Nhãn khoa cận lâm sàng phần 2

Mỗi vật tiêu thử sẽ ứng với một thị trường duy nhất được gọi là đường đồng cảm isopter và đưdng đồng cảm có thể được định nghĩa như “giới hạn của thị trường tương ứng với vùng võng mạc

THỊ L ự c THỊ TRƯỜNG• • •

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

1 Giải thích ý nghĩa của do thị lực và cách xây dựng bảng thị lực.

2 Giải thích ý nghĩa của đo thị trường.

3 Biết nguyên tấc của do thị trường ước lượng.

4 Biết cách dọc kết quả của thị trường kê Goldmann.

1 THỊ L ực

1.1 Đỉnh nghĩa

Thị lực theo nghĩa thông thường là khả

năng nhìn rõ chi tiết Hiểu một cách khoa học

hơn, đó là khả năng phân biệt hai điểm tách rời

nhau Như vậy hai điểm này sẽ được nhìn dưới

một góc được gọi là góc thị giác Thị lực vì vậy

có thể được định nghĩa một cách chính xác hơn

đó là góc thị giác nhỏ nhất để phân biệt hai

điểm tách rời nhau

Trên lý thuyết góc này có thể tính được Để

có thể phần biệt hai điểm tách rời nhau thì ừên

võng mạc hoàng điểm phải có hai tế bào nón bị

kích thích được ngăn cách bởi một tế bào nón

xen kẽ không bị kích thích Biết đường kính tế

bào nón vùng hoàng điểm khoảng 2|i và khoảng

cách từ tiêu cự của m ắt đến võng mạc là 20mm

ta tính được góc a # 24"- 30”

Trong thực tế không thể có góc thị giác 24-

30” vì lúc nào nhãn cằu cũng lay động và sự

khuếch tán của ánh sáng qua lỗ đồng tử Theo

HOOKS (nhà thiên vần học 1705), góc thị giác

nhỏ nhất để phân biệt hai ngôi sao là r Người

ta qiH ựớc mọi người bình thường có góc thị

giác thực tếlà a = r.

Từ đó có thể định nghĩathị lực lằ tí lệ giữa

góc quỉ tifc thị giác của người được

thử aVTÌHéố thị lực = cựof = d/D (Dlà khoảng

;

cách người bình thường phân biệt hai điểm A

và B tách rời nhau ở góc a = 1 ’, d là khoảng cách người được thử phân biệt hai điểm A và B

AB = tg a x D = 3.10-4 rad X 5.103 = l,5m m

Tìm khoảng cách d để người được thử phân biệt AB và ta sẽ xác định được thị lực người này

1.3 Thử thi lưc• •

hàng chữ E hoặc c được nhìn dưới góc thị giác 1’ góc ỏ khoảng cách 5m (nét chữ rộng l,5mm) Nếu người được thử phân biệt được hàng chữ này ở khoảng cách 4m thì thị lực người này sẽ

là 4/5, nếu ỏ khoảng cách 2m thì thị lực 2/5 (Hình 8.1).

Hình 8.1 Cách xây dựng kiểu chữ dưới góc nhìn 1 phút góc ỏ các khoảng cách khác nhau

63

NHÃN KHOA CẬN LÂM SÀNG■

1.3.2 Người được thử cô dinh, d không đối

vậy I) phải thay đổi Người ta sắp xêp nhiêu

hàng chữ được người bình thường nhìn dưới 1’

góc ở những khoảng cách khác nhau chung trên

ARMAIGNAC với chữ E, bảng LANDOLT với

vòng hở chữ c, bảng MONOYER chữ cái ABC

Bảng thị lực SNELLEN với chữ cái ABC ở

khoảng cách 20feets = 6m sẽ có nét chữ

l,8mm Mỗi hàng chữ có ghi bên cạnh khoảng

cách D tương ứng được nhìn dưới 1’ góc, thông

thường chữ lớn được xếp lên trên, nét chữ in

mực đen nền bảng màu trắng Đối với bảng thị

lực treo tường cần thêm nguồn chiếu sáng 40-

400 apostilbs Như vậy với bảng thị lực

LANDOLT chẳng hạn nếu bệnh nhân chỉ thấy

hàng trên cùng tương ứng với D = 50m thị lực

sẽ là 5/50, quy ra hệ thập phân 1/10

Trong bảng thị lực SNELLEN có sự phân hạng theo logarith của những kích cỡ chữ, mỗi

hàng chữ có kích cỡ chữ tăng 0,1 đơn vị loga

trong góc thị giác Đây là cơ sở của GÔng thức

Snell-Sterling tính năng lực thị giác Bảng dưới

đây cho thấy mấi tương quan giữa bảng thị lực

Snellen với bảng thị lực thập phân, góc thị giác,

hệ số loga và năng lực thị giác.

Thi lưc thi trương

giám sau 45 tuối do nhữ ng thay dối thoái triến

cúa tuối già vung vết hoang diếm và Ihủy tinh

thế I)ậc biệt hiện tượng lóa do sự tán xạ ánh

sáng trong thủy tinh thể nơi người cớ tuổi, một

trên thị lực.

2 THỊ TRƯỜNG

2.1 Định nghĩa

Thị trường (TT) là khoảng không gian mà

mắt bao quát tới khi nhìn tập trung vào một điểm

Khoảng không gian mà mắt bao quát tới

thay đổi tùy theo kích thước của vật tiêu (test

object) và khoảng cách thử (distance) thể hiện

bằng phân sô O/D Vật tiêu càng lớn khoảng

cách thử càng ngắn thị trường càng rộng và

ngược lại Thị trường bình thường rộng nhất có

dạng hình bầu dục không đều và có giới hạn

sau: trên 60°, dưới 75°, phía mũi 60° phía thái

dương 100° (Hình 8.3 và Hình 8.4)

Hình 8.3: Giới hạn tối đa cửa một thị trường

bình thường , ;|ậic fftT

Hình 8.4: Minh họa tương quan của võng mạc

đối với thị trường

Khoảng không gian mà mắt bao quát thay đổi là do các vùng cảm thụ trên võng mạc thay

trunglực cao nhất tại điểm vàng tương ứng với góc nhìn 0°, càng ra ngoài hoàng điểm góc nhìn càng lớn thị lực càng giảm Cách hoàng điểm 4° thị lực 4/10, 8° giảm còn 2/10 và 10° còn 1/10

Mỗi vật tiêu thử sẽ ứng với một thị trường duy nhất được gọi là đường đồng cảm (isopter)

và đưdng đồng cảm có thể được định nghĩa như

“giới hạn của thị trường tương ứng với vùng võng mạc có cùng một cảm thụ”.

Đảo thị giác Traquair (Hình 8.5).

Các đường đồng cảm có thể sắp xếp theo cột thị lực từ cao đến thấp dẫn đến khái niệm đồi thị giác của Traquair “hòn đảo nằm giữa một đại dương bóng tối” Đỉnh nhọn của đảo tương ứng với điểm định thị Đồi chia làm 3 vùng: vùng chân đồi, vùng lưng chừng đồi và vùng đỉnh đồi Để có thể khảo sát sơ bộ toàn thể đẳo thị giác, mỗi vùng đại diện bằng một đường đồng cảm, thường người ta dùng 3 đường đồng cảm chính 90 độ, 50 độ, và 30 độ tương úng với test khảo sát có góc thị giác Èn

65

N H Â N K H O A C Ậ N LÂM S À N GV

lượt 3 0 ’, 15’, và 4 ’ Như vậy khi khảo sát thị

trường dịnh lượng ta phải đo ít nhât là hai

dường dông cảm.

Hình 8.5: Thị trường bình thường với đồi thị

giác Traquair

2.2 Các phương pháp đo thị trường

Điều tra bệnh sử ta có thể nghi ngờ bệnh

nhân có những vấn đề về thị trường như đi

đứng khó khăn, ăn uống hay làm ngả đổ ly

tách, gắp thức ăn không trúng

2J2.1 Những kỹ thuật đối điện

Đó là những phương pháp ước lượng hữu

ích trong những tình huống sau đây;

(1) Để phát hiện sự hiện diện của những khiếm khuyết thị trường không ngd xem

như một phần của việc khám mắt thường

quy bởi vì người ta không thể đo thị trường

bằng chu vi kế cho mọi bệnh nhân.

(2) Để chỉ dẫn bệnh nhân vầ việc khảo sát

thị trường trước khi tiến hành đo thị trường

bằng chu vi kế.

66

(3) Để xác định sơ bộ kiếu va mưc độ khuyết thị trường chuẩn bị cho việc đo thị trường bằng chu vi kế

(4) Để khẩng định hay phù định những dữ kiện của đo thị trường băng máy <thí dụ sự thu hẹp thị trường cực rộng phát hiện bởi chu vi kê mà không hiện diện với phương pháp ước lượng thì chu vi kế có thế sai Ngược lại, những test so sánh bằng kỹ’ thuật đối diện có thể gợi ý một bán manh không được phát hiện bằng sự khảo sát của chu vi

kế hay khẳng định dữ kiện của chu vi kế)

(5) Đây là kiểu khám thị trường duy nhát có thể thực hiện được cho một số bệnh nhán (người khám không nên đánh giá thấp lượng thông tin đáng giá có được từ phương pháp đối diện thực hiện cẩn thận, nhất là nơi những bệnh nhân không có thể đo tốt trên chu vi kế)

2.2.2 Phương pháp đếm ngón

2.2.2.1 Phương pháp đếm ngón đ ể phát hiện

(Hình 8.6)

Hình 8.6: Thị tmdng drô diện đếm ngốn

Thị lực thị trường

Phương pháp này nguyên thủy được mô tả bởi WELSH Mỗi m ắt dược thử riêng lẻ Bệnh

n h â n dùng lòng bàn tay che m ắt kia Lòng bàn

lay bảo đảm bệnh n h â n không thấy qua kẽ tay

và không được đè chặt lên m ắt khiến nhìn mờ

và làm khó khảo sát m ắt này tiếp theo Phải

không có sự chóa, lưng người khám lý tưởng

hướng về phía vách tường trống, được chiếu

sáng đông đêu.

Bệnh nhân được yêu câu nhìn thẳng vào

mũi người khám và nói bao nhiêu ngón người

khám đưa ra trong thị trường ngoại biên Mỗi

góc tư được khảo sát riêng lẻ bằng cách đưa bàn

tay cách bệnh nhân khoảng lm và cách điểm

định thị 45° Thông thường một người với kích

thước đồng tử bình thường, không có vẩn đục

môi trường hay những bất thường thị giác khác

có khả năng đếm ngón tay cách l,8m tới 3m, ra

ngoài tới 60° phía thái dương và 45-50 độ phía

mũi Vì lẽ đó đếm ngón tay 0,9m - l,2m ở 45°

sẽ được hoàn thành một cách thoải mái nếu thị

lực bình thường

Người khám đưa ra một ngón hoặc hai ngón

và bệnh nhân báo cáo bao nhiêu ngón thấy được

Người khám cũng có thể giơ ra bốn ngón hay cả

bàn tay để bệnh nhân chọn một, hai hay tất cả

Nắm tay (không xòe ngón) cũng có thể được sử

dụng Không bao giờ dùng 3 ngón bởi vì ba

ngốn quá khó để phân biệt 2 hay 4 ngổn.

Đặc biệt nếu bệnh nhân có vấn đề định thị,

nhà lâm sằng có thề có thể điũ ra cả hai nắm

tay sao cho đừng để bệnh nhân biết tay nầo sẽ

dủng Rồi thì một, hai, hay 4 ngón của bàn tay

này hay bằn tay kia có thể được đưa lên và hạ

xuống trồ lại trước khi bệnh nhân xê dịch sự

hữu ích: (A) di chuyển han tay với sỏ ngón difa

ra dọc theo một cung hướng vè tâm dịnh thị, giữ khoảng cách 0,6m-0,9mm cách bệnh nhãn Phương cách này giống chu vi kê kiểu động, và y tương

là n h ăm xác định bàn tay gân điểm định thị bao nhiêu trước khi ngón tay có thể đưực đêm Nêu

có sự khác biệt lớn giữa hai góc tư, có thể xác định đây kịch tính sự hiện diện của bán m an h

hay bậc mũi nếu bệnh nhân thình lình có thể

đếm ngón khi bàn tay đua ngang qua kinh tuyến

dọc hay kinh tuyến ngang phía mũi (B) bàn tay

di chuyển hướng vê bệnh nhân dọc theo đường thẳng 45° cách đường định thị cho đến khi ngón

tay có thể được đếm (hay bắt đầu từ l,8m và lùi

ra xa cho tới khi các ngón tay không còn đếm được) và khoảng cách gần nhất đòi hồi để đếm được ngón tay được so sánh giữa 4 góc tư Phương cách này giống như chu trường kế kiểu tĩnh Trong vùng thị trường ngón tay không thể được đếm, nên xác định bệnh nhân có thể phân biệt được hay không ngón tay những ngón tay động đậy hay giữ yên Nếu bệnh nhân không thể phân biệt điều đó, phải xác định bệnh nhân

có thể phát hiện được hay không sự hiện diện của ánh sáng với sự chiếu sáng chính xác Điều

này sẽ giúp phân biệt giữa sự ức chế và sự thu hẹp thị trường.

Hình 8.7: Phương pháp đếm ngốn định lượng với bàn tay dỉ chuyển theo hướng A và B

NHÃN KHOA CẬN LÂM SÀNG

2.22.3 Vẽ thị trường của phương pháp đối như bảng thị vực và chu vi kẽ nhưng v«i

phương pháp đối diện cân thiết ngư<»i kham chuyển ngược phải và trái Từ sự quan sat cùa

m ình để cuối cùng có duợc trẽn tờ giãy "như

bệnh nhân thấy nó” Để làm được vậy một

cách tốt là làm dấu dô họa với chử M giữa hai

mắt và chữ TD ở hai bìa, ghi mắt phải và mát

trái để không có sự lẫn lộn.

Thông tin định tính quan trọng và ngay cà bán định lượng có thể đạt được từ thị trường đối diện đếm ngón với sự định lượng các vùng bất thường được đo cẩn thận Với sự chú tám, người khám có thể xác định có hay không ám điểm trung tâm hay với bệnh nhân glôcôm có còn đảo thị lực trung tâm hay chỉ còn đảo thái dương Điêu này có thể thực hiện ngay cả khi thị lực còn quá xấu (vì cườm) hay sự định thị

quá kém (vì giảm thị lực) đến mức không thể

đo được bằng chu vi kê hay bảng thị vực Những trường hợp như vậy, nhà lâm sàng phải có kinh nghiệm ừong thực hiện test đối diện

Left eye

Hình 8.8: Sơ đồ thị trường giả định được ghi

nhận qua khám thị trường đối diện đếm ngón

định lượng Trong thí dụ trên, có thể gặp nơi

bệnh nhân vừa bị glôcôm và đục thủy tinh thể,

có một sự ức chế thị trường toàn bộ và sự sụt

giảm thị lực đặc biệt nơi mắt trái Thêm nữa,

một sự ức chế thị trường khu trú được ghi nhận

trong góc tư mũi ừên Trong thí dụ dưới, có thể

hiện diện một bong võng mạc, có sự sút thị lực

Test thị trường đối diện cũng hữu ích trong

việc liên kết với chu vi kế một cách thưdng quy

để xác định hay phủ định những dữ kiện thị trường chu vi kê mà có thể có sự sai sót trong

kỹ thuật đo chu vi kế cũng như rút kinh nghiệm

làm thế nào thực hiện sự khám chu vi kế tốt

hơn Ngược lại, nếu kỹ thuật đối diện không

phát hiện một khiếm khuyết thị trường và

khám chu vi kế cho thấy một sự khuyết thị

trường sâu đậm có lý trong một góc tư nào đó, thị trường đếi diện phải được làm lại, cả hai hỗ trợ sự hiện diện của một khiếm khuyết và hiểu Phương pháp quy ước của vẽ mọi thị trường tội sao sxf khiếm khuyết bị bỏ sót lúc đầu bồi

là “như bệnh nhân thấy nó”- mắt phải ở phía test đối diện Với kinh nghiệm như vậy, việc áp phải, mắt trái phía trái, phía mũi của thị trường dụng thị trường đối diện thường quy cho mọi

hướng về chính giữa, và phía thái dương hướng

ngoài bìa Cách vẽ này dễ thực hiện với kỹ thuật

bệnh nhân đến khám trỏ thành một kỹ thuật nhanh chóng và chính xác.

Ị

68

Nhà lám sàng phải chú ý nhiêu nhảt vao

m àu sắc phải hiển nhiên tức thời đối với bệnh nhân Nếu bệnh nhân có suy nghĩ, bệnh nhân có thể tả một vài sự khác biệt ánh sáng nhỏ hay một vài gì đó khác, và nghiệm pháp không còn tin cậy.

Bệnh nhân có thể được hỏi so sánh hai phía với vật tiêu trình bày lân lượt hay hai vật tiêu đồ đưa ra đông thời ỏ mỗi phía, và bệnh nhân được yêu cầu so sánh chúng

Nếu bệnh nhân nói có sự khác biệt (hay để khầng định ừong đầu nhà lâm sàng rằng không

có sự khác biệt), vật tiêu được di chuyển ngang

và bệnh nhân được yêu cầu trả lời lúc nào nó đổi màu khi vật tiêu di chuyển ngang qua đường dọc giữa phía trên điểm định thị và rồi thì phía dưới điểm định thị (Hình 8.10)

Với kỹ thuật so sánh, bệnh nhân được yêu

cầu cáu hỏi khác biệt cơ bản: so sánh một kích

thích ừong hai vị trí và nói cho biết chúng giống

nhau hay khác nhau Sự hữu ích của kỹ thuật

này tùy thuộc vào sự kiện nếu cảm thụ thị giác

giảm vì một sự thay đổi trong ngưỡng thị giác

thì tất cả mọi kích thích đều chủ quan ít sáng

hơn trong vùng đó Đối với nhiều cá nhân hình

như dễ dàng nhận thấy sự khác biệt trong bão Hình 8.10: Xác đính sự bán manh Nếu b

hòa màu sắc hơn là phân biệt sự khác biệt trong nhân báo rằng vật tiêu đổi màu chính xác

độ sáng, vì vậy vật tiêu màu thường được dừng đường dọc giữa, có một minh chứng mạnh

trong nghiệm pháp đối diện so sánh Thí dụ, một rằng bán manh hiện hữu Ngược lại, khôni

vật tiêu đỏ có thể hình như màu hạt dẻ ở phía

phải và mầu đỏ sáng d phía trái của định thị.

Để phát hiện sự khác biệt này, người khám

sự khác biệt màu rõ ràng lằ một minh chúng mạnh mẽ khổng có bán manh Nghiệm pháp này nhạy cảm đến múc phải được thực hiện phải dùng vật tiêu đỏ kích cờ hợp lý, 1 - 5 cm mỗi khi khám thị trường tìm bán manh, ngay đưởng kính (như nắp đậy của chai thuốc liệt thể cả khi khám bằng chu vi kế hay bảng thị vực

khống phát- hiện bán manh Nếu bán manh không được phát hiện tàng chu vi kế nhung được tìm thấy bằng phương pháp này, khám thị trudng bằng chu vi kế phầỉ đuợe thử lại.

rai), bảo bệnh nhỉn định thị vào mũi người

khám, và hỏi nbẳn w m vật dỏ có

cùng mầu hay khtag ^ 15 cm phía phải

€S

NHÃN KHOA CẬN LÂM SÀNG+

Nghiệm pháp so sánh có ưu điếm là rát nhạy cảm trong viêc phát hiện bán manh: nêu

một bệnh nhân tỉnh táo chắc răng không có sự

khác biệt thấy dược ở hai bên của đường dọc

giữa, thì không thể có bán m anh Ngược lại,

một sự khác biệt màu sắc thuyêt phục ngang

qua đường dọc giữa là một chứng m inh khá đặc

hiệu rằng bán m anh thực sự hiện hữu Cách

khám trên cũng đặc biệt hữu ích trong việc xác

định ám điểm trung tâm (Hình 8.11).

Hình 8.11: Tìm kiếm ám điểm trung tầm Một

ám điểm trung tâm hiện hữu nếu bệnh nhân

báo rằng màu sáng hơn ỏ cách xa điểm định thị

hơn là tại điểm định thị

Bởi vì quyết định chẩn đoán ngoại thần kinh quan trọng có thể căn cứ một phần vào sự

khám thị trường, tốt nhất nên có chứng cứ bán

manh phối hợp với một trong số những phương

pháp khảo sát thị trường khác, đặc biệt nếu

bệnh nhân trả ỉời không chắc chắn khi khảo sát

bằng phương pháp so sánh đối diện Tuy nhiên,

sự so sánh màu đối diện chính xác, dù đơn

giản, đến nỗi có thể được dùng thường qụy vừa

phát hiện bán manh vừa “kiểm tra đôi” những

dấu chúng của phương pháp chu vỉ kế khác

Cùng nguyên tắc bảo bệnh nhân so sánh

hai bên của đường dọc giữa có thể được dùng

để so sáhh độ sáng của lòng bàn tay đưa ra hai

bên đưdng định thị Bệnh nhân có thể trả ldi

lâng hai lòng bằn tay hình như sáng ikbác nhau

* * * ;■ ĩ' •» • ■

sau khi hỏi ch ún g có sáng băng nhau hay cách

xa bằng nhau không.

2.2.4 Bảng thị vực (Hình 8.12, Hình 8.13, Hình 8.14)

Hình 8.12: Hiệu quả trên kích thước thị trường tạo nên bởi khoảng cách khác nhau giữa người khám và bảng thị vực

Hình 8.13: Kích thước của những điểm mốc trên bảng thị vực ở khoảng cách lm và 2m

78

Thi lực thị trương

Hình 8.14: Cách dùng bảng thị vực Để vẽ một

đường đông cảm, người khám yêu cầu bệnh

nhân nhìn vào điểm định thị tại tâm của bảng

và ròi di chuyển tiêu thử từ rìa của màng hướng

về tâm định thị Bệnh nhân báo khi nào thì tiêu

thử trở nên thấy được ngay lúc đầu tiên xuất

hiện Người khám theo dõi sự định thị bằng

cách quan sát trực tiếp mắt bệnh nhân Người

khám nên quan sát mắt bệnh nhân chứ không

phải que gắn tiêu thử ừong khi di chuyển que

Bằng cách này, người khám biết rằng bệnh

nhân luôn định thị vào lúc bệnh nhân báo thấy

vật tiêu hiện diện

Bảng thị vực được dùng từ đầu thế kỷ và

hãy còn được dùng một cách tài tình bồi một số

nhà lâm sàng Vật tiêu đuợc di chuyển ngang

qua mầng đen với que cầm đen Cường độ sáng

cùa vật tiêu đuợc giữ cố định mọi lúc bằng cách

giữ độ sáng của phòng khám ổn định vằ giữa

vật tìẽu sạch Nhiều đường đồng cảm được vẽ

VÓT vật tiêu màu hoặc trắng có kích thước thay

đổi Khảo sát trên ngưởng được hoàn thành

chấn đoán và dịnh lượng Báng thị vực thương chỉ cho phép khảo sát vùng thị trường trung tám 30" May m ắn là thị trường trung tâm quan trọng vê m ặt chẩn đoán nhiêu hơn ngoại vi Khi thị trường ngoại vi xa hơn cân dược khảo sát,

chu vi kê hình cung hoặc hình vòm nên được

❖ CVK hình cung: CVK động hình cung đơn

giản nhất là CVK LANDOLT với vật tiêu thử cằm tay và CVK MAGGIORE (Hình 8.15) với vật tiêu thử là chấm sáng của bóng đèn có thể được dùng khảo sát thị trường ngoài 30° cách điểm định thị Một thanh bán nguyệt

có bán kính 0,33m (33Qmm) được nghiêng

ở các góc lệch khác nhau để khảo sát mọi kinh tuyến của thị trường Vật tiêu cằm tay hay chấm chiếu sáng di chuyển dọc theo cung của thanh bán nguyệt này và đường đồng cảm được vẽ Đường đồng cầm cho vật tiêu 3mm trắng được gọi là 3w/330, tương tự như cách gọi t i n dùng cho bảng thị vực

n

N H Ã N K H O A C Ậ N L Â M S Ả N G

Đối với nhiêu người nó thay thê bảng thị

vực và CVK hình cung Sự sử dụng rộng rãi

của một dụng cụ chê tạo chuẩn hóa đem lại

kỷ nguyên của điêu kiện khảo sát thống

nhất giữa các phòng khám lâm sàng: độ

chiếu sáng nên, khoảng cách khảo sát, kích

thước vật tiêu và cường độ kích thích đêu

chuẩn hóa

mrm +

HềUt

Hình 8.15: Chu vi kế hình cung Maggiore Hình 8.17: CVK đo ngưỡng tĩnh được thực

hiện theo một kinh tuyến chéo Trong trường hợp này, sự định ngưỡng được thực hiện từ góc

tư mũi trên qua điểm định thị, vào góc tư thái

dương dưới Những điểm mà ngưỡng được đo được ghi chú ừên sơ đồ thị trường bằng các chữ

A,B,C,D và E Kết quả cũng được ghi chủ trẽn

đồ thị, cho thấy độ nhạy cao nhất tại điểm định thị Mặc dù “mặt cắt tĩnh” này hiếm khi sử dụng trong lâm sàng, nó minh họa nguyên tắc độ nhạy thị giác cao nhất tại trung tâm định thị.

Hình 8.16: Chu vi kế Goldman Bên trái: nhìn từ phía trước cho thấy, hệ thống

chiếu sáng

Đây là loại CVK áp dụng kỹ thuật vi túh hiện đại Có hai loại CVK tự động thông dụng hiện nay là CVK tự động HUMPHREY (Mỹ) và Bên phải: nhìn từ phía sau cho thấy hệ thống CVK tự động OCTOPUS (Âu châu) Đo thị trường

ghi kết quả tình nhẩm tới xác định ngưỡng ohcy cảm cảa - • • ư " " ** * - - • * •

• íí»:ò 'A-ÌV .ÍÍJ

»>fcí yíHÚ* V* ' X

ĩ rto gn&ria %rM ụ

Thi lực thi truong

nhữ ng diếm sắp xếp trước trong thị trường

(những diểm khảo sát này được chương trình

hóa sẵn trong máy) Để đạt hiệu quả này, sự

chiêu sáng của chấm sáng mới đâu cao, giảm

dân dân cho đến khi đạt ngưỡng nhạy cảm

Ngưỡng nhạy cảm được tính bằng đơn vị dB và

sự sai biệt ngưỡng ở mỗi điểm so với người bình

thường có thể đuợc m ã hóa theo bậc thang m àu

xám và biểu thị th à n h đô hìn h với n h ữ n g vùng

có sắc độ sáng tối khác nhau, sai biệt ngưỡng

càng lớn m àu càng tối Vùng nào có sắc độ càng

đen chứng tỏ có sự khuyết thị trường ở đó càng

sâu đậm

2.3 Đọc kết quả chu vỉ k ế động (Goldmann)

2.3.1 Phân loại tổn thương

Có hai hình thái khiếm khuyết của thị

truờng:

(1) khiếm khuyết lan tồa (general defect) là

khiếm khuyết một vùng thị trường tương đối

rộng thường từ ngoại vi lan vào trung tâm

(2) khiếm khuyết khu trú hay ám điểm

(scotoma) là một vùng thị lực bị giảm bên

trong một vùng thị lực bình thường hoặc

tương đối bình thường của phần thị trường

liên quan Trong ám điểm thị lực bị ức chế

nhiều hơn vùng thị trường bao quanh

Mỗi hình thái khiếm khuyết đều mang một

trong hai tính chất:

(1) thu hẹp (contraction): khiếm khuyết

dạng thu hẹp phản ánh một sang thương

(a) hoằn toàn phát huy hiệu quả của nó trên

đường dẫn truyền thị giác (b) ổn định hay

không còn tiến triển (c) khó phục hồi về

mặt tiên lượng.

(2) ức chế (depression): khiếm khuyết dạng

ức chế phản ánh một sang thương (a) chua

phát huy hiệt quả hoàn toằn trên đường dẫn

ỉraýền thị giác (ty chưa ổn định còn đang

tiến triển (c) có khả năng phục hồi khi điều trị.

❖ Khiêm khuyêt lan tòa thu hẹp: la v u n g thị

trường khiêm khuyêt ma hoan toan khónịỉ thấy với mọi kích thích du sáng hao nhiêu hay lớn hao nhiêu xuât hiện trong vùng dó

Giới hạn cùa khiêm khuyẽt phải giông nhau

bất chấp cường độ kích thích (Hình 8.18)

Một thí dụ bệnh lý của thị trường thu hẹp là bệnh viêm võng mạc sắc tô ở giai đoạn cuối, thị trường chỉ còn là một hình ống nhỏ, mọi đường đông cảm đêu giống nhau (Hình 8.19)

Hình 8.18: Hình tượng minh họa sự sạt lở vùng ven đồi thị giác tạo nên sự thu hẹp thị truờng ngoại vi

73

N H Ã N K H O A C Ậ N LÂM S À N G

Một thí dụ khác của thị trường thu hẹp nhưng bình thường gặp nơi người có mũi lớn

hay có cung xương chân mày to

Một đặc điểm của thu hẹp thực sự là khi

m ột vật tiêu rất lớn di chuyển ngang qua giới

hạn của khuyết thị trường từ phân không thấy

tới phân thấy, bệnh nhân mô ti vật tiêu được

thấy như thể hình ảnh của mặt trăng mọc lên ở

Sự ức chế có thể toàn bộ hay khu trú Bằng hình ảnh quả đồi bao quanh biển mù có thể tưởng tượng sự ức chế thị trường toàn bộ như sự chìm lún quả đồi xuống biển, hậu quả là các đường đồng cảm đều nhỏ lại và

bị thu hẹp Còn thị trường ức chế khu trú

như sự sạt lở một phần quả đồi, như vậy các đường đồng cầm liên quan khuyết đi một

phần Thị trường ức chế biểu hiện ít rõ nới

vùng quả đồi dốc (phần chân đồì) ở đ ó các

đường đồng cảm suýt soát nhau, nhưng trỏ nên rõ hơn ỏ vùng đồi tương đối thoải

(vùng lưng chừng đồi trở lên đỉnh) ỏ đó các đường đồng cảm xa nhau Đó là lý do tại sao

nhiều khiếm khuyết thị trường được phát

hiện ở bảng thị vực trong vòng 20°

Để xác định thị trường thu hẹp tồn tại ít

nhất phải khảo sát hai đường đồng cầm (Hình

8.20).

mề

â

❖

Hình 8.20: Khảo sát hai đường đông cám

Ám điểm thu hẹp: là sự mù hoàn toàn trong giới hạn của một thị trường bình thường hoặc tương đối bình thường Đặc điểm cùa ám điểm dạng thu hẹp là kích thước điểm mù không thay đổi theo kích thước tiêu thử Điểm mù là một ám điểm bình thường có vị trí ở kinh tuyến từ 13- 18°, 2/3 nằm dưới kinh tuyến ngang, đây là

ám điểm tuyệt đối vì vùng này hoàn toàn không thấy với mọi kích thích thị giác (tiêu thử) và là một thí iiụ điển hình của ám điểm dạng thu hẹp

2/2000

Hình 8.21: Ám điểm hình cung hai bẽn (Bền hình trong glôcôm góc mỏ Nhẫn áp thay đổi giũa 25 và 44 mmHg (Schiotz) và cỗ teo trũng gai dạng glôcôm Thị lực trung tâm l<yiO Khiếm khuyết đậm và không đỔ H ểcbttẩ* y A

•ĩ* Ám điểm ức chế: là sự mù tương dối một

phán trong giới hạn của m ột thị trường bình thường hoặc tương đối bình thường

Trong ám điểm ức chế, kích thước của ám điểm thay đổi theo vật tiêu thử, tiêu Ihử càng bé á m điểm càng rộng và ngược lại (Hình 8.22).

Hình 8.22: Thí dụ về ám điểm ức chế từ một

trường hợp chèn ép thần kình thị phẳi phía

trong tại đỉnh hốc mắt bởi ung thư sợi bào hốc

mắt Ám điểm thoái lui sau khi lấý u Khiếm

khuyết cho thấy 3 hình dạng khác nhau tùy

thuộc vào kích thích dùng để thử Với tiêu thử

1/2.000 ám điểm chìm gần 3 góc tư, tiêu thử

2.3JÌ Phân tích kết quả đo của CVK động

Mỗi khiếm khuyết thị trường - tím hẹp, ức

chế hay ám điểm * phải được khảo sất vằ phân

tích các yếu tố sau dây để xắc định vị trí và bần

chất tổn thương: I U : ; - ụ , 'íịỵiti-ũt

❖ Vị trí: ồ ngoại v ìt a y trung tâm, hay phối

hợp cả hai, d tìóc tư nÌQ| một bên hay hai

❖ Hình dạng: gôm các kiếu ám điếm như am

điếm đặc thủ trong bệnh glôcỏm (Hình8.21, Hình 8.23), ám điểm trung tàm, quanh trung tâm (I lình 8.24), ám diếm kiếu

bán m an h (Hình 8.25), ám điếm liên kết

(Hình 8.26) Các dạng khuyẽt thị trường

n h ư bán m an h toàn phần, bán m an h từng phân giống nhau hay khác nhau, bán m a n h hai thái dương, có hay không có m iễn trừ hoàng điểm

❖ Kích thước: ít quan trọng hơn hình dạng

khuyết thị trường, tuy nhiên trong bệnh glôcôm nó có giá trị quan trọng trong lượng

giá tiên lượng của bệnh

Thi lực thi trương

Hình 8.23: Khiếm khuyết liên quan bó gai thị hoàng điểm và dấu bậc mũi (nasaỉ step) với đường phân cách ngang sắc nét

Hình 8.24: MT: ám điểm viền quanh trung tâm MP: ám điểm trung tâm-điểm mù

I i

thái dương (hình trên) Ám điểm dạng bán

manh đồng danh (hình dưới)

đường đông cảm 10/ 1.000 phát hiện mật độ đậm nhất trong góc tư thái dương dưới Như vậy chỉ định sự chèn ép giao thoa thị từ trên của một trường hợp bướu màng não trên yên

Hình 8.26: Ắm điểm liên kết từ một trường

ép thần kinh thị phải và giao thoa thị trước Hình 8.28: Thí dụ nữa của khiếm khuyết thị

trường với bd thoải Bán manh hai bên thái Cưdng dộ: xác định bởi thị lực trong vùng dương từng phần trong đường đồng cảm 3031

khuyêt thị trường (Hình 8.27) Mù tuyệt đối nhưng trở nên hoàn toàn với đường dồng d a

trong vùng thị trường bị khiếm khuyết 1/2.000 Đây là một trường hợp của bướu tuyéa

❖

một điển hình của cường độ tuyệt

khuyết thị trường.

yên với sự mất thị lực, rốitaặnnội tiết vầ iự iB

•** Bd khuyêt: bờ của khuyết thị trường rất

quan trọng, không chỉ giúp tiên lượng tiến trình bệnh gây ra mà còn chẩn đoán những sang thương đặc hiệu Bd của những khuyết thị trường có thể thoải hay dốc

Một thí dụ của khuyết thị trường bờ thoải là khi đường đông cảm 5/1.000 bình thường;

đường đông cảm 3/1.000 cho thấy khuyết góc tư

thái dương ừên nhẹ; đường đông cảm 2/ 1.000

cho thấy khuyết góc tư hoàn toàn; và đường

đông cảm 1/2000 cho thấy bán manh toàn bộ

Hình 8.29: Khiếm khuyết thị trường với bờ

thoải, minh họa sự cần thiết đo chu vi kế định

lượng để khu trú chính xác vị trí sang thương

Từ một trường hợp bướu màng não‘ của thủy

trán phải với sự chèn ép thần kinh phải và giao

thoa thị phía trước .Lưu ý kích thích mạnh (tiêu

thử lớn 3/1.000) cho thấy ám điểm trung tâm

điểm mù và thị trường trái bình thường, trong

khi kích thích yếu hơn (1/2.000) cho thấy ám

điểm liên kết dạng bán m anh thái dương trong

thị trường phải và góc manh thái dương dưới d

mắt tiái Đặc biệt dạng bán manh hai bên thái

dương của đường đồng cảm 1/2.0.00 khu trú

sang thương chính xác, cồn đường đồng cầm

Khuyết thị trường bd dốc là khi tất cả các

đudng đồng cảm cho thấy sự khiếm khuyết

giống nhau hay gân nh ư giông nhau Một thi dụ tốt nhất của khuyêt với bờ dôc là ám diếm gáy

ra từ viêm hắc võng mạc lành sẹo trong dó tât

chính nó cũng không được bệnh n h ân thây

trong vùng này

Nói chung có thể nói rằng những bờ thoải trong khuyết thị trường nói lên một sang thương hoặc đang tiến triển hoặc đang thoái triển, còn những bờ dốc hay thẩng góc ám chỉ sang thương không hoạt động, nằm yên hay lành sẹo

❖ Khởi điểm và diễn biến của mất thị trường:

có sự quan ừọng đáng kể trong chẩn đoán tiến trình bệnh lý gây ra tổn hại thị trường

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Anderson DR.: Automated static perimetry USA,

Mosby year book 1992

2 Harrington DO.: The visual fields: A textbook

and atlas of clinical perimetry USA The cv Mosby company 2nd Ed 1964

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

1 Đối với bảng thị lực SNELLEN kích thước

2 Một người có thị lực 2/10, có nghĩa người

này đọc được hàng chữ tương úng ở 5m còn người bình thường có thể đọc củng hàng chữ đó d khoảng cách:

3 Một đứa bé bình thường 3 tuổi có thể có thị

a Ấm điểm cạnh trung tâm

b Ám điểm trung tâm-điểm mù

c Ám điểm quanh trung tâm

d Ám điểm cạnh trung tầm bậc mũi

9 Để xác định tổn thương thị trường kiểu ức

chế người ta thường khảo sát các đường đông cảm trung tâm vì:

a Các đường đồng cim ở trung tảm thay

đổi kích thước nhiêu hơn so với ngoại vi

b Các đường đồng cảm ở ngoại vi thay đổi

kích thước nhiều hơn so với trung tâm

c Các đường đồng cảm ở trung tâm nhạy

cảm hơn so với ngoại vi.

d Các đường đồng cảm ỏ ngoại vi nhạy

cảm hơn so với trung tám.

CHU VI KẾ T ự ĐỘNG HUMPHREY

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

1 Giải thích nguyên tắc cơ bản của chu vi k ế tĩnh.

2 Lý giải tính LÍU việt của chu vi k ế tĩnh so với dộng.

3 Ý nghĩa của test ngưỡng và test phát hiện.

4 Biết cách ghi test phù hợp với yêu câu lâm sàng.

5 Đọc kết quả của chu vi k ế tĩnh.

6 Sử dụng chu vi kê ũnh trong theo dõi diễn tiến bệnh glôcôm góc mở kinh niên.

1 KHÁI NIỆM Cơ BẢN

Chu vi kế tự động hay còn gọi CVK tĩnh, đây là loại chu vi kế áp dụng kỹ thuật vi tính

hiện đại Có hai loại CVK tự động thông dụng

hiện nay là CVK tự đông HUMPHREY (Mỹ) va

CVK tự động OCTOPUS (Âu Châu) Tuy có một

vài khác biệt nhỏ trong đơn vị tính toán, cả hai

đều dựa trên cùng nguyên tắc chung

1.1 Độ cảm thụ sai biệt

Chu vi kế (CVK) tự động là máy đo độ cảm thụ ánh sáng sai biệt của những điểm phân bố

trong nhiều vùng của thị trường Độ cảm thụ

ánh sáng sai biệt tương ứng với khả năng phát

hiện một chấm sáng xuất hiện ở nền CVK được

chiếu sáng (Hình 9.1) Đương nhiên, để một

chấm sáng cảm nhận được, nố phải có một sự

chiếủ sáng cao hơn nền CVK ở một độ tương

phản ánh sáng nầo đó giũa chấm sáng và nền

CVK, tiêu sáng được nhận thấy Khi tiêu sáng

chỉ vừa đủ cảm nhận, độ chiếu sáng của nó

được gọi lằ ngang mức (giới hạn của cảm thụ).

Khi chấm sáng náy sáng hơn nhiều so với nền,

đó là tiêu trên mức Ngược lại, những tiêu sáng

dưới ngưOng cảm thụ lầ tiêu dưới mức

Độ sáng cửa chấm sáng sử dụng xác định

test được áp dụng;

- Khi độ sáng của chấm sáng được điêu

chỉnh cho đến khi đạt đến ngưỡng cảm thụ-có nghĩa với những chấm sáng ngang mức- người ta thực hiện test ngưỡng

- Khi độ sáng của chấm trên ngưỡng lý

thuyết của mỗi điểm trong thị trường bình thường, test khi đó nhằm muốn biết xem chủ thể có nhận thức được những chấm sáng trên ngưỡng đó hay không Nếu chủ thể khổng nhận thức được chúng, test không đi xa hơn và vì vậy không đo chính xác ngưỡng nhạy cảm võng mạc Nguyên tắc dùng tiêu sáng trên mức là nền tảng của test phát hiện

1.2 Đơn vị đo độ cẳm thụ saỉ biệt: Aposlilbs (asp) và Dédbeỉs (dB)

Độ sáng của tiêu và của nền CVK dược đo

bằng đơn vị chiếu sáng được gọi là apostilbs (asb) Một asp là một đơn vị cường độ sáng trên diện tích tương ứng 0,31831 (1/rc) độ sáng của ngọn đèn cằy trên m2 (0,31831 candela/m2) Những tiêu sáng được đề nghị trong CVK tự động đi từ 1 asp tới trên 10.000 asp

Nếu người ta diễn tả trực tiếp giá trị của độ nhạy võng mạc bằng asp, một vùng có cảm nhận ánh sáng lất tốt được mã hóa 1 asp, trong

- Jf-M X 'tV = ■ ■

N H Ã N K H O A C Â N L Â M S À N G

khi dó một vùng cảm nhận ánh sáng yêu cần

một tiêu sáng cường độ 1.000 asp để đạt được

nhận thức ánh sáng Cách trình bày này bât lợi

Bảng 8.1 Tương ứng giửa những giá trị tuyệt đối của độ sáng và những giá trị tương đối cho những máy Humphrey và Octopus Bâng náy

vì gắn những trị sô yếu cho vùng thị trường nhạy cho phép so sánh từng điểm một những kết quàcảm cao và trị sô cao cho vùng nhạy cảm yêu

Để tránh sự mâu thuẫn này, nhiêu loại máy

diễn tả kết quả bằng décibel (dB)

Đối với máy Humphrey hay Octopus sự chuyển đổi asp thành dB được thực hiện theo

công thức sau:

Humphrey: dB = 10 X log (10.000/asp)

Octopus: dB = 10 X log (1.000/asp)

Bằng sự chuyển đổi toán học, những điểm

có độ nhạy sáng kém có giá trị biểu hiện ra dB

thấp, những điểm không nhận thức ánh sáng

dù cường độ sáng tối đa được biểu hiện bởi giá

trị 0 dB Thí dụ, với máy Humphrey, một điểm

cảm nhận với cường độ sáng 1 asb sẽ biểu thị

bằng 1 giá trị 40 dB, còn 1.000 asb sẽ được biểu

thị bằng 10 dB

Sự khác biệt giữa asb và dB xác định lần

lượt đặc điểm tuyệt đối hay tương đối của sự đo

lường Asb là đơn vị đo lường tuyệt đối của

ngưỡng cảm nhận ánh sáng sai biệt, còn dB là

đơn vị đo lường tương đối.

Có một sự khác biệt giữa công thức được sử

dụng bởi CVK Humphrey và Octopus, sự khác

biệt liên quan tới sự chiếu sáng của nền CVK và

tiêu sáng khảo sát Máy Humphrey có thể cho

những tiêu sáng với độ chiếu sáng tối đa là

lO.OOOdB cao hơn Octopus chỉ có 1.000 dB

Điều này giải thích những sự khác biệt của một

sế lượng 10 giữa những giá trị có được từ công

thức tính của hai máy Mối tương quan giữa giá

trị tuyệt đếi tính bằng asp và nhũng giá bị

tương đối tính bằng dB của máy Humphrey và

Octopus được trình bày trong bảng 8.1

của test ngưỡng có được bởi hai máy nảy

Giá trị tuyệt đôi Giá trị tương dôi dB

Hình 9.1 Độ cảm thụ úng với khả năng phát xuất hiện d nền CVK được

Chu vi kế tự d ộ n g H u m p h r e y

2 NGUYÊN TẤC ĐỊNH NGƯỠNG VÀ CHIÊN

LƯỢC TÌM NGƯỠNG

2.1 Nguyên tắc định ngưỡng

CVK tự dộng cung cấp giá trị ngưỡng của

nhạy cảm võng mạc sai biệt Một ngưỡng tương

ứng với cường độ yếu nhất mà hãy còn cảm

n h ậ n được ở m ột vị trí nào đó của thị trường.

Có 3 giải pháp tìm ngưỡng (Hình 9.2):

1 Phép 4-2: chấm sáng ban đâu rất sáng được

cảm nhận, chấm sáng tiếp theo giảm sáng

4 dB Tiếp tục giảm tới khi chủ thể chuyển

từ thấy sang không thấy, tăng sáng mỗi

2 dB Khi chủ thể trở lại từ không thấy sang

thấy test được thực hiện xong Trị số trung

bình giữa hai giá trị không thấy (30dB) và

thấy (28 dB) của lần thay đổi đáp ứng thứ

hai được coi là giá trị ngưỡng

2 Phép 4-2-2: mới đầu giống algorithme 4-2,

test được tiếp tục để đạt 3 lần thay đổi đáp

ứng

3 Phép 3-3-3: những bước đối trong phép này

luôn luôn là 3 dB, chỉ cần một thay đổi đáp

ứng đủ xác định ngưỡng

2.2 Chiến lược tìm ngưỡng

- Chiến lược tìm ngưỡng toàn bộ (full

threshold strategy)

- Chiến lược tìm ngưỡng từ dữ kiện có

trước (full threshold strategy from prior data)

- Chiến lược tìm ngưỡng nhanh (fast

threshold strategy): chỉ tìm ngưỡng ở

Dựa vào 4 điểm căn bản dế xác dinh chán dung cảm thụ võng mạc cùa người dược thử: phép tìm ngưỡng dựa theo tuổi ở trên bắt đâu, cho từng điếm khảo sát một, từ một cường độ sáng được thiết lập sẵn Trong thực tê có nhữ ng biến đổi lớn giữa n h ữ n g chủ thể Người ta m ong m uốn thích ứng

mức chiếu sáng của những điểm đâu tiên tới sự biến đổi giữa những cá nhân này Trong máy Humphrey và Octopus xác định chính xác 4 điểm của thị trường (một cho mỗi góc tư) Từ những dữ kiện này, những điểm kế cận của chúng được đo lường tùy theo kết quả có được và như vậy tiếp tục cho tới khi sự đo lường toàn thể thị trường hoàn thành

Hình 9.2: Hình trên: phép 4-2 Hình giữa: phép

4-2-2 Hình dưới: phép 3-3-3

J ì

OềOl q iítì

N H Â N K H O A C À N L Â M S À N G

2.2.2 Chiến lược tìm ngưỡng toàn bộ từ dữ

liệu có sân trước

Trong những trường hợp xáo trộn quá đáng

của thị trường, ngưỡng thực sự của những điểm

khảo sát trong thị trường xa với giá trị lý thuyêt

của người bình thường Khi đó mất thời gian đáng

kể do gắn với sự hiển thị tự động của những

tiêu sáng dưới ngưỡng cho chủ thể này mà đương

nhiên sẽ không được cảm nhận Để tiêt kiệm

thời gian, một vài máy khởi xướng, từ một hay

nhiêu thị trường đã thiết lập trước, những phép

giải tính đến những kết quả có trước Chiên

lược này bắt đâu khảo thử ở mức 2 dB sáng hơn

ngưỡng được thiết lập bởi kết quả đo trước

nhũng kết quả đo trước, máy chỉ tìm ngưỡng ở

những điểm bất thường mà thôi với độ sáng tiêu

thử là 2dB sáng hơn những giá trị được lưu trữ

trước Cách này dùng cho những bệnh nhân

không chịu được xét nghiệm lâu, giúp phát hiện

sự tiến triển của bệnh mà không cần định ngưỡng

những vị trí không thay đổi

Hình 9.3: Dựa vầo các chiến lược tìm ngưỡng

trên máy sẽ định ngưỡng từng điểm một trên

thị trường Thí dụ như hình ừên là ngưỡng cùa

các điểm trên võng mạc tương úng với đường

đồng cầm 30° trong test ngưỡng central 30-2.

2.3 Các chỉ sô bao quát

Khi ngưỡng nhạy cảm võng mạc đã được thiết lập và ghi sô bằng đơn vị dB (Hình 9.3), sự định lượng và lượng giá bằng toán học của Ihị trường có thể thực hiện được Sự dịnh lượng này là một trong những cái mới lớn cùa chu vi

kê tự động Nó cho phép tính toán những chi sỏ chung và so sánh những chỉ sô này bằng thống

kê với ngân hàng dữ kiện liên quan đến hàng ngàn thị trường

Có 4 chỉ sô tham khảo mà máy đua ra trên giấy sau khi đo:

❖ Độ lệch trung bình (mean deviation): liên

quan đến sự khác biệt giữa độ nhạy võng mạc người bình thường theo tuổi và độ nhạy võng mạc của người được thử Chỉ số này bất thường có thể liên quan đến sự khuyết thị trường toàn bộ do ảnh hưởng độ nhạy võng mạc của mọi điểm khảo sát (Hình 9.4)

❖ Độ lệch thiết kế (pattern Standard deviation):

tính toán sự khác biệt độ nhạy giữa những điểm và so sánh chúng với những giá tri bình thường Nó cho phép đánh giá sự không đồng nhất của thị trường từng điểm một, chủ yếu là định lượng ám điểm Trong trường hợp khuyết thị trường toàn bộ chỉ số này không đổi (Hình 9.5)

❖ Dao động ngắn hạn (short term

fluctuation): là chỉ sế của sự biến thiên cùa

sự đáp úng với vật tiêu thử trong khi đo.

r

Hình 9i4: Độ lệch trung I thấp toàn bộ đồi thị giác so

Hình 9.5: Độ lệch riêng biệt n h ằ m khảo sát sự

không phẳng phiu của đôi thị giác Những chỗ

lõm trên đôi thị phản á n h á m điểm

Hình 9.6: Dao động ngắn hạn minh họa bằng

sự nhấp nhô của đôi thị giác do sự biến thiên

đáp ứng với vật tiêu thử ừong khi đo

Hình 9.7: Minh họa độ lệch thiết kế được điều

chỉnh là độ lệch thiết kế trừ đi những hiệu ứng

biến thiên của bệnh nhân trong khi kiểm định

Chỉ số này có được bằng cách thử nhiều lần

số điểm nào đó Chì số này biến đổi do sự

lệch lạc trong tập trung Đốì với một vài tác

giả, bất thường riêng lẻ của chỉ số này có

thể là dấu hiệu (âu tiên của tổn thương sợi

thần kinh hạch trong bệnh glôcôm (Hình

9.6).

(corroctéo pattern Standard deviation!: chi

sỏ nay phán ánh dộ lệch riêng hiệt co tinh dến sự dao dộng ngắn hạn dược giải thich ớ trên Giá trị này dược trừ di nhiĩng hiệu ứng biến thiên của bệnh n h ân trong khi kiểm định dể trình bày chỉ n h ữ n g sự bât thưởng gây ra do sự m àt thị trường thực sự Chỉ sô này phản ánh chính xác hưn sự hiện hửu của n h ữ n g ám điểm (Hình 9.7).

về m ặ t toán học, 4 chỉ sô này dược máy tính toán từ các công thức được thiết kê sẵn trong máy.

Công thức tính MD

MD = Ị T Ị Q n r ĩ

í r = i Su l í i S Li

Xi là ngưỡng được đo

Nj ngưỡng tham khảo của người bình thường tại điểm i

Su là phương sai của những số đo thị trường bình thường tại điểm i

Số của những điểm khảo sát (loại trừ điểm mù) được ký hiệu n

Công thức tính PSD

PSD=

Xi là ngưỡng được đo

Ni ngưỡng tham khảo của người bình thường tại điểm i

Su ỉà phương sai của những số đo thị trường bình thường tại điểm i

NHÃN KHOA CÂN LÃM SANG+

Sọ, là phương sai bẽn trong kiểm dịnh của người

bình thưởng tại diem i

chính xác thị trường Bảng dưới đây tóm tắt

định lượng tổn hại thị trường trong bệnh

glôcôm từ hai chỉ sô đâu tiên bao gôm độ lệch

trung bình và độ lệch thiết kế.

Bảng tóm tắt định lượng tổn hại thị trường từ

hai chỉ số MD và PSD

Độ lệch trung bình

phát hiện cho phép di n h anh báng cách chí

quan tâm thực tẽ tới những diếm bãt thương Khi một test như vậy dược chọn, máy vi tinh tiên hành phỏng định chân dung lý tưởng cùa thị trường Có hai cách: (1) ngày sinh cùa chù thể được ghi rõ vào máy bởi người phụ trách đo máy sẽ phỏng chân dung lý tưởng người này từ nhửng dử liệu chung cài trong bộ nhớ (2) máy

đo lường mức nhạy cảm của 4 diểm phản bõ trong thị trường của chú thể được khảo sát dể rồi suy ra ngưỡng của các điểm còn lại (Hình 7.8) Cách hai thường được sử dụng bdi vì chiêu cao đôi thị bệnh nhân có thể khác chiẻu cao người bình thường cùng tuổi

Bất thường Bình

thưởng

/

measured threshold

v a lu e s

a

1 3 2 ,

calculated central reference level

Bình

Bẫtthường nhỏ

Am điềm

± khuyết thị Khi nhũng tính toán này được thực hiện. _ tmồhgtoànbộ máy bình bày những điểm mà cường độ 6 dB

dưới ngưỡng giả định Nếu chủ thể cảm nhận

3 NGUYÊN TẮC c ủ a t e s t p h á t h iện v à nhũng điểm này máy đánh giá kết quả là tành

CHIÊN LƯỢC PHÁT HIỆN thường Ngược lại, nếu chủ thể không thấy

Sự khio sit c h i 2 toàn thể nhúng diàn

» ^ T , v ’ khiêm khuyêt lớn hơn 6 dB (Hình 9.9)

của thị trưdng mất nhiều thời gian, nhũng test

84

Hình 9.9: Máy trình bày những điểm mà cường Hình 9.10: Đường chấm mịn ừên cùng minh họa

chân dung lý tưởng theo tuổi Đường liên tục minh họa chân dung dựa trên 4 điểm cơ bản Đường chấm rời minh họa vị trí các điểm khảo sát 6dB dưới ngưỡng thực tế của người được thử

độ 6 dB dưới ngưỡng giả định

3.2 Chiến lược phát hỉện

Tùy theo những test phát hiện, những điểm

không bình thường hoặc đơn giản xem như bất

thường, hoặc được lượng giá chính xác hơn và 3.2Jì Test phát hiên với chiến lược 3 vùng

định lượng hơn

- Chiến lược phát hiện liên quan ngưỡng

(threshold related screening strategy)

- Chiến lược phát hiện ba vùng (three

zone screening strategy)

- Chiến lược phát hiện định lượng những

khiếm khuyết (quantify defects screening strategy)

Những chiến lược khác nhau được sử dụng

liên quan tới những điểm bất thường xác định

nhiều kiểu test phát hiện

32.1 Test phát hiện với chiến lược liên

quan ngưỡng

Chiến lược liên quan ngưỡng chỉ dùng

những tiêu mà độ sáng trên 6 dB so với giá tn

bình thường (trước đố máy phỏng định chân

dung đồi thị bằng cách khảo sát ngưỡng của 4

điểm cơ bản) Nếu tiêu sáng được thấy, điểm

Idiẫò sất được xem bình thường, ngược lại lằ bất

thường Test nầy không đi xa hơn do đố rất

Hình 9.11: Minh họa test phát hiện với chiến lược 3 vồng trẽn ngưỡng Hai vị trí không được thấy sẽ được kích thích bằng tiêu sáng tối đa Nếu không đư?c thấy lá ám điểm tuyệt đối, nếu được thấy lá ám điểm tương đối

3.2.3 Test phát hiện vớt chiên lược "định

lượng những suy giảm trên ngưỡng"

Chiến lược này là biên giới của test phát hiện và test ngưỡng Khi phát hiện điểm bât

thường, máy tiếp tục khảo sát tới khi đạt chính

xác ngưỡng của độ nhạy những điểm này Cách

này m ất nhiều thời gian hơn những cách mô tả

trước (Hình 9.12).

N H Ã N K H O A C Ậ N L Ã M S À N G

Hình 9.12: Minh họa test phát hiện với chiến

lược "định lượng những suy giảm trên ngưỡng 3

vị trí không thấy sẽ được máy định ngưỡng

4 LƯỢNG GIÁ THỊ TRƯỜNG TĨNH VÀ ĐỘNG

Sự tiêu chuẩn hóa của CVK tĩnh cho phép

có được những kết quả dễ tái lặp lại hơn là của

CVK động Ngoài ra kiểu tĩnh thám sát thị

trường chính xác hơn kiểu động (Hình 9.13)

4.1 So sánh kết quả sự khuyết thị trường

được diễn đạt trên Humphrey và Goldmann

Thị trường chỉ còn đảo thái dương trong glôcôm kinh niên giãi đoạn trằm trọng

•t

Hình 9.13 Minh họa cho thấy sự thay đổi độ dốc và ám điểm phát hiện bằng CVK tĩnh tốt hơn động Mặc dù thị trường bình thưdng với

độ dốc lài của nó và sự vắng mặt của ám điểm bất thường được phác họa tốt bằng CVK động (A), sự hiện diện của khiếm khuyết thị trường khiến phương pháp này ít chính xác hơn test tự động Hình (B), một dốc thái dương phầng có

40° và 12° nếu tiêu thử được chọn tuyệt hảo cho khảo sát vùng đó Về phía mũi, test động được lựa chọn tốt nhất có thể được chủ thể nhận thấy bất cứ nơi nào giữa 25° và 7°, nhưng sẽ bồ qua ám điểm tương đối giữa 7° và 12° Khi độ dốc thẳng đúng, CVK động thường mô tả khiếm khuyết tốt với một vài vật tiêu thử được chọn lụa khéo, nhưng sự chọn lựa thường tùy hứng và

có thể, như trong(C), không phát hiện sự thắng

đúng thực sự của dốc Ngược lại, những test fink

minh họa rõ những dốc phẳng và nhflng k n điểm nhỏ trong (D) và cả hai loại dốc trong (E)

C h u vi kế tự đ ộ n g H u m p h r e y

4.2 So sánh thuận lợi và bất lợi của hai loại

máy đo thị trường kiểu tĩnh (tự động

Humphrey) và kiểu động (Goldmann) (bảng 8.2)

Bảng 8.2: So sánh hai loại máy đo Ihị trường

Máy đo thị trưdng tự

d3 " g _

Máy do thị trường Goldmann

Thuận lợi

1 Dữ liệu có thể định

lượng, dễ tái lặp, thuận

lợi cho việc vận dụng

thếng kê học

2 Nhạy cảm hơn cho

việc phát hiện ngưỡng

3 Kỹ thuật chuẩn hóa

giảm thiểu nhu cầu

phầi có những kỹ thuật

viên được huấn luyện

cao

1 Những vật tiêu chuyển động có thể xác định đường đồng cảm

và ám điểm nhanh chóng

2 Mổ hình đường đồng cầm từ kiểm định động đem lại một dạng thị trường thân thuộc cho nhiều bác sĩ nhẫn khoa

3 Máy kiểu Goldmann tương đấi rẻ và bền

4 Bệnh nhân cảm thấy

dễ chịu được tiếp xúc trực tiếp với người khámBất lợi

2 Kiểm định động phần lớn ừên ngưỡng

và khỗng tái lặp mọi lúc, cho thấy những thay đổi nhồ và sớm cố thể bị bồ qua

3 Trang bị đít tiền và 3 Mô hình đường đồng

trong sự phát triển, gây cảm có xu hướng là

khống ít ^bô”C rối „ cho ~ những biểu diễn thị

khống ít ÌÌĐỐi' rốỉ „ cho những biếu diễn thị

việc lựa chọn những trường theo khuôn mẫu:

Hình 9.15: Kết quả đo bằng CVK tĩnh (Humphrey) và CVK động (Goldmann) Khuyết thị trường phía mũi trong glôcôm kinh niên

5 CÁC LOẠI TEST THỊ TRƯỜNG c ó TRONG PHẦN MẾM CỦA MÁY

5.1 Test định ngưỡng

5.1.1 Các chương trình ngưỡng và ó nghĩa

Bảng 8.3 : Các chương trình ngưỡng ừong máy phân tích thị trường tự động Humphrey

>•-1

24-2 30-1

p • • •

Hình 9.16: Thiết kê ngưỡng trung tâm đường

đông cảm 24° với sô điểm khảo sát ngưỡng là 54

điểm Hình trái: test trung tâm 24-1, hình phải:

test trung tâm 24-2

Hình 9.17: Thiết kê ngưỡng trung tâm đường

đồng cảm 30° với số điểm khảo sát ngưỡng là 76

điểm Hình trái: test trung tâm 30-1, hình phải:

test trung tâm 30-2

■ Test ngoại biên: 30/60-1 và 30/60-2 (hình

9.18), bậc mũi và liềm thái dương (Hình 9.19).

Các test chuyên biệt: thần kinh 20 và 50

(Hình 9.20), trung tâm 10-2 và vết hoàng điểm

(Hình 9.21).

Hình 9.18: Thiết kế ngưỡng ngoại biên đường

đồng cảm giữa 30° và 60° với số điểm khảo sát

ngưỡng lầ 68 điểm Hình trái: test ngoại biên

30/60-1, hình phải: test ngoại biên 30/60-2

Hình 9.19: Hình trái, test bậc mũi so sánh sự khác biệt ngưỡng của nủa ừên và dưới nhăm phát hiện sớm ám điểm Bjerum Hình phải, khảo sát liềm thái dương nhăm phát hiện tổn thương trên đường dẫn tmyên thị giác, các bó dẫn truyền phụ trách vùng thị trường này khu trú ở đỉnh rảnh cụa

Hình 9.20: Khảo sát bán manh Hình trái: so sánh ngưỡng của các điểm hai bên đường dọc giữa giới hạn trong đường đồng cảm 20° Hình phải: so sánh ngưỡng của các điểm hai bên đường dọc giữa giới hạn trong đường đồng cảm 50°.

Hình 9.21: HkỂi tĩái: test ngưỡng khảo sát vừng trung tâm của đường đồng cầm 10° Hỉnh pfaic khảo sát vùng hoảng điểm â n hiện tUỢbg miỄn

trung tâm Trong trường hợp bệnh nhân mệt

(già yêu) thì dùng test 24-2 trung tâm vì nó

chiếm ít hơn 3/4 thời gian so với test 30-2 Nếu

test ngưỡng trung tâm bình thường nhưng trên

lâm sàng gai thị có vấn đê (trũng gai), cho tiến

hành thêm test bậc thang mũi (nasal step test)

Test 30-2 cũng hữu ích cho những trường hợp

khuyết thị trường do nguyên nhân thân kinh

Đối với bệnh nhân có vấn đê thần kinh, cho tiến hành test thần kinh 50 hoặc 20 (nếu bệnh

nhân mệt) Trường hợp bệnh nhân không thể

thực hiện test ngưỡng được thì cho tiến hành

test phát hiện trung tám (test 76 hay 40 điểm)

Test 30-1 hay 30-2 cho độ phân giải của các

điểm cách nhau 6°, còn kết hợp cả hai test sẽ

cho độ phân giải giữa hai điểm gần lại 4°2 Test

ngưỡng ngoại vi 30/60-1 hay 30/60-2 có độ

phân giải hai điểm cách nhau 12° nhưng nếu kết

hợp cả hai sẽ có độ phần giải tốt hơn gần lại 8°4

Test yêu cầu (custom test) là chương trình

được thiết kế nhằm lượng giá một cách hiệu

quả những vùng nghi ngờ bệnh lý xem khiếm

khuyết có tồn tại hay không mầ không phải lặp

lại toàn thể test

5.13 Ưu và khuyết điểm của test đinh nguỡhg

Tóm tắt ưu khuyết điểm của test định ngưỡng:

Chi tiết mọi điềm cùa thị Lâu hơn test

Bảng 8.4 : Các chương trình phát hiện trong máy phân tích thị trường tự động Humphrey

Hình 9.22: Thiết kê điểm của test Armaly central phát hiện 90% tổn hại thị trường ừong bệnh glôcôm

Hình 9.23: Thiết kế điểm cùa test Armaly full

field phát hiện 95% tổn hại thị trường trong bệnh glôcôm

89