Thực trạng cung ứng dịch vụ của trạm y tế xã ở một số vùng miền và yếu tố ảnh hưởng

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ NHU CẦU VÀ CUNG ỨNG SỬ DỤNG DỊCH VỤ Y TẾ 3 1.1 Nhu cầu y tế. 3 1.2 Dịch vụ y tế 3 1.3 Cung ứng DVYT. 5 2. THỰC TRẠNG VỀ SỬ DỤNG DỊCH VỤ Y TẾ CỦA NGƯỜI DÂN VÀ CUNG ỨNG DỊCH VỤ Y TẾ 6 2.1 Thực trạng sử dụng y tế của người dân 6 2.2 Thực trạng cung ứng dịch vụ y tế 8 3. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KHẢ NĂNG CUNG ỨNG DỊCH VỤ Y TẾ 11 4. TRẠM Y TẾ XÃ 12 4.1 Khái niệm: 12 4.2 Chức năng, nhiệm vụ 13 4.3 Nguồn lực của TYT xã. 13 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1. Phương pháp nghiên cứu: 19 2.2. Đối tượng nghiên cứu: 19 2.3. Thời gian 19 2.4. Địa điểm: 19 2.5. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu: 20 2.5.1. Cỡ mẫu 20 2.5.2. Chọn mẫu: Chọn mẫu theo 3 giai đoạn 21 2.6. Chỉ số, biến số (Chi tiết xem phụ lục 1) 21 2.7. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin 23 2.8. Xử lý và phân tích số liệu 23 2.9. Hạn chế của nghiên cứu 24 2.10. Khống chế sai số: 24 2.11. Đạo đức nghiên cứu: 24 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25 3.1. THỰC TRẠNG VỀ NHU CẦU VÀ SỬ DỤNG DỊCH VỤ TẠI TYT XÃ CỦA NGƯỜI DÂN. 25 3.1.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 25 3.1.2. Nhu cầu khám chữa bệnh của người dân 26 3.1.2.1. Tình hình hiện mắc các bệnh của người dân 26 3.1.2.2. Nhu cầu về chăm sóc sức khỏe bà mẹ 26 3.1.2.3. Nhu cầu chăm sóc sức khoẻ trẻ em (n=409) 27 3.1.3. Tình hình sử dụng DVYT của người dân. 28 3.1.3.1. Tình hình sử dụng dịch vụ y tế của người dân khi bị bệnh cấp tính 28 3.1.3.2. Tình hình sử dụng DVYT của người dân khi mắc các bệnh mạn tính. 29 3.1.3.3. Tình hình sử dụng thẻ BHYT của người dân khi bị ốm 32 3.1.3.4. Sử dụng các Dịch vụ CSSKSS. 32 3.2. KHẢ NĂNG CUNG ỨNG DỊCH VỤ Y TẾ CỦA TRẠM Y TẾ XÃ Ở MỘT SỐ VÙNG MIỀN 34 3.2.1. Kết quả thực hiện một số dịch vụ của trạm y tế xã 34 3.2.2. Khả năng cung ứng dịch vụ y tế của Trạm Y tế xã 37 3.2.2.1. Tính sẵn sàng về nguồn lực cho cung ứng dịch vụ tại Trạm Y tế 37 3.2.2.2. Khả năng cung ứng dịch vụ cụ thể của Trạm y tế xã 52 3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng tới khả năng cung ứng dịch vụ y tế tại TYTX 64 3.2.1. Các yếu tố thiếu hụt các nguồn lực ảnh hưởng đến khả năng cung ứng dịch vụ 64 3.2.2. Yếu tố liên quan đến khả năng cung ứng dịch vụ y tế tại trạm y tế xãphường – kết quả định tính: 67 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 69 4.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu 69 4.2. Thực trạng nhu cầu sử dụng dịch vụ tại trạm y tế xã của người dân 69 4.3. Thực trạng sử dụng dịch vụ tại trạm y tế xã của người dân 72 4.4. Khả năng cung ứng dịch vụ y tế của Trạm Y tế xã 76 4.4.1. Tính sẵn sàng về nguồn lực cho cung ứng dịch vụ tại Trạm Y tế xã 76 4.4.2. Khả năng cung ứng dịch vụ cụ thể của Trạm y tế xã 81 4.4.2.1. Khả năng cung ứng dịch vụ kế hoạch hóa gia đình 81 4.4.2.2. Khả năng cung ứng dịch vụ chăm sóc trước sinh 82 4.4.2.3. Khả năng cung ứng dịch vụ y tế với các bệnh lây qua đường tình dục 83 4.4.2.4. Khả năng cung ứng dịch vụ y tế bệnh lao 83 4.4.2.5. Khả năng cung ứng dịch vụ y tế với bệnh sốt rét 83 4.4.2.6. Khả năng cung ứng dịch vụ y tế với bệnh không lây nhiễm 84 4.4.2.7. Khả năng cung ứng dịch vụ tiểu phẫuPhẫu thuật 84 4.4.3. Khả năng cung ứng dịch vụ qua kết quả thực hiện 84 4.5. Một số yếu tố ảnh hưởng tới khả năng cung ứng dịch vụ y tế tại Trạm Y tế xãphường 85 4.5.1. Các yếu tố thiếu hụt các nguồn lực ảnh hưởng đến khả năng cung ứng dịch vụ 85 4.5.2. Rào cản và thách thức đối với cung ứng dịch vụ kế hoạch hóa gia đình 86 4.5.3. Rào cản và thách thức đối với cung ứng dịch vụ chăm sóc trước sinh 87 4.5.4. Rào cản và thách thức đối với cung ứng dịch vụ điều trị bệnh lây qua đường tình dục 88 4.5.5. Rào cản và thách thức đối với cung ứng dịch vụ điều trị sốt rét 88 4.5.6. Rào cản và thách thức đối với cung ứng dịch vụ điều trị và dự phòng lao 89 4.5.7. Rào cản và thách thức đối với cung ứng dịch vụ điều trị và quản lý bệnh không lây 89 4.5.8. Rào cản và thách thức đối với cung ứng dịch vụ tiểu phẫuphẫu thuật 90 KẾT LUẬN 92 1. Thực trạng nhu cầu và sử dụng dịch vụ tại trạm y tế xã của người dân ở một số vùngmiền Việt Nam năm 2014 92 2. Khả năng cung ứng dịch vụ y tế của trạm y tế xã ở một số vùngmiền năm 2014 92 3. Một số yếu tố ảnh hưởng tới cung ứng dịch vụ y tế của trạm y tế xã ở một số vùngmiền 93 KHUYẾN NGHỊ 95 1. Đề xuất với Bộ Y tế: có chiến lược, chính sách: 95 2. Đề xuất với y tế tuyến trên: 95 3. Đối với trạm y tế xãphường 95 4. Nghiên cứu tiếp theo 95 TÀI LIỆU THAM KHẢO 96 PHỤ LỤC 1 – DANH SÁCH THÀNH VIÊN NHÓM NGHIÊN CỨU 101 PHỤ LỤC 2 – BIẾN SỐ, CHỈ SỐ 102 PHỤ LỤC 3 – BỘ CÔNG CỤ 121 PHỤ LỤC 4 – MỘT SỐ KẾT QUẢ 170 ĐẶT VẤN ĐỀ Trạm Y tế là đơn vị kỹ thuật y tế đầu tiên tiếp xúc với nhân dân, nằm trong hệ thống y tế Nhà nước, có nhiệm vụ thực hiện các dịch vụ kỹ thuật chăm sóc sức khoẻ ban đầu, phát hiện dịch sớm và phòng chống dịch bệnh, chăm sóc sức khỏe ban đầu và đỡ đẻ thông thường, cung ứng thuốc thiết yếu, vận động nhân dân thực hiện các biện pháp kế hoạch hoá gia đình, tăng cường sức khỏe. Khả năng tiếp cận dịch vụ của người dân đến các cơ sở y tế nói chung và trạm y tế xã nói riêng chủ yếu liên quan đến các yếu tố về địa lý, văn hóa, kinh tế (khả năng chi trả), xã hội. Tuy nhiên, quyết định của người bệnh làm gì, đi đến đâu khi bị ốm đau phụ thuộc khá nhiều vào chất lượng dịch vụ y tế, giá thành, mức thu nhập, loại bệnh và mức độ bệnh cũng như khoảng cách từ nhà tới cơ sở y tế và khả năng tiếp cận với các DVYT của người dân. Hiện nay, cung cấp dịch vụ của nhiều TYT còn chưa đáp ứng được nhu cầu của người dân địa phương và có TYT còn chưa thực sự đạt hiệu quả. Nhiều TYT có bác sĩ nhưng kết quả hoạt động chuyên môn chưa cao, chất lượng khám chữa bệnh còn hạn chế. Nhiều TYT có cơ sở hạ tầng khang trang nhưng trang thiết bị y tế xuống cấp không đủ cho bác sỹ thực hành khám chữa bệnh. Hậu quả là người dân ít đến TYTX, dồn lên tuyến trên gây ra tình trạng quá tải tại bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương, ảnh hưởng đến hiệu quả trong công tác bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân. Đề án giảm quá tải bệnh viện đã chú trọng đầu tư, nâng cấp các TYT xã đạt chuẩn quốc gia theo quy định, gắn với Chương trình xây dựng nông thôn mới. Các nỗ lực nâng cao năng lực của nhân lực y tế từng bước được chú trọng. Bên cạnh đó, để hỗ trợ người dân tiếp cận theo địa lý, Việt Nam đã ưu tiên phát triển mạng lưới y tế cơ sở trên toàn quốc. Ngoài ra, BHYT và các chính sách hỗ trợ KCB cho người nghèo đã góp phần quan trọng về mặt tài chính để tăng khả năng tiếp cận dịch vụ KCB. Năm 2010, khoảng 60% dân số Việt Nam đã tham gia BHYT. Hơn 70% số trạm y tế xãphường đã thực hiện khám chữa bệnh ban đầu cho người có thẻ BHYT. Vậy thực sự khả năng tiếp cận, sử dụng dịch vụ TYT và việc cung ứng dịch vụ TYT hiện nay ra sao? Hiện đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này nhưng đa số mới chỉ thực hiên tại một vùng, địa phương nhất định hoặc nghiên cứu mới chỉ dừng lại từ phía nhà cung cấp dịch vụ chứ chưa gồm nhu cầu của phía người dân người sử dụng dịch vụ trên phạm vi toàn quốc. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu: Thực trạng cung ứng dịch vụ của Trạm y tế xã ở một số vùngmiền và yếu tố ảnh hưởng. Việc mô tả bức tranh tổng thể này sẽ giúp đề xuất ra những giải pháp khuyến khích phù hợp người dân đến TYTX cũng như cải thiện chất lượng CSSK nhân dân. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Mô tả thực trạng nhu cầu vàsử dụng dịch vụ tại trạm y tế xã của người dân ở một số vùngmiền Việt Nam năm 2014. 2. Mô tả khả năng cung ứng dịch vụ y tế của trạm y tế xã ở một số vùngmiền năm 2014. 3. Phân tích yếu tố ảnh hưởng tới cung ứng dịch vụ y tế của trạm y tế xã ở một số vùngmiền. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ NHU CẦU VÀ CUNG ỨNG SỬ DỤNG DỊCH VỤ Y TẾ 1.1 Nhu cầu y tế. Nhu cầu là một hiện tượng tâm lý của con người; là đòi hỏi, mong muốn, nguyện vọng của con người về vật chất và tinh thần để tồn tại và phát triển. Tùy theo trình độ nhận thức, môi trường sống, những đặc điểm tâm sinh lý, mỗi người có những nhu cầu khác nhau. Theo quan điểm A.Maslow chia nhu cầu thành 5 bậc: nhu cầu vật chất (sinh lý), nhu cầu an toàn (bảo vệ), nhu cầu giao tiếp xã hội, nhu cầu được tôn trọng, nhu cầu tự khẳng định mình. 1.2 Dịch vụ y tế 1.2.1 Định nghĩa. Dịch vụ y tế ( DVYT) là dịch vụ chỉ toàn bộ các hoạt động chăm sóc sức khỏe (CSSK) cho cộng đồng, cho con người mà kết quả là tạo ra các sản phẩm hàng hóa không tồn tại dưới dạng hình thái vật chất cụ thể, nhằm thỏa mãn kịp thời thuận tiện và có hiệu quả hơn các nhu cầu ngày càng tăng của cộng đồng và con người về CSSK 1, 2, 3. DVYT là một trong bốn dịch vụ xã hội cơ bản hệ thống cung cấp dịch vụ nhằm đáp ứng những nhu cầu cơ bản của con người và được xã hội thừa nhận. DVYT là một dịch vụ khá đặc biệt. DVYT là một loại hàng hóa mà người sử dụng (người bệnh) thường không thể tự mình lựa chọn loại dịch vụ theo ý muốn mà phụ thuộc rất nhiều vào bên cung ứng (cơ sở y tế) trực tiếp ở đây là trạm y tế xã 3. 1.2.2 Sử dụng dịch vụ y tế. Sử dụng DVYT có thể được phân chia theo loại dịch vụ, vị trí, mục đích sử dụng và thời gian sử dụng. Cơ sở DVYT được sử dụng: TYT, bệnh viện, hiệu thuốc, thầy thuốc tư nhân... Năm 1968, Anderson và Rosentock đã đưa ra mô hình sử dụng DVYT ở Mỹ và các yếu tố ảnh hưởng như các nhân tố cơ bản, nhóm yếu tố về khả năng và nhu cầu khám chữa bệnh (KCB) đến đến lựa chọn DVYT 4, 5. Hình 1 Mô hình sử dụng DVYT ở Mỹ năm 1968. Ngoài ra, Andersen and Newman cũng đưa ra khung sử dụng DVYT trong mối liên quan với môi trường, đặc điểm dân số, hành vi sức khỏe và kết quả sử dụng DVYT 6: Hình 2 Khung sử dụng DVYT Năm 1981, Fiedler đã sửa lại mô hình sử dụng DVYT của Anderson và Rosentock. Tuy vậy, cho đến nay thì mô hình này vẫn thường được sử dụng để thiết kế nghiên cứu về sử dụng DVYT 7, 8. 1.3 Cung ứng DVYT. 1.3.1 Khái niệm: Theo tổ chức y tế Thế giới (WHO), cung ứng DVYT là các yếu tố đầu vào được kết hợp để cho phép cung cấp một loạt các biện pháp can thiệp hoặc các hoạt động y tế (WHO 2001) 9. Theo Báo cáo y tế thế giới năm 2000, toàn bộ hệ thống y tế thường được xác định với chỉ một sự cung ứng DVYT. Báo cáo này cũng chỉ ra rằng cung ứng DVYT là một nhiệm vụ chính mà hệ thống y tế nói chung cần phải thực hiện 9. 1.3.2 Mô hình cung ứng dịch vụ Hình 3 Mô hình cung ứng DVYT theo Massoud.9. Mô hình của Massoud đã chỉ rõ cung ứng DVYT là cả một quá trình từ nguồn lực sẵn có, quy trình thực hiện cũng như kết quả đạt được từ các dịch vụ CSSK người dân.Hiện nay, trên thế giới còn có khung cải tiến của mô hình cung ứng DVYT. Khung mới này tập trung vào hai lĩnh vực lớn là: Quy trình kinh doanh (chung cho hầu hết các tổ chức) và Quy trình y học (riêng cho Tổ chức DVYT) 10. 2. THỰC TRẠNG VỀ SỬ DỤNG DỊCH VỤ Y TẾ CỦA NGƯỜI DÂN VÀ CUNG ỨNG DỊCH VỤ Y TẾ 2.1 Thực trạng sử dụng y tế của người dân 2.1.1 Một số nghiên cứu trên thế giới Từ những năm 1970, cuộc điều tra phỏng vấn hộ gia đình (HGĐ) về việc sử dụng DVYT của người dân đã được tiến hành rộng khắp ở các nước Châu Á, Châu Mỹ La Tinh và Châu Phi 7, 11. Tại Hoa Kỳ, hằng năm đều đầu chi 14% GDP cho y tế nhưng vẫn còn khoảng 35 triệu người không được hưởng các dịch vụ CSSK cần thiết vì giá thành cao so với khả năng chi trả của người bệnh 12. Tại Trung Quốc, một nghiên cứu tại 30 huyện nghèo cho thấy 33% số hộ thu nhập thấp đã không sử dụng DVYT trong một khoảng thời gian nhất định so với 16% các hộ thuộc nhóm thu nhập cao 13. Cũng ở đất nước đông dân nhất thế giới này, chi phí cho y tế là khoảng 12% so với tổng chi phí của HGĐ, trong đó 17,5% số hộ phải vay tiền để chi phí cho việc CSSK, 8,8% số hộ nợ tiền bệnh viện, 3,3% số hộ phải nhờ đến viện trợ của Chính Phủ dành cho bệnh tật 14. Một điều tra về việc sử dụng dịch vụ CSSK ở vùng nông thôn Ấn Độ trên 200 HGĐ cho thấy: 52% sử dụng y học hiện đại, 26% sử dụng YHCT, 6% tự xử lý và 16% sử dụng kết hợp 8. Nghiên cứu ở Thái Lan năm 1970 cũng cho thấy ở nông thôn chỉ có 15,5% và 0,8 lần tiếp xúcngườinăm tìm kiếm DVYT nhà nước 12. Nhìn chung, các nghiên cứu đã cho thấy rằng các quốc gia trên thế giới đã quan tâm đầu tư nhiều cho y tế. Tuy nhiên, số lượng người dân thực sự được sử dụng các dịch vụ y tế chất lượng có đạt được như mong muốn hay không thì dường như lại ít được chú ý. 2.1.2 Một số nghiên cứu trong nước. Theo nghiên cứu của Trần Thị Kim Lý, tỷ lệ người bệnh chọn TYT để khám bệnh là cao nhất 37,7%, kế đến là y tế tư nhân 26,8%, không đi khám hoặc tự chữa ở nhà là 18,5%, bệnh viện là 17%. Tuy nhiên, lý do mà người dân chọn TYT lại chủ yếu là do gần nhà (70,94%) và có BHYT (52,99%) mà không hề đề cập đến chất lượng kỹ thuật cũng như là chất lượng của CBYT tại TYT 3. Theo viện chiến lược và chính sách BYT năm 2010, người dân xã Diên Sơn lựa chọn dịch vụ KCB tại TYT chiếm tỷ lệ rất cao: 44,3%, mua thuốc tại hiệu thuốc là 21,%, thấp nhất là ở bệnh viện tỉnh chiếm 6,6%. Cùng với đó, số lần khám trung bìnhngườinăm ở xã là 1,3 cao gấp 2 lần so với Chuẩn Quốc gia y tế xã và cao tương đương số liệu KCB tại tỉnh Cao Bằng (cao nhất là 1,4 lần) trong nghiên cứu của viện Chiến lược và chính sách năm 2010 15. Nghiên cứu của Nguyễn Đình Dự năm 2007 về tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế, người dân đến KCB tại TYT xã là 53,5% chiếm tỉ lệ cao nhất so với đến bệnh viện huyện (chiếm 23,2%) và bệnh viện tỉnh (chiếm 14,5%) 16. Một số nghiên cứu khác chỉ ra số người dân đến trạm y tế KCB có sự chêch lệch tương đối lớn giữa các địa phương. Nghiên cứu “Đánh giá thực trạng hoạt động KCB và khảo sát nhu cầu đào tạo liên tục của bác sỹ và y sỹ điều trị tuyến xã” của Bộ Y tế và hội khoa học Kinh tế Y tế Việt Nam năm 2012 đã chỉ ra, trung bình các TYT tại 4 tỉnh Bắc Cạn, Kon Tum, Kiên Giang, Hòa Bình, KCB cho 773 lượt người trong 3 tháng, các TYT tại Kiên Giang có số lượt người đến khám cao hơn hẳn so với tỉnh khác (100200 lượt ngườingày) nhưng có những TYT hầu như lại không có người bệnh đến, trung bình chỉ có 13 ngườingày 17. Theo số liệu điều tra ở 16 trạm y tế phường trong báo cáo nghiên cứu “Tình hình thực hiện chức năng nhiệm vụ TYT khu vực đô thị” năm 2009, trung bình một năm, ở một trạm là 10.600 lượt người, trạm ít nhất là 2012 lượtngười, trạm nhiều nhất là 27.200 lượtngười; Trung bình một ngày ở 1 trạm là 29 lượtngười, trạm ít nhất 6 lượtngười, trạm nhiều nhất trên 70 lượtngười. Trong đó khám cho đối tượng có bảo hiểm y tế trung bình một nămmột trạm là 2.450 lượtngười chiếm khoảng 24%.Tuy nhiên, cũng có một số trạm y tế Phường số bệnh nhân đến khám khá đông. Trạm y tế các phường của quận Tân Phú, thành phố Hồ Chí Minh số bệnh nhân đến khám, cao nhất là gần 100 người, và vắng là 1516 ngườingày 18. Trong nghiên cứu về thực trạng sử dụng YHCT trong CSSK tại cộng đồng tỉnh Hà Tây cũ năm 2006 của gần 1000 HGĐ, các tác giả cũng chỉ ra 54,5% người dân lựa chọn sử dụng YHCT trong KCB 19. Nguyễn Thiên Bảo trong nghiên cứu ở huyện Bình Xuyên, Vĩnh Phúc năm 2010 chỉ ra tỷ lệ sử dụng YHCT tại cộng đồng là 39%, tại TYT là 19,1% 20. Cũng theo Nguyễn Thị Thu Nga, qua điều tra 540 HGĐ cho thấy tỷ lệ sử dụng YHCT ở cộng đồng là 56%. Nhận xét của cán bộ YHCT tại TYT xã cho thấy người dân ngày càng quan tâm hơn đến YHCT 21. Báo cáo tổng quan chung ngành y tế, vào năm 2009, tỷ lệ người khám chữa bệnh bằng YHCT ở tuyến tỉnh là 7,2%, tuyến huyện là 5,8%, tuyến xã là 20,6% 22. Về hoạt động chăm sóc trước sinh tại TYT, theo nghiên cứu của Nguyễn Đình Khải tại 2 xã Tân Dân và Việt Hòa, huyện Khoái Châu tỉnh Hưng Yên, đa số các bà mẹ có đi khám tại TYT xã chiếm 97,1%, chỉ 2,9% là không đi khám tại TYT xã 23, tỷ lệ này cũng khá cao trong nghiên cứu của Tống Viết Trung ở huyện Chí Linh, tỉnh Hải Dương 24 và ở khu vực Tây Nguyên tỉ lệ khám thai tại TYT xã là khá cao chiếm 84,5% 25. Cũng trong nghiên cứu của Nguyễn Đình Khải 23, đa số các bà mẹ đồng ý việc cung cấp các dịch vụ chăm sóc trước sinh tại TYT xã chiếm 79,6% cho thấy nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh là khá cao. 2.2 Thực trạng cung ứng dịch vụ y tế Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ XI của Đảng Cộng sản Việt Nam đã thông qua Chiến lược phát triển kinh tế xã hội 2011–2020, nêu rõ 12 định hướng phát triển kinh tế xã hội, đổi mới mô hình tăng trưởng, cơ cấu lại nền kinh tế, nhằm tiếp tục đẩy mạnh công nghiệp hóa, hiện đại hóa, “phấn đấu đến năm 2020 nước ta cơ bản trở thành nước công nghiệp theo hướng hiện đại” 26. Chiến lược đã đề cập đến việc “Phát triển mạnh sự nghiệp y tế, nâng cao chất lượng công tác CSSK nhân dân”, trong đó nhấn mạnh nhiệm vụ của Y tế dự phòng (YTDP) và nâng cao sức khỏe nhân dân với một trong những nhiệm vụ cụ thể đó là: Hoàn chỉnh mô hình tổ chức và củng cố mạng lưới y tế cơ sở. Nâng cao năng lực của trạm y tế xã 27. Theo nhiệm vụ đặt ra, việc cung ứng DVYT của TYT xã ở Việt Nam nói chung đã được quan tâm và cải thiện nhiều hơn. Ở nước ta, đầu tư cho xây dựng mới một số TYT đã xuống cấp hoặc những vùng chưa có TYT; lập và tổ chức các khóa tập huấn cho cán bộ, NVYT tuyến cơ sở để nâng cao trình độ chuyên môn đang được đẩy mạnh rõ rệt. Tuy nhiên, những hoạt động này chưa thực sự hiệu quả và đáp ứng được mong đợi đặt ra: CBYT tại TYT xã còn yếu về chuyên môn và thiếu về số lượngdân; các trang thiết bị (TTB) y tế chưa đủ hiện đại để cấp cứu được những ca khó hay cũng không đủ về số lượng (như các loại máy điện tim, đo đường huyết…), đặc biệt là các loại thuốc thiết yếu; có sự mất công bằng trong cung ứng DVYT giữa người giàu và người nghèo. Điều này không chỉ gặp ở Việt Nam mà còn tồn tại ở cả các nước khác. Một nghiên cứu đánh giá KCB ở Trung Quốc năm 2006, kết quả các TYT chưa thực hiện tốt chức năng của mình. Kết quả phỏng vấn đối với người dân khi được hỏi về chức năng của TYT chỉ có 66,1% người dân biết TYT có cung cấp dịch vụ CSSK 28. 2.2.1 Tình hình khám chữa bệnh, phục hồi chức năng và y học cổ truyền. Hiện nay, theo Quyết định số 232005QĐBYT ngày 3082005 của Bộ trưởng BYT, CBYT xã phải có đủ phương tiện cần thiết và khả năng chuyên môn để thực hiện thường xuyên ít nhất 80% các kỹ thuật có trong Quy định phân tuyến kỹ thuật và Danh mục kỹ thuật trong KCB do BYT ban hành cho y tế xã Tổng cộng là 109 kỹ thuật được phép thực hiện tại tuyến xã. Như vậy, chỉ tiêu là 80% tương đương với khoảng 87 các kỹ thuật mà các cán bộ TYT có thể thực hiện khi có yêu cầu 29. Tại Hội nghị Công tác KCB tuyến xã được Sở Y tế tỉnh Quảng Trị tổ chức vào tháng 82013, báo cáo đánh giá công tác KCB tại các TYT xã trong toàn tỉnh cho biết: Đến hết năm 2013, đội ngũ NVYT tuyến xã trên toàn tỉnh là 745 người, bình quân mỗi TYT có 56 nhân viên theo quy định và 64% TYT có bác sỹ công tác 30. Về cơ bản, phần lớn các TYT xã thiếu bác sỹ và y sĩ y học dân tộc, thiếu dược sĩ nhưng thừa nữ hộ sinh. Phương thức làm việc của các TYT xã chậm đổi mới, NVYT kiêm nhiệm nhiều chương trình nhưng không được cập nhật kiến thức chuyên môn thường xuyên. Nhiều TYT xã có cơ sở hạ tầng không đảm bảo diện tích và không đủ các phòng chức năng, nhà trạm xuống cấp, thiếu các công trình phụ trợ đồng thời vẫn đang sử dụng các TTB, dụng cụ y tế đã lạc hậu và hư hỏng, không đồng bộ trong KCB, chưa được đầu tư hệ thống xử lý rác thải theo quy định của BYT, phòng Đông y và vườn mẫu cây thuốc Nam chưa đạt yêu cầu, thuốc KCB thông thường tại các TYT xã còn thiếu... Với những hạn chế đó, hàng năm các TYT xã đã triển khai KCB ban đầu cho người dân với chất lượng còn thấp 30. Một số liệu khác qua báo cáo chung tổng quan y tế Việt Nam năm 2008, cho biết số lượng giường bệnh theo từng tuyến ở các cơ sở y tế công lập do ngành y tế quản lý thì giường trạm y tế chiếm khoảng 22% tổng số giường bệnh, so với 29% ở tuyến huyện, 41% ở tuyến tỉnh và 8% ở tuyến Trung ương 22. Ngày nay, y học hiện đại đang ngày càng phổ biến, nhưng cũng không thể phủ nhận vai trò quan trọng của YHCT trong sự nghiệp đảm bảo sức khỏe cho mọi người dân. KCB bằng YHCT là các phương pháp chẩn đoán, điều trị bằng các biện pháp dùng thuốc hoặc không dùng thuốc của YHCT. Việc kết hợp YHCT với y học hiện đại được thể hiện trong Thông tư số 502010TTBYT trong quá trình KCB. Trong nghiên cứu của Vũ Thị Kim Anh, Lê Đình Phan và các cộng sự “Đánh giá khả năng cung cấp dịch vụ CSSK của mạng lưới y tế cơ sở giai đoạn 20002010” đã cho thấy số TYT có KCB bằng YHCT đã tăng 24,76% từ năm 2000 đến 2005 và tăng 29,7% từ năm 2005 đến 2011; số TYT có vườn cây thuốc Nam tăng; số TYT đạt chỉ tiêu 40% KCB bằng YHCT tăng 121% từ 20002005 và năm 2011 tăng 39,65% so với năm 2005 31. Theo báo cáo chung tổng quan ngành y tế (năm 2010), nhận định rằng gần đây mạng lưới y tế cơ sở có thể cung ứng dịch vụ YHCT đã tăng lên. Vào năm 2009, 79,3% TYT có vườn thuốc nam, 76,2% có hoạt động KCB bằng y dược cổ truyền 22. 2.2.2 Tiêm chủng mở rộng (TCMR). Hiện nay, TCMR đang được thực hiện ngày càng phổ biến hơn, với độ bao phủ ở 100% xã, phường; tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ hơn 90% với tám loại vắcxin cơ bản phòng bệnh cho trẻ em 32. Một nghiên cứu năm 2009 chỉ ra có 74% CBYT xã có kiến thức về tiêm chủng đạt loại khá. Tỷ lệ này ở cán bộ chuyên trách tiêm chủng là 83,3%. Hai tỉnh miền núi phía bắc là Bắc Cạn và Điện Biên có điểm kém hơn các tỉnh khác. Có sự khác nhau về điểm kiến thức TCMR theo dân tộc, đặc biệt chỉ có 16% người dân tộc có điểm “đạt” về liều – đường tiêm – vị trí tiêm trong khi tỷ lệ này ở người Kinh là 84%. Kiến thức về các lĩnh vực trong TCMR của CBYT không đồng đều. CBYT xã còn có một số sai sót trong thực hành bảo quản vắc xin và tổ chức buổi tiêm chủng (không sử dụng miếng xốp, không có nhiệt kế theo dõi nhiệt độ vắc xin, không tổ chức bàn tiêm một chiều, thường xuyên để tình trạng chen lấn ồn ào, không khám phân loại trẻ trước khi tiêm ...). Kỹ thuật thực hành tiêm chưa đảm bảo (52,8% không lắc lọ trước khi lấy vắc xin, 33,3% sát trùng da chưa đúng kỹ thuật, 69,4% dùng bông cồn xoa lên chỗ vừa tiêm, 84,7% ghi phiếu tiêm chủng trước khi tiêm, 83,3% không tuyên truyền về vắc xin khi tiêm, 76,4% không hẹn ngày tiêm lần tới). Những sai sót thực hành trong 2 lĩnh vực này và điểm kiến thức cũng kém hơn chứng tỏ 2 lĩnh vực kiến thức này chưa được coi trọng đúng mức 33. Ngoài ra, theo báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2011, tỷ lệ tiêm phòng viêm gan B trong vòng 24 giờ sau khi sinh chỉ đạt 20,7% do vấn đề cung ứng vắcxin. Theo quy định của Bộ Y tế, các cán bộ y tế thực hiện tiêm chủng cần phải có chứng chỉ đào tạo về tiêm chủng. Đào tạo hằng năm về chương trình tiêm chủng mở rộng chỉ tập trung số ít cán bộ y tế trong khi hầu hết cán bộ y tế cơ sở tham gia tiêm chủng chưa được đào tạo và nội dung đào tạo chưa bảo đảm tăng chất lượng và an toàn khi thực hiện tiêm chủng mở rộng 27. 2.2.3 Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Theo một nghiên cứu tại ba huyện miền núi của tỉnh Bình Định năm 2008, đầu tiên là với huyện An Lão, dịch vụ sức khỏe sinh sản mới được triển khai được ở 6 xã, 3 xã còn lại bao gồm An Toàn, An Nghĩa chưa có dịch vụ này. Dịch vụ sức khỏe sinh sản (SKSS) được cung cấp ở các xã gồm: khám phụ khoa, đặt vòng tránh thai, tiêm thuốc tránh thai, cung cấp viên uống tránh thai, bao cao su và đỡ đẻ nhưng hầu hết được thực hiện rất hạn chế. Với huyện Vĩnh Thạnh, vấn đề tồn tại là trong cả 7 xã của huyện thì dịch vụ đẻ tại trạm hầu như không được triển khai, huyện Vân Canh tuy dịch vụ đẻ tại trạm cũng đã có nhưng cũng chỉ được thực hiện ở hai trong tổng số sáu xã của huyện. Có một hiện trạng chung là điều kiện cơ sở vật chất của TYT xã ở cả 3 huyện phần lớn không đảm bảo để đáp ứng được việc sản phụ có thể lưu trú trước và sau khi sinh 34. Nghiên cứu của Dương Huy Liệu và cộng sự vào năm 2012 cũng chỉ ra tình trạng: tại các TYT của 4 tỉnh thì trung bình các TYT đỡ đẻ cho 14,5 ca trong quý 12012, có 2597 TYT không thực hiện đỡ đẻ tại trạm, nhiều TYT từ đầu năm 2012 chỉ đỡ đẻ một vài ca 17. Về năng lực cung cấp dịch vụ chăm sóc SKSS và KHHGĐ, tổng quan chung y tế năm 2011, chỉ ra tuyến xã đã triển khai hầu hết các nhiệm vụ chuyên môn kỹ thuật về chăm sóc SKSS và KHHGĐ, tuy nhiên vẫn còn gần 25,5% số xã chưa thực hiện theo dõi chuyển dạ bằng “biểu đồ chuyển dạ” và 25,6% số xã chưa thực hiện xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ đẻ và KHHGĐ, tuy nhiên vẫn còn gần 25,5% số xã chưa thực hiện theo dõi chuyển dạ bằng “biểu đồ chuyển dạ” và 25,6% số xã chưa thực hiện xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ đẻ 27. 3. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KHẢ NĂNG CUNG ỨNG DỊCH VỤ Y TẾ Khả năng cung ứng dịch vụ y tế đến nhân dân chịu rất nhiều tác động của các yếu tố, đặc biệt là trong xã hội mà nhu cầu, đòi hỏi chăm sóc y tế của người dân ngày một tăng cao hơn như xã hội ngày nay. Trong báo cáo của BYT năm 2011 “Nghiên cứu về đánh giá thực hiện hoạt động cung cấp dịch vụ TYT xã” chỉ ra hết các dịch vụ kĩ thuật hoàn toàn có thể thực hiện được (dù trạm có hoặc không có bác sĩ) nhưng đều không triển khai do nhiều nguyên nhân như thiếu thiết bị để thực hiện kĩ thuật, không có bệnh nhân, CBYT không làm được và quy trình chuyên môn do cấp trên không cho phép TYT xã thực hiện35. Cũng trong nghiên cứu của Phạm Thị Đoan Hạnh tiến hành tại hai TYT tỉnh Khánh Hòa năm 2011 chỉ ra hầu hết các nghiên cứu đánh giá thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động của TYT xã dựa trên cơ sở chức năng nhiệm vụ của TYT xã đã được ban hành, khả năng cung cấp dịch vụ KCB tại TYT xã phụ thuộc vào nguồn lực đầu vào của TYT quan trọng nhất là cơ sở TTB, thuốc, tài chính, đội ngũ cán bộ tại TYT 28. Ngoài ra, nghiên cứu của Nguyễn Thế Truyền tại xã Đại Phúc, thị xã Bắc Ninh cho rằng TYT chưa làm tốt công tác tham mưu cho Đảng ủy, UBND xã trong công tác CSSK chỉ chú trọng phong trào cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến khả năng cung ứng DVYT 36. Trong nghiên cứu của Nguyễn Đình Khải ở 2 TYT xã Tân Dân và Việt Hòa huyện Khoái Châu, Hưng Yên năm 2010 cũng chỉ ra các yếu tố ảnh hưởng đến cung ứng dịch vụ chăm sóc trước sinh của các bà mẹ là sự quan tâm đúng đắn của Sở Y tế tỉnh Hưng Yên, TTYT huyện và phòng y tế huyện Khoái Châu trong đầu tư cơ sở hạ tầng, TTB và năng lực chuyên môn cho cán bộ đem lại hiệu quả tốt trong thực hiện dịch vụ chăm sóc trước sinh tại TYT xã 23. Báo cáo ngành y tế năm 2011 cũng chỉ ra rằng các hoạt động truyền thông phục vụ cho chăm sóc sức khỏe người dân hiện nay còn phân tán, chưa chuyên nghiệp, hiệu quả hạn chế. Người tham gia các hoạt động truyền thông ít được đào tạo chuyên môn về truyền thông, chế độ đãi ngộ thiếu hấp dẫn và không thể đòi hỏi trình độ cao khi tuyển chọn chuyên gia truyền thông trong Y tế dự phòng (YTDP) 27. Điều này đóng vai trò ảnh hưởng tới sự cung cấp thông tin y tế cho người dân tại từng địa phương. Ông Pờ Chín Củi, Trưởng phòng Y tế huyện Mường Khương, tỉnh Lào Cai cho biết: “Phòng Y tế huyện đang quản lý 16 TYT xã với 96 nhân viên y tế tuyến xã và 219 nhân viên y tế thôn bản, nhưng các TYT này đều không có bác sĩ. Đồng thời, ngoài một số TYT xã khu vực khó khăn được nâng cấp theo Chương trình 30a và nông thôn mới, hiện còn nhiều TYT đã xuống cấp, đang rất cần được cải tạo, xây mới. Hiện tại, trang thiết bị y tế của các TYT cơ bản mới đáp ứng trên dưới 60% so với danh mục quy định cho TYT. Điều đáng nói là tại nhiều địa phương, tỷ lệ BS làm việc tại TYT rất thấp như: Bắc Kạn có 56,6% BS làm việc tại TYT; Lào Cai 33,5%; Lai Châu 13,2%... chính những điều này đã làm cho việc cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người dân vì vậy gặp rất nhiều khó khăn 37. Điều tra y tế Quốc gia 20012002 chỉ ra nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng KCB và các dịch vụ phòng bệnh, hay các dự án thuộc Chương trình Y tế Quốc gia: TTB, cơ sở vật chất và thuốc, số lượng CBYT. Ngoài ra, điều tra còn chỉ ra rằng chuyên môn của CBYT cũng ảnh hưởng đến chất lượng cung cấp DVYT. Ví dụ như với dịch vụ CSSK sinh sản: trung bình có 37,4% số phụ nữ nạo thai bị tai biến, tỷ lệ phụ nữ có thai khám đủ 3 lần, tiêm phòng uốn ván cũng chỉ đạt 48,3% và 70%. Điều này có thể là do kiến thức của NVYT tại TYT xã còn rất hạn chế ( trung bình chỉ có 11,418,5% số Bác sỹ, y sỹ có kiến thức tốt về thai sản) 38. Năm 2012, nghiên cứu “Đánh giá thực trạng hoạt động KCB và khảo sát nhu cầu đào tạo liên tục của bác sỹ và y sỹ điều trị tuyến xã” cũng chỉ ra yếu tố không tin tưởng vào năng lực chuyên môn của NVYT, thiếu thuốc, TTB y tế tại trạm là các nguyên nhân chính làm hạn chế cung ứng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tới người dân 17. Nhìn chung các nghiên cứu trước đây đều cho rằng khả năng cung ứng dịch vụ y tế đạt hiệu quả hay không chịu tác động nhiều của các yếu tố tài chính, trình độ chuyên môn của cán bộ tại trạm, trang thiết bị… Nhưng câu hỏi đặt ra là với mỗi vùng, miền thì yếu tố nào đóng vai trò quan trọng hơn để từ đó những người quản lý, lãnh đạo có thể đề xuất ra được các giải pháp tối ưu giúp cho công việc cung ứng dịch vụ y tế đến với người dân tốt nhất bởi vì nguồn lực luôn có hạn là một khó khăn không chỉ với ngành Y tế mà còn với tất cả các Ngành của nước ta hiện nay. 4. TRẠM Y TẾ XÃ 4.1 Khái niệm: TYT xã là đơn vị kỹ thuật đầu tiên tiếp xúc với nhân dân, nằm trong hệ thống y tế nhà nước có nhiệm vụ thực hiện các dịch vụ CSSK ban đầu, phát hiện sớm các dịch bệnh và phòng chống dịch bệnh, đỡ đẻ thông thường, cung cấp thuốc thiết yếu, vận động nhân dân thực hiện kế hoạch hóa gia đình và tăng cường sức khỏe 39.

Hà Nội, tháng 12 năm 2014

LỜI CÁM ƠN

Chúng tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo và cán bộ Sở Y tế, phòng y

tế, trung tâm y tế, bệnh viện huyện, đặc biệt các trạm y tế xã các tỉnh Hà Giang, Hòa Bình, Thái Bình, Hà Tĩnh, Quảng Nam, Bình Dương, Kon Tum và Kiên Giang trong việc phối hợp triển khai thu thập số liệu tại thực địa

Chúng tôi xin cảm ơn Dự án tăng cường năng lực hệ thống y tế cơ sở một số tỉnh trọng điểm - Bộ Y tế đã cử cán bộ điều phối và hỗ trợ kinh phí cho toàn bộ nghiên cứu

Cuối cùng xin cảm ơn toàn thể nhóm nghiên cứu, các nhà khoa học đã nhiệt tình tham gia nghiên cứu này từ xây dựng đề cương, thiết kế công cụ, thu thập số liệu, xử lý số liệu, viết báo cáo, cũng như đóng góp ý kiến để hoàn chỉnh báo cáo này.

THAY MẶT NHÓM NGHIÊN CỨU

TS Nguyễn Hoàng Long

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

.1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ NHU CẦU VÀ CUNG ỨNG SỬ DỤNG DỊCH VỤ Y TẾ 3

.2 THỰC TRẠNG VỀ SỬ DỤNG DỊCH VỤ Y TẾ CỦA NGƯỜI DÂN VÀ CUNG ỨNG DỊCH VỤ Y TẾ 6

.3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KHẢ NĂNG CUNG ỨNG DỊCH VỤ Y TẾ 11

.4 TRẠM Y TẾ XÃ 12

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Phương pháp nghiên cứu: 19

2.2 Đối tượng nghiên cứu: 19

2.3 Thời gian: Năm 2014 19

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

CHƯƠNG 4 -BÀN LUẬN 70

4.1 Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu 70

4.2 Thực trạng nhu cầu sử dụng dịch vụ tại trạm y tế xã của người dân 70

Tình hình hiện mắc các bệnh của người dân 70

Việt Nam đang trong thời kỳ chuyển tiếp nền kinh tế thị trường làm thúc đẩy tốc độ phát triển kinh tế Cơ chế đổi mới đã hình thành một diện mạo mới cho đời sống kinh tế, tạo nên những thay đổi căn bản trong đời sống xã hội nước ta Tuy nhiên, điều quan trọng hơn là sự thay đổi về mô hình bệnh tật, đặc biệt là bệnh cấp và mạn tínhtrong dân cư 70

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tình tạng mắc bệnh cấp và mạn tính của các đối tượng ở thành thị (10,16% và 19,32%) chiếm tỷ lệ cao hơn so với đối tượng sống ở nông thôn (6,06% và 11,82%) và miền núi (9,02% và 14,7%) Đây là vấn đề mà các Ban ngành, đoàn thể, đặc biệt là ngành Y tế trong đó TYT xã với vai trò Y tế cơ sở đầu tiên cần phải có các giải pháp để thu hút người dân sử dụng dịch vụ KCB tại trạm Qua đó, giúp người dân phát hiện bệnh sớm, có những biện pháp can thiệp kịp thời và hiệu quả 70

Hoạt động CSSK của y tế, đặc biệt là y tế tuyến cơ sở có vai trò đặc biệt quan trọng trong việc thực hiện chiến lược CSSK ban đầu Trong thời kỳ mở cửa kinh tế thị trường hiện nay ở nước ta, hoạt động y tế cơ sở cũng cần có những thay đổi phù hợp với sự phát triển của kinh tế xã hội.Nhiệm vụ được đặt ra hiện nay là phải tiến hành các hoạt động CSSK cho nhân dân một cách có hiệu quả, thực hiện công bằng với một nguồn lực còn hạn chế Muốn thực hiện được điều này thì phải tăng cường công tác quản lý và điều hành các hoạt động y tế cơ sở Đồng thời tạo điều kiện cho mọi người dân, nhất là đối tượng có nguy cơ cao như trẻ em và phụ nữ mang thai dễ dàng tiếp cận được với các DVYT với chất lượng cao 71

Nhu cầu về chăm sóc sức khỏe bà mẹ 71 Chăm sóc sức khỏe bà mẹ trước, trong và sau khi sinh tại TYT là một vấn đề đang được quan tâm trong chiến lược làm mẹ an toàn của ngành Y tế Do vậy, để thực hiện tốt công tác này ngành y tế, đặc biệt là TYTX cần phải nắm được các nhu cầu về chăm sóc sức khỏe bà mẹ bao gồm: nhu cầu về sử dụng BPTT và nhu cầu chăm sóc sản phụ khoa Trong nghiên cứu, tỷ lệ đối tượng có thai ngoài ý muốn chiếm tỷ lệ nhỏ (5,10%) và các đối tượng ở miền núi có thai ngoài ý muốn chiếm tỷ lệ 1,47% thấp hơn so với các đối tượng

ở thành thị (4,61%) và nông thôn (9,09%) Kết quả cho thấy, nhu cầu về việc sử dụng các BPTT ở các bà mẹ

là rất cần thiết, đặc biệt là các bà mẹ ở vùng nông thôn và thành thị Do vậy, TYTX cần có những giải pháp

kịp thời để giúp các bà mẹ có những hiểu biết và sử dụng các BPTT để làm giảm tỷ lệ có thai ngoài ý muốn 71

Chăm sóc sản phụ khoa cho các bà mẹ là hoạt động không thể thiếu trong các hoạt động nâng cao hiệu quả chương trình làm mẹ an toàn Bởi vậy, để làm tốt hoạt động này cũng như để đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sản phụ khoa, TYTX cần phải có những thông tin về kiến thức của các bà mẹ trong chăm sóc khi mang thai Nghiên cứu cho thấy, hầu hết các đối tượng đều có kiến thức về chăm sóc bà mẹ khi mang thai

ở cả ba vùng Mặc dù vậy, vẫn còn một tỷ lệ nhất định có kiến thức hiểu biết chưa tốt về lĩnh vực này và một số lượng nhỏ các bà mẹ mắc các bệnh phụ khoa: thành thị (0,37 lần/người/năm), nông thôn (0,32 lần/người/năm), miền núi (0,28 lần/người/năm) .71 Nhu cầu về chăm sóc sức khỏe trẻ em 72 Với sự quan tâm của chính phủ và lãnh đạo ngành y tế thì việc chăm sóc sức khỏe trẻ em là hết sức cần thiết và quan trọng Trong đó, TYTX đóng vai trò chủ đạo trong việc xác định các vấn đề sức khỏe, nhu cầu cũng như xây dựng các hoạt động thiết thực để CSSK trẻ em.Tìm hiểu nhu cầu CSSK trẻ em về tiêm chủng

và chăm sóc trong 6 tháng đầu, nhìn chung kiến thức của người dân về các chương trình tiêm chủng phòng các bệnh chiếm tỷ lệ khá cao, cao nhất là kiến thức của người dân về tiêm chủng phòng chống Lao (75,54%

ở thành thị, 62,86% ở nông thôn, 63,85% ở miền núi) Tuy nhiên, kiến thức của người dân về tiêm chủng các bệnh khác còn nhiều hạn chế Rõ ràng kiến thức của người dân về tiêm chủng mở rộng chưa được đồng đều Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với nghiên cứu của Nguyễn Phúc Duy và cộng sự (2012) [56]cho thấy: tỷ lệ bà mẹ biết các bệnh có thể phòng được nhờ vaccine trong chương trình tiêm chủng là thấp, cao nhất được kể đến là bệnh Bại liệt 48,4%, tiếp đến là viêm gan B 43,2%, sởi 42%, lao 40,6%, 37,4% Bạch hầu, 34,6% Uốn ván và 32,1% Ho gà Mặc dù vậy, tỷ lệ người dân có kiến thức trong chăm sóc trẻ 6 tháng đầu thì chiếm tỷ lệ cao Như vậy nghiên cứu cho thấy, để nâng cao kiến thức của người dân trong hoạt động tiêm chủng mở rộng và chăm sóc trẻ trong 6 tháng đầu, TYTX cần có những kế hoạch hoạt động truyền thông phù hợp và hiệu quả 72 Một trong những nội dung quan trọng thường gặp khi chăm sóc sức khỏe trẻ em mà CBYT xã phải xác định được đó là nhu cầu chữa bệnh cho trẻ khi bị tiêu chảy và nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Theo nghiên cứu, kiến thức của người dân cho trẻ ăn/bú đúng khi trẻ bị tiêu chảy chiếm tỷ lệ khá cao (78,48%) nhưng không có sự khác nhau giữa các vùng về sự hiểu biết này Lý do nổi bật nhất mà người dân không cho trẻ ăn/bú bình thường khi bị tiêu chảy là sợ trẻ bệnh nặng thêm, trong đó người dân ở miền núi đưa ra lý do này chiếm tỷ lệ 53,38% cao hơn người dân ở vùng nông thôn (47,2%) và thành thị (16,13%) Do vậy, TYTX cần giúp người dân hiểu được những lợi ích, cách thức cho con ăn/bú hay những biện pháp thay thế khác

để chăm sóc trẻ bị tiêu chảy 72 Ngoài việc xác định được nhu cầu cung cấpnhững hiểu biết về cách chăm sóc trẻ bị tiêu chảy của người dân, TYTX cũng phải biết được hiểu biết của người dân về các dấu hiệu trẻ bị tiêu chảy cần đưa trẻ đến CSYT Kết quả cho thấy, kiến thức của người dân về các dấu hiệu tiêu chảy cần đưa trẻ đến CSYT còn chiếm

tỷ lệ thấp ở các vùng Như vậy, để nâng cao hiệu quả chương trình phòng chống tiêu chảy cho trẻ em ở địa phương thì trong quá trình truyền thông cung cấp các thông tin để nâng cao kiến thức về cáchchăm sóc trẻ

bị tiêu chảy, TYTX cần chú ý truyền thông những dấu hiệu tiêu chảy cần đưa trẻ đếncác CSYT khám và điều trị là hết sức quan trọng 72 Bên cạnh các vấn đề về chăm sóc trẻ bị tiêu chảy, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em là một vấn đề sức khỏe nổi bật mà CBYT xã cần quan tâm Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, tỷ lệ người dân hiểu biết về các dấu hiệu cần đưa trẻ đến cơ sở y tế khi trẻ bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chiếm tỷ lệ cao nhất là các dấu hiệu sốt cao (88,02%), tiếp theo là các dấu hiệu khó thở (39,61%) Hiểu biết của người dân về các dấu hiệu quan trọng khác chiếm tỷ lệ thấp và có sự khác nhau về hiều biết của người dân giữa các vùng ở các dấu hiệu: thở nhanh, thở khác thường, ho nhiều, ngủ li bì, co giật, rút lõm lồng ngực và yếu tố khác, trong đó vùng thành thị có tỷ lệ hiểu biết tốt hơn các vùng còn lại Đây sẽ là một nhu cầu quan trọng của người dân theo vùng miền trong chăm sóc trẻ bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính mà TYTX cần chuẩn bị để có thể cung ứng đầy đủ các dịch vụ phục vụ cho hoạt động quan trọng này cũng như các hoạt động CSSK trẻ em và bà

mẹ khác ở các vùng nông thôn/miền núi 73

4.3 Thực trạng sử dụng dịch vụ tại trạm y tế xã của người dân 73 Trong hệ thống chăm sóc sức khỏe, TYTX là nơi đầu tiên để người dân tiếp cận khi ốm đau Nhiệm vụ của TYT là thực hiện các dịch vụ kỹ thuật CSSK ban đầu, đỡ đẻ thông thường, cung cấp thuốc thiết yếu, vận động nhân dân thực hiện các biện pháp kế hoạch hóa gia đình, tăng cường sức khỏe Nhưng thực tế rất nhiều TYT không thực hiện tốt được nhiệm vụ này mà chủ yếu chỉ thực hiện các hoạt động phòng bệnh.Việc ít sử dụng dịch vụ tại TYTX là một trong những nguyên nhân dẫn đến tình trạng quá tải trong khám, chữa bệnh ở bệnh viện tuyến trên cũng như ảnh hưởng đến hiệu quả trong công tác bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân.Để cải thiện chất lượng DVYT xã/phường tại địa phương cần có bức tranh tổng thể

về thực trạng sử dụng dịch vụ tại TYT của người dân và chất lượng DVYT để có những giải pháp khuyến khích người dân đến TYTX 73 Tình hình sử dụng DVYT của người dân 73 Nghiên cứu cho thấy, nhìn chung khi đối tượng mắc các bệnh cấp, mạn tính thì TYTX và bệnh viện là hai loại hình cung cấp DVYT mà người dân tìm đến sử dụng chiếm tỷ lệ cao hơn các DVYT khác Trong trường hợp đối tượng mắc các bệnh cấp tính thì việc sử dụng dịch vụ tại TYT xã (44,04%) cao hơn ở bệnh viện (25,69%) và có sự khác nhau giữa nơi sinh sống: thành thị (31,48%), nông thôn (26,09%) và miền núi (78,13%) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với nghiên cứu của Chu Văn Tuyến cho thấy, người ốm lựa chọn TYTX để KCB chiếm tỷ lệ cao nhất (42,9%) [57] Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Phạm Khành Tùng: người dân bị ốm đến KCB ở TYTX chiếm tỷ lệ 59,6%và nghiên cứu của tác giả Trần Đăng Khoa cho thấy tỷ lệ này là 55,2% [58] , [59] Như vậy, người dân sử dụng DVYT tuyến xã ở vùng miền núi cao hơn vùng thành phối và nông thôn.So sánh với một số nghiên cứu trước, kết quả của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu khác ở Việt Nam như nghiên cứu của Trần Thị Kim

Lý và Nguyễn Đình Dự [3], [16] Kết quả này phản phần nào sự tin tưởng của người dân các vùng vào dịch

vụ tại TYT Đồng thời, cũng phản ánh các CBYT xã đã được cung cấp khá tốt dịch vụ KCB cho người dân địa phương theo Quyết định của Bộ Y tế [29] 73 Tuy nhiên, trong trường hợp bị các bệnh mạn tính thì đối tượng nghiên cứu có xu hướng tìm đến các dịch

vụ ở bệnh viện chiếm tỷ lệ cao hơn ở TYTX (48,73% và 37,09%) và cũng có sự khác nhau về hành vi sử dụng DVYT giữa các vùng: thành thị (31,54%), nông thôn (17,46%) và miền núi (60,98%) Kết quả cho thấy, đối với các bệnh mạn tính cần có sự theo dõi và điều trị lâu dài bởi các CBYT có trình độ chuyên môn cao ở các chuyên khoa, trang thiết bị và kỹ thuật y tế phù hợp Thực tế, các bệnh viện ở tuyến trên mới đáp ứng đủ các yêu cầu trong điều trị bệnh mạn tính, trong khi đó TYTX đang thiếu nhân lực y tế, đặc biệt là bác sỹ ở các chuyên khoa khác nhau cũng như thiếu cơ sở hạ tầng và TTB y tế Do vậy, người dân tìm đến dịch vụ ở bệnh viện khi họ bị bệnh mạn tính với niềm tin rằng chất lượng DVYT ở tuyến này tốt hơn để được điều trị, do đó tỷ lệ tiếp cận và sử dụng DVYT ở bệnh viện cao hơn tuyến xã khi bệnh nặng và bệnh mãn tích 74 Như ở trên đã bàn luận, một vấn đề nổi bật trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, mặc dù các TYTX ở vùng miền núi và nông thôn còn rất nhiều khó khăn về nhân lực, cơ sở hạ tầng, trang thiết bị y tế… nhưng

tỷ lệ người dân sử dụng dịch vụ tại TYTX miền núi luôn chiếm tỷ lệ cao hơn so với các vùng thành thị và nông thôn Vậy đâu là nguyên nhân cho vấn đề này? 74

Lý do người dân lựa chọn cơ sở y tế để khám chữa bệnh 74 Với chủ trương của Đảng và Chính phủ về đa dạng hóa các loại hình cung cấp DVYT.Hiện nay, bên cạnh hệ thống y tế của Nhà nước, khu vực khám y tế tư nhân đã và đang tham gia cung cấp nhiều DVYT phục vụ nhu cầu chăm sóc sức khoẻ nhân dân Do vậy người dân có thể lựa chọn dịch vụ theo nhu cầu, họ có thể đến thẳng bệnh viện tuyến tỉnh, thậm chí tuyến trung ương hoặc y tế tư nhân để KCB, mà không cần sự giới thiệu của tuyến dưới Trong những năm qua, hệ thống y tế nước ta đã được kiện toàn mạng lưới tổ chức từ Trung ương đến địa phương, đảm bảo thực hiện công bằng trong KCB cho đối tượng nghèo, trẻ

em và nhân dân vùng sâu, vùng xa, đã góp phần đáp ứng nhu cầu cơ bản của nhân dân về CSSK và thực hiện công bằng trong KCB .74 Nghiên cứu cho thấy, nhìn chung khi người dân bị các bệnh cấp tính và mạn tính thì lý do lớn nhất cho việc KCB là có BHYT ở các cơ sở y tế Với người dân ở thành thị và nông thôn thì họ thường có xu hướng chọn bệnh viện để KCB vì có BHYT (58,82% và 16,67%) Trong khi đó, người dân miền núi lại chọn TYTX vì có

BHYT (52,0%) và do tuyến dưới chuyển lên Một số ít tỷ lệ người dân chọn cơ sở KCB vì lí do như giờ phục

vụ thuận tiện, bênh nhẹ khỏi quá nhanh, thời gian chờ đợi nhanh, thuận tiền/gần nhà hay tin tưởng và chất lượng Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với nghiên cứu của tác giả Trần Thị Kim Lý cho thấy, người dân chọn CSYT là do gần nhà (70,94%) và có BHYT (52,99%) [3] Sự khác biệt này có thể là do nghiên cứu của Trần Thị Kim Lý chỉ thực hiện cứu trên 3 xã thuộc vùng dân tộc thiểu số của tỉnh Gia Lai [3] Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Trịnh Văn Mạnh (2007) [60] Như vậy, nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, TYTX thực hiện tốt quy trình KCB bằng thẻ BHYT cho người dân sẽ giúp người dân thêm tin tưởng và tăng việc sử dụng dịch vụ KCB ở TYTX hơn 75 Vấn đề quan trọng trong nghiên cứu đó là xác định lý do và điều kiện đến TYTX sử dụng dịch vụ khi người dân khi mắc bệnh Đây là điều mà các TYTX cần phải nhận thấy để chủ động trong việc nâng cao chất lượng

và cung ứng đủ các DVYT đáp ứng được những nhu cầu CSSK của người dân Nghiên cứu cho thấy, lý do chủ yếu người dân không đến TYTX vì không có đủ thuốc (19,68%) và không đủ trang thiết bị (26,10%).Nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Chế Ngọc Thạch cho thấy, tỷ lệ người ốm không sử dụng DVYT ở TYTX do thiếu thuốc là 93,1%, TTB không đủ, không tốt là 79,3% [61] Tuy nhiên, sự khác biệt này do nghiên cứu của tác giả chỉ thực hiện ở trên một xã nghiên cứu Do vậy, giải pháp nào để giải quyết được vấn đề này, để người dân tìm đến và sử dụng DVYT ở TYTX? Đây không chỉ là bài toán khó cho ngành y tế mà cho tất cả các ban ngành ở địa phương Khi hỏi đối tượng tham gia nghiên cứu, điều kiện cần để người dân đến KCB ở TYTX thì phần lớn TYTX cần bổ sung thêm thuốc (38,89%), thêm trang thiết bị (36,44%) Ở hai điều kiện này, người dân ở miền núi mong muốn TYT xã bổ sung chiếm tỷ lệ nhiều hơn người dân ở thành thị và nông thôn Bên cạnh đó, TYTX cần có cơ chế thanh toán BHYT (13,78%), nâng cao trình độ chuyên môn (12,22%) và người dân ở thành thị mong muốn TYTX cần có điều kiện này chiếm tỷ lệ cao hơn người dân ở nông thôn và miền núi 75 Tóm lại, ngoài việc tăng cường cung cấp các hoạt động nhằm nâng cao kiến thức của người dân trong chăm sóc các vấn đề sức khỏe, TYTX cần chủ động tranh thủ sự hỗ trợ của các ban ngành địa phương, các

tổ chức xã hội để bổ sung, mua mới, thay thế các TTB, thuốc thiết yếu Đồng thời, nâng cao trình độ chuyên môn cho các nhân viên y tế ở trạm và ở các thôn xóm.Thực hiện được những hoạt động thiết thực này sẽ giúp TYTX đáp ứng được nhu cầu CSSK cũng như bảo vệ và nâng cao được sức khỏe cho người dân ngày càng tốt hơn 76 Tình hình sử dụng thẻ BHYT của người dân 76 Cùng với sự phát triển kinh tế và ngày càng hoàn thiện hệ thống an sinh xã hội, trong đó có chính sách BHYT đã phát huy hiệu quả trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân BHYT là giải pháp cơ bản

và lâu dài để đảm bảo cung cấp nguồn tài chính cho dịch vụ KCB.Trong những năm gần đây, việc mở rộng quyền lợi hưởng BHYT giúp cho người có thẻ BHYT tiếp cận tối đa các dịch vụ kỹ thuật y tế tiên tiến.Hiện nay, hầu hết thuốc, dịch vụ kỹ thuật đều được quỹ BHYT chi trả.Nghiên cứu cho thấy, người dân tìm đến các CSYT để KCB là vì có BHYT chiếm tỷ lệ cao hơn so với các lý do khác Khi hỏi người dân mắc các bệnh mạn tính thì người dân có thẻ BHYT chiếm tỷ lệ khá cao (78,00%) và người dân ở thành thị có thẻ BHYT (80,68%), ở nông thôn (77,73%) và miền núi (75,38%) Kết quả của chúng tôi cao hơn so với một nghiên cứu

ở Tiên Du, Bắc Ninh [62]: 12,7% ngưởi ốm có thẻ BHYT và trong số người có thẻ BHYT có 44,47% sử dụng thẻ để KCB Nghiên cứu của Chu Văn Tuyến ở Hải Dương cho thấy, tỷ lệ người dân bị bệnh cấp và mạn tính

có thẻ BHYT chiếm tỷ lệ 39,3% [57] Và cũng cao hơn so với nghiên cứu của Phạm Khánh Tùng tại Bình Xuyên, Vĩnh Phúc [58] tỷ lệ người dân sử dụng BHYT để KCB là 56,8%.Sự khác biệt này là do nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên 8 vùng sinh thái khác nhau Như vậy, nghiên cứu cho thấy tham gia BHYT có ảnh hưởng rất lớn đến việc sử dụng dịch vụ KCB ở TYTX Điều đáng quan tâm ở đây là người ốm có tỷ lệ sử dụng BHYT chiếm tỷ lệ cao nhất (84,8%), tuy nhiên việc sử dụng thẻ BHYT của họ khi KCB chỉ chiếm tỷ lệ 68,61% 76 Tình hình sử dụng các dịch vụ CSSKSS và bệnh phụ khoa 77 Theo nghiên cứu, việc sử dụng các BPTT của các cặp vợ chồng chiếm tỷ lệ khá cao (80,51%) ở cả ba vùng: thành thị (78,29%), nông thôn (83,92%), miền núi (79,41%); tỷ lệ này là phù hợp với thực tế hiện nay của các trạm y tế về tình hình thực hiện BPTT đó là tỷ lệ áp dụng đạt khoảng 70% đến 85%.Kết quả nghiên cứu

cũng khá tương đồng với kết quả niên giám thống kê Y tế năm 2006 về tỷ lệ các cặp vợ chồng chấp nhận biện pháp tránh của TYT trên toàn quốclà 78,0% [63].Trong các BPTT, người dân sử dụng que cấy tránh thai chiếm tỷ lệ cao nhất (43,39%), tiếp theo là bao cao su (13,92%) và thuốc uống (15,08%) Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu được thực hiện ở Tây Nguyên (2004) [64]: tỷ lệ các cặp vợ chồng chấp nhận các BPTT hiện đại là 76,9% Kết quả cho thấy, nhu cầu sử dụng các BPTT của người dân cần phảiđược các ban ngành đoàn thể trong đó có TYT xã quan tâm, động viên và tạo điều kiện thuận lợi nhất để đáp ứng

tốt nhu cầu cũng như duy trì việc sử dụng các BPTT của người dân 77

Khám phụ khoa định kỳ sẽ giúp phát hiện, điều trị kịp thời những căn bệnh như viêm nhiễm đường sinh dục, các bệnh lây qua đường tình dục (lậu, giang mai), u xơ, ung thư cổ tử cung.Nghiên cứu cũng cho thấy, việc sử dụng dịch vụ CSSK bệnh phụ khoa được thể hiện khá tốt ở TYTX, thể hiện việc người dân tin tưởng và đến khám phụ khoa ở TYT xã, phường chiếm tỷ lệ khá cao và cao hơn so với các CSYT khác (64,21%) Bên cạnh đó, số lần khám phụ khoa trung bình trong một năm của người dân ở cả ba vùng là 1 lần trong một năm Nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với một báo cáo tổng kết của Bộ Y tế, cho thấy số lần phụ nữ khám thai trung bình trong một năm là 2,5 lần [65].Như vậy, người dân đã có những hiểu biết tốt về tầm quan trọng của việc khám phụ khoa định kỳ Tuy nhiên, đa phần chị em e ngại việc phải thăm khám vùng kín, số khác lại cho rằng không có bệnh thì không phải đi khám, nhưng trên thực tế, nhiều chị khi khám mới phát hiện mình bị viêm nhiễm đường sinh sản, u xơ, ung thư cổ tử cung Do vậy, các cơ sở y tế, đặc biệt là TYTX cần tăng cường hoạt động tư vấn, hỗ trợ những khó khăn để giúp người dân tin tưởng và thăm khăm phụ khoa định kỳ 77

Người dân ở miền núi đến khám phụ khoa ở TYTX chiếm tỷ lệ 70,24% cao hơn người dân ở nông thôn (69,66%) và thành thị (54,08%) Ngoài ra, khi người dân đến khám phụ khoa ở các cơ sở y tế họ đều đã được tư vấn về các BPTT và viêm nhiễm đường sinh sản Tuy nhiên, tỷ lệ người dân được tư vấn về vấn đề này còn chiếm tỷ lệ hạn chế ở cả ba vùng: thành thị (58,94%), nông thôn (55,17%) và miền núi (62,69%) Nhận thức được những vai trò quan trọng của việc tư vấn về các BPTT và viêm nhiễm đường sinh sản, các CSYT, đặc biệt là TYTX cần tăng cường hơn nữa hoạt động tư vấn này để đáp ứng được nhu cầu CSSK bệnh phụ khoa cho người dân 77

4.4 Khả năng cung ứng dịch vụ y tế của Trạm Y tế xã 78

KẾT LUẬN 93

.1 Thực trạng nhu cầu và sử dụng dịch vụ tại trạm y tế xã của người dân ở một số vùng/miền Việt Nam năm 2014 93

.2 Khả năng cung ứng dịch vụ y tế của trạm y tế xã ở một số vùng/miền năm 2014 93

.3 Một số yếu tố ảnh hưởng tới cung ứng dịch vụ y tế của trạm y tế xã ở một số vùng/miền 94

KHUYẾN NGHỊ 96

.1 Đề xuất với Bộ Y tế: có chiến lược, chính sách: 96

.2 Đề xuất với y tế tuyến trên: 96

.3 Đối với trạm y tế xã/phường 96

.4 Nghiên cứu tiếp theo 96

TÀI LIỆU THAM KHẢO 97

PHỤ LỤC 1 – DANH SÁCH THÀNH VIÊN NHÓM NGHIÊN CỨU 98

PHỤ LỤC 3 – BỘ CÔNG CỤ 118

PHỤ LỤC 4 – MỘT SỐ KẾT QUẢ 167

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BẢNGHÌNH

HÌNH 1 - MÔ HÌNH SỬ DỤNG DVYT Ở MỸ NĂM 1968 4 HÌNH 2 - KHUNG SỬ DỤNG DVYT 4 HÌNH 3 - MÔ HÌNH CUNG ỨNG DVYT THEO MASSOUD.[9] 5

HÌNH 4 - TỶ LỆ NHÂN LỰC Y TẾ PHÂN THEO TRÌNH ĐỘ VÀ THEO TUYẾN, 2008.[22] 14

BẢNG

WHO : World Health Organization( Tổ chức Y tế Thế giới)

CSSKTE : Chăm sóc sức khỏe trẻ em

CSSKSS : Chăm sóc sức khỏe sinh sản

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trạm Y tế là đơn vị kỹ thuật y tế đầu tiên tiếp xúc với nhân dân, nằm trong hệ thống y

tế Nhà nước, có nhiệm vụ thực hiện các dịch vụ kỹ thuật chăm sóc sức khoẻ ban đầu, phát hiện dịch sớm và phòng chống dịch bệnh, chăm sóc sức khỏe ban đầu và đỡ đẻ thông thường, cung ứng thuốc thiết yếu, vận động nhân dân thực hiện các biện pháp kế hoạch hoá gia đình, tăng cường sức khỏe

Khả năng tiếp cận dịch vụ của người dân đến các cơ sở y tế nói chung và trạm y tế xã nói riêng chủ yếu liên quan đến các yếu tố về địa lý, văn hóa, kinh tế (khả năng chi trả), xã hội Tuy nhiên, quyết định của người bệnh làm gì, đi đến đâu khi bị ốm đau phụ thuộc khá nhiều vào chất lượng dịch vụ y tế, giá thành, mức thu nhập, loại bệnh và mức độ bệnh cũng như khoảng cách từ nhà tới cơ sở y tế và khả năng tiếp cận với các DVYT của người dân Hiện nay, cung cấp dịch vụ của nhiều TYT còn chưa đáp ứng được nhu cầu của người dân địa phương

và có TYT còn chưa thực sự đạt hiệu quả Nhiều TYT có bác sĩ nhưng kết quả hoạt động chuyên môn chưa cao, chất lượng khám chữa bệnh còn hạn chế Nhiều TYT có cơ sở hạ tầng khang trang nhưng trang thiết bị y tế xuống cấp không đủ cho bác sỹ thực hành khám chữa bệnh Hậu quả là người dân ít đến TYTX, dồn lên tuyến trên gây ra tình trạng quá tải tại bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương, ảnh hưởng đến hiệu quả trong công tác bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân

Đề án giảm quá tải bệnh viện đã chú trọng đầu tư, nâng cấp các TYT xã đạt chuẩn quốc gia theo quy định, gắn với Chương trình xây dựng nông thôn mới Các nỗ lực nâng cao năng lực của nhân lực y tế từng bước được chú trọng Bên cạnh đó, để hỗ trợ người dân tiếp cận theo địa lý, Việt Nam đã ưu tiên phát triển mạng lưới y tế cơ sở trên toàn quốc Ngoài ra, BHYT và các chính sách hỗ trợ KCB cho người nghèo đã góp phần quan trọng về mặt tài chính để tăng khả năng tiếp cận dịch vụ KCB Năm 2010, khoảng 60% dân số Việt Nam đã tham gia BHYT Hơn 70% số trạm y tế xã/phường đã thực hiện khám chữa bệnh ban đầu cho người có thẻ BHYT

Vậy thực sự khả năng tiếp cận, sử dụng dịch vụ TYT và việc cung ứng dịch vụ TYT hiện nay ra sao? Hiện đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này nhưng đa số mới chỉ thực hiên tại một vùng, địa phương nhất định hoặc nghiên cứu mới chỉ dừng lại từ phía nhà cung cấp dịch vụ chứ chưa gồm nhu cầu của phía người dân - người sử dụng dịch vụ trên phạm vi toàn quốc

Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu: Thực trạng cung ứng dịch vụ của Trạm y tế

xã ở một số vùng/miền và yếu tố ảnh hưởng Việc mô tả bức tranh tổng thể này sẽ giúp đề

xuất ra những giải pháp khuyến khích phù hợp người dân đến TYTX cũng như cải thiện chất lượng CSSK nhân dân

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả thực trạng nhu cầu vàsử dụng dịch vụ tại trạm y tế xã của người dân ở một số

vùng/miền Việt Nam năm 2014.

2 Mô tả khả năng cung ứng dịch vụ y tế của trạm y tế xã ở một số vùng/miền năm

2014.

3 Phân tích yếu tố ảnh hưởng tới cung ứng dịch vụ y tế của trạm y tế xã ở một số

vùng/miền.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ NHU CẦU VÀ CUNG ỨNG SỬ DỤNG DỊCH VỤ Y TẾ 1.1 Nhu cầu y tế.

Nhu cầu là một hiện tượng tâm lý của con người; là đòi hỏi, mong muốn, nguyện

vọng của con người về vật chất và tinh thần để tồn tại và phát triển Tùy theo trình độ nhận thức, môi trường sống, những đặc điểm tâm sinh lý, mỗi người có những nhu cầu khác nhau Theo quan điểm A.Maslow chia nhu cầu thành 5 bậc: nhu cầu vật chất (sinh lý), nhu cầu an toàn (bảo vệ), nhu cầu giao tiếp xã hội, nhu cầu được tôn trọng, nhu cầu tự khẳng định mình

.1.2 Dịch vụ y tế

.1.2.1 Định nghĩa.

Dịch vụ y tế ( DVYT) là dịch vụ chỉ toàn bộ các hoạt động chăm sóc sức khỏe

(CSSK) cho cộng đồng, cho con người mà kết quả là tạo ra các sản phẩm hàng hóa không tồn tại dưới dạng hình thái vật chất cụ thể, nhằm thỏa mãn kịp thời thuận tiện và có hiệu quả hơn các nhu cầu ngày càng tăng của cộng đồng và con người về CSSK [1], [2], [3]

DVYT là một trong bốn dịch vụ xã hội cơ bản - hệ thống cung cấp dịch vụ nhằm đáp ứng những nhu cầu cơ bản của con người và được xã hội thừa nhận DVYT là một dịch vụ khá đặc biệt DVYT là một loại hàng hóa mà người sử dụng (người bệnh) thường không thể

tự mình lựa chọn loại dịch vụ theo ý muốn mà phụ thuộc rất nhiều vào bên cung ứng (cơ sở y tế) - trực tiếp ở đây là trạm y tế xã [3]

.1.2.2 Sử dụng dịch vụ y tế.

Sử dụng DVYT có thể được phân chia theo loại dịch vụ, vị trí, mục đích sử dụng và thời gian sử dụng Cơ sở DVYT được sử dụng: TYT, bệnh viện, hiệu thuốc, thầy thuốc tư nhân

Năm 1968, Anderson và Rosentock đã đưa ra mô hình sử dụng DVYT ở Mỹ và các yếu

tố ảnh hưởng như các nhân tố cơ bản, nhóm yếu tố về khả năng và nhu cầu khám chữa bệnh (KCB) đến đến lựa chọn DVYT [4], [5]

Hình 1 - Mô hình sử dụng DVYT ở Mỹ năm 1968.

Ngoài ra, Andersen and Newman cũng đưa ra khung sử dụng DVYT trong mối liên quan với môi trường, đặc điểm dân số, hành vi sức khỏe và kết quả sử dụng DVYT [6]:

Hình 2 - Khung sử dụng DVYT

Năm 1981, Fiedler đã sửa lại mô hình sử dụng DVYT của Anderson và Rosentock Tuy vậy, cho đến nay thì mô hình này vẫn thường được sử dụng để thiết kế nghiên cứu về sử dụng DVYT [7], [8]

Nhóm yếu tốkhả năng

Lòng tin vào y tế

Nguồn lực của gia đình

Tình trạng sức khỏe bản thân

Cấu trúc xã hội

Sử dụngDVYTNhu cầu KCB

Yếu tố đặc trưng

của gia đình

Nguồn lực Cộng đồng

Tình trạng sức khỏe do người cung cấp DVYT đánh giá

Nhóm nhân tố cơ bản

.1.3 Cung ứng DVYT.

.1.3.1 Khái niệm:

Theo tổ chức y tế Thế giới (WHO), cung ứng DVYT là các yếu tố đầu vào được kết hợp để cho phép cung cấp một loạt các biện pháp can thiệp hoặc các hoạt động y tế (WHO 2001) [9] Theo Báo cáo y tế thế giới năm 2000, toàn bộ hệ thống y tế thường được xác định với chỉ một sự cung ứng DVYT Báo cáo này cũng chỉ ra rằng cung ứng DVYT là một nhiệm

vụ chính mà hệ thống y tế nói chung cần phải thực hiện [9]

.1.3.2 Mô hình cung ứng dịch vụ

Hình 3 - Mô hình cung ứng DVYT theo Massoud.[9].

Mô hình của Massoud đã chỉ rõ cung ứng DVYT là cả một quá trình từ nguồn lực sẵn

có, quy trình thực hiện cũng như kết quả đạt được từ các dịch vụ CSSK người dân.Hiện nay, trên thế giới còn có khung cải tiến của mô hình cung ứng DVYT Khung mới này tập trung vào hai lĩnh vực lớn là: Quy trình kinh doanh (chung cho hầu hết các tổ chức) và Quy trình y học (riêng cho Tổ chức DVYT) [10]

.2 THỰC TRẠNG VỀ SỬ DỤNG DỊCH VỤ Y TẾ CỦA NGƯỜI DÂN VÀ CUNG ỨNG DỊCH VỤ Y TẾ

.2.1 Thực trạng sử dụng y tế của người dân

.2.1.1 Một số nghiên cứu trên thế giới

Từ những năm 1970, cuộc điều tra phỏng vấn hộ gia đình (HGĐ) về việc sử dụng DVYT của người dân đã được tiến hành rộng khắp ở các nước Châu Á, Châu Mỹ - La Tinh

và Châu Phi [7], [11] Tại Hoa Kỳ, hằng năm đều đầu chi 14% GDP cho y tế nhưng vẫn còn khoảng 35 triệu người không được hưởng các dịch vụ CSSK cần thiết vì giá thành cao so với khả năng chi trả của người bệnh [12] Tại Trung Quốc, một nghiên cứu tại 30 huyện nghèo cho thấy 33% số hộ thu nhập thấp đã không sử dụng DVYT trong một khoảng thời gian nhất định so với 16% các hộ thuộc nhóm thu nhập cao [13] Cũng ở đất nước đông dân nhất thế giới này, chi phí cho y tế là khoảng 12% so với tổng chi phí của HGĐ, trong đó 17,5% số hộ phải vay tiền để chi phí cho việc CSSK, 8,8% số hộ nợ tiền bệnh viện, 3,3% số hộ phải nhờ đến viện trợ của Chính Phủ dành cho bệnh tật [14] Một điều tra về việc sử dụng dịch vụ CSSK ở vùng nông thôn Ấn Độ trên 200 HGĐ cho thấy: 52% sử dụng y học hiện đại, 26% sử dụng YHCT, 6% tự xử lý và 16% sử dụng kết hợp [8] Nghiên cứu ở Thái Lan năm 1970 cũng cho thấy ở nông thôn chỉ có 15,5% và 0,8 lần tiếp xúc/người/năm tìm kiếm DVYT nhà nước [12] Nhìn chung, các nghiên cứu đã cho thấy rằng các quốc gia trên thế giới đã quan tâm đầu tư nhiều cho y tế Tuy nhiên, số lượng người dân thực sự được sử dụng các dịch vụ y

tế chất lượng có đạt được như mong muốn hay không thì dường như lại ít được chú ý

.2.1.2 Một số nghiên cứu trong nước.

Theo nghiên cứu của Trần Thị Kim Lý, tỷ lệ người bệnh chọn TYT để khám bệnh là cao nhất 37,7%, kế đến là y tế tư nhân 26,8%, không đi khám hoặc tự chữa ở nhà là 18,5%, bệnh viện là 17% Tuy nhiên, lý do mà người dân chọn TYT lại chủ yếu là do gần nhà (70,94%) và có BHYT (52,99%) mà không hề đề cập đến chất lượng kỹ thuật cũng như là chất lượng của CBYT tại TYT [3] Theo viện chiến lược và chính sách BYT năm 2010, người dân xã Diên Sơn lựa chọn dịch vụ KCB tại TYT chiếm tỷ lệ rất cao: 44,3%, mua thuốc tại hiệu thuốc là 21,%, thấp nhất là ở bệnh viện tỉnh chiếm 6,6% Cùng với đó, số lần khám trung bình/người/năm ở xã là 1,3 cao gấp 2 lần so với Chuẩn Quốc gia y tế xã và cao tương đương số liệu KCB tại tỉnh Cao Bằng (cao nhất là 1,4 lần) trong nghiên cứu của viện Chiến lược và chính sách năm 2010 [15] Nghiên cứu của Nguyễn Đình Dự năm 2007 về tiếp cận

đến bệnh viện huyện (chiếm 23,2%) và bệnh viện tỉnh (chiếm 14,5%) [16] Một số nghiên cứu khác chỉ ra số người dân đến trạm y tế KCB có sự chêch lệch tương đối lớn giữa các địa phương Nghiên cứu “Đánh giá thực trạng hoạt động KCB và khảo sát nhu cầu đào tạo liên tục của bác sỹ và y sỹ điều trị tuyến xã” của Bộ Y tế và hội khoa học Kinh tế Y tế Việt Nam năm 2012 đã chỉ ra, trung bình các TYT tại 4 tỉnh Bắc Cạn, Kon Tum, Kiên Giang, Hòa Bình, KCB cho 773 lượt người trong 3 tháng, các TYT tại Kiên Giang có số lượt người đến khám cao hơn hẳn so với tỉnh khác (100-200 lượt người/ngày) nhưng có những TYT hầu như lại không có người bệnh đến, trung bình chỉ có 1-3 người/ngày [17] Theo số liệu điều tra ở

16 trạm y tế phường trong báo cáo nghiên cứu “Tình hình thực hiện chức năng nhiệm vụ TYT khu vực đô thị” năm 2009, trung bình một năm, ở một trạm là 10.600 lượt/ người, trạm

ít nhất là 2012 lượt/người, trạm nhiều nhất là 27.200 lượt/người; Trung bình một ngày ở 1 trạm là 29 lượt/người, trạm ít nhất 6 lượt/người, trạm nhiều nhất trên 70 lượt/người Trong đó khám cho đối tượng có bảo hiểm y tế trung bình một năm/một trạm là 2.450 lượt/người chiếm khoảng 24%.Tuy nhiên, cũng có một số trạm y tế Phường số bệnh nhân đến khám khá đông Trạm y tế các phường của quận Tân Phú, thành phố Hồ Chí Minh số bệnh nhân đến khám, cao nhất là gần 100 người, và vắng là 15-16 người/ngày [18]

Trong nghiên cứu về thực trạng sử dụng YHCT trong CSSK tại cộng đồng tỉnh Hà Tây cũ năm 2006 của gần 1000 HGĐ, các tác giả cũng chỉ ra 54,5% người dân lựa chọn sử dụng YHCT trong KCB [19] Nguyễn Thiên Bảo trong nghiên cứu ở huyện Bình Xuyên, Vĩnh Phúc năm 2010 chỉ ra tỷ lệ sử dụng YHCT tại cộng đồng là 39%, tại TYT là 19,1% [20] Cũng theo Nguyễn Thị Thu Nga, qua điều tra 540 HGĐ cho thấy tỷ lệ sử dụng YHCT ở cộng đồng là 56% Nhận xét của cán bộ YHCT tại TYT xã cho thấy người dân ngày càng quan tâm hơn đến YHCT [21] Báo cáo tổng quan chung ngành y tế, vào năm 2009, tỷ lệ người khám chữa bệnh bằng YHCT ở tuyến tỉnh là 7,2%, tuyến huyện là 5,8%, tuyến xã là 20,6% [22]

Về hoạt động chăm sóc trước sinh tại TYT, theo nghiên cứu của Nguyễn Đình Khải tại 2 xã Tân Dân và Việt Hòa, huyện Khoái Châu tỉnh Hưng Yên, đa số các bà mẹ có đi khám tại TYT xã chiếm 97,1%, chỉ 2,9% là không đi khám tại TYT xã [23], tỷ lệ này cũng khá cao trong nghiên cứu của Tống Viết Trung ở huyện Chí Linh, tỉnh Hải Dương [24] và ở khu vực Tây Nguyên tỉ lệ khám thai tại TYT xã là khá cao chiếm 84,5% [25] Cũng trong nghiên cứu của Nguyễn Đình Khải [23], đa số các bà mẹ đồng ý việc cung cấp các dịch vụ chăm sóc trước sinh tại TYT xã chiếm 79,6% cho thấy nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh là khá cao

.2.2 Thực trạng cung ứng dịch vụ y tế

Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ XI của Đảng Cộng sản Việt Nam đã thông qua Chiến lược phát triển kinh tế - xã hội 2011–2020, nêu rõ 12 định hướng phát triển kinh tế xã hội, đổi mới mô hình tăng trưởng, cơ cấu lại nền kinh tế, nhằm tiếp tục đẩy mạnh công nghiệp hóa, hiện đại hóa, “phấn đấu đến năm 2020 nước ta cơ bản trở thành nước công nghiệp theo hướng hiện đại” [26] Chiến lược đã đề cập đến việc “Phát triển mạnh sự nghiệp y tế, nâng cao chất lượng công tác CSSK nhân dân”, trong đó nhấn mạnh nhiệm vụ của Y tế dự phòng (YTDP) và nâng cao sức khỏe nhân dân với một trong những nhiệm vụ cụ thể đó là: Hoàn chỉnh mô hình tổ chức và củng cố mạng lưới y tế cơ sở Nâng cao năng lực của trạm y tế xã [27] Theo nhiệm vụ đặt ra, việc cung ứng DVYT của TYT xã ở Việt Nam nói chung đã được quan tâm và cải thiện nhiều hơn Ở nước ta, đầu tư cho xây dựng mới một

số TYT đã xuống cấp hoặc những vùng chưa có TYT; lập và tổ chức các khóa tập huấn cho cán bộ, NVYT tuyến cơ sở để nâng cao trình độ chuyên môn đang được đẩy mạnh rõ rệt Tuy nhiên, những hoạt động này chưa thực sự hiệu quả và đáp ứng được mong đợi đặt ra: CBYT tại TYT xã còn yếu về chuyên môn và thiếu về số lượng/dân; các trang thiết bị (TTB) y tế chưa đủ hiện đại để cấp cứu được những ca khó hay cũng không đủ về số lượng (như các loại máy điện tim, đo đường huyết…), đặc biệt là các loại thuốc thiết yếu; có sự mất công bằng trong cung ứng DVYT giữa người giàu và người nghèo Điều này không chỉ gặp ở Việt Nam

mà còn tồn tại ở cả các nước khác Một nghiên cứu đánh giá KCB ở Trung Quốc năm 2006, kết quả các TYT chưa thực hiện tốt chức năng của mình Kết quả phỏng vấn đối với người dân khi được hỏi về chức năng của TYT chỉ có 66,1% người dân biết TYT có cung cấp dịch

vụ CSSK [28]

.2.2.1 Tình hình khám chữa bệnh, phục hồi chức năng và y học cổ truyền.

Hiện nay, theo Quyết định số 23/2005/QĐ-BYT ngày 30/8/2005 của Bộ trưởng BYT, CBYT xã phải có đủ phương tiện cần thiết và khả năng chuyên môn để thực hiện thường xuyên ít nhất 80% các kỹ thuật có trong Quy định phân tuyến kỹ thuật và Danh mục kỹ thuật trong KCB do BYT ban hành cho y tế xã Tổng cộng là 109 kỹ thuật được phép thực hiện tại tuyến xã Như vậy, chỉ tiêu là 80% tương đương với khoảng 87 các kỹ thuật mà các cán bộ TYT có thể thực hiện khi có yêu cầu [29]

Tại Hội nghị Công tác KCB tuyến xã được Sở Y tế tỉnh Quảng Trị tổ chức vào tháng 8/2013, báo cáo đánh giá công tác KCB tại các TYT xã trong toàn tỉnh cho biết: Đến hết năm

2013, đội ngũ NVYT tuyến xã trên toàn tỉnh là 745 người, bình quân mỗi TYT có 5-6 nhân

viên theo quy định và 64% TYT có bác sỹ công tác [30] Về cơ bản, phần lớn các TYT xã thiếu bác sỹ và y sĩ y học dân tộc, thiếu dược sĩ nhưng thừa nữ hộ sinh Phương thức làm việc của các TYT xã chậm đổi mới, NVYT kiêm nhiệm nhiều chương trình nhưng không được cập nhật kiến thức chuyên môn thường xuyên Nhiều TYT xã có cơ sở hạ tầng không đảm bảo diện tích và không đủ các phòng chức năng, nhà trạm xuống cấp, thiếu các công trình phụ trợ đồng thời vẫn đang sử dụng các TTB, dụng cụ y tế đã lạc hậu và hư hỏng, không đồng bộ trong KCB, chưa được đầu tư hệ thống xử lý rác thải theo quy định của BYT, phòng Đông y và vườn mẫu cây thuốc Nam chưa đạt yêu cầu, thuốc KCB thông thường tại các TYT

xã còn thiếu Với những hạn chế đó, hàng năm các TYT xã đã triển khai KCB ban đầu cho

người dân với chất lượng còn thấp [30] Một số liệu khác qua báo cáo chung tổng quan y tế

Việt Nam năm 2008, cho biết số lượng giường bệnh theo từng tuyến ở các cơ sở y tế công lập do ngành y tế quản lý thì giường trạm y tế chiếm khoảng 22% tổng số giường bệnh, so với 29% ở tuyến huyện, 41% ở tuyến tỉnh và 8% ở tuyến Trung ương [22]

Ngày nay, y học hiện đại đang ngày càng phổ biến, nhưng cũng không thể phủ nhận vai trò quan trọng của YHCT trong sự nghiệp đảm bảo sức khỏe cho mọi người dân KCB bằng YHCT là các phương pháp chẩn đoán, điều trị bằng các biện pháp dùng thuốc hoặc không dùng thuốc của YHCT Việc kết hợp YHCT với y học hiện đại được thể hiện trong Thông tư số 50/2010/TT-BYT trong quá trình KCB Trong nghiên cứu của Vũ Thị Kim Anh,

Lê Đình Phan và các cộng sự “Đánh giá khả năng cung cấp dịch vụ CSSK của mạng lưới y tế

cơ sở giai đoạn 2000-2010” đã cho thấy số TYT có KCB bằng YHCT đã tăng 24,76% từ năm

2000 đến 2005 và tăng 29,7% từ năm 2005 đến 2011; số TYT có vườn cây thuốc Nam tăng;

số TYT đạt chỉ tiêu 40% KCB bằng YHCT tăng 121% từ 2000-2005 và năm 2011 tăng 39,65% so với năm 2005 [31] Theo báo cáo chung tổng quan ngành y tế (năm 2010), nhận định rằng gần đây mạng lưới y tế cơ sở có thể cung ứng dịch vụ YHCT đã tăng lên Vào năm

2009, 79,3% TYT có vườn thuốc nam, 76,2% có hoạt động KCB bằng y dược cổ truyền [22]

.2.2.2 Tiêm chủng mở rộng (TCMR).

Hiện nay, TCMR đang được thực hiện ngày càng phổ biến hơn, với độ bao phủ ở 100% xã, phường; tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ hơn 90% với tám loại vắc-xin cơ bản phòng bệnh cho trẻ em [32]

Một nghiên cứu năm 2009 chỉ ra có 74% CBYT xã có kiến thức về tiêm chủng đạt loại khá Tỷ lệ này ở cán bộ chuyên trách tiêm chủng là 83,3% Hai tỉnh miền núi phía bắc là Bắc Cạn và Điện Biên có điểm kém hơn các tỉnh khác Có sự khác nhau về điểm kiến thức TCMR theo dân tộc, đặc biệt chỉ có 16% người dân tộc có điểm “đạt” về liều – đường tiêm –

vị trí tiêm trong khi tỷ lệ này ở người Kinh là 84% Kiến thức về các lĩnh vực trong TCMR của CBYT không đồng đều CBYT xã còn có một số sai sót trong thực hành bảo quản vắc xin

và tổ chức buổi tiêm chủng (không sử dụng miếng xốp, không có nhiệt kế theo dõi nhiệt độ vắc xin, không tổ chức bàn tiêm một chiều, thường xuyên để tình trạng chen lấn ồn ào, không khám phân loại trẻ trước khi tiêm ) Kỹ thuật thực hành tiêm chưa đảm bảo (52,8% không lắc lọ trước khi lấy vắc xin, 33,3% sát trùng da chưa đúng kỹ thuật, 69,4% dùng bông cồn xoa lên chỗ vừa tiêm, 84,7% ghi phiếu tiêm chủng trước khi tiêm, 83,3% không tuyên truyền

về vắc xin khi tiêm, 76,4% không hẹn ngày tiêm lần tới) Những sai sót thực hành trong 2 lĩnh vực này và điểm kiến thức cũng kém hơn chứng tỏ 2 lĩnh vực kiến thức này chưa được coi trọng đúng mức [33]

Ngoài ra, theo báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2011, tỷ lệ tiêm phòng viêm gan B trong vòng 24 giờ sau khi sinh chỉ đạt 20,7% do vấn đề cung ứng vắc-xin Theo quy định của Bộ Y tế, các cán bộ y tế thực hiện tiêm chủng cần phải có chứng chỉ đào tạo về tiêm chủng Đào tạo hằng năm về chương trình tiêm chủng mở rộng chỉ tập trung số

ít cán bộ y tế trong khi hầu hết cán bộ y tế cơ sở tham gia tiêm chủng chưa được đào tạo

và nội dung đào tạo chưa bảo đảm tăng chất lượng và an toàn khi thực hiện tiêm chủng mở rộng [27]

.2.2.3 Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản

Theo một nghiên cứu tại ba huyện miền núi của tỉnh Bình Định năm 2008, đầu tiên là với huyện An Lão, dịch vụ sức khỏe sinh sản mới được triển khai được ở 6 xã, 3 xã còn lại bao gồm An Toàn, An Nghĩa chưa có dịch vụ này Dịch vụ sức khỏe sinh sản (SKSS) được cung cấp ở các xã gồm: khám phụ khoa, đặt vòng tránh thai, tiêm thuốc tránh thai, cung cấp viên uống tránh thai, bao cao su và đỡ đẻ nhưng hầu hết được thực hiện rất hạn chế Với huyện Vĩnh Thạnh, vấn đề tồn tại là trong cả 7 xã của huyện thì dịch vụ đẻ tại trạm hầu như không được triển khai, huyện Vân Canh tuy dịch vụ đẻ tại trạm cũng đã có nhưng cũng chỉ được thực hiện ở hai trong tổng số sáu xã của huyện Có một hiện trạng chung là điều kiện cơ

sở vật chất của TYT xã ở cả 3 huyện phần lớn không đảm bảo để đáp ứng được việc sản phụ

có thể lưu trú trước và sau khi sinh [34] Nghiên cứu của Dương Huy Liệu và cộng sự vào năm 2012 cũng chỉ ra tình trạng: tại các TYT của 4 tỉnh thì trung bình các TYT đỡ đẻ cho 14,5 ca trong quý 1/2012, có 25/97 TYT không thực hiện đỡ đẻ tại trạm, nhiều TYT từ đầu năm 2012 chỉ đỡ đẻ một vài ca [17]

Về năng lực cung cấp dịch vụ chăm sóc SKSS và KHHGĐ, tổng quan chung y tế năm

SKSS và KHHGĐ, tuy nhiên vẫn còn gần 25,5% số xã chưa thực hiện theo dõi chuyển

dạ bằng “biểu đồ chuyển dạ” và 25,6% số xã chưa thực hiện xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ đẻ và KHHGĐ, tuy nhiên vẫn còn gần 25,5% số xã chưa thực hiện theo dõi chuyển dạ bằng “biểu đồ chuyển dạ” và 25,6% số xã chưa thực hiện xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ đẻ [27]

.3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KHẢ NĂNG CUNG ỨNG DỊCH VỤ Y TẾ

Khả năng cung ứng dịch vụ y tế đến nhân dân chịu rất nhiều tác động của các yếu tố, đặc biệt là trong xã hội mà nhu cầu, đòi hỏi chăm sóc y tế của người dân ngày một tăng cao hơn như xã hội ngày nay

Trong báo cáo của BYT năm 2011 “Nghiên cứu về đánh giá thực hiện hoạt động cung cấp dịch vụ TYT xã” chỉ ra hết các dịch vụ kĩ thuật hoàn toàn có thể thực hiện được (dù trạm

có hoặc không có bác sĩ) nhưng đều không triển khai do nhiều nguyên nhân như thiếu thiết bị

để thực hiện kĩ thuật, không có bệnh nhân, CBYT không làm được và quy trình chuyên môn

do cấp trên không cho phép TYT xã thực hiện[35] Cũng trong nghiên cứu của Phạm Thị Đoan Hạnh tiến hành tại hai TYT tỉnh Khánh Hòa năm 2011 chỉ ra hầu hết các nghiên cứu đánh giá thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động của TYT xã dựa trên cơ sở chức năng nhiệm vụ của TYT xã đã được ban hành, khả năng cung cấp dịch vụ KCB tại TYT xã phụ thuộc vào nguồn lực đầu vào của TYT quan trọng nhất là cơ sở TTB, thuốc, tài chính, đội ngũ cán bộ tại TYT [28] Ngoài ra, nghiên cứu của Nguyễn Thế Truyền tại xã Đại Phúc, thị xã Bắc Ninh cho rằng TYT chưa làm tốt công tác tham mưu cho Đảng ủy, UBND xã trong công tác CSSK chỉ chú trọng phong trào cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến khả năng cung ứng DVYT [36] Trong nghiên cứu của Nguyễn Đình Khải ở 2 TYT xã Tân Dân và Việt Hòa huyện Khoái Châu, Hưng Yên năm 2010 cũng chỉ ra các yếu tố ảnh hưởng đến cung ứng dịch vụ chăm sóc trước sinh của các bà mẹ là sự quan tâm đúng đắn của Sở Y tế tỉnh Hưng Yên, TTYT huyện và phòng y tế huyện Khoái Châu trong đầu tư cơ sở hạ tầng, TTB và năng lực chuyên môn cho cán bộ đem lại hiệu quả tốt trong thực hiện dịch vụ chăm sóc trước sinh tại TYT xã [23]

Báo cáo ngành y tế năm 2011 cũng chỉ ra rằng các hoạt động truyền thông phục vụ cho chăm sóc sức khỏe người dân hiện nay còn phân tán, chưa chuyên nghiệp, hiệu quả hạn chế Người tham gia các hoạt động truyền thông ít được đào tạo chuyên môn về truyền thông, chế độ đãi ngộ thiếu hấp dẫn và không thể đòi hỏi trình độ cao khi tuyển chọn chuyên gia truyền thông trong Y tế dự phòng (YTDP) [27] Điều này đóng vai trò ảnh hưởng tới sự cung cấp thông tin y tế cho người dân tại từng địa phương

Ông Pờ Chín Củi, Trưởng phòng Y tế huyện Mường Khương, tỉnh Lào Cai cho biết:

“Phòng Y tế huyện đang quản lý 16 TYT xã với 96 nhân viên y tế tuyến xã và 219 nhân viên

y tế thôn bản, nhưng các TYT này đều không có bác sĩ Đồng thời, ngoài một số TYT xã khu vực khó khăn được nâng cấp theo Chương trình 30a và nông thôn mới, hiện còn nhiều TYT

đã xuống cấp, đang rất cần được cải tạo, xây mới Hiện tại, trang thiết bị y tế của các TYT cơ bản mới đáp ứng trên dưới 60% so với danh mục quy định cho TYT Điều đáng nói là tại nhiều địa phương, tỷ lệ BS làm việc tại TYT rất thấp như: Bắc Kạn có 56,6% BS làm việc tại TYT; Lào Cai 33,5%; Lai Châu 13,2% chính những điều này đã làm cho việc cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người dân vì vậy gặp rất nhiều khó khăn [37]

Điều tra y tế Quốc gia 2001-2002 chỉ ra nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng KCB và các dịch vụ phòng bệnh, hay các dự án thuộc Chương trình Y tế Quốc gia: TTB, cơ sở vật chất

và thuốc, số lượng CBYT Ngoài ra, điều tra còn chỉ ra rằng chuyên môn của CBYT cũng ảnh hưởng đến chất lượng cung cấp DVYT Ví dụ như với dịch vụ CSSK sinh sản: trung bình có 37,4% số phụ nữ nạo thai bị tai biến, tỷ lệ phụ nữ có thai khám đủ 3 lần, tiêm phòng uốn ván cũng chỉ đạt 48,3% và 70% Điều này có thể là do kiến thức của NVYT tại TYT xã còn rất hạn chế ( trung bình chỉ có 11,4-18,5% số Bác sỹ, y sỹ có kiến thức tốt về thai sản) [38] Năm 2012, nghiên cứu “Đánh giá thực trạng hoạt động KCB và khảo sát nhu cầu đào tạo liên tục của bác

sỹ và y sỹ điều trị tuyến xã” cũng chỉ ra yếu tố không tin tưởng vào năng lực chuyên môn của NVYT, thiếu thuốc, TTB y tế tại trạm là các nguyên nhân chính làm hạn chế cung ứng các dịch

vụ chăm sóc sức khỏe tới người dân [17]

Nhìn chung các nghiên cứu trước đây đều cho rằng khả năng cung ứng dịch vụ y tế đạt hiệu quả hay không chịu tác động nhiều của các yếu tố tài chính, trình độ chuyên môn của cán bộ tại trạm, trang thiết bị… Nhưng câu hỏi đặt ra là với mỗi vùng, miền thì yếu tố nào đóng vai trò quan trọng hơn để từ đó những người quản lý, lãnh đạo có thể đề xuất ra được các giải pháp tối ưu giúp cho công việc cung ứng dịch vụ y tế đến với người dân tốt nhất bởi

vì nguồn lực luôn có hạn là một khó khăn không chỉ với ngành Y tế mà còn với tất cả các Ngành của nước ta hiện nay

.4 TRẠM Y TẾ XÃ

.4.1 Khái niệm:

TYT xã là đơn vị kỹ thuật đầu tiên tiếp xúc với nhân dân, nằm trong hệ thống y tế nhà nước có nhiệm vụ thực hiện các dịch vụ CSSK ban đầu, phát hiện sớm các dịch bệnh và

phòng chống dịch bệnh, đỡ đẻ thông thường, cung cấp thuốc thiết yếu, vận động nhân dân thực hiện kế hoạch hóa gia đình và tăng cường sức khỏe [39].

.4.2 Chức năng, nhiệm vụ

Theo nghị định số 117/2014/NĐ-CP ban hành ngày 8/12/2014 của Chính phủ nước ta, TYT xã có chức năng cung cấp, thực hiện các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân dân trên địa bàn xã [40]

- Thực hiện các hoạt động chuyên môn, kỹ thuật về: Y tế dự phòng; khám bệnh, chữa bệnh, kết hợp, ứng dụng y học cổ truyền trong chữa bệnh và phòng bệnh; chăm sóc sức khỏe sinh sản; cung ứng thuốc thiết yếu; quản lý sức khỏe cộng đồng; truyền thông giáo dục sức khỏe theo hướng dẫn của cơ quan quản lý cấp trên và quy định của pháp luật;

- Hướng dẫn về chuyên môn và hoạt động đối với đội ngũ nhân viên y tế thôn, bản;

- Phối hợp với các cơ quan liên quan thực hiện công tác dân số - kế hoạch hóa gia đình trên địa bàn;

- Tham gia kiểm tra các hoạt động hành nghề y, dược tư nhân và các dịch vụ có nguy

cơ ảnh hưởng đến sức khỏe nhân dân trên địa bàn;

- Là đơn vị thường trực Ban Chăm sóc sức khỏe cấp xã về công tác bảo vệ, chăm sóc

và nâng cao sức khỏe nhân dân trên địa bàn;

- Thực hiện các nhiệm vụ khác do Giám đốc Trung tâm Y tế huyện và Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã giao [40]

.4.3 Nguồn lực của TYT xã.

.4.3.1 Nguồn nhân lực.

Nguồn nhân lực đóng một vai trò rất quan trọng không chỉ riêng của ngành y tế mà là toàn bộ các ngành khác cũng như tất cả các hoạt động của cuộc sống con người Nghị định số 117/2014/NĐ-CP ra ngày 8/12/2014 của Chính Phủ đã quy định lại rất rõ về Nhân lực của TYT, đó là: Người làm việc tại TYT xã là viên chức và số lượng người làm việc tại Trạm Y

tế xã nằm trong tổng số người làm việc của Trung tâm Y tế huyện được xác định theo vị trí việc làm trên cơ sở khối lượng công việc phù hợp với nhu cầu và điều kiện thực tế ở địa phương theo vùng miền [40]

Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới WHO năm 2006: Nguồn nhân lực y tế là tất cả mọi người tham gia vào hoạt động với mục đích chính là tăng cường và nâng cao sức khỏe con người [41] Nhân lực y tế được xác định là một trong những khối xây dựng cốt lõi của hệ thống y tế Chúng bao gồm các bác sĩ, y tá, nữ hộ sinh, bác sĩ nha khoa, ngành y tế có liên quan, NVYT cộng đồng, NVYT xã hội và các nhà cung cấp dịch vụ CSSK khác, cũng như quản lý sức khỏe và hỗ trợ nhân viên - những người có thể không cung cấp dịch vụ trực tiếp nhưng là cần thiết tăng hiệu quả hoạt động hệ thống y tế, bao gồm các nhà quản lý DVYT, hồ

sơ y tế và kỹ thuật thông tin y tế, kinh tế y tế, quản lý chuỗi cung ứng y tế và những người khác

Theo báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2010, nước ta có 5,7 y sỹ/10.000 phục

vụ chủ yếu ở tuyến xã; 100% số xã và 90% số thôn bản đã có CBYT hoạt động, 69% số xã có bác sĩ hoạt động và 65% số TYT xã đạt chuẩn quốc gia vào năm 2009 [22] Năm 2011, tỷ lệ TYT có bác sĩ đã tăng lên là 71,9%, tỷ lệ TYT có nữ hộ sinh/y sỹ sản nhi đạt trên 95% [42] Ngoài ra, báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2013 đã chỉ ra rằng, so với năm 2010, số lượng nhân lực y tế tuyến xã năm 2011 tăng lên thêm 3549 cán bộ( trong đó có 346 bác sĩ) Năm 2012, tỷ lệ TYT có bác sĩ đạt 76,0% ( tức tăng lên 6 điểm phần trăm so với năm 2010); song tỷ lệ TYT xã có y sĩ sản nhi, hộ sinh lại giảm chỉ đạt 93,4% (giảm 1,6% so với năm 2010) Từ năm 2009 đến 2012, số thôn, bản, ấp thuộc xã, thị trấn có nhân viên y tế hoạt động luôn được duy trì trên mức 96%, nhưng do có sự suy giảm tỷ lệ tổ dân phố khu vực thành thị

có NVYT hoạt động nên nên tỷ lệ thôn, bản, tổ dân phố có NVYT làm việc chỉ đạt 81,2% [43] Tuy nhiên, các báo cáo cũng chỉ ra tồn tại mà TYT đang gặp phải trong vấn đề nhân lực Đó là sự mất cân đối phân bố nhân lực y tế theo vùng, miền

Hình 4 - Tỷ lệ nhân lực y tế phân theo trình độ và theo tuyến, 2008.[22]

Từ bảng này ta thấy được rằng: nguồn lực y tế ở tuyến trung ương chiếm tới 14,5% tổng số cả nước Nhân lực ở các địa phương thì chủ yếu là ở tuyến tỉnh, thành phố (36,8%), tiếp theo mới đến tuyến huyện (27,6%) và cuối cùng thấp nhất là tuyến xã với 21,1% Thêm vào đó, phần lớn CBYT có trình độ ( đại học và sau đại học) lại chủ yếu tập trung ở tuyến trung ương và tỉnh, lần lượt là 57,8% và 95,3% trong khi tuyến xã trình độ đại học chỉ chiếm 22,1%, sau đại học không hề có.

Theo Sở Y tế tỉnh Ninh Thuận, tính đến ngày 30/6/2013, tỷ lệ TYT xã có bác sĩ công tác chỉ đạt 43,6% (tức là 28/65 trạm) Cùng với đó là tình trạng thiếu cán bộ có trình độ đại học, gây khó khăn cho việc cung ứng nhu cầu CSSK của nhân dân [44] Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Thanh (năm 2011) cũng chỉ ra rằng ở tuyến xã, bình quân mỗi TYT có 4,8 nhân viên, chưa đủ số lượng theo quy định của BYT, do đó hầu hết các TYT xã ở khu vực miền núi, vùng sâu đều thiếu cán bộ, đặc biệt là bác sĩ [45] Một nghiên cứu khác ở Phú Thọ năm 2012, các huyện Thanh Thủy, Thanh Sơn, số TYT thiếu bác sĩ chiếm tới gần 30%; nhiều trạm không có cán bộ chuyên khoa dược, sản nhi và đông y Riêng huyện Thanh Thủy, có tới trên 53% số TYT hiện không có dược sĩ, 4/15 trạm không có bác sĩ [46] Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Bạch Ngọc, Vũ Văn Hoàn và cộng sự (năm 2009) cho thấy tỷ lệ TYT xã có bác sỹ tại 3 tỉnh Tuyên Quang, Quảng Nam, Hậu Giang khá thấp (Tuyên Quang là 58,6%, Quảng Nam là 32,2% và Hậu Giang là 30,2%) [47] Trong báo cáo kết quả nghiên cứu “Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng thu hút và duy trì cán bộ y tế tuyến cơ sở ở một số tỉnh miền núi” của Bộ Y tế kết hợp với Viện chiến lược và chính sách y tế năm 2012, không thể phủ nhận rằng số cán bộ y tế/ 1 vạn dân đều có xu hướng tăng lên ở cả 4 tỉnh được điều tra T ỷ lệ TYT

có bác sĩ chung cho cả 4 tỉnh chiếm tỷ lệ tương đối cao (72,3%), tuy nhiên có một vấn đề là phân bổ rất không đồng đều, 2 tỉnh Bình Định và Bắc Giang tỷ lệ trạm y tế xã có bác sĩ chiếm trên 90%, trong khi đó Lâm Đồng là 67% và đặc biệt tỉnh Điện Biên tỷ lệ này chỉ chiếm 5,4% [48]

Về năng lực chuyên môn, một nghiên cứu năm 2012 cho thấy, hầu như không có sự khác biệt về chuyên môn điều trị của y bác sỹ các tỉnh Trung bình các y bác sỹ trả lời chỉ đúng gần 50% câu hỏi Nếu tính theo cách tính điểm cho các câu hỏi trắc nghiệm thì số điểm trung bình của các y bác sỹ chỉ đạt 3/10 điểm Kết quả này cho thấy trình độ chuyên môn KCB của y bác sỹ tuyến xã không cao.Nhiều y bác sỹ không nắm được các kiến thức và cách

xử trí đúng các bệnh mang tính thông thường Kiến thức của y bác sỹ yếu nhất là các mục chẩn đoán và xử trí các bệnh tim mạch, chẩn đoán và xử trí các bệnh nội khoa, các bệnh sản khoa, các bệnh chuyên khoa lẻ và kiến thức cây thuốc đông y Nguyên nhân có thể là do trình

độ văn hóa của nhiều CBYT còn thấp và không được thường xuyên đào tạo Điều này được

thể hiện phần nào trong Trong báo cáo nghiên cứu “Thực trạng và giải pháp đổi mới hoạt động của nhân viên y tế thôn bản”, thực tế trình độ văn hóa của nhiều y tế thôn bản còn thấp, nhất là ở vùng sâu, vùng xa thì những người có trình độ hết cấp II rất.Đồng thời, số liệu thu thập từ 10 tỉnh thực hiện dự án GAVI cho thấy tỷ lệ nhân viên y tế thôn bản chưa được đào tạo tại Hà Giang, Trà Vinh, Bình Định, Kon Tum lại chiếm tỷ lệ rất cao, trên 50% (tương ứng

là 87,4%, 79,6%, 64,6%, 55,2%) [49]

.4.3.2 Tài chính.

Hiện nay, nguồn tài chính dành cho TYT thực sự ít được quan tâm Nguồn kinh phí TYT nhận được chủ yếu là dành để trả lương cho CBYT và một số hoạt động tối thiểu khác như tiền nước, bông, cồn,… mà có ít kinh phí chi cho công tác đào tạo cho cán bộ nhân viên

y tế

Một nghiên cứu năm 2003 tại hai xã miền núi Tân Tiến và Quân Bình (Bắc Cạn) đã chỉ ra rằng nguồn tài chính cho các hoạt động y tế chủ yếu từ ngân sách nhà nước và dành cho trả lương nhân viên; UBND cả 2 xã đều hỗ trợ một khoản kinh phí ít ỏi vào các dịp họp hành, tập huấn Trung bình TYT xã được UBND hỗ trợ khoảng 2.000.000/năm [50] Ngoài

ra, báo cáo “Ngân sách chi thường xuyên cho Trạm y tế xã” năm 2009 cũng chỉ ra rằng, nguồn kinh phí cho hoạt động của TYT vẫn chủ yếu là ngân sách Nhà nước, và chủ yếu vẫn được phân bổ từ cơ quan chủ quản tuyến trên Tỷ lệ kinh phí chi thường xuyên từ UBND xã chỉ chiếm dưới 7% số xã Kinh phí thu từ các họat động như từ triển khai thực hiện Chương trình mục tiêu quốc gia, khám BHYT, phí dịch vụ, thu lãi bán thuốc chiếm từ 22% trở xuống tùy năm [51] Số liệu từ các xã trong một mẫu nghiên cứu năm 2009 cho thấy, kênh ngân sách chủ yếu (trên 90%) chi trả lương cho cán bộ Y tế xã thông qua y tế cấp huyện (phòng y tế/TTYT) Thêm vào đó, phụ cấp tiền trực cho cán bộ TYT là vấn đề được các cán bộ y tế cơ

sở quan tâm Mức phụ cấp tiền trực (phụ cấp làm đêm) hiện nay mà các cán bộ TYT nhận được bằng khoảng 10.000 đồng/ trạm/ 1 đêm trực Mức phụ cấp này được nhật xét là quá thấp Cũng giống như lương, nguồn kinh phí để trả thưởng cho cán bộ y tế xãchủ yếu được lấy từ phòng y tế, trung tâm y tế huyện( 63,16%), còn lại là từ rất nhiều các nguồn khác nhưng chiếm tỷ lệ ít hơn nhiều: như là tiền lãi bán thuốc(9,57%), UBND xã(7,66%), hay nguồn từ viện trợ, BHYT người nghèo(chỉ chiếm 0,48%) Ngoài chi cho nhân viên, tài chính

y tế còn phải đảm bảo ngân sách cho việc duy tu, bảo dưỡng cơ sở vật chất; sửa chữa, nâng cấp và bổ sung trang thiết bị hàng năm cho TYT Theo số liệu thu thập cho các năm 2007 đến

2009, tỷ lệ xã có chi cho việc bảo dưỡng và sửa chữa cơ sở hạ tầng, trang thiết bị chỉ dao

2 đến 6 triệu đồng cho duy tu bảo dưỡng [51] Đây là một số tiền có lẽ tương đối khiêm tốn

so với thực trạng xuống cấp khá nhiều của TTB y tế hiện nay.Điều này đã cho thấy phần nào nguồn tài chính cấp cho TYT hoạt động còn khá khó khăn và phụ thuộc quá nhiều vào Nhà nước

.4.3.3 Cơ sở vật chất- Trang thiết bị.

Theo Bộ tiêu chí quốc gia về y tế xã giai đoạn 2011-2020, TYT xã cần đảm bảo có từ 70% loại TTB trở lên và đủ số lượng còn sử dụng đã theo Danh mục TTB của TYT xã theo quy định hiện hành [29]

Theo khảo sát của sở y tế tỉnh Phú Thọ năm 2012, phòng chức năng của các TYT hầu hết đều đã xuống cấp do xây dựng lâu năm, như TYT xã Phượng Mao, được đầu tư từ năm

1978, hay TYT xã Đồng Luận từ năm 1980 TYT hai xã Đoan Hạ và Bảo Yên có khá hơn song so với tiêu chí chuẩn Quốc gia giai đoạn 2 thì vẫn không đạt Toàn huyện chỉ có hai TYT mới xây dựng và bàn giao năm 2010 và 2011 ở xã Hoàng Xá và Xuân Lộc là đủ tiêu chuẩn Bên cạnh đó, thiết bị KCB tại các TYT đều thiếu hoặc đã cũ (sử dụng khoảng 10 năm trở lên), mới chỉ đạt khoảng 50% so với chuẩn Quốc gia nên khó đảm bảo yêu cầu KCB cho nhân dân [46] Nghiên cứu của Vũ Thị Mai vào năm 2010 lại chỉ ra rằng chỉ có 48% người dân hài lòng về TTB tại TYT, không hài lòng về các điều kiện tại trạm chiếm tỷ lệ cao nhất là

lý, sử dụng bảo hành, bảo dưỡng chiếm tỷ lệ thấp(12,3%), nhất là khi máy móc, TTB ngày nay hầu hết đều hướng dẫn bằng tiếng anh do được sản xuất ở nước ngoài; nhiều TTYT huyện chưa bao giờ có khóa tập huấn nào về sử dụng TTB y tế [53]

Thực tế, những khó khăn về nhân lực, tài chính, TTB… của TYT xã đã tồn tại từ rất lâu Điều này đã cản trở không ít tới việc hoàn thành tốt nhiệm vụ Chăm sóc sức khỏe ban đầu của TYT cho người dân Từ đó dẫn đến nhiều vấn đề như tình trạng vượt tuyến điều trị dẫn đến quá tải cho y tế tuyến trên ở Nước ta như hiện nay

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Phương pháp nghiên cứu:

Mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định tính và định lượng

2.2 Đối tượng nghiên cứu:

2.2.1 Người dân

Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Là chủ hộ gia đình hoặc người có vai trò quyết định trong chăm sóc sức khỏe cho cả gia đình

+ Tinh thần minh mẫn, hợp tác với điều tra viên

Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Tinh thần không minh mẫn

+ Không có mặt tại hộ gia đình trong thời gian nghiên cứu

+ Không hợp tác với điều tra viên

2.2.2 Cán bộ y tế và chính quyền, các ban ngành đoàn thể xã

2.2.3 Lãnh đạo bệnh viện huyện, phòng y tế và trung tâm y tế dự phòng/trung tâm y tế

Từ 8 vùng sinh thái, mỗi vùng chọn 1 tỉnh theo nguyên tắc chọn mẫu chỉ tiêu

Bảng 2 1 - Các tỉnh nghiên cứu theo vùng sinh thái

Tại mỗi tỉnh chọn các TYT theo đặc điểm: thành thị, nông thôn và vùng khó khăn (vùng sâu, xa, núi, hải đảo)

N : Cỡ mẫu nghiên cứu cần có.

: Hệ số tin cậy với α= 0,05 ta có Z= 1,96

P1: Tỷ lệ % người dân có nhu cầu sử dụng DVYT của người dân đối với trạm y tế Vì chưa

có nghiên cứu nào trước đây về vấn đề này, do đó để tối đa cỡ mẫu lấy P1 = 50%

P2 : Tỷ lệ % người dân có sử dụng DVYT tại TYT =37% (lấy từ nghiên cứu trước đây tại Quảng Ngãi [54])

(1 – p) : Tỷ lệ đối tượng không có nhu cầu sử dụng DVYT và tỷ lệ đối tượng không sử dụng DVYT của TYT xã

ε : Khoảng sai lệch mong muốn giữa tham số mẫu và tham số quần thể Chọn = 0,15

Thay số vào công thức ta tính được N1=171; N2 = 291

Vì chọn mẫu nhiều giai đoạn nên cần nhân hệ số thiết kế là 2  do đó cỡ mẫu cuối cùng là

- Các tài liệu, báo cáo, nghiên cứu… sẵn có : thu thập từ nhiều nguồn để bổ trợ cho

kết quả điều tra mẫu trên đây: Có 240 xã/phường theo cách tính sau:

30 TYT xã/tỉnh (10 xã thành thị, 10 xã nông thôn, 10 xã vùng khó khăn) x 8 tỉnh = 240

xã

2.5.2 Chọn mẫu: Chọn mẫu theo 3 giai đoạn

- Giai đoạn 1: Chọn tỉnh (từ 8 vùng sinh thái, mỗi vùng chọn 1 tỉnh theo nguyên

tắc chọn mẫu chỉ tiêu) Giai đoạn thực hiện thu thập số liệu cho Phiếu 6.

- Giai đoạn 2: Chọn huyện

Từ 8 tỉnh trên, chia 3 miền Bắc, Trung, Nam, mỗi miền chọn 1 tỉnh theo nguyên tắc

chọn mẫu Chỉ tiêu: Miền Bắc (tỉnh Hòa Bình), Miền Trung (tỉnh Hà Tĩnh) và Miền Nam (tỉnh Kiên Giang) để nghiên cứu sâu Mỗi tỉnh chọn 3 huyện: huyện

miền núi, huyện nông thôn và huyện đồng bằng Giai đoạn thực hiện thu thập số liệu

cho Phiếu 4.

- Giai đoạn 3: Chọn xã

Mỗi tỉnh chọn 3 huyện, mỗi huyện chọn 10 xã bao gồm xã nông thôn, thành thị (thị trấn/phường) và khó khăn (miền núi/hải đảo), tổng số là 30 trạm y tế xã để quan sát theo phiếu số 2

Mỗi tỉnh chọn 3 xã, 1 xã nông thôn, 1 xã khó khăn (miền núi/hải đảo…) và 1 thị trấn/phường; chọn mẫu chỉ tiêu, thu thập thông tin theo phiếu 1, Phiếu 4, Phiếu 5

2.6.Chỉ số, biến số (Chi tiết xem phụ lục 1)

Biến số, chỉ số cho mục tiêu 1: Mô tả nhu cầu và sử dụng dịch vụ TYTX của người dân tại một số vùng/miền

- Dân số, kinh tế, văn hóa, xã hội, y tế…

- Biến số chỉ số:

o Tình hình hiện mắc các bệnh mạn tính của người dân (thời gian 6 tháng)

o Tình hình hiện mắc các bệnh cấp tính của người dân trong 2 tuần qua

o Tình hình mắc bệnh trong năm của người dân

o Sức khỏe trẻ em

o Sức khỏe người cao tuổi

o Nhu cầu truyền thông giáo dục sức khỏe

o Thuốc

o Nhu cầu thuốc thiết yếu của người dân

o Thuốc hiện có theo danh mục thuốc của TYTX

o Cơ sở y tế người dân lựa chọn khi bị ốm

o Lý do người dân lựa chọn cơ sở y tế?

o Người cung cấp DVYT (CBYT xã)

o Người sử dụng DVYT (người dân)

o Người quản lý (PYT, BV, TTYT huyện, các ban ngành xã)

- NC định lượng: Phân tích hồi quy sẽ gồm có các nhóm biến số sau (dựa vào bộ câu hỏi SARA của WHO):

o Nhu cầu sử dụng DVYT của người dân

2.7 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin

- Phỏng vấn hộ gia đình bằng bộ câu hỏi có cấu trúc (Phiếu 1)

- Thảo luận nhóm cán bộ y tế (Phiếu 4) và chính quyền, các ban ngành đoàn thể xã (Phiếu 5)

- Phỏng vấn sâu lãnh đạo bệnh viện huyện, phòng y tế và trung tâm y tế dự phòng/trung tâm y tế huyện (Phiếu 3)

- Quan sát cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc… tại các trạm y tế xã (Phiếu 2)

- Thu thập số liệu sẵn có tại các trạm y tế xã (Phiếu 6)

Bảng 2 2 - Chi tiết bộ công cụ nghiên cứu và đối tượng nghiên cứu

5 tỉnh còn

Tổng

8 tỉnh

Người

Hòa Bình

Nghệ An

Kiên Giang

- Số liệu định tính được phân nhóm thông tin theo từng mục tiêu nghiên cứu

2.9.Hạn chế của nghiên cứu

- Sai số do người cung cấp thông tin bỏ sót hoặc cố tình sai thực tế

- Nghiên cứu chọn chủ đích các xã theo 3 vùng khó khăn, nông thôn, thành thị do vậy kết quả can thiệp được phát hiện trong nghiên cứu này chưa đại diện được cho cả nước.

2.10 Khống chế sai số:

- Để hạn chế sai số trong quá trình thu thập thông tin, chúng tôi thiết kế bộ câu hỏi dễ hiểu Tiến hành điều tra thử nghiệm bộ câu hỏi trước khi điều tra thu thập số liệu chính thức

- Nghiên cứu sẽ sử dụng điều tra viên là những cán bộ/giảng viên của Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng, trường Đại học Y Hà Nội có kinh nghiệm nghiên cứu, nhiệt tình, có kinh nghiệm trong giao tiếp, có kiến thức và thông thuộc địa phương

- Tập huấn kỹ điều tra viên và giám sát viên, nghiên cứu này để ĐTV phỏng vấn thử sau

đó có chỉnh sửa những sai sót cụ thể của từng ĐTV trước khi tiến hành điều tra chính thức

- Giám sát viên là tác giả và giảng viên Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng, giám sát chặt chẽ, trao đổi thông tin thường xuyên với điều tra viên và giải quyết những vướng mắc xảy ra trong quá trình điều tra

2.11 Đạo đức nghiên cứu:

- Nghiên cứu được sự chấp thuận của cộng đồng, sự ủng hộ của chính quyền địa phương và lãnh đạo các cơ quan y tế trên địa bàn nghiên cứu

- Đối tượng tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 THỰC TRẠNG VỀ NHU CẦU VÀ SỬ DỤNG DỊCH VỤ TẠI TYT XÃ CỦA NGƯỜI DÂN.

3.1.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

Bảng 3 1 - Thông tin chung về đối tượng trả lời phỏng vấn (n=600)

PKĐK khu vực 94 (100) 73(91,0) 100 (98,0) 267 (98,9) 0,414Bệnh viện huyện 61 (100) 101 (91,0) 82 (51,3) 244 (73,5) 0,000

Bệnh viện tỉnh 139 (100) 30 (31,3) 0 (0,0) 169 (42,8) 0,000

Bệnh viện TƯ 29 (24,0) 14 (17,3) 53 (34,9) 96 (27,1) 0,010

Nhận xét: Tỷ lệ nam nhiều hơn nữ ở cả 3 khu vực thành thị, nông thôn và miền núi (p<0,05)

Dân tộc kinh chiếm tỷ lệ cao nhất (70,2%), tuy nhiên giữa 3 vùng không có sự khác biệt (p>0,05) Đa phần người dân ở 3 vùng không theo tôn giáo (88,5%) Tỷ lệ hộ gia đình thuộc

hộ nghèo (16,3%) thấp hơn cận nghèo (20,4%), của miền núi cao hơn rất nhiều lần so với thành thị và nông thôn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,000 Về học vấn người dân, trình độ dưới cấp 3 là chủ yếu, cấp 1 – cấp 2 chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm tỷ lệ 55,2%, trình độ TC/CĐ/ĐH/SĐH chiếm tỷ lệ nhỏ (17,2%) Nông dân chiếm đa số ở nông thôn và miền núi (54,7% và 64,9%), ở thành thị, phân bố nghề nghiệp khá đều cao nhất là lao động phổ thông với 28,4% Về tình trạng hôn nhân, đa phần người trả lời phỏng vấn đã kết hôn, chiếm tỷ lệ 83,0%, không có sự khác biệt giữa 3 vùng Trong 600 hộ gia đình, có trên 90% có khoảng cách từ nhà đến cơ cở y tế như phòng khám mạch tư, TYT xã/phường Phòng khám ĐK khu vực gần (khoảng cách <5km hoặc đi <1 giờ), còn với bệnh viện tỉnh/TW tỷ lệ này thấp hơn nhiều Với khu vực miền núi thì có khoảng cách đến cơ sở y tế xa hơn so với nông thôn và thành thị (p<0,05)

3.1.2 Nhu cầu khám chữa bệnh của người dân

3.1.2.1 Tình hình hiện mắc các bệnh của người dân

Hình 3.1 - Tỷ lệ mắc các bệnh của người dân theo địa dư Nhận xét: Về bệnh cấp tính, số người mắc ở thành thị chiếm tỷ lệ cao hơn (10,2%) so với

khu vực miền núi (9,0%) và nông thôn (6,1%) Về tình hình mắc các bệnh mạn tính, tỷ lệ người thành thị mắc bệnh nhiều nhất (19,3%), tiếp theo đến miền núi (14,1%), cuối cùng là nông thôn với 11,8% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,02 và p=0,000)

3.1.2.2 Nhu cầu về chăm sóc sức khỏe bà mẹ

• Nhu cầu về sử dụng BPTT

Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt theo địa dư về tỷ lệ có thai ngoài ý muốn: nông thôn cao nhất (chiếm 9,1%), miền núi có tỷ lệ phụ nữ có thai ngoài ý muốn thấp nhất với chỉ 1,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p<0,05 Trong số đó, tỷ lệ có thai ngoài ý muốn khi đang sử dụng bao cao su là 33,3%, 25% là vòng tránh thai, không có trường hợp nào dùng thuốc tiêm Theo từng địa dư, thì người dân thành thị có thai khi đang uống thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất (50%), còn nông thôn cao nhất là khi đang dùng bao cao su cũng chiếm tỷ lệ 50%

Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Phần lớn phụ nữ đều muốn để

đẻ khi phát hiện ra mình có thai ngoài mong muốn (chiếm tới 96,7%), chỉ có số ít là quyết định bỏ thai (Bảng 1 - phụ lục)

• Nhu cầu chăm sóc phụ nữ độ tuổi sinh đẻ

Bảng 3.2 - Nhu cầu chăm sóc sản phụ khoa cho các bà mẹ (n=431).

Thành thị n(%)

Nông thôn n(%)

Miền núi n(%)

Vệ sinh cơ thể sạch sẽ 150(98,7) 141(98,6) 133(97,8) 425(98,4) 0,809Tránh lây bệnh, đặc biệt do VR 148(97,4) 130(90,9) 132(97,1) 411(95,1) 0,016

Số lần mắc bệnh phụ khoa

Nhận xét: Tỷ lệ bà mẹ có kiến thức đúng về cách chăm sóc bà mẹ khi mang thai chiếm trên

95% bà mẹ Sự khác biệt giữa 3 khu vực có ý nghĩa thống kê ở kiến thức về tiêm đủ 2 mũi uốn ván và tránh lây các bệnh do virus với p<0,05 Số lần mắc bệnh phụ khoa/người/năm rất thấp ở cả 3 khu vực, số lần mắc bệnh phụ khoa ở thành thị (0,4 ±0,5) cao hơn so với miền núi (0,3±0,5) Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

3.1.2.3 Nhu cầu chăm sóc sức khoẻ trẻ em (n=409)

Hình 3.2 - Kiến thức của người dân về tiêm chủng phòng các bệnh cho trẻ

Nhận xét: Tỷ lệ người dân hiểu biết về tiêm chủng sởi chiếm tỷ lệ cao nhất (gần 70%), tiếp

theo là lao với 67,5%, chiếm tỷ lệ thấp nhất là bệnh bạch hầu (48,7%) Một số người được phỏng vấn trả lời không biết, chiếm 16,6% Sự khác biệt giữa 3 khu vực không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

Hình 3.3 - Kiến thức của người dân về chăm sóc trẻ trong 6 tháng đầu

Nhận xét: Hình 3.3 cho thấy tỷ lệ người dân đồng ý nên vệ sinh đầu vú và cho trẻ bú sớm

ngay sau sinh là cao nhất (khoảng 90%), thấp nhất là cho rằng bú hết 1 bên rồi chuyển sang bên kia với 80,7% Nhìn chung, tỷ lệ người dân có kiến thức chăm sóc trẻ đúng trong 6 tháng đầu đều khá cao (>70%)

Về kiến thức chăm sóc trẻ khi trẻ bị tiêu chảy, nghiên cứu cũng cho thấy người dân ở miền núi tỷ lệ có kiến thức đúng về cách cho trẻ ăn/bú khi bị tiêu chảy cao nhất với 83,9%, ở nông thôn có tỷ lệ thấp nhất (74,3%), (p>0,05) Về lý do không cho trẻ ăn bú bình thường khi bị tiêu chảy, cao nhất là do sợ trẻ bị bệnh nặng hơn với 37,5%, tiếp theo là do người khác khuyên (8%), không có ai chọn lý do là sợ mất sữa Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Về kiến thức về đưa trẻ đến cơ sở y tế: 57,2% hộ cho rằng khi trẻ bị tiêu chảy >3 lần/ 1 ngày, tiếp theo là sốt chiếm 53,8%, nôn nhiều (43,5%), thấp nhất là đái ít (5,4%) Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 (Bảng 2 – Phụ lục)

Khi trẻ bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, tỷ lệ người dân đưa trẻ đến cơ sở y tế khi trẻ có dấu hiệu sốt cao là 88,0%, tiếp theo là ho nhiều với 70,2% Có thể nói phần lớn người dân đều có ý thức đưa trẻ đến cơ sở y tế khám khi gặp các dấu hiệu thông thường dễ nhận biết này.Tuy nhiên, với các dấu hiệu nguy hiểm hơn như là rút lõm lồng ngực hay ngủ li bì thì ít người dân phát hiện ra hơn Có sự khác biệt giữa các vùng địa dư ở kiến thức về các biểu hiện như: Thở nhanh, thở khác thường, ho nhiều, ngủ li bì, co giật, rút lõm lồng ngực và yếu tố khác, p<0,05 (Bảng 3 - Phụ lục)

3.1.3 Tình hình sử dụng DVYT của người dân.

3.1.3.1 Tình hình sử dụng dịch vụ y tế của người dân khi bị bệnh cấp tính

Bảng 3.3 - Tình hình sử dụng dịch vụ y tế của người dân khi bị các bệnh cấp tính Lựa chọn nơi KCB Thành thị n(%) Nông thôn n(%) Miền núi n(%) Tổng n(%) p

Nhận xét: Đa phần số người ốm ở miền núi đến TYT để KCB lần 1 chiếm 78,1%, trong khi

đó người ốm ở thành thị lại chủ yếu đến bệnh viên để KCB lần 1 (37,0%), sau đó đến TYT (31,5%) và 13,0% người ốm tự ra hiệu thuốc để KCB Người ốm ở nông thôn đến bệnh viên

để KCB lần 1 là cao nhất (30,4%) Ở KCB lần 2, người ốm ở cả 3 vùng thành thị, nông thôn

và miền núi đều đến bệnh viên KCB là cao nhất, lần lượt chiếm tỉ lệ là 71,4%, 100% và 83,3%.Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

Theo kết quả nghiên cứu, tìm hiểu lí do người dân lựa chọn cơ sở y tế cho khám chữa bệnh cấp tính lần 1, ở thành thị và miền núi đến TYT lí do có BHYT chiếm đa số lần lượt là 58,8%

và 52% Trong khi đó người dân ở nông thôn lại đến TYT với lí do chủ yếu là thuận tiên/gần nhà và tin tưởng vào chất lượng đều chiếm 50% Cũng với lí do có BHYT tỷ lệ người dân chọn đến bệnh viện để KCB lần 1 ở thành thị là 83,3%, sau đó là nông thôn với 14,3% và miền núi là 0% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,001) Ngoài ra, để KCB lần 1 bệnh cấp tính, một số người dân chọn đến hiệu thuốc với lí do như giờ phục vụ thuận tiện, bênh nhẹ khỏi quá nhanh, thuận tiện gần nhà gặp đa số ở người dân thành thị, nông thôn và miền núi chiếm tỉ lệ thấp không đáng kể (Bảng 4 - phụ lục)

Với lí do lựa chọn cơ sở y tế cho KCB lần 2 cho bệnh cấp tính, thành thị và nông thôn đến bệnh viện với lí do là có BHYT lần lượt chiếm 100% và 75% Trong khi đó, miền núi đến bệnh viện chủ yếu do do tuyến dưới chuyển lên với 77,8%, thành thị và nông thôn đều không chọn lí do này Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,009) (Bảng 5 - phụ lục)

3.1.3.2 Tình hình sử dụng DVYT của người dân khi mắc các bệnh mạn tính.

Bảng 3.4 - Tình hình sử dụng dịch vụ y tế của người dân khi mắc bệnh mạn tính Lựa chọn nơi KCB Thành thị

n(%)

Nông thôn n(%)

Miền núi n(%)

Nhận xét: Tỷ lệ KCB lần 1 của người mắc bệnh mạn tính ở bệnh viện là chủ yếu, chiếm tỉ lệ

là 48,7%, trong đó thành thị chiếm 57,7% và nông thôn chiếm 58,7% Tỷ lệ đến TYT ở miền núi chiếm tỷ lệ cao nhất (61,0%) Số ít người dân bị ốm không điều trị với tỷ lệ là 0,4% Với KCB lần 2, ở cả 3 vùng thành thị, nông thôn và miến núi, đến bệnh viện KCB chiếm tỉ lệ lớn nhất lần lượt là 79,3%, 84,0% và 82,4% (p>0,05)

Về lý do người dân lựa chọn CSYT cho khám chữa bệnh mạn tính lần 1, kết quả nghiên cho thấy đa số người dân đều chọn đến TYT với lí do chủ yếu là có BHYT chiếm 44,1% Trong

đó thành thị chiếm tỉ lệ cao nhất là 68,3% và miền núi chiếm 34,0% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,000) Người dân ở nông thôn chọn lí do TYT là nới KCB duy nhất tại xã/phường chiếm tỉ lệ lớn nhất là 54,6%, thành thị và miền núi thấp hơn lần lượt là 12,2% và 4% (p=0,000) Người dân chọn đến bệnh viện KCB cũng chiếm tỉ lệ khá cao với 72 trường hợp, lí do nhiều nhất của người dân miền núi là do tuyến dưới chuyển lên là 57,1%, trong khi các khác chiếm tỉ lệ thấp, thành thị là 3,1% và nông thôn là 0% (p=0,000) Đa số người dân

ở nông thôn và thành thị đều cho rằng có BHYT là lí do để đến bệnh viện KCB lần 1, tỉ lệ này lần lượt ở 2 miền là 76,9% và 81,3% Trong khi đó tỉ lệ này ở miền núi chỉ chiếm 28,6% (p=0,002) (Bảng 6 – phụ lục) Nhìn chung, đa số người dân lựa chọn đến bệnh viên để KCB lần 2 với lí do chủ yếu là có BHYT chiếm 54,8% Tuy nhiên với miền núi, đa số người dân