mau so 10 bhyt bien ban tham dinh nguyen nhan vuot tran da tuyen tài liệu, giáo án, bài giảng , luận văn, luận án, đồ án...
Mẫu số 10/BHYT BẢO HIỂM XÃ HỘI BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH NGUYÊN NHÂN VƯỢT TRẦN ĐA TUYẾN ĐẾN Quý năm…… Hôm ngày tháng .năm Chúng gồm có: ĐẠI DIỆN BÊN A: CƠ QUAN BHXH Ông (bà): Chức vụ: Ông (bà): Chức vụ: Ông (bà): Chức vụ: Ông (bà): Chức vụ: ĐẠI DIỆN BÊN B: CƠ SỞ Y TẾ Ông (bà): Chức vụ: Ông (bà): Chức vụ: Ông (bà): Chức vụ: Ông (bà): Chức vụ: ĐẠI DIỆN BÊN C: SỞ Y TẾ (nếu có) Ông (bà): Chức vụ: Ông (bà): Chức vụ: Cùng tiến hành thẩm định xác định nguyên nhân vượt trần đa tuyến đến sau: I Tình hình chi khám bệnh, chữa bệnh bệnh nhân đa tuyến đến: Tổng số lượt khám bệnh, chữa bệnh: lượt Tổng mức toán: đồng Tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh bệnh nhân đa tuyến đến: đồng Trong đó: Chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi quỹ BHYT tốn: đồng Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bệnh nhân trả: đồng Chi phí khám bệnh, chữa bệnh trần tốn: đồng Chi phí khám bệnh, chữa bệnh vượt trần đa tuyến đến: đồng II Tổng số tiền khám bệnh, chữa bệnh vượt trần đa tuyến đến: …… đồng Nguyên nhân thay đổi cấu giá dịch vụ y tế, số tiền (Thuyết minh chi tiết) Nguyên nhân ứng dụng dịch vụ y tế mới, chi phí lớn, số tiền (Thuyết minh chi tiết) Nguyên nhân sử dụng thuốc mới, số tiền (Thuyết minh chi tiết) Do thay đổi chức năng, nhiệm vụ sở y tế theo định cấp có thẩm quyền, số tiền (Thuyết minh chi tiết) III Kết luận: Các bên thống tổng số tiền vượt tổng mức toán đa tuyến đến tính ngồi trần sở y tế tốn đồng Chi phí vượt tổng mức tốn đa tuyến đến lại với số tiền … … đồng IV Đề xuất, kiến nghị: Kiến nghị sở y tế: Ý kiến Sở Y tế (nếu có): Ý kiến quan BHXH: Biên lập thành 04 bản, bên giữ 02 bản, có giá trị pháp lý ngang nhau./ Đại diện quan BHXH Đại diện Sở Y tế Đại diện sở y tế (Ký, họ tên, đóng dấu) (Ký, họ tên, đóng dấu) (Ký, họ tên, đóng dấu)