bài giảng thần kinh học đại cương đột quỵ não

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: THẦN KINH HỌC: ĐẠI CƯƠNG ĐỘT QU NÃO Biên soạn: GS.TS.Nguyễn Văn Chương MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Thần kinh học: Đại cương đột quỵ não”, người học nắm kiến thức như: Định nghĩa đột quỵ não tổ chức y tế giới; Đặc điểm lâm sàng đột quỵ não; Nguyên nhân yếu tố nguy đột quỵ não; Chẩn đoán chẩn đoán phân biệt hai thể đột quỵ não; Nguyên tắc điều trị thực cấp cứu ban đầu đột quỵ não NỘI DUNG I ĐẠI CƢƠNG Thuật ngữ - Thiếu máu não cục tạm thời: tình trạng đột ngột chức não phục hồi hoàn toàn vòng 24 giờ, không chấn thương - Tai biến mạch máu não: tình trạng đột ngột chức não, tồn 24 chết trước 24 giờ, không chấn thương - Đột qụy não (strocke): dạng viết ngắn gọn “strocke of apoplexy” “apoplexy” bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp “apoplexia” - “Tai biến mạch máu não” “Đột qụy não” tên gọi tương đương Giải phẫu, sinh lý tuần hoàn chuyển hoá não 2.1 Đặc điểm giải phẫu động mạch não Não tưới máu hai hệ thống động mạch: hệ động mạch cảnh hệ động mạch sống - - Hệ động mạch cảnh cung cấp máu cho khoảng 2/3 trước bán cầu đại não chia thành ngành tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau động mạch mạch mạc trước Mỗi động mạch não chia làm hai loại ngành: ngành nông cung cấp máu cho vỏ não, ngành sâu vào não - Hệ động mạch sống - phân bố máu cho thân não, tiểu não, mặt thùy thái dương thùy chẩm 2.2 Đặc điểm sinh lý tuần hoàn chuyển hoá não - Lưu lượng tuần hoàn não: trung bình người lớn 49,8 ± 5,4ml/100g não/ phút (chất xám: 79,7 - 10,7ml/100g não/phút, chất trắng: 20,5 ± 2,5ml/100g não/phút) - Thể tích máu não (cerebral blood volumen: CBV) - 5ml/100g - Thời gian chuyển máu trung bình (meamn transit time): 3,2 - 3,5 giây - Ở trẻ em, lưu lượng tuần hoàn não khu vực lớn người lớn Từ lứa tuổi 60 trở đi, lưu lượng tuần hoàn não giảm xuống nhanh chóng Hình 1: Sơ đồ cấp máu hệ thống động mạch não II CÁC THỂ ĐỘT QUỲ NÃO Định nghĩa đột qụy não Theo Tổ chức Y tế Thế giới, đột qụy mạch máu não định nghĩa sau: Đột qụy hội chứng lâm sàng đặc trưng khởi phát đột ngột triệu chứng biểu tổn thương khu trú não, tồn 24 tử vong trước 24 Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não động mạch bị tổn thương phân bố, loại trừ nguyên nhân chấn thương Phân chia thể lâm sàng - Nhồi máu não: 80 - 85% (trong huyết khối động mạch não khoảng 60 - 70%, tắc mạch máu 15 - 25%) - Đột qụy chảy máu chiếm 15 - 20% (trong chảy máu não 10 - 15%, chảy máu nhện khoảng 5%) Yếu tố dịch tễ đột qụy não Nhìn chung tỷ lệ đột qụy não giới cao, năm gần bệnh có xu hướng gia tăng nước châu Á - Theo thông báo chung Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ mắc đột qụy 500 - 800/100.000 dân - Ở Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 104/100000 dân số quận (ở Hà Nội) đến 105/100000 dân (Huế), 157/100000 dân (thị xã Hà Đông), 409/100.000 dân (TP Hồ Chí Minh) - Tỷ lệ tử vong đột qụy não đứng hàng thứ ba sau ung thư nhồi máu tim - Tỷ lệ tàn phế đột qụy não đứng hàng đầu bệnh thần kinh - Theo Graeme J Hankey (2002), đột qụy bệnh thường gặp đứng hàng thứ tư cấu bệnh thần kinh (sau Migraine, đau đầu căng thẳng hội chứng ống cổ tay) III CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA ĐỘT QUỲ NÃO Định nghĩa yếu tố nguy (risk factors) Yếu tố nguy đột qụy đặc điểm cá thể nhóm cá thể, có liên quan tới khả mắc đột qụy não cao cá thể nhóm cá thể khác đặc điểm (Graeme J Hankey, 2002) - Trong thực tế yếu tố nguy đột quỵ não có nhiều, nhiên không đồng cho chủng tộc, quốc gia - Có yếu tố nguy có vai trò nguyên nhân (causal risk factors) gặp với tỷ lệ cao xơ vữa động mạch não, tăng huyết áp, đái tháo đường…; có yếu tố phối hợp với nhau, Sandercock (1989) phát nhóm bệnh nhân nghiên cứu người có trung bình 2,8 yếu tố nguy Nguyễn Văn Chương CS nghiên cứu 150 bệnh nhân thấy cho 72,67% bệnh nhân xác định có yếu tố nguy tiền sử, 23,87% số bệnh nhân có từ yếu tố nguy trở lên - Các yếu tố nguy chia thành nhóm: nhóm gồm yếu tố tác động nhóm gồm yếu tố tác động Nhóm yếu tố tác động thay đổi đƣợc Các yếu tố tác động thay đổi gồm: tuổi cao, giới tính nam, khu vực địa lý, chủng tộc, yếu tố gia đình di truyền… Các yếu tố nguy nhóm có đặc điểm sau: - Lứa tuổi: tuổi cao yếu tố nguy cao đột qụy - Giới: nam mắc bệnh nhiều nữ nhóm tuổi Tỷ lệ nam/nữ tuỳ theo tác giả, quốc gia khác nhau, nói chung dao động từ 1,6/1 đến 2/1 - Chủng tộc: người da đen có tỷ lệ mắc đột qụy não cao nhất, sau đến người da vàng cuối người da trắng - Di truyền: đột qụy não nằm phổ lâm sàng CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarct and leucoencephalopathy bệnh động mạch não di truyền trội theo nhiễm sắc thể thường), biểu nhồi máu vỏ bệnh chất trắng não Nhóm yếu tố tác động thay đổi đƣợc Các yếu tố tác động thay đổi gồm: tăng huyết áp, bệnh tim, đái tháo đường, tăng cholesterol máu, thuốc lá, TIA, Migraine, thuốc tránh thai, nghiện rượu, lạm dụng thuốc, vận động, béo phì - Xơ vữa động mạch não: cần phân biệt hai thuật ngữ: + Xơ cứng động mạch (arteriosclerosis) gồm thay đổi làm dày cứng thành động mạch lớn vừa, động mạch đàn hồi thành có lớp + Xơ vữa động mạch (atherosclerosis) dạng xơ cứng động mạch, đặc trưng ổ hoại tử lớp áo (intima) sản phẩm đạm, mỡ đọng thành động mạch bị xơ cứng Trong hai thuật ngữ trên, xơ cứng động mạch thuật ngữ nhái (generic term), xơ vữa động mạch thuật ngữ ý nghĩa chất sử dụng nhiều - Tăng huyết áp: dù tăng huyết áp tâm thu, tăng huyết áp tâm trương tăng huyết áp tâm thu đơn độc nguy đột quỵ (Graeme, 2002) - Bệnh tim mạch: bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hẹp van hai lá, đặc biệt hẹp hở van hai thường tạo cục máu đông, di trú khỏi tim vào động mạch chủ lên động mạch não gây tắc động mạch não (embolia từ tim đến mạch) Điều kiện thuận lợi để cục fibrine rời khỏi tim lên não có rối loạn nhịp tim như: rung nhĩ, loạn nhịp hoàn toàn - Tiểu đường: chất tiểu đường yếu tố nguy gây xơ vữa động mạch não, tim ngoại vi Bệnh nhân tiểu đường có nguy mắc đột qụy cao gấp 2,5 - lần nhóm người có đường máu bình thường - Hút thuốc: làm nguy đột quỵ tăng gấp lần - Tiền sử đột quỵ TIA: bệnh nhân bị đột quỵ - 22% bị tái phát năm 10 - 53% bị tái phát vòng năm 30% bệnh nhân có tiền sử TIA bị đột quỵ năm đầu IV ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CHUNG CỦA ĐỘT QUỲ NÃO Khởi phát Bệnh khởi phát đột ngột, đặc điểm lâm sàng quan trọng đột qụy não Sau khởi phát, triệu chứng tăng nặng xuất thêm triệu chứng (trong trường hợp đột qụy thiếu máu) triệu chứng nặng tối đa từ đầu (trong trường hợp đột qụy chảy máu tắc mạch) Các triệu chứng thần kinh khu trú - Các triệu chứng vận động: + Liệt (hoặc biểu vụng về) nửa mặt, nửa người phần chi thể + Liệt đối xứng (hạ liệt liệt tứ chi) + Nuốt khó (cần có thêm triệu chứng khác kết hợp) + Rối loạn thăng - Rối loạn ngôn ngữ: + Khó khăn việc hiểu diễn đạt lời nói + Khó khăn đọc, viết + Khó khăn tính toán + Nói khó (cần có thêm triệu chứng khác kết hợp) - Các triệu chứng cảm giác, giác quan: + Cảm giác thân thể (rối loạn cảm giác phần toàn nửa người) + Thị giác (mất thị lực hai bên bên mắt, bán manh, nhìn đôi kết hợp với triệu chứng khác) - Các triệu chứng tiền đình: cảm giác chóng mặt quay (cần kết hợp với triệu chứng khác) - Các triệu chứng tư nhận thức: khó khăn việc mặc quần áo, chải tóc, đánh răng, rối loạn định hướng không gian, gặp khó khăn việc mô lại vẽ đồng hồ, hoa hay quên Các triệu chứng thần kinh chung Rối loạn ý thức, rối loạn vòng, rối loạn thực vật Các triệu chứng kết hợp khác - Bệnh xảy tuổi từ 50 trở lên - Bệnh nhân có biểu xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, tiểu đường, có bệnh tim Một số thang điểm dùng lƣợng giá triệu chứng Trong lâm sàng thường sử dụng số thang điểm đánh giá mức độ triệu chứng để lượng giá ứng dụng đánh giá kết điều trị nghiên cứu đột qụy 5.1 Đánh giá mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow (Glasgow coma scale hay GCS) 5.2 Đánh giá mức độ liệt chi theo mức độ (Henry cộng 1984) 5.3 Các thang điểm khác: - Đánh giá tiên lượng theo Rankin theo thang điểm tiên lượng Glassgow - Đánh giá khả tự phục vụ theo thang điểm Barthel, thang điểm Orgogozo V CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG Các xét nghiệm cận lâm sàng có vai trò chẩn đoán phân biệt chảy máu não nhồi máu não có nhiều, sau nêu vài phương pháp thường ứng dụng lâm sàng Xét nghiệm dịch não tủy Ở bệnh nhân chảy máu não, dịch não tủy thường có máu, không đông, đỏ ống nghiệm Các bệnh nhân nhồi máu não, dịch não tủy thường không màu, suốt, albumin tăng tế bào phạm vi bình thường Tuy nhiên, chảy máu não có 10 - 15% trường hợp dịch não tủy hồng cầu chảy máu não nhẹ, sâu tổ chức não Áp lực dịch não tuỷ thường tăng, chảy máu não chảy máu màng nhện 10 Chụp cắt lớp vi tính sọ não Đây phương pháp lựa chọn hàng đầu chẩn đoán đột qụy não - Đối với đột qụy chảy máu: có tăng tỷ trọng tổ chức não và/hoặc khoang dịch não tuỷ (não thất, bể não, khoang nhện) - Đối với đột quỵ thiếu máu: + Trường hợp điển hình có ổ giảm tỷ trọng tổ chức não với đặc điểm sau: nhất, phù hợp vùng phân bố động mạch não, hình thang, hình tam giác, hình oval hình dấu phẩy + Trường hợp chụp sớm có dấu hiệu: dải đảo, xoá mờ nhân đậu, dấu hiệu động mạch não tăng tỷ trọng, xoá rãnh cuộn não, dấu hiệu giảm tỷ trọng vượt 1/3 vùng phân bố động mạch não Phƣơng pháp chụp cộng hƣởng từ Là phương pháp đại, cho thấy rõ hình ảnh tổn thương não Với phương pháp chụp cộng hưởng từ tưới máu (diffusion - perfusion MRI) phát sớm vùng tổ chức não bị giảm tưới máu có nguy bị nhồi máu VI CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỲ NÃO Chẩn đoán xác định - Chẩn đoán lâm sàng: vào định nghĩa đột qụy não Tổ chức Y tế Thế giới (bệnh xuất đột ngột, có tổn thương khu trú não, triệu chứng tồn 24 không chấn thương) - Chẩn đoán cận lâm sàng: dựa vào xét nghiệm dịch não tuỷ, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ sọ não - Chẩn đoán nguyên nhân: vào chụp động mạch não, phương pháp chẩn đoán đồng vị phóng xạ, siêu âm Doppler 11 Chẩn đoán phân biệt lâm sàng đột quỳ chảy máu nhồi máu não 2.1 Đặc điểm lâm sàng chung Cả hai thể đột qụy có đặc điểm đặc trưng theo định nghĩa Tổ chức Y tế Thế giới - Khởi đầu đột ngột - Có biểu triệu chứng rối loạn chức não (thường khu trú) - Các triệu chứng tồn 24 bệnh nhân tử vong trước 24 - Không có vai trò yếu tố chấn thương 2.2 Chẩn đoán phân biệt vào đặc điểm lâm sàng đột quỵ chảy máu (clinical strocke: CSS) 12 2.3 Chẩn đoán phân biệt chảy máu não nhồi máu não thang điểm Siriraij (Siriraij score scale: SSS) SSS thang điểm lâm sàng có công thức sau: SSS = (2,5 ý thức) + (2 đau đầu) + (2 buồn nôn) + 0,1 huyết áp tâm trương) (3 dấu hiệu vữa xơ) - 12 Cách tính điểm: - Đau đầu: có tính điểm, tính điểm - Ý thức: bình thường tính điểm, tiền hôn mê tính điểm, hôn mê tính điểm - Nôn, buồn nôn: tính điểm điểm, có tính điểm - Các biểu vữa xơ (tiểu đường, khập khiễng cách hồi, thành động mạch cứng ): có biểu vữa xơ tính điểm, tính điểm Đánh giá kết quả: SSS < -1: chẩn đoán nhồi máu não SSS > +1: chẩn đoán chảy máu não -1 < SSS < +1: chẩn đoán không chắn VII NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ Cấp cứu, điều trị đột qụy não phải nhanh chuẩn; xác biểu qua hai hiệu hội đột qụy giới: - Thời gian não (Time is Brain) - Sự tinh nhuệ não (Competence Is Brain) 1/ Duy trì chức sống điều chỉnh số sinh lý - Duy trì chức sống theo quy tắc A, B, C, D cụ thể: + A (airway): giữ thông đường thở cách lau đờm dãi, tháo giả… 13 + B (breathing): bảo đảm khả thở cho bệnh nhân tần số biên độ, làm thông đường thở, cần phải thực hô hấp hỗ trợ, thở oxy + C (circulation): bảo đảm tuần hoàn + D (drugs): dùng thuốc hay Defibrilator - shock điện - Điều chỉnh số sinh lý: + Điều chỉnh nhịp tim cần thiết + Nếu huyết áp thấp cần trợ tim mạch + Nếu huyết áp cao cần thận trọng dùng thuốc hạ huyết áp Theo khuyến cáo Tổ chức Y tế Thế giới, nên dùng thuốc hạ áp huyết áp tâm thu 200mmHg, huyết áp tâm trương từ 120mmHg trở lên Không hạ huyết áp xuống cách đột ngột, dùng thuốc từ nhẹ diazepam, lassix sau đến thuốc hạ áp khác Đa số tác giả nước khuyên huyết áp tăng 180/120mmHg cần dùng thuốc hạ áp, cần hạ huyết áp xuống từ từ; với người cao huyết áp từ trước nên trì huyết áp vào khoảng 170/100mmHg; với người tiền sử cao huyết áp hạ xuống mức 160/95 mmHg + Giữ cân nước - điện giải 2/ Chống phù não - Nằm đầu cao 30 - 450, tăng thông khí - Truyền dịch: theo khuyến cáo Tổ chức Y tế Thế giới, không nên truyền glucose ưu trương huyết khối làm cho huyết khối tiến triển nặng lên Có thể truyền manitol cho bệnh nhân chảy máu não nhồi máu não phải thận trọng, cần theo dõi áp lực thẩm thấu huyết thanh, dùng liều 1g/kg cân nặng 30 phút đầu, sau 0,5g/kg/6 14 - Dùng thuốc khác: corticoide không rõ tác dụng chống phù não nên sử dụng Dung dịch glycerin uống tăng thông khí làm giảm phân áp CO2 máu đến 25 - 35mmHg, có tác dụng làm giảm bớt phù nề não Magiesulphat dùng 3/ Điều trị theo thể bệnh - Đối với chảy máu: + Dùng thuốc cầm máu: hemocaprol, transamin cần dùng sớm - ngày đầu bệnh + Dùng thuốc chống co thắt mạch: nimotop (theo đường truyền ngày đầu, chai thuốc 10mg/50ml, dùng bơm tiêm điện, đầu cho chảy với tốc độ giọt/giờ, sau 10 giọt), truyền - ngày sau chuyển sang dùng theo đường uống với liều viên/ ngày (cứ uống viên) Tổng đợt điều trị tuần Lưu ý theo dõi huyết áp dùng nimotop + Bù điện giải Na+ theo điện giải đồ - Đối với đột qụy thiếu máu: + Dùng thuốc phục hồi, cải thiện dòng máu: Dùng thuốc tiêu huyết khối (thrombolytic) urokinase, streptokinase recombinant tissue plasminogen activator (r-TPA) bước đầu áp dụng lâm sàng để làm tiêu cục tắc cục huyết khối Tuy nhiên cần lưu ý tới nhiều định chặt chẽ (vì tỷ lệ biến chứng chảy máu cao) dùng cho bệnh nhân thời gian cửa sổ điều trị (treatment time window), tức vòng sau khởi phát Thuốc dùng theo đường toàn thân dùng chọn lọc qua đường động mạch Dùng thuốc chống đông: tắc động mạch não, thống ngày đầu dùng heparine tiêm tĩnh mạch, liều trung bình 2500UI, 15 dùng lần, cần theo dõi thời gian Howell thời gian Quick để điều chỉnh liều lượng, dùng - 10 ngày Thời gian sau chuyển dùng aspirine Việc dùng heparine huyết khối động mạch não có nhiều ý kiến chưa thống Dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu: không dùng cho bệnh nhân đột qụy chảy máu giai đoạn đầu, bệnh nhân đột qụy thiếu máu cần lưu ý tới mức độ tổn thương tổ chức não Nếu có định thường dùng 100 - 200mg/ngày (về liều lượng có nhiều quan điểm khác nhau) + Dùng thuốc bảo vệ não, tăng cường tuần hoàn não tăng cường dinh dưỡng não: chủ yếu nhồi máu não, chảy máu não dùng giai đoạn sau bệnh ổn định Các thuốc chia thành nhóm: nhóm thứ bổ sung chế (cerebrolysine, citicholine…), nhóm thứ thuốc tác dụng qua chế tuần hoàn (pervincamin, cavinton, stugerol, noootropyl, lucidril…) Việc sử dụng tuỳ theo kinh nghiệm bác sỹ, nói chung dùng kết hợp thuốc nhóm khác để làm tăng tác dụng điều trị 4/ Điều trị triệu chứng, biến chứng Dùng kháng sinh chống bội nhiễm, thuốc chống co giật, hạ sốt, an tĩnh, chống đau đầu… có định 5/ Chế độ dinh dƣỡng, chăm sóc hộ lý, phục hồi chức Đây việc làm quan trọng, sở điều kiện cho việc chữa khỏi bệnh - Phải bảo đảm cho bệnh nhân ăn uống đủ dinh dưỡng, đủ lượng (2500 - 3000kcal/ngày) - Dùng thuốc sinh tố thuốc giàu lượng 16 - Chống loét: trở giờ/lần, xoa bóp toàn thân để tăng lưu thông máu - Chống bội nhiễm: vỗ rung cho bệnh nhân để đề phòng viêm phổi ứ đọng, bệnh nhân có sonde tiểu cần chăm sóc sẽ, đề phòng viêm đường tiết niệu - Điều trị phục hồi chức năng: cần điều trị sớm tốt Các biện pháp vận dụng tập vận động, lý liệu, xoa bóp, châm cứu, bấm huyệt… thụ động chủ động tuỳ bệnh nhân để giảm bớt di chứng biến chứng 6/ Các phƣơng pháp điều trị khác - Điều trị phẫu thuật tai biến mạch máu não thường nhằm mục đích sau: lấy ổ máu tụ, kẹp dị dạng phình mạch não, phẫu thuật lấy bỏ cục tắc bóc mảng xơ vữa, phẫu thuật nối thông tuần hoàn phía vị trí động mạch bị tắc nghẽn, stenting - Hiện nay, người ta nghiên cứu cấy tế bào mầm (stem cells) vào vùng tổ chức não bị tổn thương nhằm khôi phục tổ chức, chức bị thương tổn tuần hoàn 7/ Điều trị dự phũng cấp II sớm VIII DỰ PHÒNG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO Dự phòng tai biến mạch máu não Chiến lược điều trị dự phòng tai biến mạch máu não bao gồm: phòng bệnh cấp I phòng bệnh cấp II Phòng bệnh cấp I - Tổ chức đại trà, dành cho tất người chưa bị đột qụy não - Nội dung: gồm phòng chống yếu tố nguy cơ, chủ yếu giáo dục chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho cộng đồng 17 Phòng bệnh cấp II - Tổ chức cho người cụ thể bị đột qụy não - Nội dung: gồm điều trị dự phòng tái phát tai biến mạch máu não huyết khối động mạch não Cụ thể:tiếp tục dùng thuốc chống đông, dùng thuốc ức chế kết dính tiểu cầu aspirine liều thấp, dihyridamol, sulfipyrajone, ticlid Điều trị phẫu thuật lấy cục nghẽn, bóc mảng xơ vữa lòng động mạch, trường hợp hẹp tắc động mạch trước não, điều trị dị dạng mạch não Tránh hoàn cảnh thuận lợi gây đột qụy não (căng thẳng tâm lý thể xác, hoạt động nhiều ngày thay đổi thời tiết ) Câu hỏi ôn tập: Nêu phân tích định nghĩa đột quỵ não Tổ chức y tế giới? Hãy cho biêt yếu tố nguy đột quỵ não? Hãy nêu đặc điểm lâm sàng đột quỵ não? Nêu chẩn đoán phân biệt đột quỵ chảy máu đột quỵ thiếu máu? Hãy nêu nguyên tắc điều trị đột qụy não? =====HẾT===== 18