đây là tài liệu cung cấp đầy đủ kiến thức lý thuyết cũng như lâm sàng cho cấc bạn về benh học ung thư và đặc điiểm của ung thư trong từng giai đoạn ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ BỆNH UNG THƯ Ung thư bệnh lý ác tính tế bào, bị kích thích tác nhân sinh ung thư, tế bào tăng sinh cách vô hạn độ, vô tổ chức không tuân theo chế kiểm soát phát triển thể NHỮNG ĐẶC TÍNH CĂN BẢN CỦA BỆNH UNG THƯ Ung thư bệnh lý ác tính tế bào, bị kích thích tác nhân sinh ung thư, tế bào tăng sinh cách vô hạn độ, vô tổ chức không tuân theo chế kiểm soát phát triển thể Đa số bệnh ung thư hình thành khối u Khác với khối u lành tính phát triển chỗ thường chậm, có vỏ bọc xung quanh, khối u ác tính (ung thư) xâm lấn vào tổ chức lành xung quanh giống hình "con cua" với cua bám vào tổ chức lành thể giống rễ lan đất Các tế bào khối u ác tính có khả di tới hạch bạch huyết tạng xa hình thành khối u cuối dẫn tới tử vong Cùng với di xa, tính chất bệnh ung thư hay tái phát làm cho điều trị bệnh khó khăn ảnh hưởng xấu đến tiên lượng bệnh Đa số ung thư bệnh có biểu mãn tính, có trình phát sinh phát triển lâu dài qua giai đoạn Trừ số nhỏ ung thư trẻ em đột biến gen từ lúc bào thai, phần lớn ung thư có giai đoạn tiềm tàng lâu dài, có hàng chục năm dấu hiệu trước phát thấy dạng khối u Khi khối u phát triển nhanh có triệu chứng bệnh Triệu chứng đau thường xuất bệnh giai đoạn cuối MỖI LOẠI UNG THƯ CÓ GÌ KHÁC NHAU Ung thư bệnh, người ta biết có đến 200 loại ung thư khác thể người Những loại ung thư có đặc điểm giống chất chúng có nhiều điểm khác sau: 2.1 Khác nguyên nhân Qua nghiên cứu dịch tễ học R.Doll Petro 80% tác nhân sinh ung thư bắt nguồn từ môi trường sống Trong hai tác nhân lớn là: 35% chế độ uống gây nhiều loại ung thư đường tiêu hóa khoảng 30% ung thư thuốc (gây ung thư phổi, ung thư đường hô hấp v.v) Các tác nhân khác bao gồm nhiều loại như: - Tia phóng xạ gây ung thư máu, ung thư tuyến giáp - Bức xạ tử ngoại gây ung thư da - Virut Epstein - Barr gây ung thư vòm họng, u lymphô ác tính; Virút viêm gan B (HBV), viêm gan C (HCV) dẫn đến gây ung thư gan - Nhiều loại hóa chất sử dụng công nghiệp, thực phẩm, chiến tranh, chất thải môi trường nước không khí tác nhân nhiều loại ung thư khác 2.2 Khác tiến triển bệnh Bệnh ung thư thường xuất phát từ hai lọai tổ chức thể: - Từ tế bào biểu mô tạng, quan (ung thư biểu mô) - Từ tế bào tổ chức liên kết thể (các sarcoma) Ung thư quan tạo huyết (máu, hạch lymphô) dạng đặc biệt ung thư tổ chức liên kết (Hematosarcoma) Mỗi loại ung thư có hướng tiến triển khác Trong loại, bệnh ung thư cá thể khác xu hướng tiến triển khác Có loại ung thư tiến triển nhanh (ung thư máu, hạch, ung thư hắc tố, ung thư liên kết ) Có loại ung thư tiến triển chậm: ung thư da tế bào đáy, ung thư giáp trạng, ung thư cổ tử cung Loại ung thư biểu mô thường di theo đường bạch mạch tới hạch khu vực Loại ung thư liên kết (xương, phần mềm) thường di theo đường máu tới tạng xa (vào gan, phổi, xương) Thông thường bệnh giai đoạn muộn hay có di hạch khu vực di xa có di sớm chí từ lúc chưa phát thấy u nguyên phát Tốc độ phát triển bệnh tùy thuộc vào giai đoạn bệnh.ở giai đoạn sớm (insitu, giai đoạn 1) thường tiến triển lâu dài, chậm chạp giai đoạn muộn (giai đoạn 3,4) tiến triển thường nhanh gây tử vong Ung thư người trẻ thường tiến triển nhanh người già 2.3 Khác phương pháp điều trị Trong y văn có nói đến tỷ lệ nhỏ (1/10.000) ung thư tự khỏi Có thể thể cá biệt có hệ thống miễn dịch tự điều chỉnh, tiêu diệt tế bào ung thư sau phát sinh Nhưng không điều trị chắn bệnh nhân sớm dẫn đến tử vong Càng điều trị giai đoạn sớm bệnh có nhiều may khỏi bệnh giai đoạn muộn cần điều trị để tạm thời ổn định kéo dài thời gian sống làm giảm triệu chứng bệnh Mỗi loại ung thư, giai đoạn có phương pháp điều trị khác - Điều trị phẫu thuật: Thường áp dụng cho ung thư giai đoạn sớm, chưa có di - Điều trị tia xạ: Thường áp dụng cho ung thư giai đoạn tương đối muộn hơn, thường phối hợp với phẫu thuật làm thu nhỏ bớt khối u để dễ mổ (Tia xạ trước mổ) diệt nốt tế bào u chỗ hạch khu vực mà mổ nghi ngờ không lấy hết (Tia xạ sau mổ, lúc mổ ) , áp dụng tia xạ cho ung thư vị trí mổ - Điều trị hóa chất: Trước thường áp dụng cho loại ung thư có tính chất toàn thân giai đoạn muộn, có di xa, ngày số ung thư giai đoạn sớm lâm sàng tính chất ác tính cao, dễ cho di nghi có di (ung thư vú, ung thư tinh hoàn, ung thư buồng trứng, ung thư rau ) người ta sử dụng hóa chất để phòng ngừa nâng cao hiệu điều trị - Điều trị miễn dịch: Là hai phương pháp điều trị toàn thân, nghiên cứu có nhiều hy vọng Có nhiều thử nghiệm áp dụng điều trị kích thích miễn dịch, không đặc hiệu, điều trị Interferon, lymphokin gần nghiên cứu dùng kháng thể đơn dòng điều trị số bệnh ung thư có kết tốt Trong điều trị ung thư người thầy thuốc vào lọai bệnh, giai đoạn, tính chất tế bào u, cá thể mà áp dụng hay nhiều phương pháp theo thể thức phác đồ điều trị cụ thể 2.4 Khác tiên lượng bệnh Tiên lượng bệnh phụ thuộc nhiều yếu tố bệnh nhân, yếu tố là: - Giai đoạn bệnh: Càng sớm tiên lượng tốt ngược lại - Loại bệnh: Có ung thư tiên lượng tốt ung thư bề mặt ( dễ phát hiện, dễ điều trị) ung thư da, ung thư cổ tử cung, ung thư vú, ung thư giáp trạng, ung thư khoang miệng, ung thư đại trực tràng Có ung thư tạng quan trọng khó phát sớm, khó điều trị, tiên lượng thường xấu ung thư phổi, gan, não, tụy, xương - Tính chất ác tính tế bào ung thư: loại ung thư, giai đoạn lâm sàng độ ác tính cao tiên lượng xấu - Thể trạng người bệnh: người già ung thư thường tiến triển chậm thể trạng yếu nên khó thực phác đồ điều trị cách triệt để nên già yếu tiên lượng xấu CÓ THỂ PHÒNG NGỪA ĐƯỢC NHIỀU LOẠI UNG THƯ Như đề cập đến tác nhân sinh ung thư chủ yếu từ bên môi trường (80%) tác nhân nội sinh ( khoảng 10%) Vì vậy, phòng bệnh ung thư có hiệu ngăn chặn tác nhân môi trường tác động vào đời sống người: Ngừng hút thuốc lá, chế độ dinh dưỡng vệ sinh an toàn hợp lý, chống lạm dụng hóa chất công nghiệp, chống ô nhiễm môi trường, phòng bệnh nghề nghiệp làm giảm tỷ lệ mắc ung thư Một số loại ung thư có liên quan đến virut áp dụng vacxin phòng bệnh vacxin phòng viêm gan B, nghiên cứu vacxin phòng Esptein - Barr gây ung thư vòm họng U lymphô Ngoài biện pháp điều trị tổn thương tiền ung thư, biện pháp sàng lọc phát sớm số ung thư hay gặp (vú, cổ tử cung, khoang miệng, đại trực tràng ) thiết thực làm giảm tỷ lệ mắc bệnh, giảm tỷ lệ tử vong ung thư UNG THƯ LÀ BỆNH CÓ THỂ ĐIỀU TRỊ KHỎI KHI Ở GIAI ĐOẠN SỚM Trước có quan niệm sai lầm mắc ung thư vô phương cứu chữa, không "dùng dao kéo" để điều trị ung thư Có thể quan niệm bắt nguồn từ chỗ hầu hết bệnh nhân ung thư phát giai đoạn muộn số can thiệp phẫu thuật sai kỹ thuật định (ung thư vú giai đoạn viêm cấp, ung thư lan tràn ) Trên thực tế nhiều người bệnh ung thư cứu sống phương pháp điều trị khoa học, phát giai đoạn sớm Hiện nước tiên tiến tính trung bình có người bị ung thư có người chữa khỏi (50%) Với tiến khoa học kỹ thuật, cải tiến phương pháp điều trị, đặc biệt áp dụng biện pháp sàng lọc phát sớm, đến năm 2000 người ta hy vọng chữa khỏi tới 3/4 số người bệnh ung thư Như vấn đề cách điều trị mà điều trị thời điểm Kết điều trị hoàn toàn tùy thuộc vào hiểu biết người dân điều kiện y tế NGUYÊN NHÂN UNG THƯ Ngày người ta biết rõ ung thư nguyên nhân gây Tùy theo loại ung thư mà có nguyên nhân riêng biệt Một tác nhân sinh ung thư gây số loại ung thư ngược lại loại ung thư số tác nhân khác Có nhóm tác nhân gây ung thư: vật lý, hoá học sinh học Ngày người ta biết rõ ung thư nguyên nhân gây Tùy theo loại ung thư mà có nguyên nhân riêng biệt Một tác nhân sinh ung thư gây số loại ung thư ngược lại loại ung thư số tác nhân khác Có nhóm tác nhân gây ung thư: vật lý, hoá học sinh học TÁC NHÂN VẬT LÝ 1.1 Bức xạ ion hóa Bức xạ ion hóa nguồn tia phóng xạ phát từ chất phóng xạ tự nhiên từ nguồn xạ nhân tạo dùng khoa học y học có khả ion hóa vật chất bị chiếu xạ Người ta biết có nhiều quan xuất ung thư sau bị chiếu xạ loại nguyên nhân chiếm đến 3% số trường hợp ung thư, chủ yếu ung thư tuyến giáp, ung thư phổi ung thư bạch cầu Từ kỷ 16, người ta thấy nhiều công nhân mỏ Joachimstal ( Tiệp Khắc) Schneeberg (Đức) mắc loại bệnh phổi chết Về sau cho thấy ung thư phổi chất phóng xạ quặng đen có chứa uranium Điều ghi nhận qua tỷ lệ mắc ung thư phổi cao công nhân khai mỏ uranium kỷ 20 Nhiều nhà X quang giới tác hại to lớn tia X thể Họ tự bảo vệ nhiều người số họ mắc ung thư da bệnh bạch cầu cấp Ung thư bạch cầu cấp có tỷ lệ cao người sống sót sau vụ thả bom nguyên tử Mỹ thành phố Nagasaki Hiroshima năm 1945 Gần người ta ghi nhận khoảng 200 thiếu niên bị ung thư tuyến giáp Leucemie sau vụ nổ nhà máy điện nguyên tử Chernobyl Tác động tia phóng xạ gây ung thư người phụ thuộc yếu tố quan trọng Một tuổi tiếp xúc nhỏ nguy hiểm (nhất bào thai) Việc sử dụng siêu âm chẩn đoán bệnh thai nhi thay cho X quang tiến lớn Hai mối liên hệ liều đáp ứng Ba quan bị chiếu xạ Các quan tuyến giáp, tủy xương nhạy cảm với tia xạ 1.2 Bức xạ cực tím Tia cực tím có ánh sáng mặt trời Càng gần xích đạo tia cực tím mạnh Tác nhân chủ yếu gây ung thư da Những người làm việc trời nông dân thợ xây dựng, làm đường sá có tỷ lệ ung thư tế bào đáy tế bào vảy vùng da hở (đầu, cổ, gáy) cao người làm việc nhà Đối với người da trắng sống vùng nhiệt đới, tỷ lệ ung thư hắc tố cao hẳn người da màu Cần phải lưu ý trào lưu tắm nắng thái người da trắng chịu ảnh hưởng nhiều cuả tia cực tím Trẻ em không nên tiếp xúc nhiều với tia cực tím TÁC NHÂN HÓA HỌC 2.1 Thuốc Thuốc nguyên nhân khoảng 90% ung thư phế quản Tính chung thuốc gây khoảng 30% số trường hợp ung thư chủ yếu ung thư phế quản số ung thư vùng mũi họng, ung thư tụy, ung thư đường tiết niệu Trong khói thuốc chứa nhiều chất Hydrocarbon thơm Trong phải kể đến chất - Benzopyren chất gây ung thư thực nghiệm Qua thống kê cho thấy người nghiện hút có nguy mắc ung thư phế quản gấp 10 lần người không hút Nếu nghiện nặng với liều hút 20 điếu ngày có từ 15 đến 20 lần nguy cao người không hút Hút thuốc tuổi trẻ có nguy cao Hút thuốc nâu có nguy cao thuốc vàng Việt Nam, hút thuốc lào, ăn trầu thuốc có nguy cao hơn, kể ung thư khoang miệng Đối với người nghiện mà bỏ hút thuốc giảm nguy Tuy nhiên lâu giảm số người hút ngày số trẻ em tập hút thuốc cao, tuổi học đường Phụ nữ hút thuốc, đặc biệt phụ nữ Châu Âu hút nhiều nghiện nam giới Tỷ lệ số người hút thuốc cao phần giải thích tỷ lệ ung thư phổi ung thư tụy tăng cao Với người không hút mà sống khoảng không gian hẹp với người hút hút phải khói thuốc có nguy ung thư Được goi hút thuốc thụ động Điều lưu ý đặc biệt trẻ em nhiễm khói thuốc nguy hại Mặc dù biết rõ tác hại sinh ung thư thuốc việc xóa bỏ thuốc lá, giảm sản xuất buôn bán thuốc vấn đề khó khăn Nguyên nhân vấn đề lợi nhuận Thực vấn đề mà xã hội quốc gia cần quan tâm 2.2 Dinh dưỡng Dinh dưỡng đóng vai trò khoảng 35 % nguyên nhân gây bệnh ung thư Nhiều bệnh ung thư có liên quan đến dinh dưỡng ung thư thực quản, ung thư dày, ung thư gan, ung thư đại trực tràng, ung thư vòm mũi họng, ung thư vú, ung thư nội tiết Mối liên quan dinh dưỡng với ung thư thể hai khía cạnh chính: trước hết có mặt chất gây ung thư có thực phẩm, thức ăn, vấn đề thứ hai có liên quan đến sinh bệnh học ung thư diện chất đóng vai trò làm giảm nguy sinh ung thư (Vitamin, chất xơ ) đồng thời cân đối phần ăn nguyên nhân sinh bệnh Các chất gây ung thư chứa thực phẩm, thức ăn: Nitrosamin hợp chất N-Nitroso khác, chất gây ung thư thực nghiệm động vật Những chất thường có mặt thực phẩm với lượng nhỏ Các chất Nitrit Nitrat thường có tự nhiên chất bảo quản thịt, cá thực phẩm chế biến Tiêu thụ nhiều thực ăn có chứa Nitrit, Nitrat gây ung thư thực quản, dày Những nghiên cứu loại thực phẩm ướp muối, hay ngâm muối cá muối, có hàm lượng Nitrosamin cao Các nước khu vực Đông Nam Á thường tiêu thụ loại thực phẩm có liên quan đến sinh bệnh ung thư vòm mũi họng Các nhà khoa học Nhật việc tiêu thụ nước mắm, chứa hàm lượng Nitrosamin cao, liên quan đến ung thư dày Aflatoxin sinh từ nấm mốc Aspergillus flavus Đây chất gây bệnh ung thư gan, bệnh phổ biến nước nhiệt đới Loại nấm mốc thường có ngũ cốc bị mốc lạc mốc Sử dụng số phẩm nhuộm thực phẩm, gây ung thư, chất Paradimethyl Amino Benzen dùng để nhuộm bơ thành “bơ vàng” có khả gây ung thư gan Tại nước sử dụng phẩm nhuộm thức ăn chất phụ gia kiểm duyệt nghiêm ngặt để đảm bảo an toàn thực phẩm Các thực phẩm có chứa dư lượng, tàn tích thuốc trừ sâu, không gây ngộ đốc cấp tính mà khả gây ung thư Một số cách nấu thức ăn bảo quản thực phẩm tạo chất gây ung thư Những thức ăn hun khói bị nhiễm Benzopyrene Việc nướng trực tiếp thịt nhiệt độ cao tạo số sản phẩm có khả gây đột biến gen Khẩu phần bữa ăn đóng vai trò quan trọng gây bệnh ung thư ngược lại, lại làm giảm nguy gây ung thư Có mối liên quan bệnh ung thư đại trực tràng với chế độ ăn nhiều mỡ, thịt động vật Chế độ ăn mỡ, thịt gây ung thư qua chế làm tiết nhiều axít mật, chất ức chế trình biệt hoá tế bào niêm mạc ruột Trong hoa rau xanh chứa nhiều vitamin chất xơ Các chất xơ làm hạn chế sinh ung thư chất xơ thúc đẩy nhanh lưu thông ống tiêu hoá làm giảm thời gian tiếp xúc chất gây ung thư với niêm mạc ruột, mặt khác thân chất xơ gắn cố định chất gây ung thư để tiết theo phân thể Các loại vitamin A, C, E làm giảm nguy ung thư biểu mô, ung thư dày, ung thư thực quản, ung thư phổi thông qua trình chống oxy hoá, chống gây đột biến gen 2.3 Ung thư nghề nghiệp Khi làm việc môi trường nghề nghiệp người tiếp xúc với xạ ion hóa virut, tác nhân sinh ung thư quan trọng nghề nghiệp hóa chất sử dụng ước tính nhóm nguyên nhân gây khoảng từ đến 8% số ung thư tùy theo khu vực công nghiệp Ngày công nghiệp hóa phát triển mạnh mẽ, ung thư nghề nghiệp nước phát triển Các ung thư nghề nghiệp thường xảy quan tiếp xúc trực tiếp da đặc biệt quan hô hấp, phải kể đến ung thư quan có nhiệm vụ tiết chất chuyển hóa hoạt tính đường tiết niệu Ung thư nghề nghiệp đề cập từ lâu, vào năm1775, Percival Pott, bác sĩ người Anh lưu ý trường hợp ung thư biểu mô da bìu người thợ làm nghề nạo ống khói tuổi thiếu niên làm thợ Các thợ thường mặc loại quần kiểu bảo hộ lao động có chất bồ hóng dính bết quần nguyên nhân sinh loại ung thư Ngày xã hội phát triển nên nhiều ngành công nghiệp khác có liên quan với số ung thư chẳng hạn sử dụng asbestos có nguy xuất ung thư màng phổi người thợ hút bụi amian gây xơ hóa phổi lan tỏa dày màng phổi Sợi asbestos nguyên nhân gây ung thư trung mô màng phổi Ung thư bàng quang loại ung thư hay gặp nhóm nguyên nhân nghề nghiệp Cuối kỷ 19 người ta gặp trường hợp ung thư bàng quang người thợ nhuộm tiếp xúc với anilin Anilin có lẫn tạp chất chứa - amindiphenye, - aphthylamin gây ung thư Các chất hít vào qua đường thở thải qua đường niệu gây ung thư bàng quang Chất benzen gây chứng suy tủy số có số biều bệnh ung thư bạch cầu tủy cấp Ngoài gây bệnh đa u tủy xương u lympho ác tính Còn nhiều loại chất hóa học nghề nghiệp khác có nguy ung thư, đặc biệt nghề liên quan với công nghiệp hóa dầu, khai thác dầu tiếp xúc sản phẩm thô dầu mỏ chất nhờn có chứa hydrocacbon thơm CÁC TÁC NHÂN SINH HỌC 3.1 Virut sinh ung thư Có loại virut liên quan đến chế sinh bệnh ung thư : - Virut Epstein - Barr Loại ung thư thấy có mặt bệnh ung thư hàm trẻ em vùng Uganda (loại bệnh Eptein Barr phân lập nên virut mang tên virut Eptein - Barr) Về sau người ta phân lập loại virut khối ung thư vòm mũi họng, bệnh có nhiều nước ven Thái Bình Dương đặc biệt Quảng Đông - Trung Quốc số nước Đông Nam á, có Việt Nam nhiều bệnh ung thư vòm thấy kháng thể chống lại kháng nguyên virut Epstein - Barr Tuy nhiên người ta chưa khẳng định vai trò gây bệnh trực tiếp virut Epstein - Barr ung thư vòm mũi họng Trong dân chúng tỉ lệ nhiễm loại virut tương đối cao số trường hợp ung thư vòm nhiều Hướng nghiên cứu virut Epstein - Barr tiếp tục đặc biệt ứng dụng phản ứng IgA kháng VCA để tìm người có nguy cao nhằm chủ động phát sớm ung thư vòm mũi họng - Virut viêm gan B gây ung thư gan nguyên phát hay gặp Châu Phi Châu có Việt Nam Virut thâm nhập thể gây viêm gan cấp, kể nhiều trường hợp thoáng qua Tiếp theo thời kỳ dài viêm gan mãn tiến triển triệu chứng Tổn thương qua thời gian dài dẫn đến hai biến chứng quan trọng xơ gan toàn ung thư tế bào gan Điều phần giải thích xuất nhiều ổ nhỏ ung thư gan tính chất tái phát sớm sau cắt gan Ngoài xơ gan làm cho tiên lượng bệnh ung thư gan xấu nhiều Việc khẳng định virut viêm gan B gây ung thư gan giữ vai trò quan trọng Nó mở hướng phòng bệnh tốt cách tiêm chủng chống viêm gan B Phát người mang virut xét nghiệm HBsAg (+) người nên dùng vaccin - Virut gây u nhú thường truyền qua đường sinh dục Loại coi có liên quan đến ung thư vùng âm hộ, âm đạo cổ tử cung, nghiên cứu tiếp tục - Virut HTLV1 loại virut (rêtrô virut) liên quan đến gây bệnh bạch cầu tế bào T gặp Nhật Bản vùng Caribê 3.2 Ký sinh trùng vi trùng có liên quan đến ung thư Chỉ loại ký sinh trùng coi nguyên nhân ung thư, sán Schistosoma Loại sán thường có mặt với ung thư bàng quang số ung thư niệu quản người ả Rập vùng Trung Đông, kể người ả Rập di cư Cơ chế sinh ung thư loại sán chưa giải thích rõ Loại vi khuẩn đề cập đến vai trò gây viêm dày mãn tính ung thư dày vi khuẩn Helicobacter Pylori Các nghiên cứu tiếp tục nhằm mục đích hạ thấp tác hại helicobacter Pylori giảm tần số ung thư dày, đặc biệt nước Châu DỰ PHÒNG UNG THƯ Mặc dù gần có nhiều tiến chẩn đoán điều trị bệnh ung thư hiểu biết nguyên nhân chế sinh bệnh, số mắc tử vong ung thư lớn Ngay việc phát sớm có hiệu nhiều bệnh nhân cứu sống chi phí điều trị tác hại tình cảm người bệnh lớn Những thành công y học đại chống lại bệnh nhiễm trùng, ngyên nhân gây tử vong khứ chủ yếu nhờ vào biện pháp y tế công cộng tìm thêm thuốc kháng sinh hữu hiệu Do việc phòng ngừa ban đầu bệnh ung thư lựa chọn yêu thích nhièu chẩn đoán điều trị KHÁI NIỆM VỀ DỰ PHÒNG UNG THƯ Dự phòng ung thư bao gồm phòng bệnh bước 1, bước 2, bước quan trọng bước bước 1.1 Phòng bệnh bước Là phòng ngừa ban đầu nhằm cố gắng loại trừ giảm tối đa tiếp xúc với chất gây ung thư để phòng không cho xảy khởi phát khởi động bệnh ung thư như: Đây bước tích cực Các nhà dịch tễ học ước tính có khoảng 80% bệnh ung thư nguyên nhân môi trường Đây tín hiệu lạc quan cho việc phòng ngừa ung thư 1.2 Phòng bệnh bước Là sàng lọc phát sớm dấu hiệu bệnh, chí dấu hiệu tình trạng tiền ung thư như: sàng lọc phát ung thư cổ tử cung, ung thư vú, ung thư đại trực tràng Qúa trình sàng lọc có hiệu số bệnh có phản ứng (test) đặc hiệu, chiến lược có khả làm giảm tỷ lệ tử vong ung thư Việc thực đòi hỏi phải động viên cán y tế, chuyên gia dịch tễ học thống kê 1.3 Phòng bệnh bước Là tìm biện pháp điều trị có kết nhằm mục đích tốt kéo dài số năm sống thêm bệnh nhân pháp chủ yếu có kết điều trị ung thư NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ Tia xạ nguyên nhân gây ung thư Bởi người ta khuyên dùng tia xạ để điều trị bệnh ung thư, bệnh khác (không phải ung thư) nên dùng phương pháp điều trị khác (phẫu thuật, thuốc…) Chỉ định xạ trị cho bệnh nhân phải cân nhắc cụ thể trường hợp Trước điều trị phải có chẩn đoán thật xác (loại bệnh, giai đoạn, loại tổ chức học) trình điều trị phải theo dõi liên tục, sát Việc tính toán liều lượng chiếu xạ phải cụ thể, tỷ mỷ, xác đảm bảo nguyên tắc liều u tối đa, liều chỗ chức lành tối thiểu nhằm hạn chế tới mức thấp ảnh hưởng không mong muốn tia xạ Do người thầy thuốc phải có kế hoạch điều trị rõ ràng CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA TIA XẠ Sau vào thể, tia xạ gây nên tác dụng sau: 2.1 Đối với tế bào Tác dụng trực tiếp: Tia xạ tác động đến chuỗi AND tế bào, làm cho chuỗi bị tổn thương: "Gẫy đoạn, đảo đoạn, đứt đoạn " từ tạo tế bào đột biến dễ bị chết) Tác dụng gián tiếp: Tia xạ gây tượng ion hoá tạo gốc tự (trong chủ yếu gốc tự phân tử nước) môi trường tế bào Các gốc tác dụng trực tiếp vào chuỗi AND, làm thay đổi tính thấm màng tế bào tế bào dễ bị tổn thương 2.2 Đối với tổ chức Tổ chức ung thư tập hợp gồm nhiều tế bào (u có kích thước 1cm3 = 109 tế bào), teo nhỏ tổ chức ung thư sau chiếu xạ kết trình làm chết tế bào Quá trình xảy nhanh chứng tỏ tổ chức ung thư nhạy cảm với tia xạ Mặt khác người ta thấy có số yếu tố có ảnh hưởng đến mức độ nhạy cảm tế bào tổ chức ung thư tia xạ Việc cung cấp oxy tốt làm tăng độ nhạy cảm tế bào với tia xạ Thực tế lâm sàng cho thấy tổ chức tưới máu tốt, giầu oxy nhạy cảm với tia tổ chức tưới máu Vì vậy, số nghiên cứu áp dụng phương pháp điều trị cho bệnh nhân phòng có hàm lượng oxy cao áp Mức độ biệt hoá tế bào ung thư có vai trò to lớn định đáp ứng tổ chức ung thư với tia xạ Người ta thấy tế bào biệt hoá nhạy cảm với tia xạ (lymphone malin, séminom, ung thư vòm họng loại không biệt hoá ) ngược lại tổ chức mà tế bào ung thư thuộc loại biệt hoá cao trơ với tia xạ (Schwannome malin, ung thư tuyến giáp trạng) PHÂN LOẠI TIA VÀ CÁC NGUỒN TIA XẠ 3.1 Các loại tia phóng xạ dạng sóng điện tử - Tia X Tia tạo điện tử âm gia tốc máy phát tia X máy gia tốc Betatron, gia tốc thẳng - Tia gamma Được phát trình phân rã nguyên tố phóng xạ đồng vị phóng xạ Hiện y học thường dùng số nguồn sau: Radium (Ra) nguyên tố phóng xạ tự nhiên, chu kỳ bán huỷ dài song dùng khó bảo quản gây hại nhiều sử dụng Cobal 60 (Co60) Cesium 137 (Cs137) cho tia gamma có cường độ từ 1,7 MeV -> 1,33 MeV Iod 125 Iridium 192 (Ir192) nguồn mềm, uốn nắn theo ý muốn tuỳ theo vị trí thể tích u, nên sử dụng rộng rãi - Tia â Là tia yếu thường dùng để chẩn đoán điều trị chỗ số ung thư Nó thường gắn vào chất keo, chất lỏng để bơm vào vùng u vào thể (dưới dạng dược chất phóng xạ) Hiện có nguồn hay sử dụng Iod 131 (I131) phospho 32 (P32) 3.2 Các tia phóng xạ dạng hạt Là tia có lượng cao, khả đâm xuyên lớn tạo máy gia tốc Đây thành tựu khoa học kỹ thuật đại nên ngày sử dụng nhiều nước phát triển, lẽ sử dụng an toàn, xác dễ bảo quản, không gây nguy hại đến môi trường sức khoẻ người Tuỳ theo loại máy phát mà ta có loại tia với cường độ khác Ví dụ: - Chùm photon: Có lượng - 18 MeV - Chùm electron: Có lượng - 22 MeV CÁC KỸ THUẬT XẠ TRỊ 4.1 Các phương pháp chiếu xạ - Chiếu xạ từ vào Nguồn xạ đặt thể người bệnh Máy hướng chùm tia cách xác vào vùng thương tổn (vùng cần xạ trị) Ưu điểm: Kỹ thuật thực nhanh, gọn, gây khó chịu cho người bệnh Có thể điều trị diện tương đối rộng nhiều vùng tổn thương khác Kỹ thuật: Trước điều trị phải xác định cách cụ thể, xác vị trí thể tích vùng cần chiếu xạ: Việc tính toán liều lượng phải xác tỷ mỷ vừa đủ để tiêu diệt tế bào ung thư lẽ tổ chức lành, tế bào lành nằm vùng chiếu bị tổn thương tia - Xạ trị áp sát (Brachythérapie) Các nguồn xạ (như radium, Cesium, Iridium) đặt áp sát cắm trực tiếp vào vùng thương tổn Một số đồng vị phóng xạ dạng lỏng Iod 131, phốtpho 32 dùng bơm trực tiếp vào thể để nhằm chẩn đoán điều trị tế bào ung thư Ưu điểm: Phương pháp giúp nâng liều chỗ lên cao tổ chức lành xung quanh bị ảnh hưởng chiếu xạ từ vào giảm liều nhanh xung quanh nguồn Kỹ thuật: Khi thực phải có chuẩn bị cụ thể (ở thầy thuốc bệnh nhân) Nhiều lúc tạo nên khó chịu cho người bệnh Phương pháp áp dụng số u số vị trí định (da, hốc tự nhiên) thực bệnh giai đoạn tương đối sớm 4.2 Đơn vị tính Có loại đơn vị (cụ thể theo phân loại quốc tế) - Liều xuất: Là lượng tia xạ sau tia khỏi nguồn xạ Đơn vị tính rơnghen (R = Roentgen) - Liều hấp thụ: Đây coi liều xạ sinh học Nó đo vị trí, tổ chức thể vùng chiếu xạ Đơn vị tính Rad (Radioactive Absober Dose) ngày người ta thường dùng đơn vị Gray (gray = 100 Rad = 100 centigray) Có khác loại đơn vị đo liều lẽ vào thể, tia xạ bị giảm dần liều có tương tác tổ chức với tia xạ Bởi tính toán liều lượng người ta phải xác định rõ vị trí, thể tích, độ sâu khối u để từ tính liều xuất cần chiếu để đạt liều khối u dự kiến Với trợ giúp máy tính điện tử, máy mô Hiện người ta vẽ đồ đường đồng liều Do người thầy thuốc xạ trị có khả điều trị cách xác khối u nhiều vị trí hóc hiểm thể 4.3 Liều lượng chiếu xạ Liều lượng chiếu xạ hoàntoàn phụ thuộc vào loại bệnh, loại tổ chức học, giai đoạn bệnh, xong bên cạnh phải ý đến tái tạo tế bào phân bố chúng Vì định liều lượng chiếu xạ hoàn toàn phụ thuộc vào bệnh nhân cụ thể Nhìn chung người ta thấy Nếu liều xạ mức 40 Gy tia có tác dụng Xong liều đạt 80 gy dễ gây biến chứng cho người bệnh Bởi liều lượng trung bình đủ diệt tế bào ung thư khoảng 55 Gy đến 65 Gy Vì phụ thuộc vào tác dụng không mong muốn tia xạ, tái tạo tế bào Đồng thời để tăng hiệu tia hạn chế tới mức thấp tổn thương tế bào lành, theo quy định quốc tế người ta tia 200 centigray (ctg) ngày 1000 ctg tuần: Như toàn tổng liều xạ để đạt thoái lui bệnh tia trải khoảng - tuần Vấn đề phụ thuộc vào loại tia xạ sử dụng, kinh nghiệm điều trị nước thầy thuốc CÁC CHỈ ĐỊNH XẠ TRỊ Trong ung thư, phương pháp điều trị có định tương đối rộng, có hiệu nhằm nhiều mục đích khác 5.1 Điều trị triệt để Để đạt mục đích này, chiếu xạ phải đảm bảo yêu cầu sau: Vùng chiếu phải bao trùm toàn khối u nơi mà tế bào ung thư có khả xâm lấn tới Tia toàn hệ thống hạch khu vực Đó hạch bạch huyết có nguy cao bị di ung thư Do người thầy thuốc xạ trị cần phải lập cho phương án, chiến thuật kỹ thuật điều trị triệt người bệnh Điều trị triệt để là: - Điều trị đơn độc Ví dụ ung thư vòm mũi họng - Điều trị phối hợp với phẫu thuật Cách phối hợp tuỳ theo loại bệnh giai đoạn bệnh Tia thực trước sau phẫu thuật, phối hợp xen kẽ (ví dụ ung thư vú, ung thư cổ tử cung) Một điểm đặc biệt quan trọng tia xạ góp phần làm nhiều cho bệnh nhân ung thư từ chỗ không phẫu thuật (vì bệnh giai đoạn muộn) trở thành phẫu thuật triệt được: ung thư trực tràng, ung thư cổ tử cung giai đoạn muộn, cho tia xạ u th nhỏ lại có khả phẫu thuật triệt căn, tăng hiệu điều trị lên nhiều - Xạ trị phối hợp với hoá chất Sự phối hợp xạ trị hoá chất nhiều đưa lại kết tốt điều trị đơn độc phương pháp số loại ung thư Tia xạ trực tiếp vào khu u nguyên phát làm giảm thể tích khối u lớn, tạo điều kiện thuận lợi cho hoá chất tiêu diệt tế bào ung thư lại Ngược lại, số loại hoá chất làm tăng sức chịu đựng tế bào lành tia xạ (như cyclophosphamide, cytosine arabinoside ) nâng liều xạ lên cao để điều trị triệt để khối ung thư Bên cạnh đó, hoá chất tiêu diệt tất tế bào ung thư di xa mà tia không với tới 5.2 Xạ trị tạm thời Áp dụng với trường hợp bệnh giai đoạn muộn, điều trị triệt để Ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân đến bệnh viện giai đoạn muộn cao Theo ước tính bệnh viện K có khoảng 70 - 80% bệnh nhân đến viện giai đoạn muộn, bệnh lan rộng có biến chứng Vì xạ trị tạm thời thường định nhiều, xong tuỳ trường hợp cụ thể mà việc điều trị nhằm mục đích khác Xạ trị nhằm giảm chống lại biến chứng ung thư: Như điều trị chống đau, chống chèn ép - bít tắc, chống chảy máu Ví dụ: - Khối u trung thất gây chèn ép trung thất - Hạch lớn chèn ép đường tuần hoàn máu bạch huyết - Di vào xương ung thư gây đau đớn dội - Cầm máu ung thư cổ tử cung giai đoạn muộn Xạ trị để đề phòng biến chứng ung thư xảy ra, làm chậm tốc độ phát triển bệnh, cải thiện chất lượng đời sống cho bệnh nhân Từ phần kéo dài thêm đời sống làm cho họ sống thoải mái ngày lại CÁC PHẢN ỨNG VÀ BIẾN CHỨNG DO TIA BỨC XẠ GÂY RA Tia xạ gây nên nhiều ảnh hưởng xấu với sức khoẻ người Vì điều trị gặp số tác dụng phụ, không mong muốn tia xạ sau: 6.1 Các phản ứng sớm Vài ngày sau xạ trị người bệnh có tượng mệt mỏi chán ăn, thấy choáng váng ngây ngất, buồn nôn Các tượng dần thể thích nghi với tia xạ Do vậy, thời gian đầu xạ trị phải yêu cầu người bệnh nghỉ ngơi bồi dưỡng tốt Phản ứng da niêm mạc tuỳ thuộc vào liều xạ: thời kỳ đầu có tượng viêm đỏ Liều tăng lên, da khô bong, niêm mạc viêm loét Vì đòi hỏi người bệnh phải giữ vệ sinh tốt da niêm mạc, không làm tổn thương da khó liền sẹo Người ta làm tăng sức chịu đựng da cách thoa nhẹ lớp kem dưỡng da làm mềm da Ỉa chảy: Hiện tượng thường xảy tia vào vùng bụng chậu vùng niêm mạc ruột Bởi cho bệnh nhân dùng đợt kháng sinh nhẹ thuốc làm săn niêm mạc ruột Các phản ứng viêm đường tiết niệu sinh dục xảy chiếu xạ vào vùng chậu Điều trị cách dùng kháng sinh hoạt phổ rộng với uống nước nhiều giữ vệ sinh sinh dục tốt Dặn bệnh nhân cần tiểu trước vào máy xạ trị Hệ thống máu quan tạo máu: Sau tia, công thức máu bệnh nhân thường bị thay đổi Sớm dòng bạch cầu bị giảm, tiểu cầu hồng câu Khi số lượng bạch cầu hồng cầu giảm nặng cần phải ngừng tia, nâng cao thể trạng dùng thuốc kích thích tạo bạch cầu hồng cầu Các quan tạo máu dễ bị tổn thương chiếu xạ cần phải che chắn bảo vệ (lách, tuỷ sống tuỷ xương ) 6.2 Các phản ứng biến chứng muộn Về lâu dài: Các tổ chức phần mềm vùng chiếu xạ bị xơ hoá teo nhỏ tổ chức kể tuyến Chiếu xạ liều cao gây tổn thương hệ thống mạch máu, điều ảnh hưởng lớn đến phẫu thuật cần phải áp dụng xạ trị - Liều xạ cao gây hoại tử tổ chức Một số quan thể bị chiếu xạ khó hồi phục ảnh hưởng tới chức chúng mắt, quản, tuỷ sống, buồng trứng, tinh hoàn Do cần ý bảo vệ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH UNG THƯ Nhiều kỷ trước đây, phẫu thuật phương pháp điều trị bệnh ung thư Theo thời gian, điều trị phẫu thuật ung thư có nhiều thay đổi, từ ban đầu với nguyên tắc phẫu thuật ung thư phải rộng rãi, điển hình theo trường phái Halsted, Miles, phẫu thuật ung thư chuyển dần theo hướng phẫu thuật vừa đủ, hợp lý mà tiêu biểu Patey Nhiều kỷ trước đây, phẫu thuật phương pháp điều trị bệnh ung thư Theo thời gian, điều trị phẫu thuật ung thư có nhiều thay đổi, từ ban đầu với nguyên tắc phẫu thuật ung thư phải rộng rãi, điển hình theo trường phái Halsted, Miles, phẫu thuật ung thư chuyển dần theo hướng phẫu thuật vừa đủ, hợp lý mà tiêu biểu Patey Xu hướng tăng cương phẫu thuật bảo tồn tối đa, có phối hợp với phương pháp điều trị khác (xạ trị, hoá trị liệu) nhằm cải thiện chất lượng sống cho người bệnh Ngày tiến khoa học kỹ thuật góp phần làm thay đổi phẫu thuật ung thư ứng dụng nội soi can thiệp, vi phẫu, ghép tạng… NGUYÊN TẮC PHẪU THUẬT UNG THƯ Phẫu thuật ung thư phải tuân theo nguyên tắc chung điều trị bệnh ung thư nguyên tắc điều trị phối hợp, lập kế hoạch bổ sung kế hoạch điều trị, phải có theo dõi định kỳ sau điều trị Phẫu thuật ung thư phải tuân theo nguyên tắc chung ngoại khoa yêu cầu, đòi hỏi gây mê hồi sức có thêm bệnh nặng phối hợp, thể trạng bệnh nhân kém, tuổi cao không nên điều trị phẫu thuật Phải có chẩn đoán bệnh xác, giai đoạn trước phẫu thuật chẳng hạn ung thư xương phải cắt cụt chi chẩn đoán sai, giải phẫu bệnh ung thư xương hậu nặng nề Phẫu thuật ung thư phải định Chỉ định phẫu thuật triệt thường cho ung thư chỗ vùng Một số ung thư chống định phẫu thuật ung thư vú thể viêm, khối u viêm nóng mà can thiệp phẫu thuật nguy hiểm làm tăng di bào Phẫu thuật triệt ung thư phải theo nguyên tắc: Lấy đủ rộng u tổ chức quanh u (vùng mà tế bào ung thư xâm lấn tới) đảm bảo diện cắt không tế bào ung thư, muốn phải kiểm tra diện cắt soi vi thể mô bệnh học theo kỹ thuật sinh thiết cắt lạnh Diện cắt an toàn tuỳ theo loại ung thư ung thư da, vú: cách u khoảng cm; ung thư đại tràng: cách u khoảng cm; ung thư trực tràng diện cắt cách u khoảng cm; ung thư dày cách u khoảng cm; ung thư hắc tố mỏng 0,75 mm đòi hỏi diện cắt an toàn phải cách u cm dày 1,0 mm diện cắt cm… Nạo vét triệt để hệ thống hạch vùng, có hạch bị xâm lấn ung thư, thường áp dụng với ung thư biểu mô, ví dụ nạo vét hạch nách điều trị ung thư vú, nạo vét hạch mạc treo điều trị ung thư đại trực tràng… Trong mổ không reo rắc tế bào ung thư, không cấy tế bào ung thư diện mổ Phẫu thuật ung thư phải mục đích MỤC ĐÍCH CỦA ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ 2.1 Phẫu thuật dự phòng bệnh ung thư Trong công tác phòng bệnh ung thư, phẫu thuật giữ vai trò quan trọng cần thiết Cùng với việc phòng tránh yếu tố gây ung thư, phẫu thuật cắt bỏ thương tổn tiền ung thư góp phần tích cực làm hạ thấp tỷ lệ mắc bệnh Những phẫu thuật dự phòng áp dụng như: - Cắt bỏ chít hẹp bao quy đầu trước 10 tuổi - Phẫu thuật cắt polyp đại trực tràng giúp phòng tránh bệnh ung thư đại trực tràng - Khoét chóp cổ tử cung trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn Tis biện pháp điều trị phòng chống ung thư cổ tử cung có hiệu - Theo khuyến cáo tổ chức y tế giới (OMS) thể có khối u tổn thương viêm loét điều trị dài ngày không khỏi nên cắt bỏ để tránh ung thư 2.2 Phẫu thuật chẩn đoán ung thư Chẩn đoán bệnh ung thư đầy đủ, xác có giá trị có kết chẩn đoán mô bệnh học Vì phẫu thuật phương tiện để lấy mẫu bệnh phẩm Phẫu thuật chẩn đoán ung thư bao gồm nhiều loại, nhiều mức độ khác song chúng phải tuân thủ nguyên tắc - Đường kim, đường rạch sinh thiết trùng với đường mổ sau để cắt gọn tổ chức ung thư - Kích thước bệnh phẩm phải đủ, phù hợp với yêu cầu xét nghiệm, phải lấy nhiều vị trí, không lấy vùng hoại tử nhằm đưa lại tỷ lệ dương tính cao - Quá trình thực thủ thuật nhẹ nhàng, gọn gẽ nhằm tránh lây lan, cấy tế bào ung thư đường sinh thiết Có hình thức phẫu thuật chẩn đoán như: Sinh thiết kim: Là thủ thuật thường áp dụng chẩn đoán khối u vú, hạch, u phần mềm, gan, phổi Ngày nay, hướng dẫn siêu âm, sinh thiết kim lấy bệnh phẩm khối u nhỏ kích thước vài centimet Sinh thiết khoét chóp lấy toàn u: Với khối u, hạch nhỏ gọn, tốt lấy bỏ toàn khối u - hạch, làm tránh làm gieo rắc tế bào ung thư vào tổ chức lành, đồng thời giúp cho việc chẩn đoán mô bệnh học dễ dàng xác Với khối u lớn, dính, lấy gọn được, ta lấy phần khối u để làm chẩn đoán Song phải ý rằng: Việc làm hạn hữu, trình phẫu thuật phải nhẹ nhàng sau có kết chẩn đoán giải phẫu bệnh phải xử lý khối u xạ trị, hoá chất phẫu thuật rộng rãi Mở bụng thăm dò soi ổ bụng: Chỉ định áp dụng cho trường hợp có tổn thương ổ bụng song chưa có chẩn đoán xác bệnh giai đoạn bệnh Việc mở bụng cho phép người thầy thuốc nhìn tận mắt, sờ tận tay tổn thương, qua đưa chẩn đoán xác, khách quan loại bệnh giai đoạn bệnh, đồng thời tiến hành sinh thiết đánh dấu vị trí tổn thương giúp cho việc điều trị sau Với số ung thư (như ung thư buồng trứng), người ta tiến hành mở bụng lại để đánh giá tổn thương "phẫu thuật second look" Trước đây, mở bụng thăm dò định tương đối rộng rãi, song số trường hợp thay soi bụng chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) hay chụp cộng hưởng từ (IRM) 2.3 Phẫu thuật điều trị ung thư Có hai loại định điều trị phẫu thuật triệt tạm thời Việc áp dụng định hoàn toàn phụ thuộc vào giai đoạn bệnh Tuy nhiên, nhiều ung thư phát bệnh giai đoạn muộn (giai đoạn III IV) hạn chế nhiều đến kết điều trị Vì vậy, trước mổ, người phẫu thuật viên phải có chẩn đoán xác giai đoạn bệnh phải hiểu rõ trình tiến triển tự nhiên loại ung thư mà điều trị, từ có thái độ xử lý Phẫu thuật điều trị triệt ung thư là: Phẫu thuật đơn độc (với trường hợp bệnh giai đoạn sớm - tổn thương khu trú chưa di xa) nằm kế hoạch điều trị phối hợp nhiều phương pháp Chiến lược, chiến thuật phối hợp hoàn toàn phụ thuộc vào loại bệnh giai đoạn bệnh cách cụ thể, xác trường hợp Phẫu thuật phương pháp để điều trị triệt cho nhiều bệnh ung thư ung thư dày, đại trực tràng, vú, cổ tử cung, phổi, phầm mềm… Phẫu thuật điều trị tạm thời định cho trường hợp bệnh giai đoạn muộn, tổn thương lan rộng Căn vào biến chứng ung thư gây mà phẫu thuật tạm thời có mục đích khác nhau: - Phẫu thuật lấy bỏ u tối đa: Khi khối u lớn, dính việc cắt bỏ khối u triệt để khó thực hiện, thực việc cắt bỏ u tối đa Việc làm làm giảm đáng kể khối lượng tổ chức ung thư, tạo điều kiện thuận lợi để áp dụng phương pháp điều trị bổ sung khác (xạ trị, hoá trị ) Ví dụ ung thư buồng trứng, ung thư tinh hoàn - Phẫu thuật phục hồi lưu thông: Làm hậu môn nhân tạo, nối vị tràng, nối tắt hồi tràng đại tràng, mở thông dày, mở khí quản, mở thông bàng quang - Phẫu thuật cầm máu: Thắt động mạch chậu ung thư cổ tử cung, thắt mạch cảnh ung thư vòm - Phẫu thuật định cho nhiều trường hợp ung thư vú giai đoạn muộn, có vỡ loét - Phẫu thuật giảm đau: Phẫu thuật cắt cụt chi, tháo khớp ung thư xương, cắt thần kinh chi phối vùng tổn thương Phẫu thuật với ung thư tái phát di - Tái phát ung thư đặc tính bệnh ung thư Tuy nhiên số trường hợp ung thư tái phát sau điều trị ung thư đại tràng, giáp trạng…Việc phẫu thuật lại cho kết tốt Chỉ định mổ lại tuỳ thuộc vào loại bệnh, khả lấy bỏ hết tổn thương tái phát - Di ung thư giai đoạn cuối bệnh, nhiều trường hợp điều trị phẫu thuật cho kết chẳng hạn ung thư đại tràng có di gan ổ, phẫu thuật cắt đại tràng cắt nhân di cho kết khả quan Nói chung, thường định phẫu thuật cho di hạch vùng Còn với trường hợp di khác, định phẫu thuật phải cân nhắc dựa tiêu chí sau: - Thời gian xuất di muộn (tính theo năm) - U di khu trú, đơn độc quan - Sức khoẻ bệnh nhân có cho phép không, tai biến phẫu thuật tối thiểu Phẫu thuật điều trị phối hợp (đa mô thức) Do đặc tính bệnh ung thư, nguyên tắc điều trị phối hợp Phẫu thuật kết hợp với điều trị hoá chất xạ trị nhằm cắt giảm khối u tạo điều kiện tốt cho điều trị hoá chất xạ trị Ví dụ phẫu thuật công phá u điều trị ung thư buồng trứng Phẫu thuật cắt bỏ tổ chức ung thư hoại tử, thiếu oxy trung tâm khối u có kích thước lớn nhằm làm tăng thêm nhạy cảm xạ trị tổ chức thiếu oxy kháng tia Điều trị phẫu thuật có vai trò phương pháp bổ trợ cho xạ trị, hoá trị trường hợp ung thư vòm, sau xạ trị liều triệt mà tồn khối hạch cổ, cần thiết phải điều trị bổ sung phẫu thuật lấy hạch Trường hợp u lymphô ác tính biểu ống tiêu hoá, phương pháp điều trị phối hợp phẫu thuật với hoá chất Trong số trường hợp cắt buồng trứng, cắt tinh hoàn điều trị ung thư vú, tuyến tiền liệt, việc phẫu thuật nhằm mục đích điều trị nội tiết 2.4 Phẫu thuật tạo hình phục hồi chức Phẫu thuật tạo hình công đoạn quy trình phẫu thuật điều trị ung thư, có vai trò quan trọng hồi phục sau phẫu thuật Phẫu thuật tạo hình vú vạt da - loại túi silicon chứa nước muối sinh lý, thực sau cắt tuyến vú phụ nữ làm cải thiện chất lượng sống cho người phụ nữ Trong phẫu thuật ung thư đầu cổ nhờ có kết hợp với phẫu thuật tạo hình cho phép cắt rộng rãi khối u làm tăng thêm tỷ lệ điều trị khỏi bệnh 2.5 Các phẫu thuật khác Phẫu thuật đông lạnh, đốt điện, tia lade thường ứng dụng cho ung thư da loại tế bào đáy Đốt điện lade ứng dụng để cầm máu, giảm bớt khối u chống bít tắc ung thư thực quản, ung thư trực tràng khôngmổ Phẫu thuật nội soi ứng dụng tiến nội soi can thiệp, ngày có vai trò phẫu thuật điều trị ung thư CHĂM SÓC BỆNH NHAN GIAI ĐOẠN CUỐI, HẤP HỐI VÀ BỆNH NHÂN TỬ VONG MỞ ĐẦU 1.1 Một số bệnh nhân vào sở y tế tình trạng ốm yếu giai đoạn cuối đời chết xảy Trách nhiệm người điều dưỡng tạo thoải mái cho người bệnh tới mức đáp ứng nhu cầu mặt cảm xúc bệnh nhân thân nhân Vấn đề quan trọng cần nhớ chăm sóc bệnh nhân giai đoạn cuối quan trọng chăm sóc bệnh nhân hồi phục Vì giúp cho bệnh nhân giai đoạn cuối đời thản trước chết Sự chết đáng sợ, giai đoạn cuối đời bệnh nhân thường cảm thấy cô đơn tuyệt vọng, người điều dưỡng phải luôn có mặt bên cạnh bệnh nhân để an ủi giúp đỡ bệnh nhân Khi bác sĩ xác nhận bệnh nhân chết, việc đáp ứng yêu cầu bệnh nhân thân nhân theo phong tục tập quán, tôn giáo riêng, người điều dưỡng cần phải thực công việc cần làm bệnh nhân tử vong 1.2 Trước bệnh nhân chết có nhiều diễn biến, thay đổi khác theo giai đoạn sau đây: 1.2.1 Sự từ chối: Giai đoạn bệnh nhân không chấp nhận chết, họ nghĩ điều không xảy với họ mà xảy với người khác Ðây phản ứng bệnh nhân 1.2.2 Sự tức giận: Giai đoạn tức giận thể nhiều cách, bệnh nhân biểu lộ giận với nhân viên bệnh viện người nhà lý Ðây phản ứng bình thường họ phản ứng với mát mà họ thấy từ trước 1.2.3 Sự mặc Ðây giai đoạn người bệnh tìm cách mặc để có kết khác, mặc có liên quan đến tội lỗi, bệnh nhân yêu cầu gọi thầy cúng, mục sư 1.2.4 Sự buồn rầu: Giai đoạn bệnh nhân bắt đầu đau đầu chết xảy mình, năm tháng không sống Bệnh nhân bắt đầu kề cảm nghĩ từ đáy lòng mong muốn có lắng nghe người điều dưỡng thân nhân 1.2.5 Sự chấp nhận: Ðây giai đoạn tuyệt vọng, bệnh nhân đến chấp nhận chết Sự giao tiếp với bệnh nhân thường khó khăn, số bệnh nhân trở nên trầm lặng, số bệnh nhân trở nên nói nhiều Ðối với người hấp hối họ cần gặp người thân gia đình để nói lên nguyện vọng trước chết "ví dự' lời trăng chối, di chúc, bố TRÍ TANG LỄ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN Ở GIAI ÐOẠN CUỐI 2.1 Những nguyên tắc chăm sóc bệnh nhân: - Chuyển bệnh nhân đến phòng riêng, tránh gây ồn ào, tiện cho việc chăm sóc, không ảnh hưởng tới bệnh nhân khác - Giúp đỡ bệnh nhân mặt tâm lý, sinh lý tinh thần - Làm giảm đau triệu chứng khác tác động đến việc cứu chữa giai đoạn cuối bệnh tật - Tận tình chăm sóc cứu chữa bệnh nhân đến phút cuối - Ðảm bảo cho bệnh nhân thân nhân không bị đơn độc khủng hoảng 2.2 Ðáp ứng nhu cầu cho bệnh nhân: 2.2.1 Ðáp ứng nhu cầu cá nhân: Mặc dù bệnh nhân tới chết, người điều dưỡng phải thể bình tĩnh, cảm thông giành nhiều thời gian để tiếp tục chăm sóc bệnh nhân theo thường quy như: Tắm, lau người, vệ sinh miệng cho bệnh nhân 2.2.2 Ðáp ứng nhu cầu tư cho bệnh nhân: Bệnh nhân hầu hết thích nằm ngửa, kê gối đầu, khoeo chân bệnh nhân thoải mái 2.2.3 Ðáp ứng nhu cầu giao tiếp Ðối với bệnh nhân tỉnh táo, điều dưỡng viên luôn bệnh cạnh an ủi bệnh nhân Không nói điều liên quan đến bệnh tật bệnh nhân để bệnh nhân nghe thấy, nghe bệnh nhân giác quan cuối trước chết 2.2.4 Ðáp ứng nhu cầu thị giác Phòng bệnh nhân đảm bảo sẽ, thoáng khí chết nhìn nhận bệnh nhân tan dần đi, phòng tối om làm cho bệnh nhân sợ hãi 2.2.5 Ðáp ứng nhu cầu dinh dưỡng: Bệnh nhân cần thiết ăn lỏng, mềm, số lượng ít, ăn làm nhiều bữa ngày, bệnh nhân không ăn cho bệnh nhân ăn ống thông truyền dịch 2.2.6 Ðáp ứng nhu cầu vệ sinh miệng Bệnh nhân cần chăm sóc miệng, đặc biệt miệng bệnh nhân bị khô bệnh nhân thở qua đường miệng Trong trường hợp điều dưỡng bôi mỡ glycerin vào môi bệnh nhân (bệnh nhân tiết nhiều đờm dãi phải hút đờm dãi cho bệnh nhân), bệnh nhân có giả, điều dưỡng viên tháo giả làm vệ sinh xong lại lắp lại cho bệnh nhân 2.2.7 Ðáp ứng nhu cầu tiết: - Bệnh nhân giai đoạn cuối ỉa đái dầm dề, không tự chủ, nhiệm vụ điều dưỡng giữ cho thể bệnh nhân giường bệnh - Thay ga trải giường lúc thấy cần thiết giúp cho bệnh nhân sẽ, dễ chịu 2.2.8 Ðáp ứng nhu cầu oxy liệu pháp: Có thể cho bệnh nhân thở oxy qua dường mũi miệng cần thiết (Chú ý làm vệ sinh mũi tạo cho bệnh nhân dễ thở) 2.2.9 Ðáp ứng nhu cầu tinh thần: Tôn trọng đáp ứng nhu cầu mặt tình cảm bệnh nhân tuân theo tôn giáo yêu cầu thời điểm bệnh nhân chết (nếu được) 2.3 Ðối với thân nhân Mọi nhân viên nên tôn trọng đáp ứng nhu cầu mặt tình cảm thân nhân họ đến thăm (trong điều kiện cho phép) - Khi có người nhà bệnh nhân điều dưỡng viên không ngừng công việc việc chăm sóc bệnh nhân - Mọi công việc thực cách nhẹ nhàng, nhanh gọn có hiệu - Không chờ đợi đến gia đình bệnh nhân chăm sóc, tránh người nhà nghĩ bệnh nhân chết nên diều dưỡng viên thờ với bệnh nhân - Gia đình bệnh nhân hỏi nhiều điều điều dưỡng viên trả lời vấn đề phạm vi phép - Trong chăm sóc bệnh nhân điều dưỡng viên phải yêu cầu gia đình bệnh nhân ngoài, thông báo giải thích cho thân nhân việc cần làm Những người nhà đến lâu với bệnh nhân, điều dưỡng viên hướng dẫn dần giúp đỡ họ nơi ăn ở, điều kiện sinh hoạt Khi tiếp cận với gia đình bệnh nhân, điều dưỡng viên luôn nhẹ nhàng, lịch sự, nhã nhặn cảm thông với họ NHẬN BIẾT DẤU HIỆU DẪN ÐẾN SỰ CHẾT Sự chết đến nhiều cách khác Nó xảy bất thình lình, bệnh nhân tưởng chừng hồi phục xảy sau thời gian dài mà giai đoạn chức thể bị suy sụp Sau dấu hiệu dẫn đến chết: 3.1 Sự lưu thông máu giảm, sờ tay vào chân bệnh nhân cảm giác lạnh, mặt bệnh nhân nhợt nhạt 3.2 Bệnh nhân vã mồ hôi đầm đìa thể lạnh 3.3 Bệnh nhân giảm trương lực cơ, thể trở nên ủ rũ, thiếu sinh lực, quai hàm trễ ra, miệng bệnh nhân lệch, mũi vẹo, nói khó, nuốt khó phản xạ 3.4 Mắt đờ dại không phản xạ đưa tay ngang qua mắt bệnh nhân (đồng tử giãn) 3.5 Sự thở chậm khó thở Họng bị ứ đọng đờm, chất nhầy Khi thở gây âm gọi "tiếng nấc hấp hối" 3.6 Mạch bệnh nhân nhanh, nhỏ, rối loạn, khó bắt 3.7 Trước lúc bệnh nhân ngừng thở, mạch mờ dần đi, lúc không sờ thấy mạch bệnh nhân 3.8 Khi bệnh nhân chết, điều dưỡng có mặt bên cạnh bệnh nhân, phát kịp thời dấu hiệu thay đổi tình trạng bệnh nhân Báo cáo cho điều dưỡng trưởng bác sĩ biết giai đoạn điều dưỡng làm nhiều cho bệnh nhân có mặt thường xuyên nguồn an ủi lớn bệnh NHÂN VÀ THÂN NHÂN THỰC HIỆN CÁC VIỆC CẦN LÀM KHI BỆNH NHÂN TỬ VONG Khi bác sĩ xác định bệnh nhân chết, việc đáp ứng nhu cầu thân nhân người chết Ðiều dưỡng viên chuẩn bị phương tiện để thực công việc cần làm tiếp bệnh nhân tử vong 4.1 Chuẩn bị phương tiện - Bình phong - Kìm Kocher, kéo - Khay đậu, thấm nước, gạc - Băng dính, băng cuộn - Quần áo sạch, khăn - Vải phủ, túi đựng đồ bẩn - Phiếu bệnh nhân, hồ sơ bệnh án - Cáng xe đẩy 4.2 Các bước tiến hành 4.2.1 Yêu cầu thân nhân khỏi phòng, che bình phong (cho kín đáo, khỏi ảnh hưởng tới bệnh nhân khác) 4.2.2 Rút ống thông, ống dẫn lưu, tháo nẹp bột, tháo băng cũ, thay băng mới, tháo đồ trang sức người bệnh nhân (nếu có) 4.2.3 Ðặt bệnh nhân nhẹ nhàng tư nằm ngửa, ngắn 4.2.4 Vuốt mắt, khép miệng bệnh nhân 4.2.5 Lấy không thấm nước nút lỗ tự nhiên (2 lỗ tai, lỗ mũi) 4.2.6 Cởi bỏ áo cũ, lau rửa thi thể, mặc quần áo cho bệnh nhân 4.2.7 Ðể cánh tay bệnh nhân dọc theo cạnh sườn, lòng bàn tay úp lên bụng, buộc ngón tay lại với nhau, để chân duỗi thẳng, buộc ngón lại với 4.2.8 Ðặt nhẹ nhàng thi thể bệnh nhân lên cáng, xe đẩy phủ vải lên toàn thân, gài phiếu bệnh nhân lên ngực, bên vải phủ 4.2.9 Khiêng cáng xe đẩy khỏi phòng đóng cửa phòng lại, đưa thi thể bệnh nhân xuống nhà xác (lưu ý chuyển phải nhẹ nhàng) 4.2.10 Trở phòng thu dọn đồ vải bẩn gửi xuống nhà giặt, báo cho hộ lý tẩy uế buồng bệnh 4.2.11 Ghi chép ngày bệnh nhân chết Cần lưu ý trường hợp thân nhân mặt bệnh nhân chết, tài sản bệnh nhân phải thu thập lại lập biên có chứng kiến đại diện bệnh nhân khoa, bệnh nhân gửi tài sản phòng tiếp đón phải kiểm tra lại, thân nhân đến giao trả lại cho họ