Ca lâm sàng số 18 suy tim

Ca lâm sàng số 18 suy tim

Ca lâm sàng số 18: Suy Tim Nhóm Ca lâm sàng số 18: Suy tim Thông tin bệnh nhân Tên: Nguyễn Tiến X Giới: Nam Tuổi: 67 tuổi Lý nhập viện Vào viện cấp cứu lên khó thở cấp Trong đêm gần đây, bệnh nhân bị tỉnh giấc khó thở Diễn biến bệnh Bệnh nhân khó thở nhẹ mệt mỏi tăng dần tháng gần đây, bệnh nhân khoảng 20m Chẩn đoán tại: suy tim cấp Tiền sử bệnh: Bệnh thiếu máu cục tim 10 năm Nhồi máu tim năm trước Tăng huyết áp 10 năm Tiền sử gia đình Gia đình mắc bệnh tim mạch Lối sống Bệnh nhân hút thuốc thường xuyên (>30 điếu/ngày) thường xuyên uống rượu bia Ca lâm sàng số 18: Suy tim Tiền sử dùng thuốc Các thuốc bệnh nhân sử dụng sau: Bisoprolol 5mg, ngày uống viên, dùng hàng ngày Aspirin 75mg, ngày uống viên, dùng hàng ngày Isosorbid mononitrat 60mg, ngày uống viên, dùng hàng ngày Glyceryl trinitrat 400mg, xịt 1-2 nhát/lần, cần thiết Tiền sử dị ứng Không ghi nhận tiền sử dị ứng Khám bệnh Nhìn chung bệnh nhân yếu, da xanh nhợt nhạt Các thông số bản: + Cân nặng: 75 kg (bình thường 65 kg), cao 168 cm + Nhiệt độ: 36,8 độ C + Huyết áp: 105/60 mmHg + Nhịp tim: 90 nhịp/phút, nhịp không + Phù hai chi dưới, phù trắng mềm, ấn lõm + Ran nổ bên phổi Ca lâm sàng số 18: Suy tim Kết cận lâm sàng + X-quang ngực: bóng tim to + Điện tâm đồ: bình thường Kết xét nghiệm sinh hóa máu: + Na + K 132 mmol/L (135-145 mmol/L) 4,3 mmol/L (3,5-5,0 mmol/L) Ure 17 mmol/L (2,5-7,5 mmol/L) Creatinin 169 micromol/L (35-125 micromol/L) Cholesterol toàn phần 3,9 mmol/L ( 16 cm H2O nhĩ- phải) -Nhịp tim nhanh > 120 lần/phút - Có phản hồi gan - tĩnh mạch cổ -Giảm cân> 4,5 kg ngày điều trị suy tim  → Chẩn đoán xác định : tiêu chuẩn kèm tiêu chuẩn phụ hay tiêu chuẩn 1.2 Những dấu hiệu chứng tỏ bệnh nhân bị suy tim Triệu chứng lâm Triệu chứng cận lâm sàng sàng - Cơn khó thở cấp tính - Hạn chế vận động thể lực - Phù chi dưới, trắng mềm, ấn lõm - Tăng cân - Ran rỗ bên thùy phổi - Áp lực tĩnh mạch cảnh tăng - Da xanh nhợt nhạt - Hình ảnh tim to X quang - Ure creatinin tăng ( Biểu suy thận) 2.1 Phân loại suy tim theo NYHA (Hội tim mạch học New York) Mức suy tim độ I -Có bệnh tim - Không có triệu chứng - Sinh hoạt hoạt động thể lực gần bình thường Mức suy tim độ II -Triệu chứng xuất gắng sức nhiều - Có giảm nhẹ hoạt động thể lực Mức suy tim độ III -Triệu chứng xuất gắng sức - Hạn chế nhiều hoạt động thể lực Mức suy tim độ IV - Triệu chứng tồn thường xuyên, lúc nghỉ ngơi 2.2 Phân loại suy tim lâm sàng  Dựa vào mức độ khó thở mức độ gan to, áp dụng chủ yếu suy tim phải suy tim toàn Mức độ suy tim I - Khó thở nhẹ - Gan chưa sờ thấy lâm sàng Mức độ suy tim III - Khó thở nhiều - Gan to gần sát rốn - Điều trị gan nhỏ lại Mức độ suy tim II - Khó thở mức độ vừa - Gan to bờ sườn vài cm Mức độ suy tim IV - Khó thở thường xuyên - Gan to điều trị 2.3 Phân độ suy tim theo giai đoạn AHA/ACC ( Hội tim mạch Mỹ/ Trường môn Tim mạch Mỹ) • Suy tim giai đoạn cuối • Suy tim kháng trị • Cần can thiệp đặc biệt • Có bệnh tim thực thể • Không có triệu chứng suy tim Suy Tim Suy Tim Giai Giai đoạn A đoạn B • Nguy cao suy tim • Không có bệnh tim thực thể • Không có triệu chứng suy tim Suy Tim Giai Suy Tim đoạn C Giai đoạn D • Có bệnh tim thực thể • Có triệu chứng Mục tiêu tổng thể liệu pháp điều trị thuốc điều trị suy tim cấp:   Đảm bảo lựa chọn thuốc lợi tiểu với liều dùng số lần dùng phù hợp    Kiểm soát cân nặng yếu tố để đánh giá lượng dịch Giảm tình trạng sung huyết, cải thiện triệu chứng bệnh nhân ứ đọng dịch như: khó thở, phù mắt cá, giảm áp lực tĩnh mạch cảnh Duy trì huyết áp nhịp tim giới hạn bình thường cho phép Kiểm soát nồng độ ure chất điện giải để đảm bảo nằm giới hạn bình thường Sau triệu chứng suy tim kiểm soát ổn định liệu bệnh nhân có cần điều trị với loại thuốc không?  Thuốc ức chế men chuyển (ACEI) dùng cho bệnh nhân suy tim có suy giảm chức tâm thu tâm thất trái Tên thuốc Liều khởi đầu suy tim Liều trì tối đa Số lần dùng ngày Captopril 6,25 mg 50 mg 3-4 lần Enalapril 2,5 mg 10 mg lần Lisinopril 2,5 mg 20-40 mg lần Benazepril mg 20 mg lần Perindopril mg 8-16 mg lần Quinapril mg 20mg lần Trandolapril mg mg lần Ramipril 1,25-2,5 mg 10mg lần Ví dụ thuốc AECI liều điều trị suy tim: Tác dụng phụ thuốc ACEI “ Hạ huyết áp đầu” tác dụng phụ thường xảy bắt đầu dùng ACEI Điều dễ xảy bệnh nhân dùng thuốc lợi tiểu quai liều cao Bắt đầu từ liều ACEI thấp theo dõi huyết áp  Không dừng thuốc lợi tiểu gây phù phổi hồi quy Chống định ACEI Thận trọng dùng ACEI Sử dụng thuốc chẹn beta điều trị suy tim? Trước thuốc chẹn beta không dùng điều trị suy tim ngày theo thử nghiệm lâm sàng cho thấy chẹn beta có hiệu điều trị suy tim Lợi ích Rủi ro ngắn hạn _ Cải thiện sống _ Có thể làm xấu tình hình suy tim _ Cải thiện việc kiểm soát suy tim _ Rối loạn nhịp Brady _ Giảm nhập viện _ Dẫn thất kéo dài _ Cải thiện chất lượng sống _ Huyết áp thấp _ Suy giảm chức thận  Hiệu thuốc chẹn beta đánh giá thông qua 20 thử nghiêm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng 20000 bệnh nhân suy tim  Tất bênh nhân có giảm LVEF (EF70 tuổi) dùng Nevivolol cho thấy thuốc làm giảm tử vong hoạc nhập viện (RRR=14%) Với chi phí cao cho việc điều trị suy tim, việc phòng ngừa nhờ vào lối sống lành mạnh cần thiết Sau viện bệnh nhân cần có lối sống nào? Không ăn mặn Chế độ ăn giàu lượng, đặc biệt hạn chế chất béo Không gắng sức nặng làm việc nặng, chơi thể thao đòi hỏi gắng sức nhiều Không hút thuốc Tránh căng thẳng, lo âu kéo dài Tuân thủ điều trị suy tim bác sĩ định Hạn chế rượu bia, thức uống chứa cafein Nên cân nặng ngày, đo huyết áp, theo dõi lượng nước tiểu ngày để báo bác sĩ điều chỉnh thuốc Cám ơn cô bạn ý lắng nghe Thank you [...]... ngắn hạn _ Cải thiện sự sống còn _ Có thể làm xấu đi tình hình suy tim _ Cải thiện việc kiểm soát suy tim _ Rối loạn nhịp Brady _ Giảm nhập viện _ Dẫn thất kéo dài _ Cải thiện chất lượng cuộc sống _ Huyết áp thấp _ Suy giảm chức năng thận  Hiệu quả của thuốc chẹn beta đã được đánh giá thông qua hơn 20 thử nghiêm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trên hơn 20000 bệnh nhân suy tim  Tất cả các bênh nhân... tiểu quai liều cao Bắt đầu từ liều ACEI thấp nhất và theo dõi huyết áp  Không dừng thuốc lợi tiểu vì có thể gây phù phổi hồi quy Chống chỉ định của ACEI Thận trọng khi dùng ACEI Sử dụng thuốc chẹn beta trong điều trị suy tim? Trước đây thuốc chẹn beta không dùng trong điều trị suy tim nhưng ngày nay theo những thử nghiệm lâm sàng thì cho thấy chẹn beta có hiệu quả trong điều trị suy tim Lợi ích Rủi... và nhịp tim trong giới hạn bình thường cho phép Kiểm soát nồng độ ure và các chất điện giải để đảm bảo nằm trong giới hạn bình thường Sau khi triệu chứng suy tim được kiểm soát ổn định liệu bệnh nhân có cần được điều trị với loại thuốc nào nữa không?  Thuốc ức chế men chuyển (ACEI) được dùng cho bệnh nhân suy tim có suy giảm chức năng tâm thu tâm thất trái Tên thuốc Liều khởi đầu trong suy tim Liều... các bệnh nhân suy tim từ nhẹ đến trung bình trong hai thử nghiệm CIBIT II và MERIT-HF là 4,3% (tương đương số bệnh nhân cần điều trị để tránh xảy ra 1 trường hợp tử vong trong 1 năm-NNT là 23) Trong thử nghiệm COPERNICUS, đối với các bệnh nhân suy tim nặng , các kết quả tương tự là ARR=7,1% và NNT=14 Nghiên cứu CIBIT II thực hiện trên 2647 bệnh nhân suy tim độ III hoặc IV cho thấy sau 18 tháng, bisoprolol... Metoprolol giúp giảm tử vong và giảm chỉ định ghép tim ở bệnh nhân bệnh cơ tim giãn  Nghiên cứu SENIORs trên 2128 bệnh nhân cao tuổi (>70 tuổi) dùng Nevivolol cho thấy thuốc làm giảm tử vong hoạc nhập viện (RRR=14%) Với chi phí quá cao cho việc điều trị suy tim, vậy việc phòng ngừa nhờ vào lối sống lành mạnh là hết sức cần thiết Sau khi ra viện bệnh nhân cần có lối sống như thế nào? Không được ăn mặn Chế độ... đầu tiên khi cần kiểm soát ngay lập tức biểu hiện phù liên quan đến suy tim cấp Bệnh nhân này bên cạnh suy tim cấp còn kèm suy thận, vì vậy lợi tiểu quai (Furosemid) là một lựa chọn phù hợp Bệnh nhân với chức năng thận bình thường nên bắt đầu với 20mg Furosemid nhưng ông X là người lớn tuổi, chức năng thận suy giảm và còn có dấu hiệu suy thận ( ure và creatinine máu tăng ) Bắt đầu sử dụng Furosemid... hoặc không kèm theo digitalis  3 thử nghiêm quan trọng đánh giá hiệu quả của chẹn beta (bisoprolol, carvedilol, metoprolol) so với placebo (CIBIT II, COPERNICUS và MERIT-HF) tiến hành trên 9000 Thử nghiệm lâm sàng bệnh nhân suy tim từ nhẹ đến nặng cho thấy chẹn beta + Làm giảm tỷ lệ tử vong do suy tim (mức giảm nguy cơ tương đối (RRR) khoảng 34% ở mỗi thử nghiệm) + Làm giảm nhập viện trong vòng 1... Liều khởi đầu trong suy tim Liều duy trì tối đa Số lần dùng trong ngày Captopril 6,25 mg 50 mg 3-4 lần Enalapril 2,5 mg 10 mg 2 lần Lisinopril 2,5 mg 20-40 mg 1 lần Benazepril 2 mg 20 mg 2 lần Perindopril 2 mg 8-16 mg 1 lần Quinapril 5 mg 20mg 2 lần Trandolapril 1 mg 4 mg 1 lần Ramipril 1,25-2,5 mg 10mg 1 lần Ví dụ về thuốc AECI và liều trong điều trị suy tim: Tác dụng phụ của thuốc ACEI “ Hạ huyết áp... khác như Mg2+, Ca2 + cũng cần được kiểm soát thường xuyên mứctốtrên mmHg - GiữCácở yếu  HA cần cần được theo dõi thường xuyên ( trước và sau khi uống vài giờ  Giai đoạn cấp tính: kiểm tra 4-5 lần/ngày  Theo dõi HA bằng thiết bị điện tử tùy bệnh nhân 4 Mục tiêu tổng thể của liệu pháp điều trị bằng thuốc trong điều trị suy tim cấp:   Đảm bảo lựa chọn thuốc lợi tiểu đúng với liều dùng và số lần dùng... biệt hạn chế chất béo Không được gắng sức nặng hoặc làm việc nặng, chơi thể thao đòi hỏi gắng sức nhiều Không hút thuốc lá Tránh căng thẳng, lo âu kéo dài Tuân thủ điều trị suy tim do bác sĩ chỉ định Hạn chế rượu bia, thức uống chứa cafein Nên cân nặng hằng ngày, đo huyết áp, theo dõi lượng nước tiểu hằng ngày để báo bác sĩ điều chỉnh thuốc Cám ơn cô và các bạn đã chú ý lắng nghe Thank you