Báo cáo thực tập tốt nghiệp khoa điều dưỡng

Khoa CC – HSTC – CĐ Trẻ em điều trị, chăm sóc tích cực cho bệnh Nhi mắc các bệnh lý trong giai đoạn nặng cần các biện pháp điều trị tích cực: Sốt xuất huyết – Sốt xuất huyết Dengue nặng, sốt rét ác tính, sốc nhiễm trùng, bệnh tay chân miệng độ 2b trở lên, uốn ván, não mô cầu, bạch hầu biến chứng, cúm, viêm phổi suy hô hấp, HIV, nhiễm trùng thần kinh trung ương.

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

KHOA ĐIỀU DƯỠNG – KỸ THUẬT Y HỌC

BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG

BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP

PHẦN 1: GIỚI THIỆU KHOA:

1.1 Nhiệm vụ của khoa

Khoa CC – HSTC – CĐ Trẻ em điều trị, chăm sóc tích cực cho bệnh Nhi mắc cácbệnh lý trong giai đoạn nặng cần các biện pháp điều trị tích cực: Sốt xuất huyết – Sốtxuất huyết Dengue nặng, sốt rét ác tính, sốc nhiễm trùng, bệnh tay chân miệng độ 2btrở lên, uốn ván, não mô cầu, bạch hầu biến chứng, cúm, viêm phổi suy hô hấp, HIV,nhiễm trùng thần kinh trung ương

1.2 Về hướng phát triển của khoa

- Bảo đảm chất lượng điều trị nhằm giảm số ngày điều trị trung bình

- Hạn chế tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện đến mức thấp nhất

- Tiếp tục huấn luyện kỹ năng hồi sức cấp cứu cho bác sĩ, điều dưỡng tại khoa nhằmnâng cao kiến thức và kỹ năng thực hành

- Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát định kỳ và đột xuaats quy trình chăm sóc và

kỹ thuật điều dưỡng theo kế hoạch

- Nâng cao năng lực thực hành nghiên cứu khoa học, sáng kiến cải biến kỹ thuật vàứng dụng thực hành dựa vào chứng cứ

1.3 Nhiệm vụ, chức năng điều dưỡng trưởng

- Lập kế hoạch, tổ chức, phân công thực hiện công tác chăm sóc người bệnh theo môhình phân công phù hợp với tình hình thực tế tại khoa

- Phân công công việc và phân công trực cho điều dưỡng viên và hộ lý của khoa

- Kiểm tra, đôn đốc, điều dưỡng, hộ lý thực hiện tốt các quy định, quy trình kỹ thuậtbệnh viện, các quy định về vệ sinh, kiểm soát nhiễm khuẩn Báo cáo cho trưởng khoanhững việc đột xuất và các diễn biến bất thường của người bệnh đề kịp thời xử lý

- Quản lý buồng bệnh , đề xuất sửa chữa, bảo dưỡng cơ sở hạ tầng, trang thiết bị củakhoa

- Dự trù y dụng cụ, vật tư tiêu hao, kiểm tra việc quản lý, sử dụng tài sản vật tư theoquy định hiện hành

- Tổ chức và giám sát việc ghi hồ sơ điều dưỡng, sổ sách hành chính, thống kê và báocáo trong khoa

- Tham gia đào tạo liên tục cho điều dưỡng viên, học viên, hộ lý; tham gia nghiên cứukhoa học và công tác chỉ đạo tuyến theo sự phân công,…

2

- Theo dõi, chấm công lao động hằng ngày và tổng hợp ngày công để báo cáo.

- Tham gia thường trực và chăm sóc người bệnh khi cần thiết

- Ủy viên thường trực kiêm thư ký hội đồng người bệnh cấp khoa

- Định kỳ sơ kết, tổng kết, báo cáo công tác điều dưỡng trong khoa

- Thực hiện các nhiệm vụ khác khi được trưởng khoa phân công

1.4 Nhiệm vụ, chức năng điều dưỡng hành chánh:

- Thực hiện công tác giấy tờ, thống kê theo qui định

- Quản lý thuốc dùng hằng ngày cho người bệnh trong khoa

- Tham gia thường trực và chăm sóc người bệnh (khi cần)

- Thay điều dưỡng trưởng khoa khi được ủy quyền

1.5 Nhiệm vụ,chức năng điều dưỡng phòng (điều dưỡng chăm sóc)

- Thực hiện nghiêm túc các nhiệm vụ chăm sóc người bệnh trong bệnh viện bao gồm

hỗ trợ, đáp ứng các nhu cầu cơ bản của mỗi người bệnh nhằm duy trì hô hấp, tuầnhoàn, thân nhiệt, ăn uống, bài tiết, tư thế, vận động vệ sinh cá nhân, ngủ nghỉ, chămsóc tâm lý, hỗ trợ điều trị và trcnhs các nguy cơ từ môi trường, môi trường bệnh việncho người bệnh

- Phối hợp chặt chẽ với bác sĩ điều trị, điều dưỡng viên và kỹ thuật viên trong công tácchăm sóc người bệnh

- Tuân thủ các quy trình kỹ thuật điều dưỡng, các qui định của Bộ y tế và bệnh viện

- Bảo quản tài sản, thuốc, dụng cụ y tế trong phạm vi được phân công.

- Nhập máy các thông tin chi tiết về người bệnh, tham gia tính viện phí( thời gianngoài giờ hành chính, nghỉ Tết, nghỉ lễ)

- Tham gia thường trực theo sự phân công của điều dưỡng trưởng khoa

1.7 Cơ sở vật chất, trang thiết bị trong khoa:

4

Tủ thuốc trực

Tủ dụng cụ

Tủ đựng các thiết bị tiêm truyền tự động

Tủ dịch truyền

Máy quay HCT

8Monitor Hệ thống oxy, máy hút đàm.v.v

Máy thở

Xe tiêm

1.8 Cơ cấu phòng bệnh tại khoa

- 1 khu bệnh chính

- 2 khu vực phòng bệnh cách ly

10

1.9 Tình hình tổ chức nhân sự: BS, ĐD, HL; Sơ đồ tổ chức

 Tình hình tổ chức nhân sự :

- Bác sĩ: có 13 người

7 Huỳnh Ngọc Thiện Vương

8 Bùi Nguyễn Hoàng Vũ

15 Ngô Thị Thanh Thúy

16 Nguyễn Phúc Anh Thư

17 Nguyễn Thị Yến Thu

18 Đoàn Thị Kim Yến

19 Nguyễn Thị Thanh Tuyền

20 Đỗ Thị Phương Tâm

21 Lưu Trần Thanh Vinh

22 Nguyễn Thị Kim Thảo

- Hộ lí: có 6 người

1 Đặng Thị Nghĩa

2 Nguyễn Thị Thúy Hoa

3 Trần Thị Cẩm Loan

4 Lê Thị Mai Liễu

5 Nguyễn Thị Thanh Thủy

6 Đông Thị Hoài Tâm

 Sơ đồ tổ chức (Bổ sung ở trang tiếp theo)

1.10 Phân công tua trực điều dưỡng:

1 Nguyễn Thị Bích Lan (Trưởng ca)

2 Dương Thị Yến Nga

1 Hồ Thị Hiền (Trưởng Ca)

2 Ngô Thị Thanh Thúy

3 Nguyễn Phúc Anh Thư

6 Nguyễn Thị Thanh Tuyền

Ca 3:

1 Đỗ Thị Phương Tâm (Trưởng ca)

2 Lưu Trần Thanh Vinh

3 Nguyễn Thị Kim Thảo

5 Mai Thị Cẩm Nhung 6 Tạ Thị Anh Thái

PHẦN 2: CÁC BỆNH THƯỜNG GẶP TẠI KHOA

BỆNH HỌC BỆNH UỐN VÁN

A BỆNH HỌC

1 Định nghĩa:

- Bệnh uốn ván là một bệnh nhiễm trùng, nhiễm độc do Clostridium tetani gây nên

Vi trùng tiết ra tetanospasmin, là độc tố ảnh hưởng lên hệ thần kinh, gây co cứng cơ và

co giật toàn thân

- Bệnh không gây miễn dịch nên khi khỏi bệnh vẫn phải tiêm phòng để tránh tái phát

- Thường được xếp thành 4 loại chính:

 Uốn ván toàn thân

3 Đường lây truyền:

- Vết thương do dập nát: vết thương do TNGT,TNLD, vết thương chiến tranh Ngoài ra

từ vết thương bỏng, tiêm chích không vô trùng

- Tổn thương da niêm trường diễn : chàm, loét, hoại tử da, ung thư da, viêm da do quangtuyến, viêm tai giữa…v…v…

- Vết thương phẫu thuật: thường là sản phụ khoa, đại tràng, vết sẹo cũ

- Phá thai và đỡ đẻ không vô khuẩn

- Khoảng 10% không tìm thấy ngõ vào

4 Đặc điểm dịch tễ:

- Bệnh uốn ván xuất hiện rải rác ở các vùng nông thôn; ở các nước không có Chương trình tiêm chủng mở rộng thì bệnh ở trẻ sơ sinh và người trẻ tuổi chiếm tỷ lệ cao

- Uốn ván là một bệnh nhiễm trùng cấp tính có tỷ lệ tử vong cao do ngoại độc tố của trực khuẩn uốn ván ( Clostridium tetani ) gây ra Khi mắc bệnh uốn ván tỷ lệ tử vong rất cao 25 – 90% Đặc biệt là uốn ván rốn ở trẻ sơ sinh, tử vong trên 95%.

 Uốn ván toàn thân:

- Là thể bệnh hay gặp nhất Dấu hiệu điển hình là tăng trương lực cơ và co cứng toàn thân Lúc đầu tăng trương lực cơ ở các cơ nhai, nuốt khó và cứng hay đau các cơ cổ, vai, lưng Kế tiếp các cơ khác cũng bị tăng trương lực gây ra cứng bụng và cứng các cơ ở gốc chi; do co cứng liên tục các cơ mặt, tạo ra một vẻ mặt nhăn nhó hay kiểu cười khẩy, cười nhăn, co cứng cơ lưng tạo ra một tư thế lưng cong ưỡn lưng

- Huyết áp tăng thất thường, hay thường xuyên; nhịp tim nhanh, loạn nhịp tim; sốt cao, vã

mồ hôi

 Uốn ván cục bộ: Uốn ván cục bộ ít gặp, biểu hiện chỉ giới hạn ở các cơ gần vết

thương, đây là thể nhẹ, tiên lượng tốt

 Uốn ván đầu:Uốn ván đầu là một hình thái hiếm gặp của uốn ván cục bộ Các

triệu chứng gồm cứng hàm, rối loạn chức năng một hoặc nhiều dây thần kinh sọ, thường gặp là dây số 7, tỷ lệ tử vong cao

 Uốn ván rốn:Uốn ván ở trẻ sơ sinh, thường khởi phát trong 2 tuần đầu sau khi

sinh với các dấu hiệu: trẻ bỏ bú, cứng cơ và các cơn co cứng; thường là uốn ván toàn thân và dễ dẫn đến tử vong nếu không điều trị

B LÂM SÀNG

1.Phân chia thể lâm sàng

Theo tiến triển

 Uốn ván tối cấp

 Uốn ván toàn thân.

 Uốn ván cục bộ (uốn ván chi, uốn ván đầu v.v)

Theo hoàn cảnh xảy ra uốn ván

 Uốn ván sau phá thai

 Uốn ván sau tiêm/

 Uốn ván rốn

 Uốn ván sau bỏng

 Uốn ván sau phẫu thuật

 Uốn ván không rõ cửa vào v.v

- Các triệu chứng khác: Lo âu, mất ngủ rõ rệt Đau toàn thân, đau cơ nhẹ, tăng phản

xạ gân xương, có thể đã có khó nuốt, co cơ ở mặt, cứng gáy, nhịp tim nhanh

- Có vết thương (cửa vào)

- Giai đoạn khởi phát kéo dài từ 1 - 3 ngày Những thể rất nặng chỉ trong vài giờ

Thời kỳ toàn phát:

Được tính từ khi bắt đầu có cơn giật cứng toàn thân

Cứng hàm trở nên điển hình có thể sờ và nhìn thấy, gây khó nói, khó nuốt khi ăn uống,khít hàm rõ rệt

- Co cứng toàn thân:

- Co cứng các cơ ở mặt: Tạo nụ cười nhăn nhó, “đau khổ” (risus sardonicus)

- Co cứng cơ ở cổ (làm nổi rõ cơ ức đòn chũm), cơ gáy (làm cổ ưỡn cong lên vàcứng gáy

- Co cứng cơ ở lưng gây ưỡn cong lưng lên (opithotonos) đôi khi gặp uốn conglưng tôm hoặc uốn cong nghiêng về một bên.

- Co cứng cơ ở ngực, bụng, cơ hoành làm các múi cơ nổi rõ di động theo nhịp thởkém, thở nông, sờ bụng cứng như gỗ

- Co cứng cơ chi: Tay thường ở tư thế gấp, chân duỗi thẳng cứng

- Co thắt cơ họng và thanh quản gây khó nuốt, khó thở, khó nói, đau họng

- Co cơ ở tầng sinh môn gây bí đái, táo bón

- Các cơn (co) giật cứng toàn thân:Cơn giật thường xuất hiện khi có các kích thíchnhư: Tiếng động, ánh sáng chiếu, khám xét, tiêm chích, hút đờm dãi hoặc có thể

tự phát

Tính chất cơn giật:

- Lúc đầu chỉ ở một vài nhóm cơ, sau lan tới tất cả các nhóm cơ Thời gian 1 cơn từvài giây đến vài phút

- Số lượng cơn: Trong vòng 24h từ vài cơn tới hàng trăm cơn, có khi liên tiếp

- Cơn giật rất mạnh, gây đau đớn cho bệnh nhân làm bệnh nhân lo âu, sợ hãi, trongkhi bệnh nhân vẫn tỉnh táo Trong cơn giật, bệnh nhân có thể tím tái do suy hôhấp, vã mồ hôi, uốn cong người lên hoặc sang một bên, có thể gây các biến chứngtrong cơn như: Đứt và rách cơ, gẫy xương, co thắt họng, cứng cơ hoành và thanhquản, gây ngạt và tử vong đột ngột

Các triệu chứng khác:

 Do rối loạn thần kinh thực vật nên:

 Sốt tăng dần lên 39 – 400C hoặc hơn

 Mạch căng và nhanh, đôi khi loạn nhịp

 Huyết áp tăng từng cơn, hoặc liên tục, đôi khi cũng gặp nhịp tim chậm, huyết ápgiảm và có thể ngừng tim đột ngột

 Tăng tiết đờm dãi, vã mồ hôi

 Có tình trạng mất nước, điện giải do sốt cao, vã mồ hôi, tăng tiết đờm nhớt, ănuống kém

Các biến chứng:

- Tim mạch: Huyết khối, tắc mạch, suy tim, ngừng tim, truỵ mạch

- Hô hấp: Nhiễm trùng phế quản, phổi, suy hô hấp, ngừng thở, xẹp phổi, ngẽn mạchphổi

- Nhiễm khuẩn huyết: Thường do vi khuẩn gram (-) hay gây truỵ mạch, nhiễmkhuẩn đường niệu, loét do nằm lâu

- Suy thận

- Tiêu hóa: Xuất huyết tiêu hóa, tắc ruột

- Cơ xương: Rách đứt các cơ xương, gân, gẫy xương, sai khớp, xẹp đốt sống

- Thần kinh: Liệt thần kinh sọ, rối loạn tâm thần

C CHĂM SÓC ĐIỀU DƯỠNG

 Hỏi bệnh:

- Lý do vào viện: nhức đầu, nói khó, cứng hàm, khó nuốt, uống sặc, co giật?

- Khai thác để tìm ngõ vào: gần đây có bị vết thương không? ( gai đâm, đạp vỏ sò,đạp đinh, tai nạn…)

- Xử lý vết thương như thế nào? Có dung Oxy già để rửa vết thương không? Cóchích SAT không? Có thử test trước khi tiêm?

- Từ lúc bị vết thương đến lúc xuất hiện các triệu chứng là bao lâu?

- Từ lúc thấy mệt mỏi, mỏi hàm… đến lúc xuất hiện cơn co giật là bao lâu?

- Đã được khám và điều trị gì chưa?

- Tiền sử:

 Gia đình: có bệnh lý thần kinh không? Có ai từng bị uốn ván?

 Bản thân: có chủng ngừa đầy đủ không? Có bị sâu răng không? Có mắc bệnhuốn ván lần nào không?

1 Nhận định

a Tình trạng hô hấp:

- Quan sát da, móng tay, móng chân, đếm nhịp thờ, kiểu thở, tình trạng tăng tiết

đàm nhớt

- Nếu người bệnh có co thắt thanh quản, co giật liên tục, có cơn ngừng thớ, ứ đọng

đàm nhớt  suy hô hấp, khó thớ nặng, nên mớ khí quán, cho thở 02

b Tình trạng tuần hoàn:

- Mạch

- Huvết áp

- Theo dõi mạch, huyết áp 30 phút/lần, 1 giờ/ lần, 3 giờ/lần.

- Mạch nhanh yếu, thở yếu, huyết áp dao động là tình trạng nặng Cần chuẩn bịdụng cụ để hồi sức cấp cứu

c Tình trạng thần kinh:

- Co cứng cơ liên tục

- Co giật cứng toàn thân

- Rối loạn cơ năng

d Tình trạng chung:

- Đo nhiệt độ: Không cao lắm, nếu sốt cao cần đề phòng các nhiễm trùng phối,đường tiểu hay vết thương

- Vã mổ hôi nhiều sau cơn co giật

- Hôn mê hay lơ mơ do thiếu oxy não

- Theo dõi tuần hoàn

- Theo dõi các biến chứng

- Thực hiện y lệnh

- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn

- Phát hiện các dấu hiệu bất thường để xử lý kịp thời

- Chăm sóc hệ thống cơ quan nuôi dưỡng

- Giáo dục sức khóe

3 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

- Đặt Canuyn Mayor (đề phòng tụt lưỡi).

- Bóp bóng Ambu nếu có cơn ngừng thở

- Cho thở oxy

- Chuẩn bị dụng cụ, thuốc đế trợ giúp bác sĩ mở khí quản

- Theo dõi nhịp thở tình trạng tăng tiết, sự tím da, môi và đầu ngón

- Hút đàm

Theo dõi tuần hoàn :

- Lấy mạch, huyết áp, nhiệt độ ngay khi tiếp nhận người bệnh và báo cáo ngay bácsĩ

- Theo dõi sát mạch, huyết áp theo y lệnh (30 phút /lần, 1giờ/lần, 3giờ/lần)

-Chăm sóc hệ thống cơ quan nuôi dưỡng

- Vệ sinh răng miệng

- Vệ sinh mắt, tai, mũi

- Vệ sinh da, chăm sóc đề phòng loét, giữ cho khăn trải giường khô và thẳng

- Săn sóc mở khí quản hằng ngày

- Cần tập trung công tác chăm sóc để hạn chế co giật

- Nuôi dưỡng:

+ Cho ăn lỏng và sệt để tránh sặc

+ Nặng thì cho ăn qua ống thông dạ dày và truyền dung dịch ưu trương

+ Dinh dưỡng đầy đủ và thích hợp

D GIÁO DỤC SỨC KHỎE

1 Điều trị

- Tái khám đúng hẹn

- Tuân thủ y lệnh điều trị của bác sĩ

- Uống thuốc đúng giờ, đúng liều theo chỉ định của bác sĩ

- Hướng dẩn than nhân các dấu hiệu bệnh uốn ván để có thể diều trị kịp thời nếu mắclại:

 Tê lưỡi, cứng cơ hàm là dấu hiệu đầu tiên của bệnh uốn ván

 Cứng cổ, cứng hàm, khó nuốt, co cứng cơ bụng (lưng cong cứng, ưỡn ngược ra sau như cái đòn gánh)

 Cơ co thắt, vã mồ hôi, sốt

 Trẻ sơ sinh bị uốn ván sơ sinh vẫn bú và khóc bình thường trong 2 ngày đầu sausinh (bệnh xuất hiện vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 28 sau khi sinh) sau đó không

bú được, co cứng, co giật, hầu hết trẻ thường tử vong

- Phương pháp điều trị khi bị uốn ván

+ Uống thuốc kháng sinh để tránh nhiễm trùng (Dùng theo chỉ định của bác sĩ)+ Trong mọi trường hợp, khi bị uốn ván cần phải điều trị tại bệnh viện

2 Dinh dưỡng:

+ Cho ăn lỏng và sệt để tránh sặc

+ Nặng thì cho ăn qua ống thông dạ dày và truyền dung dịch ưu trương

+ Dinh dưỡng đầy đủ và thích hợp

3 Phòng ngừa

-Tiêm chúng DPT khi chưa có vết thương cho trẻ em theo lịch tiêm chủng: + Mũi 1(DPT1): Khi trẻ 2 tháng tuổi

+ Mũi 2 (DPT2): Khi trẻ 3 tháng tuổi

+ Mũi 3 (DPT3): Khi trẻ 4 tháng tuổi

+ Tiêm vắc xin uốn ván cho phụ nữ có thai và nữ sinh đẻ (tiêm vắc xin uốn ván đểphòng uốn ván cho mẹ và uốn ván sơ sinh cho con)

+ Thực hành đẻ, tiêm chích vô trùng ngay cả khi đã được tiêm vắc xin phòng uốn ván.+ Xử lý sạch vết thương ngay sau khi bị trầy xước, đâm vào đinh, sắt, cát, bụi bẩn…sau đó đến bệnh viện để khám và điều trị đề phòng uốn ván

+ Giữ vệ sinh sạch sẽ vết thương tránh nhiễm trùng đề phòng hoại tử

- Biết nơi vi khuẩn uốn ván sinh sống, chúng ta sẽ gián tiếpphòng ngừa bệnh uốn

- Các vi khuẩn uốn ván xâm nhập vào cơ thể qua các vết thương hở Vêt thươngkhông được rửa sạch hoặc băng bó kịp thời sẽ đưa mầm bệnh uốn ván vào trong cơthể.

- Những vật dụng bằng kim loại bị gỉ chứa rất nhiều vi khuẩn uốn ván

- Kim tiêm chưa được tiệt trùng có thể đưa các vi khuẩn vào cơ thể

- Các chấn thương mà có bộ phận cơ thể bị dập nát rất dễ lây nhiễm uốn ván

- Sau khi bệnh nhân đã hồi phục thì cần tiêm vacxin để chống mắc lại bệnh uốn ván

BỆNH HỌC BỆNH BẠCH HẦU

- Bệnh bạch hầu (tiếng Anh: diphtheria) là một bệnh truyền nhiễm cấp tính gây

nên do ngoại độc tố của vi khuẩn bạch hầu, tên khoa học là Corynebacterium

diphtheriae

- Bạch hầu trong tiếng Anh diphtheria có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp là diphtherà cónghĩa là "miếng da động vật" do bệnh thường đặc trưng bằng một lớp màng giả(pseudomembrane) trong họng hầu hay trong mũi, trên da

II DỊCH TỄ

- Ổ chứa bệnh: ở người Trong các vụ bùng phát trẻ em thường là những cá thể

mang mầm bệnh thoáng qua

- Phương thức lây truyền chủ yếu là từ người sang người thông qua các hạt tiết cả

đường hô hấp Hiếm gặp hơn là phương thức lây trực tiếp từ tổn thương của bạchhầu da

- Khả năng lây nhiễm:

 Tùy thuộc vào sự hiện diện của vi khuẩn sống độc lực trong các chất tiết hôhấp hay trong các tổn thương bạch hầu

 Thời gian lây truyền của một người mang vi khuẩn thường là trong khoảng 2tuần và hiếm khi kéo dài đến 4 tuần nếu không được điều trị kháng sinh

 Những người mang vi khuẩn mạn tính (chronic carrier) có thể phát tán vikhuẩn trong 6 tháng Điều trị kháng sinh nhanh chóng triệt tiêu khả năngtruyền bệnh

 Trẻ từ 6-12 tháng tuổi trở nên nhạy cảm và dễ mắc bệnh