Monitoring huyết động không xâm lấn

Monitoring huyt ng khụng xõm ln GS Nguyễn Quốc Kính Khoa GMHS, bv Vit c Sc = hypoperfusion, cell injury, CV collapse Rx: Perfusion > Flow > Pressure Fig The upstream end po ints of resuscitation not reflect the severity of the microcirculatory injury nor the degree of tissue dysoxia The downstream variables are markers of tissue perfusion and the adequacy of the resuscitation The downstream global markers are less sen- sitive markers of tissue dysoxia and less responsive to change Goal-directed Therapy Trzeciak, Rivers, Critical Care 2005, 9(suppl 4):S20-S26 Microcirculation Huyt ỏp - Huyt ỏp xõm ln: liờn tc HA khụng xõm ln liờn tc: PP Penaz: hp th ngun sỏng qua capter u ngún tay Tonometry: ỏp lc lm xp ng mch Pulse transit time: HA tõm thu t l nghch vi thi gian tc súng mch Pulse wave analysis: ly t súng mch SpO2 Trỏnh c bin chng KT ng mch n gin, d, r Nhc: ớt tin cy (co mch, lnh, ) p lc lm y (CVP, PCWP) ng kớnh IVC (siờu õm): Sn 0.7, Sp 0.9 IVC-CI = d.IVC th ra/dIVC th vo CVP d.IVC IVC-CI > 13 mmmHg > 20 mm < 25% < mmHg < 10 mm > 51% d.IJV/d.carotid = CVP mmHg IJV-CI p lc nh phi, PCWP (S tim Doppler) Cỏc phng phỏp o lu lng tim t/Khụng xõm ln Xõm ln PP tr khỏng ngc PP Phõn tớch súng mch Fick H thng PICCO NICO PP Doppler ETT-ETO USCOM Swan-Ganz LIDCO VIGILEO Tiờu chun vng, nhng quỏ xõm nhp Monitoring lu lng tim CO t xõm ln Doppler thc qun: o tc dũng mỏu MC xung qua u dũ thc qun (r =0.86 vs PAC) Pulse contour analysis: Vigileo Pulse contour/pha loóng qua phi: PiCCO Pulse contour/pha loóng lithium: LiCO Cỏc thụng s huyt ng trờn PiCCO: - Thể tích tâm thu - Thể tích máu ngực (VSIT) - Lu lợng tim - Nớc phổi mạch (EPEV) -Thể tích cuối tâm trơng tonà (VTDG) - Thay đổi áp mạch (pression pulsee: VPP) - Thay đổi thể tích bơm máu (VVE) Huyt ng da PiCCO Siờu õm Doppler thc qun Cho biết: - Thể tích tâm thu, tiền gánh, sức co bóp, hậu gánh - Lu lợng tim 10 Monitoring lu lng tim CO Khụng xõm ln Siờu õm tim NiCCO (Fick, CO2 hớt li mt phn) Tr khỏng sinh hc (bioimpedance): V mỏu lng ngc (ra t tht trỏi) Christian Johann Doppler (1803 - 1853) tr khỏng = in cc dỏn c & ngc USCOM (ultrasound cardiac output monitoring): o võn tc dũng mỏu qua van MC hoc MP bng Doppler 11 Siêu âm tim qua thực quản (ETO) 12 ETO * Thông tin: * Mode: - Một, hai, ba chiều - Giải phẫu valve (hẹp, hở), prothese,- Doppler: đơn giản, màu - shunt Chức năng: - Cản âm: màu, vi bọt khí + Co bóp: EF & diện tích cuối tâm thu + Vận động thành thất: ischemia + Volemia (tiền gánh: diện tích cuối tâm thu thất) - Lu lợng tim: Tốc độ máu qua van + Hai + Động mạch chủ - Khí tim - Xơ vữa động mạch chủ - Thể tích dịch màng tim 13 NICO Hít lại phần CO2 Nguyên lý Fick với hít lại phần CO2 Cho biết: - Lu lợng tim - Các thông số hô hấp 14 Tr khỏng sinh hc ngc (Bioimpedance) Cho biết: - Thể tích tâm thu - Lu lợng tim - Lợng dịch ngực 15 USCOM PULMONARY ACCESS AORTIC ACCESS Left sided CO Right sided CO 18 th biu din s thay i ca tc dũng mỏu theo thi gian Thụng s Giỏ tr bỡnh thng n v Cung lng tim (CO) 5,0 7,0 lớt/phỳt Ch s tim (CI) 2,4 3,6 lớt/phỳt/m2 Th tớch nhỏt búp (SV) 64 100 cm3 Ch s th tớch nhỏt búp (SVI) 35 50 mls/m2 Bin thiờn th tớch nhỏt búp (SVV) < 10 % Sc cn mch h thng (SVR) 1000 1600 ds cm-5 Ch s sc cn mch h thng (SVRI) 2000 3100 ds cm-5m2 Mt s thụng s huyt ng o c bng USCOM ngi ln: 19 u, nhc im ca cỏc phng phỏp o huyt ng Phng phỏp Tin gỏnh Monitoring Ph thuc liờn tc ngi thc hin Xõm ln K thut Chi phớ khú (++) Swan -Ganz (+) (+) (+++) (+) (++) (+) (+) (++) (++) (+) (+) (+) (+) (++) (+) (-) (+++) (-) (+) (-) (-) (+++) (+) (+) (+) (-) (+) (-) (++) (-) (CVP, PCWP) (+++) PiCCO (GEDI, SVV) (+) LiDCO (SVV) (++) USCOM (SVV, FTc) Doppler thc (+) qun Tr (FTc) khỏng sinh hc 20 Vn ca monitoring khụng xõm nhp Lng giỏ (quantitative) An ton Kinh t Chớnh xỏc (accurate) ??? Reproducible)??? D thc hin??? Nghiờn cu ICU Vit c 1. tin cy ca USCOM (so vi PiCCO) 2.Yu t nh hng: gia hai ngi o (interobservers variability), kinh nghim 3.ng dng USCOM: ỏnh giỏ, x trớ huyt ng 22 Ct ngang, t i chng 110 BN 50 bn ICU: sn PiCCO, ngi o USCOM Tiờu ỏnh giỏ: - Tng quan thụng s huyt ng USCOM-PiCCO - Kt qu USCOM: gia ngi o, s ln o - ỏp ng huyt ng USCOM iu tr 23 KT QU NGHIấN CU USCOM PiCCO p (PiCCO - USCOM) 3,94 0,97 4,3 0,82 > 0,05 0,32 0,61 1884,9 725,3 1620,7 490,8 > 0,05 - 249,2 403,6 SVI 35,2 8,7 39,32 9,33 > 0,05 4,2 5,5 SVV 21,2 7,72 17,2 6,8 > 0,05 4,2 5,5 H/ng CI SVRI Knobloch (2005): - 0,23 1,01 (l/phỳt); Chand (2006): -0,14 0,79 (l/phỳt) 2.5 2.0 CI_picco - CIn1 r = 0,85 y = 1,0x - 0,4 +1.96 SD 1.53 1.5 1.0 0.5 Mean 0.32 0.0 -0.5 -1.96 SD -0.88 -1.0 -1.5 Mean of CI_picco and CIn1 CI: tng quan tuyn tớnh & s phự hp Bland-Altman 24 Thụng s < 50 ln o 50 ln o 0,91 0,39 0,36 0,61 - 707,60 427,35 - 249,1 483,6 SVI (PiCCO-USCOM) 8,6 5,05 4,3 7,16 < 0,05 SVV (PiCCO-USCOM) - 7,8 5,89 9,3 1,5 - 4,2 8,8 3,5 0,5 < 0,05 CI (PiCCO-USCOM) SVRI (PiCCO-USCOM) Thi gian xỏc nh tớn hiu Doppler (phỳt) USCOM Ngi o CI 3,94 0,97 Ngi o p 3,73 > 0,05 p r = 0,88, p < 0,05 y = 0,8x+0,7 0,84 SVI 1884,9 1956,3 725,3 661,3 35,2 8,7 SVV 21,2 7,72 33,5 > 0,05 1.5 > 0,05 +1.96 SD 1.23 1.0 0.5 7,5 22,5 CI > 0,05 CIn1 - CIn2 SVRI Mean 0.23 0.0 -0.5 -1.96 SD -0.77 -1.0 -1.5 7,93 -2.0 Mean of CIn1 and CIn2 25 KT LUN Monitoring huyt ng l cn thit cho hi sc bnh nhõn nng hi sc, c bit l hi sc v tim mch Ngy cng cú xu hng s dng monitoring khụng xõm nhp v liờn tc nu chng minh c tin cy v tin ớch lõm sng Din bin huyt ng thay i theo thi gian v iu tr quan hn mt tr s nht thi 26