vai tro cua thuoc chen beta trong suy tim THA va loan nhip

VAI TRỊ THUỐC CHẸN BETA TRONG SUY TIM, TĂNG HUYẾT ÁP VÀ LOẠN NHỊP PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp HCM Vai trò thuốc chẹn beta suy tim, THA loạn nhịp tim Các bệnh tim điều trò chẹn bêta • Tăng huyết áp • Suy tim* • Bệnh ĐMV* • • • • - mạn - cấp Bệnh van tim* Loạn nhòp tim Bệnh tim phì đại Điều trò kỳ chu phẫu phẫu thuật tim* (Perioperative beta-blocker therapy in non-cardiac surgery) Vai trò thuốc chẹn beta suy tim, THA loạn nhịp tim Ba hệ thuốc chẹn bêta • Thế hệ : không chọn lọc TD : propanolol • Thế hệ : chọn lọc bêta (liều thấp) TD : acebutolol, metoprolol, atenolol, bisoprolol • Thế hệ : có tính dãn mạch - qua phóng thích nitric oxid (NO) TD : nebivolol,carvedilol - qua tác dụng chẹn alpha TD : labetalol, carvedilol Vai trò thuốc chẹn beta suy tim, THA loạn nhịp tim Đường đào thải chẹn bêta Nebivolol TL : Opie LH Drugs for the Heart WB Saunders 2009, 7th ed, p.21 Nebivolol: chọn lọc beta cao Vai trò thuốc chẹn beta suy tim, THA loạn nhịp tim Chẹn beta điều trị suy tim: cần thiết giúp cải thiện sống Vai trò thuốc chẹn beta suy tim, THA loạn nhịp tim Mục tiêu điều trị suy tim • Giảm tử vong • Cải thiện triệu chứng, chất lượng sống, tăng khả gắng sức, giảm số lần nhập viện • Phòng ngừa tăng tổn thương tim; giảm tái cấu trúc tim Vai trò thuốc chẹn beta suy tim, THA loạn nhịp tim Điều trị khơng thuốc • Hướng dẫn bệnh nhân tự chăm sóc, hiểu biết tật bệnh, triệu chứng bệnh bắt đầu nặng • Hiểu biết điều trị, tác dụng khơng mong muốn thuốc • Thay đổi lối sống: giảm cân, ngưng thuốc lá, khơng uống rượu, bớt mặn (bớt Natri), tập thể dục, hạn chế nước (suy tim nặng) Vai trò thuốc chẹn beta suy tim, THA loạn nhịp tim Các giai đoạn tiến triển suy tim Có nguy suy tim Suy tim Giai đoạn A Nguy cao suy tim không bệnh tim thực thể triệu chứng suy tim Giai đoạn B Có bệnh tim thực thể không triệu chứng suy tim Td: THA bệnh xơ vữa động mạch ĐTĐ béo phì hội chứng chuyển hóa bệnh nhân sử dụng thuốc độc với tim; tiền sử có bệnh tim Td: Tiền sử NMCT Tái cấu trúc thất trái Bệnh van tim không triệu chứng Bệnh tim thực thể Giai đoạn C Có bệnh tim thực thể trước có triệu chứng suy tim Tiến triển đến triệu chứng suy tim Td: b/n có bệnh tim thực thể kèm khó thở, mệt giảm gắng sức Triệu chứng kháng trò lúc nghỉ Giai đoạn D Suy tim kháng trò, cần can thiệp đặc biệt Td: b/n có triệu chứng nặng lúc nghỉ điều trò nội tối đa (nhập viện nhiều lần, xuất viện cần biện pháp điều trò đặc biệt) TL : Hunt SA et al ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure Circulation 2005; 112 Sept Vai trò thuốc chẹn beta suy tim, THA loạn nhịp tim Lợi tiểu giúp giảm triệu chứng UCMC (hoặc chẹn thụ thể AG II) Các biện pháp điều trị suy tim tâm thu mạn có TC/CN (NYHA II- IV) Thêm chẹn beta NYHA II- IV? có khơng Thêm thuốc đối kháng mineralocortecoid (spironolactone, eplerenone) NYHA II- IV? có PXTM ≤ 35% có khơng khơng Nhịp xoang kèm TS ≥ 70/phút khơng có Thêm ivabradine NYHA II- IV PXTM ≤ 35% có khơng QRS ≥ 120 ms có khơng Cân nhắc CRT-P/CRI-D Cân nhắc ICD NYHA II- IV? có TL: McMurray JJV et al Euro H Journal (2012); 33: 1787-1847 Cân nhắc digoxin và/hoăc Hydialagine/ ISDN Nếu giai đoạn cuối, cân nhắc LVAD ghép tim khơng Tiếp tục điều trị Vai trò thuốc chẹn beta suy tim, THA loạn nhịp tim Ức chế men chuyển/ suy tim tâm thu (Loại I, MCC:A) • Tất bệnh nhân có PXTM ≤ 40% • Chống định: – Tiền sử phù mạch – Hẹp ĐM thận bên – K + > mmol/L – Creatinine máu > 220 mmol/L (~2,5mg/L) – Hẹp van ĐMC nặng • Liều từ thấp đến cao- Thử lại creatinine tuần sau • Ngưng UCMC creatinine tăng ≥ 50% trị số ban đầu (hoặc K+> 5.5 mmol/L) 10 Vai trò thuốc chẹn beta suy tim, THA loạn nhịp tim Điều trị Tăng huyết áp/ đau thắt ngực khơng ổn định NMCT khơng ST chênh lên • • • • Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg Chẹn bêta khơng ISA (td: bisoprolol, nebivolol) Chống định chẹn bêta: Verapamil diltiazem Phối hợp thuốc: chẹn bêta, UCMC chẹn thụ thể angiotensin, lợi tiểu • Có thể điều trị kèm theo: nitrates, kháng kết tập tiểu cầu, kháng đơng, statins TL: Rosendorff C et al Circulation 2007; 115: 2761 - 2788 46 Vai trò thuốc chẹn beta suy tim, THA loạn nhịp tim Điều trị THA bệnh nhân ĐTĐ týp 2: Chẹn bêta cho hiệu kiểm sốt HA tương đương UCMC (UKPDS 39 ) 47 Vai trò thuốc chẹn beta suy tim, THA loạn nhịp tim UKPDS 39 : CHẸN BÊTA TƯƠNG ĐƯƠNG ƯCMC TRONG CẢI THIỆN BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU LỚN & MẠCH MÁU NHỎ TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ TYP Less tight BP control (n=390) Beta-blocker (n=358) 40 ACE-inhibitor (n=400) 30 20 n =1148 mAge= 56yrs mBP= 160/94mmHg 10 Less tight vs tight p=0.0046 ACE-Inhibitor vs Beta-blocker p=0.43 0 Years from randomisation UK Prospective Diabetes Study Group BMJ 1998; 317: 713-720 Patients with an event (%) 50 *1 Renal failure or death, vitreous hemorrhage or photocoagulation *2 Myocardial infarction, stroke, amputation or peripheral vascular disease 48 Vai trò thuốc chẹn beta suy tim, THA loạn nhịp tim UKPDS 39 (10 years follow-up) : Giảm 23%tử vong ngun nhân có ý nghĩa thống kê bệnh nhân ĐTĐ týp kiểm sốt HA chẹn bêta Death from any cause - 23% less on BB(*) 23% N Eng J Med 2008; 359:1565-76 49 Vai trò thuốc chẹn beta suy tim, THA loạn nhịp tim Khuyến cáo CHEP 2011 điều trị THA kèm đột quỵ (1) • Đột quỵ TMCB khơng điều trị tiêu sợi huyết: – Trong đột quỵ cấp thiếu máu não thống qua: khơng điều trị hạ áp – HA q cao (TD: HATTh > 220 mmHg HATTr > 120 mmHg: giảm ≤ 25% mức HA 24 TL: 2011 Canadian Hypertension Education Program (CHEP) 50 Vai trò thuốc chẹn beta suy tim, THA loạn nhịp tim Khuyến cáo CHEP 2011 điều trị THA kèm đột quỵ (2) Proportion of patients who died within 14 days (solid lines) or were dead or dependent at months (dashed lines) by baseline SBP Leonardi-Bee, J et al Stroke 2002;33:1315-1320 TL: 2011 Canadian Hypertension Education Program (CHEP) 51 Vai trò thuốc chẹn beta suy tim, THA loạn nhịp tim Chẹn bêta điều trò loạn nhòp tim: hiệu cao, giảm tử vong 52 Vai trò thuốc chẹn beta suy tim, THA loạn nhịp tim Chẹn bêta điều trò loạn nhòp tim • Loạn nhòp nhanh thất +++ • Loạn nhòp thất ++ • Loạn nhòp tăng hoạt giao cảm : * Giai đoạn đầu NMCT cấp * Suy tim * U tủy thượng thận * Lo lắng * Gây mê * Hậu phẫu * Loạn nhòp vận động * Sa van 53 Vai trò thuốc chẹn beta suy tim, THA loạn nhịp tim Hiệu chống loạn nhòp chẹn bêta TL : Opie LH Drug for the Heart Elsevier Saunders 2005, 6th ed p.13 54 Vai trò thuốc chẹn beta suy tim, THA loạn nhịp tim Điều trị THA bệnh nhân rung nhĩ tần số thất nhanh: chẹn bêta thuốc lựa chọn 55 Vai trò thuốc chẹn beta suy tim, THA loạn nhịp tim Bệnh nhân sau NMCT : chẹn bêta phòng ngừa chống loạn nhòp hiệu amiodarone (chỉ thua ICD : máy tạo nhòp phá rung cấy được) 56 Vai trò thuốc chẹn beta suy tim, THA loạn nhịp tim Hướng dẫn sử dụng chẹn bêta/ loạn nhòp tim TL: Lopez- Sendom J et al Eur H Journal (2004) 25: 1341-1362 57 Vai trò thuốc chẹn beta suy tim, THA loạn nhịp tim Hướng dẫn sử dụng chẹn bêta/ loạn nhòp tim TL: Lopez- Sendom J et al Eur H Journal (2004) 25: 1341-1362 58 Vai trò thuốc chẹn beta suy tim, THA loạn nhịp tim Hướng dẫn sử dụng chẹn bêta/ loạn nhòp tim TL: Lopez- Sendom J et al Eur H Journal (2004) 25: 1341-1362 59 Vai trò thuốc chẹn beta suy tim, THA loạn nhịp tim Kết luận • Chứng mạnh chẹn bêta/ bệnh tim mạch: – Suy tim – Sau NMCT • Chứng vừa phải chẹn bêta – – – – – H/c ĐMV cấp Đau thắt ngực ổn đònh Kỳ chu phẫu/phẫu thuật tim THA kèm đònh bắt buộc BCT phì đại • Chứng ít, đồng thuận – Loạn nhòp tim – Cường giáp – THA tiên phát 60 [...]... acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 19 Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim Lợi tiểu/ suy tim tâm thu • Loại I, MCC B: suy tim kèm triệu chứng cơ năng của sung huyết 20 Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim Cách sử dụng lợi tiểu/ suy tim tâm thu • Liều lượng: thay đổi theo từng bệnh nhân và tình trạng lâm sàng • Lợi tiểu quai:rất... chronic heart failure? Eur H J Suppl (2006); 8: C51 – C57 32 Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim Chẹn beta: vai trò quan trọng trong điều trị Tăng huyết áp 33 Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim Milions Dự đốn tần suất bệnh nhân THA vào năm 2025* > 500 million hypertensive individuals by 2025 * Estimated Number of Individuals Aged 20 Years With Blood Pressure... 25 Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim Nghiên cứu MERIT- HF: hiệu quả trên bệnh nhân suy tim nặng J.Am.Coll Cardiol 2001;38;932-938 26 Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim Phương thức sử dụng thích hợp chẹn bêta/ suy tim mạn nặng • Các nghiên cứu CHF –CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS: liều khởi đầu rất thấp • Bí quyết sử dụng thành cơng chẹn bêta/ suy tim. .. 14 Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim Cách sử dụng thuốc đối kháng aldosterone/ suy tim tâm thu • Kiểm tra chức năng thận và điện giải • Liều khởi đầu: spironolactone 25 mg/ngày; eplerenone 25 mg/ngày • Kiểm tra lại chức năng thận và điện giải đồ sau 1 và 4 tuần sau 15 Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim Các thuốc chẹn thụ thể angiotensin II/ suy tim. . .Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim Chẹn bêta/ suy tim tâm thu (Loại I, MCC: A) • Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%, NYHA II →IV • Đã được dùng liều đầy đủ UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II ± đối kháng aldoslerone • Lâm sàng đang ổn định • Khơng bị: – Suy n – Blốc NT II,III, hội chứng suy nút xoang, nhịp xoang chậm (< 50/phút) 11 Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và... Komajda M et al Eur Heart J 2003; 24: 464 - 474 23 Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim Trình tự các nghiên cứu đặt nền móng cho sử dụng chẹn bêta/ suy tim mạn TL: Funck-Brentano C Beta- blokade in CHF: from contraindication to indication Eur H J (2006) – 8 (Suppl C): C19 – C27 24 Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim Hiệu quả giảm tử vong của chẹn bêta TL: Pitt... in 2025 Perkovic V, et al Hypertension 2007;50:991-7 34 Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim Đònh nghóa và Phân độ huyết áp TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 35 Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim Mục tiêu điều trò • Mục tiêu chính: giảm tối đa và lâu dài toàn bộ nguy cơ bệnh tim mạch • Cần thực hiện: giảm mức huyết áp, giảm các YTNC... mạch, không nằm ở SSĐB (ICU) ° Theo dõi tác dụng phụ: hạ huyết áp, tim chậm ứ dòch, suy tim nặng hơn 28 Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim Nghiên cứu CIBIS III • Mục tiêu: nghiên cứu hiệu quả sử dụng bisoprolol hoặc enalapril đầu tiên trong điều trị suy tim mạn • Tiêu chí chính: tử vong hoặc nhập viện vì suy tim • Ngẫu nhiên, mở, hai nhóm song song • 1010 bệnh nhân (505 khởi... nghiên cứu: 24 tháng TL: Willenlreimer R et al Circulation 2005; 112: 2426 -2435 29 Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim Thiết kế nghiên cứu CIBIS III TL: Ponikowski P Rationale and design of CIBIS III Eur H J (2006) – 8 (Suppl C): C35 – C42 30 Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim Kết quả CIBIS III: có thể dùng chẹn bêta trước Primary endpoint: all cause mortality... mg/ngày 12 Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả của chẹn bêta / suy tim tâm thu • CIBIS II (bisoprolol), COPERNICUS (carvedilol), MERIT- HF (metoprolol CR/XL) • SENIORS ( nebivolol) • COMET (carvedilol) 13 Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim Các thuốc đối kháng aldosterone/ suy tim tâm thu (Loại I, MCC: B) • PXTM ≤ 35%,