Tưới máu não và tương quan với tổn thương thiếu máu não - ThS.BS. Nguyễn Bá Thắng

NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng, Bộ môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CHUYÊN ĐỀ TƯỚI MÁU NÃO VÀ TƯƠNG QUAN VỚI TỔN THƯƠNG THIẾU MÁU NÃO CHUYÊN NGÀNH THẦN KINH MÃ SỐ: 62 72 20 45 Người thực hiện: Nguyễn Bá Thắng Cơ quan công tác: Bộ Môn Thần Kinh, Đại Học Y Dược TPHCM Chức vụ đảm nhiệm: giảng viên Thành phố Hồ Chí Minh, 2011 Chuyên đề 1: Tưới máu não tương quan với tổn thương thiếu máu não NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng, Bộ môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM MỤC LỤC Trang Mở đầu Chương Giải phẫu tưới máu não Hệ động mạch cảnh Hệ động mạch đốt sống – thân Các vòng thông nối bàng hệ cho não 16 Các biến thể đa giác Willis 23 Chương Tưới máu não - sinh lý sinh lý bệnh 26 Đặc tính giải phẫu mạch máu liên quan đến sinh lý tưới máu 26 Khái niện điều hòa động học, tự điều hòa, phản ứng vận mạch 26 Phương pháp Kety – đo lưu lượng máu não 27 Vai trò áp lực nội sọ lưu lượng máu não 28 Tác động thay đổi áp lực nội sọ lên huyết áp hệ thống 28 Cơ chế tự điều hòa lưu lượng máu não 28 Lưu lượng máu não áp lực khí máu 29 Lưu lượng máu não chức não 30 Dự trữ tưới máu não 30 Lưu lượng máu não, tăng huyết áp, đột quỵ 31 Cơ chế tế bào thiếu máu não cục 32 Chương Cơ chế bệnh sinh thiếu máu não cục 33 Tổn thương não thiếu máu não cục cấp 33 Cơ chế đột quỵ thiếu máu cục 34 Cơ chế đột quỵ bệnh lý xơ vữa động mạch lớn 35 Chương Đặc điểm tổn thương não tắc số động mạch 41 Các kiểu tổn thương tắc, hẹp động mạch cảnh 41 Các dạng nhồi máu não có tắc động mạch thuộc tuần hoàn trước 42 Các dạng nhồi máu có tắc động mạch thuộc tuần hoàn sau 50 Kết luận 57 Tài liệu tham khảo 58 Chuyên đề 1: Tưới máu não tương quan với tổn thương thiếu máu não NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng, Bộ môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM MỞ ĐẦU Hệ thần kinh trung ương cần cấp máu cách đầy đủ liên tục, sống neuron phụ thuộc vào diện tức định oxygen glucose Gián đoạn việc cung cấp chất gây chức thần kinh tức Đó tình trạng xảy vùng não bị tưới máu, mạch máu bị tắc nghẽn vỡ, dẫn đến hậu chết neuron sợi trục, gây khiếm khuyết chức thần kinh Chất xám nơi tập trung thân neuron thần kinh nên cần cấp máu nhiều so với chất trắng Mất cung cấp oxygen glucose cho neuron dẫn tới hoạt động điện tế bào thần kinh sau vài phút (ở người lớn), tiếp tục nhiều phút có chết tế bào Dù chất trắng cần máu nuôi hơn, cấp máu không đầy đủ sợi trục bị hủy hoại làm gián đoạn đường dẫn truyền Một tế bào chết sợi trục bị đứt đoạn phần sợi trục đoạn xa synapse chúng thoái hóa, dẫn tới chức vĩnh viễn [6] Hiểu rõ cấu trúc giải phẫu hệ thống mạch máu não, chức tưới máu động mạch lên não, đường thông nối bàng hệ dự phòng, sinh lý tưới máu não chế điều hòa tưới máu não giúp hiểu rõ bệnh lý hệ thống mạch máu não có phương pháp chẩn đoán, điều trị dự phòng tốt cho bệnh lý Chuyên đề 1: Tưới máu não tương quan với tổn thương thiếu máu não NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng, Bộ môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Chương I GIẢI PHẪU TƯỚI MÁU NÃO Não cấp máu thông qua bốn động mạch chính, gồm hai động mạch cảnh tạo thành tuần hoàn trước hai động mạch đốt sống tạo thành tuần hoàn sau não Máu bơm từ thất trái lên cung động mạch chủ đến động mạch cảnh chung vào tuần hoàn trước não (gồm động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, động mạch não trước) đến động mạch đòn đến động mạch đốt sống vào tuần hoàn sau não (động mạch đốt sống, động mạch thân nền, động mạch não sau) Tuần hoàn trước cấp máu cho mắt, nhân nền, phần hạ đồi, thùy trán đính, phần lớn thùy thái dương, tuần hoàn sau cấp máu cho thân não, tiểu não, tai trong, thùy chẩm, đồi thị, phần hạ đồi, phần nhỏ thùy thái dương Máu tĩnh mạch từ tĩnh mạch não nông sâu dẫn máu xoang tĩnh mạch màng cứng tĩnh mạch cảnh sau tĩnh mạch chủ nhĩ phải Hệ động mạch cảnh: [4,6,12,18] 1.1 Động mạch cảnh đoạn sọ: Thân tay đầu xuất phát từ quai động mạch chủ sau cán xương ức chia đôi ngang khớp ức đòn thành động mạch đòn động mạch cảnh chung Ở bên trái, động mạch cảnh chung (thường nằm sát thân tay đầu) động mạch đòn xuất phát trực tiếp từ quai động mạch chủ Động mạch cảnh chung bên sau chia đôi ngang mức sụn giáp để tạo thành động mạch cảnh động mạch cảnh ngoài; hai động mạch nằm song song cạnh sau chỗ chia đôi, động mạch cảnh nằm phía so với động mạch cảnh Đoạn cuối động mạch cảnh chung chỗ chia đôi đoạn đầu động mạch cảnh phình gọi xoang cảnh Động mạch cảnh cho nhánh động mạch giáp trên, động mạch lưỡi, động mạch mặt động mạch hàm phía trước, động mạch hầu phía trong, động mạch chẩm động mạch tai sau phía sau Động mạch hàm động mạch thái dương nông nhánh tận Động mạch màng não nhánh quan trọng động mạch hàm Động mạch cảnh không chia nhánh đoạn sọ Phần cổ động mạch phía sau so với động mạch cảnh ngoài, sau chạy vào sau dọc theo thành hầu (khoang cạnh hầu) phía trước mấu ngang ba đốt sống cổ đầu tiên, cuối uốn cong vào hướng lỗ động mạch cảnh 1.2 Động mạch cảnh đoạn sọ Sau vào lỗ động mạch cảnh, động mạch cảnh (ICA) xuyên qua sọ ống cảnh, nằm phần đá xương thái dương Động mạch lên khoảng 1cm, sau quặt vào trước hướng đỉnh xương đá, khỏi xương thái dương Chuyên đề 1: Tưới máu não tương quan với tổn thương thiếu máu não NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng, Bộ môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM vào xoang hang Trong xoang hang, động mạch cảnh chạy dọc mặt thân xương bướm (gọi đoạn C5), sau ngoặt trước bên yên bướm dọc theo thành bên xương bướm (đoạn C4); sau ngoặt ngược sau chân mấu giường trước (đoạn C3, đoạn gối) Sau khỏi xoang hang, xuyên vào màng cứng phía mấu giường trước thần kinh thị (đoạn bể dịch não tủy – C2); khoang nhện (đoạn C1) tạo đa giác Willis nơi chia đôi thành động mạch não não trước Các đoạn C3, C4, C5 tạo thành phần mấu giường, đoạn C1 C2 tạo thành phần mấu giường Các đoạn C2, C3, C4 tạo thành siphon động mạch cảnh Hình 1.1 Các động mạch cấp máu cho não [15] Động mạch mắt xuất phát từ đoạn gối siphon động mạch cảnh chạy ống thị giác phía thần kinh thị Một nhánh nhãn cầu động mạch trung tâm võng mạc chạy với thần kinh thị đến võng mạc, nhìn thấy qua soi đáy mắt Các nhánh khác động mạch mắt gồm động mạch lệ, động mạch ổ mắt, động mạch sàng, động mạch mi Các nhánh động mạch mắt thông nối bàng hệ rộng với nhánh động mạch cảnh Ở phía mấu giường, động mạch cảnh chia nhánh động mạch thông sau xuất phát từ thành sau của nó, động mạch chạy hướng sau cạnh thần kinh vận nhãn chung, sau nối với động mạch não sau Một nhánh động mạch cảnh động mạch mạch mạc trước, (hiếm) động mạch xuất phát từ động mạch não Động mạch dải thị, Chuyên đề 1: Tưới máu não tương quan với tổn thương thiếu máu não NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng, Bộ môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM chạy đến cuống não thể gối ngoài, sau vào sừng thái dương não thất bên, nơi kết nối vào đám rối mạch mạc Hình 1.2 Các động mạch cấp máu cho não đoạn sọ động mạch liên quan [9] 1.3 Tuần hoàn trước não Động mạch não trước động mạch não nhánh tận động mạch cảnh Chúng xuất phát chỗ chia đôi động mạch cảnh đa giác Willis mấu giường trước, giao thoa thị cực thái dương 1.3.1 Động mạch não trước (ACA) Động mạch não trước nhánh phía trong, chạy bờ mấu giường trước băng qua thần kinh thị giao thoa thị, chia nhánh nhỏ động mạch thông trước (AComA) nối hai động mạch não trước hai bên với Đoạn động mạch não trước trước chia động mạch thông trước gọi đoạn A1 Hai đoạn A1 hai bên với động mạch thông trước tạo thành nửa trước đa giác Willis Đoạn A1 bên cho Chuyên đề 1: Tưới máu não tương quan với tổn thương thiếu máu não NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng, Bộ môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM trung bình tám nhánh xuyên vào não qua chất thủng trước Nhánh lớn số động mạch quặt ngược Heubner, thường xuất phát từ động mạch não trước gần chỗ xuất phát động mạch thông trước, cuối đoạn A1 đầu đoạn A2 Hình 1.3 Các đoạn động mạch cảnh [12] Đoạn sau động mạch thông trước động mạch não trước (các đoạn từ A2 tới A5) lên hai thùy trán chạy hướng vùng chẩm khe liên bán cầu, dọc theo thể chai bờ tự liềm đại não, gọi động mạch viền chai Đoạn A2 kết thúc vòng trước áp sát gối thể chai, đoạn thường chia nhánh động mạch cực trán; đoạn A3 phần động mạch vòng cung lồi trước dọc theo gối thể chai Các đoạn A4 A5 chạy gần nằm ngang bề mặt thể chai cho nhánh động mạch thể chai, chạy hướng sau Tưới máu Các nhánh động mạch xuyên xuất phát từ đoạn A1 cấp máu cho phần bụng hạ đồi phần cuống tuyến yên Động mạch Heubner’s cấp máu cho đầu nhân đuôi, phần trước nhân bèo, cầu nhạt, bao Nguồn cấp máu cho phần gối thể chai, phần hành khướu, dải khướu trigone thay đổi Động mạch thông trước cho vài nhánh nhỏ (các nhánh trung tâm trước trong) cấp máu cho vùng hạ đồi Các nhánh từ đoạn sau động mạch thông trước động mạch não trước cấp máu cho mặt thùy trán (động mạch trán), mặt cạnh đường thùy trán (động mạch chai bờ), tiểu thùy cạnh trung tâm (động mạch cạnh trung tâm) mặt cạnh đường thùy đính (động mạch trước chêm), vỏ não vùng rãnh đính chẩm (động mạch đính-chẩm) Chuyên đề 1: Tưới máu não tương quan với tổn thương thiếu máu não NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng, Bộ môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Hình 1.4 Phần sọ động mạch cảnh động mạch đốt sống thân nhánh chúng [9] Hình 1.5a Đa giác Willis nhánh [9] Chuyên đề 1: Tưới máu não tương quan với tổn thương thiếu máu não NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng, Bộ môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Hình 1.5b Đa giác Willis nhánh nó, nhìn từ mặt não [9] 1.3.2 Động mạch não (MCA) Động mạch não nhánh xuất phát phía chỗ chia đôi động mạch cảnh Đoạn (đoạn M1 – đoạn xương bướm) chạy theo mấu giường trước khoảng 1-2cm Sau động mạch não đổi hướng để vào đáy khe sylvius, nằm bề mặt thùy đảo chia nhánh (đoạn M2 – đoạn thùy đảo) Nó ngoặt gấp phía sau để dọc theo bề mặt nắp thùy đảo (đoạn M3 – đoạn nắp) cuối khỏi khe Sylvius lên bề mặt lồi phía não (đoạn M4, M5 – đoạn tận) Tưới máu Đoạn M1 chia nhánh nhỏ thẳng góc với nó, động mạch xuyên (các động mạch đồi thị-thể vân thấu kính-thể vân), cấp máu cho vùng sâu, gồm nhân nền, nhân trước tường, bao trong, bao ngoài, bao cực Đoạn M2 nhánh nông (nhánh vỏ não – màng mềm) động mạch não gồm hai nhánh nhánh nhánh Hai thân nhánh chia tiếp nhánh cấp máu cho vỏ não cấu trúc vỏ thuộc mặt lồi bán cầu Cụ thể nhánh M2 M3 cấp máu cho thùy đảo (các động mạch thùy đảo), phần bên hồi não trán trán ổ mắt (động mạch trán nền), vùng nắp thái dương, bao gồm hồi ngang Heschl (các động mạch thái dương) Các đoạn M4 M5 cấp máu cho phần lớn vỏ não mặt lồi bán cầu não, gồm phần thùy trán (các động mạch trước trung tâm rãnh tam giác, động mạch rãnh trung tâm), thùy đính (các động mạch sau trung tâm (đính trước) đính sau) thùy thái dương (các động mạch thái dương trước, giữa, sau) Động mạch thái dương sau cấp máu Chuyên đề 1: Tưới máu não tương quan với tổn thương thiếu máu não NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng, Bộ môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM cho phần thùy chẩm; nhánh động mạch góc nhánh tận, cấp máu cho hồi góc Các vùng vỏ não đặc biệt động mạch não cấp máu vùng ngôn ngữ Broca (nhánh nông trên) Wernicke (nhánh nông dưới) Hình 1.6 Các động mạch não mặt mặt bán cầu [9] Chuyên đề 1: Tưới máu não tương quan với tổn thương thiếu máu não NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng, Bộ môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Hình 4.35 Hình vẽ lại từ CT scan bệnh nhân bị nhồi máu não lấp mạch vùng tưới máu động mạch não giữa: (A) Nhồi máu thể vân bao (striatocapsular); (B,C) Nhồi máu nhân bao vùng nhánh nông; (D,I) Nhồi máu toàn vùng tưới máu động mạch não giữa; (E,F,G) Bán cầu trái: nhồi máu phân nhánh trên; (H) Bán cầu phải: nhồi máu phân nhánh dưới; (G) Bán cầu phải (H) Bán cầu trái: nhồi máu vùng tưới máu nhánh nhỏ vỏ não.[1] 2.2.3 Nhồi máu não diện rộng Chuyên đề 1: Tưới máu não tương quan với tổn thương thiếu máu não NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng, Bộ môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Hình 4.36 CT cho thấy nhồi máu não toàn Hình 4.37 CT cho thấy nhồi máu não lớn vùng nông động mạch não trái, vùng tưới máu động mạch não trước vùng sâu đậu vân tương đối bình (mũi tên nhỏ) động mạch não bán thường [1] cầu trái [1] 2.2.4 Nhồi máu não phần động mạch não Hình 4.38 MRI cho thấy nhồi máu vùng thể Hình 4.39 MRI T2 cho thấy nhồi máu não vân bao (nhân đuôi, bao trong, nhân nhỏ vùng vỏ thuộc tưới máu nhánh nông bèo) bán cầu trái [1] động mạch não trái [1] Hình 4.40 CT cho thấy nhồi máu lấp Hình 4.41 MRI T2 cho thấy nhồi máu nhỏ mạch vùng tưới máu nhánh nông vỏ não thuộc vùng tưới máu nhánh nông nhánh xuyên sâu động mạch não động mạch não trái [1] hai bên, hy hữu [1] Chuyên đề 1: Tưới máu não tương quan với tổn thương thiếu máu não NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng, Bộ môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Hình 4.42 MRI khuếch tán bệnh nhân 54 tuổi đột ngột liệt nặng nửa người trái cho thấy nhồi máu thùy não động mạch não phải tổn thương huyết động hai bên kèm theo Khảo sát siêu âm thấy hẹp nặng động mạch cảnh hai bên [2] Hình 4.43 MRI nhồi máu não cấp với T2W gần tổn thương nhu mô, hình khuếch tán đồ ADC cho thấy tổn thương vùng thùy đảo thuộc động mạch não phải, MIP-TOF mạch máu não cho thấy tín hiệu động mạch não đoạn gần động mạch cảnh đoạn xa, hình khuếch tán cho thấy vùng giảm tưới máu rộng toàn động mạch não phải [2] Hình 4.44 Nhồi máu vùng nông sâu: (A) CT nhồi máu vùng sâu đậu vân (đầu mũi tên) nhồi máu phân nhánh nông động mạch não (mũi tên đen); (B) MRI khuếch tán hai lát cắt khác cho hình ảnh nhồi máu lớn vùng sâu đậu vân nhồi máu nhỏ vỏ não vùng nhánh nông dưới, vùng nhánh nông động mạch não [1] 2.2.5 Nhồi máu não nhỏ nhánh vỏ não động mạch não Chuyên đề 1: Tưới máu não tương quan với tổn thương thiếu máu não NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng, Bộ môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Hình 4.45 MRI cho thấy nhồi máu hồi não tắc nhánh vỏ não thuộc động mạch não [1] Hình 4.46 MRI khuếch tán lát cắt khác cho thấy nhiều nhồi máu nhỏ nhánh vỏ não động mạch não [1] Hình 4.47 MRI bệnh nhân thoáng thiếu máu não với rung nhĩ không điều trị kháng đông, hình khuếch tán FLAIR cho thấy nhiều chấm nhồi máu vùng tưới máu động mạch não hai bên [2] 2.2.6 Nhồi máu não động mạch não trước Hình 4.48 Nhồi máu động mạch não trước mẫu tử thiết (A) MRI T2 (B) [1] Chuyên đề 1: Tưới máu não tương quan với tổn thương thiếu máu não NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng, Bộ môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Hình 4.49 MRI nhồi máu ĐM não trước hai bên cũ (bán cầu trái) (BC phải) [2] 2.2.7 Nhồi máu não vùng ranh giới Hình 4.50 Hình MRI khuếch tán cho thấy hình ảnh nhồi máu nhỏ cấp vùng đính chẩm trái, thùy đính trái, thùy trán trái, MRA vùng cổ thấy tín hiệu động mạch cảnh trái sọ (T1W cho thấy bóc tách động mạch – hình) hình TOF 3D mạch máu não cho thấy giảm tưới máu nặng động mạch cảnh nội sọ động mạch não trái [17] Hình 4.51 MRI khuếch tán (a) cho thấy có tổn thương chấm nhỏ vùng ranh giới sâu bán cầu trái, hình tưới máu (b) cho thấy vùng giảm tưới máu toàn động mạch não trái nhiều vùng ranh giới; hình khuếch tán sau ngày (c) cho thấy sang thương lớn lên rõ, với tiến triển triệu chứng lâm sàng; Chuyên đề 1: Tưới máu não tương quan với tổn thương thiếu máu não NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng, Bộ môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM MRA vùng cổ có tiêm thuốc (d) cho thấy tắc hoàn toàn động mạch cảnh trái [17] Hình 4.52 CT cho hình ảnh nhồi máu não vùng sau bán cầu trái MRI khuếch tán cho nhiều ổ nhồi máu vùng ranh giới sau [8] Hình 4.53 Hẹp nặng động mạch cảnh phải với nhồi máu nhiều ổ vùng ranh giới MRI khuếch tán [8] Chuyên đề 1: Tưới máu não tương quan với tổn thương thiếu máu não NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng, Bộ môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Các dạng nhồi máu có tắc động mạch thuộc tuần hoàn sau Các động mạch thuộc tuần hoàn sau giống đặc tính chung bị tắc huyết khối chỗ lấp mạch, chế lấp mạch phổ biến nhất, lấp mạch từ tim bệnh lý động mạch lớn lấp mạch nội động mạch (từ động mạch tới động mạch) chế ưu nhiều so với chế huyết khối tắc mạch chỗ Hình 4.54 vị trí thường gặp cục thuyên tắc kẹt lại tuần hoàn sau Cục thuyên tắc vào tuần hoàn sau làm tắc động mạch đốt sống cổ nội sọ Các cục thuyên tắc qua đoạn nội sọ động mạch đốt sống thường qua đoạn gần đoạn động mạch thân chúng có đường kính lớn động mạch đốt sống nội sọ Động mạch thân xa thường có đường kính nhỏ lại, cục thuyên tắc thường kẹt lại đoạn cuối động mạch thân chỗ chia đôi (đỉnh động mạch thân nền) nhánh Các nhánh động mạch thân chỗ chia đôi nhánh động mạch xuyên vào vùng đồi thị trung não, động mạch tiểu não cấp máu cho mặt tiểu não, động mạch não sau, cấp máu cho phần đồi thị, phần thùy thái dương thùy chẩm 3.1 Các dạng nhồi máu 3.1.1 Tắc động mạch đốt sống sọ: - Nhồi máu vùng tưới máu động mạch tiểu não sau dưới: cục huyết khối-thuyên tắc nằm động mạch đốt sống nội sọ làm bít lỗ động mạch tiểu não sau (PICA), vùng não nhồi máu thường gặp phần sau tiểu não - Nhồi máu vùng PICA kèm nhánh động mạch tiểu não trên: đôi khi, cục thuyên tắc kẹt động mạch đốt sống nội sọ bên gây nhồi máu vùng tưới máu PICA, sau mảnh vỡ lại trôi lên xa hơn, gây nhồi máu nhánh động mạch phía trên, động mạch tiểu não bên đối bên 3.1.2 Tắc động mạch thân - Nhồi máu cầu não: huyết khối đoạn động mạch thân làm bít tắc gốc nhánh xuyên cầu não - Nhồi máu động mạch não sau hai bên: tắc đỉnh động mạch thân làm tưới máu vào động mạch não sau hai bên, nhồi máu xảy thùy chẩm thùy thái dương hai bên, với đồi thị hai bên, phần trung não - Nhồi máu vùng tưới máu ĐM tiểu não bên hai bên: cục huyết khối nằm đoạn cao động mạch thân làm bít hai lỗ động mạch tiểu não - Nhồi máu nhánh xuyên đến đồi thị trung não: tắc đỉnh động mạch thân Chuyên đề 1: Tưới máu não tương quan với tổn thương thiếu máu não NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng, Bộ môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM o Nhồi máu giới hạn nhánh động mạch xuyên đến trung não đồi thị o Nhồi máu thuộc vùng tưới máu động mạch xuyên đồi thị hai bên xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch thân nền, tạo hình ảnh nhồi máu dạng cánh bướm hai bên điển hình phần đồi thị cạnh đường 3.1.3 Tắc động mạch não sau bên: Nhồi máu toàn phần vùng tưới máu động mạch não sau Hình 4.54 Các vị trí thường xảy lấp mạch tuần hoàn sau: động mạch đốt sống nội sọ, đỉnh động mạch thân nền, động mạch não sau, động mạch tiểu não [1] 3.2 Hình ảnh minh họa nhồi máu tuần hoàn sau 3.2.1 Nhồi máu động mạch não sau bên Hình 4.55 MRI T2 cho thấy nhồi máu lớn thùy chẩm trái, tắc động mạch não sau [1] Chuyên đề 1: Tưới máu não tương quan với tổn thương thiếu máu não NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng, Bộ môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Hình 4.56 MRI T2W nhồi máu toàn động mạch não sau trái, tổn thương thùy chẩm thái dương trung não trước bên đồi thị bên [2] Hình 4.57 MRI khuếch tán nhồi máu toàn vùng tưới máu động mạch não sau phải tắc đoạn đầu (P1) (hình trái, mũi tên đen); sang thương ảnh hưởng thùy chẩm thái dương trong, cuống não (mũi tên trắng) đổi thị, vùng lồi thể chai (đầu mũi tên) [15] 3.2.2 Nhồi máu động mạch não sau hai bên Hình 4.58 Mẫu tử thiết cho thấy nhồi máu xuất huyết vùng tưới máu động mạch não sau hai bên (mũi tên) Đây hậu cục thuyên tắc kẹt chỗ chia đôi động mạch thân làm cản trở dòng máu vào hai động mạch não sau hai bên [1] Chuyên đề 1: Tưới máu não tương quan với tổn thương thiếu máu não NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng, Bộ môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Hình 4.59 CT cho hình ảnh nhồi máu nặng nề tắc đỉnh động mạch thân nền, với tổn thương thùy chẩm hai bên đồi thị phải, kèm ổ nhỏ đồi thị trái [1] 3.2.3 Nhồi máu động mạch tiểu não Hình 4.60 MRI cho thấy nhồi máu vùng nhánh nông động mạch tiểu não bên, ảnh hưởng thùy nhộng phần phần bán cầu tiểu não [1] Hình 4.61 MRI T2 cho thấy nhồi máu động mạch tiểu não hai bên [1] Chuyên đề 1: Tưới máu não tương quan với tổn thương thiếu máu não NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng, Bộ môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM 3.2.4 Nhồi máu nhánh xuyên đến trung não đồi thị đỉnh động mạch thân Hình 4.62 Mẫu tử thiết cho thấy nhồi máu trung não bên (mũi tên) vùng tưới máu nhánh xuyên động mạch thân phần xa [1] Hình 4.63 MRI nhồi máu đồi thị cạnh đường [2] Hình 4.64 CT cho thấy nhồi máu hai bên Hình 4.65 Mẫu tử thiết cho thấy nhồi máu gần đối xứng vùng đồi thị trong, lấp dạng cánh bướm đồi thị-dưới đồi cạnh mạch đỉnh động mạch thân [1] đường hai bên lấp mạch đỉnh thân [1] 3.2.5 Nhồi máu động mạch tiểu não sau Chuyên đề 1: Tưới máu não tương quan với tổn thương thiếu máu não NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng, Bộ môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Hình 4.66 MRI T2 cho thấy nhồi máu thuộc vùng tưới máu động mạch tiểu não sau (PICA), tổn thương thấy thân não phần lớn tiểu não [1] 3.2.6 Nhồi máu nhỏ trung não cầu não Hình 4.67 MRI nhồi máu trung não bên thùy nhộng tiểu não trái [2] Hình 4.68 MRI nhồi máu cầu não vùng trần (trái) vùng trước [15] Chuyên đề 1: Tưới máu não tương quan với tổn thương thiếu máu não NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng, Bộ môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM KẾT LUẬN Đảm bảo cấp máu đầy đủ cho não nhiệm vụ tối quan trọng hệ tuần hoàn nhằm đảm bảo toàn vẹn cấu trúc chức não Nhiệm vụ hoàn tất nhờ phối hợp nhiều hệ thống, có vai trò thiết yếu hệ thống mạch máu não với đặc tính giải phẫu, vòng thông nối chế sinh lý để vừa cấp máu đủ cho não vừa bảo vệ não khỏi tình sụt giảm tăng mức áp lực tưới máu não Khi có bất thường làm gián đoạn tưới máu não, phần toàn não bị tổn thương Kích thước vị trí tổn thương não phụ thuộc lớn vào vị trí tắc nghẽn, mức độ hoạt động chức hệ thống bàng hệ, huyết áp động mạch Hiểu rõ yếu tố đòi hỏi để phòng ngừa, chẩn đoán, điều trị bệnh lý mạch máu não Chuyên đề 1: Tưới máu não tương quan với tổn thương thiếu máu não NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng, Bộ môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM TÀI LIỆU THAM KHẢO Caplan LR., Recipient Artery: Anatomy and Pathology, in: Brain embolism, Caplan LR., Manning WJ (Ed.), Informa Healthcare, 2006, pp 31-60 Ferro JM., Territorial and Embolic Infarcts, in: Magnetic Resonance Imaging in ischemic stroke, von Kummer R and Back T editors, Springer ed., 2006, pp 209224 Ganong WF., Circulation Through Special Regions, in: Review Of Medical Physiology, Lange Medical Books/ McGraw-Hill Medical Publishing Division, 21st Ed., 2003, chapter 32 Haines D.E., External Morphology of the Central Nervous System, in: Neuroanatomy – An Atlas of Structures, Sections, and Systems, Lippincott Williams & Wilkin, 6th ed, 2004, pp 9-54 Hartkamp M.J., van der Grond J., van Everdingen K.J., Hillen B., Mali W.P.T.M., Circle of Willis Collateral Flow Investigated by Magnetic Resonance Angiography Stroke, 1999;30:2671 Hendelman WJ, Neurological neuroanatomy - Vascular supply, in: Atlas of functional neuroanatomy, 2nd edition, Taylor & Francis Group, 2006, pp156-201 Jovin TG., Demchuk AM., Gupta R., Pathophysiology Of Acute Ischemic Stroke , in: Continuum Lifelong Learning in Neurology 2008;14(6):28–45 Lövblad K.O., Intracerebral Imaging And Carotid Artery Stenosis, in: Imaging of Carotid Stenosis, Bernhard Schaller (ed.), SpringerWienNewYork, 2007, pp.69-84 Netter F.H., Craig J.A., Perkins J., Hansen J.T., Koeppen B.M., Neuroanatomy, in: Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology, Selections from the Netter Collection of Medical Illustrations, Icon Custom Communications Ed 2002 Pp.1-50 10 Pendlebury S., Giles M., Rothwell P., Anatomy and physiology, in: Transient ischemic attack and stroke: diagnostic investigation and mangagement 2009, Cambridge University Press 2009, pp.38-48 11 Pendlebury S.,Giles M., Rothwell P., Causes of transient ischemic attack and ischemic stroke, in: Transient ischemic attack and stroke: diagnostic investigation and mangagement Cambridge University Press Cambridge, New York, Melbourne, Madrid, Cape Town, Singapore, São Paulo 2009, pp.55-90 12 Rohkamm R.,Cerebral circulation, in: Color atlas of neurology, Thieme ed Stuttgart · New York 2004, pp10-17 Chuyên đề 1: Tưới máu não tương quan với tổn thương thiếu máu não NCS: ThS BS Nguyễn Bá Thắng, Bộ môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM 13 Ropper A.H, Brown R.H., Cerebrovascular Diseases, in: Adams and Victor’s Principles of Neurology, McGraw-Hill Medical Publishing Division, 8th ed., 2005, pp.660-746 14 Rundek T., Meyers P.M., Crutchfield K., Cerebrovascular anatomy and physiology and mechanisms of first-ever ischemic stroke in patients with carotid artery stenosis, in: Asymptomatic Carotid stenosis: A risk stratification and management Moussa I.D., Rundek T., Mohr J.P.; Informa Healthcare, 2007, pp.39-52 15 Silverman I.E., Rymer M.M., An Atlas of Investigation and Treatment in Ischemic Stroke, Clinical Publisshing ed., Oxford, 2009 16 Smith WS., Johnston SC., Easton JD., Cerebrovascular disease., in: Harrison’s Principles of internal medicine, McGraw-Hill – Medical Publishing Division, 16th ed., 2005, pp 2372-2392 17 Szabo K., Hennerici MG., Hemodynamic Infarcts and Occlusive Carotid Disease, in: Magnetic Resonance Imaging in ischemic stroke, von Kummer R and Back T editors, Springer ed., 2006, pp.225-238 18 Tamraz J C., Comair Y G., Vascular Supply of the Brain, in: Atlas of Regional Anatomy of the Brain Using MRI, Springer, 2006, pp.101-116 19 Website CNS: http://www.msdlatinamerica.com/ebooks/RadiologyReviewManual /sid401030.html Chuyên đề 1: Tưới máu não tương quan với tổn thương thiếu máu não