Đánh giá kết quả phẫu thuật xương bàn đạp với kỹ thuật sử dụng piston qua mở cửa sổ nhỏ trong điều trị bệnh xốp xơ tai

Trên thế giới hiện nay, các phương pháp phẫu thuật đang được áp dụng gồm: kỹ thuật mở cửa sổ nhỏ trên đế đạp stapedotomy , kỹ thuật lấy xương bàn đạp bán phần partial stapedectomy và kỹ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xốp xơ tai là bệnh loạn dưỡng xương của xương mê nhĩ, đặc trưng bởi rối loạn của hai quá trình tiêu xương và tạo xương, phần lớn làm cứng khớp bàn đạp - tiền đình Giai đoạn đầu bệnh thường biểu hiện nghe kém truyền

âm nhưng ở giai đoạn tiến triển gây tổn thương tai trong sẽ dẫn đến nghe kém hỗn hợp hoặc tiếp nhận

Xốp xơ tai là bệnh đa nhân tố, gây ra bởi cả yếu tố di truyền và yếu tố môi trường, trong đó gen đóng vai trò rõ ràng trong cơ chế bệnh sinh cùng với yếu tố nhiễm virus sởi và yếu tố tự miễn , Theo tác giả MC Kenna M (2001) xốp xơ tai là nguyên nhân 5-9% trường hợp nghe kém và 18-22 % nguyên nhân nhân nghe kém dẫn truyền Và xốp xơ tai gặp chủ yếu ở độ tuổi lao động với triệu chứng giảm sức nghe tiến triển ở cả hai tai làm ảnh hưởng rất lớn đến khả năng giao tiếp, lao động, học tập và chất lượng cuộc sống của người bệnh

Chẩn đoán xốp xơ tai trước mổ dựa vào khai thác tiền sử gia đình, khám lâm sàng, đo sức nghe và kết quả chụp cắt lớp vi tính (CLVT) xương thái dương Theo nhiều tác giả, kết quả thính lực đồ đơn âm và kết quả chụp CLVT không chỉ giúp chẩn đoán xác định mà còn giúp cho phẫu thuật viên ước tính độ dày của đế đạp, và chủ động lựa chọn dụng cụ và phương pháp thích hợp để tiến hành vi phẫu thuật trên đế đạp ,

Phương pháp điều trị bệnh chủ yếu là phẫu thuật nhằm thay thế xương bàn đạp đã bị cứng khớp, tái tạo lại hệ truyền âm, phục hồi lại khả năng nghe- giao tiếp cho người bệnh Trên thế giới hiện nay, các phương pháp phẫu thuật đang được áp dụng gồm: kỹ thuật mở cửa sổ nhỏ trên đế đạp (stapedotomy) ,

kỹ thuật lấy xương bàn đạp bán phần (partial stapedectomy) và kỹ thuật lấy xương bàn đạp toàn phần (stapedectomy) trong điều trị bệnh xốp xơ tai Kĩ

thuật thay thế xương bàn đạp trong giai đoạn đầu được coi là ưu việt, tuy nhiên qua thời gian các nghiên cứu lâu dài chỉ ra có tỷ lệ 0,2- 3% trường hợp chấn thương tai trong và nguy cơ biến chứng như trật khớp nhẹ hay rò ngoại dịch và thậm trí là nghe kém do tạo thành u hạt tại vị trí mô liên kết đế đạp Theo nhiều nghiên cứu so sánh các kĩ thuật chỉ ra rằng kĩ thuật mở cửa sổ nhỏ trên XBĐ cho kết quả phục hồi thính lực tốt hơn đặc biệt ở các tần số cao và kết quả phẫu thuật là bền vững qua các nghiên cứu lâu dài , Bên cạnh đó kĩ thuật này còn được lựa chọn nhiều bởi các nhà phẫu thuật tai do giảm nguy cơ tai biến: tổn thương tai trong, giảm nguy cơ trụ dẫn lệch trục, và hạn chế những biến chứng liên quan đến mảnh màng sụn bị di lệch, sẹo hóa hay tăng sinh u hạt Vì những nguyên nhân đó, kĩ thuật mở cửa sổ nhỏ trên đế đạp đặt trụ dẫn ngày càng được sử dụng rộng rãi với kĩ thuật sử dụng dụng cụ vi phẫu hay khoan Skeeter để tạo lỗ ở đế xương bàn đạp(XBĐ) và đặc biệt trở thành xu thế ở Châu Âu ngay từ những năm 1970 là khi laser được đưa vào sử dụng ,

Ở Việt Nam, kĩ thuật mở cửa sổ nhỏ trên đế đạp đặt piston được thực hiện nhiều tại bệnh viện Bạch Mai, viện Tai Mũi Họng trung ương nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả của kĩ thuật này Những hiểu biết

về đặc điểm lâm sàng và thính lực của bệnh xốp xơ tai chưa được nghiên cứu

nhiều.Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật xương bàn đạp với kỹ thuật sử dụng piston qua mở cửa sổ nhỏ trong điều trị bệnh xốp xơ tai”với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, thính lực của bệnh xốp xơ tai có chỉ định phẫu thuật xương bàn đạp.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật xương bàn đạp với kỹ thuật sử dụng piston qua cửa sổ đế đạp.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU VÀ VAI TRÒ TRONG SINH LÝ TRUYỀN ÂM CỦA XƯƠNG BÀN ĐẠP

1.1.1 Bào thai và giải phẫu xương bàn đạp.

1.1.1.1 Bào thai học của XBĐ

XBĐ xuất hiện ngày vào thứ 33 của thời kỳ bào thai Và vào tháng thứ 6 của thời kỳ bào thai XBĐ đã đạt được kích thước và hình dáng như ở người trưởng thành, phần lớn xương đã được cốt hoá trừ đế đạp mặt phía tiền đình

và vùng khớp với mỏm đậu của ngành xuống xương đe còn giữ nguyên cấu trúc sụn phôi thai

XBĐ khác với tất cả các xương trong cơ thể là đã đạt được kích thước và hình dáng như ở người trưởng thành ngay trong giai đoạn phôi thai và khác với qui luật của cốt hoá xương đó là khi xương cốt hoá thì nhẹ đi do sự cốt hoá ở đế xương bàn đạp rất ít chỉ tạo nên một lớp xương mỏng, còn chủ yếu

là sụn và phủ bởi niêm mạc của hòm tai

1.1.1.2 Giải phẫu xương bàn đạp

 Cấu trúc ngoài của xương bàn đạp:

XBĐ là xương nhỏ và nhẹ nhất trong các xương của cơ thể Xương có hình dáng giống bàn đạp yên ngựa, cấu trúc bao gồm có chỏm, cành trước, cành sau và đế đạp

 Chỏm xương bàn đạp

Chỏm XBĐ có hình ổ chảo để khớp với mỏm đậu của ngành xuống xương đe Phần diện khớp của chỏm nơi tiếp khớp với ngành xuống xương đe

có một lớp sụn đệm che phủ

 Cành xương bàn đạp

XBĐ có 2 cành: cành trước và cành sau Hai cành này bám vào cực trước

và cực sau của đế đạp, tạo thành hình vòng cung nối với nhau ở chỏm bàn đạp

Cành XBĐ có cấu trúc xẻ rãnh lõm ở trong Cành trước ngắn, mảnh và

ít cong hơn cành sau

 Đế xương bàn đạp

Đế đạp không phải là một mặt phẳng mà quan sát trông giống như một cái chong chóng có hai cánh, với cánh trước tương ứng với đáy của tiền đình, cánh sau tương ứng với phần trên của tiền đình

Theo Trần Trọng Uyên Minh , ở người Việt Nam đế đạp có diện tích bề mặt khoảng 3,2 mm2 với đường kính lớn 2,95 ± 0,1mm, đường kính bé khoảng 1,5 mm Đế đạp là một mảnh xương và sụn mỏng, có độ dày tuỳ theo từng vùng khác nhau Khoảng cách trụ dài xương đe đến đế xương bàn đạp trung bình là khoảng 4mm, điều này giúp các phẫu thuật viên tiên lượng kích thước của piston sẽ sử dụng

Thêm nữa, theo Gurrier vùng trung tâm đế đạp là vùng mỏng nhất dày khoảng 0,2 mm, vùng này ở đế đạp bình thường có màu xanh Vùng phía trước dày khoảng 0,25 mm và phía sau dày khoảng 0,42 mm Dựa theo cấu trúc này mà kỹ thuật mở cửa sổ trên đế đạp thuận lợi hơn khi tác động vùng trung tâm đế đạp

 Cơ bàn đạp

+ Nguyên ủy và bám tận: cơ bám ở trong ống xương, chui ra ở mỏm tháp bởi 1 gân Gân này bẻ gập và quặt ngược lại để bám vào chỏm xương bàn đạp.+ Kích thước của gân cơ bàn đạp: dài 2 mm, đường kính 0,43× 0,46 mm.+ Cơ bàn đạp có 2 chức năng: là cơ nghe và chức năng thứ 2 là bảo vệ tai trong Với những âm thanh lớn > 70 dB dội vào tai, cơ bàn đạp sẽ co cứng làm cho đế đạp không ấn vào tiền đình

 Hệ thống mạch máu nuôi dưỡng xương bàn đạp và khớp đe - đạp

- Khớp đe - đạp được nuôi dưỡng bởi nhánh của động mạch bàn đạp, động mạch ngành xuống xương đe và nhánh gân cơ bàn đạp của động mạch mỏm tháp

- Ngành xuống của động mạch đá nông cấp máu cho đế đạp, gọng sau XBĐ, khớp đe đạp, đồng thời cho các nhánh nối với các nhánh tương ứng của động mạch màng nhĩ trên và màng nhĩ dưới

1.1.2.1 Liên quan mặt ngoài

Mặt ngoài khớp bàn đạp- tiền đình thuộc thành trong hòm nhĩ, nơi có dây thần kinh số VII, nếu lấy làm mốc thì chia làm hai phần: phần trên và phần dưới dây VII Đế đạp và cửa sổ bầu dục thuộc phần dưới và có liên quan các thành khớp cụ thể là:

 Phía trước

- Liên quan đến khe trước cửa sổ bầu dục của Siebenmann

- Liên quan đến ụ nhô của ốc tai Độ nông sâu của hố cửa sổ bầu dục tuỳ theo sự nhô ra của ụ nhô Khi hố này càng sâu thì can thiệp vào vùng đế đạp càng khó

Đoạn này thành xương của cống Fallope mỏng dần từ phía sau ra phía trước Theo nghiên cứu của Paparella có khoảng 10% dây VII thoát vị vào cửa sổ bầu dục và không có vỏ xương bọc Sự bất thường về giải phẫu này đặc biệt nguy hiểm khi can thiệp vào vùng cửa sổ bầu dục Tuy nhiên với kĩ thuật mở cửa sổ nhỏ trên đế đạp đặt trụ dẫn giúp phâu thuật có thể thực hiện thành công với những trường hợp dị dạng của dây VII ngay cả những trường hợp lồi không có vỏ xương sát đế đạp

 Phía sau:

Liên quan đến cầu sau cửa sổ bầu dục, đây là cầu xương ngăn cách cửa

sổ bầu dục với xoang nhĩ và còn liên quan đến bờ sau cửa sổ tròn và mỏm tháp ở phía nông, nơi chui ra của gân cơ bàn đạp

 Phía bên:

Liên quan đến các thành phần trong hòm tai, từ trong ra ngoài là: cành xương bàn đạp ( XBĐ), cơ bàn đạp, khớp đe đạp, ngành xuống xương đe, thân xương đe

1.1.2.2 Liên quan mặt trong

Liên quan đến nang xoan (utricule) và nang cầu (saccule) của tiền đình màng, qua trung gian ngoại dịch của mê nhĩ Theo Anson khoảng cách giữa đế đạp với nang xoan và nang cầu tuỳ theo vị trí:

 Phía trên cửa sổ bầu dục khoảng cách giữa đế đạp với nang xoan thay đổi từ 1- 1,4 mm, với nang cầu là 1,4 - 0,7 mm

 Phần giữa cửa sổ bầu dục khoảng cách giữa đế đạp với các nang là ngắn nhất, khoảng 1,4 mm

 Phần dưới cửa sổ bầu dục khoảng cách này là xa nhất, cách nang xoan 2,5 mm và cách nang cầu 1,5 mm

Cũng theo một báo cáo của Douglas D.B năm 2009 trên 120 xương thái dương cho thấy khoảng cách ngắn nhất từ đế đạp đến nang cầu là 1,31 ± 0,18

mm ở phía trên cửa sổ bầu dục và 1,33 ± 0,22 mm ở giữa đế đạp Và nang cầu không thấy trên bất kì lát cắt vùng phần dưới cửa sổ bầu dục

Đây là những mốc giải phẫu hết sức quan trọng, cần phải nắm vững để tránh làm tổn thương nang xoan và nang cầu trong phẫu thuật Khi thao tác trên XBĐ, các nhà phẫu thuật cần tránh làm tổn thương phía trên cửa sổ bầu dục vì theo nghiên cứu của Ugo Fisch và cộng sự có sự xơ dính đầu trên xương bàn đạp và xoan nang ở 2/3 xương bàn đạp bình thường

1.1.3 Sinh lý truyền âm, vai trò xương bàn đạp:

Chuỗi xương con tạo thành các khớp búa- đe, khớp đe- đạp, khớp bàn đạp- tiền đình với vai trò chuyển rung động cơ học từ màng tai tới tai trong qua của sổ bầu dục Trước kia người ta quan niệm XBĐ hoạt động trong cửa

sổ bầu dục giống như piston Tuy nhiên, nghiên cứu thực nghiệm của Bekesy cho thấy XBĐ rung động theo 2 trục tuỳ theo cường độ của âm thanh

- Với âm thanh có cường độ nhỏ và vừa thì XBĐ di động ngang theo kiểu cánh cửa mà bản lề ở bờ sau của cửa sổ bầu dục Dây chằng vòng được cấu trúc dày và hẹp ở mép sau để đế XBĐ di động theo kiểu cánh cửa, cánh cửa này hé mở về phía trước theo trục đứng

- Với âm thanh có cường độ lớn (trên 120 dB), XBĐ di động theo kiểu nghiêng lên trên và nghiêng xuống dưới theo trục nằm ngang đi từ trước ra sau

Cơ chế này đảm bảo cho dịch của mê nhĩ ít chuyển động nhất, hạn chế truyền

âm vào tai trong, nhằm mục đích bảo vệ tai trong khỏi những tiếng động lớn

1.2 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH XỐP XƠ TAI:

1.2.1 Lịch sử bệnh xốp xơ tai và phẫu thuật thay thế xương bàn đạp:

1.2.1.1 Lịch sử bênh xốp xơ tai

Năm 1975, hiện tượng xơ dính xương bàn đạp (XBĐ) vào cửa sổ bầu dục được phát hiện trên tử thi bởi Valsava và năm 1902 Shambaugh chẩn đoán xốp xơ thể ốc tai trên lâm sàng Tiếp theo, thuật ngữ otospongiosis được

thay thế cho otosclerosis trong thể xốp tai và vị trí khe trước cửa sổ bầu dục đươc mô tả bởi Siebenmann (1912) Về sau, tác giả Carhart (1950) báo cáo khuyết Carhart trên thính lực đồ và Valvassori (1963) là người đầu tiên chụp X quang xương đá, đến năm 1984 kết quả chụp CLVT xương thái dương được ứng dụng để chẩn đoán xốp xơ tai ,

1.2.1.2 Lịch sử phẫu thuật thay thế XBĐ

 Trên thế giới

Theo nhiều nguồn tài liệu , , phẫu thuật điều trị bệnh xốp xơ tai được chia làm các giai đoạn sau:

 Từ 1878 - 1900 là giai đoạn đầu tiên của phẫu thuật XBĐ.

- Kessel(1878) là người đầu tiên tiến hành phẫu thuật lay động XBĐ theo nhiều hướng khác nhau và nhận thấy có hiệu quả làm tăng sức nghe bệnh nhân ngay sau phẫu thuật Và sau đó, năm 1890 Miot thực hiện 200 trường hợp lay động XBĐ bằng cách ấn vào phía trên khớp đe đạp, bảo tồn xương búa, xương đe.Tuy nhiên, năm 1900 nhiều tác giả đã lên án kĩ thuật này, vì cho rằng phẫu thuật có thể gây nguy hiểm và sau đó phẫu thuật tai được chuyển sang thời kì mới

 Từ 1910 - 1960 là giai đoạn của kỹ thuật mở cửa sổ

Năm 1911, Bárány tình cờ phát hiện khi mở cửa sổ ở ống bán khuyên ngang thì bệnh nhân thấy nghe rõ hơn Và năm 1913, Jenkin tiến hành mở cửa

sổ ở ống bán khuyên ngang, che phủ bởi vạt da và gọi là phẫu thuật mở cửa sổ

"Fenestration"

 Từ 1952 đến nay là giai đoạn phẫu thuật hiện đại điều trị bệnh xốp xơ tai.

- Shea(1956) là người đầu tiên thực hiện vi phẫu thuật XBĐ dưới kính hiển vi phẫu thuật: lấy toàn bộ XBĐ (stapedectomy), sử dụng mảnh tĩnh mạch che phủ cửa sổ bầu dục và dùng ống nhựa Polyethylene làm trụ dẫn

- Shea(1960) tiến hành mở một lỗ nhỏ ở đế đạp (stapedotomy) và sử dụng trụ dẫn bằng chất liệu nhựa xốp có tỷ trọng cao (Teflon) Và ngay sau

đó với những kết quả thu được, kĩ thuật được sử dụng rộng rãi bởi các nhà phẫu thuật tai trên khắp châu Âu vào những thập niên 70

- Perkins (1978) lần đầu tiên sử dụng Laser Argon mở cửa sổ nhỏ ở đế đạp Và những nghiên cứu sau này chỉ ra rằng kĩ thuật cho kết quả tốt và bền vững đồng thời hạn chế tai biến nên đây chính là hướng đi đúng đắn cho phẫu thuật xương bàn đạp.

1.2.2.2 Lịch sử phẫu thuật xương bàn đạp của Việt Nam

- Lương Sỹ Cần và Ngô Mạnh Sơn(1963-1964) báo cáo kết quả 56 trường hợp phẫu thuật xốp xơ tai trong đó 52 trường hợp mổ theo phương pháp của Rosen và 4 trường hợp theo phương pháp của Portmann

- Nguyễn Tấn Phong (2002) lần đầu tiên sử dụng trụ dẫn bằng xương đùi đồng chủng thay thế XBĐ

- Lê Công Định (2009) báo cáo đánh giá kết quả phẫu thuật thay thế xương bàn đạp bằng trụ gốm y sinh trong điều trị bệnh xốp xơ tai

1.2.2 Chẩn đoán bệnh xốp xơ tai.

1.2.2.1 Chẩn đoán mô bệnh học

 Đại thể

Quan sát dưới kính hiển vi phẫu thuật, hình ảnh ổ xốp xơ mới và cũ nằm xen nhau Cụ thể, ổ xốp xơ mới màu xám trắng, không đồng nhất, mật độ mềm, đụng vào dễ chảy máu, bao phủ bởi một lớp màng xương dày có nhiều mạch máu

Và ổ xốp xơ cũ màu trắng ngà, mật độ cứng hơn, đồng nhất, ít chảy máu

 Vi thể :

Dưới kính hiển vi thấy có các loại tế bào: tế bào huỷ xương, tế bào tạo xương,

tế bào sợi Tùy theo đặc điểm các loại tế bào chia xốp xơ tai làm hai giai đoạn:

 Giai đoạn hoạt động:

Các tế bào huỷ xương là hoạt động nhiều nhất, làm huỷ xương xung quanh mạch máu gây ra giãn mạch máu và khoảng quanh mạch Khi tổn thương lan đến ụ nhô, các mạch máu dưới niêm mạc vùng ụ nhô giãn ra, tạo nên dấu hiệu Schwartze là hình ảnh màu hồng khi quan sát qua màng tai

 Giai đoạn không hoạt động

Các tạo cốt bào hoạt động mạnh, tạo nên những mô xương mới, giàu collagen, ít các chất cơ bản vô định hình, tăng tỷ trọng Các khoảng quanh mạch máu và mạch máu trước kia giãn ra thì nay thu hẹp lại, thay thế bằng các ổ xương mới và tổ chức sợi xơ

1.2.2.2 Chẩn đoán vị trí tổn thương

Bờ trước cửa sổ bầu dục

Theo nhiều nguồn tài liệu: có đến 89- 90% ổ xốp xơ sinh ra từ trước cửa sổ bầu dục rồi lan ra phía sau làm tổn thương khớp bàn đạp - tiền đình hoặc lan ra phía trước tới lớp trong của ốc tai

Hình 1.1 Ổ xốp xơ ở bờ trước cửa sổ bầu dục

 Đế xương bàn đạp

Theo Portmann tổn thương dày đế đạp đơn độc ít gặp, chỉ chiếm khoảng 12%, phần lớn là do ổ xốp xơ ở bờ trước cửa sổ lan tới Tổn thương được phân chia làm 5 giai đoạn [24]

Giai đoạn I: hình dạng XBĐ và khớp bàn đạp tiền đình có vẻ bình thường nhưng hiện tượng cứng khớp bàn đạp đã xảy ra do xơ dính ở một phần trước của dây chằng vòng

Giai đoạn II: XBĐ hơi bị cứng khớp do ổ xốp xơ lan ra từ bờ trước của cửa sổ bầu dục hay cực trước của đế đạp, nhưng ổ xốp xơ chỉ mới chiếm 1/4 trước của đế đạp

Giai đoạn III: hiện tượng cứng khớp cũng giống như ở giai đoạn II, nhưng

ổ xốp xơ đã lan đến một nửa đế đạp, vùng trung tâm đế đạp bình thường

Giai đoạn IV: XBĐ cứng khớp hoàn toàn, ổ xốp xơ lan ra toàn bộ đế đạp nhưng ranh giới giữa hố cửa sổ bầu dục với đế đạp vẫn còn thấy rõ

Giai đoạn V: ổ xốp xơ lan rộng giống như giai đoạn IV nhưng làm biến

dạng toàn bộ đế đạp và hố cửa sổ bầu dục Đế đạp dày lên, lồi lõm, hai cành XBĐ teo đi

Hình 1.2 Năm giai đoạn tổn thương đế đạp theo Portmann [24]

Cửa sổ tròn

Theo Meyerhoff khoảng 30% các trường hợp có ổ xốp xơ ở cửa sổ tròn Tuy nhiên hiếm khi cửa sổ tròn bị lấp hoàn toàn và tổn thương đơn độc mà thường kết hợp với ổ xốp xơ vị trí khác

 Ốc tai: ổ xốp xơ ở các vòng xoắn của ốc tai gặp khoảng 14%

 Các vị trí ít gặp hơn là các ống bán khuyên, thành trước ống tai trong

1.2.2.3 Chẩn đoán xác định

 Lâm sàng

 Dịch tễ học

Theo nhiều tác giả bệnh gặp nhiều ở nữ hơn nam giới theo tỷ lệ 2/1

Và theo Donalson , lứa tuổi biểu hiện triệu chứng của xốp xơ tai hay gặp nhất

là 15-50 tuổi

Cũng theo nhiều nghiên cứu cho thấy rằng bệnh có tính chất di truyền, như theo Donalson, tỷ lệ này lên đến 40- 60% Vì vậy khai thác tiền sử gia đình là quan trọng trong chẩn đoán bệnh xốp xơ tai

 Triệu chứng cơ năng

 Nghe kém

- Nghe kém là lý do chính để đi khám bệnh Nghe kém tiến triển chậm, tăng dần, lúc đầu ở một bên sau đó cả hai tai, mức độ nghe kém thường không cân xứng nhau Nghe kém tăng lên vào các thời kỳ thay đổi nội tiết như dậy thì, thai nghén, mãn kinh

- Dấu hiệu bàng thính Willis đó là nghe rõ hơn ở nơi ồn ào và đông người,

có vai trò định hướng chẩn đoán

- Giai đoạn cuối có biểu hiện nghe kém cả âm cao do tổn thương ốc tai

 Ù tai

- Ù tai biểu hiện ở một hoặc cả hai bên tai, đây cũng là lý do để đi khám bệnh thường gặp Theo nhiều tài liệu khoảng 70% bệnh nhân chẩn đoán xốp

xơ tai có ù tai

- Ở giai đoạn ổ xốp xơ hoạt động ù tai thường là tiếng trầm, theo nhịp đập của mạch Ở giai đoạn toàn phát ù tai có âm cao và tiếng ù giảm dần vào giai đoạn cuối

- Tiếng ù tăng lên trong các thời kỳ thay đổi nội tiết như dậy thì, thai nghén, mãn kinh

 Chóng mặt

- Theo Cody khoảng 10 - 15% có các biểu hiện rối loạn tiền đình nhẹ như cảm giác choáng váng, mất thăng bằng nhẹ

- Chóng mặt thực sự và mất thăng bằng thường hiếm gặp, nếu có chúng

ta phải đi tìm tổn thương tai trong kèm theo

 Triệu chứng thực thể

 Nội soi tai

- Ống tai ngoài sạch, khô

- Màng tai mỏng, bóng sáng, di động khi làm nghiệm pháp Valsalva hoặc soi tai có bơm hơi Có thể thấy qua màng tai có điểm hồng ở vùng ụ nhô

gọi là dấu hiệu Schwartze Theo Wayoff có khoảng 10% các trường hợp xốp

xơ tai có dấu hiệu này

 Khám mũi họng: bình thường.

 Nghiệm pháp Valsalva: (+).

 Cận lâm sàng

 Triệu chứng về thính học

 Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng và trên ngưỡng

Hình ảnh tổn thương trên thính lực đồ theo giai đoạn của bệnh

 Giai đoạn sớm: biểu hiện nghe kém truyền âm đơn thuần, đường khí bị tổn thương chủ yếu ở các tần số trầm nhưng không vượt quá 60 dB Đường xương bình thường hoặc có thể tổn thương 15 dB ở tần số 2000Hz được gọi là khuyết Carhart

 Giai đoạn toàn phát: được chia làm hai thời kỳ.

- Nghe kém hỗn hợp nặng về truyền âm:

Là đường khí bị tổn thương có thể vượt quá 60 dB nhưng chếch lên ở các tần số cao Đường xương bị tổn thương 20-30 dB ở tần số 2000Hz, nhưng

ở các tần số cao ngưỡng nghe có thể tốt hơn ở tần số 2000Hz Không có hiện tượng hồi thính

- Nghe kém hỗn hợp nặng về tiếp âm: đường khí bị tổn thương nặng, ở các tần số cao bị tổn thương nặng hơn tần số trầm và có thể nghe kém tới 90

dB Đường xương bị tổn thương 20-50 dB ở các tần số 500, 1000 và 2000Hz

Ở tần số cao 4000 và 8000Hz đường xương đi xuống Hiện tượng hồi thính không có ở các tần số trầm và có ở các tần số cao

 Giai đoạn cuối: tổn thương tai trong nặng Cả đường khí và đường xương đều bị tổn thương nặng, đặc biệt ở các tần số cao Ở tần số 4000Hz ngưỡng nghe của đường xương trên 40 dB Có hiện tượng hồi thính ở tất

cả các tần số

 Đo thính lực lời Giai đoạn đầu khả năng phân biệt lời còn tốt Giai đoạn

cuối ảnh hưởng tới khả năng nghe hiểu do tổn thương tai trong

 Đo nhĩ lượng Nhĩ đồ có đỉnh nhọn, luôn nằm ở mức áp lực 0mmH2O Ở giai đoạn xốp tai nhĩ đồ có đỉnh cao hơn bình thường do lỏng khớp bàn đạp - tiền đình Giai đoạn này thường ngắn và chuyển sang giai đoạn cứng khớp với đỉnh nhĩ đồ tụt thấp, theo Nguyễn Tấn Phong thuộc loại "tung đồ nhĩ lượng" tức chỉ biến thiên theo trục đứng (trục tung)

 Đo phản xạ cơ bàn đạp Ở giai đoạn sớm khi đế đạp chưa bị cố định hoàn

toàn có thể gặp hiệu ứng on-off, thể hiện bằng hai gai nhọn khi bắt đầu và kết thúc kích thích âm thanh Khi XBĐ cố định hoàn toàn thì không có phản xạ cơ bàn đạp Tuy nhiên, mất phản xạ cơ bàn đạp không phải là đặc trưng cho bệnh xốp xơ tai bởi vì bất kỳ một sự gián đoạn của chuỗi xương con cũng đều làm mất phản xạ cơ bàn đạp Vì vậy đo phản xạ cơ bàn đạp có giá trị để loại trừ xốp xơ tai nếu có phản xạ cơ bàn đạp

 Các thử nghiệm tiền đình

Thăm khám tiền đình có ghi điện động mắt có thể gặp đường biểu đồ động mắt kiểu ngoại biên tăng kích thích

 Hình ảnh tổn thương qua chụp CLVT xương thái dương

 Ổ xốp xơ tai: hình ảnh ổ xốp xơ qua các giai đoạn là khác nhau, cụ thể:

 Giai đoạn xốp tai: là ổ giảm tỷ trọng, có tính chất đồng nhất ở xương mê

nhĩ, phần lớn ở bờ trước cửa sổ bầu dục Ngoài ra có thể phát hiện ở các vị trí khác như cửa sổ tròn, ốc tai, các ống bán khuyên và ống tai trong

 Giai đoạn xơ tai: là ổ tăng tỷ trọng, không đồng nhất, cần phải đo tỷ trọng

mới phát hiện được

 Tổn thương đế đạp

Ở giai đoạn sớm đế đạp chưa có tổn thương Khi ổ xốp xơ lan rộng, đế đạp trở nên dày, bờ không đều Theo Veillon khi đế đạp có độ dày > 0,7 mm thì được đánh giá là dày và phát hiện được qua CLVT

1.2.2.4 Chẩn đoán các thể lâm sàng

Các tác giả Wiet, Causse, Shambaugh đã thống nhất phân loại xốp xơ tai thành 3 thể:

- Xốp xơ tai thể mô học (histologic otospongiosis) Ổ xốp xơ có kích

thước nhỏ ở ốc tai không có biểu hiện trên lâm sàng và chỉ phát hiện qua phẫu tích tử thi hoặc CLVT khi kích thước đủ lớn

- Xốp xơ tai thể XBĐ (stapedial otosclerosis) hay còn gọi là xốp xơ tai thể lâm sàng (clinical otosclerosis) Ổ xốp xơ ở cửa sổ bầu dục và đế đạp làm

xơ cứng khớp bàn đạp – tiền đình gây nên nghe kém thể truyền âm

- Xốp xơ tai thể ốc tai (cochlear otospongiosis) Ổ xốp xơ ở ốc tai làm

tổn thương đến loa đạo gây nên nghe kém thể tiếp âm

1.2.2.5 Chẩn đoán phân biệt

 Cố định đế đạp bẩm sinh: biểu hiện nghe kém xuất hiện từ nhỏ, không tiến

triển, đôi khi kết hợp với dò ngoại dịch tai trong

 Gián đoạn chuỗi xương con: các xương con bị tổn thương do chấn thương

hoặc viêm tai giữa Thính lực đồ biểu hiện nghe kém truyền âm, nhĩ đồ có đỉnh nhọn, biên độ cao Chụp CLVT có thể thấy các tổn thương xương con

 Cố định đầu xương búa: đầu xương búa bị cố định vào thượng nhĩ do di

chứng của viêm tai giữa hoặc bẩm sinh Khi soi tai có bơm hơi thấy di động xương búa giảm Trong bệnh xốp xơ tai có thể thấy cố định xương búa kèm theo

 Cholesteatoma bẩm sinh ở tai giữa: biểu hiện nghe kém truyền âm, màng

tai bình thường hoặc có khối trắng phía sau màng tai Chụp CLVT giúp phát hiện có Cholesteatoma ở tai giữa

 Xơ nhĩ: Xơ nhĩ XBĐ là một trong những nguyên nhân gây nghe kém

truyền âm, màng tai thường không bị canxi hoá Chụp CLVT phát hiện các tổn thương như đế đạp tăng tỷ trọng, các cành của XBĐ tăng sáng, đôi khi

có những nốt trắng canxi Trên lâm sàng xơ nhĩ XBĐ kết hợp với xốp xơ tai cũng không phải là hiếm gặp, nhiều trường hợp chỉ phân biệt được trong khi mổ

 Viêm tai thanh dịch: soi tai thấy bóng nước sau màng tai, làm nghiệm pháp

bơm hơi thấy màng tai ít hoặc không di động Đo nhĩ lượng thấy đỉnh của nhĩ

đồ không còn hình nhọn mà phẳng hoặc dẹt và nằm trong vùng áp lực âm

 Bệnh gây cứng khớp bàn đạp - tiền đình không phải xốp xơ tai

- Bệnh Paget: ổ xốp xơ không chỉ ở khớp bàn đạp - tiền đình mà còn lan

toả xương đá Chụp CLVT phát hiện thấy tổn thương ở xương đá Ngoài ra còn phối hợp với các dấu hiệu khác như biến dạng, dễ gẫy các đầu chi, xương

sọ và viêm khớp

- Bệnh Lobstein: là bệnh tạo xương không hoàn chỉnh do rối loạn chuyển

hoá collagen làm xương giòn và dễ gãy Trường hợp hội chứng Van der Hoeve

là một thể của bệnhLobstein, có biểu hiện nghe kém do cứng khớp bàn đạp - tiền đình và củng mạc mắt có màu xanh

1.2.3 Điều trị bệnh xốp xơ tai

1.2.3.1 Điều trị phẫu thuật

 Chỉ định, chống chỉ định phẫu thuật

 Chỉ định phẫu thuật.

Chỉ định: Phẫu thuật thay thế XBĐ được chỉ định trong trường hợp xốp

xơ tai gây cứng khớp bàn đạp - tiền đình một phần hoặc toàn bộ

Theo các tác giả chỉ định phẫu thuật trong trường hợp xốp xơ tai có tổn thương nghe kém truyền âm hoặc hỗn hợp Phẫu thuật sẽ đạt hiệu quả tốt nhất khi:

- Chỉ số ABG ≥ 30 dB

- Ngưỡng nghe đường xương từ 0 – 30 dB

Trong trường hợp ngưỡng nghe đường xương > 30 dB, nhưng khoảng cách giữa đường khí và đường xương còn rộng (ABG ≥ 20 dB) thì các tác giả cho rằng cũng có chỉ định phẫu thuật nhằm phục hồi sức nghe ở các tần số trầm.Hầu hết các tác giả đều thống nhất:

- Xốp xơ tai hai bên thì mổ bên tai nghe kém hơn trước

- Chỉ mổ tai thứ hai khi kết quả mổ tai thứ nhất tốt và ổn định qua thời gian theo dõi ít nhất 6 tháng

 Chống chỉ định phẫu thuật

- BN có chóng mặt

- Tổn thương tai trong > 70 dB

- Tổn thương đế đạp ở giai đoạn V (theo phân giai đoạn Pormant)

- Đã mổ một bên tai mà bên đó nghe kém tiếp âm hoặc chóng mặt

- Xốp xơ tai thể một bên mà bên tai xốp xơ nghe tốt hơn tai kia

- Xốp xơ tai ở một tai duy nhất

- Tắc vòi nhĩ, viêm tai giữa có cholesteatoma

- BN làm việc trong điều kiện thay đổi áp suất như thợ lặn, phi công…

dễ có nguy cơ dò ngoại dịch và di lệch trụ dẫn sau mổ, do đó cần phải cân nhắc trước khi quyết định mổ

 Nguyên tắc phẫu thuật

- Lấy đi một phần hoặc toàn bộ đế đạp

- Che kín cửa sổ bầu dục bằng mảnh lót trung gian như mảnh tĩnh mạch, cân cơ thái dương hoặc màng sụn

- Đặt trụ dẫn âm nối ngành xuống xương đe với cửa sổ bầu dục qua mảnh lót trung gian và đảm bảo cho trụ này hoạt động truyền âm

- Các kỹ thuật phẫu thuật XBĐ: có nhiều kỹ thuật khác nhau tuỳ thuộc vào thói quen của phẫu thuật viên, mức độ tổn thương của đế đạp và loại trụ dẫn được sử dụng để thay thế

 Các loại trụ dẫn thay thế xương bàn đạp

Trụ dẫn âm sử dụng thay thế xương bàn đạp đầu tiên là khi tác giả Shea

sử dụng trụ teflon và đạt được kết quả phục hồi sức nghe rất tốt, đặt nền móng cho sự ra đời nhiều loại trụ dẫn khác nhau

Và cùng với thời gian, phương pháp thay thế xương bàn đạp ngày càng đạt được kết quả tốt làm nâng cao chất lượng cuộc sống và làm việc của bệnh nhân xốp xơ tai nhờ những tiến bộ của kĩ thuật cũng như các loại trụ dẫn âm ngày càng được hoàn thiện

Năm 1960, Schuknecht đã phát triển trụ dẫn âm tạo bởi dây tạo bởi dây kim loại và mô mỡ được làm trực tiếp trong phẫu thuật, trong thời gian này đây

là loại trụ dẫn được sử dụng nhiều nhất Đây là loại trụ dẫn được làm từ dây tantalium với vòng cuối cùng quấn quanh một khối mỡ đặt tại vị trí đế đạp đã lấy

để tái tạo hệ thống truyền âm tai giữa với khối mỡ kích thước khoảng 2-3 mm và chiều dài trụ 4-5 mm và đầu còn lại tạo móc để cố định vào ngành xuống xương

đe Tuy nhiên, qua nhiều nghiên cứu lâu dài cho thấy kĩ thuật sử dụng trụ dẫn này có tỷ lệ cao nguy cơ di lệch của trụ dẫn, gây dính vào tiền đình, hình thành u hạt và tổn thương tai trong

Cũng trong thời gian đó, năm 1960 Plester thực hiện kĩ thuật kĩ thuật thay thế XBĐ bán phần, lấy bỏ 1/3 sau đế đạp, đặt trụ dẫn Ý tưởng này nhanh chóng được ủng hộ bởi Shea cùng cộng sự và Marquet, họ đã tiến hành phẫu thuật sử dụng piston qua cửa sổ nhỏ trên đế đạp Đó được gọi là kĩ thuật

mở cửa sổ nhỏ trên đế đạp, là kĩ thuật được mô tả là kĩ thuật xâm lấn tối thiểu

và thành công cao nhất, với những ưu điểm sau: giảm nguy cơ tổn thương tai trong, phục hổi tốt sức nghe ở những tần số cao, giảm tỉ lệ di lệch trụ dẫn và giảm tỉ lệ mắc các bệnh nhiễm trùng tai trong

Đồng hành cùng sự phát triển kĩ thuật mở cửa sổ nhỏ trên đế đạp là các trụ dẫn âm dạng piston làm bởi các nguyên liệu khác nhau được đưa vào sử dụng Đầu tiên, Shea tạo trụ dẫn hoàn toàn bằng teflon, có tạo lỗ để khớp với ngành xuống xương đe Ngay sau đó, trụ dẫn teflon có vòng kim loại cố định vào ngành xuống xương đe được sử dụng rộng rãi và thậm chí cho đến bây giờ Vòng kim loại được làm bởi: thép không gỉ, tantalium và sợi bạch kim mảnh được cho là nguyên liệu có độ dẻo thích hợp để móc vào ngành xuống xương đe một cách dễ dàng.

Những năm 1990, Steinbach sử dụng trụ dẫn làm bằng vàng có móc dẻo thuận lợi cho cố định ngành xuống xương đe Tuy nhiên, có tỷ lệ cao các trụ này bị đảo thải, hình thành mô hạt phản ứng và báo cáo có trường hợp gây ngộ độc tai trong Và nguyên liệu titalium được đánh giá là có tính tương thích sinh học đặc biệt cao và có lợi thế là trọng lượng thấp ( khoảng 4mg), dễ dàng xử trí trong phẫu thuật, không có báo cáo vệ sự đào thải và phản ứng mô tối thiểu, giúp cho phẫu thuật đạt kết quả đo thính lực tốt Bên cạnh đó các trụ dẫn âm làm bằng teflon và móc titalium, trụ dẫn flouroplastic đều được sử dụng rộng rãi tai các trung tâm phẫu thuật tai cho đến hiện nay

Những cải tiến sau này của trụ dẫn và kĩ thuật tạo cửa sổ trên đế đạp và đặt trụ dẫn từ đế đạp đến móc vào ngành xuống xương đe sao cho sự hoạt động của hệ thống truyền âm được tái tạo tốt nhất là mục tiêu của phẫu thuật

 Các phương pháp phẫu thuật

- Hiện nay, điều trị bệnh xốp xơ tai chủ yếu là phẫu thuật Và các kỹ thuật phẫu thuật XBĐ: có nhiều kỹ thuật khác nhau tuỳ thuộc vào thói quen của phẫu thuật viên, mức độ tổn thương của đế đạp và loại trụ dẫn được sử dụng để thay thế

Hiện nay có ba kỹ thuật chính:

• Kỹ thuật mở cửa sổ nhỏ ở đế đạp (small fenestra stapedotomy)

• Kỹ thuật lấy xương bàn đạp bán phần (partial stapedectomy)

• Kỹ thuật lấy xương bàn đạp toàn phần (stapedectomy)

1.3 CÁC KỸ THUẬT MỞ CỬA SỔ TRÊN ĐẾ ĐẠP

Trong khi thao tác kĩ thuật thay thế xương bàn đạp, bước mở cửa sổ trên

đế đạp được đánh giá là bước quan trọng nhất và yêu cầu thao tác tỉ mỉ và thận trọng nhất vì có nguy cơ tổn thương tai trong Cụ thể tùy theo từng giai đoạn tiến triển xốp xơ tai, kĩ thuật thao tác gặp các khó khăn khác nhau [10] :

- Khi đế đạp chưa hoàn toàn cố định do ổ xốp xơ mới hình thành(giai đoạn Pormant I,II), hiện tượng bập bềnh XBĐ khi thao tác cắt các cành xương bàn đạp có thể gặp, đôi khi là bật đế đạp ra khỏi cửa sổ bầu dục

-Khi đế đạp cố định (Pormant III, IV), khi phẫu thuật viên tạo lỗ mở trên XBĐ gặp khó khăn và có thể cửa sổ mở rộng hơn so với ý định ban đầu và không phù hợp với kích thước trụ dẫn, đồng thời tăng nguy cơ tổn thương tai trong và rò ngoại dịch

-Trường hợp đế đạp dày toàn bộ sẽ đòi hỏi áp lực lớn hơn để tạo lỗ trên XBĐ và hậu quả là tăng nguy cơ tổn thương tai trong

Không chỉ vậy, vấn đề chảy máu do tổn thương động mạch XBĐ gây khó khăn cho việc mở cửa sổ trên đế đạp và đồng thời làm cản trở tầm nhìn

và khi thao tác đặt trụ dẫn

Chính vì những nguyên nhân trên mà dụng cụ để thao tác trên đế đạp không dừng lại là dụng cụ vi phẫu mà được cải tiến kĩ thuật với khoan (khoan Skeeter) và đặc biệt là laser đã được đưa vào sử dụng và hỗ trợ các phẫu thuật viên rất nhiều Cụ thể:

 Kĩ thuật mở cửa sổ nhỏ trên đế đạp dùng dụng cụ vi phẫu:

Dụng cụ vi phẫu được cầm giữa ngón trỏ và ngón cái rồi xoay ngược lại tại vị trí 2/3 sau đế đạp Một điều nhà phẫu thuật cần chú ý là đầu nhọn của dụng cụ chỉ nằm 1 nửa trong tiền đình

 Kĩ thuật mở cửa sổ nhỏ sử dụng khoan (Skeeter drill):

Phẫu thuật viên sử dụng khoan thành sau ống tai kết hợp với curet để mở khuyết sau trên giúp bộc lộ dây thừng nhĩ, vén ra trước giúp quan sát khớp đe đạp và XBĐ tốt nhất và hạn chế làm kẽo giãn hay giập dây thừng nhĩ

Khi cửa sổ bầu dục đã được bộc lộ giúp quan sát được 1/3 sau đế đạp, phẫu thuật viên dùng mũi khoan để tạo lỗ trên đế đạp kích thước phù hợp với kích thước trụ dẫn

Hình 1.3 Mở cửa sổ trên đế đạp bằng khoan [10].

 Kĩ thuật mở cửa sổ nhỏ sử dụng laser:

Năm 1980, R.Perkins là người đầu tiên đưa laser sử dụng trong phẫu thuật XBĐ và đó là laser Argon Tiếp theo sau này, rất nhiều nhà phẫu thuật khác McGee (1983) và Palva (1987) để sau này có nhiều loại laser được sử dụng là laser CO2, KTP và Argon [8],[10] Kĩ thuật sử dụng laser ngày càng được sử dụng rộng rãi nhờ những ưu điểm nổi bật sau:

•Tác dụng làm bay hơi và đông vón lại mô nên giảm chảy máu

•Dễ thao tác và giúp phẫu thuật viên mở cửa sổ trên đế đạp với kích thước mong muốn một cách chính xác và đều đặn, lỗ mở gọn gàng hơn

•An toàn hơn cho bệnh nhân đặc biệt những trường hợp đế đạp bập bềnh

và bị vỡ hay đế đạp dày toàn bộ (đế đạp dày độ V theo phân loại của Pormant)

•Giảm nguy cơ tổn thương mê nhĩ, nguy cơ biến chứng điếc tiếp nhận sau mổ hay nguy cơ chóng mặt

•Vậy kĩ thuật sử dụng laser giúp phẫu thuật viên thuận lợi và đạt kết quả tốt nhờ phẫu trường rõ ràng và vô trùng Tuy nhiên, các phẫu thuật viên luôn phải chú ý chọn chiều dài tia phù hợp, thời gian chiếu tia vừa đủ và độ tập trung của tia tốt

1.4 CÁCH THỨC TIẾN HÀNH PHẪU THUẬT [10]

- Phương pháp vô cảm: gây tê tại chỗ kết hợp với tiền mê hoặc gây mê nội khí quản

- Thực hiện phẫu thuật dưới kính hiển vi phẫu thuật

- Đường rạch da: phần lớn đi theo đường trong tai Nếu ống tai hẹp, gập góc nhiều thì có thể bổ sung thêm đường rạch da đi từ phần trong của ống tai chạy thẳng ra ngoài qua rãnh lên bình tai (đường rạch của Shambaugh)

- Vạt da ống tai và màng nhĩ được vén ra phía trước

- Tách gỡ dây thần kinh thừng nhĩ đẩy xuống phía trước dưới Một số trường hợp nếu quá vướng, che phẫu trường nhiều có thể cắt dây thần kinh thừng nhĩ để mở rộng đường vào đế đạp

- Mở khuyết xương ở góc sau trên ống tai ngoài bằng khoan hay thìa nạo xương vi phẫu để thấy rõ XBĐ và mỏm tháp, kiểm tra khớp búa đe di động tốt, khớp bàn đạp tiền đình hạn chế di động, đánh giá vị trí ổ xốp xơ, độ dày

đế đạp và giải phẫu dây VII

- Đo chiều dài từ ngành xuống xương đe tới đế đạp và chỉnh chiều dài của trụ dẫn theo đúng kích thước này.

- Dùng khoan vi phẫu hoặc Laser mở một cửa sổ xương nhỏ trên đế đạp

có đường kính 0,6 - 0,7 mm Thông thường đường kính của cửa sổ xương lớn hơn đường kính trục của trụ dẫn 0,1mm Vị trí cửa sổ xương được mở ở phía gần cành sau và bờ dưới đế đạp

- Sau đó đặt trụ dẫn nối ngành xuống xương đe và cửa sổ xương mới mở trên đế đạp

- Tách khớp đe đạp, cắt cành trước, cành sau và gân cơ bàn đạp bằng kéo

vi phẫu

- Kiểm tra độ di động của trụ dẫn trong cửa sổ này

- Kiểm tra vận động của trụ dẫn bằng cách ấn nhẹ vào ngành xuống xương đe và cán búa

- Đặt lại màng tai và da ống tai về vị trí cũ Nếu màng tai bị rách do bóc tách thì được vá lại bằng màng sụn hoặc mảnh cân cơ Chèn cố định màng tai

và da ống tai bằng Gelfoam, bấc tai hay Merocel

Hình 1.6: Mở khuyết

sau trên bộc lộ đế đạp

[10].

Hình 1.7: Đo khoảng cách đế đạp đến ngành xuống xương đe [10].

Hình 1.8: Mở cửa sổ nhỏ trên đế đạp [10].

con, trụ dẫn [10].

1.5 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ CÁC BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT CÓ THỂ GẶP

 Kết quả phẫu thuật

 Kết quả phục hồi sức nghe Theo các tác giả 80-90% các trường hợp đạt kết quả phục hồi sức nghe tốt

 Hiệu quả đối với tiếng ù tai Nhiều tác giả cho kết quả khoảng 50-70% các trường hợp hết tiếng ù tai sau mổ

 Biến chứng phẫu thuật

 Biến chứng trong mổ: bao gồm chảy máu, phun dò ngoại dịch, gãy hoặc trật khớp búa đe, tụt đế đạp vào tiền đình và tổn thương dây VII

 Biến chứng sớm: chóng mặt, viêm tai giữa cấp, ù tai, tổn thương tai trong gây nghe kém tiếp âm một phần hay hoàn toàn

 Biến chứng muộn:

Tồn tại nghe kém truyền âm sau mổ

- Theo Freeman nguyên nhân hay gặp nhất là do trụ dẫn tuột khỏi ngành xuống xương đe hoặc di lệch khỏi cửa sổ bầu dục

- Theo Kohan hiện tượng viêm, tiêu xương của xương đe tại nơi tiếp xúc với trụ dẫn làm lỏng khớp nối giữa xương đe - trụ dẫn và hoại tử ngành xuống xương đe là nguyên nhân thứ 2 gây thất bại sau mổ

- Một số nguyên nhân khác như: xương búa cố định bị bỏ quên, trụ dẫn

bị cố định bởi các tổ chức xơ và ổ xốp xơ tái phát, cửa sổ tròn bị bít lấp

Nghe kém tiếp âm: do chấn thương tai trong, viêm mê nhĩ, dò mê nhĩ, u

hạt ở cửa sổ bầu dục

Một số biến chứng khác như ù tai, chóng mặt kéo dài, rối loạn hoặc mất vị giác

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

BN được chẩn đoán là xốp xơ tai đồng ý tham gia nghiên cứu, được chỉ định phẫu thuật sử dụng piston qua mở cửa sổ nhỏ trên đế đạp tại bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương và khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ 7/2014 đến tháng 9/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

_ Bệnh nhân được hỏi bệnh và khám lâm sàng, nội soi tai mũi họng trước mổ và điền đầy đủ thông tin vào bệnh án mẫu và nhóm nghiên cứu tham gia quá trình phẫu thuật

_ Bệnh nhân được đo thính lực đơn âm và có nghe kém mà PTA> 30dB_ Bệnh nhân được chụp CLVT xương thái dương độ phân giải cao, lát cắt 0,75 mm trên 2 bình diện axial và coronal

_ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

_ Bệnh nhân được nhóm tham gia nghiên cứu tham gia phẫu thuật kĩ thuật mở cửa sổ nhỏ trên đế đạp đặt trụ dẫn piston và theo dõi định kì sau mổ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN đã được điều trị xốp xơ tai bằng phẫu thuật, bệnh nhân được chẩn đoán sau mổ không phải là xốp xơ tai

- BN đã được tiến hành mở cửa sổ xương trến đế đạp nhưng bị bật đế đạp, hay bật 1/3 sau đế đạp ( BN được sử dụng kĩ thuật thay thế XBĐ toàn phần hay bán phần )

- BN có bệnh lý tai mũi họng và nội khoa khác chống chỉ định phẫu thuật hay có thể làm ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả từng trường hợp có can thiệp, tiến cứu và theo dõi dọc

Nghiên cứu được thực hiện qua 2 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Nghiên cứu quan sát mô tả trước phẫu thuật (mô tả các đặc điểm lâm sàng, thính học của bệnh nhân xốp xơ tai)

- Giai đoạn 2: Nghiên cứu can thiệp, tiến hành phẫu thuật bằng kỹ thuật sử dụng trụ dẫn piston quamở cửa sổ nhỏ trên đế đạp, đánh giá hiệu quả và các biến chứng sau phẫu thuật

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

∗Chọn mẫu tiện lợi: chọn tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xốp xơ tai có chỉ định phẫu thuật mở cửa sổ nhỏ trên đế đạp

∗Dự kiến khoảng 30-40 bệnh nhân

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu

- Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương.

- Khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Bạch Mai

2.2.4 Các bước tiến hành

2.2.4.1 Thực hiện mục tiêu 1

Xây dựng bệnh án mẫu và thu thập số liệu theo các tiêu chí sau

 Bệnh nhân đến khám được hỏi bệnh và điền đầy đủ các thông tin cần thiết để đảm bảo việc liên lạc và đánh giá sau mổ

 Lâm sàng:

 Tuổi, giới

 Tiền sử: bản thân, gia đình

 Triệu chứng cơ năng: thời gian xuất hiện và diễn biến, đặc điểm các triệu chứng: nghe kém, ù tai, chóng mặt, bàng thính Willis

 Triệu chứng thực thể: tình trạng ống tai ngoài, soi đánh giá màng tai

và tìm dấu hiệu Schwartze

 Đánh giá chức năng thính giác

Đo thính lực đơn âm

 Xác định loại thính lực đồ (TLĐ): phân loại theo nghe kém dẫn truyền hay nghe kém hỗn hợp, do bệnh nhân nghe kém tiếp nhận đã bị loại ra khỏi đề tài nghiên cứu

 Xác định trung bình ngưỡng nghe đường khí, ngưỡng nghe đường xương và chỉ số ABG ở 4 tần số 500, 1000, 2000 và 4000Hz

 Xác định trung bình ngưỡng nghe đường xương các tần số 1000, 2000

và 4000Hz

Đo nhĩ lượng Phân loại nhĩ đồ dựa theo độ thông thuận (compliance).

- Loại A: đỉnh bình thường, độ thông thuận 0,5 – 1,5 cc

- Loại As: đỉnh thấp, độ thông thuận < 0,5 cc

- Loại Ad: đỉnh cao, độ thông thuận > 1,5 cc

 Chụp CLVT xương thái dương

2.2.4.2 Thực hiện mục tiêu 2

Phẫu thuật thay thế xương bàn đạp bằng kĩ thuật mở cửa sổ nhỏ trên đế đạp

- Vô cảm: gây mê nội khí quản hoặc tiền mê kết hợp với gây tê tại chỗ

- Đường mổ: hầu hết các trường hợp theo đường trong tai Khi ống tai ngoài quá hẹp, gấp khúc thì đi theo đường Shambaugh

- Đường rạch da ống tai theo hình chữ V hoặc U với hai đường, đường thứ nhất bắt đầu từ vị trí 6 h, đường thứ hai từ vị trí 12 h, hai đường này nối với nhau ở thành sau ống tai ngoài cách khung nhĩ khoảng 5-6 mm

- Bóc tách da ống tai ngoài, màng tai, dây thần kinh thừng nhĩ

- Mở khuyết xương ở góc sau trên ống tai ngoài để bộc lộ XBĐ và mỏm tháp, bằng thìa nạo xương vi phẫu loại 2 đầu của House

- Kiểm tra độ di động của xương búa, xương đe để loại trừ nguyên nhân xương búa, đe bị cố định

- Ấn, lay động XBĐ để xác định cứng khớp bàn đạp - tiền đình

- Đánh giá vị trí đoạn II dây VII đối với đế đạp, đánh giá vị trí ổ xốp xơ

- Dùng khoan tay, que nhọn mở cửa sổ nhỏ trên đế đạp rồi mở rộng đạt kích thước phù hợp với đường kính trụ dẫn Đánh giá ghi lại mức độ khó thực hiện khi PTV tiến hành mở cửa sổ nhỏ trên đế đạp

- Tách khớp đe đạp bằng móc vi phẫu Bảo tồn tối đa mỏm đậu của ngành xuống xương đe để giữ tối đa mạch nuôi dưỡng ngành xuống xương đe

- Cắt gân cơ bàn đạp bằng kéo vi phẫu và cắt 2 gọng xương bàn đạp

- Dùng dụng cụ đo khoảng cách từ đế đạp đến ngành xuống xương đe, chọn trụ dẫn có chiều dài thích hợp( cắt trụ teflon điều chỉnh chiều dài phù hợp)

- Đặt trụ dẫn : nằm trong cửa sổ xương đã mở trên đế đạp: chiều dài trụ dẫn lý tưởng trong tiền đình là 0,1mm- 0,2 mm Dùng pince cố định móc của trụ dẫn vào ngành xuống xương đe sao cho vừa đủ để không di lệch trụ dẫn và không làm thiếu máu nuôi dưỡng ngành xuống xương đe

- Kiểm tra độ rung động, liên kết của trụ dẫn với hệ thống màng nhĩ -xương con và cửa sổ bầu dục bằng cách ấn vào ngành xuống xương đe và cán búa

- Đặt lại dây thần kinh thừng nhĩ, màng tai và da ống tai ngoài

- Chèn gelfoam và nhét bấc tai hoặc merocel vào ống tai ngoài

Hình 2.1 Dùng khoan tay tạo cửa

sổ trên đế đạp.

Hình 2.2 Trụ dẫn đặt đúng vị trí

- Điều trị sau mổ: kháng sinh theo đường tĩnh mạch 2-7 ngày, điều trị

triệu chứng chống nôn, chống chóng mặt nếu có.

- Rút bấc tai ngày thứ 12 sau mổ

2.2.4.4 Theo dõi các biến chứng và kiểm tra sau mổ

 Chúng tôi theo dõi và khám trực tiếp bệnh nhân ngay sau mổ và hẹn bệnh nhân quay lại khám thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và đo thính lực thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và đo nhĩ lượng thời điểm 3 tháng

 Các biến chứng có thể gặp là :

 Chóng mặt

 Viêm tai giữa cấp

 Liệt VII ngoại biên

 Thải ghép trụ dẫn

 Kiểm tra sau mổ

 Soi tai đánh giá tình trạng ống tai ngoài và màng tai

 Đo nhĩ lượng cho tất cả các tai sau mổ 3 tháng

 Đo thính lực đơn âm kiểm tra sức nghe tại các thời điểm sau mổ 1, 3, 6

 Đánh giá triệu chứng ù tai mổ

2.2.4.5 Đánh giá kết quả phẫu thuật

Kết quả được đánh giá tại các thời điểm sau mổ 1, 3 và 6 tháng

 Tiêu chí 1.Đánh giá kết quả phục hồi sức nghe

Các tai nghiên cứu được đo thính lực đơn âm tại các thời điểm kiểm tra sau mổ Kết quả đánh giá dựa theo bản hướng dẫn đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình tai giữa và phẫu thuật XBĐ của Uỷ ban thính học và tiền đình thuộc Hội hàn lâm Tai Mũi Họng và Phẫu thuật đầu cổ Mỹ Theo đó, cần lấy giá trị trung bình của ngưỡng nghe tại các tần số 500, 1000, 2000 và 3000Hz Tuy nhiên trước mắt cũng chấp thuận kết quả tính ở các tần số 500, 1000, 2000, 4000Hz có thể so sánh trực tiếp với kết quả ở các tần số 500, 1000, 2000,

3000Hz Trong nghiên cứu này sử dụng tần số 4000Hz thay cho tần số 3000Hz để đánh giá ở tần số cao

Các chỉ số để đánh giá kết quả phục hồi sức nghe như sau:

 Chỉ số PTA (Pure Tone Average)

Là ngưỡng nghe trung bình của đường khí ở 4 tần số: 500, 1000, 2000 và 4000Hz Nếu PTA sau mổ đạt mức ≤ 30 dB được đánh giá là thành công

 Chỉ số ABG (Air - Bone Gap)

Chỉ số ABG là hiệu số của trung bình ngưỡng nghe đường khí và đường xương ở 4 tần số: 500, 1000, 2000 và 4000Hz ở cùng một lần đo

Chỉ số ABG sau mổ đạt mức ≤ 20 dB được đánh giá là thành công

 Đánh giá sự thay đổi ngưỡng nghe đường xương

Ngưỡng nghe đường xương (ĐX) được đánh giá ở 3 tần số 1000, 2000

và 4000Hz Sự thay đổi ngưỡng nghe ĐX được tính là hiệu số của trung bình ngưỡng nghe ĐX trước mổ và sau mổ

Đánh giá kết quả:

 Sự thay đổi ĐX cho phép trong giới hạn ± 10 dB

 Hiệu số > 10 dB : có cải thiện ĐX sau mổ

 Hiệu số < - 10 dB: có biến chứng nghe kém tiếp âm sau mổ

 Tiêu chí 2 Đánh giá triệu chứng ù tai sau mổ

Dựa vào kết quả phỏng vấn BN về sự thay đổi tiếng ù tai trước và sau

mổ, chia làm 4 mức độ: hết, giảm, không thay đổi và tăng lên

Đánh giá kết quả: