Nghiên cứu chiều dài làm việc được xác định bằng máy định vị chóp thế hệ thứ năm trong điều trị nội nha

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HỒ THỊ THU PHƯƠNG NGHIÊN CỨU CHIỀU DÀI LÀM VIỆC ĐƯỢC XÁC ĐỊNH BẰNG MÁY ĐỊNH VỊ CHÓP THẾ HỆ THỨ NĂM TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI NHA ĐỀ CƯƠN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HỒ THỊ THU PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU CHIỀU DÀI LÀM VIỆC

ĐƯỢC XÁC ĐỊNH BẰNG MÁY ĐỊNH VỊ CHÓP THẾ HỆ THỨ NĂM TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI NHA

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HUẾ - 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HỒ THỊ THU PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU CHIỀU DÀI LÀM VIỆC

ĐƯỢC XÁC ĐỊNH BẰNG MÁY ĐỊNH VỊ CHÓP THẾ HỆ THỨ NĂM TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI NHA

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Mã số: 60720601

Người hướng dẫn khoa học:

TS PHAN ANH CHI

HUẾ - 2016

LXQ: Chiều dài trâm xác định trên X quang

LXQR: Chiều dài làm việc thực sự được xác định bằng X quang

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Đánh giá độ chênh lệch chiều dài làm việc (mm) xác định bằng

máy Locapex Five trong điều kiện ống tủy khô và ống tủy chứa

dung dịch NaCl 0,9% 22

Bảng 2.2 Đánh giá độ chênh lệch chiều dài làm việc (mm) xác định bằng máy Locapex Five trong điều kiện ống tủy khô và ống tủy chứa dung dịch NaOCl 2,5% 23

Bảng 2.3 Đánh giá độ chênh lệch chiều dài làm việc được xác định bằng hai phương pháp 24

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 24

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 24

Bảng 3.3 Vị trí và loại răng tổn thương 25

Bảng 3.4 Phân bố loại răng theo bệnh lý 25

Bảng 3.5 Trung bình chiều dài làm việc (mm) và độ lệch chuẩn được xác định bằng máy Locapex Five trong các môi trường khác nhau trong ống tủy 26

Bảng 3.6 Khoảng chênh lệch chiều dài làm việc (mm) xác định bằng máy Locapex Five trong điều kiện ống tủy khô và ống tủy chứa dung dịch NaCl 0,9% 26

Bảng 3.7 Khoảng chênh lệch chiều dài làm việc (mm) xác định bằng máy Locapex Five trong điều kiện ống tủy khô và ống tủy chứa dung dịch NaOCl 2,5% 27

Bảng 3.8 Kết quả chiều dài làm việc được xác định bằng X quang 27

Bảng 3.9 Trung bình chiều dài làm việc (mm) và độ lệch chuẩn được xác định bằng hai phương pháp 28

Bảng 3.10 Khoảng chênh lệch kết quả chiều dài làm việc (mm) xác định

bằng X quang và bằng máy Locapex Five trên toàn mẫu nghiêncứu 28Bảng 3.11 Độ đồng nhất của máy Locapex Five so với X quang 29Bảng 3.12 Độ đồng nhất của máy Locapex Five so với X quang theo loại răng .29Bảng 3.13 Độ đồng nhất của máy Locapex Five so với X quang theo bệnh lý .30Bảng 3.14 Trung bình và độ lệch chuẩn của CDLV (mm) ở các môi trường

khác nhau trong ống tủy 30

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Hình thái tủy răng 4

Hình 1.2: Giải phẩu vùng chóp răng 5

Hình 1.3: Hình thể giải phẫu vùng chóp răng 6

Hình 1.4: Bệnh lý tủy răng 8

Hình 2.1: (1), (2): Đo vùng chóp chân răng, (3): Đo quá chiều dài 21

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Hình thái học tủy răng trong nội nha 3

1.2 Bệnh lý của tủy răng 7

1.3 Các phương pháp xác định chiều dài làm việc 9

1.4 Tình hình nghiên cứu về các phương pháp xác định chiều dài làm việc 15

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 25

CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 24

3.2 Kết quả chiều dài làm việc được xác định bằng máy Locapex Five và X quang 26

3.3 So sánh chiều dài làm việc được xác định bằng X quang và máy Locapex Five 28

TÀI LIỆU THAM KHẢO 24

Trong quá trình điều trị nội nha, bước xác định chiều dài làm việc được coi làchìa khóa nội nha, quyết định thành công hay thất bại của điều trị Chiều dài làmviệc được định nghĩa là khoảng cách từ một điểm mốc xác định trên răng đếnđiểm kết thúc việc sửa soạn và trám bít ống tủy [5], [15] Nếu chiều dài làm việckhông được xác định đúng thì ống tủy không thể được làm sạch, tạo hình và trámbít chính xác Các dụng cụ và vật liệu trám bít không được giữ trong ống tủy từ đó

có thể gây tổn thương mô quanh chóp, dẫn đến giảm hiệu quả điều trị [13], [34].Xác định chiều dài làm việc ống tủy là một công đoạn khó khăn Có rấtnhiều phương pháp xác định chiều dài làm việc ống tủy, trong đó hai phươngpháp chụp X quang cận chóp và sử dụng máy định vị chóp điện tử đang đượcnhắc đến nhiều trong y văn [22]

X quang cận chóp được xem là phương pháp kinh điển, tuy nhiên, vị trí củanút thắt chóp không thể được xác định chính xác trên X quang mà chỉ là sự ướctính dựa trên các nghiên cứu về giải phẫu học Những ảnh hưởng của cấu trúc giảiphẫu hoặc sự không đồng nhất trong đánh giá có thể đưa đến kết quả đánh giá bịsai lệch [14], [24] Quá trình thực hiện đòi hỏi phải mất nhiều thời gian của nha sỹ

và bệnh nhân Đặc biệt những ảnh hưởng của tia X cũng như biện pháp đảm bảo

an toàn bức xạ cho bệnh nhân và người chụp cũng được đề cập tới [4] [27] Chính

vì thế trong những năm gần đây nhiều tác giả đã đưa ra khuyến cáo nên xác địnhchiều dài làm việc bằng máy định vị chóp và tránh việc chụp X quang [38]

1

Sự ra đời máy định vị chóp điện tử bắt đầu vào năm 1942 là một bước độtphá trong nội nha, giúp việc xác định chiều dài làm việc ống tủy dễ dàng, nhanhchóng và chính xác hơn [22], [33] Trên thế giới gần 60 năm qua đã có rất nhiềuthế hệ máy định vị chóp kế tiếp nhau ra đời, thế hệ sau độ chính xác cao hơnnhững thế hệ đầu Tuy nhiên, vẫn còn tồn tại một số hạn chế như không xác địnhhoặc xác định không chính xác do một số yếu tố làm ảnh hưởng đến độ chínhxác của máy (máu, mủ, dung dịch NaOCl, NaCl…) [33].

Máy định vị Locapex Five (Ionyx, Pháp) là máy định vị chóp thế hệ thứnăm Máy được nhà sản xuất khuyến cáo là an toàn, dễ sử dụng, độ chính xáccao ngay cả khi ống tủy có chứa mủ, máu và các dung dịch sát khuẩn nhưNaClO, EDTA

Để so sánh kết quả xác định chiều dài làm việc ống tủy giữa X quang vàmáy định vị chóp điện tử, trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu, tuy nhiên ởViệt Nam hiện nay vẫn còn ít nghiên cứu về vấn đề này Chính vì thế tại khoaRăng Hàm Mặt Bệnh viện Trường ĐH Y Dược Huế năm 2016 chúng tôi tiếnhành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chiều dài làm việc được xác định bằng máy định vị chóp thế hệ thứ năm trong điều trị nội nha” vớimục tiêu sau:

1- Khảo sát chiều dài làm việc được xác định bằng máy Locapex Five và X quang kỹ thuật số.

2- So sánh chiều dài làm việc được xác định bằng máy Locapex Five và

X quang kỹ thuật số.

2

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 HÌNH THÁI HỌC TỦY RĂNG TRONG NỘI NHA

Tủy răng là mô liên kết non giàu mạch máu và thần kinh, nằm trong hốctủy, được bao bọc toàn bộ bởi ngà răng ngoại trừ ở lỗ chóp Mạch máu của tủyrăng là mạch máu tận cùng, vào ra hốc tủy ở lỗ chóp nên khi bị viêm, dễ bị xunghuyết, đè nén gây đau nhức và dễ bị hoại tử [5],[8]

1.1.1 Hình thái học của tủy răng

Hệ thống ống tủy (OT) thường đa dạng về số lượng, hình dạng và phânnhánh, đóng vai trò quan trọng trong tiên lượng điều trị nội nha

Hình thể của tủy răng gồm có tủy thân (buồng tủy) ở phần thân răng và tủychân ở phần chân răng

1.1.1.1 Buồng tủy

Được giới hạn bởi trần tủy, sàn tủy và các thành bên

- Trần tủy có hình thể tương ứng với mặt nhai hoặc bờ cắn của răng, đượcngà ở phía mặt nhai hay bờ cắn bao quanh

- Sàn tủy chỉ có ở răng nhiều chân, sàn tủy hơi song song với trần tủy, đượcngà cổ răng bao quanh, sàn tủy luôn cong lồi

- Thành bên được gọi tên theo mặt răng tương ứng, gồm: thành gần, thành

xa, thành ngoài, thành trong [5]

- Ống tủy chính: đi trực tiếp từ buồng tủy tới lỗ chóp chân răng.

- Ống tủy phụ: xuất phát từ OT chính, không đi đến lỗ chóp chân răng [7]

Hình 1.1: Hình thái tủy răng [7]

1.1.1.3 Lỗ chóp chân răng

Lỗ chóp chân răng là nơi mạch máu và thần kinh đi vào và ra khỏi hốc tủy

để nuôi sống răng Số lượng và vị trí lỗ chóp chân răng thường không phụ thuộcvào số chân răng và số OT [5]

Ba diện phân biệt của chóp răng thường được đề cập khi bàn về giải phẫuvùng chóp và xác định chiều dài làm việc (CDLV): chóp răng trên phim Xquang (XQ) (radiographic apex) là điểm tận cùng của chân răng được thấy trên

4

XQ, lỗ chóp (apical foramen, major foramen) và nút thắt chóp (apicalconstriction).

Giải phẫu vùng chóp răng thay đổi theo tuổi Ở người trẻ, lỗ chóp chân răngnằm gần ngay chóp răng giải phẫu, hơi có dạng hình phễu mở rộng về phía chóp,miệng phễu bị lấp bởi màng nha chu mà sau này được thay thế bằng lớp ngà và

xê - măng [5] Lỗ chóp không phải luôn luôn nằm ở chóp răng giải phẫu Lỗchóp của OT chính có thể nằm ở một bên chóp răng giải phẫu, đôi khi khoảngcách này lên đến 3 mm trong 50 - 98% chân răng [16] Xu hướng phổ biến làkhoảng cách từ chóp răng đến lỗ chóp ở răng sau và răng của người lớn tuổi lớnhơn răng trước và răng ở người trẻ tuổi [13], [16]

Khi chân răng phát triển, lỗ chóp trở nên hẹp lại, mặt trong của lỗ chópđược lót bởi lớp xê - măng bên trong OT Giao điểm xê - măng và ngà chân răng

là mốc giải phẫu và mô học, nơi mô tủy kết thúc và mô nha chu bắt đầu Mặc dùkhông hoàn toàn đúng trong mọi trường hợp, giao điểm xê - măng và ngàthường được xem như trùng với nút thắt chóp - phần hẹp nhất của OT với mạngmạch nuôi dưỡng có đường kính nhỏ nhất Kết thúc việc sửa soạn OT ở nút thắtchóp đưa đến diện tổn thương nhỏ và điều kiện lành thương tốt nhất [5], [16],[23], [28]

Hình (a)a- Chóp răng người trẻ

b, c- chóp răng thay đổi do sự h g Hình (b)

1- Chóp răng giải phẫu

5

Hình (a)a- Chóp răng người trẻ

b, c- Chóp răng thay đổi do

sự hình thành xê - măng thứ cấp Hình (b)

1- Chóp răng giải phẫu 2- Lỗ chóp

3- Nút thắt chóp 4- Khoảng cách từ chóp răng giải phẫu đến lỗ chóp 5- Khoảng cách từ lỗ chópđến nút thắt chóp răng

Hình 1.2: Giãi phẫu vùnrăng

Hình 1.2: Giải phẩu vùng chóp răng [3]

- Từ kết quả các nghiên cứu giải phẫu cho thấy khoảng cách từ lỗ chóp đếnnút thắt chóp thường khoảng 0,5 mm ở người trẻ và 0,8 mm ở người lớn tuổi chomọi loại răng đã đưa đến qui định thực hành phổ biến là vị trí của nút thắt chópcách chóp răng trên phim XQ từ 0,5 - 1 mm Khoảng cách này thay đổi do nhiềuyếu tố: loại và tuổi răng, bệnh lý vùng quanh chóp, tăng bồi đắp xê - măng, tiêungót chân răng [2], [16], [23]

Theo Dummer (1984), có 4 dạng hình thể giải phẫu vùng chóp răng:

Loại A: dạng thắt chóp điển hình, OT có một điểm thắt đột ngột

Loại B: vùng thắt chóp có dạng thuôn từ từ

Loại C: vùng thắt có nhiều chổ thắt

Loại D: vùng thắt có dạng song song

Ngoài ra còn có loại thứ 5: chóp răng được bao phủ hoàn toàn bởi ngà thứcấp hay xê - măng, cũng được ghi nhận trong 6% trường hợp [16]

Hình 1.3: Hình thể giải phẫu vùng chóp răng [16]

Những thay đổi vị trí nút thắt chóp gây nên thách thức lớn cho các nhà lâmsàng trong việc xác định CDLV, điểm ngưng của trâm trong việc sửa soạn OTcũng như của vật liệu trám bít [35]

1.1.2 Những thay đổi tổng quát của tủy răng

6

- Thay đổi sinh lý: hình dạng, kích thước và số lượng các OT chân răng bịảnh hưởng theo tuổi Ở người trẻ, sừng tủy dài, buồng tủy, OT, lỗ chóp rộng.Khi càng lớn tuổi, sừng tủy ngắn lại, buồng tủy, OT và lỗ chóp trở nên hẹp hơn

do sự bồi đắp của ngà và xê - măng Sự thu hẹp hốc tủy liên quan đến quá trìnhlão hóa của tủy [2]

- Thay đổi bệnh lý: dưới ảnh hưởng của các tác nhân kích thích mãn tính,hốc tủy có sự thay đổi theo hai hướng: thu nhỏ thể tích hoặc tăng thể tích [5]

1.2 BỆNH LÝ CỦA TỦY RĂNG

Phân loại theo triệu chứng, bệnh lý tủy răng gồm các bệnh lý sau:

- Viêm tủy có khả năng hồi phục

+ Triệu chứng cơ năng:

Có những cơn đau tự nhiên thoáng qua hoặc có đau buốt sau khi hết kíchthích, cơn đau ngắn thường vài phút, khoảng cách các cơn đau xa

+ Triệu chứng thực thể:

Có lỗ sâu, hay có tổn thương mô cứng nhưng chưa đến tủy, có thể hở tủy

do tai nạn trong điều trị

Răng không đổi màu

Gõ không đau

Thử nghiệm tủy: tủy sống

X quang không có tổn thương vùng chóp

- Viêm tủy không hồi phục (VTKHP):

+ Viêm tủy cấp: đau kéo dài, tự phát hoặc do kích thích; khám thấy răngsâu lộ tủy hay nướu xung quanh viêm đỏ, có túi nha chu, gõ ngang đau nhiều, gõdọc đau nhẹ hoặc không đau; kích thích nóng đau, lạnh giảm đau

Triệu chứng cơ năng:

Đau tự nhiên, đau từng cơn, cơn đau kéo dài từ vài phút cho tới hàng giờ,khoảng cách gữa các cơn đau ngắn, cơn đau xuất hiện và mất đi đột ngột

7

Đau theo nhịp mạch đập, đau lan lên nửa đầu, đôi khi không xác định đượcđiểm đau.

Đau nhiều về đêm, đau tăng khi có kích thích

Triệu chứng thực thể:

Răng có lỗ sâu, đáy có nhiều ngà mủn, có thể có điểm hở tủy Nếu không

có lỗ sâu có thể có vết rạn nứt

Gõ ngang đau hơn gõ dọc

Thử nghiệm tủy: thử nghiệm lạnh rất đau, thử nghiệm điện ngưỡng kíchthích điện thấp

X quang: phát hiện lỗ sâu, vùng cuống răng có phản ứng nhẹ, dây chằng hơigiãn rộng

Hình 1.4: Bệnh lý tủy răng [5]

+ Viêm tủy mạn

 Viêm tủy phì đại:

Đây là một dạng viêm tủy không hồi phục, do sự phát triển mô tủy viêm mạntính về phía mặt nhai Thường được phát hiện ở trong lỗ sâu ở bệnh nhân trẻ Triệu chứng cơ năng: đau tự nhiên, đau tăng khi thức ăn lọt vào, đau keodài sau khi hết kích thích nóng hay lạnh

8

Triệu chứng thực thể: tủy phì đại lấp đầy lỗ sâu, bề mặt sùi đỏ, khám dễchảy máu Thử tủy, ngưỡng kích thích điện cao mới đáp ứng.

 Viêm tủy thoái hóa: bệnh sinh do cục máu đông trong mạch máu và vỏmàng collagen xung quanh thành mạch gây ổ calci hóa Trên phim X quang thấybuồng tủy và các ống ngà bị tắc một phần hoặc hoàn toàn

Nội tiêu: thường không có triệu chứng, răng đáp ứng bình thường vớinhững thử nghiệm tủy và quanh cuống, trên X quang phát hiện ống tủy được

mở rộng

+ Hoại tử tủy (HTT):

Nếu HTT bán phần, có thể có những triệu chứng như VTKHP

Nếu HTT toàn phần thì không có triệu chứng cơ năng, răng bị đổi màu sậmhơn, khoan mở tủy có thể có mùi hôi, gõ không đau, không còn đáp ứng vớinhiệt, điện [5]

Chỉ định điều trị nội nha được đặt ra tùy thuộc vào tình trạng nha chu, giátrị của việc bảo tồn răng, trình độ, điều kiện làm việc của nha sĩ và khả năng chitrả của bệnh nhân [4], [14]

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH CHIỀU DÀI LÀM VIỆC

1.3.1 Xác định chiều dài làm việc bằng cảm giác của tay

- Dùng cây trâm nạo số nhỏ (số 8 hoặc số 10, 15) tùy theo ống tủy hẹp hayrộng) đưa từ từ vào OT đến điểm bị thắt thì ngưng, kéo nút chặn xuống bề mặtrăng để làm dấu

- Sau đó rút trâm ra, đo chiều dài trâm trên thước đo, so sánh với chiều dàigiải phẫu xem có phù hợp không Nếu thấy còn ngắn, lau khô buồng tủy, đưachất làm trơn và phá canxi vào Tiếp tục dùng cây trâm đầu tiên với động tác lêndây cót đồng hồ để đưa trâm xuống thêm cho đến khi không thể xuống đượchoặc bị hẫng tay, bệnh nhân có cảm giác đau thì dừng lại Kéo nút chặn xuống,lấy trâm ra đo lại chiều dài và trừ đi 1 mm Sau đó đưa lại trâm vào OT đến hết

9

chiều dài, nếu bệnh nhân không có cảm giác đau thì chiều dài đó có thể chấpnhận Tuy nhiên, khi lên trâm số lớn hơn (20, 25), bệnh nhân có thể bị đau, tabớt đi 0,5 mm nữa, đây là CDLV trong quá trình sửa soạn OT [4]

Dùng cảm giác tay để xác định CDLV có nhiều mặt hạn chế như sau:

- Nhiều răng không có vùng thắt chóp do tiêu

- Chỉ có thể phán đoán khi vùng thắt có dạng thắt đột ngột

- Phụ thuộc kích thước trâm dùng để đo

Cần nhiều kinh nghiệm, cảm giác tinh tế [24]

1.3.2 Xác định chiều dài làm việc bằng X quang kỹ thuật số

Sử dụng trị số trung bình từ các nghiên cứu giải phẫu với giả định rằngđường nối xê - măng và ngà xảy ra tại nút thắt chóp đã đưa đến qui định thựchành xác định CDLV là ngắn hơn 0,5 - 1 mm so với điểm tận cùng của chânrăng được thấy trên XQ [5]

- XQ là phương pháp kinh điển, được đánh giá cao và thường được sử dụngnhất, đặc biệt còn đem lại các thông tin về số chân và kích thước, hình dạng và

độ cong của OT Tuy nhiên, ngay cả ở điều kiện tốt nhất, XQ chỉ có thể cho sựphỏng chừng về vị trí của lỗ chóp nên vẫn có thể dẫn đến trám bít OT thừa hoặcthiếu Mặt khác, mật độ xương dày đặc và các cấu trúc giải phẫu có thể chekhuất chóp khiến không thể quan sát các trâm đo chiều dài OT

- Hiện nay, XQ kỹ thuật số giúp tiết kiệm thời gian, giảm độ nhiễm xạ, tuynhiên, không hơn hẳn XQ thường qui về chất lượng, ngay cả về độ phân giải vàđặc tính đo [22], [24], [29]

- Những ảnh hưởng của bức xạ đến cơ thể sống của chúng ta cũng đượcnhắc tới, có hai loại ảnh hưởng là “ảnh hưởng ngắn” xuất hiện sau vài phút, vàingày sau chiếu xạ gây ra những “hội chứng tia xạ cấp tính” và “ảnh hưởng lâudài” Trong nha khoa người ta chỉ dùng liều thấp nên thường gặp “ảnh huởng lâu

10

dài” Những ảnh hưởng này có thể gây nên tổn thương thực thể như: ung thư, dịvật bào thai, đục thể thủy tinh, rút ngắn vòng đời, đột biến gen…[33].

- Những yếu tố quyết định tổn thương do tia xạ bao gồm: tổng liều, tần xuấtliều chiếu, vùng bị chiếu xạ, tuổi, độ nhạy cảm của từng cá thể, từng tế bào.Chính vì an toàn trong chiếu xạ cần tìm hiểu về những yếu tố trên

- Kỹ thuật chụp X quang gốc răng: đường phân giác

+ Bằng cảm giác của tay, đặt trâm vào ống tủy, đưa trâm xuống dần và dừng lại ở lỗ chóp răng (chặt tay, hẫng tay hoặc bệnh nhân có cảm giác đau) sau đó đặt nút chặn

+ Điều chỉnh vị trí đầu bệnh nhân: đầu bệnh nhân được coi là đúng tư thếnếu mặt phẳng giữa thẳng đứng, mặt phẳng nhai có răng cần chụp nằm ngang.Nếu chụp răng hàm trên, ta phải chỉnh đầu bệnh nhân sao cho đường nối bình tai và chân cánh mũi nằm ngang, nếu chụp răng hàm dưới, đường nối bình tai

và khóe miệng nằm ngang

+ Đặt Sensor: răng cửa (RC) đặt Sensor theo chiều dọc, răng cối nhỏ(RCN) đặt Sensor theo chiều ngang, răng cối lớn (RCL) có thể đặt Sensor dọchay ngang tùy theo độ sâu của vòm miệng hoặc sàn miệng

Mặt có chữ của Sensor quay vào trong, mặt không có chữ quay về phíarăng Cạnh Sensor thừa ra khỏi mặt nhai của răng 5 mm Răng cần chụp phải

ở giữa sensor

+ Cố định sensor: sau khi đặt sensor đúng vị trí ở trong miệng, bệnh nhân

sẽ giữ sensor bằng ngón tay trong suốt quá trình chụp

+ Điều chỉnh ống chụp: sao cho hướng của nguồn tia chính vuông gócvới đường phân giác của góc tạo bởi trục răng và mặt phẳng Sensor [8]

+ Quan sát hình ảnh trâm trên phim ở máy vi tính, nếu trâm tiến vàođúng vị trí điểm thắt chóp thì đặt nút chặn và cẩn thận rút trâm ra khỏi ốngtủy Tiếp theo, đo khoảng cách từ đầu trâm đến nút chặn bằng thước đo điện

tử Caliper Digital (quy ước chiều dài này là LXQ (mm)) Nếu quan sát trên máy

11

vi tính thấy đầu trâm không ở ngay lỗ chóp răng thì dựa vào phần mềm EasyDen D4 Viewer để đo khoảng cách từ đầu trâm đến lỗ chóp răng trên phim.Tiếp theo, điều chỉnh lại trâm, đặt nút chặn và chụp lại phim

- Khi dùng XQ để xác định CDLV, cần chú ý:

+ Chụp đúng kỹ thuật

+ Trâm đo chiều dài phải đủ lớn

+ Dùng 2 loại trâm khác nhau trong cùng một chân răng để dễ phân biệt các

1.3.3 Xác định chiều dài làm việc bằng máy định vị chóp

Sự ra đời của máy định vị chóp giúp việc xác định CDLV chính xác, tiệnlợi, rút ngắn thời gian can thiệp trên bệnh nhân trong mỗi lần điều trị

Phương pháp xác định CDLV bằng máy được phát minh bởi Custer(1918) Ý tưởng này được phát triển bởi Suzuki năm 1942, ông phát hiện ra rằngđiện trở giữa một dụng cụ đặt trong OT và một điện cực ở niêm mạc miệng làmột hằng số không đổi [13], [22]

Ứng dụng nguyên lý này, Sunada (1962) đã tạo ra một dụng cụ đơn giản sửdụng dòng điện một chiều để đo CDLV gọi là máy định vị chóp (ĐVC) Máyhoạt động dựa trên nguyên tắc điện trở giữa niêm mạc miệng và dây chằng nhachu là 6.5 kΩ ở bất kỳ phần nào của màng nha chu, với bất kỳ tuổi và loại răng

12

nào Máy ĐVC có hai điện cực: một điện cực nối với cơ thể bệnh nhân qua mộtkẹp môi tiếp xúc với niêm mạc miệng, điện cực kia kết nối với trâm nội nha.Trâm nội nha được đặt vào OT và di chuyển dần về phía chóp Khi đầu trâm tiếpxúc với mô nha chu, mạch điện sẽ hình thành trong máy, bộ phận hiển thị sẽ chodấu hiệu trâm đã đến chóp [17], [31].

Theo Kohli [24], hiện nay máy ĐVC được phân thành 5 thế hệ:

- Thế hệ thứ nhất: đo điện trở nên còn gọi là máy ĐVC điện trở Thế hệ nàyhiện không còn được sử dụng do nhiều yếu tố như máu, mủ, dung dịch bơm rửaống tủy…có thể làm kết quả sai lệch

- Thế hệ thứ hai: đo kháng trở nên còn gọi là máy ĐVC kháng trở Để đạtđược độ chính xác với máy thuộc thế hệ này, OT không được chứa các chất liệudẫn điện

- Thế hệ thứ ba: dựa trên nguyên tắc những vị trí khác nhau trong OT cókháng trở khác nhau, thay đổi từ 400 Hz đến 8 KHz Sự thay đổi kháng trở thấpnhất ở lỗ vào của OT và tăng dần khi trâm đo tiến sâu vào OT, đạt giá trị caonhất tại giao điểm xê - măng và ngà

- Thế hệ thứ tư: máy đo cả giá trị điện trở lẫn điện dung nên độ chính xáctốt hơn các máy thuộc thế hệ trước chỉ đánh giá kháng trở [24] Nhiều nghiêncứu ghi nhận độ chính xác của máy trên 90%, và cho rằng độ chính xác củaviệc xác định CDLV giữa X quang và máy ĐVC là tương đương Máy ĐVCthế hệ thứ tư còn hạn chế bị ảnh hưởng bởi điều kiện OT chứa dịch, máu,dung dịch sát khuẩn

- Thế hệ thứ năm: đã được phát triển vào năm 2003 máy đo điện dung vàđiện trở của mạch riêng biệt [36] Trải qua nhiều thế hệ, hiện nay máy ĐVCthế hệ thứ năm đã được cải tiến để không bị ảnh hưởng trong điều kiện OTchứa dịch, máu, dung dịch súc rửa OT…

Nhiều nghiên cứu ghi nhận độ chính xác của máy ĐVC có cùng giá trịvới XQ trong việc xác định CDLV, giúp góp phần giải quyết các trường hợp

13

không thấy rõ chóp răng trên XQ, giảm số lần chụp XQ ở bệnh nhân có chỉđịnh, hạn chế nhiễm tia Tuy vậy, theo một số tác giả phương pháp này khôngthể thay thế XQ do việc ghi nhận có thể bị sai lệch trong các trường hợp chóp

mở rộng, thủng OT, tích đọng bùn ngà và canxi hoá OT Do sự biến thể rộngcủa hình thái OT và các yêu cầu về pháp y, người ta không khuyến cáo sửdụng máy ĐVC đơn thuần mà không kết hợp với XQ [14], [24]

Các yếu tố làm ảnh hưởng đến việc sử dụng máy ĐVC [10]:

- Tác nhân làm ẩm OT Phần lớn máy ĐVC thế hệ mới không bị ảnh hưởngbởi tác nhân làm ẩm OT

- Sự tiếp xúc mô tủy sống, dịch viêm và máu có thể làm dẫn truyền dòngđiện, đưa đến việc đọc kết quả không chính xác nên cần loại trừ các yếu tố nàytrước khi ghi nhận kết quả

- Miếng trám Amalgam, sâu răng, nước bọt, và dụng cụ gãy còn trong OTlàm sai lệch kết quả do ảnh hưởng dẫn truyền

- Hình dạng OT: OT không thông suốt, sự tích đọng bùn ngà và tình trạngcanxi hóa Việc mở loe vùng cổ của OT được sử dụng trong kỹ thuật bướcxuống (crown down) được đề nghị để làm tăng sự chính xác của kết quả

- Kích thước của lỗ chóp: khi kích thước của lỗ chóp nhỏ hơn 0,2 mm thìviệc đo không bị ảnh hưởng nhưng khi vượt trên 0,2 mm, sự bất đồng giá trị tănglên Chóp của răng chưa đóng chóp có khuynh hướng làm ngắn chiều dài đobằng máy do dụng cụ không chạm vào các thành ngà vùng chóp Những phươngpháp khác đo CDLV như sử dụng côn giấy được cho là hỗ trợ hiệu quả trong cáctrường hợp này [22], [34]

1.3.4 Xác định chiều dài làm việc bằng côn giấy

Sau khi OT được thấm khô, đưa nhẹ nhàng cây côn giấy với CDLV đođược bằng các phương pháp trên hoặc đưa côn nhẹ nhàng xuống điểm thắt, dùngkẹp gắp kẹp côn ngang vị trí mặt răng Rút côn lên nhẹ nhàng, kiểm tra lại chiều

14

dài, quan sát đầu côn giấy: ướt hay khô, thấm dịch hay máu Nếu đầu côn ẩm ướthoặc thấm máu có nghĩa chiều dài đã quá chóp.

Kỹ thuật này đòi hỏi ống tủy phải thẳng và khô, mô chóp không ở tình trạngviêm cấp, khi côn vừa chạm điểm thắt hoặc bị kẹt phải lấy côn ra ngay tránhthấm dịch đầu côn Đây là một kỹ thuật giúp xác định lại chiều dài, bổ sung chocác phương pháp kể trên Nếu chỉ dùng một cách này thì kết quả không chínhxác [5], [24]

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH CHIỀU DÀI LÀM VIỆC

1.4.1 Trên thế giới

Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện về các phương pháp xác định CDLV,hầu hết tập trung vào những kỹ thuật mới ở răng trưởng thành Phần lớn cácnghiên cứu về máy ĐVC được thực hiện bằng cách so sánh CDLV được xácđịnh bằng XQ hoặc máy ĐVC với CDLV thật sự đo trên răng đã nhổ dưới kínhhiển vi có độ phóng đại cao để kết luận về độ chính xác của các loại máy ĐVC

và các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động của máy Một số nghiên cứu so sánh trựctiếp CDLV bằng XQ và bằng máy ĐVC Hiện đã có một số nghiên cứu về máyPropex, máy thế hệ mới sản xuất năm 2007:

- Nghiên cứu “Đánh giá khả năng xác định CDLV của 3 máy ĐVC trongđiều trị nội nha lại” của Goldberg F năm 2005 cho thấy độ chính xác trongkhoảng 0,5 mm của Propex, NovApex và Root ZX lần lượt là 80%, 85% và95%; độ chính xác trong khoảng 1 mm là 95%, 95% và 100% [21]

- Nghiên cứu của Karoly Krajczar năm 2008 so sánh XQ và máy Propextrong việc xác định CDLV của ống tủy trong và gần ngoài ở răng cối lớn hàmtrên cho thấy máy Propex cho kết quả chính xác hơn XQ [25]

- Luigi C và Cs năm 2010 nghiên cứu về độ chính xác của 3 máy ĐVCEndex, Propex II và Root ZX và XQ kỹ thuật số nhận thấy máy Endex và

15