NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG CHỤP INDOCYANINE GREEN TRONG một số BỆNH lý VIÊM MÀNG bồ đàu SAU tại BỆNH VIỆN mắt TRUNG ƯƠNG

không còn nhìn thấy ở pha muộn cho thấy tổn thương u hạt chỉ chiếm một phần chiều dày mô đệm hắc mạc- không phủ đầy mô đệm hắc mạc từ cũng mạc đến mạch máu hắc mạc, tổ thương này khó qua

TRẦN ÁNH DƯƠNG

NGHI£N CøU øNG DôNG CHôP INDOCYANINE GREEN TRONG MéT Sè BÖNH Lý VI£M MµNG Bå §µU SAU

T¹I BÖNH VIÖN M¾T TRUNG ¦¥NG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2015

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học

1 GS.TS: Đỗ Như Hơn.

2 TS Nguyễn Thị Nhất Châu

HÀ NỘI - 2015

TT Tên viết tắt Diễn giải

1 ICGA Indocyanine Green Angiogram

(chụp mạch thuốc nhuộm xanh indocyanine)

5 MEWDS multiple evanescent white dot syndrome

(Hội chứng viêm đa ổ chấm trắng)

6 APMPPE Bệnh lý viêm màng bồ đào sắc tố đa ổ cấp tính

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử sử dụng Indocyanine green trong nhãn khoa 3

1.2 Dược lý học lâm sàng thuốc nhuộm ICG 3

1.3 Cơ sở quang học ICG 5

1.4 ICG sử dụng chẩn đoán các bệnh lý viêm hắc mạc 6

1.5 Các pha chụp Indocyanine Green Angiography (ICGA) 6

1.5.1 Pha sớm 6

1.5.2 Pha giữa 7

1.5.3 Pha muộn 7

1.6 Nguyên lý đọc ICGA trong viêm màng bồ đào sau 8

1.6.1 Giảm huỳnh quang 8

1.6.2 Tăng huỳnh quang 9

1.6.3 Phân loại tổn thương hắc mạc theo cấu trúc 10

1.7 Ứng dụng ICGA trong lâm sàng 11

1.7.1 Bệnh lý viêm mạch máu hắc mạc tiên phát 11

1.7.2 Viêm mô đệm hắc mạc 12

1.7.3 Một số hình ảnh tổn thương khác 15

1.8 ICGA theo dõi sự tiến triển và đáp ứng điều trị của bệnh 16

Chương 2 17

ĐỐI TƯƠNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 17

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

2.3 Công cụ nghiên cứu 17

2.4 Quy trình chụp ICGA 18

2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân 18

2.4.2 Pha thuốc 18

2.4.3 Chụp ICGA 18

2.4.4 Lưu hình ảnh, chỉnh sửa phần mềm của máy ảnh, in ảnh 18

2.5 Nhóm chỉ số và biến số trong nghiên cứu 19

2.6 Định nghĩa biến số 21

2.7 Xử lý số liệu 22

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 22

Chương 3 23

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 Tuổi bệnh nhân (phân theo nhóm 10 tuổi) 23

3.5 Phản ứng phụ của ICG 23

3.5.1 Phản ứng phụ mức độ nhẹ 23

3.5.2 Phản ứng phụ mức độ trung bình 24

3.5.3 Phản ứng phụ mức độ nặng 24

3.6 Một số hình ảnh tổn thương màng bồ đào sau trên ICGA 25

3.6.1 Hình ảnh tổn thương trên bệnh VKH 25

3.6.2 Hình ảnh tổn thương trên các bệnh: Nhãn viêm giao cảm, APPME, Birdshot, Bệnh Sacoid… được lập bảng tương tự và tính tỷ lệ các dạng tổn thương 26

Chương 4 27

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 27

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 28

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 28 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Tỷ lệ các bệnh viêm màng bồ đào sau 23

Bảng 3.2 Phản ứng phụ mức độ nhẹ 24

Bảng 3.3 Phản ứng phụ mức độ trung bình 24

Bảng 3.4 phản ứng phụ mức độ nặng 24

Bảng 3.5 Hình ảnh tổn thương hắc mạc ở pha sớm trong bệnh VKH 25

Bảng 3.6 Hình ảnh tổn thương hắc mạc ở pha giữa trong bệnh VKH 25

Bảng 3.7 Hình ảnh tổn thương hắc mạc ở pha muộn trong bệnh VKH 26

Hình 1.2: Pha giữa 7

Hình 1.3: Pha muộn 7

Hình 1.4: Giảm huỳnh quang ở pha giữa và muộn 9

Hình 1.5 Viêm mạch – mô đệm trong bệnh VKH 10

Hình 1.6: APMPPE 11

Hình 1.7: Viêm mô đệm khu trú/u hạt trong bệnh VKH điển hình phân bố đều các đốm giảm huỳnh quang, cho biết viêm u hạt hắc mạc 13

Hình 1.8: Viêm hắc mạc trong bệnh Sarcoid 13

15a tổn thương kích thước không đều phân bố ngẫu nhiên, nhìn rõ ở ảnh giữa và trái, 15b không còn nhìn thấy ở pha muộn cho thấy tổn thương u hạt chỉ chiếm một phần chiều dày mô đệm hắc mạc- không phủ đầy mô đệm hắc mạc từ cũng mạc đến mạch máu hắc mạc, tổ thương này khó quan sát trên FA 13

Hình 1.9: Xung quanh tổn thương viêm màng bồ đào vằn vèo tăng huỳnh quang biểu hiện bệnh đang tiến triển 14

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm màng bồ đào sau (viêm hắc mạc) là bệnh lý thường gặp ở ngườitrẻ tuổi và có nguy cơ dẫn đến mù lòa (chiếm khoảng 10% trong tổng số mùlòa chung) Nguyên nhân được chia thành 3 nhóm chính: nhóm do nhiễmtrùng (vi khuẩn, virus, nấm, kí sinh trùng), nhóm không nhiễm trùng (bệnh tựmiễn liên quan đến toàn thân, và không liên quan đến bệnh toàn thân) Nhómgiả viêm (u tân tạo…)

Chẩn đoán và theo dõi sự tiến triển của bệnh viêm màng bồ đào saudựa vào triệu chứng lâm sàng và một số xét nghiệm cận lâm sàng như FA,OCT, ICGA và một số xét nghiệm huyết thanh học xác định nguyên nhân.Chụp FA chỉ khảo sát được mạch máu võng mạc, gai thị không quan sát được

hệ mạch máu hắc mạc Chụp OCT chỉ cho thấy hình ảnh cấu trúc giải phẫutheo lớp của võng mạc, hắc mạc, không quan sát được hệ mạch máu hắc mạc Chụp ICGA là phương pháp đưa lại hình ảnh hệ mạch máu của hắc mạc rõnhất mà không bị che lớp bởi lớp biểu mô sắc tố võng mạc và hắc mạc Dovậy, ICGA cho phép chẩn đoán chính xác vị trí tổn thương, mức độ tổnthương, mức độ lan tỏa của tổn thương hắc mạc trong viêm màng bồ đào sau.Ngoài ra ICGA còn giúp theo dõi tiến triển của bệnh và đáp ứng của bệnh vớicác liệu pháp điều trị

Thuốc nhuộm ICG là loại thuốc có trọng lượng phân tử cao và có chứaiod do đó dẫn đến một số tác dụng phụ không mong nuốn có thể xảy ra từ nhẹnhư buồn nôn, nôn…cho đến các trường hợp nặng dẫn đến shock phản vệ dẫnđến tử vong

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu chụp ICGA đã đưa ra các tác dụngphụ không mong muốn của thuốc nhuộm và để chẩn đoán các bệnh lý viêmmàng bồ đào sau, đã đưa lại nhiều hình thái tổn thương khác nhau của mạch

máu hắc mạc và mô đệm mạch máu hắc mạc Nguyên nhân gây viêm màng bồđào khác nhau cho hình ảnh tổn thương khác nhau như tăng huỳnh quang, giảmhuỳnh quang, đồng huỳnh quang, ngoài ra ICGA còn cho phép khảo sát gai thị

và hệ mạch máu võng mạc phát hiện các tổn thương phối hợp

Tại Việt Nam chưa có báo cáo nào chi tiết về chụp ICGA trong bệnh lýviêm màng bồ đào sau Do đó, chúng tôi mạnh dạn tiến hành nghiên cứu đềtài này nhằm hai mục tiêu sau

1 Tìm hiểu một số tác dụng không mong muốn (ADR) của thuốc ICG trên lâm sàng trong chụp ICGA.

2 Mô tả hình ảnh tổn thương hắc mạc trong một số bệnh lý viêm màng bồ đào sau trên ICGA.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử sử dụng Indocyanine green trong nhãn khoa

Năm 1955 hãng Kodak Research Laboratories đã sử dụng Indocyaninegreen (ICG) trong công nghệ phim Năm 1956 ICG bắt đầu được sử dụng trênngười, tại thời điểm đó chủ yếu dùng để chụp hệ mạch gan, mạch vành Năm

1969 Kogure là người sử dụng ICG đầu tiên khảo sát tuần hoàn nhãn cầunhưng có nhiều hạn chế về hình ảnh, đến năm 1970 Flower đã tiến hànhnghiên cứu sâu hơn về ICG trong nhãn cầu Ban đầu có nhiều hạn chế về côngnghệ chụp ảnh và truyền ảnh nhưng về sau các phương tiện hỗ trợ ngày càngđược phát triển dẫn đến là phương tiện quan trọng chẩn đoán các bệnh về hắcmạc và các rối loạn viêm của hắc võng mạc

1.2 Dược lý học lâm sàng thuốc nhuộm ICG

Indocyanine Green có công thức hóa học C43H47N2NaO6S2 được tổnghợp từ Glutaconic aldehyt và Indolium hydroxide vừa có ái tính với lipid vừa

có ái tính với nước , do vậy ICG chứa lượng iodide dạng muối Trọng lượngphân tử xấp xỉ 775 dalton (Fluorecein C20H10Na2O5, trọng lượng phân tử 354dalton)

Công thức hóa học Indocyanine Green

ICG khi vào huyết tương có trên 98% phân tử được gắn với proteinmang tạo thành phức hợp có trọng lượng phân tử lớn và kích thước lớn hơnphức hợp của Fluorescein

ICG chế phẩm thông thường dưới dạng ống 2ml chứa 40mg, liều dùngkhông vượt quá 5mg/kg Sau khi tiêm vào tỉnh mạch thuốc theo tuần hoàn sau

đó các tế bào đệm của gan hấp thụ và được thải trừ qua đường mật (khác vớiFluorescein thải trừ qua thận, da và một số tuyến ngoại tiết khác)

Tác dụng không mong muốn (ADR)

Nhẹ: buồn nôn, nôn, hoa mắt

Trung bình: nổi mày đay, đau rát họng, liệt thần kinh, ngất

Nặng: nhồi máu cơ tim, shock do tụt huyết áp hoặc shock phản vệ và

có thể tử vong

Theo nghiên cứu của Hope-Ross M chụp ICGA trên 1226 bệnh nhân

có 3 trường hợp 0.15% phản ứng nhẹ, 4 trường hợp (0.2%) phản ứng trungbình, 1 trường hợp (0.05%) phản ứng nặng và không có trường hợp nào tửvong

Chụp mạch vành

Chụp mạch trong nhãn khoa

Liều lượng: người lớn 5mg, trẻ em 2.5mg, trẻ nhỏ 1.25mg

1.3 Cơ sở quang học ICG

ICG hấp thụ ánh sáng có bước sóng 600 – 900nm và phát xạ ánh sáng

có bước sóng 750- 950nm (chứa phổ bước sóng hồng ngoại 800nm) Biểu môsắc tố võng mạc và hắc mạc hấp thụ 59-75% ánh sáng có bước sóng 500nmnhưng nó chỉ hấp thụ 21-38% ánh sáng có bước sóng 800mm Do đó, ICG cóbước sóng ánh sáng gần bước sóng hồng ngoại có thể xuyên qua lớp biểu môsắc tố võng mạc tốt hơn phổ của Fluorescein (hấp thụ ánh sáng có bước sóng400-530nm và phát xạ ánh sáng có bước sóng 490- 700nm) Tương tự ánhsáng gần bước sóng hồng ngoại xuyên qua những lắng đọng lipid, dịch, máu tốt hơn FA

Phổ hấp thụ và phát xạ ánh sáng của ICG

1.4 ICG sử dụng chẩn đoán các bệnh lý viêm hắc mạc

ICG được gắn vào protein mang có trọng lượng phân tử cao dẫn đếngiảm khuyết tán qua các lỗ dò của mao mạch hắc mạc, do đó có thể nhìn thấy

rõ tuần hoàn hắc mạc FA không thể quan sát được tuần hoàn hắc mạc bởi vìnhững phân tử Fluorescein tự do rất nhỏ và khuyết tán rất nhanh qua maomạch hắc mạc dẫn đến che khuất mạch máu hắc mạc ở bên dưới và bị hấp thụbởi lớp biểu mô sắc tố Với ICGA, ICG khuyết tán rất chậm qua các lỗ dòmao mạch hắc mạc ICG lưu lại hắc mạc với phức hợp ICG-protein tái hấpthụ rất chậm vào hệ tuần hoàn

1.5 Các pha chụp Indocyanine Green Angiography (ICGA)

1.5.1 Pha sớm

Khoảng 2-3 phút sau tiêm, giai đoạn này thấy hình ảnh mạch máu võngmạc chồng lên các mạch máu lớn của hắc mạc, thấy rõ mạch máu hắc mạcnhư mạch máu võng mạc

Hình 1.1: Pha sớm

1.5.2 Pha giữa

Khoảng 10 phút sau tiêm, giai đoạn này mạch máu hắc mạc kém rõ hơn,huỳnh quang hắc mạc đồng nhất hơn, những tổn thương tăng huỳnh quang bắtđầu thấy rõ hơn do tăng độ tương phản với nền huỳnh quang hắc mạc

Hình 1.2: Pha giữa

1.5.3 Pha muộn

Khoảng 28-30 phút sau tiêm, giai đoạn này là rữa sạch thuốc nhuộm rakhỏi hệ tuần hoàn hắc mạc, mạch máu võng mạc và hắc mạc không nhìn thấyđược chi tiết, gai thị tối màu

Hình 1.3: Pha muộn

1.6 Nguyên lý đọc ICGA trong viêm màng bồ đào sau

1.6.1 Giảm huỳnh quang

Giảm huỳnh quang hắc mạc do không lưu thông hoặc giảm lưu thôngcủa mạch máu hắc mạc, mặt khác giảm phủ đầy mô đệm hắc mạc của cácphân tử ICG do các tổn thương như viêm khu trú Nếu giảm huỳnh quang ởpha muộn cho thấy rằng tổn thương toàn bộ chiều dày mô đệm hắc mạc Khitổn thương đồng huỳnh quang ở pha muộn cho thấy viêm chỉ tổn thương mộtphần chiều dày hắc mạc

Giảm huỳnh quang

Pha giữa và pha muộn giảm huỳnh quang

Pha giữa giảm, pha muộn

đồng hoặc tăng huỳnh quang

Teo hắc mạc Không có lưu

thông máu

Lưu thông máu giảm

Tắc nghẽn huỳnh quang

Tồn tại không thay đổi -U hắc mạc -Nơvi sắc tố -Mô, dịch, dày

và hoặc có các mãng như: xuất huyết

Tồn tại không thay đổi

Tổn thương teo hắc mạc

do nhiều nguyên nhân

Tồn tại không thay đổi

Giảm theo thời gian

Bệnh

lý biểu

mô sắc

tố đa ổ (AMP PE)

Bệnh

lý biểu

mô sắc

tố đa ổ (AMP PE), và MEW DS

Tồn tại theo thời gian

Giảm theo thời gian

Sẹo

mô đệm hắc mạc:

VKH Tổn thương toàn bộ

chiều dày mô đệm hắc

Hình 1.4: Giảm huỳnh quang ở pha giữa và muộn

1.6.2 Tăng huỳnh quang

Ngấm ICG vào khoang hắc mạc do dò các mạch máu lớn của hắc mạc.Mạch máu xuất hiện mờ không rã ranh giới ở pha giữa và hiện tượng dò ICG

là nguyên nhân dẫn đến tăng huỳnh quang

Tăng huỳnh quang

Ít ngấm huỳnh quang, nhưng gặp trong viêm MBĐ nặng, viêm cũng mạc:

như Behcet, VKH

Tân mạch hắc mạc Dịch dưới võng mạc:

VKH

Điểm dò từ hắc mạc đến võng mạc: VKH

Nhiều rối loạn viêm, dò

Viêm HM u hạt: pha muộn: Lao, giang mai

- Hai hình dưới: hình ảnh ICGA bình thường lại sau 3 ngày sử dụng Corticoid

Các trường hợp viêm khu trú trong mô đệm hắc mạc, tăng huỳnh quangliên quan với giảm huỳnh quang từ đốm vì thâm nhiễm viêm

Tăng huỳnh quang xuất hiện trong hai tình huống: tăng huỳnh quang ởpha muộn do dò từ tiền mao mạch hoặc các mạch máu lớn và tăng huỳnhquang ở gai thị biểu hiện tình trạng viêm trầm trọng

Đa số các trường hợp không giống chụp FA, bệnh lý gây tăng huỳnhquang, tổn thương trong ICGA phần lớn là được nhìn thấy âm tính - nhữngđốm tối màu do giảm huỳnh quang sinh lý của hắc mạc

1.6.3 Phân loại tổn thương hắc mạc theo cấu trúc

Viêm mạch máu hắc mạc (bệnh lý viêm mạch máu hắc mạc tiên phát):gồm các bệnh: MEWDS, APMPPE, viêm hắc mạc dạng vằn vèo…

Viêm mô đệm hắc mạc: được chia hai loại hình chính: viêm mô đệmhắc mạc tiên phát: gồm các bệnh VKH, nhãn viêm giao cảm, Birtshot và viêm

mô đệm khu trú ngẫu nhiên liên quan đến bệnh hệ thống như: xơ bệnhsarcoid, lao, giang mai và một số bệnh nhiễm trùng khác

1.7 Ứng dụng ICGA trong lâm sàng

1.7.1 Bệnh lý viêm mạch máu hắc mạc tiên phát

Hội chứng “chứng đốm trắng” kết quả từ viêm mạch máu hắc mạc donhững vùng không có lưu thông máu và thiếu máu, tổn thương cả hắc mạc vàlớp ngoài của võng mạc nó phụ thuộc vào tình trạng mạch máu hắc mạc cungcấp oxy và dinh dưỡng Bệnh lý biểu mô sắc tố đa ổ sau cấp tính- Acuteposterior multifocal placoid pigmentary epitheliopathy (APMPPE) là bệnhđiển hình viêm mạch máu hắc mạc

Các dấu hiệu ICGA trong bệnh lý viêm mạch máu hắc mạc

-Tiêu chuẩn vàng: tổn thương trên ICGA giảm huỳnh quang hình dạngbản đồ hoặc các mãng chắp vá, kích thước thay đổi ở pha sớm, giữa và muộnnhưng thường thấy rõ ràng hơn trên pha muộn cho biết mạch hắc mạc khônglưu thông máu hoặc giảm lưu thông máu

Hình 1.6: APMPPE -Hình ảnh giảm huỳnh quang ở ảnh pha giữa góc trên phải và ảnh pha muộn góc dưới trái

-Hình ảnh góc dưới phải trở về bình thường sau điều trị hai tháng Hình ảnh FA góc trên trái cho thấy tổn thương tăng huỳnh quang tương ứng với vùng không có dòng chảy trên ICGA là do dò lớp trong võng mạc

-Thoái triển một phần hoặc hoàn toàn giảm huỳnh quang trên ICGAhoặc không có sự thoái triển trong các pha Những vùng giảm huỳnh quangcòn lưu lại trên pha muộn biểu hiện teo hắc võng mạc và tương ứng với vùng

có hiệu cúng cửa sổ và hiệu ứng che lớp trên FA

-Trong các bệnh tiển triển như viêm hắc mạc vằn vèo (serpiginouschoroiditis) trên ICGA cho thấy tăng huỳnh quang tại cạnh của vùng tổnthương đang tiến triển

1.7.2 Viêm mô đệm hắc mạc

Trong nhóm thứ hai của bệnh, cơ chế đầu tiên là hình thành phát triển ổviêm, phần lớn là viêm u hạt mô đệm hắc mạc, xuất hiện tăng huỳnh quangtrên ICGA, thông thường liên quan với viêm của mô đệm mạch máu lớnkhông có lỗ dò trên ICGA dẫn đến mờ mạch máu ở pha giữa Bệnh Vogt-Koyanagi-Harada hoặc birdshot là bệnh lý hắc võng mạc điển hình của typeviêm hắc mạc

Những dấu hiệu viêm mô đệm hắc mạc:

-Viêm mô đệm hắc mạc tiên phát, phần lớn là những ổ viêm u hạt, phụthuộc vào kích thước u hạt, tổn thương một phần hay toàn bộ chiều dày hắcmạc mà biểu hiện trên hình ảnh ICGA khác nhau Tổn thương biểu hiện đa ổgiảm huỳnh quang có kích thước đều phối hợp với tăng huỳnh quang mờ môđệm mạch máu hắc mạc Cơ chế của viêm mô đệm hắc mạc đã chứng minh cóliên quan với nhau về giải phẫu, lâm sàng và chụp mạch Mô bệnh học đã tìmthấy viêm u hạt trong các bệnh Vogt-Koyanagi-Harada, nhãn viêm giao cảm,bệnh sarcoid , gần đây đã tìm thấy u hạt trong bệnh Birtshot Sự khác nhau vềbệnh lý học sẽ cho chúng ta hiểu tốt hơn những tổn thương nhìn thấy khikhám đáy mắt, chụp FA và ICGA Ít nhất hai tổn thương có thể cùng tổn tại ở

mô đệm hắc mạc đó là tăng và giảm huỳnh quang

Hình 1.7: Viêm mô đệm khu trú/u hạt trong bệnh VKH điển hình phân

bố đều các đốm giảm huỳnh quang, cho biết viêm u hạt hắc mạc

- Nhóm bệnh thứ hai gồm viêm hệ thống hoặc bệnh nhiểm trùng, nó cóthể thay đổi hắc mạc như bệnh Sarcoid, lao và giang mai Không giống nhómbệnh đầu kích thước tổn thương giảm huỳnh quang thương không đều, phân

bổ ngẫu nhiên

Hình 1.8: Viêm hắc mạc trong bệnh Sarcoid 15a tổn thương kích thước không đều phân bố ngẫu nhiên, nhìn rõ ở ảnh giữa và trái, 15b không còn nhìn thấy ở pha muộn cho thấy tổn thương u hạt chỉ chiếm một phần chiều dày mô đệm hắc mạc- không phủ đầy mô đệm hắc mạc từ cũng

mạc đến mạch máu hắc mạc, tổ thương này khó quan sát trên FA