CẮT ĐẠI TRÀNG-TRỰC TRÀNG QUA NỘI SOI Ổ BỤNG potx

CẮT ĐẠI TRÀNG-TRỰC TRÀNG QUA NỘI SOI Ổ BỤNG TÓM LƯỢC. Mục tiêu: nghiên cứu này nhằm đánh giá vai trò của cắt đại tràng-trực tràng có nội soi ổ bụng hổ trợ trong ung thư đại tràng-trực tràng. Phương pháp nghiên cứu: đây là nghiên cứu hồi cứu, mô tả, cắt ngang, áp dụng kỹ thuật mới điều trị ung thư đại tràng-trực tràng tại khối ngoại bệnh viện Bình Dân. Tác giả phân tích số liệu từ 39 trường hợp được cắt đại tràng và 19 trường hợp cắt trực tràng qua nội soi ổ bụng trong thời gian từ tháng 2/2006 đến tháng 8 năm 2007 tại Khoa Ngoại Tiêu Hóa Bệnh viện Bình Dân. Kết quả: Có 30 bệnh nhân nam (51,7%) và 28 nữ (48,3%). Tuổi trung bình của bệnh nhân là 51,03 tuổi. Có 39 trường hợp cắt đại tràng. 19 trường hợp cắt trực tràng. Thành công hoàn toàn 40 trường hợp (69%). Có 11 bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ, 2 bị viêm phúc mạc do bục miệng nối đại tràng. Thời gian nằm viện sau mổ là 10,21 ngày. Không có tử vong trong nghiên cứu này. Chuyển mổ mở 7 trường hợp (12,1%) do khó khăn về kỹ thuật. Trong nghiên cứu này chúng tôi có 1 ca bị ung thư tái phát tại lỗ trocart. Thời gian mổ trung bình 189 phút. Thời gian nằm viện 10,21 ngày. Không có tử vong. Kết luận: cắt đại tràng-trực tràng có nội soi ổ bụng hổ trợ trong ung thư đại tràng-trực tràng là kỹ thuật khả thi và an toàn. Tuy nhiên, lợi điểm của các kỹ thuật này so với kỹ thuật mổ mở kinh điển cần có nhiều công trình nghiên cứu tiền cứu có đối chứng làm rõ. SUMMARY Aims: To evaluate the value of technics of laparoscopic assisted colorectal excision for cololorectal cancers. Patients and Methods: We review data from 39 patients underwent laparoscopic assisted colectomies and 19 patients underwent laparoscopic assisted rectal excision for cancer from 2/2006 to 8/2007 at Binh Dan Hospital. Results: There are 30 males an 28 females with mean age was 51.03. There were 39 cases of colectomy and 19 cases of Miles procedure. 11 cases had wound infection, 2 had postoperative peritonitis due to anastomotic leakage. The postoperative hospital stay was 10.21 days. No mortality in the study. The conversion to open surgery were 7 cases (12.1%). Conclusion: laparoscopic assisted colorectal excision for cancer is technically feasible and safe. The incidence of port site recurrences is unknown in this report. Its benefits over the conventional open technics, however, still await prospective randomized trials. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại tràng-trực tràng là bệnh thường gặp tại khối Ngoại tiêu hóa BV.Bình Dân. Hiện nay phẫu thuật mở vẫn là điều trị chính vì giúp phẫu thuật viên cắt được bướu và điều trị các biến chứng. Từ 1987, sau khi P.Mouret thực hiện thành công cắt túi mật qua nội soi ổ bụng trong đầu thập niên 90, các phẫu thuật viên trên thế giới bắt đầu thực hiện một số kỹ thuật trên đại tràng và sau đó trên trực tràng. Tại Việt Nam, nhiều trung tâm đã áp dụng kỹ thuật mới này (5,9,10) . Bài báo cáo này nhằm nêu lên các nhận xét mở đầu về kỹ thuật cắt đại tràng-trực tràng qua nội soi ổ bụng trong dự án nghiên cứu về mổ ít xâm hại. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Loại hình nghiên cứu Đây là nghiên cứu hồi cứu, mô tả, cắt ngang, áp dụng kỹ thuật mới điều trị ung thư đại tràng-trực tràng. Địa điểm nghiên cứu Khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện Bình Dân. Thời gian nghiên cứu Từ tháng 2 năm 2006 đến tháng 8 năm 2007. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân tại khối Ngoại Tiêu hóa (Tổng Quát 1 và Tổng Quát 4) bị ung thư đại tràng - trực tràng có chỉ định mổ chương trình. Tiêu chuẩn chọn bệnh -các bệnh nhân bị ung thư đại tràng-trực tràng đồng ý mổ qua nội soi sau khi được phẫu thuật viên giải thích về nội dung mổ. -thể trạng bệnh nhân có thể chịu được cuộc mổ lớn và kéo dài, Tiêu chuẩn loại trừ -bệnh nhân trên 70 tuổi, -bệnh nhân thể trạng kém, suy kiệt, -bệnh nhân có bệnh tim-mạch đi kèm, -bệnh nhân có bệnh xơ gan hoặc tiểu đường đi kèm, -ung thư đại tràng có kích thước quá lớn, có biến chứng thủng, tắc ruột hoặc vỡ vào thành bụng hay di vào cơ quan lân cận. -ung thư giai có di căn xa hoặc ở đoạn cuối. Kỹ thuật mổ cắt đại tràng Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân dang rộng, được gây mê có đặt nội khí quản, phẫu thuật viên đứng giữa hai chân của bệnh nhân. Qua 5 trocart, chúng tôi cắt mạch máu đại tràng trước, từ trong bóc tách ra ngoài. Sau khi trọn đoạn đại tràng có bướu đã được giải phóng, chúng tôi mở bụng một đường nhỏ đưa đại tràng ra ngoài, cắt và nối lại một lớp như thông thường. Ruột được đưa lại vào trong ổ bụng, mạc treo được khâu qua nội soi. Chúng tôi theo kỹ thuật cắt đại tràng phải của Mouret, của Domergue (1) . Về cắt đại tràng chậu hông chúng tôi theo kỹ thuật của Mosnier và Charbit (7) . Kỹ thuật mổ cắt trực tràng (21) Chúng tôi vào bụng với 5 trocart. Sau khi thám sát toàn ổ bụng, 2 niệu quản được bóc tách rõ, mạc treo đại tràng chậu hông và trực tràng được bóc tách như khi mổ mở. Chúng tôi mở bụng nhỏ ở vùng hố chậu trái để đưa đại tràng ra ngoài làm hậu môn nhân tạo. Thì tầng sinh môn tương tự như khi mổ mở. Thu thập và xử lý số liệu Các số liệu được thu thập theo một mẫu bệnh án thống nhất. Các tham số được quan tâm: tuổi, giới, phương pháp phẫu thuật, thời gian mổ, thời gian có trung tiện lại, thời gian nằm viện, tỉ lệ tai biến, biến chứng sớm và tử vong sau mổ. Số liệu thu thập được quản lý và xử lý bằng phần mềm SPSS 13.0. KẾT QUẢ Số bệnh nhân Nghiên cứu này được thực hiện trên 58 bệnh nhân bị ung thư đại tràng-trực tràng. Có 30 nam và 28 nữ. Tuổi Trung bình là 51. Lý do nhập viện Hầu như tất cả bệnh nhân nhập viện với lý do đau bụng hay tiêu ra máu. Trong nhóm ung thư trực tràng tất cả bệnh nhân đều đi khám bệnh vì đi cầu ra máu kéo dài. Thăm khám trực tràng với ngón tay đều cảm nhận thấy bướu. Phân bố vị trí tổn thương theo kết quả nội soi Tất cả các trường hợp nghiên cứu đều được nội đại tràng sau khi chuẩn bị ruột sạch. Bảng 3.1 cho thấy vị trí tổn thương. Bảng 1. Vị trí tổn thương theo nội soi đại tràng. Vị trí Số bệnh nhân Tỷ lệ(%) Manh tràng Đại tràng lên Đại tr àng góc gan Đại tr àng góc lách Đại tr àng xuống Đại tr àng xích ma Trực tr àng 1/3 5 4 4 3 3 13 1 6 19 8,6 6,9 6,9 5,2 5,2 22,4 1,7 10,3 32,8 trên Trực tr àng 1/3 giữa Trực tràng 1/3 dưới Tổng cộng: 58 100 Bảng 2 cho thấy phân bố tỷ lệ theo kết quả giải phẫu bệnh. Bảng 2. Kết quả giải phẫu bệnh Dạng giải phẫu bệnh lý S ố bệnh nhân T ỷ lệ (%) Adenocarcinoma bi ệt hóa cao 15 25,9 Adenocarcinoma bi ệt hóa vừa 28 48,3 Adenocarcinoma bi ệt hóa kém 10 17,2 GISTs 1 1,7 Políp tuyến ống 2 3,4 Viêm đại tràng mạn tính 1 1,7 Viêm lao đại tràng 1 1,7 Tổng cộng: 58 100 X quang đại tràng cản quang được thực hiện cho tất cả 58 bệnh nhân cho thấy vị trí tổn thương tương đối phù hợp. Các bảng tiếp theo trình bày kết quả về siêu âm bụng, CEA, CA 19.9, AFP. Bảng 3. Vị trí tổn thương theo X quang đại tràng. Vị trí S ố bệnh nhân Tỷ lệ(%) U manh tràng 3 5,2 U đại tr àng góc gan 2 3,4 U đại tr àng góc lách 2 3,4 U đại tr àng xuống 2 3,4 U đại tr àng xích 6 10,3 ma U trực tr àng 1/3 dưới 1 1,7 Không làm 36 62,1 Bình thường 6 10,3 Tổng cộng: 58 100 Bảng 4. Siêu âm. S ố bệnh nhân Tỷ lệ(%) Không làm Bình thường U đại tràng 24 24 10 41,4 41,4 17,2 Tổng cộng: 58 100 Bảng 5. Trị số CEA. S ố bệnh nhân Tỷ lệ(%) [...]... vừa phải biết mổ qua nội soi ổ bụng Chính vì thế chỉ từ năm 1991 mới có báo cáo những ca đầu tiên về cắt đại tràng qua nội soi Từ thời điểm này, các báo cáo tăng dần Theo y văn, kết quả nghiên cứu cho thấy lợi điểm của cắt đại tràng qua nội soi vì giảm biến chứng và giảm thời gian nằm viện Lợi điểm của mổ ít xâm hại qua cắt túi mật nội soi cũng thấy trong cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng Theo Vanderpool... viên được huấn luyện chính qui và đã tự thực hiện được ít nhất 20 ca cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng Ngoài ra, phẫu thuật viên còn phải là chuyên gia về ung thư Các tác giả đều cho rằng khi có kinh nghiệm thì cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng có thể thực hiện an toàn KẾT LUẬN Kỹ thuật cắt đại tràng- trực tràng có hổ trợ của nội soi ổ bụng là kỹ thuật khả thi có thể thực hiện an toàn không quá tốn kém... đại tràng Từ khi Mouret thực hiện thành công ca cắt túi mật qua nội soi ổ bụng vào năm 1987 thì có cuộc phát triển bùng nổ về mổ nội soi trong chuyên ngành tiêu hóa Từ lâu mổ cắt đại tràng qua nội soi có một vị trí đặc biệt trong ngành mổ ít xâm hại vì đây là kỹ thuật khó gồm nhiều thì phức tạp (bóc tách rộng, cột mạch máu, cắt ruột, nối ruột) đòi hỏi phẫu thuật viên vừa phải quen với mổ đại- trực tràng. .. Phương pháp phẫuSố thuật nhân PTNS cắt đại tràng1 1 bệnh Tỷ lệ(%) 19 phải PTNS cắt đại tràng1 ngang 1,7 Phương pháp phẫuSố thuật nhân PTNS cắt đại tràng7 bệnh Tỷ lệ(%) 12,1 trái PTNS cắt đại tràng9 15,5 xích ma PTNS cắt trước 4 Phẫu thuật Miles nội1 9 6,9 32,8 soi Chuyển mổ mở 7 12,1 Tổng cộng: 42 100 Thời gian mổ trung bình 189,05 phút Phẫu thuật cắt đại tràng nội soi thực hiện thành công trên 51 bệnh... mổ mở và trong mổ qua nội soi ổ bụng tương tự nhau(16-20) Ung thư ở lỗ đặt trocart là điểm làm các tác giả chùn bước khi áp dụng kỹ thuật cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng Tuy nhiên, một số tác giả cho rằng hoàn chỉnh kỹ thuật có thể ngăn ngừa hiện tượng này Kỹ thuật bao gồm tránh thay đổi dụng cụ mổ, cố định trocart không để di động Rửa xoang bụng bằng dung dịch iodophor pha loãng và đặt mẩu đại tràng. .. nylon Ung thư đại tràng là bệnh thường gặp và điều trị chính vẫn là phẫu thuật Cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng là kỹ thuật còn mới ở Việt Nam được thực hiện tại một số trung tâm lớn về ngoại khoa(5,9,10) Từ nghiên cứu này, chúng tôi có nhận xét như sau: Giải phẫu học qua mổ nội soi ổ bụng rất khó nhìn vì thế hạn chế của chúng tôi là không cắt sát gốc động mạch vì lo cắt phạm nhằm động mạch tràng trên... Eggermont và cộng sự (14) cho thấy mở bụng làm bướu dễ phát triển trong ổ bụng Ngoài ra, nội soi ổ bụng ít gây chấn động hơn mổ mở nên ít có thay đổi về miễn dịch học Mổ qua nội soi có thể giảm nhiễm trùng Từ lâu người ta cũng biết trong mổ mở cắt đại tràng cũng có tỷ lệ ung thư tái phát tại vết mổ, qua đường catheter xuyên da và thậm chí qua đường kim sinh thiết Tại Anh và Wales, Phillips cho tỷ lệ này là... chỉ sau mổ 3 tháng Thời gian mổ lâu hơn mổ mở Đây là điều hiển nhiên vì chúng tôi mới bắt đầu cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng Mổ kéo dài gây mê lâu quá có thể tăng biến chứng sau mổ Trong giai đoạn đầu, chúng tôi nhận thấy đây là phẫu thuật khó, phẫu thuật viên chỉ chọn các bướu có kích thước nhỏ Bướu quá to khiến tỷ lệ chuyển mổ mở cao Chụp đại tràng cản quang là xét nghiệm cận lâm sàng rất quan trọng... lành tính ở đại tràng Tác giả này dành cho ung thư kích thước nhỏ Theo Meyer và cs (6) thì cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng có lợi điểm như sau: - cuộc mổ ít xâm hại - ít chảy máu - ít đau sau mổ - ít gây tổn thương thành bụng nên sau mổ bệnh nhân ít bị liệt ruột, ăn lại sớm - ít phản ứng miễn dịch do mổ ít xâm hại - tai biến tương đương mổ mở - ngày nằm viện ngắn hơn Lợi điểm nằm không nổi trội trong... biến rất trầm trọng Về kỹ thuật(1,4,6,8,11): cắt mạch máu đại tràng trước, từ trong bóc tách ra ngoài theo mặt phẳng trong bào thai là cách mổ thích hợp nhất Chúng tôi theo kỹ thuật cắt đại tràng phải của Mouret, của Domergue(1) Về cắt đại tràng chậu hông chúng tôi theo kỹ thuật của Mosnier và Charbit(8) Về cắt đại tràng xích ma (đại tràng chậu hông) chúng tôi cắt không đủ rộng Chúng tôi cũng gặp 1 trường . CẮT ĐẠI TRÀNG-TRỰC TRÀNG QUA NỘI SOI Ổ BỤNG TÓM LƯỢC. Mục tiêu: nghiên cứu này nhằm đánh giá vai trò của cắt đại tràng- trực tràng có nội soi ổ bụng hổ trợ trong ung thư đại tràng- trực tràng. . lợi điểm của cắt đại tràng qua nội soi vì giảm biến chứng và giảm thời gian nằm viện. Lợi điểm của mổ ít xâm hại qua cắt túi mật nội soi cũng thấy trong cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng. Theo. viên vừa phải quen với mổ đại- trực tràng vừa phải biết mổ qua nội soi ổ bụng. Chính vì thế chỉ từ năm 1991 mới có báo cáo những ca đầu tiên về cắt đại tràng qua nội soi. Từ thời điểm này, các