mau so 10 bhyt bien ban tham dinh nguyen nhan vuot tran da tuyen

mau so 10 bhyt bien ban tham dinh nguyen nhan vuot tran da tuyen tài liệu, giáo án, bài giảng , luận văn, luận án, đồ án...

Mẫu số 10/BHYT BẢO HIỂM XÃ HỘI BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH NGUYÊN NHÂN VƯỢT TRẦN ĐA TUYẾN ĐẾN Quý năm…… Hôm ngày tháng .năm Chúng gồm có: ĐẠI DIỆN BÊN A: CƠ QUAN BHXH Ông (bà): Chức vụ: Ông (bà): Chức vụ: Ông (bà): Chức vụ: Ông (bà): Chức vụ: ĐẠI DIỆN BÊN B: CƠ SỞ Y TẾ Ông (bà): Chức vụ: Ông (bà): Chức vụ: Ông (bà): Chức vụ: Ông (bà): Chức vụ: ĐẠI DIỆN BÊN C: SỞ Y TẾ (nếu có) Ông (bà): Chức vụ: Ông (bà): Chức vụ: Cùng tiến hành thẩm định xác định nguyên nhân vượt trần đa tuyến đến sau: I Tình hình chi khám bệnh, chữa bệnh bệnh nhân đa tuyến đến: Tổng số lượt khám bệnh, chữa bệnh: lượt Tổng mức toán: đồng Tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh bệnh nhân đa tuyến đến: đồng Trong đó: Chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi quỹ BHYT tốn: đồng Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bệnh nhân trả: đồng Chi phí khám bệnh, chữa bệnh trần tốn: đồng Chi phí khám bệnh, chữa bệnh vượt trần đa tuyến đến: đồng II Tổng số tiền khám bệnh, chữa bệnh vượt trần đa tuyến đến: …… đồng Nguyên nhân thay đổi cấu giá dịch vụ y tế, số tiền (Thuyết minh chi tiết) Nguyên nhân ứng dụng dịch vụ y tế mới, chi phí lớn, số tiền (Thuyết minh chi tiết) Nguyên nhân sử dụng thuốc mới, số tiền (Thuyết minh chi tiết) Do thay đổi chức năng, nhiệm vụ sở y tế theo định cấp có thẩm quyền, số tiền (Thuyết minh chi tiết) III Kết luận: Các bên thống tổng số tiền vượt tổng mức toán đa tuyến đến tính ngồi trần sở y tế tốn đồng Chi phí vượt tổng mức tốn đa tuyến đến lại với số tiền … … đồng IV Đề xuất, kiến nghị: Kiến nghị sở y tế: Ý kiến Sở Y tế (nếu có): Ý kiến quan BHXH: Biên lập thành 04 bản, bên giữ 02 bản, có giá trị pháp lý ngang nhau./ Đại diện quan BHXH Đại diện Sở Y tế Đại diện sở y tế (Ký, họ tên, đóng dấu) (Ký, họ tên, đóng dấu) (Ký, họ tên, đóng dấu)