BÀI GIẢNG NHIỄM NẤM XÂM LẤN TRONG ICU

NHIỄM NẤM XÂM LẤN TRONG ICU TS.BS BÙI THỊ HƢƠNG GIANG Khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai Bộ môn Hồi sức cấp cứu, ĐH Y Hà Nội Đại cƣơng • Hai loại nấm Candida spp Aspergilus spp nguyên gây nhiễm nấm xâm lấn bệnh nhân ICU • Nhiễm nấm candida xâm lấn thƣờng gặp bệnh nhân có yếu tố nguy hầu hết nguy có BN ICU • Nhiễm Aspergillosis xâm lấn bệnh nhân ICU có yếu tố nguy cơ: COPD, suy gan đái tháo đƣờng Nhiễm nấm Candida xâm lấn • Là nguyên gây nhiễm nấm hội nhiều nhất, chiếm 8- 10% tỷ lệ cấy máu dƣơng tính bệnh viện tần suất nhiễm Mỹ hàng năm 6-23/100 000 ngƣời • Nhiễm Candida máu biểu lâm sàng hay gặp nhiễm Candida xâm lấn • 95- 97% nhiễm nấm Candida máu loài: C albicans, C tropicalis, C parapsilosis, C glabrata, C krusei Nhiễm nấm Candida xâm lấn • Sinh lý bệnh nhiễm nấm xâm lấn: chuyển Candida spp từ vị trí cƣ trú (đƣờng tiêu hóa da) lan truyền vào máu • 80% BN ICU bị nhiễm khuẩn Candida spp cƣ trú; 10% thành nấm xâm lấn • Candida phế quản: khơng gây bệnh nấm xâm lấn • Nhiễm nấm candida xâm lấn phổi Nhiễm nấm Candida xâm lấn Nhiễm nấm candida xâm lấn liên quan đến miễn dịch • Nhiễm nấm niêm mạc: lành tính nhất, thay đổi hệ vi khuẩn bình thƣờng: Suy giảm MD • Nhiễm nấm khu trú: viêm nội tâm mạc, viêm thận bể thận, viêm màng não… lan truyền qua đƣờng máu, bất thƣờng giải phẫu, đặt dụng cụ (van tim nhân tạo, dẫn lƣu não thất) • Bệnh nhân ICU, giảm BC trung tính, nhiễm nấm nội tạng xảy loài Candida đƣợc tiếp cận với dòng máu Nguy nhiễm nấm candida xâm lấn ICU • BN suy giảm miễn dịch bệnh nhân hồi sức • BN suy giảm miễn dịch, có nguy nhiễm nấm: • Bệnh lý ung thƣ máu • Ghép tạng tế bào gốc • Điều trị hóa chất • Giảm bạch cầu, nguy khác: tổn thƣơng niêm mạc, điều trị kháng sinh phổ rộng kéo dài đặt catheter TMTT Nguy nhiễm nấm candida xâm lấn ICU • BN ICU, phẫu thuật, BN bỏng hay bị nhiễm nấm với nguy cơ: • Catheter tĩnh mạch trung tâm • Dinh dƣỡng TM tồn • Kháng sinh phổ rộng • Điểm APACHE cao • Suy thận cấp, đặc biệt chạy thận nhân tạo • Phẫu thuật, đặc biệt phẫu thuật bụng • Thủng đƣờng tiêu hóa Phƣơng pháp CĐ nhiễm candida xâm lấn Cấy máu: có giá trị chẩn đốn • Độ nhạy tùy theo vị trí nhiễm nấm 80% nhiễm nấm candida máu, 21% nhiễm candida xâm lấn sâu, trung bình 50% • Thời gian XN 2- ngày: nguy chậm điều trị Phƣơng pháp CĐ nhiễm nấm candida xâm lấn 2.Beta-D-GLucan: thành phần quan trọng thành TB nấm, Độ nhạy 75-80%, Thời gian xét nghiệm 2-4 Có giá trị điều trị nhiễm nấm theo kinh nghiệm Dƣơng tính giả: nhiễm nấm khác (nấm mốc, Pneumocystis jiroveci, Trichosporon),viêm niêm mạc, KS (piperacillintazobactam, amoxicillin-clavulanate), gạc có chứa glucan, chế phẩm máu, chạy thận nhân tạo màng cellulose Chẩn đoán loại trừ nhiễm nấm xâm lấn Beta-D-glucan:đánh giá đáp ứng bệnh nhân với trị liệu Phƣơng pháp CĐ nhiễm candida xâm lấn XN kháng nguyên mannan antimannan đo thành tế bào Candida (mannan) kháng thể IgG kháng nguyên mannam - Thời gian xét nghiệm 4-5 h - Độ nhạy 83% độ đặc hiệu 75-86% - Đƣợc chấp thuận Châu Âu, chƣa đƣợc chập thuận Hoa Kỳ Điều trị nhiễm candida xâm lấn Thay đổi thuốc có kháng nấm đồ Kiểm sốt nguồn lây nhiễm: loại bỏ dụng cụ dẫn lƣu bị nhiễm nấm Thời gian điều trị: tuần kể từ lần cấy máu âm tính Thời gian điều trị 4- tuần nhiễm nấm lan tỏa nội tạng Nhiễm candida máu, có 1-5% biến chứng nấm mắt, phối hợp BS mắt dung kháng nấm trivole liposomal amphotericin B Luis Ostrosky-Zeichner Infect Dis Clin N Am (2017) Điều trị nhiễm candida xâm lấn • Nhiễm nấm Candida phổi • Candida dịch tiết đƣờng hơ hấp:là lồi tồn thƣờng xun đƣờng hơ hấp phải điều trị thuốc kháng nấm • Chẩn đoán viêm phổi nấm Candida gồm: • Xq phổi có TT thâm nhiễm cấp (dạng đám mờ, nốt mờ tròn đơn độc, rải thành đám) phù hợp LS viêm phổi nấm • Thấy Candida chất tiết đƣờng hô hấp dƣới mảnh sinh thiết xuyên thành ngực, sinh thiết qua nội soi PQ, sinh thiết phổi Điều trị nhiễm candida xâm lấn • Nhiễm nấm Candida phổi • Khi bệnh cảnh lâm sàng nặng, Xq phổi: h/ả nhiều ổ vi áp xe, có tổn thƣơng da kèm, dựa vào số quần cƣ (colonisation index) khúm nấm Candida, thang điểm Candida (candida score) để định điều trị sớm thuốc kháng nấm góp phần cải thiện tiên lƣợng Điều trị theo kinh nghiệm BN có nguy nhiễm Candida • Thời gian điều trị tuần Dừng ĐT không đáp ứng LS sau 4-5 ngày, khơng tìm thấy chứng nhiễm nấm Candida ni cấy âm tính với PP có giá trị dự đốn cao Điều trị nhiễm nấm Candidas máu BN không giảm bạch cầu • Theo dõi cấy máu hàng ngày • Thời gian điều trị tuần sau cấy máu lại tìm nấm âm tính cải thiện triệu chứng nấm Candida Điều trị nhiễm nấm Candidas máu BN giảm giảm bạch cầu • Thời gian điều trị tối thiểu nhiễm nấm Candida máu khơng có biến chứng di bệnh rõ: tuần sau cấy máu lại tìm nấm âm tính, cải thiện tình trạng giảm bạch cầu cải thiện triệu chứng Candida • Điều trị nhiễm nấm Candidas máu xâm lấn quan • Điều trị ban đầu • Dẫn xuất lipid Amphotericin B 3-5 mg/kg/ngày, Hoặc • Micafungin 100 mg/ngày Hoặc • Caspofungin liều tải 70 mg, sau 50 mg/ngày Hoặc • Anidulafungin 200mg liều tải, sau 100 mg/ngày) • Điều trị trì tổn thƣơng cải thiện dựa vào chẩn đốn hình ảnh, thƣờng vài tháng Điều trị nhiễm nấm Candida ổ bụng • ĐT thuốc kháng nấm theo KN: BN có nguy nhiễm nấm candida+ có chứng LS nhiễm trùng ổ bụng: phẫu thuật, rò hậu mơn viêm tụy hoại tử • Kiểm sốt nguồn lây kết+ hợp dẫn lƣu và/hoặc làm ổ bụng • Thuốc kháng nấm giống nhiễm nấm Candida máu điều trị theo kinh nghiệm bệnh nhân ICU khơng có giảm bạch cầu • Thời gian điều trị dựa vào việc kiểm soát nguồn lây đáp ứng lâm sàng Nhiễm nấm Candida nội tâm mạc • Thuốc kháng nấm tuần sau phẫu thuật thay van dài BN áp xe van b/c khác • BN khơng thể thay van, kéo dài thời gian điều trị với fluconazole 400-800 mg (6-12 mg/ kg/ ngày) Điều trị nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn phổi • Nên khởi đầu điều trị sớm BN nghi ngờ cao có hội chứng nhiễm nấm phổi Aspergillus xâm lấn tiếp tục làm chẩn đoán xác định • Không nên đơn trị liệu với echinocandin Echinocandins (micafungin caspofungin) đƣợc sử dụng có chống định với thuốc kháng nấm azoles polyene • Thời gian >6-12 tuần phụ thuộc mức độ thời gian ức chế miễn dịch, vùng bị bệnh, chứng cải thiện bệnh Điều trị nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn phổi Điều trị nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn quan khác • Nhiễm nấm Aspergillus hệ TK TW: Voriconazole Khi không dung nạp chống định với Voriconazole, thay dẫn xuất lipid amphotericin B • Nhiễm nấm Aspergillus nội nhãn: Voriconazole uống TM phối hợp tiêm dịch kính Amphotericin deoxycholate • Nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn nội tâm mạc, màng tim, tim: phẫu thuật can thiệp sớm+ điều trị kháng nấm để dự phòng biến chứng tắc mạch biến chứng van tim Điều trị nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn quan khác Đánh giá đáp ứng điều trị • Theo dõi liên tục GM huyết thanh: bệnh gan ác tính ghép TB gốc tạo máu có GM tăng cao để đánh giá bệnh tiến triển đáp ứng điều trị tiên lƣợng kết Tóm lại • Hai loại nấm Candida spp Aspergilus spp nguyên gây nhiễm nấm xâm lấn ICU • Nhiễm nấm candida xâm lấn thƣờng gặp bệnh nhân có yếu tố nguy hầu hết nguy có BN ICU • Nhiễm Aspergillosis xâm lấn bệnh nhân ICU có yếu tố nguy cơ: COPD, suy gan đái tháo đƣờng • Cấy tìm nấm có giá trị chẩn đốn, nhiên gần có test CĐ nhanh • Điều trị thuốc chống nấm: nắm đƣợc chế tác dụng, hiệu quả, tác dụng phụ Tài liệu tham khảo Hội Hô hấp VN, Hội Hồi sức cấp cứu chống độc Khuyến cáo chẩn đoán điều trị nhiễm nấm xâm lấn NXB Y học 2018 Luis Osstrosky-Zeichner et al (2017) Invasive fungal infections in the Intensive Care Unit Infect Dis Clin N Am Christine M.Groth et al (2016) Fungal Infetions in the ICU Federico Pea and Russell E Lewis (2018) Overview of antifungal dosing in invasive Candidiasis Carol A Kauffman et al (2019) Overview of candida infection Uptodate De Pauw, B., et al (2008) EORTC/MSG) Consensus Group Clin Infect Dis Calandra, T., et al (2016)., Diagnosis and management of invasive candidiasis in the ICU: an updated approach to an old enemy Critical Care, 2016 20(1): p 125 Thomas F Patterson et all Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis, 2016