Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học tật khúc xạ và đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp ở học sinh 6 15 tuổi tại thành phố hà nội (2007

Để loại trừcận thị giả và co quắp điều tiết, khi xác định tật khúc xạ TKX cho trẻ em,cần làm liệt điều tiết bằng cách tra nhỏ các loại thuốc gây liệt điều tiết nhanhnhư Cyclozil 1- 2% ho

của Quốc tế và Chính phủ các nước để đạt mục tiêu thanh toán các bệnh gây

mù có thể phòng tránh được vào năm 2020 [41]

Theo nhiều nghiên cứu, tật khúc xạ nói chung và cận thị học đườngnói riêng đang ngày càng có xu hướng gia tăng, là mối quan tâm của từnggia đình và toàn xã hội Ngoài ra, điều kiện vệ sinh học đường không đạtyêu cầu và gánh nặng học tập là những yếu tố nguy cơ làm gia tăng tỷ lệcận thị [2], [16]

Cận thị học đường không chỉ làm ảnh hưởng đến sức khỏe và khả nănghọc tập, sinh hoạt của học sinh mà chi phí điều trị cận thị đã trở thành gánhnặng cho gia đình và xã hội Vì vậy, Tổ chức Y tế thế giới đã xác định cận thịhọc đường là một trong 5 vấn đề ưu tiên hàng đầu trong chương trình phòngchống mù loà toàn cầu [87], [103]

Ở Việt Nam, tật khúc xạ là một vấn đề thời sự được cả xã hội quan tâm,đặc biệt cận thị học đường đã được chú ý từ những năm 1960, nhưng đến nayvẫn chiếm tỷ lệ khá cao và có xu hướng tăng nhanh, không chỉ ở khu vựcthành thị mà ở cả khu vực nông thôn Nghiên cứu của Ngô Duy Hòa và cs.(1966) trên địa bàn thành phố Hà Nội những năm 1960 cho thấy tỷ lệ cận thịcủa học sinh là 4,2% Nguyễn Thị Nhung (1980) thấy tỷ lệ cận thị ở học sinh

Hà Nội chiếm tỷ lệ rất cao, có lớp học tới 50% học sinh phải đeo kính (tiểuhọc là 11,9%, trung học cơ sở là 17,6% và trung học phổ thông là 21,6% [18]

Theo kế hoạch quốc gia phòng chống mù loà và chăm sóc mắt ở ViệtNam giai đoạn 2010 – 2013 tật khúc xạ đang ngày càng phổ biến, với tỷ lệ

mắc khoảng 10-15% học sinh nông thôn, 20-35% học sinh thành phố Nếu chỉtính riêng nhóm trẻ từ 6 đến 15 tuổi (lứa tuổi cần ưu tiên được chỉnh kính) cảnước có khoảng 14.207.000 em, với tỷ lệ mắc tật khúc xạ ước tính là 15-20%thì ở nước ta đã có tới 2.131.000- 2.841.400 em bị tật khúc xạ cần đeo kính,

Đó thực sự là một số lượng khổng lồ, một thách thức lớn đối với ngành y tế

và toàn xã hội [25]

Đã có một số nghiên cứu dịch tễ học về cận thị học đường ở các khíacạnh khác nhau để tìm ra các yếu tố dịch tễ, các yếu tố ảnh hưởng và đề xuấtmột số giải pháp can thiệp Tuy nhiên, việc đánh giá tổng thể tình hình tậtkhúc xạ cùng các yếu tố liên quan trong giai đoạn hiện nay, cũng như tiếp tụctìm kiếm áp dụng các giải pháp can thiệp khác để làm giảm tỷ lệ tật khúc xạnói chung và cận thị học đường nói riêng vẫn là vấn đề cần thiết [18], [22],[23], [30] Xuất phát từ tình hình thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài vớicác mục tiêu nghiên cứu sau:

1- Mô tả dặc điểm dịch tễ học tật khúc xạ ở học sinh 6 - 15 tuổi tại một số trường tiểu học và trung học cơ sở của Hà Nội năm 2007 - 2008.

2- Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp hạn chế cận thị học đường ở học sinh tiểu học, trung học cơ sở trên địa bàn Hà Nội (2008 - 2009).

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 HỆ THỐNG QUANG HỌC CỦA MẮT

Mắt là một hệ thống quang học phức tạp mà công suất hội tụ và trụcnhãn cầu tạo cho ảnh của vật ở vô cực được hội tụ trên võng mạc Quang hệmắt bao gồm nhiều thành phần khúc xạ như giác mạc, thể thủy tinh, thuỷdịch, dịch kính với các chỉ số khúc xạ khác nhau, bán kính độ cong của các bềmặt khúc xạ và khoảng cách giữa các bề mặt khúc xạ khác nhau, tạo nên côngsuất hội tụ khác nhau Quang tâm của các bề mặt khúc xạ không cùng nằmtrên một trục chung Đồng thời các bề mặt khúc xạ của quang hệ mắt, khôngphải thực sự là những mặt cầu Như vậy, quang hệ mắt không hoàn toàn làmột quang hệ trực tâm Tuy nhiên, để có thể khảo sát hệ quang học của mắt,người ta giản lược, coi mắt là một quang hệ trực tâm và các bề mặt khúc xạcủa mắt là những mặt cầu Giác mạc được xem như một thể trong suốt có chỉ

số khúc xạ là 1,37 và công suất hội tụ từ 40 – 45D Mặt trước và mặt sau củagiác mạc được xem như những mặt cầu song song với nhau, chỉ số khúc xạcủa thuỷ dịch và dịch kính bằng nhau và bằng 1,33 [8], [12], [13]

1.1.1 Một số chỉ số quang học của nhãn cầu

- Trục nhãn cầu trước sau: kích thước 23,5 -24,5 mm

- Giác mạc: chỉ số khúc xạ: 1,37; bán kính độ cong: 7,8 mm và côngsuất hội tụ trung bình: + 42,0 D

- Thuỷ dịch: chỉ số khúc xạ: 1,33

- Dịch kính: chỉ số khúc xạ: 1,33

- Thể thủy tinh: chỉ số khúc xạ: 1,43; Bán kính độ cong mặt trước:7,9mm và mặt sau: 5,79 mm Có sự khác biệt về chỉ số khúc xạ giữa lớp vỏ vànhân, các lớp vỏ không thật sự đồng tâm Độ cong lớp vỏ ngoài lớn hơn độcong lớp vỏ trong Công suất hội tụ: + 20,0 D

- Công suất hội tụ của toàn bộ hệ quang học mắt: 52,69 - 64,27D

1.1.2 Các yếu tố quyết định tình trạng khúc xạ của mắt

Sự phối hợp 4 yếu tố quan trọng nhất quyết định tình trạng khúc xạ củaquang hệ mắt là công suất giác mạc, công suất thể thủy tinh, độ sâu tiềnphòng và chiều dài trục nhãn cầu Tất cả 4 yếu tố trên thay đổi liên tục trongquá trình phát triển nhãn cầu Công suất giác mạc và công suất thể thủy tinh

và chiều dầy trục nhãn cầu thay đổi nhiều trong 2 năm đầu đời Cuối năm thứ

2, phần trước của nhãn cầu đạt tỷ lệ của người lớn, tuy nhiên bán kính độcong của các mặt khúc xạ tiếp tục thay đổi ở mức độ đo được [2]

- Công suất giác mạc: phụ thuộc vào bán kính độ cong của giác mạc.Trong quá trình phát triển, giác mạc thay đổi rất ít, bán kính độ cong mặttrước của giác mạc lúc mới sinh là 6,6 mm, khi 1 tuổi là 7,50 mm, đến 6 tuổi

đã ổn định ở mức 7,80 mm Công suất khúc xạ của giác mạc lúc mới sinh đếntuổi trưởng thành chỉ tăng khoảng 4 D và đạt công suất trung bình là 43,34 ±1,52D Như vậy, công suất giác mạc chiếm 2/3 tổng công suất của hệ quanghọc mắt và ít biến đổi trong quá trình chính thị hoá của nhãn cầu

- Công suất thể thủy tinh: là yếu tố quan trọng chi phối lực khúc xạ củamắt vì 2 lý do: + Thể thủy tinh biến đổi không ngừng kể từ khi đứa trẻ ra đờiđến tuổi già Khi trẻ mới sinh, thể thủy tinh có hình cầu và công suất khúc xạrất cao tới + 42,7D, sau đó thể thủy tinh dẹt dần và đến 15-16 tuổi công suấtkhúc xạ chỉ còn 16-24 D Vì vậy, trẻ em thường viễn thị (sinh lý) sau đó sẽgiảm dần và đến 6-7 tuổi thì sẽ trở thành mắt chính thị + Thể thủy tinh chịutác động của lực điều tiết do cơ thể mi chi phối (cơ chế điều tiết) Thông quađiều tiết mà thể thủy tinh có thể co giãn làm tăng hoặc giảm lực khuất triết đểđiều chỉnh nhìn xa và nhìn gần cho rõ Khi điều tiết, lực khuất triết cuả thể thủytinh có thể thay đổi từ 19-24D làm tăng tổng công suất khúc xạ của hệ quanghọc mắt Như vậy, cơ chế điều tiết đóng vai trò quan trọng trong việc thay đổicông suất khúc xạ của hệ quang học mắt [1], [23]

- Chiều dài trục nhãn cầu: tính từ cực trước của giác mạc đến cực saucủa võng mạc, trục nhãn cầu ở trẻ em nam lúc mới sinh là 17,9 ± 0,10 mm, ởhọc sinh nữ lúc mới sinh 17,7 ± 0,20 mm Đến 3 tuổi, trục nhãn cầu đã pháttriển 23,22 ± 0,26 mm ở trẻ em nam và 22,50 ± 0,12 mm ở trẻ em nữ đến 6tuổi, trục nhãn cầu đã ổn định ở mức gần bằng 24mm Nghiên cứu hằng sốsinh học độ dài trục nhãn cầu ở người Việt Nam trưởng thành, tác giả Hoàng

Hồ nêu ra độ dài trục nhãn cầu trung bình là 22,95 ± 1, 06 mm

- Độ sâu tiền phòng: Độ sâu tiền phòng không ảnh hưởng nhiều đếncông suất của mắt nhưng cũng góp phần vào sự ổn đinh công suất khúc xạ củanhãn cầu Độ sâu tiền phòng bình thường là từ 2,80 mm đến 3,50 mm

1.1.3 Sinh lý thị giác

* Vai trò của điều tiết:

Điều tiết là một hoạt động quan trọng của quang hệ mắt vì có tác dụngđiều chỉnh độ hội tụ của quang hệ mắt để tiêu điểm ảnh rơi đúng trên võngmạc khi nhìn gần hay nhìn xa Điều tiết là cơ chế mà mắt thay đổi công suấtkhúc xạ bằng cách thay đổi hình dạng của thể thủy tinh để ảnh của vật luônhiện lên võng mạc Trong khi điều tiết, tiêu điểm di chuyển về phía trướcvõng mạc, do đó viễn điểm lại gần mắt hơn Lực điều tiết xuất hiện khi cơ thể

mi co và các sợi dây Zinn treo thể thủy tinh trùng lại dưới tác dụng của thầnkinh đối giao cảm Những nghiên cứu gần đây của Hội nhãn khoa Hoa Kỳ đãkhẳng định đây là cách di chuyển của thể thủy tinh khi mắt điều tiết Như vậy

là có 2 yếu tố chi phối hiệu năng của hoạt động điều tiết: sự đàn hồi, dồn épcủa thể thủy tinh và trương lực cơ thể mi Do vậy, khi thể thủy tinh bị lão hóa,kém đàn hồi ở người trên 40 tuổi (lão thị) thì dù cho cơ thể mi có hoạt độngtốt cũng không còn khả năng làm thay đổi công suất của thể thủy tinh Ngượclại, khi cơ thể mi bị tê liệt (ví dụ: sau khi tra nhỏ thuốc liệt điều tiết) thì thểthủy tinh dẫu chưa bị xơ hóa cũng không thể làm thay đổi công suất khúc xạ

Khi nhìn gần, mắt phải điều tiết mà lực điều tiết ở trẻ em rất mạnh.Nếu sử dụng mắt nhìn gần liên tục, kéo dài khiến mắt phải thường xuyên điềutiết, lâu ngày có thể gây nên co quắp điều tiết dẫn đến cận thị giả Để loại trừcận thị giả và co quắp điều tiết, khi xác định tật khúc xạ (TKX) cho trẻ em,cần làm liệt điều tiết bằng cách tra nhỏ các loại thuốc gây liệt điều tiết nhanhnhư Cyclozil 1- 2% hoặc liệt điều tiết chậm nhưng kéo dài như Atropin 0,5%-1% vì lực điều tiết ảnh hưởng đến công suất khúc xạ của thể thủy tinh

Giả cận thị là một rối loạn chức năng điều tiết của mắt khiến cho các tiasáng khi đi qua quang hệ mắt bị hội tụ ở tiêu điểm trước võng mạc giống nhưtrường hợp cận thị thật Hiện tượng giả cận thị cũng có thể xảy ra khi mắt bịviễn thị không được chỉnh kính, phải cố gắng điều tiết quá độ Nếu khám xácđịnh tật khúc xạ cho trẻ bị giả cận thị mà không làm liệt điều tiết, có thể dẫnđến cấp nhầm kính cận cho trẻ khiến cho nỗ lực điều tiết càng gia tăng hơn,làm gia tăng độ cận thị giả, khiến trẻ nhức mắt, đau đầu Các nghiên cứutrước đây ở Việt Nam cho thấy có một tỷ lệ co quắp điều tiết gây giả tăngcông suất khúc xạ của mắt Tật khúc xạ cũng là nguyên nhân gây nên nhượcthị, đứng hàng thứ hai sau lác [9], [26]

1.2 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI TẬT KHÚC XẠ

1.2.1 Mắt chính thị

Khi mắt ở trạng thái không điều tiết thì các tia sáng phản chiếu từ cácvật ở xa sẽ hội tụ ở võng mạc Bình thường, để mắt có thể nhìn thấy rõ vật,các tia sáng phải bị bẻ gãy hay gọi là “bị khuất triết” khi đi qua các môitrường quang học trong suốt của mắt như giác mạc và thể thuỷ tinh để hội tụđúng trên võng mạc - là lớp màng thần kinh của vỏ nhãn cầu Mắt như vậygọi là mắt chính thị (có độ khúc xạ bình thường) Mắt chính thị có chiều dàitrục nhãn cầu từ 22,5- 23mm, tương ứng với độ hội tụ của mắt khoảng 62D

Trên mắt chính thị, tiêu điểm sau trùng với võng mạc Các tia sángsong song xuyên qua mắt sẽ hội tụ trên võng mạc Viễn điểm xa ở vô cực [2],[9], (hình 1.1).

Hình 1.1 Mắt chính thị.

1.2.2 Mắt không chính thị

Mắt không chính thị là thuật ngữ chung dùng để chỉ mắt có tật khúc xạkhi mắt đó không điều tiết Ở những mắt có tật khúc xạ, các tia sáng khônghội tụ trên võng mạc mà hội tụ ở trước hoặc sau võng mạc Tật khúc xạ cónghĩa là các môi trường quang học (giác mạc, thể thuỷ tinh, dịch kính) củamắt khúc xạ ánh sáng không đúng, do đó hình ảnh của vật mà ta nhìn thấy bị

mờ Để phát hiện tật khúc xạ một cách sơ bộ khi thấy mắt nhìn kém, người tadùng một phương pháp đơn giản là thử thị lực với kính lỗ: nếu qua kính lỗ màthị lực của mắt tăng lên, thì có nghĩa mắt đó có tật khúc xạ Thử kính lỗ sẽlàm giảm vòng mờ gây nên bởi tật khúc xạ [2], [9]

Điều quan trọng là khi thử thị lực qua kính lỗ, phải để bệnh nhân có thểnhìn qua lỗ đó lên bảng thị lực Có một số trường hợp thấy thị lực tăng khinhìn qua kính lỗ nhưng lại không tăng khi đeo kính Những trường hợp này là

do mắc các bệnh mắt như đục thể thuỷ tinh, đục hoặc sẹo giác mạc, tật giácmạc hình chóp, hội chứng Marfan…

Tật khúc xạ bao gồm viễn thị, cận thị, loạn thị và được coi là những rốiloạn về khuất triết của mắt mà không phải là bệnh mắt

1.2.2.1 Viễn thị

Mắt viễn thị (hypermetropia) là mắt có các tia sáng hội tụ sau võng mạckhi mắt không điều tiết vì nó có trục nhãn cầu trước sau ngắn hơn bìnhthường hoặc có lực khuất triết quá yếu, vì vậy ảnh hiện trên võng mạc bị mờkhông rõ nét [9], [30] (hình 1.2)

Hình 1.2 Mắt viễn thị.

Mắt viễn thị không thể nhìn rõ các vật ở gần Để cố gắng nhìn rõ vật,mắt viễn thị luôn phải điều tiết để đưa ảnh rơi trên võng mạc Do điều tiết liêntục, mắt viễn thị bị mệt mỏi, đau đầu, nhức mắt và hay chảy nước mắt [28]

Giống như cận thị, viễn thị có thể do di truyền Trẻ mới đẻ và trẻ em nhỏtuổi thường có xu hướng bị viễn thị nhẹ Khi lớn lên, mắt cũng phát triển, trở nêndài hơn, độ viễn thị cũng sẽ giảm dần Để chỉnh tật viễn thị, dùng kính cầu hội tụ

1.2.2.2 Cận thị

Mắt cận thị (myopia) là mắt có trục trước sau dài hơn bình thườnghoặc có lực khuất triết quá mạnh, do đó các tia sáng sau khi bị khuất triết sẽhội tụ ở trước võng mạc, bất kể khi mắt có điều tiết hay không Mắt cận thị

có thể nhìn rõ các vật ở gần nhưng lại không nhìn rõ các vật ở xa [2], [9],[18] (hình 1.3)

Hình 1.3 Mắt cận thị.

Cận thị có thể là do di truyền hoặc mắc phải do mắt phải làm việc ởkhoảng cách gần quá nhiều Cận thị di truyền thường phát hiện ở trẻ em từ 8đến 12 tuổi Từ 10 đến 20 tuổi, khi cơ thể phát triển, thì mắt cũng dài ra vàcận thị cũng tiến triển nhanh, từ 20- 40 tuổi, độ cận thị ít thay đổi [93], [107]

Khi nhìn gần, mắt phải điều tiết để nhìn vật cho rõ Khi đó, thể thuỷtinh của mắt căng phồng lên để đưa ảnh của vật hội tụ trên võng mạc Khinhìn xa, mắt giảm điều tiết, thể thuỷ tinh lại xẹp xuống Bình thường, khoảngcách thích hợp khi làm việc gần từ mắt đến sách, vở hoặc máy vi tính là 33-

40 cm Nếu mắt phải làm việc ở khoảng cách gần liên tục nhiều giờ trongngày, nhiều ngày liền trong tháng, đặc biệt là trong điều kiện thiếu ánh sángthì thể thuỷ tinh của mẳt luôn luôn ở trong tình trạng phải điều tiết, bị căngphồng gây nên tình trạng mệt mỏi, căng cứng điều tiết Nếu mắt không đượcnghỉ ngơi, đến một lúc nào đó thể thuỷ tinh bị căng cứng không thể xẹp xuốngđược nữa, lực điều tiết của con mắt luôn duy trì ở mức quá mạnh, lúc đó mắt

đã trở thành cận thị Đó chính là tật cận thị mắc phải hay ta thường gọi là cậnthị học đường (CTHĐ) [8]

Cận thị không chỉ gây khó khăn cho việc học tập, làm việc mà khi bịcận thị nặng sẽ có nguy cơ mắc nhiều biến chứng như vẩn đục dịch kính (mắtnhìn thấy nhiều vật lơ lửng như ruồi bay trước mắt) hoặc bong võng mạc gây

mù Do vậy, người bị cận thị cần đi khám bác sỹ mắt định kỳ để theo dõi cácthay đổi ở võng mạc mắt cận thị Nếu đã bị bong võng mạc, cần điều trị càngsớm càng tốt bằng phẫu thuật ở các trung tâm nhãn khoa Để chỉnh tật cận thị,dùng kính cầu phân kỳ

1.2.2.3 Loạn thị

Mắt loạn thị là mắt có công suất khúc xạ không đều nhau ở các kinhtuyến do sự thay đổi độ cong của giác mạc hoặc thể thủy tinh ở các kinh tuyếnkhác nhau làm cho các tia sáng song song từ vô cực không hội tụ ở một điểmduy nhất mà hội tụ theo hai tiêu tuyến

Giác mạc bình thường hình cầu đều đặn, nhẵn bóng, giống như mặt quảbóng tròn Khi bị loạn thị, một trục nào đó của giác mạc sẽ cong hơn các trụckhác, trông giống như quả bóng bầu dục và các tia sáng đi qua trục đó sẽ hội

tụ ở trước võng mạc, trong khi các tia sáng khác đi qua một trục ít cong hơnlại hội tụ ở sau võng mạc Loạn thị cũng có thể do thủy tinh thể bị nghiêngtrong nhãn cầu Do vậy, ảnh của vật mà mắt nhìn thấy sẽ bị méo hình hoặc bị

mờ cả khi nhìn xa và nhìn gần Khi có loạn thị, mắt có lực khúc xạ khác nhau

ở các kinh tuyến khác nhau

1.2.3 Một số quy ước của WHO về tật khúc xạ

- Mắt chính thị: là mắt có độ khúc xạ cầu tương đương (KXCTĐ) (SE:spherical equivalent) lớn hơn - 0,5D và nhỏ hơn +0,5 D KXCTĐ (SE) = Chỉ

* Tại Châu Mỹ:

Maul E và cs (2000) nghiên cứu trên 5.303 học sinh (5- 15 tuổi) ở Chi

Lê thấy tỷ lệ cận thị học đường ở học sinh 5 tuổi là 3,4% và ở học sinh nam

15 tuổi là 19,4%; ở học sinh nữ 15 tuổi là 14,7% [90] Villarreal G M và cs.(2003) điều tra 1.305 học sinh từ 12 đến 13 tuổi ở Monterrey (Mexico) thấy tỷ

lệ cận thị là 44% [124]

Carter M J và cs (2013) điều tra tật khúc xạ ở 190 học sinh ngườiMennonite, 118 học sinh người bản địa và 168 học sinh mang cả hai dòngmáu thấy có 2 trường hợp cận thị ở nhóm người Mennonite (1,2%) và 2trường hợp ở nhóm mang hai dòng máu (1,4%) (SE ≤ -0,5 D) Tỷ lệ viễn thị(SE ≥ 0,5 D) là 40,6%, 34,2% và 46,3% đối với chủng tộc người Mennonite,bản địa và học sinh mang hai dòng máu Tỷ lệ loạn thị tương ứng là 3,2%,9,5% và 12,7% Tỷ lệ viễn thị ở nữ cao hơn nam giới và nhóm tuổi thườnggặp là 9 - 11 tuổi [43]

Sperduto R D và cs (1983) phân tích các số liệu từ Chương trình Dinhdưỡng và Sức khỏe quốc gia (1971- 1972) thấy tỷ lệ mắc cận thị ở người Mỹtrong độ tuổi từ 12 tuổi đến 54 tuổi là 25% [117] Điều tra của Kleinstein R

N và cs (2003) trên 2.523 học sinh từ lớp 1 đến lớp 8 (5- 17 tuổi) thấy tỷ lệcận thị là 9,2%; viễn thị là 12,8% và loạn thị là 28,4% Morgan A và cs.(2006) [92] điều tra ở 14.075 học sinh tuổi từ nhà trẻ đến lớp 4 của 70 trườngtrong 5 bang phía Tây Nam nước Mỹ thấy tỷ lệ cận thị là 5,8%

* Tại Châu Âu:

Villarreal M G và cs (2000) cho thấy tỷ lệ cận thị ở học sinh ở ThụyĐiển từ 12- 13 tuổi là 49,7% [123]

Czepita D và cs (2007) nghiên cứu trên 5.724 học sinh ở các trườngTiểu học, THCS và THPT tại tỉnh Szczecin Ba Lan thấy 13% số học sinh ở

độ tuổi từ 6 đến 18 tuổi bị cận thị [47]

- Jobke S (2008) điều tra tình hình cận thị ở học sinh từ 7- 35 tuổi ởCHLB Đức thấy tỷ lệ cận thị ở nhóm 7- 11 tuổi là 5,5%; từ 12 - 17 tuổi là21% và từ 18 đến 35 là 41,35% Tỷ lệ viễn thị là 9,8% ở học sinh từ 2- 6 tuổi;6,4% học sinh từ 7- 11 tuổi; 3,7% ở thanh thiếu niên và 2,9% ở người trưởngthành (p= 0,380) Các tác giả cho rằng tỷ lệ cận thị ở CHLB Đức là thấp hơn

so với các nước khác ở châu Á và châu Âu [73]

* Tại Châu Phi:

Tunisia: Ayed T và cs (2002) điều tra trên 700 học sinh (6- 20 tuổi) ởmột số vùng của Tunisia thấy tỷ lệ cận thị là 9,1% [35] Opubiri I và cs.(2012, 2013) nghiên cứu cắt ngang trên 1.242 học sinh (658 nữ và 584 nam;5-15 tuổi) ở bang Bayelsa thấy 97,7% số mắt có thị lực bình thường (6/6);49/56 mắt có thị lực ≤6/9; 27 học sinh bị tật khúc xạ (2,2%); Tật khúc xạ ở cảhai mắt là 22 học sinh (81,5%), cao nhất ở lứa tuối 8- 10 tuổi (40,7%), tiếpđến là ở lứa tuổi 11- 13 tuổi (37,0%) [101], [102]

Wedner S H và cs (2002) nghiên cứu ở 2.511 học sinh trung học

(11-27 tuổi) ở Mwanza thấy tỷ lệ tật khúc xạ là 6,1%, cận thị chiếm tỷ lệ caonhất (5,6%), giảm thị lực (0,4%), lác (0,2%), các bệnh mắt khác chiếm tỷ lệthấp Các tác giả cho rằng còn có học sinh chưa được điều chỉnh tật khúc

xạ, vì vậy cần có chương trình kiểm tra mắt thường xuyên cho các trườngtrung học [126]

Nghiên cứu của Naidoo và cs (2003) trên 4.890 học sinh từ 5 đến 15tuổi tại Durban thấy tỷ lệ bị cận thị là 4% ở mức độ cận dưới 0,5D và có xuhướng tăng lên ở tuổi 14 và 15 (9,6%) [97] Năm 2012, Assefa W Y và cs.[34] khám ở 8 trường tiểu học tại thị trấn Gondar, Tây Bắc Ethiopia thấy tỷ lệtật khúc xạ là 9,4% Trong số này, cận thị là 31,6%, viễn thị là 26,4% Yared

A W và cs (2012) nghiên cứu cắt ngang ở 1.852 học sinh của 8 trường tiểuhọc tại thành phố Gondar (Ethiopia) (45,8% nam và 54,2% nữ) với tỷ lệ thamgia nghiên cứu là 93% Tỷ lệ tật khúc xạ ở cả hai mắt là 174 học sinh (9,4%)

Cận thị thấp là tật khúc xạ phổ biến nhất: 61 học sinh (49,2%) ở mắt phải và

68 học sinh (50%) ở mắt trái [134]

Mehari Z A và cs (2013) nghiên cứu cắt ngang ở 4.238 học sinh (7-18tuổi) thấy 405 học sinh (9,5%) giảm thị lực, trong đó có 267 học sinh (6,3%)

có tật khúc xạ (6,1% ở nam và 6,6% ở nữ) Cận thị là tật khúc xạ phổ biếnnhất (6,0%) Nguyên nhân gây giảm thị lực ≤ 6/12 chủ yếu là tật khúc xạ(65,9%) và tổn thương giác mạc (12,8%) Các tác giả cho rằng tật khúc xạchưa được điều chỉnh là nguyên nhân chủ yếu gây giảm thị lực ở học sinhnông thôn của Ethiopia [91]

Rushood A A và cs (2013) sàng lọc các bệnh mắt 671.119 học sinh ởSudan (56,7% nam; 6 - 15 tuổi) thấy có 20.321 học sinh mắc bệnh mắt(3,03%) Ba địa phương có tỷ lệ bệnh mắt cao nhất là Karary (26,2%),Ummbada (21,0%) và Jabal Awlia (15,7%) Tỷ lệ tật khúc xạ là 2,19% Cậnthị gặp ở 10.064 học sinh (1,50%) và viễn thị gặp ở 4.661 học sinh (0,70%)

* Tại Châu Á:

Kalikivayi V và cs (1997) điều tra 4.029 học sinh (2.348 nam và1.681 nữ; 3 - 18 tuổi) ở 9 trường vùng Hyderabad Ấn Độ thấy tỷ lệ viễn thị là22,6%, cận thị và loạn thị là 8,6% và 10,3% Tỷ lệ cận thị tăng cao hơn ởnhững học sinh trên tuổi (p<0,001) Ở mắt tốt hơn, giá trị khúc xạ cầu tươngđương đối với cận thị trung bình là 1,35 D (từ 0,75 D đến 10,00 D); đối vớiviễn thị, trung bình là 0,65D (từ 0,50D đến 8,50D) [75] Murthy G V và cs.(2002) đánh giá tỷ lệ mắc tật khúc xạ và giảm thị lực ở 6.447 học sinh (5 - 15tuổi) ở New Delhi thấy nguyên nhân giảm thị lực chủ yếu là tật khúc xạ(81,7%), loạn thị (4,4%), rối loạn chức năng võng mạc (4,7%), nguyên nhânkhác (3,3%) và không tìm được nguyên nhân: 5,9% Tỷ lệ viễn thị giảm từ15,6% (nhóm 5 tuổi) xuống 10,8% ở nhóm 15 tuổi Tỷ lệ viễn thị chung là7,7% và cận thị là 7,4% Tỷ lệ viễn thị có liên quan với giới tính nữ [95].Titiyal J S và cs (2003) cho rằng 13% số người mù và 56% số người có tổn

thương chức năng thị giác ở Ấn Độ là do cận thị Năm 2008, Ishfaq A S và

cs (2008) nghiên cứu 4.360 học sinh ở Srinagar vùng Kashmir (Ấn Độ) với

độ tuổi trung bình là 12,11 thấy tỷ lệ cận thị là 4,74% [70], [121]

Saw S M và cs (2002) nghiên cứu tật khúc xạ và kích thước nhãn cầucủa 957 học sinh từ 7 đến 9 tuổi ở Trung Quốc thấy tỷ lệ cận thị là 18,5% (CI95%: 14,0% - 23,1%) [112] He M và cs (2004) kiểm tra thị lực ở 4.364 họcsinh thấy ở nhóm 15 tuổi, tỷ lệ cận thị (KXCTĐ ≤ -0,50D) đo bằng phươngpháp soi bóng đồng tử là 73,1%; bằng khúc xạ kế tự động là 78,4% Ở nhóm

5 tuổi, tỷ lệ cận thị là 3,3% với phương pháp soi bóng đồng tử và 5,7% vớikhúc xạ kế tự động Tỷ lệ cận thị ở nữ cao hơn so với nam Tỷ lệ viễn thị(KXCTĐ≥+2,00 D) ở nhóm 5 tuổi là 16,7% với phương pháp soi bóng đồng

tử và 17,0% với khúc xạ kế tự động Tỷ lệ viễn thị <1% ở nhóm 15 tuổi, với

cả hai phương pháp Tỷ lệ loạn thị là 33,6% với soi bóng đồng tử và 42,7%với khúc xạ kế tự động [66] Guo Y và cs (2013) nghiên cứu 382 học sinhlớp 1 (6,3 ± 0,5 tuổi) và 299 học sinh lớp 4 (9,4 ± 0,7 tuổi) ở Bắc Kinh thấy tỷ

lệ cận thị là 33% [63]

Niroula D R và cs (2009) nghiên cứu 964 học sinh (474 nam, 490nữ; 10 - 19 tuổi) ở Nepan tại 6 trường đại diện cho các khu vực khác nhau củathành phố Pokhara thấy 62/964 học sinh (6,43%) có tật khúc xạ, trong đó cậnthị là phổ biến nhất (4,05%) [99] Tỷ lệ viễn thị là 1,24% và loạn thị là 1,14%.Sherpa D và cs (2011) điều tra 466 học sinh tiểu học ở Dhulikhel thấy tỷ lệtật khúc xạ là 11 học sinh (2,36%) Viễn thị là loại phổ biến nhất (0,84%) sovới cận thị (0,64%) [114] Rai S và cs (2012) nghiên cứu 133 học sinh bị tậtkhúc xạ (5- 15 tuổi) ở cả hai khu vực thành thị và nông thôn của Nepal vàvùng lân cận của Ấn Độ điều trị tại Viện Mắt Lumbini, Bhairahawa, Nepal(tháng 9- 11/2010) thấy các tật khúc xạ ở học sinh thường gặp: loạn thị(47%), cận thị (34%) và viễn thị (15%) [104]

Hashemi H và cs (2004) ở Iran nghiên cứu tật khúc xạ trên 4.354người (>5 tuổi) ở Tehran thấy tỷ lệ cận thị là 21,8% (CI 95%: 20,1- 23,5) vàviễn thị là 26,0% (CI 95%: 24,5- 27,6) Tỷ lệ cận thị và viễn thị sau khi làmliệt điều tiết là 17,2% (CI 95%: 15,6- 18,8) và 56,6% (CI 95%: 54,7-58,6) Tỷ

lệ cận thị và viễn thị khác biệt đáng kể giữa các nhóm tuổi và giới tính(p<0.001) Tỷ lệ loạn thị là 29,6% (CI 95%: 28,0- 31,3) ở mắt phải và 30,3%(CI 95%: 28,5- 32,1) sau khi làm liệt điều tiết [65]

Morgan A và cs (2006) điều tra trên 1.057 học sinh (7 - 17 tuổi) ở 2vùng nông thôn của Mông Cổ thấy tỷ lệ cận thị là 5,8% [92]

Khader Y S và cs (2006) điều tra 1.777 học sinh (1.081 nam và 696nữ) từ 12- 17 tuổi ở 8 trường tại 8 vùng địa lý khác nhau ở Amman (Jordan)thấy tỷ lệ cận thị là 17,6%, không có khác biệt đáng kể giữa nam và nữ saukhi điều chỉnh đối với các biến số [77]

Bataineh H.A (2008) điều tra tật khúc xạ của học sinh tại thành phốTafila thấy tỷ lệ tật khúc xạ là 25,32%, trong đó cận thị học đường chiếm63,5% [38]

Rezvan F và cs (2012) điều tra trên 1.551 học sinh tiểu học và THCS(41,5% nam và 58,5% nữ) ở Đông Bắc của Iran (6-17 tuổi) thấy tỷ lệ cận thị,viễn thị, loạn thị là 4,3% (CI 95%: 3,3- 5,3); 5,4% (CI 95%: 4,3- 6,5) và 11,5

% (CI 95%: 9,9- 13,1) và không liên quan đến giới tính Các tác giả cho rằng

tỷ lệ cận thị ở học sinh vùng Đông Bắc Iran thấp hơn so với các nước Đông

Á, nhưng tương tự các nước Nam Phi, Chile và Trung Đông [106]

Al Wadaani F A và cs (2012) nghiên cứu 2.246 học sinh (6- 14 tuổi)tại Ả Rập Xê út ở 30 trường tiểu học ở vùng Al Hassa thấy tỷ lệ tật khúc xạ

là 13,7% Tỷ lệ mắc tật khúc xạ tăng cao hơn ở nhóm học sinh có độ tuổi từ12- 14 tuổi (OR= 9,02; p<0,001) Trong đó chỉ có 9,4% số học sinh giảm thịlực được đeo kính để điều chỉnh Cận thị là tật khúc xạ thường gặp nhất(65,7%) Các tác giả cho rằng tỷ lệ tật khúc xạ cao, chưa được điều chỉnh đã

ảnh hưởng đáng kể đến sức khỏe và khả năng sinh hoạt của học sinh tiểu học,đặc biệt là học sinh nữ và ở vùng nông thôn [32].

Lim H T và cs (2012) phân tích dữ liệu của 8.633 học sinh trongchương trình khảo sát về dinh dưỡng và sức khỏe của Hàn Quốc lần thứ 3thấy tỷ lệ cận thị là 22,6% Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ cận thị là lứa tuổi,mức thu nhập và sinh sống ở vùng đô thị [86]

Fan D S và cs (2004) nghiên cứu trên 7.560 học sinh (5- 15 tuổi) ởHồng Kông thấy khúc xạ cầu tương đương là -0,33 ± 11,56D (từ -13,13 đến14,25 D) và tỷ lệ cận thị là 36,71% (học sinh nam là 36% và ở nữ là 37,4%)

Tỷ lệ mắc cận thị là 144,1 ± 2,31/1.000 học sinh tiểu học [54]

Lin L L và cs (2004) thấy tỷ lệ cận thị trung bình ở trẻ 7 tuổi ở ĐàiLoan đã tăng từ 5,8% vào năm 1983 lên 21% vào năm 2000; nhóm 12 tuổi:tăng từ 36,7% vào năm 1983 lên 61% vào năm 2000; nhóm 16- 18 tuổi: tăng

từ 74% năm 1983 lên 84% vào năm 2000 [88] Wu P C và cs (2010) nghiêncứu cắt ngang ở 145 học sinh (7 đến 12 tuổi) ở hai trường tiểu học trên đảoChimei (Đài Loan) thấy tỷ lệ cận thị là 31% Guo Y H và cs (2012) [61]phân tích các dữ liệu điều tra phỏng vấn của Chương trình Y tế Quốc gia

2005 với 20.609 người trên 12 tuổi thấy tỷ lệ cận thị ở Đài Loan là 46,7%(KTC 95%: 45,9- 47,5%)

* Tại Đông Nam Á:

Goh P P và cs (2005) đánh giá tỷ lệ mắc tật khúc xạ và suy giảm thịlực ở học sinh 4.634 (từ 7- 15 tuổi) ở 3.004 hộ gia đình tại quận Gombak,ngoại ô Kuala Lumpur ở Malaysia thấy tỷ lệ cận thị (KXCTĐ ≤-0,50D ở cảhai mắt) đo bằng phương pháp soi bóng đồng tử và khúc xạ kế tự động là 9,8%

và 10,0% ở học sinh 7 tuổi, tăng lên 34,4% và 32,5% ở học sinh 15 tuổi Tỷ lệviễn thị (KXCTĐ ≥2.00 D) dao động từ 3,8% đến 5,0% ở nhóm 7 tuổi và íthơn 1% ở nhóm 15 tuổi Tỷ lệ loạn thị (≥0,75D) là 15,7% và 21,3% [59]

Saw S M và cs (2002) điều tra tỷ lệ mắc tật khúc xạ ở 1.043 ngườilớn (trên 21 tuổi) tại tỉnh Riau (Sumatra) ở Indonesia thấy tỷ lệ cận thị điềuchỉnh theo tuổi là 26,1% (CI 95%: 23,4- 28,8); viễn thị là 9,2% (CI 95%: 7,4-11,0%) Tỷ lệ cận thị, viễn thị và loạn thị tăng theo độ tuổi [111]

Yingyong P (2010) nghiên cứu cắt ngang trên 2.340 hoc sinh (1.100học sinh ở Bangkok và 1.240 ở Nakhonpathom Thái Lan) thấy tỷ lệ TKX lầnlượt là 12,7% và 5,7% TKX là nguyên nhân làm giảm thị lực ở 97,6% số mắt

bị giảm thị lực; nguyên nhân giảm thị lực còn do loạn thị: 0,5%, nguyên nhânkhác: 0,8% và có 1,1% trường hợp không rõ nguyên nhân [137]

Casson R J và cs (2012) nghiên cứu tỷ lệ tật khúc xạ và giảm thị lực

ở 2.899 học sinh tiểu học ở Viêng Chăn (6- 11 tuổi) ở CHDCND Lào thấyKXCTĐ ở mắt phải trung bình là 0,60D (CI 95%: 0,49- 0,72) và ở mắt trái là0,59D (CI 95%: 0.50 - 0,68) Tỷ lệ viễn thị là 2,8% (CI 95%: 1,9- 3,7%; 88HS) và tỷ lệ cận thị là 0,8% (CI 95%: 0,3-1,4; 24 HS) [44]

Gao Z và cs (2012) đánh giá tỷ lệ tật khúc xạ học sinh (12- 14 tuổi) ở

10 trường tại Phnom Penh và 26 trường ở Kandal (5.527 học sinh) ởCampuchia thấy tỷ lệ tật khúc xạ là 6,57% (CI 95%: 5,91- 7,22%) Tỷ lệ tậtkhúc xạ chiếm 91,2% số mắt giảm thị lực, nguyên nhân do đục thủy tinh thể

là 1,7% và các nguyên nhân khác là 7,1% Tỷ lệ cận thị (KXCTĐ≤ -0,50D) cóliên quan với sự tăng độ tuổi, giới tính nữ và trường học ở thành thị Tỷ lệ tậtkhúc xạ, đặc biệt là cận thị tương đối thấp so với các báo cáo trước đây ởchâu Á Nhưng đa số học sinh không được điều chỉnh kính, do vậy cần phảican thiệp bằng đeo kính [57]

1.3.2 Tình hình tật khúc xạ ở Việt Nam

1.3.2.1 Trước năm 1990

Trước những năm 60 của thiên niên kỷ trước, Việt Nam chưa có cácnghiên cứu hoặc điều tra về tình hình tật khúc xạ nói chung và cận thị họcđường nói riêng

Năm 1966, Ngô Như Hòa điều tra trên 10.823 học sinh miền Bắc ViệtNam thấy tỷ lệ mắc cận thị là 4,2% Tỷ lệ cận thị ở học sinh thành phố là 5,1%

và ở nông thôn là 1% Cận thị được phân bố theo các cấp học như sau: Tiểuhọc (cấp I) có tỷ lệ mắc là 2,1%; trung học cơ sở (THCS) (cấp II) có tỷ lệ mắc

là 4,2% và trung học phổ thông (THPT) (cấp III) có tỷ lệ mắc là 9,6% [8]

Năm 1980, Hà Huy Tiến nghiên cứu trên 3.929 học sinh ở thành phố vànông thôn thấy tỷ lệ cận thị là 5%, tỷ lệ này tăng dần từ lớp mẫu giáo (1,7%)lên theo cấp học và ở lớp 12 tỷ lệ cận thị là 12%

1.3.2.2 Từ năm 1991 đến nay

Từ năm 1991 đến nay, Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu vềcận thị học đường, các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cận thị ở học sinh có xuhướng tăng nhanh, đặc biệt là ở vùng đô thị

* Hà Nội:

Kết quả điều tra tình hình mù lòa trong nhân dân Hà Nội của NguyễnThị Nhung năm 1993 -1994 cho thấy tỷ lệ cận thị ở học sinh tiểu học là1,57%, ở THCS là 4,57% và ở THPT là 10,34% Riêng học sinh trườngchuyên Amsterdam có tỷ lệ cận thị là 28,5% Trần Văn Dần và cs (1998) thấy

tỷ lệ cận thị học đường ở học sinh Hà Nội đã tăng lên rõ rệt: ở tiểu học là9,6%, ở THCS là 36,5% và ở THPT là 24% [14] Nghiên cứu của Trung tâmMắt Hà Nội năm 1998 trên 3.038 học sinh cho thấy học sinh tiểu học có tỷ lệmắc cận thị là 10,3%; học sinh THCS là 15,9% và THPT là 20,2%

Năm 2001, Bộ Giáo dục và Đào tạo cũng tiến hành nghiên cứu cận thị

ở học sinh phổ thông Hà Nội khối tiểu học tỷ lệ là 11,3%; THCS là 23,3%;PTTH là 29,8% [1]

Hoàng Văn Tiến ( 2003) nghiên cứu cận thị học đường ở 3 trường tiểuhọc Hà Nội thấy tỷ lệ cận thị 32,3%, trong đó 84,5% là cận thị nhẹ, 15,2% làcận thị nặng

Vũ Thị Hoàng Lan và cs (2012) điều tra 332 HS tại trường THCSPhan Chu Trinh, quận Ba Đình thấy tỷ lệ cận thị là 50,3% [10] Nguyễn ThịMai Lý và cs (2012) nghiên cứu trên 250 học sinh (5- 18 tuổi) đến khám tạibệnh viện Mắt Trung ương được chẩn đoán cận thị thấy tỷ lệ cận thị cao nhất

ở học sinh tiểu học (55,2%), khúc xạ cầu tương đương là -2,8D ± 1,53 [13]

* Thành phố Hồ Chí Minh:

Nghiên cứu của Hoàng Thị Lũy và cs (1998) cho thấy tỷ lệ tật khúc xạ

là 30,5% (cận thị là 20% và loạn thị là 8%) Năm 1999, Hoàng Thị Lũy và cs.thấy tỷ lệ CTHĐ ở học sinh THCS và THPT) là 28%, tăng gấp 3 lần so vớinăm 1994 và đang có chiều hướng tăng lên [12]

Trần Hải Yến và cs (2006) nghiên cứu trên 3.444 học sinh ở 29 trườngtrong 4 quận thấy tỷ lệ cận thị là 17,2% [31] Võ Thị Ngọc Thúy và cs (2008)khảo sát 1.158 trẻ tại các trường mẫu giáo Quận 4, thấy tỷ lệ tật khúc xạ là4,1%; trong đó cận thị là 3,4% Trần Minh Tâm và cs (2007nghiên cứu trên1.163 HS cấp 2 ở Quận 9, thấy tỷ lệ cận thị là 16,11% và có mối liên quangiữa cận thị và giới tính với OR: 0,45 (CI 95%: 0,32-0,64) [19]

Lê Thị Thanh Xuyên và cs (2009) khảo sát 2.747 HS ở 20 trường

(7-15 tuổi) thấy tỷ lệ tật khúc xạ chung là 39,35% Trong đó cận thị là 38,88%,viễn thị là 0,47%, loạn thị là 30,4% Tỷ lệ bất đồng khúc xạ (khúc xạ cầutương đương 2 mắt chênh nhau >1D) là 6%; khúc xạ cầu tương đương 2 mắtchênh >3D là 3,64% Tỷ lệ viễn thị giảm theo cấp lớp: 0,74% (cấp 1), 0,27%(cấp 2), 0,18% (cấp 3) [30]

* Các khu vực khác:

Hải Phòng: Nguyễn Thị Minh Hằng và cs (2004) khám mắt cho 1.450học sinh các cấp bằng máy đo khúc xạ tự động có liệt điều tiết cho thấy tỷ lệcận thị là 23,4%; tỷ lệ mắc cận thị học đường cao nhất ở cấp THCS Nghiêncứu của Đặng Anh Ngọc (2009) cho thấy tỷ lệ mắc cận thị của học sinh tiểuhọc, THCS ở Hải Phòng khá cao (tỷ lệ có xu hướng tăng, tỷ lệ thuận theokhối lớp ở cả nội thành và ngoại thành; Nội thành: tỷ lệ cận thị từ 9,32 –37,42%; Ngoại thành: tỷ lệ cận thị: 0- 5,66%) [14]

Bắc Ninh: Phạm Hồng Quang và cs (2011) nghiên cứu mô tả cắt ngangtrên 757 học sinh lớp 6 đến lớp 8 thấy tỷ lệ cận thị là 20,3% [17]

Thái Nguyên: Vũ Quang Dũng (2001) thấy tỷ lệ cận thị nói chung là7,16% Gần đây, Vũ Quang Dũng (2013) tiếp tục nghiên cứu tại 4 trường ởThái Nguyên thấy tỷ lệ cận thị là 16,8% [5]

Bắc Kạn: Mai Quốc Tùng và cs (2011) điều tra tật khúc xạ bằng máy

đo khúc xạ tự động sau khi tra thuốc liệt điều tiết 30 phút cho 3.580 học sinh

từ lớp 1 đến lớp 12 thấy tật khúc xạ chiếm 82,86% tổng số nguyên nhân gâygiảm thị lực, trong đó chủ yếu là cận thị [28]

Huế: Nguyễn Hữu Nghị và cs (2007) thấy tỷ lệ cận thị học đường ởnam giới là 17,09% và ở nữ là 23,30%

Đà Nẵng: Hoàng Ngọc Chương và cs (2010) nghiên cứu 1.100 sinhviên học tại Trường Cao đẳng Kỹ thuật Y tế II thấy tỷ lệ giảm thị lực là21,6%, trong đó do tật khúc xạ chiếm 99,6% và 0,4% do đục thể thuỷ tinh

1.3.3 Một số yếu tó liên quan đén tật khúc xạ

Các yếu tố liên quan đến cận thị cho đến hiện nay vẫn đang còn có

nhiều tranh luận Tuy nhiên, các tác giả cũng đã thống nhất rằng sự phát sinhcận thị là sự kết hợp của nhiều yếu tố nguy cơ, trong đó các yếu tố quan trọng

đó là di truyền và môi trường, lối sống [36], [40], [84]

1.3.3.1 Yếu tố di truyền và gia đình

Các nghiên cứu về di truyền liên quan đến cận thị thường được tiếnhành trên những trẻ sinh đôi, nghiên cứu phả hệ và các mối liên quan trongquan hệ gia đình [33], [85], [140]

Theo các nghiên cứu thì có tới 60% các trường hợp bị tật khúc xạ là doyếu tố di truyền Những trường hợp bị cận thị nhẹ hoặc trung bình có thể ditruyền nhiều gen còn cận thị nặng có thể di truyền một gen trong một sốtrường hợp cận thị nặng kiểu di truyền là gen trội, lặn Trong các nghiên cứu

ở học sinh sinh đôi 1 hợp tử cho thấy có sự phù hợp ở những trường hợp có

độ cận thị nhẹ: 74% cặp sinh đôi có sự khác biệt ít hơn 0,5D [127], [135]

Krause U H và cs (1993), Hui J và cs (1995) và nhiều tác giả kháccho rằng tỷ lệ mắc cận thị ở trẻ có cả bố và mẹ bị cận thị nặng cao hơn so vớinhững trẻ có bố mẹ không mắc cận thị [67], [80]

Wu M (1999) nghiên cứu ở 3.131 học sinh Trung Quốc (7- 17 tuổi)thấy nếu ít nhất một trong các ông bà bị cận thị, tỷ lệ bị cận thị ở con và cháu

họ là 6,71% (CI 95%: 5,58- 8,06%) và 1,85% (CI 95%: 1,57- 2,19) Nếu cảhai ông bà bị cận thị, tỷ lệ bị cận thị ở con/cháu tăng lên 12,85% (CI (95%:8,77- 18,81) và 2,96% (CI 95%: 2,26-3,87) [128]

Nhiều nghiên cứu cho thấy từ 33% - 60% tỷ lệ cận thị ở trẻ có cả bố và

mẹ đều mắc cận thị Ở những trẻ có một người (cha hoặc mẹ) thì bị cận thị từ23% - 40% Trong khi đó ở những trẻ không có cả cha và mẹ bị cận thị thì tỷ

lệ các em mắc cận thị chỉ có 6% - 15% Sự khác nhau này có mối liên quanđến tiền sử cận thị của cha/mẹ trong những năm đầu đi học

Czepita D và cs (2011) nghiên cứu trên 5.533 học sinh (2659 nam và

2874 nữ; từ 6- 18 tuổi: 11,9 ± 3,2 tuổi) thấy tỷ lệ cận thị (KXCTĐ ≤-0,5D)cao hơn ở những học sinh có cha (p<0,001), mẹ (p<0,001) hoặc anh/chị/emruột (p<0,0001) mắc cận thị Không thấy có mối liên quan giữa sự xuất hiệncận thị ở ông bà với các cháu (p>0,05) [49]

1.3.3.2 Yếu tố chủng tộc

Kleinstein R N và cs (2003) nghiên cứu trên 2.523 học sinh từ 5 đến

17 tuổi ở 4 nhóm dân tộc (người Mỹ gốc Phi, người gốc châu Á, người gốcTây Ban Nha và người da trắng), kết quả cho thấy có sự khác biệt đáng kể vềcận thị giữa các nhóm dân tộc: người gốc Châu Á có tỷ lệ cận thị cao nhất(18,5%), tiếp đến là người gốc Tây Ban Nha: 13,2%; người da trắng và người

Mỹ gốc Phi có tỷ lệ cận thị gần như nhau (4,4% và 6,6%) [78]

Học sinh da trắng Châu Âu có độ viễn thị cao nhất, (KXCTĐ: 0,82D)

và trục nhãn cầu ngắn nhất (23,23 mm) Học sinh gốc Đông Nam Á có mức

độ cận thị cao nhất: khúc xạ cầu tương đương (-0,6 D) và chiều dài trục nhãncầu lớn nhất (23,86 mm) [78]

Điều tra của nhóm Nghiên cứu các bệnh mắt học sinh đa chủng tộc(Multi-Ethnic Pediatric Eye Disease Study Group, 2010) trên 2.994 học sinh

Mỹ gốc Phi và 3.030 trẻ em gốc Tây Ban Nha (6 đến 72 tháng tuổi) ở LosAngeles, California bằng máy đo khúc xạ tự động cho thấy tỷ lệ cận thị(KXCTĐ ≤ -1,0D) ở học sinh Mỹ gốc Phi (6,6%) cao hơn so với gốc Tây BanNha (3,7%, p<0,001) Tỷ lệ viễn thị (KXCTĐ ≥ + 2,0D) ở học sinh gốc TâyBan Nha lại cao hơn học sinh Mỹ gốc Phi (26,9% so với 20,8%, p<0,001) Tỷ

lệ cận thị có xu hướng giảm theo tuổi (p<0,001) Tỷ lệ viễn thị đạt mức thấp ở

24 tháng tuổi và tăng cao sau đó Tỷ lệ tật khúc xạ cả hai giới có sự khác biệtđáng kể ở cả hai chủng tộc [94]

Trong khuôn khổ của chương trình CLEERE (CollaborativeLongitudinal Evaluation of Ethnicity and Refractive Error Study), Mutti D O

và cs (2011) theo dõi dọc 2.043 học sinh lớp 3 chưa bị cận thị (8,8 ± 0,52tuổi) từ năm 1995 đến năm 2007 Trong đó có 324 học sinh khi lên đến lớp 8

đã bị cận thị Kết quả nghiên cứu cho thấy có liên quan giữa viễn thị tươngđối với sự khởi phát của cận thị ở học sinh lớp 8 theo nhóm dân tộc (học sinhgốc châu Á: OR= 1,56; CI 95%: 1,06- 2,30; học sinh Mỹ gốc Phi: OR = 0,75,

CI 95%: 0,58- 0,96; học sinh gốc Tây Ban Nha, Mỹ bản địa và da trắng không

có liên quan đáng kể) Tiến triển cận thị là -0,024 D/năm [96]

Kleinstein R N và cs (2012) điều tra ở 4.556 học sinh (5- 16 tuổi)không mắc cận thị trong giai đoạn 1989 đến 2009 thấy có 749 học sinh(16,4%) mắc cận thị mới Tỷ lệ mắc cận thị mới ở các chủng tộc người châu Á(27,3%), người Tây Ban Nha (21,4%) cao hơn so với các chủng tộc người Mỹbản địa (14,5%), người Mỹ gốc Phi (13,9%) và người da trắng (11%) [79]

Nghiên cứu của Bakar N.F (2012) ở 293 học sinh bản địa Iban vàngười Mã Lai ở miền Đông Malaysia thấy tỷ lệ tật khúc xạ và giảm thị lực là47,7% và 3,5% Trong số các tật khúc xạ , 97,1% là cận thị Học sinh người

Mã Lai có tỷ lệ cận thị nhiều hơn người bản địa Iban (U= 8240,50, p<0,05, r= 0,14) [37]

French A N và cs (2013) nghiên cứu thuần tập trên 2.760 học sinh ởhai nhóm tuổi (12 tuổi: 870 học sinh và 17 tuổi: 1.202 học sinh) thấy học sinhthuộc chủng tộc người Đông Á có tỷ lệ mắc cận thị hàng năm (nhóm 12 tuổi:6,9%; nhóm 17 tuổi: 7,3%) cao hơn so với nhóm học sinh châu Âu da trắng(nhóm 12 tuổi: 1,3%; nhóm 17 tuổi: 2,9%; p<0,0001) [56]

1.3.3.3 Yếu tố giới tính

Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cận thị ở nữ cao hơn so với nam trongnhững trường hợp bị cận thị bệnh lý, còn trong những trường hợp cận thị đơnthuần thì không có sự chênh lệch đáng kể Lứa tuổi có tỷ lệ tăng nhiều nhất ở

HS nữ là từ 9- 10 tuổi, còn ở nam là từ 11- 12 tuổi Nghiên cứu Sperduto R

D và cs (1983) tại Mỹ cho thấy ở người da trắng thì tỷ lệ cận thị ở nữ caohơn so với nam và tỷ lệ này ở người da trắng cũng cao hơn so với người dađen [74], [104], [117]

Lin L L và cs (2000) nghiên cứu ở Đài Loan thấy khúc xạ cầu tươngđương của nhóm học sinh nữ 18 tuổi là - 4,12 D và ở học sinh nam là -3,15 D

Tỷ lệ cận thị mức độ nặng (> -6,0 D) ở học sinh nữ (24%) và cao hơn họcsinh nam (18%) [87].

Villarreal G M và cs (2003) nghiên cứu trên 1.305 học sinh (12- 13tuổi) thấy tỷ lệ cận thị ở nữ cao hơn so với nam (49% và 38%) [124]

Nghiên cứu của Morgan A và cs (2006) cho thấy tỷ lệ cận thị ở họcsinh nữ (8,3%; CI 95%: 6,0- 10,6%) cao hơn học sinh nam (3,1%; CI 95%:1,6- 4,6%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001 Ở nhóm cận thị,mức độ cận thị trung bình của cả hai giới là -0,75D; Khúc xạ cầu tươngđương ở nhóm học sinh nữ dao động từ -0,50 đến -28,0D và ở nhóm học sinhnam dao động từ -0,50D đến -6,50D [92]

Al Wadaani F A và cs (2012) nghiên cứu trên 2.246 học sinh tiểu học

(6- 14 tuổi) thấy tỷ lệ tật khúc xạ ở nữ cao hơn so với nam (OR= 1,39;p<0,05) [32]

Guo Y H và cs (2012) thấy nữ có tỷ lệ mắc cận thị cao hơn so vớinam giới ở lứa tuổi dưới 40 tuổi (p<0,001) Kleinstein R N và cs (2012)

[79] điều tra ở 4.556 học sinh (5 - 16 tuổi) thấy nữ có tỷ lệ mắc mới (18,5%)

cao hơn so với nam giới (14,5%) Nghiên cứu của Bakar N F (2012) ở họcsinh người Iban (Malaysia) cho thấy tỷ lệ cận thị ở nữ nhiều hơn nam (OR=2,327; CI 95% = 1,184 - 4,575; p<0,05) [37]

Ở Việt Nam, nghiên cứu của Trần Hải Yến (2006) trên 3.444 học sinhthành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ cận thị là 17,2, trong đó tỷ lệ các em nữcao hơn so với các em nam (25,3% và 15,3%) Vũ Quang Dũng (2013)

nghiên cứu ở học sinh Thái Nguyên cũng thấy nữ có tỷ lệ cận thị (21,6%) cao hơn so với nam (12,5%) (p<0,001) [5], [31]

1.3.3.4 Yếu tố tuổi và cấp học

Ở mắt người chưa trưởng thành và phát triển, muốn giảm tật khúc xạthì phải thông qua một cơ chế chưa rõ ràng gọi là chính thị hóa(emmetropization), sự bù trừ bằng giảm công suất giác mạc và thể thủy tinh

đã ngăn cản sự xuất hiện tật khúc xạ tương ứng ở phần lớn đối tượng [2],[87], [142].

Phần lớn trẻ mới sinh đều viễn thị hoặc chính thị, Hiện nay, chưa xácđịnh được là có phải viễn thị ban đầu tăng, sau đó giảm xuống trong năm đầutiên (nghiên cứu dọc) hay giảm đều đặn (nghiên cứu ngang) Ở những trẻ mớisinh có viễn thị nhẹ đến khi lớn lên trỏ thành chính thị hoặc cận thị Còn ởnhững trẻ bị viễn thị nặng thì vẫn còn viễn thị hoặc trở thành viễn thị nhẹ hơn.Hầu hết những nghiên cứu trên trẻ em cho thấy tỷ lệ cận thị thấp Một nghiêncứu ở trẻ 6- 8 tuổi cho thấy chỉ có 3% số trẻ bị cận thị, tỷ lệ chính thị cao hơn

Năm 2000, Lin L L và cs (2000) khảo sát trên 10.889 học sinh (7- 18tuổi) thấy tỷ lệ cận thị tăng theo lứa tuổi: từ 20% (7 tuổi) đến 61% (12 tuổi),81% (15 tuổi) và 84% (16- 18 tuổi) Nghiên cứu của Murthy G V (2002) trên6.447 học sinh tại New Delhi cho thấy tỷ lệ cận thị thấp nhất ở nhóm 5 tuổi

(6,4%) và cao nhất ở lứa tuổi 15 (10,8%) He M và cs (2004) thấy tỷ lệ cận thị ở học sinh 5 tuổi là 3,3%; nhưng đến 15 tuổi thì tỷ lệ cận thị đã tăng lên là

73,1%, các tác giả này đều cho rằng tỷ lệ cận thị gia tăng liên quan tới áp lực

học tập và tăng chiều dài trục nhãn cầu khi trẻ lớn lên [66], [87], [95].

Fan D S và cs (2004) nghiên cứu cắt ngang và theo dõi dọc trong 12tháng trên 7.560 học sinh ở Hồng Kông (5- 16 tuổi) thấy tỷ lệ cận thị tươngquan với độ tuổi Nguy cơ cao nhất ở nhóm trẻ 11 tuổi (OR= 2,27; CI 95%:2,11- 2,44) Sự thay đổi khúc xạ cầu tương đương đối với học sinh bị cận thị(≤-0,50D) là -0,63  3,44D so với học sinh không bị cận thị (-0,29  2,96D),(p<0,001) [54]

Nghiên cứu của Czepita D và cs (2007) cho thấy có tương quan thuậngiữa tỷ lệ cận thị và tuổi (p<0,001), tương quan nghịch giữa tỷ lệ viễn thị vàtuổi (p<0,001) và không có tương quan giữa tỷ lệ loạn thị và tuổi [47]

Cao Y N và cs (2012) nghiên cứu sự tiến triển cận thị ở 4.569 họcsinh (5 - 12 tuổi) khám khúc xạ tại Bệnh viện Xiangya (loại trừ những học

sinh bị cận thị bẩm sinh hoặc mắc các bệnh mắt khác) thấy chênh lệch khúc

xạ cầu tương đương đo được ở tháng 01/2000 và tháng 12/2011 trung bình là(-) 2,0 ± 1,7 D, không khác biệt về sự tiến triển cận thị giữa các năm Độ tuổitrung bình của học sinh cận thị giảm từ 10,1 tuổi (năm 2000) xuống 8,9 tuổi(năm 2011), (p<0,05), sự tiến triển cận thị trung bình là -0,6 ± 0,7D/năm Sựtiến triển của cận thị giảm dần ở lứa tuổi 5- 8 tuổi (p<0,05), nhưng tăng mạnh

ở độ tuổi 9- 11 tuổi Sự tiến triển cận thị ở lứa tuổi 10 - 11 tuổi nhiều hơn lứatuổi 7- 8 tuổi (p<0,01) Phân tích hồi quy thấy khúc xạ cầu tương đương banđầu có liên quan thuận đến sự tiến triển cận thị Các tác giả đề nghị cần có cácbiện pháp phòng ngừa để tránh cận thị mức độ nặng và vừa, đặc biệt là ởnhững học sinh ở lứa tuổi trên 10 tuổi [42]

1.3.3.5 Yếu tố môi trường và dinh dưỡng

Yếu tố môi trường

Theo Hội Nhãn khoa Hoa Kỳ, 40% trường hợp mắc cận thị có thể docác yếu tố của môi trường học tập, làm việc như thời gian và mức độ sử dụngmắt trong ngày, cường độ chiếu sáng, tư thế khi ngồi học hoặc khi làm việcmắt phải nhìn gần… Sự gắng sức trong làm việc ở một khoảng cách gần vàkéo dài liên tục cũng là một nguyên nhân gây ra cận thị [96], [124], [136]

Một số nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa sự gia tăng tỷ lệ cậnthị với sự gia tăng về tri thức Sự gia tăng tỷ lệ mắc cận thị ở một số nghề cụthể, đòi hỏi một lượng thời gian lớn cho công việc nhìn gần như soi kính hiển

vi, khâu vá và dệt thảm… Hoặc tỷ lệ mới mắc cận thị tăng vào thời điểm họcsinh bắt đầu tới trường, tỷ lệ hiện mắc cận thị trong số người có bằng đại học

và các trường hợp mới mắc ở các năm học đại học cao hơn so với nhữngngười trưởng thành khác có cùng độ tuổi tương tự Điều này chứng tỏ rằngnhững công việc nhìn gần đòi hỏi sự điều tiết cao như đọc sách, viết, làm việc

với máy vi tính, xem TV gần… có thể là một trong những nguyên nhân gâycận thị [45], [48], [72], [138].

Nghiên cứu của Ben-Simon G J và cs (2004) tại Israel ở trườngOrthodox học chuyên ngành nhân chủng học thấy tỷ lệ cận thị là 72,5% so với27,3% ở các nam học sinh học ở các trường thông thường khác Các tác giảcho rằng cận thị ở nam học sinh Orthodox gia tăng là do các thói quen tronghọc tập khác thường như các chữ in lời chú dẫn có kích thước nhỏ hơn 1mm

và thời gian để dùng cho đọc và viết ở trường rất lớn [39]

Tan G J và cs (2000) nghiên cứu cận thị học đường ở học sinhSingapore cho rằng có một mối liên quan chặt chẽ giữa công việc nhìn gầnvới tỷ lệ cận thị, thậm chí ngay cả đối với lứa tuổi còn rất nhỏ [120]

You Q S và cs (2012) nghiên cứu 16.771 học sinh (7 - 18 tuổi) ởnông thôn thấy tỷ lệ cận thị (≤-1,00 D) liên quan đến loại trường trọng điểm(OR= 0,77); thu nhập gia đình cao hơn (OR= 1,04); cha/mẹ bị cận thị: (OR=1,46), đọc sách dưới ánh sáng thấp (OR= 0,93); thời gian nghiên cứu hàng ngàynhiều (OR= 1,10); thời gian xem truyền hình (hoặc sử dụng máy tính) nhiều(OR= 0,93), ăn nhiều thức ăn có hàm lượng protein cao (OR: 0,94) [139]

Guo Y và cs (2013) nghiên cứu cắt ngang ở 681 học sinh (382: 56,1% học sinh lớp 1; 6,3 ± 0,5 tuổi: 5- 8 tuổi và 299 học sinh lớp 4 (9,4 ± 0,7 tuổi; 8-

13 tuổi); 370 học sinh (54,3%) ở khu vực thành thị thấy chiều dài trục nhãn cầu

liên quan với tuổi lớn hơn (p<0,001; hệ số β là 0,28), chiều cao của cơ thể caohơn (p= 0,001; β= 0,18); mẹ bị cận thị (p= 0,03; β= 0,09) và sinh sống ở thànhthị (p<0,001; β= -0.21); ít thời gian hoạt động ngoài trời (p= 0,001; β= -0.16)

và nhiều thời gian đọc sách trong nhà (p= 0,02; β= 0,10) [62]

* Yếu tố dinh dưỡng

Dinh dưỡng cũng có vai trò nhất định trong việc phát sinh phát triểncận thị Theo Hội Nhãn khoa Hoa Kỳ, ở những vùng đói nghèo tại châu Phi,

tỷ lệ cận thị ở học sinh cao hơn so với nơi khác Thiếu dinh dưỡng, đặc biệt là

thiếu các vitamin tan trong mỡ như vitamin A, E và các vi chất khác nhưCrom, Canxi cũng góp phần làm suy yếu củng mạc, khiến cho trục nhãn cầu

có thể bị kéo dài ra làm cho cận thị tiến triển nhanh hơn [113], [118]

Nếu như ăn quá nhiều đường và những chất có hàm lượng oxit carboncao sẽ làm giảm hàm lượng vi chất Crom trong máu và thủy dịch, dẫn đến áplực thẩm thấu của thủy dịch thấp hơn áp lực thẩm thấu của thể thủy tinh làmcho thể thủy tinh bị phồng lên dẫn tới cận thị [71] Niroula D R và cs (2009)thấy tỷ lệ tật khúc xạ ở học sinh có chế độ ăn chay (10,52%) cao hơn so vớinhững trẻ không ăn chay (6,17%) Các tác giả cho rằng dinh dưỡng có thể làmột trong những yếu tố quan trọng gây ra tật khúc xạ ở học sinh [99]

1.4 CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG CHỐNG TẬT KHÚC XẠ HỌC ĐƯỜNG

Leo S W và cs (2011) cho rằng cận thị là tật khúc xạ phổ biến nhất và

tăng đột ngột trong những năm gần đây, ảnh hưởng đến 33% người trưởngthành ở Hoa Kỳ và tỷ lệ tăng lên tới 85% đến 90% người trưởng thành tại cácthành phố của châu Á Không giống như các nước châu Âu, tỷ lệ cận thị họcđường rất thấp (dưới 5%), học sinh châu Á có tỷ lệ mắc cận thị cao(29% ở độtuổi 7 tuổi) Ngoài việc ảnh hưởng đến kinh tế và xã hội, cận thị còn lànguyên nhân gây mất thị lực vì vậy cần phải có các chiến lược can thiệp đểlàm chậm sự tiến triển của cận thị ở học sinh như dùng thuốc, đeo kính, ápdụng các chương trình thích ứng của hệ thần kinh [82]

Ghosh S và cs (2012) nghiên cứu 2.570 học sinh ở các gia đình có thunhập thấp (6- 14 tuổi) thấy tỷ lệ tật khúc xạ là 14,7% (cận thị: 11,9% và viễn

thị là: 2,5%), nhưng chỉ có 4 học sinh đã được đeo kính Ở nhóm có thị lực

dưới 6/12 được chỉnh kính thấy thị lực tốt hơn ở 109 học sinh cận thị (4,2%)

và 5 học sinh viễn thị (0,2%) Nhiều trường hợp chưa được đeo kính mặc dù

bị mắc tật khúc xạ [58]

Có nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến tật khúc xạ nói chung và cậnthị học đường nói riêng, do đó muốn đề phòng và hạn chế tỷ lệ cận thị ở

trong học sinh không thể chỉ áp dụng những giải pháp đơn lẻ mà phải phối

hợp các biện pháp thì mới có thể làm giảm tỷ lệ mắc cận thị ở những học

sinh chưa bị cận thị và hạn chế sự gia tăng mức độ cận thị cho những học sinh đã mắc cận thị.

1.4.1 Các biện pháp phòng chống tật khúc xạ học đường

Tuyên bố Durban năm 2010 tại Đại hội Tật khúc xạ Thế giới và Hộinghị toàn cầu về giáo dục khúc xạ cũng đã xác định rõ về tính cấp thiết củaviệc phòng chống tật khúc xạ: “Công tác chỉnh tật khúc xạ có tác động đáng

kể đối với phúc lợi của các cá nhân và xã hội giúp việc phòng chống vàkiểm soát các tật khúc xạ trở thành một trong các lĩnh vực ưu tiên can thiệp

và cam kết của các chính phủ là cần thiết để có biện pháp thích hợp ở cấpquốc gia” [21]

Năm 2009, Bộ Y tế đã triển khai Kế hoạch quốc gia phòng chống mùloà và chăm sóc mắt ở Việt Nam giai đoạn 2010 – 2013, trong đó có chươngtrình chăm sóc tật khúc xạ với mục tiêu: khám sàng lọc và cấp phát kính chohọc sinh (6- 15 tuổi), trước mắt tiến hành ở 20 tỉnh có hợp tác quốc tế trước,sau đó triển khai rộng ra toàn quốc; nâng cao năng lực chăm sóc tật khúc xạcho cán bộ chuyên khoa mắt tỉnh, huyện; nâng cao nhận thức về phòng tậtkhúc xạ cho học sinh, giáo viên và cộng đồng - 80% số học sinh và giáo viênvùng có dự án nhận được thông điệp tuyên truyền [14]

Để phòng chống cận thị học đường có 3 loại giải pháp cơ bản: cải thiệnđiều kiện học tập (môi trường, trang thiết bị, thời gian, chương trình…); nângcao nhận thức, thay đổi thái độ, hành vi của học sinh về vệ sinh học đường,nâng cao sức khỏe và phòng chống cận thị và khám thị lực, xác định tật khúc

xạ định kỳ để đề xuất giải pháp xử trí kịp thời [80], [136], [141]

1.4.1.1 Cải thiện điều kiện vệ sinh học đường

Bảo đảm vệ sinh học đường: không gian thoáng đãng, đảm bảo tầmnhìn giúp thư giãn thị giác vào thời gian nghỉ Tiêu chuẩn vệ sinh trường họctheo Quyết định 1221/2000 /QĐ-BYT ngày 18/4/2000 [4]

1.4.1.2 Giáo dục, truyền thông nâng cao sức khỏe, phòng chống cận thị

Đối tượng giáo dục, truyền thông là các giáo viên trong nhà trường,phụ huynh học sinh và học sinh Nội dung, phương pháp truyền thông phảiphù hợp với lứa tuổi, rõ ràng, dễ hiểu và dễ nhớ, bao gồm ;

- Nâng cao sức khỏe thể chất: chế độ ăn uống, dinh dưỡng hợp lý (tăngcường các chất dinh dưỡng protein, sắt, canxi, vitamin C, kẽm…); tăng cườnghoạt động thể chất; đảm bảo vệ sinh nghỉ ngơi, thư giãn

- Giữ vệ sinh thị giác:

+ Tránh gây quá tải cho mắt: khi đọc hoặc làm việc với công việc nhìngần nhiều, kéo dài cần phải sau mỗi khoảng 30 phút nên tạm nghỉ, đứng lên

và nhìn ra xa (ví dụ ngắm quang cảnh ở xa qua cửa sổ) khoảng 5 phút

+ Chiếu sáng tốt: đảm bảo ánh sáng đủ Theo tiêu chuẩn vệ sinh trườnghọc Việt Nam (năm 2000): chiếu sáng phòng học độ chiếu sáng đồng đềukhông dưới 100 Lux Riêng trường có học sinh khiếm thị thì độ chiếu sángkhông dưới 300 Lux Tránh làm việc chỉ có một nguồn sáng tại nơi làm việccòn nơi khác trong phòng tối Tránh chói lóa từ mặt làm việc phản chiếu vàomắt do sử dụng nguồn đèn từ phía trước mặt chiếu vào, tốt nhất nguồn sángnên chiếu từ phía sau (chiếu qua vai) hoặc chiếu từ phía tay không cầm bút[18], [22]

- Khoảng cách nhìn gần tốt nhất: khi nhìn gần như đọc, viết và cáccông việc khác nên đảm bảo khoảng cách nhìn tối thiểu bằng độ dài từ khuỷutay tới đốt ngón tay giữa (đối với học sinh bé từ 25 - 30 cm, với học sinh lớn35- 40 cm) Nên xem vô tuyến với khoảng cách có độ dài bằng 7 lần độ rộng

của màn hình (244- 305 cm), nên ngồi thẳng và hạn chế thời gian xem vôtuyến Tăng cường các hoạt động ngoài trời, giúp cho mắt nhìn xa, nhìn baoquát các phía

1.4.1.3 Khám kiểm tra mắt, thị lực định kỳ

Khám kiểm tra mắt, thị lực định kỳ để phát hiện sớm các trường hợpgiảm thị lực, mắc cận thị để có thể có biện pháp xử trí kịp thời [105], [133].Khám kiểm tra mắt, thị lực định kỳ còn giúp cho nhà trường, gia đình và họcsinh quan tâm hơn tới sức khỏe thị giác, tích cực tham gia vào chương trìnhphòng chống cận thị học đường [18], [22]

1.4.2 Một số biện pháp điều trị tật khúc xạ học đường

Có nhiều biện pháp điều trị, dự phòng cận thị được thực hiện như đeokính, nhỏ thuốc Atropin, châm cứu, bấm huyệt, phẫu thuật và gần đây là kỹthuật dùng laser Những giải pháp đó đã có một số có kết quả ban đầu, nhưngvẫn chưa tìm ra được biện pháp nào có tác dụng rõ rệt đối với việc hạn chế sựtiến triển cận thị ở học sinh [64], [76]

1.4.2.1 Tăng cường dinh dưỡng cho mắt

Bảo đảm chế độ ăn đầy đủ chất dinh dưỡng, tăng cường các thức ăngiàu vitamin A, vitamin C như rau xanh, hoa quả có màu vàng đỏ, gan độngvật, trứng… Bổ sung những các chất cần thiết cho mắt như vitamin A,vitamin B2, vitamin C, vitamin E, kẽm, selen, luteine…

1.4.2.2 Xoa bóp, bấm huyệt, châm cứu và vật lý trị liệu

- Xoa bóp, bấm huyệt, châm cứu ở vùng mắt có tác dụng thông kinhhoạt lạc, thúc đẩy lưu thông khí huyết ở vùng mắt, cải thiện tình trạng thiếudinh dưỡng của thần kinh thị giác và võng mạc giúp phòng ngừa và cải thiệntình trạng mắt của người bị cận thị Có thể tự xoa bóp và day một số huyệtnhư: Toản trúc, Tình minh, Thái dương, Phong trì [2], [3], [15], [24]

- Vật lý trị liệu có tác dụng phục hồi chức năng điều tiết mắt, tăngcường tuần hoàn cơ thể mi, võng mạc, tăng cường trao đổi chất, tăng cườngtrương lực cơ [10], [98].

1.4.2.3 Thư giãn, tránh quá tải cho mắt

Không đọc sách hoặc làm việc bằng mắt ở khoảng cách gần liên tụcquá lâu Sau 45 - 60 phút học bài, đọc sách hoặc sử dụng máy vi tính cần chomắt nghỉ ngơi bằng cách nhắm mắt, xoa nhẹ vùng mi mắt và nhìn ra xa (ví dụngắm quang cảnh ở xa qua cửa sổ) khoảng 5 phút

1.4.2.4 Đeo kính cận đúng số

Đeo kính cận đúng số là biện pháp can thiệp chủ yếu và phổ biến nhấtkhi bị cận thị [142] Có 2 cách thực hiện: chỉ đeo kính khi nhìn xa (ít có ngườithực hiện) và đeo kính thường xuyên (cách này có nhiều người thực hiện).Cho đến nay chưa có công trình nào minh chứng được rằng cách nào là có lợicho người cận thị

Leung J T và cs (1999) thấy đeo mắt kính đa tiêu cự trong 2 năm (ởnhững học sinh người Hoa đã bị cận thị) đã làm chậm rõ rệt quá trình tiếntriển cận thị Điều này có thể do sự tương tác của với hệ thống điều tiết [83].Congdon N và cs (2011) đã tiến hành can thiệp giáo dục truyền thông (bàigiảng, video, thảo luận) để thúc đẩy việc sử dụng kính của học sinh ở 20trường THCS và THPT (12 - 17 tuổi) tại Quảng Đông [46]

Điều trị cận thị tiến triển với phương pháp chỉnh hình giác mạc(orthokeratology) Năm 1960 George Jessenthieets kế kính sát tròng chỉnhhình giác mạc được làm từ PMMA

Từ tháng 6/2002 FDA (Cục quản lý thực phẩm và dước phẩm Hoa Kỳ)chấp nhận cho sản phẩm kính áp tròng đeo ban đêm (Corneal Refractivetherapy- CRT) Kính áp tròng GP Specialist nhãn hiệu Fargo và iSee dùngchỉnh hình giác mạc Kính điều trị với độ cận thị tối đa 6 độ, kèm hoặc khôngkèm loạn thị tối đa 1,75 độ Thời gian đặt từ 6 đến 8 giờ tối trước khi đi ngủ

Chất liệu fluorosilicone Acrylate Polymer Cấu trúc kính áp tròng của GPSpecialist tạo ra một lực đẩy nhẹ nhàng của nước mắt làm giảm độ dày ở phầntrung tâm giác mạc nếu không tiếp tục điều trị bằng phương pháp đặt kính,giác mạc trở lại vị trí ban đầu trước khi điều trị.

Từ năm 2005, 2009, 2010 một số nghiên cứu ở Mỹ, Hồng Kông, Úccho thấy giảm sự tiến triển của độ dài nhãn cầu Năm 2010 Swarbrick vàcộng sự điều trị 14 trẻ cận thị tuổi từ 10 đến 17 dùng kính Ortho-K 1 mắt, mắtkia dùng kính áp tròng sau 6 tháng đo độ dài trục nhãn cầu: mắt dùng Ortho-

K 0,02±0,08mm, mắt dùng kính áp tròng 0,06±0,09mm Phương pháp này cóthể áp dụng cho người có tật cận thị tới 10 D, không muốn đeo kính, hoặcphẫu thuật, không muốn tăng độ khúc xạ, còn quá trẻ để phẫu thuật

Ở Việt Nam từ 2012 đã có một vài nghiên cứu áp dụng phương phápchỉnh hình giác mạc, có kết quả đáng khích lệ

1.4.2.5 Sử dụng thuốc

Sử dụng thuốc nhằm hạn chế sự điều tiết quá mức của mắt gây nên cậnthị Ở Đài Loan, Shih Y F và cs (2001) thấy sử dụng Atropin 0,5% kết hợpvới kính đa tiêu cự (multi-focal) có thể làm chậm sự tiến triển của cận thị.Tuy nhiên, nếu chỉ dùng kính đa tiêu cự đơn thuần thì không có kết quả [116].Lee J J và cs (2006) can thiệp phòng chống tiến triển cận thị với bằngatropin 0,05% tại Cao Hùng, Đài Loan từ năm 2001 đến năm 2004 thấyatropin 0,05% có hiệu quả rõ rệt trong ngăn ngừa sự tiến triển cận thị họcđường [81]

Dai S Z và cs (2006), sử dụng pipenzepine trên 174 học sinh từ 8-12tuổi, có độ cận thị từ 0,75- 4,0D, theo dõi trong 12 tháng thấy độ cận tăng íthơn 50% mà không gây hậu quả phụ [50]

Fang Y T và cs (2013) thấy tỷ lệ sử dụng atropine nhỏ mắt cho họcsinh cận thị tăng từ 36,9% (năm 2000) lên 49,5% (năm 2007) Nồng độatropine nhỏ mắt sử dụng cũng giảm từ (0,5% và 1%) xuống nồng độ thấp

hơn (0,3%; 0,25% và 0,1%) Atropine nhỏ mắt được sử dụng thường xuyênhơn ở học sinh 9-12 tuổi so với học sinh 7- 8 tuổi (OR= 1,26- 1,42) và họcsinh ở các gia đình có điều kiện kinh tế (OR= 1,19-1,25) đã chứng minh đượchiệu quả rõ rệt trong ngăn ngừa sự tiến triển của cận thị [55].

1.4.2.6 Phẫu thuật

Có một số phẫu thuật được áp dụng để điều chỉnh mắt cận thị như rạchgiác mạc hình nan hoa, phẫu thuật ghép lớp giác mạc, đặt thấu kính trong nhu

mô giác mạc, phẫu thuật bằng Lasser Phẫu thuật được chỉ định cho người từ

18 tuổi trở lên đến 40 tuối có tật khúc xạ, phẫu thuật cũng được áp dụng chotrẻ em lệch khúc xạ giữa 2 mắt không thể đeo được kính

* Phẫu thuật tác động lên củng mạc: đai củng mạc, ép củng mạc, độncủng mạc Các phương pháp tác động lên củng mạc gây nhiều biến chứng như

có thể cèn ép thần kinh, mạch máu, viêm tổ chức hốc ắt, bong võng mạc nênhiện nay không được áp dụng

* Phẫu thuật tác động lên giác mạc

- Rạch giác mạc hình nan hoa

Sato (1930-1940) nhận thấy giác mạc dẹt xuống sau khi liền sẹo vếtrách Năm 1960-1970Fyodorov thực hiện rạch hình nan hoa mặt trước giácmạc điều trị cận thị Chỉ định tốt cho cận thị từ -1.D đến -4.D

Nguyên lý là rạch các đường hình nan hoa để điều chỉnh độ cong củagiác mạc, vùng chu biên vồng cao hơn, vùng trung tâm dẹt lại, làm giảm độcận thị Phương pháp này đơn giản, rẻ tiền Phương pháp này có một số nhượcđiểm: chỉ áp dụng cận thị dưới -6 D, có 20% loạn thị do độ sâu các đường rạchkhông đều, 30% tái phát các biến chứng khác: lóa chói, sợ ánh sáng, giác mạcmỏng yếu khi chấn thương dễ bị vỡ nhãn cầu tại các đường rạch

Rạch giác mạc hình nan hoa cũng được thực hiện để điều trị lệch khúc

xạ cận thi ở trẻ em 5 tuổi O Dell đã thực hiện rạch giác mạc hình nan hoatrên 53 mắt trẻ từ 14 đến 19 tuổi, khúc xạ trung bình khi mổ là 4,25D Sau mổ

thị lực không kính là15/20 ở 85% bệnh nhân Tuy nhiên phẫu thuật có nhiềuhạn chế làm cho mắt trẻ em không thích hợp với loại phẫu thuật này.

- Đặt thấu kính trong chiều dày giác mạc

Barrbaquer thực hiện từ năm 1949, sử dụng một số chất liệu cấy vàonhu mô giác mạc làm thay đổi công suất khúc xạ của giác mạc Phương phápnày có nhiều nhược điểm: mỏng, phù, hoại tử giác mạc, tân mạch giác mạc

- Cắt gọt giác mạc dưới vạt

Do Barrbaquer tiến hành năm 1964, phương pháp này có thể điều chỉnhđược cạn thị dưới 12 D Nguyên tắc của phương pháp là cắt một vạt giác mạcphía trước gọt mỏng và đặt trở lại nền giác mạc Phương pháp này cũng cómột số nhược điểm

* Phẫu thuật bằng Laser Excimer là phẫu thuật khúc xạ hiện đại vàđang được thực hiện

Phẫu thuật bằng laser đựoc sử dụng: laser bề mặt, Laser dưới vạt(LASIK, Femto LASK), Laser không tạo vạt (SMILE) Nguyên lý LaserExcimer: dùng bức xạ cực tím bước sóng 193 nanomet cắt đứt các cầu nốiliên phân tử, không làm nóng mô Các loại laser Excimer: chùm tia rộng(broad beam), laser quét (scanning), laser tia chạy (flying spot)

Phẫu thuật Laser Excimer bề mặt (PRK, LASEK; Epi- LASIK).Nguyên tắc là lật lớp biểu mô giác mạc, laser excimer tác động lên màngBowman và phần trước nhất của nhu mô giác mạc theo thông số khúc xạ cầnđiều chỉnh Các phẫu thuật chỉ khác nhau ở kỹ thuật lật lớp biểu mô giác mạc

Phẫu thuật Laser Excimer có tạo vạt giác mạc

Phẫu thuật Femtosecond Laser Đây là loại phẫu thuật Lasik nhưngkhông dùng dao tạo vạt giác mạc mà dùng tia laser Ưu điểm của phẫu thuật

là vạt tạo bởi Femto laser có độ dầy và vị trí bản lề được xác định trước

Một số kết quả điều trị của phẫu thuật laser excimer

Singh 1995 phẫu thuật PRK cho 6 trẻ cận thị lệch khúc xạ với độ cậnthị trước mổ là -12,13D giảm xuống còn -2,92 D sau mổ

Autrata đã mổ lasik và PRK cho 27 mắt trẻ cận thị với khúc xạ trungbình trước mổ -8,25 D giảm xuống còn -11,61 D Thị lực tốt nhất với chỉnhkính trước mổ là 0,23 tăng lên 0,78 sau mổ 2 năm

Phẫu thuật laser excimer theo phương pháp lasik được Pallikaris thựchiện lần đầu tiên năm 1990 Lasik được ứng dụng rộng rãi trên thế giới và ởViệt Nam để điều chỉnh tật khúc xạ ở bệnh nhân người lớn và cho kết quả tốt.Tổng hợp 8 nghiên cứu điều trị Lasik cho 158 bệnh nhân trẻ em (182 mắt)lệch khúc xạ cao giữa 2 mắt (từ năm 1999 đến 2006 ở 8 nước) từ 2 đến 19tuổi khúc xạ tính theo tương đương cầu trước mổ từ 2,5 D đến -14,88D Sau

mổ còn -0,22 D đến -3,0 D Có 6/8 báo cáo thấy thị lực không kính sau mổ tốthơn thị lực có kính trước mổ

Năm 1999 Rashad điều trị cận loạn thị ở 14 trẻ em lệch khúc xạ bằngphương pháp Lasik Sau mổ 1 năm khúc xạ cầu giảm từ -7,8 D xuống -0,5D,khúc xạ trụ giảm từ 1,27 xuống 0,18

Tôn Kim Thanh và cs (2000) đã điều trị tật khúc xạ (gồm cận thị, viễnthị và loạn thị) bằng Laser Excime tại bệnh viện Mắt Trung ương thấy có kếtquả tốt Trong số 501 mắt được phẫu thuật, có 100 mắt được mổ bằng phươngpháp PRK và 401 mắt mổ bằng phương pháp Lasik Sau phẫu thuật, ở nhómmắt cận thị từ -1D đến -3D độ cận thị giảm được -2,27D; ở nhóm cận thị từ-3,1D đến -6D độ cận thị giảm được -3,81D; ở nhóm cận thị từ -6,1D đến -9D

độ cận thị giảm được -6,32D và ở nhóm cận thị từ -9D trở lên độ cận giảmđược -11,54D Thị lực sau mổ cũng có sự tiến bộ hơn trước [20]

Nguyễn Cường Nam & Lê Minh Tuấn thành phố Hồ Chí Minh năm

2004 phẫu thuật cho 42 mắt, độ cận thị từ -10 D đến -16D, độ loạn thị trungbình 0,97D bằng phương pháp Lasek Kết quả thị lực không chỉnh kính sauphẫu thuật trên 5/10: 76%, từ 3/10 -5/10: 14,5%1/1-<3/10:9,5%

Từ 2005 đến nay, một số cơ sở nhãn khoa đã ứng dụng phẫu thuật lasikđiều trị tật khúc xạ ở bệnh nhân người lớn đạt két quả tốt.

Phẫu thuật LASIK được thực hiện trên thế giới có kết quả, tống số 16,3triệu phẫu thuật với 95,4% bệnh nhân hài lòng, vẫn còn 750000 người khônghài lòng do những vấn đề liên quan đến vạt, laser lệch tâm, khô mắt, giãn lồigiác mạc, cận thị trở lại

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng

- Học sinh tiểu học và trung học cơ sở (học sinh từ 6 đến 15 tuổi) ởthành phố Hà Nội

- Cha/mẹ học sinh và giáo viên ở các lớp được chọn vào mẫu nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Học sinh tiểu học và trung học cơ sở từ 6 đến 15 tuổi

- Cha/mẹ học sinh ở các lớp học được chọn vào mẫu nghiên cứu

- Giáo viên ở các lớp học được chọn vào mẫu nghiên cứu

Tất cả các đối tượng trên đều tình nguyện tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

- Loại khỏi nhóm bệnh những học sinh được xác định: Cận thị do biếndạng giác mạc và thể thuỷ tinh: giác mạc hình chóp, thể thuỷ tinh hình cầuhoặc hình chóp trong các hội chứng bẩm sinh như Butler, Weill Marchesani,Marfan

- Học sinh giảm thị lực do các bệnh mắt khác

2.1.2 Thời gian nghiên cứu:

Từ tháng 5 năm 2007 đến tháng 12 năm 2009

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng 2 loại thiết kế nghiên cứu:

- Nghiên cứu mô tả, cắt ngang có phân tích để xác định tỷ lệ tật khúc xạ

và các yếu tố liên quan

- Nghiên cứu can thiệp trước sau, có đối chứng với 2 loại hình: canthiệp cộng đồng và can thiệp lâm sàng, có so sánh trước sau và so sánh vớinhóm đối chứng.

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu

2.2.2.1 Cỡ mẫu và chọn mẫu điều tra mô tả cắt ngang:

* Cỡ mẫu và chọn mẫu học sinh:

Áp dụng công thức:

2

2 2 /

+ n: cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu

+ Z (1-/2): hệ số tin cậy; ứng với độ tin cậy 95%, hệ số tin cậy = 1,96.+ p: tỷ lệ ước doán mắc cận thị chung của học sinh tiểu học và THCS, lấy

p = 21% (p = 0,21) theo nghiên cứu của Hoàng Văn Tiến (2006) [27] + ε là sai số tương đối, trong nghiên cứu này chúng tôi lấy ε = 10% (0,10).Thay số vào công thức tính được cỡ mẫu tối thiểu lý thuyết là 1445.Đơn vị để tính cỡ mẫu là 1 quận/huyện Do đó, cỡ mẫu chung của 4quận/huyện là 1.445 x 4 = 5.780 học sinh

Thực tế chúng tôi đã nghiên cứu 6.184 học sinh, bao gồm 3.177 họcsinh tiểu học và 3.007 học sinh THCS

- Cách chọn mẫu: Dựa vào quy định của Sở Giáo dục- Đào tạo Hà Nội(mỗi lớp khoảng 40 học sinh) Căn cứ vào tỷ lệ số lớp có sĩ số học sinh trongkhoảng 40- 45 học sinh đạt tỷ lệ cao nhất (28,82%) so với các nhóm khác.Chọn cỡ mẫu chùm là 40 học sinh, tương đương với số học sinh của mỗi lớp.Theo danh sách học sinh của lớp được máy tính chọn ngẫu nhiên theo khoảngcách mẫu, khám toàn bộ học sinh của lớp

Cách chọn lớp (cụm mẫu chùm): lên danh sách học sinh kèm sĩ số củatất cả các lớp, trường trong 4 quận/huyện đã được chọn ngẫu nhiên rồi cộng

dồn sĩ số của từng lớp, trường đến tận lớp cuối của trường cuối cùng trongdanh sách được tổng số học sinh của cả 4 quận/huyện Máy tính chọn ngẫunhiên số đầu tiên rồi cứ thế cộng thêm số khoảng cách mẫu để tìm ra học sinhcần được chọn ngẫu nhiên sẽ ở trong sĩ số học sinh của lớp (trường) nào, từ đóxác định lớp (trường) cần được điều tra Tổng số lớp được chọn là 82 lớp củakhối tiểu học, 65 lớp của khối THCS Từ cách chọn trên, chúng tôi đã chọnđược số trường và số lớp của mỗi cấp học ở các địa điểm nghiên cứu như sau(Bảng 2.2).

* Cỡ mẫu và chọn mẫu cha/mẹ học sinh và thầy/cô giáo:

- Đối với cha/mẹ học sinh:

Với mục đích đánh giá kiến thức, thái độ thực hành của cha/mẹ họcsinh, chúng tôi cũng áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tảnhư công thức (1):

2

2 2 /

- Đối với thầy/cô giáo: Căn cứ vào tổng số học sinh của 2 khối tiểu học

và THCS được điều tra (82 lớp khối tiểu học và 65 lớp khối THCS) chúng tôichọn có chủ đích các giáo viên chủ nhiệm lớp, riêng với khối THCS vì chỉ có

65 lớp nên chúng tôi lấy thêm 15 giáo viên không phải là chủ nhiệm lớpnhưng có số giờ giảng cao hơn Như vậy chúng tôi đã chọn 160 thầy/cô giáotham gia nghiên cứu