Nhãn khoa cận lâm sàng phần 1

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHÔ HÔ CHÍ MINH Bộ MÔN MẮT ■ m m BỘ M ÔN M ẮT ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHÔ H CHÍ MINH • • • NHÃN KHOA CẬN LÂM SÀNG • HOC THAI NGUYhN r - JL- * - ■ « n ^ Jv- CHỦ BIÊN LÊ MINH THÔNG NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC Chi nhánh TP Hồ Chí Minh 2007 BAN BIEN SOẠN: PG S.TS.BS LÊ MINH THÔNG BS.CKII TRẦN THỊ PHƯƠNG THƯ ThS.BS VÕ THỊ HOÀNG LAN ThS.BS VỖ QUANG MINH ThS.BS HÒNG VẦN HIỆP ThS.BS.NT TRẦN KẾ T ổ BS.NT NGUYEN PHẠM TRUNG HIEU < S' í * LỜI GIỚI THIỆU Cùng với phát triến vũ bão khoa học kỹ thuật, phương tiện khám chức hình ảnh nhãn khoa có tiến vượt bậc Tuy nhiên việc sử dụng phương tiện diễn giải kết ghi nhận m ột cách đắn thực không đơn giản Nhằm đáp ứng yêu cầu Bộ môn Mắt biên soạn “N hãn khoa cận lâm s n g ” Các tác giả cố gắng trình bày m ột cách ngắn gọn nguyên lý vận h àn h cách đọc kết lâm sàng Bộ m ôn Mắt cám ơn PGS.TS Lê Minh Thông đóng góp n h 'êu công sức việc hoàn thành sách với tư cách chủ biên tác giả cộng tác khác Đây sách liên quan nhiều đến khoa học đại, nhiêu thuật ngữ chưa thống n h ất nước nên không th ể tránh khỏi sai sót, m ong độc giả rộng lòng thông cảm bổ sung góp ý để lần tái sau hoàn thiện TP Hồ Chí Minh, ngày 01 tháng 11 năm 2006 Chủ nhiệm Bộ m ôn Mắt, Đại học Y Dược TP.HCM BS Trần Thị Phương Thu I MỤC LỤC Trang CÁCH SỬ DỤNG SINH HIEN VI Lê Minh Thông CÁC PHƯƠNG TIÊN KHÁM ĐÁY MĂT • Lê Minh Thông Lê Minh Thông V 14 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO NHÃN ÁP SOI GÓC TIEN PHÒNG 26 Lê Minh Thông THƯỚC ĐO ĐÔ LỒI MẮT 32 • Lê Minh Thông TIÊU Cư KE 35 • Hông Văn Hiệp CHỤP MẠCH MÁU HUỲNH QUANG 38 Võ Thị Hoàng Lan THỊ Lực VÀ THỊ TRƯỜNG 63 Lê Minh Thông CHƯ VI KẾ Tự ĐỘNG HUMPHREY 79 Lê Minh Thông 10 CẮT LỚP QUANG HỌC KẾT h ộ p 11 12 13 14 15 16 102 Trần K ế Tổ ĐO BẲN ĐỒ GIÁC MẠC VỚI MÁY ORBSCAN II Trần Thị Phương Thu KHÁI NIỆM Cơ BẢN VE SIÊU ÂM NHẢN KHOA Lề Minh Thông SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN BỆNH PHA LÊ THE VÕNG MẠC Võ Quang Minh SIÊU ẢM u BƯỚU TRONG NHẢN KHOA Minh Thông PHƯƠNG PHÁP CHỤP CẮT lớ p VI TÍNH ỨNG DỤNG TRONG KHÁM Hốc MẮT Lê Minh Thông ĐẠI CƯƠNG VẾ CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ Lê Minh Thông 111 117 137 149 156 171 CÁCH SỬ DỤNG SINH HIEN VI MỤC TIÊU BÀI GIẢNG Mô tả dưực cấu tạo sinh hiển vi Giải thích nguyên tắc quang học phương pháp khám sinh hiển VI CẤU TẠO CỦA SINH HIEN VI Gồm ba phân bản: (1) sinh hiển vi có hệ thống quang học đế chuyển ảnh ngược chiêu thành thuận chiêu Trước hệ thống kính CzapskA, ngày có hệ thống khác Bausch & Lomb Universal Thorpe (2) hệ thống chiếu sáng mà dựa vào người ta gọi tên đèn khe (3) hệ thống học hỗ trợ hai phân tạo thuận lợi cho việc khám, phận có nhiêu cải tiến máy sinh hiển vi đại (Hình 1.1) CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁM (Hình 1.2) o Hình 1.2 Nguyên tắc quang học cách khám Sinh hiển vi A chiếu sáng trực tiếp B chiếu sáng ngược c tán xạ củng mạc D phần chiếu dạng gương phắng NHÃN KHOA CẬN LÂM SÀNG Chiếu sáng trực tiêp (CSTT) Dó cách khám dựa chùm tia sáng mạnh xuyên qua môi trường tương đôi suốt quan sát tia sáng phát tán tương phản với nên tối phía sau vật quan sát Nguyên tắc ứng dụng phát tán ánh sáng phân tử nằm dường chùm tia sáng Một thuận lợi chiêu sáng trực tiếp cho phép xác định xác chiêu sâu sang thương CSTT hữu ích cho việc khám đối tượng đặc, kết mạc mí, nên sử đụng chùm tia tỏa lan giảm cường độ sáng Chiếu sáng ngược Đây kỹ thuật chiếu sáng dùng tia phản chiếu từ bê mặt tỏa lan ánh sáng sử dụng nguồn tỏa sáng thứ phát để khám cấu trúc phía trước Thí dụ, ánh sáng phản chiếu từ mông để chiếu sáng giác mạc phía sau, hay từ đáy mắt để khám mông mắt thủy tính thể Quang học trường hợp tương tự soi kính hiển vi tia sáng xuyên qua vật khám Trong khám giác mạc, đèn khe nên xê dịch bên để chùm khe sáng không chiếu trực tiếp lên vật quan sát Những ổ đục nhỏ giác mạc phát cách Khi khám mống hay thủy tinh thể theo cách này, nên hướng chùm khe sáng xuyên qua đồng tử cho tía phản chiếu giảm tối thiểu Nếu mống khám, tốt cho chùm khe xuyên qua tâm đồng tử thu nhỏ Cách tốt khám để phát ổ teo mống nhỏ gặp glôcôm sắc tố Thủy tình thể khám tốt qua đồng tử dãn rộng Sự tán xạ củng mạc Trong kỹ thuật chùm khe sáng xê dịch bên để tia sáng chiếu vào vùng rìa Ánh sáng phát tán phản chiếu bên dọc theo giác mạc vài chiêu san£ n^ược diện ánh sáng phát tan tư mỏng cấu trúc sâu khác Sự tán xạ rnạc dùng để khám giác mạc tim khúm đục nhỏ Cách thướng dung nhât để khám phát phù giác mạc sớm vừa vặn kính sát tròng Sự phản chiếu dạng gương phẳng Sự phản chiếu gương phẳng từ bê mặt nhẵn láng sử dụng để khảo sát không đêu đặn nhỏ bê mặt Như vậy, khảo sát giác mạc, phản chiếu gương phẳng làm thấy tê bào riêng lẻ biểu mô nội mô giác mạc Nó hữu ích khám mặt trước mặt sau thủy tinh thể vùng liên tục bên thủy tinh thể Để thấy hiệu ứng gương phẳng, góc tạo chùm khe chiếu sáng trục quan sát góc tới hạn Vì lý này, hiệu ứng gương phầng thấy mắt Cũng lý này, biên giới giũa tế bào thấy rõ chất liên bào phản chiếu ánh sáng góc khác thân tế bào Có hai cách để quan sát hiệu ứng (1) đèn khe thị kính khóa ỏ góc va quét qua vùng quan sát (2) thị kính tập trung vùng giác mạc muốn xem thay đổi góc chiếu sáng tới lui cố gắng tìm góc tới hạn TÀI LIỆU THAM KHẢO Smith WJ: Modem Optical Engineering New York: McGraw-Hill, 1966 fe CÂU HỎI LƯỢNG G1Á Câu 1: Trong cách Cách sử dụng sinh hiển vi d Sự phản chiếu dạng gương phẩng Câu 2: Cách chiếu sáng cho phát tốt nhât ổ teo mống nhỏ gặp glôcôm sắc tố: a Chiếu sáng trực tiếp b Chiếu sáng ngược c Sự tán xạ củng mạc d Sự phản chiếu dạng gương phẩng Cầu 3: Cách chiếu sáng thường dùng để khám phát phù giác mạc sớm: a Chiếu sáng trực tiếp b Chiếu sáng ngược c Sự tán xạ củng mạc d Sự phản chiếu dạng gương phẩng Câu 4: Cách khám ứng dụng để đêm tê bào nội mô giác mạc: a Chiếu sáng trực tiêp b Chiếu sáng ngược c Sự tán xạ củng mạc d Sự phản chiếu dạng gương phẩng Cầu 5: Cách khám dây không cho phép thấy hình nổi: a Chiếu sáng trực tiếp b Chiếu sáng ngược c Sự tán xạ củng mạc d Sự phản chiếu dạng gương phẩng ĐÁP ÁN: l.a 2.b 3.C 4.d 5.d NHAN KHOA CẠN LAM SANG # Teo biểu mô sắc tò cho phép thảy tuàn hoàn hắc mạc bị XƯ hóa, hình ản h tê hào xương tách rât rõ 5.12 Disque Vitelliforme hoàng điểm - Thấy rõ ánh sáng xanh dương - trước tiêm fluorescein (giả phát huỳnh quang) Biến sau chích fluorescein Tái muộn (Hình 7.25, 7.26) Hình 7.23 Tích tụ sắc tô riêng lẻ - Hiệu ứng chắn kết hợp với hiệu ứng cửa sổ: thường kết hợp với hiệu ứng cửa sổ vùng kê cận hay xa võng mạc (biểu di thực sắc tố) Thường gặp bệnh lý biểu mô sắc tố Được diễn dịch di thực sắc tố bệnh lý mà màng giới hạn biểu mô sắc tố tự tiếp xúc với Là hậu bệnh hắc - võng mạc: đặc tả vài bệnh cảnh như: Hình 7.25 Disque Vkeiliforme hoàng điếm 5.1.1 Bệnh võng mạc sắc tó"(Hình 7.24) > 'm Hình 7.24 Bệnh võng mạc sắc tố Hình 7.27 Disque Yitelliforme hoàng điếm Ch ụ p mach mau huynh quang 5.1.3 Bệnh stargardt (Hình 7.27) Tiêu hủy hiếu mô sắc tô hoàng diểm Di thực sắc tô vào biểu mó thân kinh tích tụ • ♦ trung tám tổn thương gây hình ảnh m bò (Hình 7.28) Đôi lắng đọng sắc tô xung quanh tốn thương vùng trung tâm hoàn toàn bị sắc tố: ngược hình ảnh mắt bò (oeil de boeuf inverse) (Hình 7.29) Hình 7.29 Hình ảnh mắt bò ngược 5.1.4 Fundus flavimaculatus: Là tổn thương huỳnh quang so sánh với chấm mực giấy thấm, chúng thấm tăng số lượng tĩnh mạch Thường kết hợp với bệnh Stargardt, có dạng đơn lẻ (Hình 7.30, 7.31) Hình 7.27 Bệnh stargardt giai đoạn đầu • * • aỉềÌầầ' • !• / • - - L ^• • %?.í• • i V \ V *> f »T\ * 'r* X• Hình 7.30 Fundus flavi maculatus: hình chụp M * rA ^ « • „ • • , ^ I n*an«3 EfLV ắ íu H * P f1 • "*v -•■■T ,1 • - - I N H À N KHOA CÁN LÂM SAN G ♦ _ ? 5.1.6 Tôn thương thoái hóa chu biên l ỏng mọc Thoái hóa Ciivrée Thoái hóa dạng hàng rào Thường dược di thực sắc tô 5.2 Tăng phát quang nệuôn gôc từ biểu mô VJ ầ * săc tô 5.2.1 Drusen Do lắng đọng Hyaline dạng tổn thương tròn hay bán nguyệt, nằm màng Bruch phát võng mạc Chụp mạch huỳnh quang: Hình 7.31 Fundus ílavi maculatus 5.1.5 Bệnh lý hoàng điểm Chloroquine Gôm teo biểu mô sắc tô di thực sắc tô kèm Hình ảnh chụp mạch huỳnh quang điển hình: - Trung tâm sẫm màu - Xung quanh dải tăng phát quang dạng chấm - Dải thứ ba không đều, sậm màu (Hình 7.32) Hình 7.32 Bệnh hoàng điểm Chloroquine % 50 - Thì sớm: + + Hiệu ứng chắn fluorescein hắc mạc (khó thấy) Hiệu ứng sổ điển hình hơn: Drusen dạng chấm tăng phát quang võng mạc, đạt cực đỉnh ỏ cuối Gnh mạch giảm lúc với fluorescein hắc mạc Trong nhiều trường hợp: fluorescein (+) suốt tĩnh mạch nghĩa Drusen bị thấm, tương ứng với tổn thương thấy fõ F.O (Hình 7.33) C h ụ p mạch mau huynh quang Chụp mạch huỳnh quang dế xác dịnh 1)0 vỡ m àng Bruch, két hợp với lốn thương Drusen khóng nhìn thây soi dáy trám trọng biếu mô sắc tỏ la bénh thoai mắt, dặc biệt vùng hoàng diểm nơi hóa gặp Tạo nên lắng dọng Hyaline biểu mô sắc tố dày nhát (Hình 7.34) trén thành tốn thương Drusen: bong dịch biểu mô săc tố, có lăng phát quang tôn ỉâu Chụp mạch huỳnh quang: - Bắt dầu từ hắc mạc tăng phat quang dần tới tĩnh m ạch kéo dài lâu Hyalin bắt màu fluorescein - Ó ngoại biên: stries angioides khó nhận thấy chụp m ạch huỳnh quang 5.23 Rách màng Bruch chấn thương Nếu rách rộng: vùng tổn thương sậm giảm phát quang độ sâu tổn thương cho thấy mao mạch hắc mạc bên rối loạn tuần hoàn Nếp gấp hắc mạc tạo nên hiệu ứng cửa sổ: đường song song tăng phát quang (Hình 7.36) Hình 7.34 Drusen 5.2 Stries angioides (Hình 7.35) Hình 7.36 Rách nằng Bruch 5.3 Tăng phát quang tích tụ 53.1 Bong dịch cửa biểu mô sắc tố (Hình 7.37) Rất điền hình chụp mạch huỳnh quang Nr 51 + Bề mật nhửng tốn thư[...]... của nhãn cầu mà nó tăng lẽn với diện tích đẻ phầng lớn hơn 0 0.5 1. 0 1. 5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10 .0 10 .5 11 .0 11 .5 12 .0 12 .5 13 .0 13 .5 14 .0 14 .5 15 .0 15 .5 16 .0 16 .5 17 .0 17 .5 18 .0 5.5 41 38 35 32 29 27 24 22 21 19 17 16 15 13 12 11 10 9 9 8 7 6 6 5 Quả cán sử dụng 7.5 10 .6 15 .0 82 59 12 7 54 75 11 8 50 70 10 9 64 10 1 46 42 94 59 55 88 39 36 51 82 47 33 76 71 30... 37 34 58 24 22 32 54 50 20 29 27 46 19 17 43 25 40 16 23 21 38 14 13 20 35 12 32 18 16 30 11 27 10 15 9 25 14 8 13 23 11 21 8 10 20 18 10 17 15 14 13 11 10 9 8 8 7 NHÃN KHOA CẬN LÀM SÀNG Theo tài liệu nghiên cứu của Tôn Thất Hoạt, Phan Dân và cộng sự đo nhân áp trên 2.902 mắt người bình thường bằng NAK Maklakov trọng lượng lOg kết quả cho thấy nhãn áp trung bình là 19 ,4mm Hg và độ lệch chuẩn SD là 2,5... trung bình cộng Trước khi đo NHÃN KHOA CẬN LÂM SÀNG tra sự chuyển động của thanh trụ trong lõi bằng cách đật nhăn áp kê lên trên bộ phận kiểm tra cớ sẵn ở hộp đựng nhãn áp kế, nếu kim không chỉ sô 0 là có vân dê, cân phải tháo thanh trụ thông lõi bên trong (1 lình 3.2) c Hình 3.2 Cách đo NAK Schiotz 2.2 Nhãn áp kê đè phẳng: đó là nhãn áp kê Maklakoff đang thông dụng ở nước ta và nhãn áp kế Goldmann đo qua... nằm ồ giữa thị trường d Sức ép trên nhẵn cầu cách vặn nút đo trên nhãn áp kế cbo NHÃN KHOA CẬN LÂM SÀNG ♦ đến khi vòng trong của hai nửa vòng tròn tiêp xúc với nhau e Đọc trị sô trên khắc độ của nhãn áp kê, lấy sô đó nhân cho 10 , ta sẽ có được sô đo nhãn áp băng mmHg Nguồn gôc của sai sô: a Vòng fluo quá dày hoặc quá mỏng b Lăng kính đo nhãn áp không tiếp xúc với giác mạc hoặc tiếp xúc quá mạnh c Hai... kế GoUmam, nên làm ít nhất 1 năm một ân NHAN KHOA CẬN LÂM SÀNG b Nêu nhãn áp > 22,5mmHg, phải tiến hành đo thị trường c Nêu nhãn áp > 22,5mmHg và thị trường chưa có biến đổi nên đo nhãn áp mỗi tuân và đo thị trường mỗi 6 tháng d Nêu nhãn áp > 22,5mmHg và thị trường có biến đổi, cần điêu trị bằng thuốc 4 7 Đường kính của vòng tròn hơi tiếp xúc giác mạc được thiết kế khi đo nhãn áp không tiếp xúc là:... 5.a 10 13 CÁC PHƯƠNG PH ÁP ĐO NHÃN ÁP MỤC TIÊU BÀI GIẢNG 1 Kể tên các phương pháp do nhãn áp hiện có và đang sử dụng tại Việt Nam tùng 2 3 So sánh ưu khuyết diểm của các loại nhãn áp kế 1 ƯỚC LƯỢNG NHÃN ÁP BĂNG TAY Bệnh nhân được yêu cầu nhìn xuống để tránh sờ qua sụn mí Dùng hai ngón tay trỏ ấn vào mí phía trên sụn nhằm ước lượng độ cứng của củng mạc thông qua sự dao động của chất lỏng bên trong nhãn. .. lúc đo chỉ có 1, 56mm3, không đáng kể, nhãn áp đo được gần với nhãn áp thực sự b Bán kính độ cong giác mạc không ảnh hưởng đến kết quả đo c Có thể chuyển thẳng trị số nhãn áp tính bằng gm sang mmHg bằng cách nhân cho 10 d Cả 3 đều đúng 10 Nhãn áp kế nào dưới đây khó đo khi thị lực bệnh nhân kém: a NAKSchiotz b NAK Goldmann c NAK Maklakoff d NAK không tiếp xúc 5 b 1, 8 gm c 2,4 gm d 2,8 gm a 1, 23 gm b 2,23... p = ( W+MN)/S (Hình 3.6) phép: (1) lượng thủy dịch dịch chuyền trong lúc đo chỉ có 0.56 "1" 13, không đáng kể, nhãn áp đo được gân với nhãn áp thực sự; (2) lực M và N triệt tiêu nhau; (3) bán kính độ cong giác mạc ít ảnh hưởng đến kết quả đo; (4) có thể chuyển thẳng trị số w tính bằng gm sang mmHg bằng cách nhân cho 10 (thí dụ lực áp vào giác mạc là 1. 3gm tương đương 13 mmHg) Nguyên tăc đo là tìm lực... điều chỉnh cần kiểm soát về bên trái Hình số 10 : bờ ngoài của vòng fluo tiếp xúc nhau bờ trong lại không chạm nhau Điều chỉnh 'ặn nút khắc độ để tăng áp lực lên mát ' 1S Các phướng pháp do nhãn ếp Hình sô 11 : bờ trong của vòng bán nguyệt chạm bờ ngoài vòng kia Tiẻp tục tăng áp lực hơn nữa Hình số 12 : áp lực tầng quá nhiều Giảm áp lực để được hình 13 Hình sô 13 : vị trí đúng cuôi cùng ♦ Mây điểm lưu ý... khoảnh trắng (do mất mực) sẽ cho ra trị số nhãn áp tương ứng (Hình 3.4) Qua tính toán người ta lập ra bảng tính nhãn áp dựa vào đường kính tiếp xúc, chất nhuộm, và trọng lượng của nhãn áp kế (bảng 3 .1) ■ Hình 3.4: Cách đo NAK Maklakoff (dụng cụ chế tạo ỏ nước ngoài) 15 Các phương pháp do nhản áp Bảng 3 .1: Bảng sô đối chiếu trị số đo dọc trên thước để quy ra trị số nhãn áp tương ứng của từng quả cân sử dụng