PHƯƠNG PHÁP CẮT ĐẠI TRÀNG-TRỰC TRÀNG QUA NỘI SOI Ổ BỤNG

CẮT ĐẠI TRÀNG-TRỰC TRÀNG QUA NỘI SOI Ổ BỤNG TÓM LƯỢC Mục tiêu: nghiên cứu nhằm đánh giá vai trò cắt đại tràng-trực tràng có nội soi ổ bụng hổ trợ ung thư đại tràng-trực tràng Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu, mô tả, cắt ngang, áp dụng kỹ thuật điều trị ung thư đại tràng-trực tràng khối ngoại bệnh viện Bình Dân Tác giả phân tích số liệu từ 39 trường hợp cắt đại tràng 19 trường hợp cắt trực tràng qua nội soi ổ bụng thời gian từ tháng 2/2006 đến tháng năm 2007 Khoa Ngoại Tiêu Hóa Bệnh viện Bình Dân Kết quả: Có 30 bệnh nhân nam (51,7%) 28 nữ (48,3%) Tuổi trung bình bệnh nhân 51,03 tuổi Có 39 trường hợp cắt đại tràng 19 trường hợp cắt trực tràng Thành công hoàn toàn 40 trường hợp (69%) Có 11 bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ, bị viêm phúc mạc bục miệng nối đại tràng Thời gian nằm viện sau mổ 10,21 ngày Không có tử vong nghiên cứu Chuyển mổ mở trường hợp (12,1%) khó khăn kỹ thuật Trong nghiên cứu có ca bị ung thư tái phát lỗ trocart Thời gian mổ trung bình 189 phút Thời gian nằm viện 10,21 ngày Không có tử vong Kết luận: cắt đại tràng-trực tràng có nội soi ổ bụng hổ trợ ung thư đại tràng-trực tràng kỹ thuật khả thi an toàn Tuy nhiên, lợi điểm kỹ thuật so với kỹ thuật mổ mở kinh điển cần có nhiều công trình nghiên cứu tiền cứu có đối chứng làm rõ SUMMARY Aims: To evaluate the value of technics of laparoscopic assisted colorectal excision for cololorectal cancers Patients and Methods: We review data from 39 patients underwent laparoscopic assisted colectomies and 19 patients underwent laparoscopic assisted rectal excision for cancer from 2/2006 to 8/2007 at Binh Dan Hospital Results: There are 30 males an 28 females with mean age was 51.03 There were 39 cases of colectomy and 19 cases of Miles procedure 11 cases had wound infection, had postoperative peritonitis due to anastomotic leakage The postoperative hospital stay was 10.21 days No mortality in the study The conversion to open surgery were cases (12.1%) Conclusion: laparoscopic assisted colorectal excision for cancer is technically feasible and safe The incidence of port site recurrences is unknown in this report Its benefits over the conventional open technics, however, still await prospective randomized trials ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại tràng-trực tràng bệnh thường gặp khối Ngoại tiêu hóa BV.Bình Dân Hiện phẫu thuật mở điều trị giúp phẫu thuật viên cắt bướu điều trị biến chứng Từ 1987, sau P.Mouret thực thành công cắt túi mật qua nội soi ổ bụng đầu thập niên 90, phẫu thuật viên giới bắt đầu thực số kỹ thuật đại tràng sau trực tràng Tại Việt Nam, nhiều trung tâm áp dụng kỹ thuật này(5,9,10) Bài báo cáo nhằm nêu lên nhận xét mở đầu kỹ thuật cắt đại tràng-trực tràng qua nội soi ổ bụng dự án nghiên cứu mổ xâm hại PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Loại hình nghiên cứu Đây nghiên cứu hồi cứu, mô tả, cắt ngang, áp dụng kỹ thuật điều trị ung thư đại tràng-trực tràng Địa điểm nghiên cứu Khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện Bình Dân Thời gian nghiên cứu Từ tháng năm 2006 đến tháng năm 2007 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân khối Ngoại Tiêu hóa (Tổng Quát Tổng Quát 4) bị ung thư đại tràng - trực tràng có định mổ chương trình Tiêu chuẩn chọn bệnh -các bệnh nhân bị ung thư đại tràng-trực tràng đồng ý mổ qua nội soi sau phẫu thuật viên giải thích nội dung mổ -thể trạng bệnh nhân chịu mổ lớn kéo dài, Tiêu chuẩn loại trừ -bệnh nhân 70 tuổi, -bệnh nhân thể trạng kém, suy kiệt, -bệnh nhân có bệnh tim-mạch kèm, -bệnh nhân có bệnh xơ gan tiểu đường kèm, -ung thư đại tràng có kích thước lớn, có biến chứng thủng, tắc ruột vỡ vào thành bụng hay di vào quan lân cận -ung thư giai có di xa đoạn cuối Kỹ thuật mổ cắt đại tràng Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân dang rộng, gây mê có đặt nội khí quản, phẫu thuật viên đứng hai chân bệnh nhân Qua trocart, cắt mạch máu đại tràng trước, từ bóc tách Sau trọn đoạn đại tràng có bướu giải phóng, mở bụng đường nhỏ đưa đại tràng ngoài, cắt nối lại lớp thông thường Ruột đưa lại vào ổ bụng, mạc treo khâu qua nội soi Chúng theo kỹ thuật cắt đại tràng phải Mouret, Domergue(1) Về cắt đại tràng chậu hông theo kỹ thuật Mosnier Charbit(7) Kỹ thuật mổ cắt trực tràng(21) Chúng vào bụng với trocart Sau thám sát toàn ổ bụng, niệu quản bóc tách rõ, mạc treo đại tràng chậu hông trực tràng bóc tách mổ mở Chúng mở bụng nhỏ vùng hố chậu trái để đưa đại tràng làm hậu môn nhân tạo Thì tầng sinh môn tương tự mổ mở Thu thập xử lý số liệu Các số liệu thu thập theo mẫu bệnh án thống Các tham số quan tâm: tuổi, giới, phương pháp phẫu thuật, thời gian mổ, thời gian có trung tiện lại, thời gian nằm viện, tỉ lệ tai biến, biến chứng sớm tử vong sau mổ Số liệu thu thập quản lý xử lý phần mềm SPSS 13.0 KẾT QUẢ Số bệnh nhân Nghiên cứu thực 58 bệnh nhân bị ung thư đại tràng-trực tràng Có 30 nam 28 nữ Tuổi Trung bình 51 Lý nhập viện Hầu tất bệnh nhân nhập viện với lý đau bụng hay tiêu máu Trong nhóm ung thư trực tràng tất bệnh nhân khám bệnh cầu máu kéo dài Thăm khám trực tràng với ngón tay cảm nhận thấy bướu Phân bố vị trí tổn thương theo kết nội soi Tất trường hợp nghiên cứu nội đại tràng sau chuẩn bị ruột Bảng 3.1 cho thấy vị trí tổn thương Bảng Vị trí tổn thương theo nội soi đại tràng Vị trí Số bệnh nhân Tỷ lệ(%) Manh tràng 8,6 Đại tràng lên 6,9 Đại tràng góc 6,9 gan 5,2 5,2 13 22,4 1,7 Đại tràng góc lách Đại tràng xuống Đại tràng xích ma Trực tràng 1/3 19 10,3 32,8 Trực tràng 1/3 Trực tràng 1/3 Tổng cộng: 58 100 Bảng cho thấy phân bố tỷ lệ theo kết giải phẫu bệnh Bảng Kết giải phẫu bệnh Dạng giải phẫu bệnh lý Số bệnh Tỷ lệ nhân Adenocarcinoma (%) biệt 15 25,9 biệt 28 48,3 biệt 10 17,2 hóa cao Adenocarcinoma hóa vừa Adenocarcinoma hóa GISTs 1,7 Políp tuyến ống 3,4 Viêm đại tràng mạn tính 1,7 Viêm lao đại tràng 1,7 Tổng cộng: 58 100 X quang đại tràng cản quang thực cho tất 58 bệnh nhân cho thấy vị trí tổn thương tương đối phù hợp Các bảng trình bày kết siêu âm bụng, CEA, CA 19.9, AFP Bảng Vị trí tổn thương theo X quang đại tràng Vị trí Số bệnh Tỷ lệ(%) nhân U manh tràng 5,2 U đại tràng góc 3,4 gan U đại tràng góc 3,4 lách U đại tràng2 3,4 xuống U đại tràng xích6 10,3 ma U trực tràng 1/3 1,7 Không làm 36 62,1 Bình thường 10,3 Tổng cộng: 58 100 Bảng Siêu âm Số bệnh Tỷ lệ(%) nhân Không làm 24 41,4 Bình thường 24 41,4 U đại tràng 10 17,2 Tổng cộng: 58 100 Bảng Trị số CEA Số nhân bệnh Tỷ lệ(%) Không làm 26 44,8 Bình thường 16 27,6 Tăng 16 27,6 Tổng cộng: 58 100 Bảng Trị số CA 19.9 Số bệnh Tỷ lệ(%) nhân Không làm 25 43,1 Bình thường 23 39,7 Tăng 10 17,2 Tổng cộng: 58 100 Bảng Trị số AFP Số bệnh Tỷ lệ(%) nhân Không làm 41 70,7 Bình thường 16 27,6 Tăng 1,7 Tổng cộng: 58 100 Bảng cho kết chẩn đoán phẫu thuật Bảng Chẩn đoán phẫu thuật Vị trí Số bệnhTỷ lệ(%) nhân U manh tràng 6,9 U đại tràng lên 8,6 U đại tràng góc 5,2 gan U đại tràng 1,7 U đại tràng góc 5,2 ngang lách U đại tràng 6,9 xuống U đại tràng xích 12 20,7 ma U trực tràng 1/3 3,4 U trực tràng 1/3 10,3 U trực tràng 1/3 18 31 Tổng cộng: 58 100 Về phân độ staging: chọn tổn thương thuộc T3N1M0 tức Stage IIIB (ứng với Dukes C) Bảng trình bày phương pháp phẫu thuật áp dụng Bảng Phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫuSố thuật nhân PTNS cắt đại tràng11 bệnh Tỷ lệ(%) 19 phải PTNS cắt đại tràng1 ngang 1,7 Phương pháp phẫuSố thuật nhân PTNS cắt đại tràng7 bệnh Tỷ lệ(%) 12,1 trái PTNS cắt đại tràng9 15,5 xích ma PTNS cắt trước Phẫu thuật Miles nội19 6,9 32,8 soi Chuyển mổ mở 12,1 Tổng cộng: 42 100 Thời gian mổ trung bình 189,05 phút Phẫu thuật cắt đại tràng nội soi thực thành công 51 bệnh nhân trường hợp lại phải chuyển mổ (12,1%) gồm: - trường hợp bướu xâm lấn tá tràng - trường hợp bướu đại tràng phải lớn - trường hợp khác chuyển mổ mở không nhận rõ cấu trúc giải phẫu Hậu phẫu diễn bình thường với thời gian trung tiện trở lại trung bình 2,86 ngày Thời gian nằm viện trung bình 10,21 ngày Các biến chứng sau cắt đại tràng qua nội soi ghi nhận bảng 3.10 Bảng 10 Biến chứng hậu phẫu Biến chứng Số bệnh Tỷ lệ % nhân Không có biến40 69 11 19 3,4 1,7 3,4 Bung thành bụng 1,7 1,7 chứng Nhiễm trùng vết mổ Viêm phúc mạc hậu phẫu Tắc ruột sau mổ Khác Hồ sơ thất lạc Tổng cộng: 58 100 trường hợp viêm phúc mạc hậu phẫu xì miệng nối sau cắt đoạn đại tràng xích ma bướu đại tràng trường hợp lại bướu đại tràng lên Thì bụng 19 trường hợp phẫu thuật Miles cắt trực tràng thành công Hậu phẫu có bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ bụng BÀN LUẬN Về ung thư đại tràng Từ Mouret thực thành công ca cắt túi mật qua nội soi ổ bụng vào năm 1987 có phát triển bùng nổ mổ nội soi chuyên ngành tiêu hóa Từ lâu mổ cắt đại tràng qua nội soi có vị trí đặc biệt ngành mổ xâm hại kỹ thuật khó gồm nhiều phức tạp (bóc tách rộng, cột mạch máu, cắt ruột, nối ruột) đòi hỏi phẫu thuật viên vừa phải quen với mổ đại-trực tràng vừa phải biết mổ qua nội soi ổ bụng Chính từ năm 1991 có báo cáo ca cắt đại tràng qua nội soi Từ thời điểm này, báo cáo tăng dần Theo y văn, kết nghiên cứu cho thấy lợi điểm cắt đại tràng qua nội soi giảm biến chứng giảm thời gian nằm viện Lợi điểm mổ xâm hại qua cắt túi mật nội soi thấy cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng Theo Vanderpool (20) kỹ thuật tốt cho bệnh lý lành tính đại tràng Tác giả dành cho ung thư kích thước nhỏ Theo Meyer cs (6) cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng có lợi điểm sau: - mổ xâm hại - chảy máu - đau sau mổ - gây tổn thương thành bụng nên sau mổ bệnh nhân bị liệt ruột, ăn lại sớm - phản ứng miễn dịch mổ xâm hại - tai biến tương đương mổ mở - ngày nằm viện ngắn Lợi điểm nằm không trội tình trạng bệnh viện Việt Nam Dựa vào nhiều thông số (Meyer cs) qua nội soi lợi (bảng 11): (6) đưa bảng so sánh thấy mổ Bảng 11 So sánh mổ nội soi cắt đại tràng mổ mở (6) Mổ nội qua Mổ mở P soi N=26 N=24 Mất máu (ml) 58 137 0034 giảm1,7 3,3 0022 3,3 0005 3,2 0006 12,7 0164 Thuốc đau (ngày) Trung tiện lại2 (ngày) Uống nước lại1,6 (ngày) viện7,1 Nằm (ngày) Dĩ nhiên sau thời kỳ hưng phấn tiếp đến nghi vấn kỹ thuật mang tính cách đột phá Nhất sau báo cáo Wexner cộng (14,18) vào năm 1995 báo cáo biến chứng ung thư phát triển lỗ trocart sau cắt đại tràng bị ung thư qua nội soi ổ bụng Tỷ lệ Wexner lên đến 5,1% (14,18) Vị trí kỹ thuật gây nhiều tranh cãi số nghiên cứu cho thấy nguy ung thư xảy lỗ trocart, ngược lại số khác cho thấy kết lâu dài sống năm tương tự mổ mở Chấn động phẫu thuật làm dễ di dễ tái phát Eggermont cộng (14) cho thấy mở bụng làm bướu dễ phát triển ổ bụng Ngoài ra, nội soi ổ bụng gây chấn động mổ mở nên có thay đổi miễn dịch học Mổ qua nội soi giảm nhiễm trùng Từ lâu người ta biết mổ mở cắt đại tràng có tỷ lệ ung thư tái phát vết mổ, qua đường catheter xuyên da chí qua đường kim sinh thiết Tại Anh Wales, Phillips cho tỷ lệ 10 đến 15%(14) Tỷ lệ ung thư nằm lỗ trocart khó xác định nói chung không cao Tỷ lệ sống năm nhiều báo cáo cho thấy mổ mở mổ qua nội soi ổ bụng tương tự nhau(16-20) Ung thư lỗ đặt trocart điểm làm tác giả chùn bước áp dụng kỹ thuật cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng Tuy nhiên, số tác giả cho hoàn chỉnh kỹ thuật ngăn ngừa tượng Kỹ thuật bao gồm tránh thay đổi dụng cụ mổ, cố định trocart không để di động Rửa xoang bụng dung dịch iodophor pha loãng đặt mẩu đại tràng túi nylon Ung thư đại tràng bệnh thường gặp điều trị phẫu thuật Cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng kỹ thuật Việt Nam thực số trung tâm lớn ngoại khoa(5,9,10) Từ nghiên cứu này, có nhận xét sau: Giải phẫu học qua mổ nội soi ổ bụng khó nhìn hạn chế không cắt sát gốc động mạch lo cắt phạm nhằm động mạch tràng tai biến trầm trọng Về kỹ thuật(1,4,6,8,11): cắt mạch máu đại tràng trước, từ bóc tách theo mặt phẳng bào thai cách mổ thích hợp Chúng theo kỹ thuật cắt đại tràng phải Mouret, Domergue(1) Về cắt đại tràng chậu hông theo kỹ thuật Mosnier Charbit(8) Về cắt đại tràng xích ma (đại tràng chậu hông) cắt không đủ rộng Chúng gặp trường hợp ung thư phát triển lỗ trocart sau mổ tháng Thời gian mổ lâu mổ mở Đây điều hiển nhiên bắt đầu cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng Mổ kéo dài gây mê lâu tăng biến chứng sau mổ Trong giai đoạn đầu, nhận thấy phẫu thuật khó, phẫu thuật viên chọn bướu có kích thước nhỏ Bướu to khiến tỷ lệ chuyển mổ mở cao Chụp đại tràng cản quang xét nghiệm cận lâm sàng quan trọng giúp định vị xác tổn thương Nội soi cho biết định bịnh dương tính với nhìn thấy sinh thiết tổn thương nhiên xác định vị trí bướu không xác Về thời gian nằm viện tình hình thực tế trùng với ngày cuối tuần nên không ngắn ngày mổ mở Trên quan điểm y học chứng cứ, y học chứng (2,3,6,12,13,18,19,20,21) phẫu thuật viên phải giải đáp câu hỏi: - cắt đại tràng qua nội soi có khả thi ? không làm tăng biến chứng mổ ? - kết tốt ? - có quảng bá rộng không ? không cần người thật chuyên môn Về ung thư trực tràng Ung thư trực tràng mổ qua nội soi ổ bụng thách thức lớn cho phẫu thuật viên Hiện có nhiều công trình nghiên cứu nước (5,9,10,12,14,18,21) có tài liệu hướng dẫn quốc tế(3) Trong trường mổ hẹp vùng chậu, ống kính soi (camera) phóng đại hình ảnh cho thấy thuận lợi mổ qua nội soi Một ưu điểm khác tránh việc bóc tách trực tràng khỏi xương nên không rách mạc treo trực tràng nguy dễ làm tái phát ung thư sau mổ Thực kỹ thuật cắt toàn mạc treo trực tràng nối máy khâu-nối (stapler) dễ mổ mở Vấn đề đào tạo Đối với mổ nội soi ổ bụng vấn đề đào tạo phẫu thuật viên, đặc biệt phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm Được xem lành nghề phẫu thuật viên huấn luyện qui tự thực 20 ca cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng Ngoài ra, phẫu thuật viên phải chuyên gia ung thư Các tác giả cho có kinh nghiệm cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng thực an toàn KẾT LUẬN Kỹ thuật cắt đại tràng-trực tràng có hổ trợ nội soi ổ bụng kỹ thuật khả thi thực an toàn không tốn Trong nghiên cứu có trường hợp ung thư tái phát lỗ trocart Kỹ thuật mổ khó thời gian mổ kéo dài mổ mở giai đoạn bắt đầu áp dụng Kết ngắn hạn chưa thấy khác biệt với mổ mở Cắt đại tràng trực tràng qua nội soi ổ bụng trở thành chọn lựa phương pháp điều trị ung thư đại tràng Tuy nhiên để đánh giá xác cần nghiên cứu thêm để số liệu lâm sàng nhiều thời gian theo dõi lâu dài