Hiệu quả điều trị bệnh hạt cơm quanh móng và dưới móng bằng kem imiquimod 5%”

1 T VN Ht cm l bnh da hay gp virus Human Papilloma Virus gõy nờn Bnh cú th gp mi la tui nhng hay gp tr em v ngi tr tui Hin ó phỏt hin c trờn 100 type virus gõy bnh Ht cm quanh múng v di múng l bnh lớ hay gp Cng nh cỏc loi ht cm khỏc, bnh ch yu gp tr em v ngi tr Bnh HPV tớp 1, 2, 4, 27, 57 gõy HPV tớp 7,16,18 cú th gõy ht cm nhng v trớ ny nhng ớt gp hn Tn thng lõm sng l nhng sn mu da, b mt xự xỡ thụ rỏp, cú th ng ri rc hoc liờn kt vi thnh ỏm Cú th cú du hiu im en black dots l du hiu quan trng phõn bit ht cm vi cỏc bnh khỏc Ht cm cú th t c nhng nu khụng iu tr tn thng cú th lan rng sang v trớ khỏc, lõy lan cho ngi khỏc c bit ht cm di múng cũn cú th gõy phỏ hy cu trỳc múng, lõu hn cú th phỏ hy cu trỳc xng Cú rt nhiu phng phỏp iu tr bnh ht cm ch yu l phỏ hy t chc nh Laser CO2, ỏp lnh, chm cỏc húa cht nh TCA, bụi Duofilm, bụi cỏc hp cht cú cha acid salicylic, thuc ung Km sulphate, Cimetidin T l iu tr ca cỏc phng phỏp t 30-90% Mi phng phỏp cú nhng u nhc im nht nh Vic tỡm mt phng phỏp n gin, hiu qu, bnh nhõn cú th t thc hin khụng nh hng n cụng vic v sinh hot hng ngy, ớt gõy au n, bo tn cu trỳc múng ti a luụn l mc tiờu ca nhiu nghiờn cu Trờn lõm sng hay ỏp dng phng phỏp laser CO2, ỏp lnh iu tr ht cm quanh múng v di múng vỡ u im iu tr mt tn thng nhanh Tuy nhiờn, cỏc phng phỏp ny gõy au nhiu, c bit l v trớ u ngún tay, chõn cú u mỳt thn kinh nhn cm cm giỏc rt phong phỳ cng tng cm giỏc au ca bnh nhõn Ngoi cỏc phng phỏp ny cng li bin chng hay gp nh loột, phỏ hy múng kốm theo Theo mt nghiờn cu, laser CO2 iu tr ht cm quanh múng v di múng cú 29% c bỏo cỏo cú tỡnh trng lon dng múng tm thi v vnh vin Ngoi thi gian tỏi to biu mụ sau phng phỏp ny cng kộo di, ũi hi lờn ti tun õy cng l nhc im ca phng phỏp ny Hin nay, hng nghiờn cu v cỏc liu phỏp dch ti ch hoc ton thõn, nhm giỳp c th chng li virus xõm nhp v gõy bnh c chỳ ý n nhiu hn Imiquimod l mt amin imidazoquinoline, tỏc nhõn kớch thớch dch ti ch, cú tỏc dng gim ADN virus, gim kh nng to thnh u 2003, G Micali v ng nghip iu tr 15 BN ht cm quanh múng v di múng bng bụi Imiquimod 5% ln ngy ngy tun Sau trung bỡnh tun iu tr t l ca bnh l 80% Thuc cú nhiu u im nh bnh nhõn t thc hin, khụng gõy au n, cú th bo tn múng ti a, hiu qu, t l bnh cao, t l tỏi phỏt thp ỏnh giỏ hiu qu ca thuc ny cú thờm mt phng phỏp iu tr cho bnh nhõn l mt iu cn thit Tuy nhiờn, Vit Nam cha cú nghiờn cu no c thc hin ỏnh giỏ hiu qu iu tr , tỏc dng ph ca thuc Vỡ vy chỳng tụi tin hnh ti Hiu qu iu tr bnh ht cm quanh múng v di múng bng kem imiquimod 5% vi hai mc tiờu: Kho sỏt cỏc yu t liờn quan, c im lõm sng ca bnh ht cm quanh múng v di múng ti bnh vin Da liu Trung ng ỏnh giỏ hiu qu iu tr bnh ht cm quanh múng v di múng bng bụi kem imiquimod 5% CHNG TNG QUAN TI LIU 1.1 Cn nguyờn gõy bnh v quỏ trỡnh lõy nhim Ht cm l tỡnh trng bnh lý s tng sinh lnh tớnh ca cỏc t bo biu bỡ da v niờm mc, gõy nờn virus cú tờn l Human Papilloma Virus (HPV) Bnh gp gii v mi la tui, nhng thng gp hn la tui tr, ang lao ng, c bit l hc sinh v sinh viờn c tớnh khong 10% dõn s mc bnh 1.1.1 Cu trỳc HPV - Ht cm l bnh virus gõy u nhỳ ngi HPV gõy nờn HPV l virus thuc h Papovavirus cú nhõn AND Virus cú cu trỳc hỡnh cu bao gm v protein ngoi (capsid) cú ng kớnh khong 55 nm, bao quanh phõn t AND chui kộp, i xng hỡnh vi 8000 cp nucleotide - Cỏc protein lp v bao gm loi: L (Late- protein) v E (Early- protein) Cỏc protein L gm phõn t L1 v L2 luụn c trỡ n nh, cú tỏc dng bo v gen v to nhng phn ng tng tỏc u tiờn ca virus vi t bo vt ch Cỏc protein sm E gm loi t E1 n E7 cn thit cho s nhõn ụi ca DNA, s hỡnh thnh nhng ht th virus mi nhng t bo b nhim virus, tỏc ng lờn cỏc t bo ch ỏp ng s nhõn lờn ca virus 1.1.2 S lõy truyn HPV - HPV gõy bnh lp biu bỡ ca da ngi v rt nhiu loi ng vt Virus ny cú ỏi tớnh mnh vi t bo biu mụ, c bit l biu mụ gai lỏt tng da v niờm mc Cỏc virus ny khụng gõy tỡnh trng nhim virus h thng, khụng phỏ hy cỏc t bo biu mụ - Khi biu mụ b tn thng xõy sỏt, cỏc vi chn thng, virus cú kh nng xõm nhp vo cỏc t bo ny v lõy qua lp t bo ỏy ca thng bỡ Ti õy, virus gn intergrin 64 ti ỏy ca t bo ỏy (c ch cha rừ) v chui DNA ca virus i vo t bo vt ch Quỏ trỡnh nhim din chm, mt khong 12-24h cho ln nhõn bn u tiờn Ngi ta cho rng cú nhng khỏng th úng vai trũ chớnh vic vụ hiu húa virus nhng cỏc virion tn ti lp mng ỏy v b mt t bo Virus cú th tn ti t 2- thỏng ti t bo biu bỡ m khụng cú biu hin lõm sng Trờn b mt ca hu ht t bo thng bỡ, mng ỏy cú cỏc phõn t Heparan sulfate proteoglycans (HSPG), c coi nh l mt c quan nhn cm vi HPV Khi cỏc t bo ny b tn thng, cỏc HSPG c bc l Virus bỏm dớnh vo cỏc t bo ch thụng qua s liờn kt gia phõn t L1 ca virus v HSPG ca t bo ch Sau bỏm dớnh, virus thõm nhp vo bờn t bo, nhõn lờn v phỏt trin bo tng ca t bo thng bỡ HPV xõm nhp vo lp ỏy ca thng bỡ, kớch thớch lp t bo ỏy tng sinh gõy nờn cỏc biu hin lõm sng - Thng tn HPV gõy thng lnh t nhiờn c ch dch ca c th, quỏ trỡnh ny din chm, cú th mt nhiu nm vỡ ỏp ng dch thng ớt hiu qu hn i vi cỏc t bo b nhim b mt khụng cú lng mỏu n nuụi dng trc tip - Nhng c ch dch chng li HPV dng nh ph thuc mt phn nh vo dch qua trung gian t bo vỡ ngi ta ó tỡm thy cỏc t bo lympho thõm nhim cỏc mn cm b ly i ỏp ng dch ban u chng li HPV, cũn c gi l s nhn din virus thng th th ging Toll (Toll-like receptors TLR) v 7, cng nh l Interferon- v TNF- m nhim vai trũ Ngoi cỏc t bo lympho thỡ t bo Langerhans v t bo uụi gai cng tham gia vo quỏ trỡnh dch ny - Trong s trng hp, HPV nguy c cao cú th lm tng quỏ trỡnh gõy ung th Mt mc lon sn tng, DNA ca virus cng thng c tớch hp vo h gen ca t bo vt ch S hot ng quỏ mc ca cỏc protein gõy ung th E6 v E7 gõy c ch s cht theo chng trỡnh (c ch gen p53 v gen c ch s hot ng ca pRb- dn n s tng sinh cỏc u) v mt kh nng iu hũa chu kỡ t bo v bt n nh ca h gen - ng lõy truyn HPV Cng nh tt c cỏc type khỏc ca HPV, bnh ht cm cú th lõy truyn trc tip hoc giỏn tip + ng lõy trc tip: Lõy tip xỳc trc tip gia ngi vi ngi qua da b sõy xỏt bt tay, c xỏt õy l ng lõy ch yu ca bnh + ng lõy giỏn tip: Lõy tip xỳc vi cỏc vt dng trung gian cú mang virus nh dng c cm tay, dựng chung giy dộp, dựng sinh hot, b bi ng lõy ny ớt gp hn 1.1.3 Chu kỡ sng ca HPV Cú giai on: (1) Giai on xõm nhp: Thụng qua receptor intergrin, virus xõm nhp vo ỏy t bo ỏy, tn ti vi s lng ớt v di dng episomal (2) Giai on tim tng: DNA virus cú th tn ti vi s lng ớt, rt lõu Cú th khụng chộp hoc to ht virus (3) Giai on nhõn bn mnh: DNA c nhõn lờn cỏc t bo ch Cỏc gen E6, E7, L1 thỳc y quỏ trỡnh nhõn lờn bng tng tng hp DNA ca t (4) bo vt ch v ngn hin tng apoptosis Giai on gii phúng: cỏc t bo lp sng ngoi cựng, gen L1, L2 hỡnh thnh v capsid cho DNA ca virus, gii phúng lờn b mt lp t bo sng 1.1.4 Phõn loi HPV Cú nhng cỏch phõn loi HPV nh sau - Phõn loi theo s tng ng trỡnh t nucleotid gen E6, E7, L1: Theo T chc phõn loi virus quc t, Human Papillomavirus thuc h Papillomaviridae gõy bnh trờn ngui v l mt nhng virus cú nhiu genotype nht Cú khong 200 genotype nhng cú khong 100 genotype c bit v cu trỳc v cú khong 40 genotype cú kh nng lõy truyn qua ng tỡnh dc Vic xỏc nh cỏc genotype khụng da vo huyt nh cỏc virus khỏc m da vo mc ging ca cỏc thnh phn nucleotid v mc tng ng gia cỏc acid amin trờn chui E6, E7, L1 ú, cỏc tớp ca HPV hay c gi l cỏc genotype , Khi mt genotype HPV cú ớt nht 10% gen vựng E6, E7, L1 khỏc vi cỏc genotype trc thỡ c xỏc nh l mt genotye mi Mt subtype genotype c xỏc nh l mt phõn nhúm mi b gen ca chỳng khỏc t 210% so vi phõn nhúm khỏc genotype ó bit Nu cỏc subtype cú vựng mó húa khỏc 1-2% hoc khỏc 5% vựng khụng mó húa thỡ c xem l cỏc bin th - Phõn loi theo kh nng tỏc ng ca HPV lờn t bo ch (gõy ung th) (1) Nhúm genotype HPV nguy c thp (low risk type): Nhng genotype thuc nhúm ny ch gõy bnh ht cm (mn cúc) hoc u lnh tớnh B gen ca chỳng tn ti dng episome, DNA dng vũng nm ngoi nhim sc th t bo vt ch Cỏc genotype HPV nhúm nguy c thp thng gp l: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61,70, 72, 81, 89 v CP6108 , (2) Nhúm genotype HPV nguy c cao (high risk type): gm nhng genotype HPV cú kh nng tớch hp DNA vo h gen ngi, lm ri lon quỏ trỡnh nhõn lờn ca t bo vt ch, gõy hin tng tng sinh v bt t húa t bo hỡnh thnh cỏc u ỏc tớnh Cỏc genotype HPV nhúm nguy c cao thng gp l: 16,18, 31, 33, 35, 38, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 v HPV 26,53,66 (3) Nhúm genotype HPV cha xỏc nh nguy c (unknown risk type)gm cỏc genotype HPV cha xỏc nh c nguy c gõy bnh nh: 2a, 3,7, 10, 13, 27, 28, 29, 30, 32,34, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 v HPV 26, 53, 66 - Phõn loi theo v trớ gõy bnh ca HPV (kh nng thớch ng ca HPV lờn t bo ớch) (1) Nhúm HPV thớch ng trờn biu mụ sng (2) Nhúm HPV thớch ng trờn t bo ng niờm mc (khụng phi niờm mc sinh dc) (3) Nhúm HPV thớch ng trờn t bo ng niờm mc sinh dc - Trờn lõm sng hay ỏp dng cỏch phõn loi theo kh nng gõy bnh v v trớ gõy bnh Bng 1.1 Cỏc type ca HPV v nhng biu hin lõm sng Type virus Thng tn thng gp Thng tn ớt gp Ht cm sõu lũng bn Ht cm nụng lũng bn 2, 4, 27, 29 chõn Ht cm thng chõn Ht cm lũng bn chõn bn tay, ht cm quanh múng v di múng, ming v hu mụn sinh 3, 10, 28, 49 Ht cm phng dc Ht cm phng lon sn thng bỡ dng ht cm 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19, Ht cm dng dỏt Nhng ngi suy gim 24, 26, 36, 47, 50 lon sn thng bỡ dng dch 6, 11 ht cm Ht cm hu mụn, sinh Sn dng Bowen, ht dc, qun, sựi mo cm thụng thng g c t cung Ht cm ngi th m 13, 32 sỳc vt Quỏ sn biu bỡ Ht cm hu mụn sinh ming dc 16, 18, 31, 33, 35, 39, 40, Sn dng Bowen, sựi 51-60 mo g c t cung Ht cm quanh múng v di múng l nhng u thng gp ca múng Bnh thng HPV tớp 1,2,4,27 v 57 gõy Tớp gõy bnh ngi git m v buụn bỏn tht gia sỳc gõy hỡnh nh butcher s wart HPV tớp 16, 18 him gp hn v d cú nguy c tr thnh ung th biu mụ t bo vy 1.2 Gii phu v sinh lớ ca múng v quanh múng - Múng gm cú b: B t nm u múng, ba b cũn li c cỏc np da ph lờn gi l b sau v hai b bờn Cỏc b ny chốn vo cỏi rónh hỡnh múng nga gi l rónh quanh múng Rónh ny c hỡnh thnh s gp ca da Np gp da vựng gc múng di khong 1- mm ph mt múng Np gp da hai bờn múng liờn tc vi np gp da vựng gc múng ph lờn xung quanh múng v gn trc tip vi mt trờn bn múng iu ny lm cho vựng da quanh múng rt khớt vi múng khụng nc thoỏt v cú nhim v bo v khụng cho cỏc tỏc nhõn bnh lớ nh vi khun,nm, cỏc cht gõy d ng, kớch thớch xõm nhp vo t chc múng, c bit l mm múng Do xõy sỏt, chn thng hoc vi chn thng, HPV xõm nhp vo biu mụ ca cỏc np gp da quanh múng, nhõn lờn v phỏt trin gõy bnh ht cm quanh múng - Múng l tm sng mng ph mt lng ca u ngún tay, ngún chõn Bn múng dy khong 0,3- 0,75 mm hỡnh ch nht Bn múng nm ta lờn ging múng cỏch vng chc tr gc sau v bờn Phn múng b np gp trờn múng che khut gi l r múng, phn l ngoi gi l thõn múng Phn gc múng cú hỡnh bỏn nguyt trng gi l lim múng Lim múng cú mt hu ht cỏc ngún tay cỏi, ngún chõn cỏi Cỏc ngún cũn li thỡ phn hoc ton b lim múng c np gp da gc múng bao ph - Di bn múng l lp biu mụ tip ni vi biu mụ quanh múng ca np gp trờn múng v np gp bờn Phn biu mụ di thõn múng gi l ging múng, biu mụ di r múng gi l mm múng Mm múng cú lp ỏy v lp gai khỏ dy Nhng t bo mm múng phỏt trin t gc múng thõn múng, 10 dt i bin thnh lỏ sng p thờm vo mt di ca múng Quỏ trỡnh ny nh s phõn chia nhõn v ụng c ca bo tng hỡnh thnh lp sng dt v chc - HPV xõm nhp vo lp biu mụ di múng, nhõn lờn v phỏt trin gõy nờn bnh ht cm di múng Nu khụng sm iu tr, ht cm di múng, HPV cú th lõy lan vo ging múng gõy au, bin dng múng v l ng vo cho cỏc vi sinh vt khỏc gõy bnh ti múng nh nm v vi khun Hỡnh 1.1 Cu trỳc múng v t chc quanh múng 1.3 c im lõm sng - Tn thng l nhng sn mu da, b mt xự xỡ thụ rỏp, cú th ln dn, lan rng v liờn kt vi thnh mng im en Black dots cú th quan sỏt c trờn b mt tn thng trờn lõm sng hoc kớnh lỳp õy l du hiu phõn bit vi cỏc tn thng da khỏc i vi ht cm di múng cú th thy du hiu onycholysis, chm xut huyt lan ta hoc gii hn - Tn thng cú th ng riờng r hoc trung thnh ỏm - V trớ: Quanh múng hoc di múng tay, múng chõn 35 3.2 Hiu qu iu tr bnh ht cm quanh múng v di múng bng Imiquimod 3.2.1 Hiu qu iu tr bnh Mc bnh n % Tt Khỏ Kộm Tng 3.2.2 S ngy trung bỡnh S ngy S ngy cao S ngy thp S ngy nht nht trung bỡnh 3.2.3 Thi gian trung bỡnh theo khong thi gian n % < tun 4- tun Tng 3.2.4 Kt qu iu tr theo mc mc bnh Tt n Nh Khỏ % n Kộm % n Tng % N % 36 Va Nng Tng 3.2.5 Kt qu iu tr theo nhúm tui Nhúm tui Tt n Khỏ % n Kộm % n Tng % N % [...]... tư vấn và điều trị cho bệnh nhân các phương pháp khác phù hợp 2.6 Hạn chế đề tài - Không có thuốc bôi tương đương để so sánh hiệu quả điều trị - Thời gian nghiên cứu ngắn nên không theo dõi được tái phát 30 CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3.1 Tình hình, đặc điểm lâm sàng hạt cơm quanh móng và dưới móng 3.1.1 Tình hình bệnh hạt cơm quanh móng và dưới móng 3.1.1.1 Phân bố bệnh hạt cơm quanh móng và dưới móng. .. cái Ngón tay còn lại Ngón chân cái Ngón chân còn lại n n Dưới móng Quanh móng % Dưới móng % Quanh móng 33 3.1.2.3 Số lượng thương tổn hạt cơm Số lượng thương tổn hạt cơm 1 hạt 2- 3 hạt 4- 5 hạt >5 hạt Tổng n % 3.1.2.4 Mức độ bệnh hạt cơm quanh móng và dưới móng Số lượng Mức độ Nhẹ Vừa Nặng Tổng n % 3.1.2.5 Kích thước hạt cơm quanh móng và dưới móng Số lượng Kích thước ≤ 5mm >5 mm Tổng n % 3.1.2.6 Triệu... chứng cơ năng Đau Ngứa Không triệu chứng n % 34 Tổng 3.1.2.7 Có tổn thương móng kèm theo n % n % Có Không 3.1.2.8 Phương pháp điều trị trước đó Laser CO2 Áp lạnh Thuốc bôi khác Phương pháp khác Chưa điều trị 35 3.2 Hiệu quả điều trị bệnh hạt cơm quanh móng và dưới móng bằng Imiquimod 3.2.1 Hiệu quả điều trị bệnh Mức độ khỏi bệnh n % Tốt Khá Kém Tổng 3.2.2 Số ngày khỏi trung bình Số ngày khỏi Số ngày... mào gà bằng bôi imiquimod 5%, sau 2 tháng điều trị, có 56,2 bệnh nhân sạch hoàn toàn thương tổn - 2003, G Micali và đồng nghiệp điều trị 15 BN hạt cơm quanh móng và dưới móng bằng bôi Imiquimod 5% 1 lần 1 ngày trong 5 ngày 1 tuần Sau trung 23 bình 3 tuần điều trị tỉ lệ khỏi của bệnh là 80% - Ngoài các bệnh lí liên quan đến virus, imiquimod đã được nghiên cứu sử dụng điều trị thêm nhiều bệnh lí như:... sánh hiệu quả điểu trị hạt cơm sinh dục bằng podophyllotoxin 0,5% 2 lần 1 ngày, 3 ngày 1 tuần với bôi podophyllin cho thấy tỉ lệ sạch tổn thương ở nhóm 1 là 94% so với nhóm 2 là 74% Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào dùng chất này điều trị hạt cơm quanh móng và dưới móng - Formaldehyde và Glutaraldehyde + Glutaraldehyde dạng gel hoặc dạng dung dịch 1 nghiên cứu nhỏ đã chỉ ra hiệu quả điều trị hạt cơm quanh. .. quanh móng và dưới móng Hỏi bệnh, khám bệnh chẩn đoán hạt cơm quanh móng và dưới móng Ghi bệnh án các thông tin cần thu thập( Có bệnh án mẫu kèm theo) + Giới + Tuổi + Nghề nghiệp 27 + Nguồn lây + Thời gian bị bệnh + Bệnh lí suy giảm miễn dịch + Thuốc điều trị trước đó + Vị trí tổn thương: quanh móng, dưới móng + Kích thước tổn thương: >= 5mm, < 5 mm + Số lượng tổn thương + Tổn thương móng kèm theo + Triệu... ngứa, không triệu chứng + Mức độ bệnh: Nhẹ: có 1- 2 thương tổn Vừa: có 3- 4 thương tổn Nặng: có >= 5 thương tổn 2.2.4.2 Đánh giá hiệu quả điều trị của Imiquimod 5% *Đánh giá hiệu quả điều trị - Tiêu chuẩn khỏi bệnh: Hạt cơm biến mất, vân da trở lại bình thường - Đánh giá hiệu quả điều trị theo 3 mức độ: + Tốt: Khỏi hết hạt cơm, vân da trở lại bình thường + Khá: Hạt cơm thu nhỏ so với trước từ 50 %... trở lên, vân da chưa nổi rõ + Kém: Hạt cơm không khỏi, khỏi dưới 50 %, vân da mất - Đánh giá hiệu quả điều trị theo thời gian + Thời gian điều trị khỏi trung bình + Thời gian điều trị khỏi theo nhóm: Khỏi < 4 tuần 28 Khỏi từ 4- 8 tuần Khỏi > 8 tuần - Kết quả theo mức độ tổn thương - Kết quả điều trị theo tuổi - Kết quả điều trị theo vị trí tổn thương - Kết quả điều trị theo giới - Tác dụng phụ của thuốc... trí ở quanh và dưới móng tay, móng chân Có thể thấy dấu hiệu điểm đen “black dots” + Cơ năng: BN có thể thấy đau đặc biệt hạt cơm ở cạnh móng + Sinh thiết, PCR HPV trong những trường hợp nghi ngờ *Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bệnh nhân được chẩn đoán hạt cơm quanh móng - Bệnh nhân ≥ 5 tuổi - Đồng ý tham gia nghiên cứu *Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân dưới 5 tuổi - Bệnh nhân có tiền sử kích ứng với imiquimod. .. 15 bệnh nhân sau 03 tháng thấy: 6 bệnh nhân khỏi hoàn toàn (40%), 5 bệnh nhân đáp ứng tốt (33%) Một nghiên cứu ở Anh sử dụng imiquimod 5% bôi điều trị bệnh hạt cơm phẳng cho bệnh nhân đã tái phát nhiều lần sau nhiều lần điều trị bằng mỡ salicylic và áp lạnh cho thấy: 30% số bệnh nhân cho kết quả tốt, 20% có biểu hiện kích ứng da tại chỗ bôi thuốc - Nguyễn Quang Minh, 2014, điều trị sùi mào gà bằng