Nhãn khoa cận lâm sàng phần 2

8 THỊ• L ự c THỊ• TRƯỜNG • MỤC TIÊU BÀI GIẢNG Giải thích ý nghĩa thị lực cách xây dựng bảng thị lực Giải thích ý nghĩa đo thị trường Biết nguyên tấc thị trường ước lượng Biết cách dọc kết thị trường kê Goldmann THỊ L ực 1.1 Đỉnh nghĩa Thị lực theo nghĩa thông thường khả nhìn rõ chi tiết Hiểu cách khoa học hơn, khả phân biệt hai điểm tách rời Như hai điểm nhìn góc gọi góc thị giác Thị lực định nghĩa cách xác góc thị giác nhỏ để phân biệt hai điểm tách rời Trên lý thuyết góc tính Để phần biệt hai điểm tách rời ừên võng mạc hoàng điểm phải có hai tế bào nón bị kích thích ngăn cách tế bào nón xen kẽ không bị kích thích Biết đường kính tế bào nón vùng hoàng điểm khoảng 2|i khoảng cách từ tiêu cự mắt đến võng mạc 20mm ta tính góc a # 24"- 30” Trong thực tế có góc thị giác 2430” lúc nhãn cằu lay động khuếch tán ánh sáng qua lỗ đồng tử Theo HOOKS (nhà thiên vần học 1705), góc thị giác nhỏ để phân biệt hai r Người ta qiH ựớc người bình thường có góc thị giác thực tếlà a = r Từ định nghĩathị lực lằ tí lệ góc quỉ tifc thị giác người thử aVTÌHéố thị lực = cựof = d/D (Dlà khoảng cách người bình thường phân biệt hai điểm A B tách rời góc a = ’, d khoảng cách người thử phân biệt hai điểm A B góc a ‘) 1.2 Nguyên tắc đo thị lực Từ định nghĩa (TL= a / a ‘= d /D), người ta thường chọn D = 5m (trong thực tê 5m coi vô cực mắt không cần điều tiết) ta tính khoảng cách AB AB = tg a x D = 3.10-4rad X 5.103 = l,5mm Tìm khoảng cách d để người thử phân biệt AB ta xác định thị lực người 1.3 Thử thi• lưc • 1JS.1 Người thử di chuyển: kẻ hàng chữ E c nhìn góc thị giác 1’ góc ỏ khoảng cách 5m (nét chữ rộng l,5mm) Nếu người thử phân biệt hàng chữ khoảng cách 4m thị lực người 4/5, ỏ khoảng cách 2m thị lực 2/5 (Hình 8.1) Hình 8.1 Cách xây dựng kiểu chữ góc nhìn phút góc ỏ khoảng cách khác ; P- i 63 NHÃN KHOA CẬN LÂM SÀNG ■ 1.3.2 Người thử cô dinh, d không đối Snellen Thập phán 2.0 I) phải thay đổi Người ta xêp nhiêu hàng chữ người bình thường nhìn 1’ góc khoảng cách khác chung bảng gợi bảng thị lực (Hình 8.2) NcKzo • « V/ \0 I/ R H s D K D o V H R Hình 8.2 Bảng thị lực Có nhiều loại bảng thị lực thông dụng xây dựng khoảng cách m bảng ARMAIGNAC với chữ E, bảng LANDOLT với vòng hở chữ c, bảng MONOYER chữ ABC Bảng thị lực SNELLEN với chữ ABC khoảng cách 20feets = 6m có nét chữ l, 8mm Mỗi hàng chữ có ghi bên cạnh khoảng cách D tương ứng nhìn 1’ góc, thông thường chữ lớn xếp lên trên, nét chữ in mực đen bảng màu trắng Đối với bảng thị lực treo tường cần thêm nguồn chiếu sáng 40400 apostilbs Như với bảng thị lực LANDOLT chẳng hạn bệnh nhân thấy hàng tương ứng với D = 50m thị lực 5/50, quy hệ thập phân 1/10 Trong bảng thị lực SNELLEN có phân hạng theo logarith kích cỡ chữ, hàng chữ có kích cỡ chữ tăng 0,1 đơn vị loga góc thị giác Đây sở GÔng thức Snell-Sterling tính lực thị giác Bảng cho thấy mấi tương quan bảng thị lực Snellen với bảng thị lực thập phân, góc thị giác, hệ số loga lực thị giác 20/10 20/12 20/16 20/20 20/25 20/32 20/40 20/50 20/63 20/80 20/100 20/120 20/160 20/200 20/250 20/320 20/400 Góc thị giác 0.5 1.0 0.8 1.0 1.25 0.5 0.4 2.0 0.25 0.2 4.0 5.0 0.1 10 0.05 20 Hệ sô loga -0.2 - 0.1 + 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 Nảng lưc TC 100 83.3 66.7 50 40 333 20 16.7 12.5 1.4 Biến đổi thi• lưc theo tuổi • TUỔI 0,5 tháng ỉ ,5 tháng 2,5 tháng 3,5 tháng 4,5 tháng 5,5 tháng tháng năm năm năm THỊ Lực 20/400 20/400 20/400 20/200 20/200 20/200 20/200 20/200 20/100 20/50 Thị lực hoằn chỉnh thường khổng đạt đếin khỉ trẻ lên mười tuổi Nói chung thị lực i - IMÀÌ1 >Ụ'\, -:J -M «• i.‘ J ì *ỉ » •, t — 64 ••I Thi lưc thi trương giám sau 45 tuối thay dối thoái triến cúa tuối già vung vết hoang diếm Ihủy tinh I)ậc biệt tượng lóa tán xạ ánh sáng thủy tinh thể nơi người cớ tuổi, yếu tô không dáng kể người 40, giữ vai ừò có ý nghĩa gia tầng hiệu thị lực THỊ TRƯỜNG 2.1 Định nghĩa Thị trường (TT) khoảng không gian mà mắt bao quát tới nhìn tập trung vào điểm Khoảng không gian mà mắt bao quát tới thay đổi tùy theo kích thước vật tiêu (test object) khoảng cách thử (distance) thể phân sô O/D Vật tiêu lớn khoảng cách thử ngắn thị trường rộng ngược lại Thị trường bình thường rộng có dạng hình bầu dục không có giới hạn sau: 60°, 75°, phía mũi 60° phía thái dương 100° (Hình 8.3 Hình 8.4) Ạ ị Hình 8.3: Giới hạn tối đa cửa thị trường bình thường , ;|ậic fftT Hình 8.4: Minh họa tương quan võng mạc thị trường Khoảng không gian mà mắt bao quát thay đổi vùng cảm thụ võng mạc thay trung lực cao điểm vàng tương ứng với góc nhìn 0°, hoàng điểm góc nhìn lớn thị lực giảm Cách hoàng điểm 4° thị lực 4/10, 8° giảm 2/10 10° 1/10 Mỗi vật tiêu thử ứng với thị trường gọi đường đồng cảm (isopter) đưdng đồng cảm định nghĩa “giới hạn thị trường tương ứng với vùng võng mạc có cảm thụ” Đảo thị giác Traquair (Hình 8.5) Các đường đồng cảm xếp theo cột thị lực từ cao đến thấp dẫn đến khái niệm đồi thị giác Traquair “hòn đảo nằm đại dương bóng tối” Đỉnh nhọn đảo tương ứng với điểm định thị Đồi chia làm vùng: vùng chân đồi, vùng lưng chừng đồi vùng đỉnh đồi Để khảo sát sơ toàn thể đẳo thị giác, vùng đại diện đường đồng cảm, thường người ta dùng đường đồng cảm 90 độ, 50 độ, 30 độ tương úng với test khảo sát có góc thị giác Èn 65 N H Â N KHOA CẬN LÂM S À N G V lượt 30’, 15’, ’ Như khảo sát thị trường dịnh lượng ta phải đo nhât hai dường dông cảm Hình 8.5: Thị trường bình thường với đồi thị giác Traquair (3) Để xác định sơ kiếu va mưc độ khuyết thị trường chuẩn bị cho việc đo thị trường chu vi kế (4) Để khẩng định hay phù định kiện đo thị trường băng máy lằ đồ theo độ chẽnh trẽn bảng kết Nhờ đo tọa độ điểm khảo sát mặt trước mặt sau giác mạc, ORBSCAN n tính biề dày giác mạc điểm cần khảo sát, lầ liệu quan trọng lâm sàng Trong phiếu kết thông thường máy đo đồ GM ORBSCAN n • góc tư trái đồ giác mạc theo độ chênh mặt trước giác mạc • góc tư phải đồ giác mạc theo độ chênh mặt sau giác mạc • góc tư trái lầ đồ giác mạc theo độ cong mặt trước giác mạc • góc tư phải bẳn đồ giác mạc theo bề dày giác mạc 113 Đo bén dò giác mạc với máy octoscan II CÁC CHỈ ĐỊNH THÔNG THƯỜNG CỦA ĐO BẲN ĐỒ GlẲc MẠC không, ảnh hưỏng cùa kinh tiẽp xúc lẽn giác mạc trình deo kính 3.1 Trong phẫu thuật khúc xạ MỘT SỎ MINH HỌA VTÊ ỨNG DỤNC CỦA ĐO BẢN ĐỒ GIÁC MẠC 3.1.1 Phẫu thuật LASĩK ORBSCAN II giúp đánh giá trước m ổ sau mổ PÍiáYhiện trường hợp giác mạc hình chóp m ặt sau, giác mạc hình chóp giai đoạn sớm, trường hợp dễ bị giác mạc hình chóp (fruste-forme keratoconus) đôi với trường hợp không phát sớm mà tiến hành LASIK nguy dẫn đến dãn phình giác mạc (keratoectasia) cao Ngoài sau mổ ORBSCAN giúp la đánh giá kết phẫu thuật xác Ví dụ có bị lệch tâm hay không 3.1.2 Phẫu thuật rạch giác mạc điêu trị loạn thị Nhờ đánh giá trục loạn thị, mức độ loạn thị qua đồ giác mạc nhà lâm sàng tiến hành rạch giác mạc đánh giá kết điều triV sau Hình ảnh GM bình thường ORBSCAN (Hình 11.8, Hình 11.9) í Ị \ a Hình 11.8: Góc tư trái đồ độ chênh mặt trước Góc tư phải dô độ chênh mặt sau Góc tư trái đồ độ cong theo trục Góc tư phải đồ theo bề dày giác mạc Hình ảnh GM hình chóp 3.2 Trong bệnh lý giác mạc Bản đồ giác mạc có khả phát sớm trường hợp bệnh lý giậc mạc theo dõi tiến triển theo thời gian: keratoconus chua biểu lâm sàng (subclinỉcal keratoQonus), thoái hóa vùng rìa (pellucid marginal degeneration) 3.3 Trong sô phẫu thuật khác Một sô phẫu thuật mắt cần thiết phải đo đồ giác mạc để theo dõi kết phẫu thuật như: đường rạch, mức độ loạn thị phẫu thuật đục thủy tính thể, phẫu thuật mộng thịt, phẫu thuật ghép giác mạc (ghép xuyên hay ghép phiến) trước sau phẫu thuật ghép giác mạc, mức độ loạn thị, có cần phải điều chỉnh loạn thị (cắt bỏ khâu bổ sung) Trong đánh giá kính tiếp ứng với giác mạc hay đồ độ chênh mặt tniớc mặt sau GM: lệch tim xuống (tương úng với chóp G H y ri^p ãc độ chênh cao (màu đỏ đậm) với độ chênh tối đa mặt trước 204 mặt sau 113 um (> giá trị ngưỡng 40 um) Góc trái b ỉn dồ độ cong có màu đỏ biểu có độ cong r cao trung tâm (chỉ số Sim K 70.6 64.5 D, giá trị cho phép số Sim K 40-50 D) Góc phải: bề diy GM mồng 421 |u n ỏ vị trí trung tâm 114 í- N H Ã N KHOA C Ậ N LÂM S À N G Hình ảnh lâm sàng CM hình chóp m ặt sau (posterior keratoconus) (Hình 11.10) ứng dụng cùa hán di' p.H • phẫu thuật khác mắt (Hình 11.11;» S' A Ụ _ t í Hình 11.10: GM hình chóp mặt sau Trường hợp giác mạc hình chóp mặt sau biểu ừên lâm sàng, mà sử dụng thiết bị đo đồ khảo sát mặt trước, khó phát thấy (Hình 11.11) Hình 11.12: Sau mổ phaco với đường rạch giác mạc phía thái dương có khâu: Góc tư trái, ừên phải cho thấy phía thái dương có mức chênh cáo, tạo hai phần dẹt phía Ỉ 2giờ 6gid Góc tư trái: phía thái dương có công suất cao: Đây loạn thị giác mạc không khâu 10 ngày sau cắt chỉ: góc tư phải trái, trái có hình dạng bình thường hạn bình thường, độ chênh tối đa 22 |im Góc tư trái cho thấy đồ độ chênh mặt sau có hình dạng bình thường (hình đảo) có thang màu "nóng” với độ chênh cao 62 um Góc tư trái cho thấy hình ảnh bình thường, số Sim KI = 45.6 D Sim K2 = 44.9 D (giới hạn bình thường) Góc tư phải cho thấy độ dày GM lằ 404 lim chỗ thấp 390 ìum im TÀI LIỆU THAM KHẢO Yaron s Rabinowitz — Corneal Topography: Optics and Clinical application-Duane’s Clinical Ophthalmology-Lippincott-Raven Publishers-1995 Lucio Buratto - The clinical atlas of comeal topography - SLACK Incorporated - 1996 Leo J Marguie - Cornea - Volume I: Fundamentals of Cornea and External Disease part n Chapter 12: Keiatometiy, Photokeratoscopy, 115 Đo dó giác mạc vdi ortoscan II and Computer-assisted Topographic Analysis - Mosby - 1997 Koch D - Comeal topography: The Slate of the Art - SUCK INC - 1995 ORBSCAN presentations - CD ROM 2000 - Bausch & Lomb Schultze RL - Accuracy of comeal elevation with four comeal topography systems - Journal of Refractive Surgery 1998; 14:100 104 Francesco Carones - Comeal Disorders: Clinical diagnosis and m anagement Chapter 4: Comeal topography - W.B Saunders Company - 1998 Guamieri FA - Comparison of Placido-based, Rasterstereography, and slit-scan comeal topography systems - Journal of Refractive Surgery 2002; 18:169-176 Klyce SD - Computer -assisted comeal topography High-resolution graphic presentation and analysis of keratoscopy Invest Ophthalmol Vis Sci 1984; Dec 25 (12): 1426-1435 Naufal sc, Hess JS - Rasterstereography-based classification of normal comeas-Joumal Cataract and Refractive Surgery 1997, Vol 23,222 - 230 Caims G, McGhee CN Orbscan computerized topography: attributes, applications, and limitations J Cataract Refract Surg 2005; 31 (1) : 205-220 Review 10 Tatsuro Tanabe, Tetsuro Oshika - Standardized color - coded scales for anterior and posterior elevation maps of scanning slit comeal topography-Ophthalmology 2002; 109:1298-1302 CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Giác mạc kê đánh giá độ cong giác mạc ỏ: a Vùng trung tâm b Vùng trung tâm cạnh trung tâm c Toàn giác mạc (kể vùng rìa) d Tất sai Các loại máy dỏ giác mạc (kẽt hợp với máy vi tinh) theo nguyên lý Plácido khảo sát: a Mặt trước giác mạc cách định tính b Mặt trước giác mạc cách định lượng c Mặt trước sau giác mạc cách dịnh tính d Mặt trước sau giác mạc cách định lượng Máy đo đồ giác mạc ORBSCANII tạo đồ thực (true map) d cá mặt trước mặt sau giác mạc: a Đúng b Sai Khi tiến hành đo bần đồ giác mạc với máy ORBSCAN II bệnh nhân cần ngồi thoải mái, hai mắt mở to nhìn vào điểm dịnh thị,• * • cần nhỏ thuốc tê cho bệnh nhân cám thấy dễ chịu: ,a Đúng b Sai Trong phiếu kết đo dồ GM với ORBSCANII: a Cóc tư trái bần đồ giác mạc độ chênh mặt trước giác mạc c Góc tư phải đồ giác theo độ cong mặt trước giác m ạc d Góc tư trái đồ giác mạc độ chênh mặt sau giác mạc e Cóc tư , phải lả bần đồ giác theo độ cong mặt sau giác m ạc ĐÁP ÁN: l.a 2.b 3.a 4.b 5a máy theo mạc theo mạc