viêm thanh khí quản cấp và bệnh suyễn

 Tiền căn thở rít hoặc khó thở thanh quản b Khám lâm sàng:  Sốt nhẹ hay không sốt  Khàn tiếng, tiếng rít thanh quản  Thở nhanh, co lõm ngực  Tím tái  Khám họng tìm giả mạc để loại

VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN CẤP

I ĐẠI CƯƠNG:

Viêm thanh khí phế quản cấp hoặc Croup là tình trạng viêm phù nề cấp tính vùng hạ thanh môn thường do siêu vi Parainfluenza, sau đó là RSV, Adenovirus, đôi khi do vi khuẩn như Hemophilus influenza

Thường gặp sau 2 tuổi (6 tháng-5 tuổi)

II CHẨN ĐOÁN:

1 Công việc chẩn đoán:

a) Hỏi bệnh:

 Triệu chứng khởi phát: sốt nhẹ, ho, sổ mũi Sau 1-3 ngày đột ngột xuất hiện dấu hiệu khàn tiếng và khó thở thanh quản

 Hội chứng xâm nhập để loại trừ dị vật đường thở

 Trẻ còn ăn uống được, nuốt khó hay không để phân biệt viêm nắp thanh môn

 Tiền căn thở rít hoặc khó thở thanh quản

b) Khám lâm sàng:

 Sốt nhẹ hay không sốt

 Khàn tiếng, tiếng rít thanh quản

 Thở nhanh, co lõm ngực

 Tím tái

 Khám họng tìm giả mạc để loại trừ bạch hầu

 Phân độ khó thở thanh quản

Độ I: Chỉ khàn tiếng, thở rít khi khóc

Độ II:

Độ IIA: Thở rít khi nằm yên

Độ IIB: Triệu chứng IIA kèm khó thở, thở nhanh, rút lõm ngực Độ III: Triệu chứng IIB kèm vật vã, kích thích hoặc tím tái

c) Đề nghị cận lâm sàng:

 CTM

 Phết họng loại trừ bạch hầu

 Khi suy hô hấp hoặc cần chẩn đoán phân biệt: Xquang phổi và cổ thẳng phát hiện tình trạng hẹp hạ thanh môn (dấu hiệu nóc nhà thờ: Steeple sign)

 Nội soi thanh khí quản: chỉ định

Cần chẩn đoán phân biệt dị vật đường thở

Khó thở thanh quản tái phát

Thất bại điều trị nội khoa

2 Chẩn đoán xác định:

 Triệu chứng khởi phát: viêm hô hấp trên

 Khàn tiếng

 Rít thanh quản

 Nội soi: viêm thanh khí quản

3 Chẩn đoán có thể:

Có 3 dấu hiệu lâm sàng nêu trên nhưng không có kết quả nội soi thanh khí quản

4 Chẩn đoán phân biệt:

Ngoại trừ dị vật đường thở, 90% các trường hợp khó thở thanh quản ở trẻ nhỏ là Croup và viêm nắp thanh môn

 Viêm nắp thanh môn cấp: thường do vi khuẩn Hemophilus influenza, lâm sàng sốt cao đột ngột và nhanh chóng có biểu hiện khó thở thanh quản, bệnh nhân có kiểu ngồi đặc biệt cúi ra trước, đây là tư thế tốt nhất để làm thông đường thở, tuyệt đối không được ép buộc trẻ nằm xuống vì động tác này có thể làm trẻ ngưng thở Trên Xquang cổ nghiêng có hình ảnh phù nề vùng thượng thanh môn (dấu ngón tay)

 Viêm khí quản do vi khuẩn: thường do Staphyloccocus aereus, Streptoccocus hoặc Hemophilus influenza type b Trẻ sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng kèm dấu hiệu tắc đường thở trên

 Dị vật đường thở: Khó thở thanh quản đột ngột kèm hội chứng xâm nhập

 U nhú thanh quản: bệnh nhân có triệu chứng khàn tiếng kéo dài

Croup Viêm nắp

thanh quản

Abcès họng

Bạch hầu thanh quản

Dị vật đường thở

Khởi phát Từ từ

(1–3 ngày)

Rất đột ngột (vài giờ)

Từ từ Đột ngột Đột ngột

HC xâm nhập

Không

uống được

Các triệu

chứng đặc

biệt

Tư thế giảm khó thở đặc biệt

Giả mạc bạch hầu

HC xâm nhập

III ĐIỀU TRI:

1 Nguyên tắc điều trị:

 Loại trừ dị vật đường thở

 Phục hồi sự thông thương đường thở

 Đảm bảo tình trạng thông khí và oxy hóa máu

2 Điều trị:

Nhẹ: Khó thở thanh quản độ I: phần lớn các trường hợp tự hồi phục từ 2-4

ngày

-Điều trị ngoại trú

-Cho trẻ ăn uống bình thường

-Điều trị triệu chứng: hạ sốt, giảm ho

-Hứớng dẫn bà mẹ chăm sóc trẻ tại nhà và các dấu hiệu nặng cần đi tái khám (co lõm ngực, tiếng rít khi nằn yên)

Trung bình: khó thở thanh quản độ IIA

-Có thể điều trị ngoại trú, nếu bệnh nhân ở gần và có theo dõi sát

-Ngoài các điều trị như dạng nhẹ cho uống Dexamethasone 0,15 mg/kg hoặc Prednisone 1mg/kg/lần uống hay gavage mỗi 8 giờ

-Cần tái khám mỗi ngày

Nặng: khó thở thanh quản độ IIB, III

-Nhập viện điều trị

-Cần giữ yên trẻ, cho mẹ bồng, tránh khóc vì làm tăng phù nề thanh quản và khó thở nhiều hơn

-Thở oxy qua cannulla duy trì SaO2 92-96%

-Khí dung Adrenaline 1‰ 2-5 mL (trẻ<4 tuổi: 2ml), có thể lập lại liều 2 sau 30 phút – 1giờ nếu còn khó thở nhiều, và sau đó 1 – 2 giờ nếu cần để đợi tác dụng của Dexamethasone Adrenalin chống chỉ định trong tứ chứng Fallot và bệnh lý cơ tim của tâm thất gây tắt đường ra vì có thể gây đột ngột giảm cung lượng tim

-Dexamethasone 0,15 - 0,6 mg/kg TB hoặc TM 1 lần, có thể lập lại sau 6-12 giờ nếu cần Một số tác giả nhận thấy khí dung Budesonide cũng có hiệu quả trong khó thở nhẹ và trung bình

-Kháng sinh: Cefotaxime hoặc Ceftriaxone

-Hội chẩn chuyên khoa Tai mũi họng

-Chỉ định đặt nội khí quản:

Tím tái

Lơ mơ, kiệt sức

Cơn ngừng thở

Thất bại với điều trị nội khoa (khí dung Adrenaline và Dexamethasone) Với đặt nội khí quản, chọn nội khí quản cỡ nhỏ hơn bình thường 0,5 (thí dụ dùng ống ID 3mm hay 3,5mm ở trẻ 12 – 24 tháng); thời gian hồi phục thường sau 24 – 48 giờ sẽ rút nội khí quản nên ưu tiên chọn đặt nội khí quản hơn mở khí quản

3 Theo dõi: Tri giác, tiếng rít thanh quản, nhịp thở, nhịp tim, SaO

Vấn đề MưÙc độ chứng cớ

Epinephrine khí dung, corticoides toàn thân

và corticoides khí dung đều có hiệu quả

trong điều trị croup

I Clinical Evidence 1999

L-epinephrine có hiệu quả ngang với

epinephrine -racemic trong điều trị croup

I Emergency Medicine: concepts and clinical practice 1998

Lưu đồ xử trí viêm thanh khí phế quản cấp

Chẩn đoán Croup

Ho ong ỏng, sỗ mũi

Khó thở / rít hít vào

Khàn tiếng

Thiếu oxy nặng hoặc

Tiếng rít khi nằm yên

kèm rút lõm ngực

Tiếng rít khi nằm yên

Không BHLS của tắc

nghẽn đường thở

Chẩn đoán phân biệt:

Viêm thanh môn Viêm khí quản do vi trùng

Dị vật đường thở

Nhập viện

Phun KD Adrenalin Dexamethasone 0,6 mg/kg (TB) Theo dõi sát, liên tục

Prednisolone 1mg/kg (uống), hoặc Dexamethasone 0,6 mg/kg (TB/ uống)

Điều trị ngoại trú Không điều trị đặc hiệu

(+)

(+)

(+) (-)

(-)

(+)

SUYỄN

I ĐẠI CƯƠNG:

Suyễn đặc trưng bởi khó thở kèm khò khè tái phát Cơn khó thở có thể phục hồi tự nhiên hay do điều trị Suyễn có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, kể cả nhũ nhi

II CHẨN ĐOÁN:

1 Công việc chẩn đoán:

a) Hỏi bệnh:

 Khò khè tái phát (trẻ < 3 tuổi có trên 3 cơn khò khè), khi gắng sức hay tiếp xúc chất lạ

 Tần suất cơn: ngày, tuần, tháng

 Có nhập cấp cứu, hồi sức

 Thuốc đang điều trị cắt cơn, phòng ngừa

b) Khám lâm sàng:

 Dấu hiệu sinh tồn: nhịp thở, mạch, huyết áp, nhiệt độ

 Mức độ khó thở: khò khè, thở nhanh, co lõm ngực, ngồi thở, tím tái SaO2: là phương pháp tốt nhất để theo dõi mức độ suy hô hấp

 Khám phổi: phế âm, ran phổi

 Đo lưu lượng đỉnh nếu trẻ trên 7 tuổi

c) Cận lâm sàng: Thường không cần thiết, ngoại trừ các trường hợp nặng hay không đáp ứng điều trị ban đầu hoặc cần chẩn đoán phân biệt

 CTM khi có sốt

 Xquang phổi: phân biệt với viêm phổi, dị vật đường thở hoặc phát hiện biến chứng tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất

 Khí máu: cơn dọa ngưng thở, lâm sàng xấu hơn

 Định lượng Theophyline và duy trì nồng độ 10-20 g/ml

2 Chẩn đoán xác định:

 Tiền sử: khò khè tái phát

 Lâm sàng: ho, khò khè (wheezing)

 Cận lâm sàng: lưu lượng đỉnh giảm (trẻ < 7 tuổi)

3 Chẩn đoán phân biệt

 Viêm tiểu phế quản:

- Tuổi dưới 18 tháng, không có tiền căn khò khè

- Triệu chứng viêm hô hấp trên, không hoặc đáp ứng kém với thuốc dãn phế quản

- X-quang: hình ảnh ứ khí, xẹp phổi từng vùng

 Phù phổi:

- Tiền căn bệnh tim, biểu hiện suy tim trái, gan to, tĩnh mạch cổ nổi

 Dị vật đường thở:

- Hội chứng xâm nhập

4 Xác định độ nặng cơn suyễn:

Nhẹ Trung bình Nặng Dọa ngưng thở Khó thở Không

hoặc nhẹ

Nói từng câu ngắn

Ngồi cúi ra trước để thở, nói từng chữ

Nhịp thở bình thường < 5 tuổi:40-50 l/p

> 5 tuổi:30-40 l/p

< 5 tuổi:> 50 l/p > 5 tuổi:> 40 l/p

Cơn ngừng thở Thở nấc

Tri giác bình thường hơi bứt rứt lừ đừ, vật vã Lơ mơ, mê

Co kéo cơ

hô hấp phụ

và trên ức

Không Thường có Thường nặng Cử động ngực

bụng ngược chiều

Mạch

lần /phút

S a O 2

(không khí)

> 95% 91 – 95% < 90%

P a O 2

(không khí)

bình

thường

> 60 mmHg < 60 mmHg

P a CO 2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg

Chỉ cần có vài dấu hiệu trên là đủ xếp vào độ nặng cơn suyễn tương ứng

Chiều cao (cm) Lưu lượng đỉnh

(lít/phút)

Thực hành lâm sàng để nhanh chóng xử trí sẽ phân độ cơn suyễn:

 Cơn nhẹ: khò khè, không hoặc khó thở nhẹ, SaO2 > 95%

 Cơn trung bình: khò khè, khó thở, thở nhanh, rút lõm ngực, SaO2 91-95%

 Cơn nặng: khò khè, ngồi thở, co kéo cơ ức đòn chũm, không ăn uống được, nói từng từ, SaO2 < 91%

 Cơn dọa ngưng thở: tím tái, vật vã, hôn mê

III ĐIỀU TRỊ:

1 Nguyên tắc điều trị:

 Hỗ trợ hô hấp

 Điều trị cắt cơn

 Điều trị phòng ngừa

 Quản lý bệnh nhân

2 Điều trị cắt cơn:

a) Suyễn nhẹ và trung bình:

 Điều trị ban đầu:

- Khí dung 2 giao cảm: qua Jet nebulizer 3 lần liên tiếp mỗi 20 phút cho đến khi cắt cơn

Salbutamol: 0,15 mg/kg/lần; tối thiểu 1,25 mg/lần; tối đa 5 mg/lần hoặcTerbutaline: 0,2 mg/kg/lần; tối thiểu 2,5 mg/lần; tối đa 5 mg/lần)

- Trong trường hợp không có Jet nebulizer hoặc cơn nhẹ có thể dùng bình xịt định liều (MDI)ï:

Trẻ > 6 tuổi và hợp tác: MDI

Trẻ 4 -6 tuổi hoặc không hợp tác: MDI + buồng đệm có ống

Trẻ dưới 4 tuổi: MDI + buồng đệm +mặt nạ

- Chỉ định corticoide uống:

+ Bệnh nhân đang điều trị corticoide hoặc có tiền căn cơn nguy kịch đã nằm khoa Hồi sức

+ Nếu sau liều 2 giao cảm đầu tiên không đáp ứng hay sau phun khí dung 1 giờ mà đáp ứng không hoàn toàn

Liều : Prednisone uống 1-2 mg/kg/ngày

 Điều trị tiếp theo:

- Đáp ứng tốt:

Tiếp tục 2 giao cảm khí dung hoặc MDI mỗi 4-6 giờ, trong 24 giờ đầu Prednisone uống, nếu đã dùng, trong 5-7 ngày

Điều trị phòng ngừa

- Đáp ứng không hoàn toàn:

Khí dung 2 giao cảm (Jet nebulizer) mỗi 1 – 4 giờ

Ipratropium 250 g (250 g/ml), phun khí dung mỗi 20 phút 3 lần liên tiếp Sau đó mỗi 4 – 6 giờ

Prednisone uống

- Không đáp ứng, diễn tiến nặng: xem như là cơn nặng

b) Suyễn nặng:

 Điều trị ban đầu:

- Oxy để duy trì SaO2 92-96% tốt nhất qua mask để tránh gián đoạn thở oxy khi phun khí dung

- Khí dung 2 giao cảm qua Jet nebulizer 3 lần liên tiếp mỗi 20 phút cho đến khi cắt cơn Nên phun với oxy, không dùng khí nén Nếu không có Jet Nebuliser, dùng MDI + buồng đệm + mặt na

- Anticholinergic: Ipratropium 250 g (250 g/ml), phun khí dung mỗi 20 phút 3 lần liên tiếp, pha chung với Sabutamol Sau đó mỗi 4 – 6 giờ

- Hydrocortisone 5 mg/kg TM hay Methylprednisolone 1 mg/kg mỗi 6 giờ trong 24 giờ đầu, sau đó mỗi 12 giờ

 Điều trị tiếp theo:

- Đáp ứng tốt:

Tiếp tục 2 giao cảm khí dung hoặc MDI mỗi 4-6 giờ, trong 24 giờ đầu Prednisone uống trong 5 – 7 ngày

Điều trị phòng ngừa

- Không đáp ứng: Nằm khoa hồi sức

+ Tiếp tục khí dung 2 giao cảm mỗi 1 – 4 giờ kèm Ipratropium mỗi 4

-6 giờ cho đến khi cắt cơn

+ Tiếp tục Hydrocortisone 5 mg/kg/lần TM mỗi 6 giờ

+ Cân nhắc 2 giao cảm truyền tĩnh mạch:

Salbutamol: liều tấn công 5 g/kg/phút truyền trong 1 giờ, sau đó duy trì 1 g/kg/phút

hoặc Terbutaline: liều tấn công 5g/kg/phút truyền trong 1 giờ, duy trì 1 g/kg/phút

Cần kiểm tra khí máu và Kali máu mỗi 6 giờ

+ Magnesium sulfate 50% bắt đầu 0,1 ml/kg (50 mg/kg) TTM trong 20 phút sau đó duy trì 0,06 ml/kg/giờ (30 mg/kg/giờ) để giữ Mg máu 1,5 – 2,5 mmol/L

c) Dọa ngưng thở:

 Điều trị ban đầu:

- Oxy giữ SaO2 92-96%

- Terbutaline 1‰ 0,01 mL/kg, tối đa 0,3 mL/lần TDD mỗi 30 phút hoặc Adrenaline 1‰ 0,01 mL/kg, tối đa 0,3 mL/lần TDD mỗi 30 phút (nếu không có Terbutaline) cho đến khi cắt cơn, tối đa 3 lần

- Khí dung 2 giao cảm và Ipratropium như điều trị cơn suyễn nặng

- Hydrocortisone 5 mg/kg TM mỗi 6 giờ

 Điều trị tiếp theo:

- Đáp ứng tốt:

+ 2 giao cảm  Ipratropium khí dung mỗi 4-6 giờ

+ Prednisone uống

- Đáp ứng kém hay không đáp ứng: nhập hồi sức

+ Tiếp tục khí dung 2 giao cảm và Ipratropium như trong điều trị cơn suyễn nặng

+ Tiếp tục Hydrocortisone 5 mg/kg mỗi 6 giờ

+  giao cảm truyền tĩnh mạch

+ Cân nhắc Aminophylline TTM: liều tấn công 5mg/kg truyền trong 20 phút (nếu có dùng theophyllin trước đó thì dùng liều 3mg/kg), duy trì: 1mg/kg/giờ

Dùng đường truyền khác với đường truyền Salbutamol Nếu có điều kiện nên theo dõi nồng độ Theophyline máu ở giờ thứ 12 và sau đó mỗi 12 – 24 giờ (giữ mức 60 – 110 mmol/L)

+ Điều trị khác:

Truyền dịch theo nhu cầu cơ bản để tránh thiếu dịch gây khô và tắc đàm, nhưng không truyền quá nhiều gây nguy cơ quá tải và tăng tiết ADH không thích hợp Dịch truyền Dextrose 5% trong 0,2%/ 0,45% saline, pha thêm kali 40 mEq/L (thường truyền 2 ml/kg/giờ ở trẻ 1 – 9 tuổi, 1,5 ml/kg/giờ ở trẻ 10 – 15 tuổi) Theo dõi đường huyết mỗi 6 giờ

Kháng sinh khi có bội nhiễm: sốt, bạch cầu tăng, đàm mủ, X-quang

có viêm phổi

- Đặt nội khí quản khi ngưng thở hay thất bại tất cả các điều trị trên

- An thần với Midazolam 0,3 mg/kg TM hoặc Ketamine 10 – 20

g/kg/phút Không dùng an thần ở bệnh nhân chưa đặt nội khí quản

- Thở máy:

Chế độ kiểm soát áp lực

Tần số 16 – 20 lần/phút

Thời gian hít vào  0,8 s

Chú ý quan sát di động lồng ngực, giữ pCO2 60 mmHg và pH 7,2 và theo dõi PEEP nội sinh

3 Điều trị phòng ngừa và quản lý bệnh nhân:

Mục tiêu điều trị phòng ngừa và quản lý bệnh nhân suyễn là giúp bệnh nhân không lên cơn suyễn và có thể sinh hoạt và học tập như trẻ bình thường Điều trị phòng ngừa tùy theo độ nặng bệnh suyễn (bậc suyễn) Hầu hết suyễn trẻ em là bậc 1 hoặc 2

Triệu chứng Triệu chứng về

đêm

PEF hoặc FEV1 Thay đổi PEF BẬC 4

Nặng, kéo dài

Liên tục, giới hạn hoạt động thể lực

> 30%

BẬC 3

Vừa, kéo dài

Mỗi ngày Sử dụng 2 giao cảm mỗi ngày

Cơn ảnh hưởng đến hoạt động

> 1 lần/tuần

60% - 80%

>30%

CƠN SUYỄN

CƠN NHẸ, TB, NẶNG:

Oxy giữ SaO2 92-96%

KD 2 giao cảm mỗi 20 phút x 3 lần

KD Ipratropium mỗi 20 phút x 3 lần

(cơn nặng)

Hydrocortisone TM (cơn nặng)

Prednisolone (U) ở lần KD thứ 2

CƠN DỌA NGƯNG THỞ:

Oxy Terbutaline TDD mỗi 20 phút x 3 lần

KD 2 giao cảm mỗi 20 phút x 3 lần

KD Ipratropium mỗi 20 phút x 3 lần Hydrocortisone TM

ĐÁP ỨNG TỐT:

KD 2 giao cảm  KD Ipratropium

mỗi 4-6 giờ trong 24 giờ

Tiếp tục Prednisolone nếu đã dùng

x 3-5 ngày

Điều trị phòng ngừa

ĐÁP ỨNG KHÔNG HOÀN TOÀN HOẶC XẤU:

Nằm hồi sức

KD 2 giao cảm mỗi 1- 4 giờ và KD Ipratropium mỗi 4 – 6 giờ

Hydrocortisone TM

2 giao cảm truyền TM

Cân nhắc Aminophyline, Magnesium Sulfate

KHÔNG CẢI THIỆN:

đặt nội khí quản thở máy

BẬC 2

Nhẹ, kéo dài

Cơn  1 lần/tuần nhưng

< 1 lần/ngày

> 2 lần/tháng  80%

20 – 30%

BẬC 1

Từng cơn

Cơn < 1 lần/tuần Không có triệu chứng và PEF bình thường giữa các cơn

 2 lần/tháng

 80%

<20%

Chỉ cần có một trong các biểu hiện trên là đủ để xếp bệnh nhân vào bậc tương ứng

a) Giáo dục bệnh nhân:

 Tránh yếu tố kích thích:

Tránh khói thuốc lá, thuốc xịt phòng, không nuôi và cho trẻ chơi với chó mèo, dọn dẹp nhà cửa sạch và thoáng

 Biết xử trí cơn suyễn tại nhà và dấu hiệu nặng cần nhập viện:

Hướng dẫn sử dụng 2 giao cảm bình xịt định liều khi lên cơn suyễn Hướng dẫn cách đo và theo dõi lưu lượng đỉnh ở trẻ > 7 tuổi

Biết dấu hiệu nặng cần đưa đến bệnh viện: khó thở nặng, không đáp ứng ba liều khí dung 2 giao cảm hoặc xấu hơn

 Theo dõi tái khám định kỳ mỗi 1 – 6 tháng ngay cả khi đã kiểm soát được bệnh suyễn

b) Thuốc phòng ngừa:

Độ nặng bệnh suyễn Thuốc phòng ngừa

Bậc 1 (từng cơn) Không cần thiết

Bậc 2 (nhẹ, dai dẳng) Corticoid hít liều thấp

Bậc 3 (trung bình, dai dẳng) Corticoid hít liều trung bình + 2 giao

cảm dạng hít tác dụng dài Bậc 4 (nặng, dai dẳng) Corticoid hít liều cao + 2 giao cảm

dạng hít tác dụng dài kèm một trong các thuốc sau: theophyline td chậm hoặc kháng leucotrien

Liều Corticoid hít ở trẻ em:

Thuốc Liều thấp ( g) Liều trung bình

( g)

Liều cao ( g)

Để nhanh chóng kiểm soát bệnh, tránh tình trạng bệnh nhân bỏ điều trị nên bắt đầu liều cao hơn bậc tương ứng và thường xử dụng kéo dài