cham soc so sinh nhe can 2014

CHĂM SÓC SƠ SINH NON THÁNG NHẸ CÂN I Một số định nghĩa: Theo tuổi thai: - SS non tháng muộn: 34 tuần đến < 37 tuần - SS non tháng vừa 32 tuần đến 34 tuần - SS non tháng: < 32 tuần - SS cực non tháng: < 28 tuần Theo cân nặng lúc sinh: - SS nhẹ cân vừa: cân nặng lúc sinh < 2500gr - SS nhẹ cân: CN lúc sinh < 1500gr - SS cực nhẹ cân: CN lúc sinh < 1000gr Những nguy biến chứng:  SS non tháng có nguy cao chưa trưởng thành giải phẩu chức  Nguy biến chứng cao tuổi thai cân nặng lúc sinh thấp  Xác định tuổi thai giúp tiên lượng nguy bệnh tật tử vong II Những nguy biến chứng ngắn hạn: Hạ thân nhiệt Ngưng thở Bệnh màng Loạn sản phế quản phổi Còn ống ĐM trẻ sinh non Hạ huyết áp hệ thống Viêm ruột hoại tử Thời điểm xuất Nhiễm trùng huyết muộn Ảnh hưởng liên quan Tăng hay giảm đường huyết 10 Thiếu máu 11 Bệnh võng mạc trẻ sinh non 12 Xuất huyết não III Đặc điểm hình thể: - Da mỏng, đỏ, có nhiều lơng tơ - Khác với trẻ sơ sinh đủ tháng suy dinh dưỡng bào thai: gầy gị, da nhăn nheo, lớp mỡ da - Sụn vành tai chưa phát triển: non sụn vành tai mềm méo mó - Mầm vú < 5mm - Nếp rãnh lòng bàn chân: vạch mỏng manh có nếp ngang phía trước - Bộ phận sinh dục chưa hoàn chỉnh: + Bé trai: tinh hồn chưa xuống bìu, da bìu nếp nhăn, cịn đỏ + Bé gái: mơi bé âm vật lộ IV CÁC VẤN ĐỀ LƯU Ý TRONG VÀI GIỜ VÀ TRONG NGÀY ĐẦU SAU SINH: TẠI PHÒNG SINH ĐƠN VỊ CHĂM SĨC SƠ SINH HỒI SỨC PHỊNG SINH ĐƯỜNG TRUYỀN HẠ THÂN NHIỆT CHĂM SĨC VÀ BẢO VỆ DA VẤN ĐỀ HƠ HẤP TUẦN HỒN: NCPAP HƠ HẤP sớm, theo dõi sát pO2 pCO2 TUẦN HOÀN THẦN KINH DỊCH, ĐIỆN GiẢI, DINH DƯỠNG NHIỄM TRÙNG HẠ THÂN NHIỆT: - Nguy nhiệt khả điều nhiệt kém, tỷ lệ diện tích bề mặt da lớn hơn, da mỏng, mơ mỡ da - Hạ thân nhiệt làm tăng tiêu thụ oxygen, ngưng thở, cao áp phổi rối loạn chuyển hóa hạ đường huyết, toan…  Những triệu chứng trẻ bị hạ thân nhiệt nặng: Nhịp tim nhanh, có nguy giảm cung lượng tim Rối lọan nhịp tim Hạ huyết áp Độ bão hòa oxy giảm 5 Suy hô hấp diễn tiến xấu Toan nặng Hạ đường huyết  Cần nhớ: Ngăn hạ thân nhiệt xảy lúc dễ dàng nhiều so với giải hậu hạ thân nhiệt BẤT THƯỜNG HÔ HẤP: Trẻ yếu không thở lúc sinh Bệnh màng Loạn sản phế quản phổi ( bệnh phổi mãn tính trẻ sinh non ) Ngưng thở  CẤU TRÚC HỆ HÔ HẤP: Trẻ sinh non tháng đặc biệt< 1500g): • Thiếu surfactant • Tế bào nội mơ phế nang ít, dễ tổn thương • Cấu trúc đường thở gelatinous nhiều sụn, đường thở hẹp dễ gập • Khớp sụn sườn yếu, độ chun dãn PHÁT TRIỂN PHẾ NANG VÀ MẠCH MÁU 36w ĐẾN 24 THÁNG SAU SANH NGƯNG THỞ Ở TRẺ SƠ SINH: • Ngưng thở > 20s ngưng thở ngắn kèm giảm nhịp tim SpO2 • Ngưng thở ngắn -10 s bình thường thường xảy • Ngưng thở chế trung ương • Ngưng thở tắc nghẽn đường hô hấp hô hấp yếu NGUY CƠ LOẠN SẢN PQ PHỔI: Các tác nhân làm tiến triển bệnh: - Thơng khí học - Ngộ độc oxygen kéo dài: tác nhân - Nhiễm trùng phản ứng viêm - Tác nhân phụ trợ: phù phổi, PDA… BẤT THƯỜNG TIM MẠCH:  Hai bất thường hay gặp: a Còn ống động mạch trẻ sinh non b Hạ huyết áp hệ thống  CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH:  Hậu sinh lý bệnh học:  Phù phổi  Xuất huyết phổi  Phối hợp làm tăng nguy loạn sản phổi  ẢH lên tuần hoàn não hệ thống, nguy VRHT XH não  HẠ HUYẾT ÁP HỆ THỐNG: Hạ HA hệ thống sau sinh gây nguy XH nội sọ tử vong Yếu tố nguy kết hợp hạ HA hệ thống:  Ngạt lúc sinh, thiếu oxy mô  PDA ảnh hưởng huyết động học  Nhiễm trùng  Chưa trưởng thành receptor hệ thống điều hòa HA  Chưa trưởng thành tuyến thượng thận XUẤT HUYẾT NÃO Ở TRẺ SANH NON: • Nguy XH não dễ xảy trẻ < 32 tuần < 1500g • Trẻ non tháng, nguy bị XH não cao • Tần suất cao vịng ngày sau sinh • Mạch máu não trẻ non tháng dễ bị ảnh hưởng HA hệ thống thay đổi • Vị trí XH não hay gặp vùng mầm ống nội tủy quanh não thất  Nguy XH não tăng khi: • Huyết động học thay đổi: tăng giảm HA PDA ảnh hưởng huyết động học • Sinh ngạt • Rối lọan đơng máu, NTH nặng… • Có thể chăm sóc, di chuyển, đặt NKQ hút đàm khơng TĂNG HOẶC GIẢM ĐƯỜNG HUYẾT: • Tăng giảm đường huyết xảy ảnh hưởng việc cung cấp đường rối loạn chuyển hóa • Trong giai đoạn bào thai, dự trữ đường tháng cuối thai kỳ → nguy hạ đường trẻ sinh non VIÊM RUỘT HOẠI TỬ: • Một nguy cao trẻ sinh non Tuổi thai thấp nguy cao • Tỷ lệ bệnh thay đổi tuỳ trung tâm, khoảng 2-5% tổng số nhập NICU, 6- 7% trẻ non tháng nhẹ cân • >90% sơ sinh bị viêm ruột hoại tử ăn đường miệng trước 10 VIÊM RUỘT: • Tỷ lệ tử vong chung khoảng đến 28% Tử vong trẻ < 1500g cao, khoảng 45 11 BỆNH VÕNG MẠC Ở TRẺ SANH NON: • Khơng có mm võng mạc thời điểm 15 -16w • mm võng mạch bắt dầu hình thành 15 -18w gđ thai • Phát triển hồn tất võng mạc góc mũi 36w, võng mạc góc thái dương 40w B CHĂM SĨC VÀ THEO DÕI: Ngun tắc chăm sóc: - Đảm bảo vô trùng - Giữ ấm - Nuôi ăn sữa mẹ sớm - Hỗ trợ hô hấp Nhận định: - Hỏi tuổi thai, cân nặng lúc sanh, apgar, corticoid cho mẹ nguy sinh non - Quan sát đặc điểm hình thể, ý phân biệt trẻ sinh non với trẻ suy dinh dưỡng bào thai - Phát dấu hiệu bệnh lý: hạ thân nhiệt, hạ đường huyết, suy hô hấp, xuất huyết da, chướng bụng Các vấn đề thường gặp cs trẻ sinh non Vấn đề Nguyên nhân Bệnh màng Biểu Xử trí Do thiếu Surfactant gây xẹp Trẻ có dấu hiệu SHH Thở NCPAP sớm có dấu phế nang, dẫn đến SHH vài sau sinh như: thở hiệu SHH tự thở nhanh, ngưng thở nhiều Bơm Surfactant Hạ thân Mất thân nhiệt môi Tay chân lạnh, da Nằm lồng ấp, theo dõi thân nhiệt trường, nhiễm trùng tím nhiệt thường xun, dự phịng Có thể kèm theo dấu hiệu hạ thân nhiệt SHH 4.Vàng da Do chưa đủ men Da vàng kết mạc mắt vàng - Glucuronyl Transferase Chiếu đèn sớm vàng da đến ngực - Chiếu đèn sớm cân nặng lúc sanh < 1500gram Hạ đường huyết( ĐH < 50mg/dl) Thiếu dự trữ Run chi, giật - Thử ĐH giường Trẻ có dấu hiệu tím tái - Ni ăn tĩnh mạch ngưng thở - Gavage sữa liên tục Li bì, lơ mơ - Điều trị đặc hiệu Bú yếu, ọc sữa cần Vấn đề Tăng đường Ngun nhân Biểu Hiện Xử trí - Khơng dung nạp đường Giảm nồng độ huyết Glucose / dịch truyền - Truyền Insulin cần - Trào ngược dày thực quản Ọc sữa, ngưng thở, tím tái ăn, - Nằm đầu cao 30 - Chia nhỏ lượng viêm phổi hit tái phát sữa gavage - Dùng thuốc chống trào ngược theo y lệnh - PDA ảnh hưởng huyết động học Lệ thuộc hỗ trợ hô - Trẻ sanh non < hấp kéo dài, suy tim 32w phải tầm soát siêu âm tim - Hổ trợ hô hấp Vấn đề Nguyên nhân Biểu Hiện 11 Bệnh lý võng Do thở oxy liều cao lâu Khám mắt tang sinh mạch mạc sơ sinh non ngày máu võng mạc tất trẻ sinh non Trẻ bị mù ≤ 33 tuần, ≤ khơng điều trị sớm 1750g tháng Xử trí - - Khám mắt cho Trẻ ≤ 34w ≤ 2000g có hỗ trợ hơ hấp, thiếu máu, sinh đơi Lập kế hoạch chăm sóc: - Dự phịng hạ thân nhiệt - Chăm sóc trẻ thở Oxy, NCPAP, thở máy - Chăm sóc trẻ có đường truyền tĩnh mạch - Ni dưỡng qua đường tiêu hóa - Vệ sinh thân thể, chăm sóc rốn - Phát hiện, xử lý vấn đề thường gặp - TD đánh giá trẻ hàng ngày, lập kế hoạch chăm sóc lâu dài Chăm sóc: Vấn đề 1.Dự phịng hạ thân Chăm sóc - nhiệt Nằm lồng ấp với nhiệt độ thích hợp - Giường sưởi, đèn sưởi, túi chườm, phương pháp kangaroo muộn - Cung cấp đủ lượng: sữa, dịch truyền - Thay tả, áo uớt Đánh giá - Thân nhiệt trẻ ổn đinh mức – 36,5 37,5 C C HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC THEO PHƯƠNG PHÁP KANGAROO: Giới thiệu:  Chăm sóc trẻ pp chăm sóc bà mẹ Kangaroo pp chăm sóc trẻ cách đặt trẻ tiếp xúc da kề da mẹ cho tất trẻ sinh, đặc biệt cho trẻ đẻ non/ nhẹ cân  Đặt trẻ vào tư kangaroo:  Bế trẻ bàn tay nâng cổ lưng trẻ, tay bế nâng phần mông trẻ Nâng nhẹ phần cằm để giữ đầu, cổ trẻ không bị gập xuống làm cản trở đường thở trẻ  -Đặt trẻ lên ngực mẹ, nằm sấp hai bầu vú mẹ tư thẳng đứng với ngực kề ngực, đầu trẻ nằm quay bên Đặt tay trẻ ôm phía hai chân rút vào phía bên bầu vú mẹ, giống tư ếch  Một tay giữ đầu, tay đưa hai bàn chân trẻ khỏi phần áo kangaroo, kéo phần áo đến ngang tai trẻ  Đổi tay giữ đầu, kéo áo cho hoàn chỉnh Sau kéo phần áo phủ xuống hai bàn chân trẻ Trẻ cần đội thêm nón, tất lót tã Người mẹ cần mặc áo địu vải chun giãn để giữ trẻ ln vị trí kangaroo tránh di động đầu cổ bé  KHƠNG: • Đặt trẻ tư nằm ngang • Khơng quấn bó khăn lên người trẻ • Đặt trẻ ngồi vị trí Kangaroo q lâu, nhiều lần • Khơng tiếp xúc với người bệnh 2.HƯỚNG DẪN TẬP BÚ NUỐT: • Sữa mẹ thức ăn hoàn hảo cho trẻ sơ sinh trẻ nhỏ, trẻ sinh nhẹ cân trẻ có bệnh lý • Trẻ sinh non khả bú, nuốt thở trẻ chưa hoàn chỉnh nên sau trẻ bú mẹ cần cho ăn thêm ống tiêm nhỏ giọt đút muỗng Hướng dẫn tư bú KMC sử dụng biện pháp thay thế: • Trẻ 34w bú mẹ trực tiếp • Nếu mẹ có nhiều sữa trẻ khơng bú hết 01 lần  ưu tiên sữa cuối có nhiều dinh dưỡng • Trẻ 34w bú mẹ trực tiếp • Nếu mẹ có nhiều sữa trẻ khơng bú hết 01 lần  ưu tiên sữa cuối có nhiều dinh dưỡng - Trẻ 1,5kilo cách 1,5 tiếng - Trẻ kilo cách tiếng - Trẻ kilo cách tiếng • Những trường hợp mẹ khơng đủ sữa nên cho trẻ ăn thêm sữa bột dành cho trẻ non Vấn đề Chăm sóc cần Oxy liệu pháp Chăm sóc Đánh giá - Nằm đầu cao 30 - Hút đàm mũi miệng , nội khí quản tránh tắt đàm - Kiểm tra nguồn oxy, lương - Oxy - Da niêm hồng - Cơn ngưng thở giảm dần tầng số, độ dài lượng oxy, bình làm ẩm - Theo dõi SPO , tránh tì đè, Trẻ đáp ứng với liệu pháp - Vách mũi hồng hào, khơng lt lt mũi Vấn đề Chăm sóc trẻ có Chăm sóc - đường truyền tĩnh mạch Hạn chế pha dịch khoa Đánh giá - phòng - - Khơng tai biến bảo vơ trùng: chích ven, chăm - Rút ngắn thời gian NATM truyền, truyền thuốc… Truyền dịch loại tốc độ - mạch thông suốt, liên tục Thủ thuật xâm lấn phải đảm sóc Catherter, thay dịch - Đảm bảo đường truyền tĩnh Theo dõi sát đường ven, Catherter… phát kịp thời, phịng tránh hư ven, mạch gây hoại tử, viêm mơ tế bào Vấn đề Chăm sóc Đánh giá Dinh dưỡng qua - Sữa mẹ thức ăn tốt - Ăn sữa tiêu, không ọc đường tiêu hóa - Cho bú vịng đầu sau sinh, 12 lần / ngày - ứ - Nếu trẻ kơng bú cho ăn muỗng nhỏ giọt bơm tiêm huyết - - Nếu trẻ khơng nuốt gavage Khơng tím tái, ngưng thở, trào trước cho ăn ngược ăn sữa Lượng sũa ứ lại: hợp Nếu 30 – 50%, nhịn cữ Nếu >50% dịch vàng, xanh, nâu đỏ phải báo BS xem xét nhịn ăn Có thể dùng sữa non tháng, SSC thay khơng có sữa mẹ Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa  Trẻ ăn qua đường tiêu hóa sau 24h tuổi  Khởi đầu 10 – 20 ml/kg/ngày, mục đích kích thích nhu động ruột, tiếp tục – ngày khơng thay đổi thể tích  Khi dung nạp , tăng dần lượng sữa 10 – 20 ml/kg/ ngày  Theo dõi bất dung nạp sữa chướng bụng, ứ sữa, sữa dư trước cử ăn, ôn ói  Khi dung nạp 90 – 100ml/kg, ding dưỡng cần bổ sung với sữa 24cal/30ml - sonde dày Thăm dò dịch dày Nếu