Đánh giá kết quả phẫu thuật xương bàn đạp với kỹ thuật sử dụng piston qua mở cửa sổ nhỏ trong điều trị bệnh xốp xơ tai

1 T VN Xp x tai l bnh lon dng xng ca xng mờ nh, c trng bi ri lon ca hai quỏ trỡnh tiờu xng v to xng, phn ln lm cng khp bn p - tin ỡnh Giai on u bnh thng biu hin nghe kộm truyn õm nhng giai on tin trin gõy tn thng tai s dn n nghe kộm hn hp hoc tip nhn Xp x tai l bnh a nhõn t, gõy bi c yu t di truyn v yu t mụi trng, ú gen úng vai trũ rừ rng c ch bnh sinh cựng vi yu t nhim virus si v yu t t , Theo tỏc gi MC Kenna M (2001) xp x tai l nguyờn nhõn 5-9% trng hp nghe kộm v 18-22 % nguyờn nhõn nhõn nghe kộm dn truyn V xp x tai gp ch yu tui lao ng vi triu chng gim sc nghe tin trin c hai tai lm nh hng rt ln n kh nng giao tip, lao ng, hc v cht lng cuc sng ca ngi bnh Chn oỏn xp x tai trc m da vo khai thỏc tin s gia ỡnh, khỏm lõm sng, o sc nghe v kt qu chp ct lp vi tớnh (CLVT) xng thỏi dng Theo nhiu tỏc gi, kt qu thớnh lc n õm v kt qu chp CLVT khụng ch giỳp chn oỏn xỏc nh m cũn giỳp cho phu thut viờn c tớnh dy ca p, v ch ng la chn dng c v phng phỏp thớch hp tin hnh vi phu thut trờn p , Phng phỏp iu tr bnh ch yu l phu thut nhm thay th xng bn p ó b cng khp, tỏi to li h truyn õm, phc hi li kh nng nghegiao tip cho ngi bnh Trờn th gii hin nay, cỏc phng phỏp phu thut ang c ỏp dng gm: k thut m ca s nh trờn p (stapedotomy) , k thut ly xng bn p bỏn phn (partial stapedectomy) v k thut ly xng bn p ton phn (stapedectomy) iu tr bnh xp x tai K thut thay th xng bn p giai on u c coi l u vit, nhiờn qua thi gian cỏc nghiờn cu lõu di ch cú t l 0,2- 3% trng hp chn thng tai v nguy c bin chng nh trt khp nh hay rũ ngoi dch v thm trớ l nghe kộm to thnh u ht ti v trớ mụ liờn kt p Theo nhiu nghiờn cu so sỏnh cỏc k thut ch rng k thut m ca s nh trờn XB cho kt qu phc hi thớnh lc tt hn c bit cỏc tn s cao v kt qu phu thut l bn vng qua cỏc nghiờn cu lõu di , Bờn cnh ú k thut ny cũn c la chn nhiu bi cỏc nh phu thut tai gim nguy c tai bin: tn thng tai trong, gim nguy c tr dn lch trc, v hn ch nhng bin chng liờn quan n mnh mng sn b di lch, so húa hay tng sinh u ht Vỡ nhng nguyờn nhõn ú, k thut m ca s nh trờn p t tr dn ngy cng c s dng rng rói vi k thut s dng dng c vi phu hay khoan Skeeter to l xng bn p(XB) v c bit tr thnh xu th Chõu u t nhng nm 1970 l laser c a vo s dng , Vit Nam, k thut m ca s nh trờn p t piston c thc hin nhiu ti bnh vin Bch Mai, vin Tai Mi Hng trung ng nhng cha cú nghiờn cu no ỏnh giỏ kt qu ca k thut ny Nhng hiu bit v c im lõm sng v thớnh lc ca bnh xp x tai cha c nghiờn cu nhiu.Vỡ vy chỳng tụi tin hnh ti ỏnh giỏ kt qu phu thut xng bn p vi k thut s dng piston qua m ca s nh iu tr bnh xp x taivi hai mc tiờu sau: Mụ t c im lõm sng, thớnh lc ca bnh xp x tai cú ch nh phu thut xng bn p ỏnh giỏ kt qu phu thut xng bn p vi k thut s dng piston qua ca s p Chng TNG QUAN 1.1 GII PHU V VAI TRề TRONG SINH Lí TRUYN M CA XNG BN P 1.1.1 Bo thai v gii phu xng bn p 1.1.1.1 Bo thai hc ca XB XB xut hin ngy vo th 33 ca thi k bo thai V vo thỏng th ca thi k bo thai XB ó t c kớch thc v hỡnh dỏng nh ngi trng thnh, phn ln xng ó c ct hoỏ tr p mt phớa tin ỡnh v vựng khp vi mm u ca ngnh xung xng e cũn gi nguyờn cu trỳc sn phụi thai XB khỏc vi tt c cỏc xng c th l ó t c kớch thc v hỡnh dỏng nh ngi trng thnh giai on phụi thai v khỏc vi qui lut ca ct hoỏ xng ú l xng ct hoỏ thỡ nh i s ct hoỏ xng bn p rt ớt ch to nờn mt lp xng mng, cũn ch yu l sn v ph bi niờm mc ca hũm tai 1.1.1.2 Gii phu xng bn p Cu trỳc ngoi ca xng bn p: XB l xng nh v nh nht cỏc xng ca c th Xng cú hỡnh dỏng ging bn p yờn nga, cu trỳc bao gm cú chm, cnh trc, cnh sau v p Chm xng bn p Chm XB cú hỡnh cho khp vi mm u ca ngnh xung xng e Phn din khp ca chm ni tip khp vi ngnh xung xng e cú mt lp sn m che ph Cnh xng bn p XB cú cnh: cnh trc v cnh sau Hai cnh ny bỏm vo cc trc v cc sau ca p, to thnh hỡnh vũng cung ni vi chm bn p Cnh XB cú cu trỳc x rónh lừm Cnh trc ngn, mnh v ớt cong hn cnh sau xng bn p p khụng phi l mt mt phng m quan sỏt trụng ging nh mt cỏi chong chúng cú hai cỏnh, vi cỏnh trc tng ng vi ỏy ca tin ỡnh, cỏnh sau tng ng vi phn trờn ca tin ỡnh Theo Trn Trng Uyờn Minh , ngi Vit Nam p cú din tớch b mt khong 3,2 mm2 vi ng kớnh ln 2,95 0,1mm, ng kớnh khong 1,5 mm p l mt mnh xng v sn mng, cú dy tu theo tng vựng khỏc Khong cỏch tr di xng e n xng bn p trung bỡnh l khong 4mm, iu ny giỳp cỏc phu thut viờn tiờn lng kớch thc ca piston s s dng Thờm na, theo Gurrier vựng trung tõm p l vựng mng nht dy khong 0,2 mm, vựng ny p bỡnh thng cú mu xanh Vựng phớa trc dy khong 0,25 mm v phớa sau dy khong 0,42 mm Da theo cu trỳc ny m k thut m ca s trờn p thun li hn tỏc ng vựng trung tõm p C bn p + Nguyờn y v bỏm tn: c bỏm ng xng, chui mm thỏp bi gõn Gõn ny b gp v qut ngc li bỏm vo chm xng bn p + Kớch thc ca gõn c bn p: di mm, ng kớnh 0,43ì 0,46 mm + C bn p cú chc nng: l c nghe v chc nng th l bo v tai Vi nhng õm ln > 70 dB di vo tai, c bn p s co cng lm cho p khụng n vo tin ỡnh H thng mch mỏu nuụi dng xng bn p v khp e - p - Khp e - p c nuụi dng bi nhỏnh ca ng mch bn p, ng mch ngnh xung xng e v nhỏnh gõn c bn p ca ng mch mm thỏp - Ngnh xung ca ng mch ỏ nụng cp mỏu cho p, gng sau XB, khp e p, ng thi cho cỏc nhỏnh ni vi cỏc nhỏnh tng ng ca ng mch mng nh trờn v mng nh di 1.1.2 Khp bn p- tin ỡnh - L mt khp si x õy l loi khp bỏn ng gia xng bn p v ca s bu dc - Cỏc lp si ca t chc liờn kt to thnh dõy chng vũng liờn tc vi mng xng phn gia ca mt di xng bn p v mng xng ca ca s bu dc C th, liờn quan ca khp bn p- tin ỡnh vi cỏc thnh phn xung quanh: 1.1.2.1 Liờn quan mt ngoi Mt ngoi khp bn p- tin ỡnh thuc thnh hũm nh, ni cú dõy thn kinh s VII, nu ly lm mc thỡ chia lm hai phn: phn trờn v phn di dõy VII p v ca s bu dc thuc phn di v cú liờn quan cỏc thnh khp c th l: Phớa trc - Liờn quan n khe trc ca s bu dc ca Siebenmann - Liờn quan n nhụ ca c tai nụng sõu ca h ca s bu dc tu theo s nhụ ca nhụ Khi h ny cng sõu thỡ can thip vo vựng p cng khú Phớa di: Liờn quan n ca s trũn, ni cú mng nh ph bt vo Phớa trờn: Liờn quan n cng Fallope v dõy thn kinh s VII on hũm tai on ny thnh xng ca cng Fallope mng dn t phớa sau phớa trc Theo nghiờn cu ca Paparella cú khong 10% dõy VII thoỏt v vo ca s bu dc v khụng cú v xng bc S bt thng v gii phu ny c bit nguy him can thip vo vựng ca s bu dc Tuy nhiờn vi k thut m ca s nh trờn p t tr dn giỳp phõu thut cú th thc hin thnh cụng vi nhng trng hp d dng ca dõy VII c nhng trng hp li khụng cú v xng sỏt p Phớa sau: Liờn quan n cu sau ca s bu dc, õy l cu xng ngn cỏch ca s bu dc vi xoang nh v cũn liờn quan n b sau ca s trũn v mm thỏp phớa nụng, ni chui ca gõn c bn p Phớa bờn: Liờn quan n cỏc thnh phn hũm tai, t ngoi l: cnh xng bn p ( XB), c bn p, khp e p, ngnh xung xng e, thõn xng e 1.1.2.2 Liờn quan mt Liờn quan n nang xoan (utricule) v nang cu (saccule) ca tin ỡnh mng, qua trung gian ngoi dch ca mờ nh Theo Anson khong cỏch gia p vi nang xoan v nang cu tu theo v trớ: Phớa trờn ca s bu dc khong cỏch gia p vi nang xoan thay i t 1- 1,4 mm, vi nang cu l 1,4 - 0,7 mm Phn gia ca s bu dc khong cỏch gia p vi cỏc nang l ngn nht, khong 1,4 mm Phn di ca s bu dc khong cỏch ny l xa nht, cỏch nang xoan 2,5 mm v cỏch nang cu 1,5 mm Cng theo mt bỏo cỏo ca Douglas D.B nm 2009 trờn 120 xng thỏi dng cho thy khong cỏch ngn nht t p n nang cu l 1,31 0,18 mm phớa trờn ca s bu dc v 1,33 0,22 mm gia p V nang cu khụng thy trờn bt kỡ lỏt ct vựng phn di ca s bu dc õy l nhng mc gii phu ht sc quan trng, cn phi nm vng trỏnh lm tn thng nang xoan v nang cu phu thut Khi thao tỏc trờn XB, cỏc nh phu thut cn trỏnh lm tn thng phớa trờn ca s bu dc vỡ theo nghiờn cu ca Ugo Fisch v cng s cú s x dớnh u trờn xng bn p v xoan nang 2/3 xng bn p bỡnh thng 1.1.3 Sinh lý truyn õm, vai trũ xng bn p: Chui xng to thnh cỏc khp bỳa- e, khp e- p, khp bn p- tin ỡnh vi vai trũ chuyn rung ng c hc t mng tai ti tai qua ca s bu dc Trc ngi ta quan nim XB hot ng ca s bu dc ging nh piston Tuy nhiờn, nghiờn cu thc nghim ca Bekesy cho thy XB rung ng theo trc tu theo cng ca õm - Vi õm cú cng nh v va thỡ XB di ng ngang theo kiu cỏnh ca m bn l b sau ca ca s bu dc Dõy chng vũng c cu trỳc dy v hp mộp sau XB di ng theo kiu cỏnh ca, cỏnh ca ny hộ m v phớa trc theo trc ng - Vi õm cú cng ln (trờn 120 dB), XB di ng theo kiu nghiờng lờn trờn v nghiờng xung di theo trc nm ngang i t trc sau C ch ny m bo cho dch ca mờ nh ớt chuyn ng nht, hn ch truyn õm vo tai trong, nhm mc ớch bo v tai nhng ting ng ln 1.2 CHN ON V IU TR BNH XP X TAI: 1.2.1 Lch s bnh xp x tai v phu thut thay th xng bn p: 1.2.1.1 Lch s bờnh xp x tai Nm 1975, hin tng x dớnh xng bn p (XB) vo ca s bu dc c phỏt hin trờn t thi bi Valsava v nm 1902 Shambaugh chn oỏn xp x th c tai trờn lõm sng Tip theo, thut ng otospongiosis c thay th cho otosclerosis th xp tai v v trớ khe trc ca s bu dc c mụ t bi Siebenmann (1912) V sau, tỏc gi Carhart (1950) bỏo cỏo khuyt Carhart trờn thớnh lc v Valvassori (1963) l ngi u tiờn chp X quang xng ỏ, n nm 1984 kt qu chp CLVT xng thỏi dng c ng dng chn oỏn xp x tai , 1.2.1.2 Lch s phu thut thay th XB Trờn th gii Theo nhiu ngun ti liu , , phu thut iu tr bnh xp x tai c chia lm cỏc giai on sau: T 1878 - 1900 l giai on u tiờn ca phu thut XB - Kessel(1878) l ngi u tiờn tin hnh phu thut lay ng XB theo nhiu hng khỏc v nhn thy cú hiu qu lm tng sc nghe bnh nhõn sau phu thut V sau ú, nm 1890 Miot thc hin 200 trng hp lay ng XB bng cỏch n vo phớa trờn khp e p, bo tn xng bỳa, xng e Tuy nhiờn, nm 1900 nhiu tỏc gi ó lờn ỏn k thut ny, vỡ cho rng phu thut cú th gõy nguy him v sau ú phu thut tai c chuyn sang thi kỡ mi T 1910 - 1960 l giai on ca k thut m ca s Nm 1911, Bỏrỏny tỡnh c phỏt hin m ca s ng bỏn khuyờn ngang thỡ bnh nhõn thy nghe rừ hn V nm 1913, Jenkin tin hnh m ca s ng bỏn khuyờn ngang, che ph bi vt da v gi l phu thut m ca s "Fenestration" T 1952 n l giai on phu thut hin i iu tr bnh xp x tai - Shea(1956) l ngi u tiờn thc hin vi phu thut XB di kớnh hin vi phu thut: ly ton b XB (stapedectomy), s dng mnh tnh mch che ph ca s bu dc v dựng ng nha Polyethylene lm tr dn - Shea(1960) tin hnh m mt l nh p (stapedotomy) v s dng tr dn bng cht liu nha xp cú t trng cao (Teflon) V sau ú vi nhng kt qu thu c, k thut c s dng rng rói bi cỏc nh phu thut tai trờn khp chõu u vo nhng thp niờn 70 - Perkins (1978) ln u tiờn s dng Laser Argon m ca s nh p V nhng nghiờn cu sau ny ch rng k thut cho kt qu tt v bn vng ng thi hn ch tai bin nờn õy chớnh l hng i ỳng n cho phu thut xng bn p 1.2.2.2 Lch s phu thut xng bn p ca Vit Nam - Lng S Cn v Ngụ Mnh Sn(1963-1964) bỏo cỏo kt qu 56 trng hp phu thut xp x tai ú 52 trng hp m theo phng phỏp ca Rosen v trng hp theo phng phỏp ca Portmann - Nguyn Tn Phong (2002) ln u tiờn s dng tr dn bng xng ựi ng chng thay th XB - Lờ Cụng nh (2009) bỏo cỏo ỏnh giỏ kt qu phu thut thay th xng bn p bng tr gm y sinh iu tr bnh xp x tai 1.2.2 Chn oỏn bnh xp x tai 1.2.2.1 Chn oỏn mụ bnh hc i th Quan sỏt di kớnh hin vi phu thut, hỡnh nh xp x mi v c nm xen C th, xp x mi mu xỏm trng, khụng ng nht, mt mm, ng vo d chy mỏu, bao ph bi mt lp mng xng dy cú nhiu mch mỏu V xp x c mu trng ng, mt cng hn, ng nht, ớt chy mỏu Vi th : Di kớnh hin vi thy cú cỏc loi t bo: t bo hu xng, t bo to xng, t bo si Tựy theo c im cỏc loi t bo chia xp x tai lm hai giai on: Giai on hot ng: Cỏc t bo hu xng l hot ng nhiu nht, lm hu xng xung quanh mch mỏu gõy gión mch mỏu v khong quanh mch Khi tn thng lan n nhụ, cỏc mch mỏu di niờm mc vựng nhụ gión ra, to nờn du hiu Schwartze l hỡnh nh mu hng quan sỏt qua mng tai 10 Giai on khụng hot ng Cỏc to ct bo hot ng mnh, to nờn nhng mụ xng mi, giu collagen, ớt cỏc cht c bn vụ nh hỡnh, tng t trng Cỏc khong quanh mch mỏu v mch mỏu trc gión thỡ thu hp li, thay th bng cỏc xng mi v t chc si x 1.2.2.2 Chn oỏn v trớ tn thng B trc ca s bu dc Theo nhiu ngun ti liu: cú n 89- 90% xp x sinh t trc ca s bu dc ri lan phớa sau lm tn thng khp bn p - tin ỡnh hoc lan phớa trc ti lp ca c tai Hỡnh 1.1 xp x b trc ca s bu dc xng bn p Theo Portmann tn thng dy p n c ớt gp, ch chim khong 12%, phn ln l xp x b trc ca s lan ti Tn thng c phõn chia lm giai on [24] Giai on I: hỡnh dng XB v khp bn p tin ỡnh cú v bỡnh thng nhng hin tng cng khp bn p ó xy x dớnh mt phn trc ca dõy chng vũng Giai on II: XB hi b cng khp xp x lan t b trc ca ca s bu dc hay cc trc ca p, nhng xp x ch mi chim 1/4 trc ca p Thi gian: Loi ting ự: Trm Cao Liờn quan thay i ni tit: Cú Khụng 2.3.Chúng mt: Cú Khụng Triu chng thc th: 3.1 Nisoi tai: ng tai ngoi: Khụsch Mngnh: BỡnhthngDycTnthng Rỏy tai NghimphỏpValsava: (+) (-) Tỡnhtrngmihng: Khụngviờm Viờm 3.2 Ktquthớnhhc Loi thớnh lc : loi A loi B loi C 2000Hz 4000Hz Thớnhlc: tỡnhtrngscnghetrcm 500Hz 1000Hz ng xng(dB) ng khớ (dB) PTA ABG Loi nh : Loi As Phn x c bn p : Loi A Cú Khụng Kt qu: Hiu ng on-off Mt phn x 3.3 Ktquchp CLVT xngthỏidng V trớ xp x: o B trc ca s bu dc o c tai o Ca s trũn Loi Ad 8000HZ o ng bỏn khuyờn o ng tai Tn thng p: o Khụng dy o Dy chu vi, b trc ca s bu dc o Dy ton b III IU TR: Ngym: Tai m: Phi Trỏi ngm: Trong tai Shambaugh ỏnh giỏ tn thng xng bn p qua phu thut: Cng khp bn p - tin ỡnh p : khụng dy cú khụng dy mộp trc dy ton b khú m ca s trờn p : 1; PTV d dng s dng dng c v phu m l trờn p 2: PTV khú khn s dng dng c vi phu m l trờn p PTV phi dựng khoan m ca s trờn p V trớ on dõy VII * Bỡnh thng * Li cú v xng * Li khụng cú v xng. * Li khụng cú v xng sỏt p Loi tr dn s dng phu thut: Nguyờn liu: ng kớnh : 0,4mm Chiu di: 0,6mm 0,8mm Bin chng sau m: Chúng mt cú khụng Thi gian: < 24h > 24h o Ri lon v giỏc: o Viờm tai gia cp o Lit mt o Nghe kộm tip nhn IV THEO DếI SAU M: 1, 3, 6thỏng Sau m thỏng 1.1 Triu chng c nng: Sc nghe : tng khụng tng kộm hn Chúng mt : ht cũn tai : ht gim Ri lon v giỏc : ng tai ngoi : Mng tai : ht cũn viờm, so hp thng Thi ghộp tr dn : khụng khụng thay i tng khụng so hp lin kớn cú 1.2 Kt qu o thớnh lc sau m: Tn s Cng (dB) ng xng ng khớ PTA ABG Sau m thỏng 500Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz 8000Hz 2.1 Triu chng c nng: Sc nghe : tng khụng tng kộm hn Chúng mt : ht cũn tai : ht gim Ri lon v giỏc : ng tai ngoi : ht cũn viờm, so hp Mng tai : thng Thi ghộp tr dn : khụng 2.2 Nh sau m: khụng thay i tng khụng so hp lin kớn cú loi A loi As loi Ad 2.3 Kt qu o thớnh lc sau m: Tn s Cng (dB) ng xng ng khớ PTA ABG 500Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz 8000Hz Sau m thỏng 3.1 Triu chng c nng: Sc nghe : tng khụng tng kộm hn Chúng mt : ht cũn tai : ht gim Ri lon v giỏc : ng tai ngoi : Mng tai : ht cũn viờm, so hp thng Thi ghộp tr dn : khụng khụng thay i tng khụng so hp lin kớn cú 3.2 Kt qu o thớnh lc sau m: Tn s Cng (dB) 500Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz 8000Hz Ngy thỏng nm Bỏc s lm bnh ỏn TI LIU THAM KHO McKenna M, R.R.A., (2001) Pathophysiology of otosclerosis Otology & Neurotology (22(2)) Chris de Souza, M.V.G., Neil M Sperling, , (2014), Otosclerosis - Diagnosis, Evaluation, Pathology, Surgical Techniques, and Outcomes nh, L.C., (2009),Nghiờn cu chn oỏn v ỏnh giỏ kt qu thay th xng bn p bng tr gm y sinh bnh xp x tai Veillon F, S.J., Dussaix J, Ramos L, (2006) Imagerie delotospongiose : confrontation clinique et imagerie Journal Radiol (87), 1756-1764 Tsang, W.S.S.W., John K S;Tong, Michael C F, (2006) Poststapedectomy reparative granuloma Ear, Nose & Throat Journal 85(9), 562 Wolf J Mann, R.G.A., (1996) Hearing loss as a complication of stapes surgery OtolaryngologyHead and Neck Surgery 115, 324-328 Ugo Fish , J.M., (1994), Tympanoplasty, mastoidectomy, and stapes surgery Theme Medical 212- 227 Mứller, P., (2007) Stapedectomy versus Stapedotomy Otorhinolaryngol Basel, Karger 65, 169-173 Antonio D.C, S.S.C., (1998) Mechanical small fenestra stapedotomy Operative techniques in otolaryngology VOL 9, 33-37 10 RC, P., (1980) Laser stapedotomy for otosclerosis Laryngoscope 91, 228-241 11 Trn Trng Uyờn Minh, ( 2003),Kớch thc v hỡnh dỏng h thng mng tai chui xng ngi Vit Nam trng thnh v xut mt s ng dng phu thut to hỡnh tai gia 12 Guerrier B, (1982) Anatomie de la platine de letrier Journal francais dORL 31(9), 679-683 13 Paparella M, (1994) Prevalence of facial canal dehiscense and of persistent stapedial artery in the human middle ear : A report of 1000 temporal bones Laryngoscope March, 104(3), 309-320 14 Swartz J D, (1984) The facial nerve canal : CT analysis of the protruding tympanic segment, Head and Neck Radiology 443-446 15 Douglas D Backous , E.S.A., Lloyd B Minor,, (1999) Relationship of the utriculus and sacculus to the stapes footplate The Annals of Otology, Rhinology & Laryngology 108(6), 548-553 16 R, C., (1986) Physiologie de laudition Encyclo Mộd Chir Otorhino Laryngologie 20030 A10, 1-8 17 Wiet R J., C.J.B., Shambaugh G, (1991), Otosclerosis (Otospongiosis), Continuing education program, ed H.a.N.S foundation American Academy of Otolaryngology 18 G, P., (1960) La chirurgie stapộdienne La chirurgie de la surditộ: son ộtat actuel, son avenir 19 MislavGjuric, L., (2007) Evolution of Stapedectomy Prostheses over Time Otorhinolaryngol Basel, Karger 65, 174178 20 MS Chris de Souza, D., DNB, FACS Marcos V Goycoolea, MD, MS, PhD Neil M Sperling, MD, (2014), Otosclerosis - Diagnosis, Evaluation, Pathology, Surgical Techniques, and Outcomes 21 Fisch, U., (1994), Tympanoplasty, mastoidectomy, and stapes surgery 212- 227 22 Wiet R J., C.J.B., Shambaugh G , (1991), Otosclerosis (Otospongiosis) Continuing education program American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery foundation 86 23 Phong, N.T., (2009), Phu thut ni soi chc nng tai H Ni: Nh xut bn y hc 24 Chole R.A, M.M., (2001) Pathophysiology of otosclerosis Otology & Neurotology 249 257 25 Goycoolea, M.V Otosclerosis Paparella Otology and Neuro-Otology II, Section 3: Diseases of the Ear 26 J, D., (1993), Otosclerosis, Otolaryngology - Head and Neck Surgery Mosby year book, Vol Chapter 170 27 Chris de Souza, M., DORL, DNB, FACS Marcos V Goycoolea, MD, MS, PhD Neil M Sperling, MD, FACS, (2014), Otosclerosis - Diagnosis, Evaluation, Pathology, Surgical Techniques, and Outcomes 28 Gersdorff M, N.J., Gilain C, Decat M, Betsch C, (2000) Tinnitus and otosclerosis Eur Arch Otorhinolaryngol 6, 257:314 29 M., W., (1983) LOtospongiose Encyclo Medi Chir Otorhino Laryngologie 1-13 30 Nguyn Tn Phong, (2000) Nhng hỡnh thỏi bin ng ca nh lng , tr 8-10 31 M., M., (2001), Pathophysiology of otosclerosis, ed O Neurotology 32 Michael J McKenna, M., (2005), Surgery of the Ear and Temporal Bone, ed Department of Otology and Laryngology Harvard Medical School 273- 335 33 G, P., (1960) La chirurgie stapộdienne La chirurgie de la surditộ: son ộtat actuel, son avenir 34 Causse J B Wiet R J., S.G., (1991), Otosclerosis (Otospongiosis), Continuing education program, ed H.a.N.S foundation American Academy of Otolaryngology 35 Luca Moscillo, M., (2006) Bone conduction variation poststapedotomy American Journal of OtolaryngologyHead and Neck Medicine and Surgery 330 333 36 Nicola Quaranta, G.B., Rosa Anna Fallacara,, (2005) Air and Bone Conduction Change After Stapedotomy and Partial Stapedectomy for Otosclerosis OtolaryngologyHead and Neck Surgery 133, 116-120 37 Ronald E Gristwood, W.N.V., (2003) Otosclerosis and chronic tinnitus The Annals of Otology, Rhinology & Laryngology 112, 5, 398 38 ANTONIO DE LA CRUZ, M., SUJANA S CHANDRASEKHAR, MD, (1998) Mechanical small fenestra stapedotomy OPERATIVE TECHNIQUES IN OTOLARYNGOLOGY HEAD AND NECK SURGERY VOL 9, NO (MAR), , 33-37 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGễ TH THèN Đánh giá kết phẫu thuật xơng bàn đạp với kỹ thuật sử dụng piSton qua mở cửa sổ nhỏ điều trị bệnh xốp xơ tai Chuyờn ngnh : Tai Mi Hng Mó s :NT.62725301 CNG LUN VN TT NGHIP BC S NI TR Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS Lấ CễNG NH H NI - 2015 DANH MC CC CH VIT TT ABG (Air- Bone Gap) : BN : CLVT : CS : M K : X : G : HQ : NK : PXB : PTA (Pure Tone Average): SD : TL : TL : XB : Khong cỏch gia ng khớ v ng xng Bnh nhõn Ct lp vi tớnh Ch s ng mch ng khớ ng xng Giai on Hiu qu Nghe kộm Phn x bn p Trung bỡnh ngng nghe ng khớ lch chun Thớnh lc T l Xng bn p MC LC T VN Chng TNG QUAN 1.1 GII PHU V VAI TRề TRONG SINH Lí TRUYN M CA XNG BN P 1.1.1 Bo thai v gii phu xng bn p 1.1.1.1 Bo thai hc ca XB .3 1.1.1.2 Gii phu xng bn p 1.1.2 Khp bn p- tin ỡnh .5 1.1.3 Sinh lý truyn õm, vai trũ xng bn p: Chui xng to thnh cỏc khp bỳa- e, khp e- p, khp bn p- tin ỡnh vi vai trũ chuyn rung ng c hc t mng tai ti tai qua ca s bu dc Trc ngi ta quan nim XB hot ng ca s bu dc ging nh piston Tuy nhiờn, nghiờn cu thc nghim ca Bekesy cho thy XB rung ng theo trc tu theo cng ca õm 1.2 CHN ON V IU TR BNH XP X TAI: 1.2.1 Lch s bnh xp x tai v phu thut thay th xng bn p: 1.2.1.1 Lch s bờnh xp x tai 1.2.1.2 Lch s phu thut thay th XB 1.2.2 Chn oỏn bnh xp x tai 1.2.2.1 Chn oỏn mụ bnh hc 1.2.2.2 Chn oỏn v trớ tn thng 10 1.2.2.3 Chn oỏn xỏc nh .11 Lõm sng 11 Dch t hc 11 Cn lõm sng 13 1.2.2.4 Chn oỏn cỏc th lõm sng 15 1.2.2.5 Chn oỏn phõn bit 15 1.2.3 iu tr bnh xp x tai 16 1.2.3.1 iu tr phu thut 16 Ch nh phu thut 16 Chng ch nh phu thut 17 1.3 CC K THUT M CA S TRấN P 20 1.4 CCH THC TIN HNH PHU THUT [10] 22 1.5 KT QU PHU THUT V CC BIN CHNG PHU THUT Cể TH GP 25 Chng 26 I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU .26 2.1 I TNG NGHIấN CU 26 2.1.1 Tiờu chun la chn 26 2.1.2 Tiờu chun loi tr 26 2.2 PHNG PHP NGHIấN CU 27 2.2.1 Thit k nghiờn cu 27 2.2.2 Phng phỏp chn mu 27 2.2.3 a im nghiờn cu 27 2.2.4 Cỏc bc tin hnh 27 2.2.5 Phng tin nghiờn cu 33 2.2.6 Phng phỏp x lý s liu 33 2.2.7 o c nghiờn cu 34 2.2.8 Nhng sai s v cỏch khc phc 34 Chng 36 D KIN KT QU 36 3.1 THC HIN MC TIấU 36 3.1.1 Mt s c im dch t 36 3.1.2 c im cỏc triu chng c nng 37 3.1.3 Triu chng thc th 39 3.1.4 Kt qu ỏnh giỏ chc nng thớnh giỏc 39 3.1.5 ỏnh giỏ tn thng xng bn p phu thut: 41 3.2 THC HIN MC TIấU 2: ỏnh giỏ kt qu phu thut xng bn p vi k thut s dng piston qua ca s p 42 3.2.1 Triu chng c nng 42 3.2.2 ỏnh giỏ triu chng ự tai sau m 42 3.2.3 ỏnh giỏ triu chng chúng mt sau m 43 3.2.4 Kt qu o thớnh lc trc v sau m 43 3.2.5 Kt qu phc hi gii phu .44 3.2.6 Cỏc bin chng sau m 44 Chng 46 D KIN BN LUN 46 D KIN KT LUN 46 D KIN XUT 46 TI LIU THAM KHO 53 PH LC DANH MC BNG Bng 3.1 Phõn b theo tui 36 Bng 3.2 Phõn b theo gii 36 Bng 3.3 Tin s gia ỡnh 37 Bng 3.4 S bờn tai nghe kộm trờn mi bnh nhõn 37 Bng 3.6 Bng thớnh Willis 37 Bng 3.7 Triu chng ự tai 38 Bng 3.8 Thi gian ự tai .38 Bng 3.9 c im ting ự tai 39 Bng 3.10 Kt qu ni soi tai .39 Bng 3.11 Loi thớnh lc .39 Bng 3.12 Loi nh 40 Bng 3.13 Ngng nghe ng xng v ng khớ trc m .40 Bng 3.15 Mc dy p 41 Bng 3.16: Mi liờn quan thớnh lc v khú m ca s trờn p 41 Bng Mi liờn quan trung bỡnh ng xng (BC) v khú thc hin m ca s trờn p 42 Bng 3.17 Chiu di piston dựng phu thut 42 Bng 3.18 Cht lng nghe sau m 42 Bng 3.19 Triu chng ự tai sau m 42 Bng 3.20 Triu chng chúng mt sau m .43 Bng 3.21 Ngng nghe ng khớ tng tn s 43 Bng 3.22 Ngng nghe ng xng trc v sau m tng tn s .43 Bng 3.23 Thay i ngng nghe ng xng sau m 43 Bng 3.24 Ch s ABG tng tn s 44 Bng 3.25 Trung bỡnh ABG trc v sau m 44 DANH MC HèNH Hỡnh 1.1 xp x b trc ca s bu dc 10 Hỡnh 1.2 Nm giai on tn thng p theo Portmann [24] 11 Hỡnh 1.3 M ca s trờn p bng khoan [10] 21 Hỡnh 1.6: M khuyt sau trờn bc l p [10] .24 Hỡnh 1.7: o khong cỏch p n ngnh xung xng e [10] .24 Hỡnh 1.8: M ca s nh trờn p [10] 24 Hỡnh 1.9: Cỏch ly v t tr dn ỳng v trớ [10] 24 Hỡnh 1.10: Dựng pince cỏ su cú hóm sit va múc tr dn vo ngnh xung xng e [10] 24 Hỡnh 1.11: Tỏch khp e p [10] .24 Hỡnh 1.12: Ct gõn c bn p v gng sau xng bn p [10] 24 Hỡnh 1.13: Dựng múc b gy gng trc XB v ly [10] 24 Hỡnh 1.14: Lay ng kim tra s di ng ca h thng xng con, tr dn [10] 24 Hỡnh 2.1 Dựng khoan tay to ca s trờn p 29 Hỡnh 2.2 Tr dn t ỳng v trớ 29 [...]... của phẫu thuật  Các phương pháp phẫu thuật - Hiện nay, điều trị bệnh xốp xơ tai chủ yếu là phẫu thuật Và các kỹ thuật phẫu thuật XBĐ: có nhiều kỹ thuật khác nhau tuỳ thuộc vào thói quen của phẫu thuật viên, mức độ tổn thương của đế đạp và loại trụ dẫn được sử dụng để thay thế Hiện nay có ba kỹ thuật chính: • Kỹ thuật mở cửa sổ nhỏ ở đế đạp (small fenestra stapedotomy) • Kỹ thuật lấy xương bàn đạp. .. tiến hành phẫu thuật bằng kỹ thuật sử dụng trụ dẫn piston quamở cửa sổ nhỏ trên đế đạp, đánh giá hiệu quả và các biến chứng sau phẫu thuật 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu ∗Chọn mẫu tiện lợi: chọn tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xốp xơ tai có chỉ định phẫu thuật mở cửa sổ nhỏ trên đế đạp ∗Dự kiến khoảng 30-40 bệnh nhân 2.2.3 Địa điểm nghiên cứu - Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương - Khoa Tai Mũi Họng bệnh viện... phần (partial stapedectomy) • Kỹ thuật lấy xương bàn đạp toàn phần (stapedectomy) 20 1.3 CÁC KỸ THUẬT MỞ CỬA SỔ TRÊN ĐẾ ĐẠP Trong khi thao tác kĩ thuật thay thế xương bàn đạp, bước mở cửa sổ trên đế đạp được đánh giá là bước quan trọng nhất và yêu cầu thao tác tỉ mỉ và thận trọng nhất vì có nguy cơ tổn thương tai trong Cụ thể tùy theo từng giai đoạn tiến triển xốp xơ tai, kĩ thuật thao tác gặp các khó... kĩ thuật mở cửa sổ nhỏ trên đế đạp đặt trụ dẫn piston và theo dõi định kì sau mổ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - BN đã được điều trị xốp xơ tai bằng phẫu thuật, bệnh nhân được chẩn đoán sau mổ không phải là xốp xơ tai - BN đã được tiến hành mở cửa sổ xương trến đế đạp nhưng bị bật đế đạp, hay bật 1/3 sau đế đạp ( BN được sử dụng kĩ thuật thay thế XBĐ toàn phần hay bán phần ) - BN có bệnh lý tai mũi họng... collagen làm xương giòn và dễ gãy Trường hợp hội chứng Van der Hoeve là một thể của bệnhLobstein, có biểu hiện nghe kém do cứng khớp bàn đạp - tiền đình và củng mạc mắt có màu xanh 1.2.3 Điều trị bệnh xốp xơ tai 1.2.3.1 Điều trị phẫu thuật  Chỉ định, chống chỉ định phẫu thuật  Chỉ định phẫu thuật Chỉ định: Phẫu thuật thay thế XBĐ được chỉ định trong trường hợp xốp xơ tai gây cứng khớp bàn đạp - tiền... xuống xương đe với cửa sổ bầu dục qua mảnh lót trung gian và đảm bảo cho trụ này hoạt động truyền âm - Các kỹ thuật phẫu thuật XBĐ: có nhiều kỹ thuật khác nhau tuỳ thuộc vào thói quen của phẫu thuật viên, mức độ tổn thương của đế đạp và loại trụ dẫn được sử dụng để thay thế 18  Các loại trụ dẫn thay thế xương bàn đạp Trụ dẫn âm sử dụng thay thế xương bàn đạp đầu tiên là khi tác giả Shea sử dụng trụ... tay, que nhọn mở cửa sổ nhỏ trên đế đạp rồi mở rộng đạt kích thước phù hợp với đường kính trụ dẫn Đánh giá ghi lại mức độ khó thực hiện khi PTV tiến hành mở cửa sổ nhỏ trên đế đạp - Tách khớp đe đạp bằng móc vi phẫu Bảo tồn tối đa mỏm đậu của ngành xuống xương đe để giữ tối đa mạch nuôi dưỡng ngành xuống xương đe - Cắt gân cơ bàn đạp bằng kéo vi phẫu và cắt 2 gọng xương bàn đạp - Dùng dụng cụ đo khoảng... thước phù hợp với kích thước trụ dẫn Hình 1.3 Mở cửa sổ trên đế đạp bằng khoan [10]  Kĩ thuật mở cửa sổ nhỏ sử dụng laser: Năm 1980, R.Perkins là người đầu tiên đưa laser sử dụng trong phẫu thuật XBĐ và đó là laser Argon Tiếp theo sau này, rất nhiều nhà phẫu thuật khác McGee (1983) và Palva (1987) để sau này có nhiều loại laser được sử dụng là laser CO2, KTP và Argon [8],[10] Kĩ thuật sử dụng laser ngày... phẫu hoặc Laser mở một cửa sổ xương nhỏ trên đế đạp có đường kính 0,6 - 0,7 mm Thông thường đường kính của cửa sổ xương lớn hơn đường kính trục của trụ dẫn 0,1mm Vị trí cửa sổ xương được mở ở phía gần cành sau và bờ dưới đế đạp - Sau đó đặt trụ dẫn nối ngành xuống xương đe và cửa sổ xương mới mở trên đế đạp - Tách khớp đe đạp, cắt cành trước, cành sau và gân cơ bàn đạp bằng kéo vi phẫu - Kiểm tra độ... nhỏ ở ốc tai không có biểu hiện trên lâm sàng và chỉ phát hiện qua phẫu tích tử thi hoặc CLVT khi kích thước đủ lớn - Xốp xơ tai thể XBĐ (stapedial otosclerosis) hay còn gọi là xốp xơ tai thể lâm sàng (clinical otosclerosis) Ổ xốp xơ ở cửa sổ bầu dục và đế đạp làm xơ cứng khớp bàn đạp – tiền đình gây nên nghe kém thể truyền âm - Xốp xơ tai thể ốc tai (cochlear otospongiosis) Ổ xốp xơ ở ốc tai làm tổn