CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH (Hoàn cảnh kinh tế; Gia đình thực trạng nhà ở) Hôm nay, ngày… tháng……năm 2013, gia đình ông (bà)………… ……………………ở Khu (thôn):…………….Xã……………….Huyện Lâm Thao – Tỉnh Phú Thọ Chúng gồm: Ông (bà):………………………………… Chức vụ:…………………… ……………….Đại diện UBND xã Ông (bà):………………………………… Chức vụ:…………………… ……………….Đại diện UB MTTQ xã Ông (bà):………………………………… Chức vụ:…………………… ……………….Đại diện Đoàn TN xã Ông (bà):………………………………… Chức vụ:…………………… ……………….Đại diện gia đình ông khu (xóm) Đã thống xác định sau: Về hoàn cảnh gia đình: ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Về hoàn cảnh kinh tế: ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Thực trạng nhà nay: ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Có danh sách hộ nghèo địa phương quản lý không (?): ………… Nay lập biên thẩm định đề nghị, làm sở lập hồ sơ đề nghị BTV Tỉnh đoàn Phú Thọ, UBND, UBMTTQ cấp hỗ trợ phần kinh phí xóa nhà tạm cho gia đình ông (bà)………… đảm bảo an toàn mùa mưa bão ổn định sống lâu dài cho gia đình TM UBMTTQ XÃ TM UBND XÃ TM Đoàn TNCS HCM XÃ TM KHU(XÓM)