Đã có một số nghiên cứu dịch tễ học về cận thị học đường ở các khíacạnh khác nhau để tìm ra các yếu tố dịch tễ, các yếu tố ảnh hưởng và đề xuấtmột số giải pháp can thiệp.. - Đánh giá đượ
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, mù loà là một trong những vấn đề y tế công cộng lớn hiện nay
ở trên thế giới cũng như ở Việt Nam Tổ chức Y tế thế giới và Tổ chức Quốc
tế về Phòng chống mù loà (IAPB) đã đưa ra sáng kiến toàn cầu “Thị giác 2020: Quyền được nhìn thấy” nhằm khuyến cáo và huy động tất cả các nguồn
lực và cố gắng của Quốc tế và Chính phủ các nước để đạt mục tiêu thanh toáncác bệnh gây mù có thể phòng tránh được vào năm 2020 Cận thị học đườngkhông chỉ làm ảnh hưởng đến sức khỏe và khả năng học tập, sinh hoạt của HS
mà Chi phí để điều trị cận thị cũng tạo nên gánh nặng cho gia đình và xã hội
Vì vậy, Tổ chức Y tế thế giới đã xác định cận thị học đường là một trong nămvấn đề ưu tiên hàng đầu trong chương trình phòng chống mù loà toàn cầu củachương trình “Thị giác năm 2020”
Ở Việt Nam, tật khúc xạ là một vấn đề thời sự được cả xã hội quan tâm,đặc biệt là cận thị học đường đã được chú ý từ những năm 1960, nhưng đếnnay tỷ lệ này vẫn khá cao và có xu hướng tăng nhanh Theo kế hoạch quốcgia phòng chống mù loà và chăm sóc mắt ở Việt Nam giai đoạn 2010 - 2013tật khúc xạ đang ngày càng phổ biến, với tỷ lệ mắc khoảng 10-15% ở học sinhnông thôn, 20-35% ở thành phố Nếu chỉ tính riêng nhóm trẻ từ 6 đến 15 tuổi(lứa tuổi cần ưu tiên được chỉnh kính) cả nước có khoảng 14.207.000 em, với
tỷ lệ mắc tật khúc xạ ước tính là 15-20%,có tới 2.131.000- 2.841.400 em bị tậtkhúc xạ cần đeo kính Đó thực sự là một số lượng khổng lồ, một thách thứclớn đối với ngành y tế và toàn xã hội
Đã có một số nghiên cứu dịch tễ học về cận thị học đường ở các khíacạnh khác nhau để tìm ra các yếu tố dịch tễ, các yếu tố ảnh hưởng và đề xuấtmột số giải pháp can thiệp Tuy nhiên, việc đánh giá tổng thể tình hình tậtkhúc xạ cùng các yếu tố liên quan trong giai đoạn hiện nay, cũng như tiếp tụctìm kiếm áp dụng các giải pháp can thiệp khác để làm giảm tỷ lệ tật khúc xạ
Trang 2nói chung và cận thị học đường nói riêng vẫn là vấn đề cần thiết Xuất phát từtình hình thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài với các mục tiêu nghiêncứu sau:
1 Mô tả đặc điểm dịch tễ học tật khúc xạ ở học sinh 6 - 15 tuổi tại một số trường tiểu học, trung học cơ sở của Hà Nội (2007 - 2008).
2 Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp hạn chế cận thị học đường ở học sinh tiểu học và trung học cơ sở tại Hà Nội (2008 - 2009).
ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
- Mô tả được dặc điểm dịch tễ học tật khúc xạ học sinh 6- 15 tuổi tại một
số trường tiểu học và trung học cơ sở của Hà Nội 2007- 2008
- Đánh giá được hiệu quả một số biện pháp can thiệp hạn chế cận thị họcđường ở học sinh tiểu học, trung học cơ sở trên địa bàn Hà Nội (2008 -2009)
CẤU TRÚC LUẬN ÁN
Luận án dài 125 trang, bao gồm: Đặt vấn đề 2 trang, Tổng quan 35 trang,Đối tượng phương pháp nghiên cứu 17 trang, Kết quả nghiên cứu 37 trang,Bàn luận 32 trang, Kết luận 2 trang Tài liệu tham khảo có 142, gồm 31 tàiliệu tiếng Việt, 111 tài liệu tiếng Anh Có 58 tài liệu (40,8%) công bố từ năm
2010 đến nay
Luận án có 42 bảng, 21 biểu đồ, 3 hình
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1 Hệ Thống Quang Học
1.1.1 Một số chỉ số quang học của nhãn cầu
1.1.2 Các yếu tố quyết định tình trạng khúc xạ của mắt
1.1.3 Sinh lý thị giác
Vai trò của điều tiết
Trang 31.2 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI TẬT KHÚC XẠ
1.2.1 Mắt chính thị
1.2.2 Mắt không chính thị
1.2.3 Một số quy ước của WHO về tật khúc xạ.
1.3 DỊCH TỄ HỌC TẬT KHÚC XẠ TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM
1.3.1 Trên thế giới
* Tại Châu Mỹ:
* Tại Châu Âu:
* Tại Châu Phi:
Trang 4- Đà Nẵng: tỷ lệ giảm thị lực là 21,6%, trong đó do TKX chiếm99,6% và 0,4% do đục thể thuỷ tinh.
1.3.3 Yếu tố liên quan đến tật khúc xạ
1.3.3.1 Yếu tố di truyền và gia đình
1.4.1.1 Cải thiện điều kiện vệ sinh học đường
Bảo đảm vệ sinh học đường theo tiêu chuẩn vệ sinh trường học theoQuyết định 1221/2000 /QĐ-BYT ngày 18/4/2000
1.4.1.2 Giáo dục, truyền thông nâng cao sức khỏe, phòng chống cận thị
Đối tượng giáo dục, truyền thông là các giáo viên trong nhà trường, phụhuynh HS và HS Nâng cao sức khỏe thể chất: chế độ ăn uống, dinh dưỡnghợp lý (tăng cường các chất dinh dưỡng protein, sắt, canxi, vitamin C,kẽm…); tăng cường hoạt động thể chất; đảm bảo vệ sinh nghỉ ngơi, thư giãn.Tránh gây quá tải cho mắt, chiếu sáng tốt: đảm bảo ánh sáng đủ Khoảngcách nhìn gần tốt nhất: đối với HS bé từ 25- 30 cm, với HS lớn 35- 40 cm
1.4.1.3 Khám kiểm tra mắt, thị lực định kỳ
Khám kiểm tra mắt, thị lực định kỳ để phát hiện sớm các trường hợpgiảm thị lực, mắc cận thị để có thể có biện pháp xử trí kịp thời, giúp cho nhàtrường, gia đình và HS quan tâm hơn tới sức khỏe thị giác, tích cực tham giavào chương trình phòng chống CTHĐ
Trang 51.4.2 Một số biện pháp điều trị cận thị học đường
1.4.2.1 Tăng cường dinh dưỡng cho mắt
Bảo đảm chế độ ăn đầy đủ chất dinh dưỡng, tăng cường các thức ăn giàuvitamin A, vitamin C như rau xanh, hoa quả có màu vàng đỏ, gan động vật,trứng… Bổ sung những các chất cần thiết cho mắt như vitamin A, vitamin B2,vitamin C, vitamin E, kẽm, selen, luteine…
1.4.2.2 Xoa bóp, bấm huyệt, châm cứu và vật lý trị liệu
- Xoa bóp, bấm huyệt, châm cứu ở vùng mắt: có thể tự xoa bóp và daymột số huyệt như: Toản trúc, Tình minh, Thái dương, Phong trì Vật lý trịliệu có tác dụng phục hồi chức năng điều tiết mắt, tăng cường tuần hoàn cơthể mi, võng mạc, tăng cường trao đổi chất, tăng cường trương lực cơ
1.4.2.3 Thư giãn, tránh quá tải cho mắt
Không đọc sách hoặc làm việc bằng mắt ở khoảng cách gần liên tục quálâu Sau 45 - 60 phút học bài, đọc sách hoặc sử dụng máy vi tính cần cho mắtnghỉ ngơi bằng cách nhắm mắt, xoa nhẹ vùng mi mắt và nhìn ra xa khoảng 5phút
1.4.2.4 Đeo kính cận đúng số
Đeo kính cận đúng số là biện pháp can thiệp chủ yếu và phổ biến nhấtkhi bị cận thị Có 2 cách thực hiện: chỉ đeo kính khi nhìn xa và đeo kínhthường xuyên
Trang 6Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
- Học sinh tiểu học và trung học cơ sở từ 6 đến 15 tuổi - Cha/mẹ HS vàgiáo viên ở các lớp học được chọn vào mẫu nghiên cứu Nghiên cứu được tiếnhành tại 04 quận/huyện: Ba Đình, Thanh Xuân, Đông Anh và Từ Liêm, thànhphố Hà Nội Thời gian nghiên cứu từ tháng 05/2007 đến tháng 12/2009
Tiêu chuẩn loại trừ: loại khỏi nhóm bệnh những HS được xác định:
Cận thị do biến dạng giác mạc và thể thuỷ tinh: giác mạc hình chóp, thểthuỷ tinh hình cầu hoặc hình chóp trong các hội chứng bẩm sinh như Butler,Weill Marchesani, Marfan HS giảm thị lực do các bệnh mắt khác
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả, cắt ngang có phân tích xác định tỷ lệ cận thị học đường
- Nghiên cứu can thiệp, có đối chứng với 2 loại hình: can thiệp cộngđồng và can thiệp lâm sàng
2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu
2.2.2.1 Cỡ mẫu và chọn mẫu điều tra mô tả cắt ngang:
* Cỡ mẫu và chọn mẫu học sinh:
Áp dụng công thức:
2
)1(
2 2 / 1
+ n: cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu
+ Z (1-/2): hệ số tin cậy; ứng với mức tin cậy 95%, hệ số tin cậy = 1,96.+ p: tỷ lệ ước tính mắc cận thị chung của HS tiểu học và THCS, lấy p = 21% + ε là sai số tương đối, ε = 10%
Trang 7Thay số tính được n lý thuyết là 1445
Cỡ mẫu của 4 quận/huyện là 1.445 x 4 = 5.780 HS
2.2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu can thiệp
* Cỡ mẫu và chọn mẫu nhóm học sinh can thiệp:
Áp dụng công thức:
2 2 1
2 2 1 1
2 1 2 /
(
P P
P P P P n
Tra bảng giá trị của Z2 (α, β) = 17,8
Thay số vào công thức trên tính toán: n = 350
2.2.3 Cách thức nghiên cứu
2.2.3.1 Phương tiện nghiên cứu:
Bộ câu hỏi in sẵn trong mẫu nghiên cứu
Trang thiết bị, phương tiện sẵn có tại bệnh viện mắt Hà Nội
2.2.3.2 Quy trình nghiên cứu
Giai đoạn 1 (nghiên cứu mô tả cắt ngang)
- Điều tra (phỏng vấn trực tiếp) kiến thức, thái độ và thực hành của HS,cha mẹ HS và giáo viên theo phiếu điều tra được chuẩn bị trước
- Khám mắt, đo thị lực, thử kính, phân loại tật khúc xạ cho tất cả HStheo danh sách đã chọn
Giai đoạn 2 (nghiên cứu can thiệp)
Trang 8- Tiến hành đồng thời các nội dung can thiệp:
- Can thiệp cộng đồng: tại trường học và gia đình đối với giáo viên vàcha/mẹ HS
- Can thiệp lâm sàng: đối với HS
* Truyền thông - Giáo dục sức khỏe:
* Tổ chức tập huấn:
* Tổ chức nói chuyện giáo dục sức khoẻ:
* Thảo luận nhóm:
* Hướng dẫn cách sử dụng kính cho học sinh bị tật khúc xạ:
* Hướng dẫn học sinh tự xoa mắt và nhìn xa:
* Điều trị cho các học sinh bị cận thị:
- Kê đơn hướng dẫn sử dụng thuốc
- Kê đơn kính
* Hướng dẫn chế độ ăn:
* Khám mắt, thử thị lực và thử kính cho tất cả HS khi kết thúc can thiệp.
2.2.3.3 Đánh giá hiệu quả sau can thiệp
- Sự thay đổi cận thị ở HS:
+ Tỷ lệ cận thị trước và sau can thiệp
+ Mức độ thay đổi thị lực trước và sau can thiệp
+ Mức độ tiến triển cận thị trong thời gian can thiệp
- Sự thay đổi kiến thức và thực hành của HS, giáo viên và cha/mẹ HS vềnguyên nhân, tác hại và biện pháp đề phòng CTHĐ trước và sau can thiệp
Tiêu chuẩn đánh giá
* Học sinh
- Thị lực: theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO)
- Cận thị, viễn thị: sau khi liệt điều tiết mắt có số đo bằng máy KX tựđộng từ 0,5 D trở lên
Trang 9- Loạn thị: sau khi liệt điều tiết 2 mắt có sự lêch khúc xạ từ 0,75D trở lên
2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu
Tất cả thông tin đều được giữ bí mật và chỉ phục vụ mục đích nghiêncứu Bệnh nhân có và không tham gia nghiên cứu không bị phân biệt đối xử
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 THỰC TRẠNG TẬT KHÚC XẠ VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TẠI MỘT SỐ TRƯỜNG TIỂU HỌC VÀ TRUNG HỌC CƠ SỞ HÀ NỘI 3.1.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Phân bố đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Số lượng của đối tượng nghiên cứu.
Trang 10THCS (SL= 1.272)
viễn thị
Tiểu học (SL= 166)
THCS (SL= 129)
Tống số (SL= 295)
3.1.2.3 Tình hình loạn thị
* Thị lực của học sinh loạn thị
Bảng 3.10 Mức độ loạn thị
Trang 113.1.3 Một số yếu tố liên quan đến cận thị học đường
3.1.3.1 Tiền sử gia đình và yếu tố nguy cơ từ phía học sinh
* Tiền sử gia đình:
Tỷ lệ HS có cha/mẹ/anh/chị bị TKX là 30,63% Nhóm HS cận thị cócha/mẹ hoặc anh/chị mắc TKX (84,7%) cao hơn so với nhóm không cận thị(3,1%) với OR=5,54 (p<0,001)
* Thời gian học bài, sử dụng mắt nhìn gần
Tỷ lệ HS sử dụng mắt nhìn gần trên 3 giờ/ngày là 14,1% Tỷ lệ HS sửdụng mắt nhìn gần trên 3 giờ/ngày ở nhóm HS cận thị (31,4%) nhiều hơn sovới nhóm không cận thị (5,3%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vớiOR=8.19 (p<0,001)
* Tthời gian xem tivi
Tỷ lệ HS sử dụng mắt để giải trí trên 3 giờ/ngày là 9,5% Tỷ lệ HS sửdụng mắt để giải trí trên 3 giờ/ngày ở nhóm cận thị (23,3%) cao hơn so vớinhóm không cận thị (2,5%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với OR=11.78(p<0,001)
* Tư thế ngồi học:
Tỷ lệ HS ngồi sai tư thế khi học, đọc sách, báo là 27,3% Nhóm HS cậnthị có tỷ lệ ngồi học sai tư thế (ngồi lệch, đầu cúi quá thấp…) (49,4%) nhiều
Trang 12hơn so với nhóm không cận thị (16,1%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vớiOR=5.08 (p<0,001).
* Góc học tập:
Kết quả cho thấy cả hai nhóm cận thị và không cận thị đều có góc họctập (97,0% và 96,5%) sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với OR=1.19(p>0,05)
3.1.3.2 Kiến thức của cha/mẹ học sinh về cận thị học đường
- Tỷ lệ cha/mẹ HS hiểu biết đúng các biểu hiện của CTHĐ hạn chế(45,5%) Tỷ lệ hiểu biết không đúng các biểu hiện CTHĐ ở nhóm cha/mẹ HS
có con không bị CTHĐ (55,8%) cao hơn so với nhóm có con bị CTHĐ(47,8%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với OR= 1.51 (p<0,05)
- 45,9% cha/mẹ HS cho rằng biểu hiện của CTHĐ là nhìn xa rõ; 10,7%
là nhìn gần rõ
- Nhận thức của cha/mẹ HS về các biểu hiện khác của CTHĐ cũngchiếm tỷ lệ thấp: mỏi mắt (36,2%), mờ mắt (17,2%) và nhức mắt (20,8%)
3.1.3.2 Kiến thức của giáo viên về cận thị học đường
- Các giáo viên đề nghị những biện pháp chính để đề phòng CTHĐ làngồi học đúng tư thế (81,9%), đảm bảo đủ ánh sáng trong quá trình học tập(64,4%) Những vấn đề khác chưa được đề xuất nhiều là nghỉ ngơi mắt đúng
vệ sinh (11,9%), khám kiểm tra mắt (5,0%) và sử dụng bàn ghế đúng quycách (5,6%)
- Tỷ lệ hiểu biết của giáo viên về các biện pháp đề phòng CTHĐ không
có sự chênh lệch giữa giáo viên Tiểu học và THCS (p>0,05)
3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP HẠN CHẾ CẬN THỊ HỌC ĐƯỜNG
3.2.1 Thị lực ở học sinh trước và sau can thiệp
Bảng 3.32 Thị lực của học sinh trước và sau can thiệp.
Trang 13Trước (n=126) (3)
Sau (n= 142)(4)
Kết quả ở bảng 3.32 cho thấy sau can thiệp số HS cận thị có thị lực
3/10 giảm từ 29,0% xuống 14,3% với CSHQ là 50,8% Sự giảm này có ýnghĩa thống kê với p < 0,01 Ở nhóm không can thiệp, tỷ lệ này có xu hướngtăng, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê
3.2.2 Tỷ lệ cận thị ở học sinh trước và sau can thiệp
Bảng 3.31 Tỷ lệ cận thị trước và sau can thiệp Can thiệp
Ở nhóm không can thiệp tỷ lệ mắc có xu hướng tăng (từ 31,5% lên 35,5%)
3.2.3 Mức độ cận thị của học sinh trước và sau can thiệp
Bảng 3.33 Mức độ cận thị của học sinh trước và sau can
Trước (n=126) (3)
Sau (n= 142)(4)
Trang 14và 22,6% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.2.4 Mức độ nhược thị ở học sinh trước và sau can thiệp
Bảng 3.34 Mức độ nhược thị của nhóm HS trước và sau
Trước (n=400) (3)
Sau (n= 400)(4)
3.2.5 Kiến thức, thực hành phòng chống cận thị học đường của các đối tượng trước và sau can thiệp
3.2.5.1 Kiến thức, thực hành phòng chống CTHĐ của HS trước và sau can thiệp
- Sau can thiệp, tỷ lệ HS có nhận thức đúng về CTHĐ tăng lên so vớitrước can thiệp và nhóm HS không can thiệp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
Trang 15với p<0,01 Một số thực hành không đúng về các biện pháp đề phòng CTHĐ(nhìn gần >3 giờ/ngày; xem TV, chơi điện tử >3 giờ/ngày và nhìn gần >1giờ/lần) của HS đã giảm xuống và cao hơn so với cụm trường không được canthiệp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01 Thực hành đúng để phòngchống CTHĐ của HS cũng tăng lên và tăng cao hơn so với nhóm không đượccan thiệp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01.
3.2.5.2 Kiến thức và thực hành phòng chống cận thị học đường của cha/mẹ học sinh trước và sau can thiệp
Kết quả cho thấy sau can thiệp, tỷ lệ cha/mẹ HS có kiến thức đúng vềTKX cao hơn so với trước can thiệp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vớip<0,001
3.2.5.3 Kiến thức và thực hành phòng chống cận thị học đường của giáo viên trước và sau can thiệp
Qua nghiên cứu thấy sau can thiệp, tỷ lệ giáo viên có kiến thức đúng vềCTHĐ cao hơn so với trước can thiệp có ý nghĩa thống kê với p<0,05
Trang 164.1.1.1 Tình hình gia tăng tỷ lệ cận thị học đường ở Hà Nội
Kết quả nghiên cứu (bảng 3.3) cho thấy tỷ lệ cận thị chung của 2 cấp(tiểu học và THCS) là 33,7% So với kết quả nghiên cứu của các tác giả ViệtNam qua các thời kỳ thấy tỷ lệ CTHĐ của HS xu hướng tăng theo thời gian
So với nghiên cứu của Ngô Như Hòa (1966) (4,2%), của Đoàn CaoMinh (1975) (HS Tiểu học: 0,49%; THCS: 1,61% và THPT: 8,12%), cách đâytrên ¼ thế kỷ thì tỷ lệ CTHĐ ở HS tiểu học và THCS Hà Nội hiện nay đã tănglên 8 lần
Lin L L và cs (2004) phân tích số liệu của 5 cuộc khảo sát TKX ở ĐàiLoan (năm 1983, 1986, 1990, 1995 và 2000) thấy tỷ lệ cận thị ở HS 7 tuổităng từ 5,8% (năm 1983) lên 21% (năm 2000) Ở nhóm 12 tuổi: tăng từ 36,7%(năm 1983) lên 61% (năm 2000) Ở nhóm 15 tuổi tăng từ 64,2% (năm 1983)lên 81% (năm 2000) Ở nhóm 16- 18 tuổi, tỷ lệ cận thị tăng từ 74% (năm1983) lên 84% (năm 2000) Ngoài ra, tỷ lệ cận thị mức độ nặng (≥-6,0D) ởnhóm 18 tuổi đã tăng từ 10,9% (năm 1983) lên 21% (năm 2000) KXCTĐ ởnhóm 12 tuổi tăng từ -0,48 D (năm 1983) lên -1,45 D (năm 2000); nhóm 15tuổi tăng từ -1,49D đến -2,89 D, còn ở nhóm ≥18 tuổi tăng từ -2,55D(năm1983) lên -3,64D (năm 2000) Có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ và mức độ cậnthị ở những HS sống ở thành phố và nông thôn Các tác giả thấy rằng các yếu
tố liên quan đến sự tiến triển và mức độ cận thị là cận thị khởi phát khi trẻ Vìvậy, để giảm tỷ lệ và mức độ nặng của cận thị, cần chú ý hơn đến việc chămsóc mắt trước lứa tuổi đi học