Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ kháng thể kháng thụ thể acetylcholin trong bệnh nhược cơ (TT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHAN THANH HIẾU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NỒNG ĐỘ KHÁNG THỂ KHÁNG THỤ THỂ ACETYLCHOLIN TRONG BỆNH NHƯỢC CƠ Chuyên ngành: Thần kinh Mã số: 62 72 01 47 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phan Việt Nga PGS.TS Nhữ Đình Sơn Phản biện 1: GS TS Hoàng Văn Thuận Phản biện 2: GS TS Đỗ Tất Cường Phản biện 3: PGS TS Phạm Đăng Khoa Luận án bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án cấp trường họp Học viện Quân y vào hồi ngày tháng năm 2016 Có thể tìm hiểu luận án tai: Thư viện Quốc gia Thư viện Học viện Quân y ĐẶT VẤN ĐỀ Nhược (Myasthenia gravis) bệnh tự miễn mắc phải trình dẫn truyền thần kinh - liên quan tới tổn thương thụ thể acetylcholin (AChR) màng sau khớp thần kinh - Triệu chứng bệnh yếu nhanh mệt gắng sức, triệu chứng nhẹ nghỉ ngơi sử dụng thuốc kháng men cholineterase Cơ chế bệnh sinh bệnh xuất kháng thể kháng lại AChR, chống lại trữ lượng IgG yếu tố bổ thể màng sau khớp thần kinh - Từ vài thập kỷ với phát triển y học đại, giới có nhiều công trình nghiên cứu (NC) xét nghiệm kháng thể kháng AChR có NC nhận định “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán xác định bệnh nhược Tuy nhiên Việt Nam xét nghiệm chưa ứng dụng rộng rãi việc NC chưa đề cập nhiều Vì vậy, đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nồng độ kháng thể kháng thụ thể acetylcholin bệnh nhược cơ”, thực với mục tiêu sau: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, kết nghiệm pháp kích thích lặp lại hình ảnh tuyến ức phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực bệnh nhân nhược Xác định nồng độ mối liên quan kháng thể kháng thụ thể acetylcholin với đặc điểm dân số học, thời gian mắc bệnh, nhóm bệnh, biểu lâm sàng, kết nghiệm pháp kích thích lặp lại hình ảnh tuyến ức phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực bệnh nhân nhược Ý nghĩa khoa học, thực tiễn đóng góp đề tài + Phương pháp NC đề tài là, NC mô tả, cắt ngang, có nhóm đối chứng NC đưa kết cụ thể, mô tả chi tiết đặc điểm lâm sàng (LS), Nghiệm pháp (NP) kích thích lặp lại (KTLL) hình ảnh tuyến ức phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực có bơm khí trung thất bệnh nhân (BN) nhược + Nghiên cứu thực xét nghiệm kháng thể kháng AChR máu BN nhược nhóm chứng phương pháp xét nghiệm miễn dịch hấp phụ liên kết với Enzym (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay - ELISA) xác định nồng độ kháng thể kháng AChR bệnh nhược + Nghiên cứu chứng minh không thấy liên quan kháng thể kháng AChR với đặc điểm dân số học, thời gian mắc bệnh, nhóm bệnh, biểu lâm sàng, kết NP KTLL hình ảnh tuyến ức phim chụp CLVT lồng ngực BN nhược + Nghiên cứu đánh giá, xét nghiệm kháng thể kháng AChR có giá trị cao chẩn đoán xác định bệnh nhược Bố cục luận án + Luận án có 113 trang bao gồm phần: đặt vấn đề (2 trang), chương 1: Tổng quan (29 trang), chương 2: Đối tượng phương pháp NC (21 trang), chương 3: Kết NC (24 trang), chương 4: Bàn luận (34 trang) Kết luận (2 trang) Kiến nghị (1 trang) + Luận án có 43 bảng, 05 biểu đồ, 08 hình, 01 sơ đồ Luận án sử dụng 115 tài liệu tham khảo có 59 tài liệu tiếng Việt, 56 tài liệu tiếng Anh CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương dịch tễ học bệnh nhược Nhược bệnh thần kinh - tự miễn đặc trưng tình trạng yếu mỏi Bệnh có đặc điểm LS yếu tăng dần trình vận động lặp lặp lại đặc điểm miễn dịch huyết có kháng thể kháng AChR màng sau khớp thần kinh - Các kháng thể ức chế phá hủy AChR làm suy giảm dẫn truyền thần kinh - gây bệnh nhược Thống kê dịch tễ học bệnh nhược phụ thuộc vào địa điểm thời gian NC Theo Singhal B.S cộng (cs), Ấn Độ (2008), tuổi khởi phát bệnh trung bình (TB) 48 tuổi, nam tuổi 53 nữ tuổi 34 [102]; Jacob S (cs) (2009) Anh, tỷ lệ mắc 100 BN/01 triệu dân, gặp phụ nữ tuổi 40 nhiều nam giới lớn tuổi; Carr A.S (Anh) cs (2010), tỷ lệ mắc hàng năm, từ 1,7 đến 21,3 trường hợp/01 triệu dân nữ mắc bệnh nhiều nam 1.2 Bệnh căn, bệnh sinh miễn dịch học nhược Nhược bệnh tự miễn kháng thể phong bế, kháng thể kháng AChR màng sau khớp thần kinh - vân Khi kháng thể kết hợp với AChR ngăn cản, cạnh tranh vị trí tương tác bình thường acetylcholin (ACh) với thụ thể, đồng thời làm tổn thương thụ thể thông qua chế cố định hoạt hóa Bổ thể Khi mật độ AChR bị giảm, hoạt hóa bị ngăn chặn làm giảm hoạt động co cơ, hay gọi nhược Tuyến ức có vai trò quan trọng bệnh nhược cơ, tuyến ức chứa tất cả các thành phần cần thiết để bắt đầu và trì một đáp ứng tự miễn chống lại AChR 1.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhược Đặc tính chung LS yếu nhanh chóng sau hoạt động gắng sức, nặng lên vào cuối ngày giảm nghỉ ngơi sau dùng thuốc kháng men cholinesterase Biểu thường gặp là: sụp mi, nhìn đôi, mỏi mệt, nói khó, nuốt khó… đặc trưng có kết hợp với sụp mi hai bên Nặng có nhược 1.4 Đặc điểm cận lâm sàng 1.4.1 Nghiệm pháp kích thích lặp lại Khi biên độ đáp ứng thứ giảm biên độ thứ nhất, - 10% nghi ngờ; ≥ 10% xác đinh (+) với nhược 1.4.2 Chụp cắt lớp vi tính chụp cộng hưởng từ lồng ngực Chụp CLVT chụp cộng hưởng từ lồng ngực BN nhược 1.4.3 Xét nghiệm kháng thể kháng thụ thể acetylcholin 1.4.4 Xét nghiệm kháng thể kháng thụ thể đặc hiệu 1.4.5 Những xét nghiệm khác Ghi điện điện cực kim, điện sợi đơn độc Phản ứng Jolly Kiểm tra túi nước đá Xét nghiệm hóa mô miễn dịch… 1.5 Tiến triển tiên lượng Bệnh biểu nhóm nhiều năm, bệnh tái phát nặng lên vòng - năm tiến triển thành nhược toàn thể với khoảng 20% có nhược 1.6 Chẩn đoán bệnh nhược 1.6.1 Chẩn đoán lâm sàng Từng cơ, nhóm mệt mỏi nhanh chóng hoạt động gắng sức, nặng vào cuối ngày giảm nghỉ ngơi dùng thuốc ức chế men cholinnesterase Tổn thương không phù hợp với phân bố thần kinh Thường khởi phát với vận nhãn (sụp mi), họng hầu Tuy nhiên, không rối loạn cảm giác, không đau, không teo Làm NP Prostigmin NP Tensilon 1.6.2 Chẩn đoán điện thần kinh NP KTLL, Ghi điện sợi đơn độc, Phản ứng Joly… 1.6.3 Xét nghiệm kháng thể kháng thụ thể acetylcholin 1.6.4 Xét nghiệm kháng thể kháng thụ thể đặc hiệu 1.6.5 Chẩn đoán phân biệt Các hội chứng nhược bẩm sinh, Lambert - Eaton Bệnh Botulism, Nhược thuốc Các bệnh tổn thương thần kinh khác… 1.7 Điều trị + Dùng thuốc kháng men cholin , ức chế miễn dịch… + Tách bỏ huyết tương, Immunoglobin truyền tĩnh mạch + Phẫu thuật tuyến ức, cấp cứu nhược cơ, tiết cholin… 1.8 Một số nghiên cứu bệnh nhược nước giới + Năm 1672, Thomas W (Anh) mô tả LS bệnh nhược + Năm 1937, Gammon D cs (Hoa Kỳ), công bố: sử dụng NP Prostigmin để chẩn đoán bệnh nhược + Năm 1960,Yalow R.(Hoa Kỳ): phát minh xét nghiệm miễn dịch + Năm 1976, Lindstrom J M (Hoa kỳ) cs, công bố xét nghiệm kháng thể kháng AChR, kết (+) 87% bệnh nhân nhược Những năm tiếp theo, có nhiều nghiên cứu tiếp tục khảng định chế bệnh sinh nhược xuất kháng thể kháng AChR màng sau khớp thần kinh - Ở Việt Nam, Vũ Anh Nhị cs (2013) báo cáo nghiên cứu 52 BN nhược Bệnh viện Chợ Rẫy, Thành phố Hồ Chí Minh kháng thể kháng AChR, tỷ lệ (+) 90,4% trường hợp không liên quan với độ nặng LS bệnh nhược CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Nhóm bệnh Gồm 92 BN không phân biệt tuổi, giới tính, chẩn đoán mắc nhược cơ, điều trị nội trú khoa Nội Thần kinh - Bệnh viện Quân y 103 - Học viện Quân y, đồng ý tham gia nghiên cứu + Tiêu chuẩn lựa chọn: - Bệnh nhân có bệnh cảnh LS: cơ, nhóm mệt mỏi nhanh chóng hoạt động gắng sức, nặng vào cuối ngày giảm nhẹ nghỉ ngơi hoăc dùng thuốc ức chế men cholinesterase Các tổn thương không phù hợp với phân bố thần kinh, thường khởi phát với vận nhãn, họng hầu… - Không rối loạn cảm giác, không đau, không teo cơ; - NP Prostigmin / NP kích thích lặp lại (+) + Tiêu chuẩn loại trừ: Các hội chứng nhược bẩm sinh, Lambert – Eaton Nhược thuốc Bệnh Botulism Những tổn thương thần kinh khác 2.1.2 Nhóm chứng Gồm 30 sinh viên khỏe mạnh hiến máu khoa Huyết học truyền máu - Bệnh viện Quân y 103, đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả, cắt ngang, có đối chứng 2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu nghiên cứu mô tả: Trong đó: n: kích cỡ mẫu tính z: hệ số giới hạn tin cậy: giá trị z liên quan đến việc xác định mức độ tin cậy, nên NC chọn mức độ tin cậy 95%, giá trị z 1,96 d: độ xác mong muốn (sai số cho phép), chọn d = 0,05 Trong đề tài này, xét nghiệm ELISA có vai trò quan trọng, cho chẩn đoán xác định bệnh nhược cơ, mục tiêu đề tài Như kết xét nghiệm âm tính giả thấp tốt, đồng nghĩa với độ nhạy cao tốt, nên NC chọn giá trị p độ nhạy để tính cỡ mẫu Theo NC Jailkhani B L cs, sử dụng phương pháp ELISA để định lượng kháng thể kháng AChR cho kết xét nghiệm có độ nhạy 96% (p = 0,96) → tính n = 59 Tuy nhiên, NC lựa chọn 92 BN thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn 2.2.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu + Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nội Thần kinh - Bệnh viện Quân y 103 Phòng Protein, Độc chất, Tế bào - Trung tâm nghiên cứu Sinh Y - Dược học Quân - Học viện Quân y + Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10/2010 đến tháng 4/2014 2.2.4 Vật liệu nghiên cứu + Máy điện NEUROPACK S1 (NIHON KONDEN-Nhật Bản) + Máy chụp cắt lớp vi tính (CT) SOMATOM (SIEMENS - Đức) + Bộ kit ELISA định lượng kháng thể kháng AChR, hãng DRG (Hoa Kỳ) cung cấp (mỗi gồm 96 test) số lượng: 02 + Mẫu huyết nhóm bệnh nhóm chứng + Máy đo mật độ quang DTX 880 (BECKMAN–Hoa Kỳ) 2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.5.1 Nghiên cứu lâm sàng + Đặc điểm chung đối tượng NC: giới tinh, tuổi, thời gian hình thức mắc bệnh, bệnh sử tiền sử, bệnh lý kết hợp + Đặc điểm LS: Tình trạng yếu cơ: mắt, hầu - họng, nhai, chi, hô hấp đánh giá phân loại LS theo Oserman + NP Prostigmin 2.2.5.2 Nghiên cứu cận lâm sàng + Nhận xét kết NP KTLL + Nghiên cứu hình ảnh tuyến ức phim chụp CLVT lồng ngực có bơm khí trung thất (quy trình kỹ thuật Hội đồng khoa học Hội thi sáng tạo tuổi trẻ ngành y tế khu vực Hà Nội thông qua thực từ năm 1999 Bệnh viện Quân y 103) 2.2.5.3 Nghiên cứu nồng độ kháng thể kháng thụ thể acetylcholin * Phương pháp xét nghiệm: Áp dụng kỹ thuật ELISA cạnh tranh, xét nghiệm phát kháng thể chuyên biệt huyết hiệu cho định lượng yếu tố diện mẫu với lượng nhỏ * Quy trình, kỹ thuật lấy máu tiến hành xét nghiệm Lấy ml máu tĩnh mạch đối tượng NC, tách lấy huyết bảo quản nhiệt độ - 80o C Khoa Huyết học truyền máu - Bệnh viện Quân y 103, tổng hợp mẫu tiến hành xét nghiệm Phòng Protein, Độc chất, Tế bào - Trung tâm NC Sinh Y - Dược học Quân sự, Học viện Quân y Kết tính theo đường chuẩn dựa điểm chuẩn 0,2; 0,5; 1; 6,5 20 nmol/l * Phân tích kết + Xác định nồng độ kháng thể, độ lệch chuẩn, trị số p 11 3.1.4 Tuổi khởi phát bệnh (bảng 3.5; 3.6) + Tuổi TB chung: 42,60 ± 16,09: nhóm tuổi < 20 (7,6%); 2049(64,13%);≥50 (28,26%) + Nữ: 41,89±12,51; thấp nhất: 10; cao nhất: 72; Nhóm tuổi [...]... 4.3.2.6 Phân bố nồng độ kháng thể theo độ nặng lâm sàng Nhóm BN bị bệnh nhẹ và bị bệnh vừa vẫn có tỷ lệ (+) và nồng độ TB kháng thể kháng AChR tương đương (biểu đồ 3.5) Kết quả này phù hợp với NC của Lindstrom J M và cs; Jipimolmard S và cs; Auragzeb S và cs, không có sự liên quan giữa nồng độ kháng thể với độ nặng LS bệnh nhược cơ Tuy nhiên, theo Lefvert A K và cs, nồng độ kháng thể kháng AChR tương quan... 4.3.2 Mối liên quan giữa nồng độ kháng thể kháng với một số đặc điểm dân số học, đặc điểm lâm sàng, thời gian mắc bệnh, thể bệnh, nghiệm pháp kích thích lặp lại, hình ảnh tuyến ức và sự biến đổi nồng độ kháng thể trước và sau tách bỏ huyết tương 4.3.2.1 Mối liên quan của nồng độ kháng thể với giới tính bệnh nhân Sự khác biệt về nồng độ TB và tỷ lệ (+), hiệu giá kháng thể với giới tính BN không có ý... không gây hại cho người bệnh Toàn bộ chi phí cho xét nghiệm kháng thể kháng AChR do Nghiên cứu sinh tự chi trả và kết quả xét nghiệm chỉ sử dụng cho mục tiêu nghiên cứu của đề tài 10 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm về tuổi Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu Danh mục Nhóm bệnh Nhóm chứng Tuổi TB 44,96 20,53 Độ lệch chuẩn 15,74 1,04... thường nặng hơn 4.3 Đặc điểm nồng độ kháng thể kháng thụ thể acetylcholin 4.3.1 Xác định nồng độ kháng thể của đối tượng nghiên cứu Nồng độ TB của nhóm bệnh là 32,57 nmol/l (SD: 20,08 trong khoảng tin cậy: 99,99%), cao hơn gấp 88 lần nồng độ nhóm chứng (0,37 nmol/l) (bảng 3.23) Để tính ngưỡng (+) cho xét nghiệm, tham khảo nhiều công trình NC trên thế giới cho thấy: ngưỡng (+) phụ thuộc vào phương pháp,... lồng ngực của BN nhược cơ Xét nghiệm có giá trị cao trong chẩn đoán xác định nhược cơ KHUYẾN NGHỊ Định lượng nồng độ kháng thể kháng AChR trong máu BN nhược cơ bằng phương pháp ELISA là một xét nghiệm hữu hiệu, tin cậy, với tỷ lệ (+): 91,30 %, độ đặc hiệu 100% Do vậy, nên triển khai thực hiện xét nghiệm này tại các cơ sở điều trị và đưa kết quả định lượng nồng độ kháng thể kháng AChR (+) vào tiêu chuẩn... (bảng 3.21;3.22) Nhận xét: bệnh càng nặng tỷ lệ u tuyến ức càng cao 3.3 Kết quả xét nghiệm kháng thể kháng 3.3.1 Kết quả xét nghiệm của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.23 Xác định nồng độ kháng thể Nồng độ (nmol/l) Nhóm bệnh (n=92) Nhóm chứng (n=30) Nồng độ cao nhất 55,41 0,44 Nồng độ thấp nhất 0,44 0,16 32,67 ± 20,18 0,37 ± 0,075 Nồng độ TB p < 0,0001 Nhận xét: nồng độ TB của nhóm bệnh cao gấp 88 lần nhóm... tương quan thuận với mức độ nghiêm trọng của bệnh nhược cơ Ferrero B và cs cũng cho rằng, cải thiện LS thường được kết hợp với giảm nồng độ kháng thể kháng AChR 4.3.2.7 Phân bố hiệu giá kháng thể theo nhóm bệnh Hiệu giá kháng thể chủ yếu là mức thấp (0,05) + Nồng độ kháng thể đều giảm sau mỗi lần tách bỏ huyết tương + Không thấy sự liên quan của kháng thể với đặc điểm dân số học, thể bệnh, mức độ LS, thời gian mắc bệnh, kết quả NP KTLL và hình ảnh tuyến ức trên phim... Nồng độ kháng thể với thời gian mắc bệnh (biểu đồ 3.4) Nồng độ TB và tỷ lệ (+) không ảnh hưởng bởi thời gian mắc bệnh 4.3.2.5 Mối liên quan của nồng độ kháng thể giữa các nhóm bệnh Tỷ lệ (+) nhóm I thấp hơn nhóm II (bảng 3.30) trong khi nhóm I (+) là 78,26% thì nhóm IIb (+) là 97,29% (p0,05) (bảng 3.28) Như vậy, việc chọn nhóm chứng ở độ tuổi từ 20-24 có thể là phù hợp 4.3.2.3 Biến đổi nồng độ kháng thể với thời gian điều trị Nồng độ TB của kháng thể kháng AChR (bảng 3.29) giảm dần theo ngày điều trị