SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ GAN

SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ GAN KHI CÓ BẤT THƯỜNG VỀ CÁC XÉT NGHIỆM GAN BS VÕ TẤN ĐỨC SA bụng khám nghiệm thường thực có bất thường XN gan Kết hợp bệnh sử, khám lâm sàng xét nghiệm gan, ta chia thành nhóm lớn, lànhóm bệnh lý ứ mật nhóm bệnh lý tế bào gan Bác só hình ảnh học hiểu rõ giá trò bất thường xét nghiệm giúp nhà lâm sàng chọn lựa phương pháp hình ảnh học gan-mật thích hợp, rẻ tiền xác SA có vai trò quan trọng phương pháp hình ảnh chọn lựa Các vấn đề lâm sàng Lâm sàng thường đòi hỏi SA trả lời số thông tin tùy thuộc vào bệnh sử, khám LS XN sinh hóa có thay đổi nhỏ Các thay đổi lớn test gan bao gồm vàng da (phân biệt vàng da bệnh lý nhu mô hay tắc mật) thông tin chi tiết bệnh gan mạn tính biết trước (các biến chứng đặc hiệu, kể dòch báng) Điều cần nhớ bệnh gan hoàn toàn triệu chứng SA khám phá bệnh gan tiến triển Những câu hỏi sau lâm sàng thường đặt cho SA bụng có vấn đề liên quan đến bất thường tế bào gan: 1- Có giãn đường mật không? Nếu có, vò trí tắc? Có thể xác đònh nguyên nhân gây tắc? 2- Có dấu hiệu bệnh gan tiến triển không, chẳng hạn xơ gan? 3- Có khối choán chổ nhu mô gan không? 4- Nếu bất thường tìm thấy SA, có chắn bất thường nhu mô gan không? Có nên thực bổ túc khảo sát hình ảnh khác CT, MRI, ERCP không? Tùy vào kiện LS hay SA mà tập trung vào phương pháp khám nghiệm thích hợp Tiếp cận chẩn đoán sơ đồ dựa vào siêu âm SA test hình ảnh chọn lựa có kết bất thường tests sinh hóa gan Giá thành thấp, không xâm nhập có tính xác cao nên SA có vai trò chọn lựa để phân biệt có giãn hay không giãn đường mật - Phosphatase alkaline (PA) gamma glutamyl transpeptidase (GGT) tăng cao, có kèm theo hay không tăng bilirubin thường thấy tắc nghẽn đường mật - - - Dấu hiệu tắc nghẽn SA giãn đường mật, nhiên giãn đường mật không loại trừ có tắc nghẽn Các transaminases (SGOT, SGPT) tăng cao thường gặp bệnh lý nhu mô gan Có trường hợp hiếm, transaminases tăng cao có tắc nghẽn cấp tính đường mật sỏi túi mật, gây nhầm lẫn với viêm gan cấp (Yamaguchi, Isogai, Hachisuka,) Khi SA chứng tỏ tắc mật, số chẩn đoán bệnh lý nhu mô cần đặt ra: xơ gan, gan nhiễm mỡ, viêm gan cấp Hình ảnh SA gan bình thường không loại trừ có bệnh lý nhu mô gan Tương tự, thấy gan nhiễm mỡ, không loại trừ có bệnh lý nhu mô gan kèm Kiểu tăng hổn hợp PA, GGT, SGOT (AST), SGPT (ALT) làm cho LS không phân đònh tắc mật hay bệnh lý nhu mô Khi đó, SA đặc biệt có giá trò Tests gan bất thường Siêu âm Giãn đường mật Không giãn đường mật Ứ mật (PA + GGT) Nhu mô (SGOT / SGPT) Bình thường Đánh giá vò trí tắc nguyên nhân Khối choán chỗ Bất thường lan tỏa Hình thái xơ gan +/- dấu gợi ý TALTMCửa Hình thái không xơ gan Sơ đồ chẩn đoán bệnh nhân có bất thường tests gan Điều cần lưu ý bệnh lý nhu mô gan ứ mật (VGSV, VG thuốc, xơ gan mật nguyên phát, viêm đường mật xơ cứng nguyên phát) Ứ mật nguyên nhân gây sụt cân trầm trọng ý nghóa nguyên nhân ác tính mật SA chọn lựa trường hợp nghi ngờ tắc mật Tuy nhiên, người béo phì hay gan thấm mỡ nặng không cho hình ảnh SA tối ưu hệ mật CT chọn thay SA có độ xác cao (90%) phân biệt đường mật gan gan giãn (vàng da ngoại khoa) với không giãn đường mật (vàng da nội khoa) Cần nhớ, có đường mật giãn mà tắc mật ngược lại, có tắc mật mà đường mật không giãn, gặp SA xác đònh mức (vò trí) tắc nghẽn (92% - Lang, Jeffrey), hầu hết đoạn tụy Sỏi túi mật gây tắc tất vò trí Nhiều sỏi mật, đặc biệt người già, thường không loại trừ khả kết hợp với nguyên nhân ác tính cholangio – carcinoma hay viêm đường mật xơ cứng nguyên phát mà đó, hẹp đường mật làm cho bùn mật sỏi phát triển Các nguyên nhân gây tắc đường mật gan: cholangiocarcinoma, viêm ĐM xơ cứng nguyên phát, khối u tân sinh (nguyên phát hay thứ phát) Các nguyên nhân gây tắc vùng cửa gan: cholangiocarcinoma, viêm ĐM xơ cứng nguyên phát, K túi mật, HCC, di (hạch vùng rốn gan) Tuy nhiên biến đổi viêm hay hạch phì đại phản ứng chèn ép vùng rốn gan gặp (13% - Verbeek) Các nguyên nhân gây tắc đường mật đoạn tụy: sỏi OMC, viêm tụy mạn, carcinoma tụy hay tá tràng, cholanggiocarcinoma di Bệnh nhu mô gan Bác só SA cần biết số kiểu hình thái bệnh lý nhu mô gan lan tỏa Gan sưng to viêm, thấm mỡ hay ứ chất Gan co nhỏ lại suy gan cấp tính kèm với xẹp nhu mô Biểu xơ gan tiềm tàng hay rõ rệt với điển hình nốt bề mặt (dấu đầu đinh), thùy (P) teo lại thùy (T) thùy đuôi phì đại Thực tế, trường hợp xơ gan thể gan to biểu điển hình xơ gan Như vậy, hình thái xơ gan SA không loại trừ chẩn đoán dấu hiệu teo thùy phải, phì đại thùy trái thùy đuôi dấu hiệu đáng tin cậy xơ gan Bệnh lý nhu mô gan chia thành nhóm bệnh: người lành mang mầm bệnh nhóm có bệnh gan mạn tính hoạt động Nhóm người lành mang mầm bệnh thường nhiễm mạn tính VGSV-B hay C viêm gan ứ mỡ không rượu Nhóm bệnh nhân có biểu trầm trọng VG cấp tính, xơ gan, di Viêm gan B hay C mạn tính Trên giới ước tính có 400 triệu người mang VGSV-B 200triệu – VGSVC mạn tính Bệnh nhân có biến đổi viêm nhỏ, gan biểu bình thường SA Cả hai có yếu tố nguy cao gây xơ gan HCC Viêm gan ứ mỡ không rượu (nonalcoholic Steatohepatitis) Gan thấm mỡ CT hay SA mà test gan bình thường có tình trạng tích tụ mỡ gan Tuy nhiên, kèm theo biến đổi kiểu hổn hợp tests gan (tăng PA,GGT, AST,ALT) nên nghó đến tình trạng viêm gan ứ mỡ (Bacon) Viêm gan ứ mỡ kết hợp tượng tích tụ mỡ tượng viêm, giống mặt bệnh học với viêm gan rượu viêm gan sau phẫu thuật bắt cầu hỗng – hồi tràng VG ứ mỡ điển hình kết hợp với tình trạng béo phì, tiểu đường, phụ nữ trung niên, nhiên thấy tình khác Đây bệnh phổ biến có tiến triển tương đối lành tính Tuy nhiên gây xơ gan, đòi hỏi phải ghép gan Neuschwander) Các nguyên nhân gan thấm mỡ không rượu: béo phì, tiểu đường người kiểm soát chế độ ăn nhiều mỡ, số thuốc amiodarone, tình trạng suy kiệt mạn tính suy tim, viêm tụy mạn, dinh dưỡng mức Nếu BN triệu chứng hay có thay đổi nhẹ, theo dõi đònh kỳ tests gan, test hình ảnh sinh thiết có nghi ngờ Dấu hiệu điển hình gan thấm mỡ gan có phản âm dày lan tỏa giảm thấu âm Khác với xơ gan tượng Kiểu biểu điển hình gan thấm mỡ SA BN có kết hợp gan thấm mỡ với xơ gan Và tượng giảm thấu âm che lấp tổn thương dạng khối u nằm sâu, chẩn đoán cần dựa vào CT hay MRI Trong gan thấm mỡ, có vùng chừa lại nhu mô gan lành, có phản âm gan dày thấm mỡ Thường gặp chúng cạnh giường túi mật, quanh khoảng cửa, phân thùy thùy trái gan Những ổ gan lành chừa lại thường có hình bầu dục, bờ sắc nét, không gây hiệu ứng khối u nhu mô gan, cấu trúc mạch máu có lộ trình bình thường Ngược lại, gan thấm mỡ có dạng khu trú vò trí tương tự nêu Chúng có biểu dạng ổ phản âm dày, đường bờ không dạng đồ đan xen vào nhu mô gan lành Tuy nhiên có nhiều khó chẩn đoán ổ gan nhiễm mỡ có bờ không nhiều ổ rải rác Cần thông tin thêm CT, MRI hay sinh thiết Viêm gan cấp tính Trong VG cấp tính có nhiều mức độ hủy hoại tế bào gan Hoại tử tế bào số lượng lớn làm tăng cao AST ALT trước tăng bilirubin Trong VG nặng, khả tiết bilirubin giảm, gây tăng bilirubin kết hợp huyết Các tests huyết giúp chẩn đoán chủng VGSV A,B,C,D E Viêm gan C mạn tính thường có men gan bình thường hay tăng nhẹ có tăng cao gấp – lần giới hạn bình thường VG A không cần chẩn đoán hình ảnh lâm sàng đủ chẩn đoán Các trường hợp VG cấp tính, gan phản âm giảm lan tỏa, với ba khoảng cửa bật lên Trong VG cấp rượu, dãy phản âm dày xen kẻ dãy phản âm mà khối u Cấu trúc âm thô gan VG mạn không đặc hiệu, đợt cấp tính, có dấu hiệu giảm độ sáng thành tónh mạch cửa Dấu hiệu SA VG cấp giúp xác đònh chẩn đoán lâm sàng (nhưng không giúp loại trừ) Ở BN VG cấp có gan nhỏ lại, báng bụng tăng lên chứng tỏ có tình trạng suy gan cấp xẹp nhu mô gan Dày thành túi mật thường thấy BN có VG cấp hay mạn tính BN có albumine thấp Cần nhận đònh rõ điều này, tránh nhầm với viêm túi mật cấp phải mổ Xơ gan Xơ gan tế bào gan chết thay mô xơ nốt tăng sinh Các nốt tăng sinh nhỏ (micronodular) (< 1cm) hay lớn (macronodular) Xơ gan âm thầm, có vài triệu chứng thay đổi nhỏ test gan thể muộn Biểu xơ gan SA bao gồm dấu hiệu hình thái chứng tăng áp lực TMCửa Phản âm gan bình thường hay tăng tùy thuộc vào diện viêm, thấm mỡ hay mô xơ Xơ kèm gan thấm mỡ có phản âm dày, kiểu dạng nốt gặp Nốt đầu đinh nhạy để chẩn đoán (độ nhạy 88%, đặc hiệu 8295%) Kích thước gan: thùy P giảm, thùy T thùy đuôi phì đại Tỉ lệ chiểu rộng thùy đuôi / chiều rộng thùy P > 0,65 có độ đặc hiệu 100% độ nhạy thấp 43 –84% Sau khảo sát hinh thái gan, cần tiếp tục trả lời câu hỏi yếu sau: (1) Có dấu hiệu TALTMCửa chưa? (2) Hệ thống TMCửa có thông suốt không? (3) Có khối u gan không? Các dấu hiệu TALTMC: lách to, báng bụng, đảo dòng hay dòng hai thân chính, nhánh P hayT TMCửa tuần hoàn bàng hệ cửa-chủ