viêm thanh khí quản cấp và bệnh suyễn

VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN CẤP I ĐẠI CƯƠNG: Viêm khí phế quản cấp Croup tình trạng viêm phù nề cấp tính vùng hạ môn thường siêu vi Parainfluenza, sau RSV, Adenovirus, vi khuẩn Hemophilus influenza Thường gặp sau tuổi (6 tháng-5 tuổi) II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh:  Triệu chứng khởi phát: sốt nhẹ, ho, sổ mũi Sau 1-3 ngày đột ngột xuất dấu hiệu khàn tiếng khó thở quản  Hội chứng xâm nhập để loại trừ dò vật đường thở  Trẻ ăn uống được, nuốt khó hay không để phân biệt viêm nắp môn  Tiền thở rít khó thở quản b) Khám lâm sàng:  Sốt nhẹ hay không sốt  Khàn tiếng, tiếng rít quản  Thở nhanh, co lõm ngực  Tím tái  Khám họng tìm giả mạc để loại trừ bạch hầu  Phân độ khó thở quản Độ I: Chỉ khàn tiếng, thở rít khóc Độ II: Độ IIA: Thở rít nằm yên Độ IIB: Triệu chứng IIA kèm khó thở, thở nhanh, rút lõm ngực Độ III: Triệu chứng IIB kèm vật vã, kích thích tím tái c) Đề nghò cận lâm sàng:  CTM  Phết họng loại trừ bạch hầu  Khi suy hô hấp cần chẩn đoán phân biệt: Xquang phổi cổ thẳng phát tình trạng hẹp hạ môn (dấu hiệu nhà thờ: Steeple sign)  Nội soi khí quản: đònh Cần chẩn đoán phân biệt dò vật đường thở Khó thở quản tái phát Thất bại điều trò nội khoa Chẩn đoán xác đònh:  Triệu chứng khởi phát: viêm hô hấp  Khàn tiếng  Rít quản  Nội soi: viêm khí quản Chẩn đoán có thể: Có dấu hiệu lâm sàng nêu kết nội soi khí quản Chẩn đoán phân biệt: Ngoại trừ dò vật đường thở, 90% trường hợp khó thở quản trẻ nhỏ Croup viêm nắp môn  Viêm nắp môn cấp: thường vi khuẩn Hemophilus influenza, lâm sàng sốt cao đột ngột nhanh chóng có biểu khó thở quản, bệnh nhân có kiểu ngồi đặc biệt cúi trước, tư tốt để làm thông đường thở, tuyệt đối không ép buộc trẻ nằm xuống động tác làm trẻ ngưng thở Trên Xquang cổ nghiêng có hình ảnh phù nề vùng thượng môn (dấu ngón tay)  Viêm khí quản vi khuẩn: thường Staphyloccocus aereus, Streptoccocus Hemophilus influenza type b Trẻ sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng kèm dấu hiệu tắc đường thở  Dò vật đường thở: Khó thở quản đột ngột kèm hội chứng xâm nhập  U nhú quản: bệnh nhân có triệu chứng khàn tiếng kéo dài Croup Khởi phát Tổng trạng Sốt Đau họng Giọng Không uống Các triệu chứng đặc biệt Từ từ (1–3 ngày) Tốt Nhẹ Không Khàn (-) Viêm nắp quản Rất đột ngột (vài giờ) Xấu Cao Có Ngạt (+) Abcès họng Từ từ Bạch hầu quản Đột ngột Xấu Cao Có Ngạt (+) Xấu Cao Có Khàn (+) Đột ngột HC xâm nhập Tốt Không  Khàn (-) Giả mạc bạch hầu HC xâm nhập Tư giảm khó thở đặc biệt III ĐIỀU TRI: Nguyên tắc điều trò:  Loại trừ dò vật đường thở  Phục hồi thông thương đường thở  Đảm bảo tình trạng thông khí oxy hóa máu Dò vật đường thở Điều trò:  Nhẹ: Khó thở quản độ I: phần lớn trường hợp tự hồi phục từ 2-4 ngày - Điều trò ngoại trú - Cho trẻ ăn uống bình thường - Điều trò triệu chứng: hạ sốt, giảm ho - Hứớng dẫn bà mẹ chăm sóc trẻ nhà dấu hiệu nặng cần tái khám (co lõm ngực, tiếng rít nằn yên)  Trung bình: khó thở quản độ IIA - Có thể điều trò ngoại trú, bệnh nhân gần có theo dõi sát - Ngoài điều trò dạng nhẹ cho uống Dexamethasone 0,15 mg/kg Prednisone 1mg/kg/lần uống hay gavage - Cần tái khám ngày  Nặng: khó thở quản độ IIB, III - Nhập viện điều trò - Cần giữ yên trẻ, cho mẹ bồng, tránh khóc làm tăng phù nề quản khó thở nhiều - Thở oxy qua cannulla trì SaO2 92-96% - Khí dung Adrenaline 1‰ 2-5 mL (trẻ 50 l/p > tuổi:30-40 l/p > tuổi:> 40 l/p bình thường bứt rứt lừ đừ, vật vã Không Thường có Thường nặng Cuối thở < 100 hai 100 -120 Lớn > 120 > 95% 91 – 95% < 90% > 80% 60-80% bình > 60 mmHg thường < 45 mmHg < 45 mmHg Dọa ngưng thở Cơn ngừng thở Thở nấc Lơ mơ, mê Cử động ngực bụng ngược chiều Mất Chậm < 60% < 60 mmHg > 45 mmHg Chỉ cần có vài dấu hiệu đủ xếp vào độ nặng suyễn tương ứng Chiều cao (cm) 110 120 130 140 150 160 170 Lưu lượng đỉnh (lít/phút) 150 200 250 300 350 400 450 Thực hành lâm sàng để nhanh chóng xử trí phân độ suyễn:  Cơn nhẹ: khò khè, không khó thở nhẹ, SaO2 > 95%  Cơn trung bình: khò khè, khó thở, thở nhanh, rút lõm ngực, SaO2 9195%  Cơn nặng: khò khè, ngồi thở, co kéo ức đòn chũm, không ăn uống được, nói từ, SaO2 < 91%  Cơn dọa ngưng thở: tím tái, vật vã, hôn mê III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trò:  Hỗ trợ hô hấp  Điều trò cắt  Điều trò phòng ngừa  Quản lý bệnh nhân Điều trò cắt cơn: a) Suyễn nhẹ trung bình:  Điều trò ban đầu: - Khí dung 2 giao cảm: qua Jet nebulizer lần liên tiếp 20 phút cắt Salbutamol: 0,15 mg/kg/lần; tối thiểu 1,25 mg/lần; tối đa mg/lần hoặcTerbutaline: 0,2 mg/kg/lần; tối thiểu 2,5 mg/lần; tối đa mg/lần) - Trong trường hợp Jet nebulizer nhẹ dùng bình xòt đònh liều (MDI)ï: Trẻ > tuổi hợp tác: MDI Trẻ -6 tuổi không hợp tác: MDI + buồng đệm có ống ngậm Trẻ tuổi: MDI + buồng đệm +mặt nạ - Chỉ đònh corticoide uống: + Bệnh nhân điều trò corticoide có tiền nguy kòch nằm khoa Hồi sức + Nếu sau liều 2 giao cảm không đáp ứng hay sau phun khí dung mà đáp ứng không hoàn toàn Liều : Prednisone uống 1-2 mg/kg/ngày  Điều trò tiếp theo: - Đáp ứng tốt: Tiếp tục 2 giao cảm khí dung MDI 4-6 giờ, 24 đầu Prednisone uống, dùng, 5-7 ngày Điều trò phòng ngừa - Đáp ứng không hoàn toàn: Khí dung 2 giao cảm (Jet nebulizer) – Ipratropium 250 g (250 g/ml), phun khí dung 20 phút lần liên tiếp Sau – Prednisone uống - Không đáp ứng, diễn tiến nặng: xem nặng b) Suyễn nặng:  Điều trò ban đầu: - Oxy để trì SaO2 92-96% tốt qua mask để tránh gián đoạn thở oxy phun khí dung - Khí dung 2 giao cảm qua Jet nebulizer lần liên tiếp 20 phút cắt Nên phun với oxy, không dùng khí nén Nếu Jet Nebuliser, dùng MDI + buồng đệm + mặt na - Anticholinergic: Ipratropium 250 g (250 g/ml), phun khí dung 20 phút lần liên tiếp, pha chung với Sabutamol Sau – - Hydrocortisone mg/kg TM hay Methylprednisolone mg/kg 24 đầu, sau 12  Điều trò tiếp theo: - Đáp ứng tốt: Tiếp tục 2 giao cảm khí dung MDI 4-6 giờ, 24 đầu Prednisone uống – ngày Điều trò phòng ngừa - Không đáp ứng: Nằm khoa hồi sức + Tiếp tục khí dung 2 giao cảm – kèm Ipratropium cắt + Tiếp tục Hydrocortisone mg/kg/lần TM + Cân nhắc 2 giao cảm truyền tónh mạch: Salbutamol: liều công g/kg/phút truyền giờ, sau trì g/kg/phút Terbutaline: liều công 5g/kg/phút truyền giờ, trì g/kg/phút Cần kiểm tra khí máu Kali máu + Magnesium sulfate 50% bắt đầu 0,1 ml/kg (50 mg/kg) TTM 20 phút sau trì 0,06 ml/kg/giờ (30 mg/kg/giờ) để giữ Mg máu 1,5 – 2,5 mmol/L c) Dọa ngưng thở:  Điều trò ban đầu: - Oxy giữ SaO2 92-96% - Terbutaline 1‰ 0,01 mL/kg, tối đa 0,3 mL/lần TDD 30 phút Adrenaline 1‰ 0,01 mL/kg, tối đa 0,3 mL/lần TDD 30 phút (nếu Terbutaline) cắt cơn, tối đa lần - Khí dung 2 giao cảm Ipratropium điều trò suyễn nặng - Hydrocortisone mg/kg TM  Điều trò tiếp theo: - Đáp ứng tốt: + 2 giao cảm  Ipratropium khí dung 4-6 + Prednisone uống - Đáp ứng hay không đáp ứng: nhập hồi sức + Tiếp tục khí dung 2 giao cảm Ipratropium điều trò suyễn nặng + Tiếp tục Hydrocortisone mg/kg + 2 giao cảm truyền tónh mạch + Cân nhắc Aminophylline TTM: liều công 5mg/kg truyền 20 phút (nếu có dùng theophyllin trước dùng liều 3mg/kg), trì: 1mg/kg/giờ Dùng đường truyền khác với đường truyền Salbutamol Nếu có điều kiện nên theo dõi nồng độ Theophyline máu thứ 12 sau 12 – 24 (giữ mức 60 – 110 mmol/L) + Điều trò khác: Truyền dòch theo nhu cầu để tránh thiếu dòch gây khô tắc đàm, không truyền nhiều gây nguy tải tăng tiết ADH không thích hợp Dòch truyền Dextrose 5% 0,2%/ 0,45% saline, pha thêm kali 40 mEq/L (thường truyền ml/kg/giờ trẻ – tuổi, 1,5 ml/kg/giờ trẻ 10 – 15 tuổi) Theo dõi đường huyết Kháng sinh có bội nhiễm: sốt, bạch cầu tăng, đàm mủ, X-quang có viêm phổi - Đặt nội khí quản ngưng thở hay thất bại tất điều trò - An thần với Midazolam 0,3 mg/kg TM Ketamine 10 – 20 g/kg/phút Không dùng an thần bệnh nhân chưa đặt nội khí quản - Thở máy: Chế độ kiểm soát áp lực Tần số 16 – 20 lần/phút Thời gian hít vào  0,8 s PEEP 5cmH2O Chú ý quan sát di động lồng ngực, giữ pCO2 60 mmHg pH 7,2 theo dõi PEEP nội sinh CƠN SUYỄN CƠN NHẸ, TB, NẶNG: Oxy giữ SaO2 92-96% KD 2 giao cảm 20 phút x lần KD Ipratropium 20 phút x lần (cơn nặng) Hydrocortisone TM (cơn nặng) Prednisolone (U) lần KD thứ ĐÁP ỨNG TỐT: KD 2 giao cảm  KD Ipratropium 4-6 24 Tiếp tục Prednisolone dùng x 3-5 ngày Điều trò phòng ngừa CƠN DỌA NGƯNG THỞ: Oxy Terbutaline TDD 20 phút x lần KD 2 giao cảm 20 phút x lần KD Ipratropium 20 phút x lần Hydrocortisone TM ĐÁP ỨNG KHÔNG HOÀN TOÀN HOẶC XẤU: Nằm hồi sức KD 2 giao cảm 1- KD Ipratropium – Hydrocortisone TM 2 giao cảm truyền TM Cân nhắc Aminophyline, Magnesium Sulfate KHÔNG CẢI THIỆN: đặt nội khí quản thở máy Điều trò phòng ngừa quản lý bệnh nhân: Mục tiêu điều trò phòng ngừa quản lý bệnh nhân suyễn giúp bệnh nhân không lên suyễn sinh hoạt học tập trẻ bình thường Điều trò phòng ngừa tùy theo độ nặng bệnh suyễn (bậc suyễn) Hầu hết suyễn trẻ em bậc Triệu chứng BẬC Nặng, kéo dài BẬC Vừa, kéo dài Liên tục, giới hạn hoạt động thể lực Mỗi ngày Sử dụng 2 giao cảm ngày Cơn ảnh hưởng đến hoạt động Triệu chứng đêm Thường xuyên PEF FEV1 Thay đổi PEF  60% > 30% > lần/tuần 60% - 80% >30% BẬC Nhẹ, kéo dài BẬC Từng Cơn  lần/tuần < lần/ngày Cơn < lần/tuần Không có triệu chứng PEF bình thường > lần/tháng  lần/tháng  80% 20 – 30%  80% tuổi Biết dấu hiệu nặng cần đưa đến bệnh viện: khó thở nặng, không đáp ứng ba liều khí dung 2 giao cảm xấu  Theo dõi tái khám đònh kỳ – tháng kiểm soát bệnh suyễn b) Thuốc phòng ngừa: Độ nặng bệnh suyễn Bậc (từng cơn) Bậc (nhẹ, dai dẳng) Bậc (trung bình, dai dẳng) Bậc (nặng, dai dẳng) Thuốc phòng ngừa Không cần thiết Corticoid hít liều thấp Corticoid hít liều trung bình + 2 giao cảm dạng hít tác dụng dài Corticoid hít liều cao + 2 giao cảm dạng hít tác dụng dài kèm thuốc sau: theophyline td chậm kháng leucotrien Liều Corticoid hít trẻ em: Thuốc Liều thấp (g) Budesonide DPI Fluticasone 100 – 400 88 – 176 Liều trung bình (g) 400 – 800 176 – 440 Liều cao (g) > 800 > 440 Để nhanh chóng kiểm soát bệnh, tránh tình trạng bệnh nhân bỏ điều trò nên bắt đầu liều cao bậc tương ứng thường xử dụng kéo dài nhiều tháng Để giảm tác dụng phụ toàn thân nên dùng với buồng đệm tuổi xúc miệng sau phun Vấn đề Dùng MDI có buồng đệm có tác dụng ngang với phun khí dung Chưa có chứng cho thấy hiệu beta giao cảm bệnh nhân suyễn thở máy Dùng corticoides uống sớm vòng đầu có hiệu làm giảm tỉ lệ nhập viện Khí dung Ipratropium có tác dụng ngừa nhập viện bệnh nhi bò suyễn nhập cấp cứu, đặc biệt trường hợp suyễn nặng Mức độ chứng cớ I Cochrane 1999 I Cochrane 1999 I Cochrane 1999 II CAT of Washington University 1999 [...]... Không có triệu chứng và PEF bình thường giữa các cơn > 2 lần/tháng  2 lần/tháng  80% 20 – 30%  80% 7 tuổi Biết dấu hiệu nặng cần đưa đến bệnh viện: khó thở nặng, không đáp ứng ba liều khí dung 2 giao cảm hoặc xấu hơn  Theo dõi tái khám đònh kỳ mỗi 1 – 6 tháng ngay cả khi đã kiểm soát được bệnh suyễn b) Thuốc phòng ngừa: Độ nặng bệnh suyễn Bậc 1 (từng cơn) Bậc 2 (nhẹ, dai dẳng) Bậc 3 (trung... Để nhanh chóng kiểm soát bệnh, tránh tình trạng bệnh nhân bỏ điều trò nên bắt đầu liều cao hơn bậc tương ứng và thường xử dụng kéo dài trong nhiều tháng Để giảm tác dụng phụ toàn thân nên dùng với buồng đệm ở mọi tuổi và xúc miệng sau phun Vấn đề Dùng MDI có buồng đệm có tác dụng ngang bằng với phun khí dung Chưa có bằng chứng cho thấy hiệu quả của beta 2 giao cảm ở bệnh nhân suyễn đang thở máy Dùng... thấy hiệu quả của beta 2 giao cảm ở bệnh nhân suyễn đang thở máy Dùng corticoides uống sớm trong vòng 1 giờ đầu có hiệu quả làm giảm tỉ lệ nhập viện Khí dung Ipratropium có tác dụng ngừa nhập viện ở bệnh nhi bò suyễn nhập cấp cứu, đặc biệt trong trường hợp suyễn nặng Mức độ chứng cớ I Cochrane 1999 I Cochrane 1999 I Cochrane 1999 II CAT of Washington University 1999