bieu_mau_nghi_dinh_131

PHỤ LỤC I PHỤ LỤC I MẪU BẢN KHAI ĐƠN VÀ CÁC VĂN BẢN, GIẤY TỜ TRONG QUÁ TRÌNH CÔNG NHẬN, THỰC HIỆN CHẾ ĐỘ ƯU ĐÃI ĐỐI VỚI NGƯỜI CÓ CÔNG, THÂN NHÂN NGƯỜI CÓ CÔNG VÀ NGƯỜI CÓ LIÊN QUAN (Kèm theo Nghị định[.]

PHỤ LỤC I MẪU BẢN KHAI ĐƠN VÀ CÁC VĂN BẢN, GIẤY TỜ TRONG Q TRÌNH CƠNG NHẬN, THỰC HIỆN CHẾ ĐỘ ƯU ĐÃI ĐỐI VỚI NGƯỜI CĨ CƠNG, THÂN NHÂN NGƯỜI CĨ CƠNG VÀ NGƯỜI CĨ LIÊN QUAN (Kèm theo Nghị định số 131/2021/NĐ-CP ngày 30 tháng 12 năm 2021 Chính phủ) Mẫu số 01 Bản khai để công nhận giải chế độ người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945 Bản khai để công nhận giải chế độ người hoạt động Mẫu số 02 cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945 Mẫu số 03 Bản khai để giải chế độ Bà mẹ Việt Nam anh hùng Mẫu số 04 Bản khai để giải chế độ Anh hùng lực lượng vũ trang nhân dân Anh hùng lao động thời kỳ kháng chiến Mẫu số 05 Bản khai tình hình thân nhân liệt sĩ Mẫu số 06 Bản khai bổ sung tình hình thân nhân liệt sĩ Mẫu số 07 Bản khai để giải chế độ thờ cúng liệt sĩ Mẫu số 08 Bản khai để công nhận giải chế độ thương binh/người hưởng sách thương binh Bản khai để giải chế độ người hoạt động kháng chiến bị Mẫu số 09 nhiễm chất độc hóa học/con đẻ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học Mẫu số 10 Bản khai để giải chế độ người hoạt động cách mạng, kháng chiến, bảo vệ Tổ quốc làm nghĩa vụ quốc tế bị địch bắt tù, đày Bản khai để giải chế độ người hoạt động kháng chiến giải Mẫu số 11 phóng dân tộc, bảo vệ tổ quốc làm nghĩa vụ quốc tế/người có cơng giúp đỡ cách mạng Mẫu số 12 Bản khai để giải chế độ ưu đãi người có cơng từ trần Mẫu số 13 Bản khai để công nhận liệt sĩ trường hợp hy sinh Mẫu số 14 Bản khai để công nhận liệt sĩ trường hợp tích Mẫu số 15 Đơn đề nghị cấp Bằng “Tổ quốc ghi công” thân nhân giải chế độ ưu đãi Mẫu số 16 Đơn đề nghị cấp đổi/cấp lại Bằng “Tổ quốc ghi công” Mẫu số 17 Đơn đề nghị giải chế độ vợ chồng liệt sĩ lấy chồng vợ khác Mẫu số 18 Đơn đề nghị giải trợ cấp thờ cúng liệt sĩ Mẫu số 19 Đơn đề nghị giải thêm chế độ trợ cấp Mẫu số 20 Đơn đề nghị giải chế độ ưu đãi giáo dục đào tạo Mẫu số 21 Đơn đề nghị cấp phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình, phương tiện, thiết bị phục hồi chức Mẫu số 22 Đơn đề nghị vào ni dưỡng sở ni dưỡng người có công Mẫu số 23 Đơn đề nghị chuyển từ sở ni dưỡng người có cơng gia đình Mẫu số 24 Đơn đề nghị hưởng lại chế độ ưu đãi người có cơng thân nhân người có cơng Mẫu số 25 Đơn đề nghị cấp bổ sung cấp lại giấy chứng nhận người có cơng/thân nhân liệt sĩ Mẫu số 26 Đơn đề nghị sửa đổi, bổ sung thơng tin hồ sơ người có công Mẫu số 27 Đơn đề nghị di chuyển hồ sơ người có cơng Đơn đề nghị xác định danh tính hài cốt liệt sĩ cịn thiếu thơng tin Mẫu số 28 (áp dụng đại diện thân nhân liệt sĩ người hưởng trợ cấp thờ cúng liệt sĩ) Mẫu số 29 Đơn đề nghị xác định danh tính hài cốt liệt sĩ cịn thiếu thơng tin (dùng cho tổ chức, cá nhân ủy quyền) Mẫu số 30 Đơn đề nghị giám định ADN để xác định danh tính hài cốt liệt sĩ Mẫu số 31 Đơn đề nghị thăm viếng mộ liệt sĩ Mẫu số 32 Đơn đề nghị di chuyển hài cốt liệt sĩ Mẫu số 33 Đơn đề nghị giám định lại tỷ lệ tổn thương thể thương binh, người bị thương Mẫu số 34 Giấy chứng nhận hy sinh Mẫu số 35 Giấy chứng nhận bị thương Mẫu số 36 Giấy chứng nhận bị bệnh Mẫu số 37 Giấy xác nhận thông tin giải mã phiên hiệu, ký hiệu, thời gian, địa bàn hoạt động đơn vị Mẫu số 38 Giấy giới thiệu khám giám định y khoa Mẫu số 39 Giấy xác nhận dị dạng, dị tật bẩm sinh Mẫu số 40 Giấy khám định sử dụng phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình, phương tiện, thiết bị chỉnh hình phục hồi chức Mẫu số 41 Giấy xác nhận theo học sở giáo dục Mẫu số 42 Giấy giới thiệu thăm viếng mộ liệt sĩ Mẫu số 43 Giấy giới thiệu di chuyển hài cốt liệt sĩ Mẫu số 44 Giấy xác nhận thông tin nơi liệt sĩ hy sinh Mẫu số 45 Giấy xác nhận thân nhân người có cơng Mẫu số 46 Biên kiểm tra vết thương thực thể Mẫu số 47 Giấy xác nhận thu nhập Mẫu số 48 Giấy xác nhận mộ liệt sĩ Quyết định việc công nhận người hoạt động cách mạng trước Mẫu số 49 ngày 01 tháng 01 năm 1945/người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945 Quyết định việc cấp giấy chứng nhận trợ cấp, phụ cấp ưu đãi người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm Mẫu số 50 1945/người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945 Mẫu số 51 Quyết định việc thu hồi Bằng “Tổ quốc ghi công” Mẫu số 52 Quyết định việc cấp giấy chứng nhận thân nhân liệt sĩ trợ cấp lần báo tử Mẫu số 53 Quyết định việc trợ cấp tháng thân nhân liệt sĩ Mẫu số 54 Quyết định việc trợ cấp tháng vợ chồng liệt sĩ lấy chồng vợ khác Mẫu số 55 Quyết định việc trợ cấp thờ cúng liệt sĩ Mẫu số 56 Quyết định việc bổ sung tình hình thân nhân liệt sĩ trợ cấp ưu đãi Mẫu số 57 Quyết định việc trợ cấp, phụ cấp ưu đãi Bà mẹ Việt Nam anh hùng Mẫu số 58 Quyết định việc trợ cấp ưu đãi Anh hùng lực lượng vũ trang nhân dân/Anh hùng lao động thời kỳ kháng chiến Mẫu số 59 Quyết định việc cấp giấy chứng nhận thương binh người hưởng sách thương binh trợ cấp, phụ cấp ưu đãi Mẫu số 60 Quyết định việc điều chỉnh trợ cấp ưu đãi thương binh Mẫu số 61 Quyết định việc trợ cấp thương tật lần Mẫu số 62 Quyết định việc hưởng thêm chế độ trợ cấp ưu đãi Mẫu số 63 Quyết định việc cấp giấy chứng nhận bệnh binh trợ cấp, phụ cấp ưu đãi Mẫu số 64 Quyết định việc cấp giấy chứng nhận người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học trợ cấp, phụ cấp ưu đãi Mẫu số 65 Quyết định việc trợ cấp ưu đãi đẻ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm CĐHH Quyết định việc trợ cấp ưu đãi người hoạt động cách mạng, Mẫu số 66 kháng chiến, bảo vệ tổ quốc làm nghĩa vụ quốc tế bị địch bắt tù, đày Quyết định việc trợ cấp ưu đãi người hoạt động kháng chiến Mẫu số 67 giải phóng dân tộc, bảo vệ tổ quốc làm nghĩa vụ quốc tế người có cơng giúp đỡ cách mạng Mẫu số 68 Quyết định việc điều dưỡng người có cơng thân nhân liệt sĩ Mẫu số 69 Quyết định việc cấp tiền mua phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình, phương tiện, thiết bị phục hồi chức Mẫu số 70 Quyết định việc trợ cấp ưu đãi giáo dục đào tạo Mẫu số 71 Quyết định việc tiếp nhận người có cơng vào sở ni dưỡng người có cơng đưa gia đình Mẫu số 72 Quyết định việc tạm đình chỉ/chấm dứt hưởng chế độ ưu đãi người có cơng thân nhân Mẫu số 73 Quyết định việc hưởng lại chế độ người có cơng thân nhân người có cơng Mẫu số 74 Quyết định việc trợ cấp người có cơng từ trần Mẫu số 75 Quyết định việc sửa đổi, bổ sung thơng tin hồ sơ người có cơng Mẫu số 76 Quyết định việc xác định hài cốt liệt sĩ cịn thiếu thơng tin Mẫu số 77 Quyết định việc đính thơng tin bia mộ liệt sĩ Mẫu số 78 Biên giám định y khoa Mẫu số 79 Biên họp xác nhận người có cơng đề nghị cơng nhận liệt sĩ/thương binh/người hưởng sách thương binh Mẫu số 80 Biên họp đồng thuận giải chế độ ưu đãi vợ chồng liệt sĩ lấy chồng vợ khác Mẫu số 81 Biên bàn giao hài cốt hài cốt liệt sĩ Mẫu số 82 Biên bàn giao mẫu hài cốt liệt sĩ Mẫu số 83 Danh sách đề nghị cấp lại, cấp đổi Bằng “Tổ quốc ghi công” Mẫu số 84 Danh sách quản lý mô nghĩa trang liệt sĩ Mẫu số 85 Danh sách quản lý mộ liệt sĩ an táng nghĩa trang liệt sĩ Mẫu số 86 Danh sách đối tượng điều dưỡng tập trung điều dưỡng nhà Mẫu số 87 Danh sách cấp sổ theo dõi phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình, phương tiện, thiết bị phục hồi chức Mẫu số 88 Sổ theo dõi cấp phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình, phương tiện, thiết bị phục hồi chức Mẫu số 89 Sổ quản lý người cấp phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình, phương tiện, thiết bị phục hồi chức Mẫu số 90 Phiếu xác minh tích Mẫu số 91 Phiếu thẩm định hồ sơ đề nghị công nhận thương binh/bệnh binh Mẫu số 92 Phiếu theo dõi hồ sơ người có cơng Mẫu số 93 Phiếu báo di chuyển hồ sơ người có cơng Mẫu số 94 Phiếu báo di chuyển hài cốt liệt sĩ Mẫu số 95 Bản trích lục hồ sơ liệt sĩ Mẫu số 96 Bản trích lục hồ sơ thương binh Mẫu số 97 Bản trích lục hồ sơ bệnh binh Mẫu số 98 Bản trích lục hồ sơ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học Bản trích lục hồ sơ người hoạt động cách mạng trước ngày 01 Mẫu số 99 tháng 01 năm 1945/người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến khởi nghĩa tháng Tám năm 1945 Mẫu số Báo cáo tổng hợp số người người có cơng 100 Mẫu số Báo cáo số lượng người danh sách, sổ quản lý liệt sĩ 101 quan chức địa phương quản lý Mẫu số Giấy chứng nhận người có cơng/thân nhân liệt sĩ 102 Mẫu số Giấy báo tin mộ 103 Mẫu số Bằng “Tổ quốc ghi cơng” 104 Mẫu số 01 CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc BẢN KHAI1 Để công nhận giải chế độ người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945 Phần khai người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945 Họ tên: Bí danh: Ngày tháng năm sinh: Nam/Nữ: CCCD/CMND số Ngày cấp Nơi cấp Quê quán: Nơi thường trú:2 Ngày vào Đảng: Ngày thức: Nguyên là: Cơ quan, đơn vị: Đã nghỉ hưu ngày tháng năm Có thời gian tham gia hoạt động cách mạng từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm Thuộc diện:3 Phần khai đại diện thân nhân (người thờ cúng) hưởng trợ cấp Họ tên: Ngày tháng năm sinh: Nam/Nữ: CCCD/CMND số Ngày cấp Nơi cấp Nơi thường trú: Số điện thoại: Mối quan hệ với người hoạt động cách mạng: Người hoạt động cách mạng chết ngày tháng năm 5./ , ngày tháng năm Xác nhận UBND cấp xã Ông (bà) thường trú có chữ ký khai QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (Chữ ký, dấu) Họ tên ………., ngày tháng năm … Người khai (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: Áp dụng cho trường hợp: Người hoạt động cách mạng sống chết Áp dụng trường hợp người hoạt động cách mạng sống Ghi rõ thuộc diện lay ly hay khơng ly Nếu người hoạt động cách mạng cịn sống lập khai khơng khai mục Người hoạt động cách mạng cịn sống khơng khai mục Mẫu số 02 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc BẢN KHAI1 Để công nhận giải chế độ người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945 Phần khai người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945 Họ tên: Bí danh: Ngày tháng năm sinh: Nam/Nữ: CCCD/CMND số Ngày cấp Nơi cấp Quê quán: Nơi thường trú:2 Ngày vào Đảng: Ngày thức: Nguyên là: Cơ quan, đơn vị: Đã nghỉ hưu ngày tháng năm Có thời gian tham gia hoạt động cách mạng từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm Chức vụ tham gia hoạt động cách mạng: Phần khai đại diện thân nhân (người thờ cúng) hưởng trợ cấp Họ tên: Ngày tháng năm sinh: Nam/Nữ: CCCD/CMND số Ngày cấp Nơi cấp Quê quán: Nơi thường trú: Số điện thoại: Mối quan hệ với người hoạt động cách mạng: Người hoạt động cách mạng chết ngày tháng năm 4./ , ngày tháng năm Xác nhận UBND cấp xã Ông (bà) thường trú có chữ ký khai QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (Chữ ký, dấu) Họ tên ………., ngày tháng năm … Người khai (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: Áp dụng cho trường hợp: Người hoạt động cách mạng sống chết Áp dụng trường hợp người hoạt động cách mạng sống Nếu người hoạt động cách mạng cịn sống lập khai khơng khai mục Người hoạt động cách mạng cịn sống khơng khai mục Mẫu số 03 CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc BẢN KHAI1 Để giải chế độ Bà mẹ Việt Nam anh hùng Phần khai Bà mẹ Việt Nam anh hùng2 Họ tên: Ngày tháng năm sinh: Nam/Nữ: CCCD/CMND số Ngày cấp Nơi cấp Quê quán: Nơi thường trú: Quyết định phong tặng/truy tặng số……… ngày tháng năm Chủ tịch nước Phần khai đại diện thân nhân hưởng trợ cấp3 Họ tên: Ngày tháng năm sinh: Nam/Nữ: CCCD/CMND số Ngày cấp Nơi cấp Nơi thường trú: Số điện thoại: E Các dị dạng, dị tật bẩm sinh bất thường nhiễm sắc thể Hội chứng Down (Down syndrome) (Tam bội thể 21) Hội chứng Edwards hội chứng Patau (Tam bội thể 18) (Edwards syndrome and Patau syndrome) G Tật song thai dính nhau: Sinh đơi dính (conjoined twins) PHỤ LỤC VI KÝ HIỆU HỒ SƠ NGƯỜI CĨ CƠNG (Kèm theo Nghị định số 131/2021/NĐ-CP ngày 30 tháng 12 năm 2021 Chính phủ) Ký hiệu hồ sơ đối tượng STT LOẠI HỒ SƠ KÝ HIỆU Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945 (cán lão thành cách mạng) Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945 (cán tiền khởi nghĩa) Liệt sĩ LS Bà mẹ Việt Nam anh hùng BM Anh hùng lực lượng vũ trạng nhân dân, Anh hùng lao động thời kỳ kháng chiến AH Thương binh AQ Thương binh loại B công nhận trước ngày 31 tháng 12 năm 1993 BQ Người hưởng sách thương binh CK Bệnh binh BB 10 Người hoạt động cách mạng, kháng chiến, bảo vệ Tổ quốc, làm nghĩa vụ quốc tế bị địch bắt, tù, đày BT 11 Người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc, bảo vệ Tổ quốc, làm nghĩa vụ quốc tế KC 12 Người có cơng giúp đỡ cách mạng LT TKN CC Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học 13 14 Tuất từ trần HH TT Ký hiệu hồ sơ theo thời kỳ STT LOẠI HỒ SƠ KÝ HIỆU 1Trước Cách mạng tháng năm 1945 TCM Trong kháng chiến chống Pháp (8/1945 20/7/1954) CP Trong kháng chiến chống Mỹ (21/7/1954 30/4/1975) CM 4Bảo vệ Tổ quốc (sau 30/4/1975) BV Ký hiệu tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương TT Tên tỉnh, thành phố Ký hiệu TT Tên tỉnh, thành phố Ký hiệu An Giang AGG 33Kon Tum KTM Bắc Kạn BKN 34Long An LAN Bình Dương BDG 35Lai Châu LCU Bình Định BDH 36Lào Cai LCI Bắc Giang BGG 37Lâm Đồng LDG Bạc Liêu BLU 38Lạng Sơn LSN Bắc Ninh BNH 39Nghệ An NAN Bình Phước BPC 40Ninh Bình NBH Bến Tre BTE 41Nam Định NDH 10 Bình Thuận BTN 42Ninh Thuận NTN 11 Bà Rịa - Vũng Tàu BVT 43Phú Thọ PTO 12 Cao Bằng CBG 44Phú Yên PYN 13 Cà Mau CMU 45Quảng Bình QBH 14 Cần Thơ CTO 46Quảng Ninh QNH 15 Đắk Lắk DLK 47Quảng Nam QNM 16 Đắk Nông DNG 48Quảng Ngãi QNI 17 Đà Nẵng DAN 49Quảng Trị QTI 18 Điện Biên DBN 50TP Hồ Chí Minh HCM 19 Đồng Nai DNI 51Sơn La SLA 20 Đồng Tháp DTP 52Sóc Trăng STG 21 Gia Lai GLI 53Thái Bình TBH 22 Hịa Bình HBH 54Tiền Giang TGG 23 Hải Dương HDG 55Thanh Hóa THA 24 Hà Giang HAG 56Thái Nguyên TNN 25 Hà Nội HAN 57Tây Ninh TNH 26 Hà Nam HNM 58Tuyên Quang TQG 27 Hải Phòng HPG 59Thừa Thiên Huế TTH 28 Hà Tĩnh HTH 60Trà Vinh TVH 29 Hậu Giang HGG 61Vĩnh Long VLG 30 Hưng Yên HYN 62Vĩnh Phúc VPC 31 Kiên Giang KGG 63Yên Bái YBI 32 Khánh Hòa KHA Ký hiệu đơn vị trực thuộc Bộ Công an STT Tên đơn vị Ký hiệu A01 đến A09 A B01 đến B05 B C01 đến CHÚ THÍCH C K01, K02 K V01 đến V06 V X01 đến X06 X H01 đến H09 H T01 đến T10 T Ký hiệu quan, đơn vị thuộc Bộ Quốc phòng STT Tên quan, đơn vị Ký hiệu Tổng cục Chính trị TC Cục Chính sách/Tổng cục Chính trị CS Quân khu K1 Quân khu K2 Quân khu K3 Quân khu K4 Quân khu K5 Quân khu K7 Quân khu K9 PHỤ LỤC VII MÃ HIỆU HỌC SINH, SINH VIÊN (Kèm theo Nghị định số 131/2021/NĐ-CP ngày 30 tháng 12 năm 2021 Chính phủ) TT Học sinh, sinh viên thuộc diện ưu đãi Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, Anh hùng Lao động thời kỳ kháng chiến Mã hiệu xx/AH-01 Thương binh xx/TB-02 Con liệt sĩ xx/CLS-03 Con người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945; người hoạt động cách mạng xx/CCBCM-04 từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi tháng Tám năm 1945 Con Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, Anh hùng Lao động thời kỳ kháng chiến Con thương binh xx/CAH-05 xx/CTB Con thương binh có tỷ lệ tổn thương thể từ 21% đến 60% xx/CTB-06 Con thương binh có tỷ lệ tổn thương thể từ 61% trở lên xx/CTB-07 Con người hưởng sách thương binh xx/CNTB Con người hưởng sách thương binh có tỷ lệ tổn thương thể từ 21% đến 60% xx/CNTB-08 Con người hưởng sách thương binh có tỷ lệ tổn thương thể từ 61% trở lên xx/CNTB-09 Con thương binh loại B công nhận trước ngày 31/12/1993 (gọi tắt thương binh B) xx/CTB-B Con thương binh B có tỷ lệ tổn thương thể từ 10 21% đến 60% xx/CTB-B10 Con thương binh B có tỷ lệ tổn thương thể từ 11 61% trở lên xx/CTB-B11 Con bệnh binh xx/CBB Con bệnh binh có tỷ lệ tổn thương thể từ 41% 12 đến 60% xx/CBB-12 Con bệnh binh có tỷ lệ tổn thương thể từ 61% trở 13 lên xx/CBB-13 Con người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học xx/CNHH 14 Con người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc xx/CNHH-14 hóa học có tỷ lệ tổn thương thể từ 21 % đến 60% 15 Con người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc xx/CNHH-15 hóa học có tỷ lệ tổn thương thể từ 61% trở lên Ghi chú: "xx" ký hiệu tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương quy định Phụ lục số VI Nghị định PHỤ LỤC VIII KÝ HIỆU MẪU HÀI CỐT LIỆT SĨ (Kèm theo Nghị định số 131/2021/NĐ-CP ngày 30 tháng 12 năm 2021 Chính phủ) Ký hiệu mẫu hài cốt liệt sĩ viết chữ in hoa bao gồm: Ký hiệu địa phương nơi quản lý mộ (sử dụng ký hiệu tỉnh, thành phố Trung ương quy định Phụ lục VI Nghị định này); gạch chéo ghi tên nghĩa trang liệt sĩ nơi lấy mẫu, khu, lô, hàng, mộ (giữa ký tự số cách dấu gạch ngang); gạch chéo ghi ngày, tháng, năm lấy mẫu (giữa số cách dấu gạch ngang) Ví dụ: Mẫu hài cốt liệt sĩ lấy tỉnh Quảng Trị, nghĩa trang liệt sĩ Trường Sơn, khu B, lô II, hàng 6, mộ 49, lấy mẫu ngày 01 tháng năm 2021 ghi ký hiệu sau: QTI/Trường Sơn-B-II-6-49/01-3-2021./ PHỤ LỤC IX MẪU BIỂU LIÊN QUAN ĐẾN HỖ TRỢ CẢI THIỆN NHÀ Ở CHO NGƯỜI CĨ CƠNG VÀ THÂN NHÂN (Kèm theo Nghị định số 131/2021/NĐ-CP ngày 30 tháng 12 năm 2021 Chính phủ) Mẫu số 01 Đơn đề nghị hỗ trợ nhà Mẫu số 02 Mẫu báo cáo Ủy ban nhân dân cấp xã Mẫu số 03 Mẫu báo cáo Ủy ban nhân dân cấp huyện Mẫu số 04 Mẫu báo cáo Ủy ban nhân dân cấp tỉnh Mẫu số 05 Mẫu biên xác nhận xây dựng nhà hoàn thành theo giai đoạn Mẫu số 06 Mẫu biên xác nhận hoàn thành xây dựng nhà đưa vào sử dụng Mẫu số 01 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ Hỗ trợ nhà Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn……………… Quận (huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) ……… Tỉnh (thành phố)………………………… Tên là: ……………………………………………………………………………… Ngày tháng năm sinh: ………………………… Nam/Nữ: ………………………… CCCD/CMND số ………………… Ngày cấp………… Nơi cấp ………………… Nơi thường trú: ………………………………………………………………………… Đại diện cho hộ gia đình có nhà thuộc diện hỗ trợ theo Nghị định số………, đề nghị Ủy ban nhân dân xã (hoặc phường, thị trấn) ……………… xác nhận nội dung sau đây: Hiện trạng nhà gia đình: ghi rõ nhà bị hư hỏng phần (nền móng, khung-tường mái) cần hỗ trợ xây dựng nhà bị hư hỏng phần (khung-tường mái) cần hỗ trợ sửa chữa: ………………………………………………………………………… Mẫu nhà áp dụng xây dựng mới: …………………………………………… Đề nghị cung ứng vật liệu để tự xây dựng nhà (nếu có nhu cầu): TT Tên vật liệu xây dựng Đơn vị Khối lượng Ghi Xi măng loại Thép Tấm lợp …… Gỗ …… Đề nghị hỗ trợ kinh phí để tự xây dựng nhà ở: …………………………………… Đề nghị tổ chức, đồn thể giúp đỡ xây dựng nhà ở: ……………………………… Tơi xin trân trọng cảm ơn / …, ngày tháng năm Xác nhận UBND cấp xã1 QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (Chữ ký, dấu) …, ngày tháng năm Người khai (Ký, ghi rõ họ tên) Họ tên _ Ghi chú: UBND cấp xã phải kiểm tra thực trạng nhà để xác nhận: trạng nhà hộ gia đình bị hư hỏng phần (nền móng, khung-tường mái) phải phá dỡ để xây bị hư hỏng phần (khung-tường mái) không thuộc diện hỗ trợ; nhà thuộc diện hỗ trợ xác nhận tiếp nội dung đăng ký hộ gia đình mục 2, 3, Mẫu số 02 DANH SÁCH HỘ GIA ĐÌNH CĨ CƠNG ĐƯỢC HỖ TRỢ VỀ NHÀ Ở NĂM .CỦA XÃ (PHƯỜNG, THỊ TRẤN) ……… Tên người có cơng Địa Thuộc Thuộc diện Họ tên chủ hộ với cách mạng nhà diện xây TT sửa chữa gia đình2 hộ gia đình mối hỗ nhà nhà ở4 quan hệ với chủ hộ trợ ở3 (1) (2) (3)5 (4)6 Nguyễn Văn A Ng Văn A Đối tượng (chủ hộ) a Nguyễn Thị B Ng Văn C Đối tượng (chồng) c …… …… (5) (6) (7) … Tổng cộng7 Tổng số hộ hỗ trợ (bằng chữ ………………………………………………………) Tổng số tiền hỗ trợ để xây dựng nhà (bằng chữ ……………………………… ) Tổng số tiền hỗ trợ để sửa chữa nhà (bằng chữ …………………………………… ) T/M UBND XÃ (PHƯỜNG, THỊ TRẤN)……… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu) Ghi chú: Mẫu dùng cho Ủy ban nhân dân cấp xã Ghi họ tên chủ hộ gia đình có nhà thuộc diện hỗ trợ Căn vào trạng nhà hộ, sau kiểm tra mà nhà thuộc diện phải phá dỡ để xây dựng nhà đánh dấu cột Căn vào trạng nhà ở, sau kiểm tra mà nhà thuộc diện phải sửa chữa đánh dấu cột Chỉ ghi họ tên người có cơng với cách mạng có hộ thường trú nhà hỗ trợ mối quan hệ với chủ hộ Ghi đối tượng người có công theo quy định Điều 99 Nghị định (ví dụ: người hoạt động cách mạng trước năm 1945 ghi “đối tượng a”, thân nhân liệt sĩ ghi “đối tượng c”, Bệnh binh ghi “đối tượng h” ) Trong phần tổng cộng: cột ghi tổng số hộ gia đình hỗ trợ; cột ghi tổng số tiền hỗ trợ để xây dựng nhà ở; cột ghi tổng số tiền hỗ trợ để sửa chữa nhà có Mẫu số 03 TỔNG HỢP DANH SÁCH HỘ GIA ĐÌNH CĨ CƠNG ĐƯỢC HỖ TRỢ VỀ NHÀ Ở NĂM…… CỦA HUYỆN (QUẬN, THỊ XÃ ): ……… Tên phường, xã, Thuộc diện thị trấn tên Địa nhà Thuộc diện sửa TT xây dựng người có cơng được hỗ trợ chữa nhà ở5 nhà hỗ trợ2 (1) I (2) (3) Xã A Nguyễn Văn B số 12, đường…, quận ……, TP (4) (5) Nguyễn Thị C …… …… II Phường B …… …… III Thị trấn C …… Tổng cộng6 Tổng số hộ hỗ trợ (bằng chữ ……………………………………………………….) Tổng số tiền hỗ trợ để xây dựng nhà (bằng chữ …………………………………) Tổng số tiền hỗ trợ để sửa chữa nhà (bằng chữ ………………………………………) T/M UBND HUYỆN (QUẬN, THỊ XÃ) ……… CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu) _ Ghi chú: Mẫu dùng cho Ủy ban nhân dân cấp huyện Khi Ủy ban nhân dân cấp huyện gửi báo cáo theo mẫu cho UBND cấp tỉnh phải gửi kèm theo danh sách báo cáo xã huyện có nhà thuộc diện hỗ trợ theo Mẫu số 02 Phụ lục số IX Nghị định Ghi tên xã, phường, thị trấn tên người có cơng có nhà thuộc diện hỗ trợ xã, phường, thị trấn Ghi địa nhà thuộc diện hỗ trợ Ghi số tiền hỗ trợ hộ gia đình để xây dựng nhà Ghi số tiền hỗ trợ hộ gia đình để sửa chữa nhà Phần tổng cộng biểu: Cột ghi tổng số đối tượng hỗ trợ nhà ở; cột ghi tổng số tiền hỗ trợ để xây dựng mới; cột ghi tổng số tiền hỗ trợ để sửa chữa nhà Mẫu số 04 TỔNG HỢP DANH SÁCH HỘ GIA ĐÌNH CĨ CƠNG ĐƯỢC HỖ TRỢ VỀ NHÀ Ở NĂM…… CỦA TỈNH (THÀNH PHỐ): ………… TT Tổng số hộ Tên huyện, Tổng số tiền hỗ người có cơng Tổng số tiền hỗ quận, thị xã, trợ để hộ với cách mạng trợ để hộ sửa thành phố xây dựng thuộc diện chữa nhà ở5 thuộc tỉnh2 nhà hỗ trợ nhà ở3 (1) (2) (3) Huyện A 200 Quận B 35 Thị xã C 125 … …… Tổng cộng (4) (5) …… …… Tổng số hộ hỗ trợ (bằng chữ ……………………………………………………… ) Tổng số tiền hỗ trợ để xây dựng nhà (bằng chữ …………………………………) Tổng số tiền hỗ trợ để sửa chữa nhà (bằng chữ ………………………………………) T/M UBND TỈNH (THÀNH PHỐ) ……… CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu) Ghi chú: Mẫu dùng cho Ủy ban nhân dân cấp tỉnh Khi Ủy ban nhân dân cấp tỉnh gửi báo cáo theo mẫu cho Bộ phải gửi kèm danh sách báo cáo huyện tỉnh có nhà thuộc diện hỗ trợ theo Mẫu số 03 Phụ lục IX Nghị định Ghi tên huyện, quận, thị xã nơi có hộ gia đình có nhà thuộc diện hỗ trợ Ghi tổng số hộ người có cơng với cách mạng thuộc diện hỗ trợ nhà huyện Phần tổng cộng ghi chung cho tỉnh Ghi tổng số tiền hỗ trợ để xây dựng nhà huyện Phần tổng cộng ghi chung cho tỉnh Ghi tổng số tiền hỗ trợ để sửa chữa nhà huyện Phần tổng cộng ghi chung cho tỉnh Mẫu số 05 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập- Tự do- Hạnh phúc BIÊN BẢN XÁC NHẬN XÂY DỰNG NHÀ Ở HOÀN THÀNH THEO GIAI ĐOẠN Hôm nay, ngày…… tháng …… năm …… Tại cơng trình nhà chủ hộ (ơng/bà): ……………………………………………… Địa chỉ: ……………………………………………………………………………… ……… Ban nghiệm thu xây dựng nhà xã (hoặc phường thị trấn ) gồm: Đại diện Ủy ban nhân dân xã (hoặc phường, thị trấn) ………………………………… Ông (bà): ……………………………………… Chức vụ: ………………………………… Đại diện thôn (hoặc tổ dân phố): ……………………………………………………… - Ông (bà): ……………………………………… Chức vụ: ……………………………… - Ông (bà): ……………………………………… Chức vụ: ……………………………… Đại diện hộ gia đình: - Ơng (bà): ……………………………………… Chức vụ: ……………………………… Sau kiểm tra, xem xét thực tế phần công việc thực giai đoạn đầu (hoàn thành xây dựng móng khung-tường), Ban nghiệm thu xây dựng nhà xã (hoặc phường, thị trấn) ……………………thống nội dung sau: Xác nhận hoàn thành phần việc xây dựng móng khung - tường nhà chủ hộ gia đình (ơng/bà): …………………………………………………………………………… Phần việc xây dựng nhà giai đoạn bảo đảm yêu cầu chất lượng Biên lập thành 04 để bên sau lưu giữ: - 01 chủ hộ gia đình lưu giữ; - 01 gửi Phịng Tài - Kế hoạch cấp huyện; - 01 lưu Ủy ban nhân dân xã (hoặc phường, thị trấn) ………………; - 01 để Ủy ban nhân dân cấp xã (hoặc phường, thị trấn) tổng hợp, lập hồ sơ hồn thành cơng trình gửi Ủy ban nhân dân cấp huyện Thành phần tham gia xác nhận (ký ghi rõ họ, tên) Đại diện Ủy ban nhân dân cấp xã: ……………………………………………………… Đại diện thôn (hoặc tổ dân phố): ……………………………………………………… Đại diện hộ gia đình: …………………………………………………………………… _ Ghi chú: Biên lập sau hộ gia đình hồn thành xây dựng phần móng khung - tường nhà Sau hồn thiện nhà lập Biên theo Mẫu số 06 Phụ lục IX Nghị định Mẫu số 06 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc BIÊN BẢN XÁC NHẬN HOÀN THÀNH XÂY DỰNG NHÀ Ở ĐƯA VÀO SỬ DỤNG Hôm nay, ngày …… tháng …… năm …… Tại cơng trình xây dựng nhà chủ hộ (ông/bà) Địa chỉ: Ban nghiệm thu xây dựng nhà xã (hoặc phường, thị trấn ) gồm: Đại diện Ủy ban nhân dân xã (hoặc phường, thị trấn) : ……………………………….: Ông (bà): ……………………………………… Chức vụ: ……………………………… Ông (bà): ……………………………………… Chức vụ: ……………………………… Đại diện thơn (hoặc tổ dân phố): ……………………………………………………… - Ơng (bà): ……………………………………… Chức vụ: ……………………………… - Ông (bà): ……………………………………… Chức vụ: ……………………………… Đại diện hộ gia đình: Ơng (bà): Sau kiểm tra, xem xét thực tế nhà hoàn thành xây dựng, Ban nghiệm thu xây dựng nhà xã (hoặc phường, thị trấn) ………………………… thống nội dung sau đây: Xác nhận nhà chủ hộ: …………………………… hoàn thành việc xây dựng toàn nhà - Diện tích nhà ở: ……………….m2 - Vật liệu làm móng nhà: …………………………………………………………… - Vật liệu làm thân nhà: …………………………………………………………………… - Vật liệu làm mái nhà: …………………………………………………………………… Đồng ý để chủ hộ đưa nhà vào sử dụng Biên lập thành 04 để bên sau lưu giữ: - 01 chủ hộ gia đình lưu giữ; - 01 gửi Phịng Tài - Kế hoạch cấp huyện; - 01 lưu Ủy ban nhân dân xã (hoặc phường, thị trấn) …………………… ; - 01 để Ủy ban nhân dân cấp xã (hoặc phường, thị trấn …) tổng hợp, lập hồ sơ hoàn thành cơng trình gửi Ủy ban nhân dân cấp huyện Thành phần tham gia xác nhận (ký ghi rõ họ, tên) Đại diện Ủy ban nhân dân cấp xã: ………………………………………………………… Đại diện thôn (hoặc tổ dân phố): …………………………………………………………… Đại diện hộ gia đình: ……………………………………………………………………… _ Ghi chú: Nếu nhà chưa hồn thành khơng đảm bảo chất lượng khơng ký biên xác nhận có biên yêu cầu chủ hộ sửa chữa, bổ sung