ĐAU BỤNG tái DIỄN ở TRẺ NHIỄM HELICOBACTER HYLOPY

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN NHI CHUYÊN ĐỀ KHOA TIÊU HÓA - GAN MẬT ĐAU BỤNG TÁI DIỄN Ở TRẺ NHIỄM HELICOBACTER HYLOPY Học viên : Phạm Thị Hương Lớp : Cao học - Nhi 23 HÀ NỘI - 2015 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ I ĐAU BỤNG TÁI DIỄN 1.1 Định nghĩa 1.2 Phân loại đau bụng tái diễn 1.3 Dịch tễ học 1.3.1 Trên giới .4 1.3.2 Nghiên cứu nước 1.4 Sinh bệnh học ĐBTD trẻ em 1.4.1 Tăng cảm giác đau nội tạng 1.4.2 Thay đổi cảm giác đau từ trung ương 1.4.3 Gen 1.4.4 Vai trò serotonin 1.4.5 Vai trò yếu tố viêm nhiễm trùng ruột 1.4.6 Vai trò stress 10 II ĐAU BỤNG TÁI DIỄN DO HELICOBACTER PYLORI 10 2.1 Đặc điểm vi khuẩn H.P 11 2.2 Cơ chế gây bệnh H.P 12 2.3 Nhiễm H pylori đau bụng tái diễn 13 KẾT LUẬN 15 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong bệnh lý trẻ em đau bụng triệu chứng hay gặp Nó đau bụng cấp tính đòi hỏi phải cấp cứu triệu chứng thoáng qua Theo nghiên cứu cắt ngang Đức năm 2011 có 20% trẻ có từ đợt trở lên thời gian tháng Theo nghiên cứu cuả Nguyễn Gia Khánh cộng 10-15% trẻ lứa tuổi 4-15 mắc đau bụng tuần lý khám bệnh 2- 4% trẻ phòng khám nhi khoa Kể tử lần đàu tiên Apley mô tả vào năm 1958 đén có nhiều nghiên cứu đau bụng tái diễn trẻ em, nhiên vấn đề chưa hiểu biết cách đầy đủ vấn đề tình trạng phối hợp nhiều yếu tố Nguyên nhân đau bụng tái diễn gặp tổn thương thực thể bệnh lý đường tiêu hóa, đường tiết niệu, bệnh lý phụ khoa ( trẻ nữ tuổi dậy thì) hay bệnh lý thần kinh Các đau bụng mà không xác định nguyên nhân thực thể thường gặp đau bụng năng, rối loạn chức ruột, nguyên nhân tâm thần Biểu đau bụng lâm sàng đa dạng với tính chất, thời gian…kèm rối loạn tiêu hóa hay triệu chứng toàn thân hay tiêu hóa Đau bụng tái diễn nguyên nhân tiêu hóa, đặc biệt bệnh lý dày tá tràng chiếm tới 17-70% Từ năm 1983, sau công bố kết nghiên cứu vi khuẩn Helicobacter pylori gây bệnh lý đường tiêu hóa nước ta có nhiều công trình nghiên cứu viêm dày Tỷ lệ Nhiễm H pylori trẻ bị đau bụng tái diễn giao động khoảng 56-79,4% Những tác động lâm sàng nhiễm H pylori trẻ em chưa thực rõ ràng Vì nghiên cứu chuyên đề: ”Đau bụng tái diễn trẻ nhiễm Helicobacter Pylori” I ĐAU BỤNG TÁI DIỄN 1.1 Định nghĩa Đau bụng tái diễn theo tiêu chuẩn Apley trẻ có đau bụng thời gian tháng đau mức độ nặng đủ để ảnh hưởng đến sinh hoạt bình thường trẻ học đầy đủ, tham gia hoạt động xã hội, thể thao… Như đau bụng tái diễn triệu chứng chẩn đoán 1.2 Phân loại đau bụng tái diễn Phân loại đau bụng tái diễn thay đổi theo thời gian chia làm nhóm có tổn thương thực thể đau bụng ĐBTD có tổn thương thực thể đau bụng tổn thương cấu trúc, viêm nhiễm khuẩn gây nên ĐBTD đau bụng không tìm thấy tổn thương cấu trúc, viêm nhiễm khuẩn xét nghiệm chẩn đoán Năm 1999, hệ thống phân loại nhà tiêu hóa nhi khoa từ nhiều quốc gia họp ý thống đưu gọi tiêu chuẩn Rome II, chia ĐBTD thành nhóm cụ thể: Đau bụng liên quan đến rối loạn tiêu hóa chức năng, Hội chứng ruột kích thích, đau bụng chức động kinh thể bụng Năm 2006, Dựa vào chứng y học có ĐBTD trẻ em, nhà tiêu hóa nhi khoa sửa chữa lại tiêu chí tiêu chuẩn Rome II cập nhập xây dựng lên tiêu chuẩn Rome III Thời gian đau bụng giảm từ tháng xuống tháng Phân loại theo tiêu chuẩn Rome III Rối loạn tiêu hóa chức năng: - Đau bụng dai dẳng, tái diễn khó chịu phần bụng - Đau bụng không giảm sau liên quan thay đổi số lần ngoài, tính chất phân - Triệu chứng kéo dài lần/ tuần kéo dài tháng trước chẩn đoán 3 Hội chứng ruột kích thích: - Cảm giác khó chịu bụng đau bụng kèm theo dấu hiệu sau 25% thời gian • Giảm cảm giác khó chịu đau bụng sau • Liên quan tới thay đổi tần suất • Liên quan đến thay đổi tính chất phân - Triệu chứng kéo dài lần/ tuần kéo dài tháng trước chẩn đoán - biểu kèm theo hỗ trợ cho chẩn đoán hội chứng ruột kích thích trẻ em: • Tần số xuất phân bất thường lần/ ngày lần/ tuần • Tính chất phân bất thường: Rắn lổn nhổn lỏng tóe nước • Bất thường trình xuất phân: Giữ phân, cảm giác buồn xuất phân không hết • Đi nhiều nhày • Chướng bụng cảm giác đầy bụng Động kinh thể bụng: - Các đau bụng nghịch thường, đau dội vùng quanh rốn cấp tính kéo dài - Kèm theo giai đoạn có vấn đè sức khỏe kéo dài nhiều tuần đến nhiều tháng - Cơn đau làm ảnh hưởng đến hoạt động bình thường - Cơn đua có liên quan đén dáu hiệu sau: • Chán ăn • Buồn nôn • Nôn • Đau đầu • Sợ ánh sáng • Xanh xao - Tất dấu hiệu xuất lần 12 tháng trước chẩn đoán Đau bụng chức trẻ em: - Đau bụng liên tục - Không đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán đau bụng liên quan đến bất thường chức đường tiêu hóa - Triệu chứng kéo dài lần/ tuần kéo dài tháng trước chẩn đoán Hội chứng đau bụng chức trẻ em: - Cảm giác khó chịu bụng đau bụng kèm theo dấu hiệu sau 25% thời gian • Ảnh hưởng đến sinh hoạt ngày • Kèm theo triệu chứng thể: Đau đầu, đau chi, khó ngủ - Triệu chứng kéo dài lần/ tuần kéo dài tháng trước chẩn đoán 1.3 Dịch tễ học 1.3.1 Trên giới Theo nghiên cứu Apley cộng ĐBTD trẻ em lứa tuổi học đường 10-15% Kết Chikara cộng ghi nhận tỷ lệ 0,3-19% Ramchandani cộng thấy tỷ lệ cộng đồng Châu Âu Mỹ giao dộng 0,5-19%, lứa tuổi học đường 10-12% Kết Hyams cho thấy tỷ lệ ĐBTD học sinh trung học sở trung học phổ thông 20% Các nghiên cứu dịch tễ học khu vức Châu Á cho thấy tỷ lệ tương tự Theo nghiên cứu Boey cộng Malaysia trẻ lứa tuổi học đường cho thấy tỷ lệ mắc ĐBTD 10.2% tỷ lệ ĐBTD đô thị 8,2-9,6% nông thôn 12,4% Về giới, nghiên cứu đầy thấy ĐBTD trẻ gái gặp cao trẻ trai khác biệt không rõ rệt trước tuổi dậy Trong nghiên cứu Apley tỷ lệ mắc trẻ gái 12,3% trẻ trai 9,5% Yếu tố khác làm ảnh hưởng đến ĐBTD trẻ em gia đình điều kiện kinh tế Bode cộng ghi nhận thấy cha mẹ đơn thân cha mẹ có bệnh lý dày ruột làm tăng tình trạng ĐBTD trẻ lên tới 2,9-5,3 lần điều kiện kinh tế xã hội thấp làm gia tăng tỷ lệ mắc ĐBTD trẻ em Các nghiên cứu ĐBTD cho kết khác biệt Nó giải thích mức độ nặng, phác đồ điều trị thời gian theo dõi Mặc dù tồn biểu đau bụng 76% trẻ trình theo dõi, nửa số trẻ theo dõi có vấn đề tâm thần thực thể Những nghiên cứu có thời gian theo dõi dài cho thấy 30-47% trẻ hoàn toàn không triệu chứng Về nguyên nhân ĐBTD Nghiên cứu số tác giả thấy tỉ lệ tổn thương mô bệnh học chủ yếu toàn dày viêm dày có nhiễm HP (+) Theo Uhlig HH cộng Đức (2003) nghiên cứu 111 bệnh nhi thấy tỉ lệ tổn thương mô bệnh học toàn dày 92/111 (82,9%), hang vị (17,1%) Theo Serban R cộng Rumani 2002 nghiên cứu 67 bệnh nhi thấy tỉ lệ tổn thương mô bệnh học toàn dày 51/67 (76,2%) tổn thương hang vị 16/67 (23,8%) 1.3.2 Nghiên cứu nước Theo nghiên cứu năm 2011 Nguyễn Thị Thơ 200 trẻ tuổi 6-15 có ĐBTD vào điều trị khoa Tiêu Hóa Tâm Thần Bệnh Viện Nhi Trung Ương cho thấy lứa tuổi hay gặp ĐBTD 6-11 tuổi Nũ chiếm 54,5%, thời gian khám nằm viện chủ yếu tập trung vào mùa hè Không có khác biệt giũa nông thôn thành thị Theo nghiên cuus Phạm Thị Ngọc Tuyết năm 2003 tỷ lệ mắc ĐBTD học sinh trường TP Hồ Chí Minh 4,2% có liên quan yếu tố tâm lý với ĐBTD trẻ em Theo nghiên cứu cú Lê Sỹ Hùng năm 2013 23.760 bệnh nhi đến khám khoa nhi bệnh viện Bạch Mai thời gian năm cho thấy Tỷ lệ đau bụng có 7,9%, đau bụng mạn chiếm 2,2% Lứa tuổi mắc đau bụng mạn chiếm nhiều 12-15 tuổi nữ chiếm 52,95, có khác biệt thành phố nông thôn Theo nghiên cứu Lê Hữu Đoàn năm 2013 102 trẻ ĐBTD đến khám phòng khám tiêu hóa bệnh viện nhi Trung Ương cho thấy lưa tuổi hay gặp nhât 6-11 tuổi, nam so với nữ 1:1, Thời gian bắt đàu đau bung khám khoảng 3-6 tháng Qua khảo sát 199 bệnh nhi đau bụng mạn có định nội soi dày tá tràng khoa tiêu hóa bệnh viện Nhi đồng I cho thấy tần xuất nhiêm H pylori cao 47,7% số bệnh nhân đau bụng mạn Nghiên cứu Nguyễn Văn Ngoan năm 2004 tổn thương viêm toàn dày 143 bệnh nhi có nhiễm HP (+) tỉ lệ gặp 121/143 (84,6%) Trong nghiên cứu Nguyễn Hoài Chân, Nguyễn Gia Khánh cộng 216 bệnh nhi đau bụng tái diễn, thấy hình ảnh tổn thương nhóm đau bụng tái diễn có HP (+) 70/78 (89,7%), chủ yếu tập trung vùng hang vị 80,6%, tổn thương thường gặp tổn thương hình hạt (44,9%) Nhóm ĐBTD có HP (-) hay gặp viêm mạn nhẹ, nhóm HP (+) hay gặp viêm mạn vừa nặng.: (63,3%), tỉ lệ viêm mạn nông cao: 74,4%, gặp viêm teo vừa nặng Thể viêm hoạt động nhóm HP (+) chính, cao hẳn nhóm HP (-), (88,5% 60,0%) Về mức độ viêm teo chưa có khác biệt nhóm ĐBTD có mức độ nhiễm HP nặng mức độ viêm mạn, mức độ viêm teo, viêm hoạt động niêm mạc dày nặng 1.4 Sinh bệnh học ĐBTD trẻ em 1.4.1 Tăng cảm giác đau nội tạng Trong thập kỷ trước, tăng cảm giác đau nội tạng xem nguyên nhân quan trọng đau bụng tái diễn không người lớn mà trẻ em Trong nghiên cứu so sánh độ nhậy cảm trực tràng qua điện áp hai nhóm trẻ bị hội chứng ruột kích thích trẻ khỏe, Van Ginkel cộng ghi nhận thấy ngưỡng nhạy cảm trẻ em bị hội chứng ruột kích thích thấp so với nhóm chứng Chitkara cộng đánh giá nhậy cảm đau liên quan đến bữa awntreen trẻ vị thành niên ghi nhận thấy gia tăng cảm giác buồn nôn sau ăn đầy chướng bụng trẻ em bị hội chứng ruột kích thích so với nhóm trẻ khỏe Như gia tăng cảm giác đau xem có liên quan đến đau bụng tái diễn trẻ em Cho đến chế gia tăng cảm giác đau chưa hiểu cách đầy đủ lý giải thay đổi ngoại vi ruột hệ thần kinh ruột từ trung uowngnhuw não tủy sống Những thay đổi truyền tín hiệu Serotonin, di truyền, viêm nhiễm, stress yếu tố tâm lý cho dẫn đến thay đổi chức ruột, tủy sống não điều hòa cảm giác đau 1.4.2 Thay đổi cảm giác đau từ trung ương Điều hòa cảm giác đau trình phức tạp xày theo đường khác Đau có hai thành phàn cảm nhận đau thực theernvaf cảm nhận đau cảm xúc Cảm nhận đau thực thể ruột chịu trách nhiệm vị trí, cường độ, diễn biến đau truyền cảm giác đau theo đường từ phận nhậy cảm ruột sừng lưng tủy sống , mặt bụng sau đồi thị, thùy nhỏ não trước thùy thái dương não Cảm nhận đau cảm xúc chịu trách nhiệm cho cảm nhận , chịu đựng đau truyền cảm giác đau qua tủy sống, phần trung gian đồi thị đến hệ limbic, phần gọi phần trước thùy đảo – Là trung tâm đau có liên quan đến đau tâm thể Bệnh nhân có tổn thương vùng gặp khó khăn diễn giải cảm giác đau, họ cho cảm giác đau cảm giác đau không gây ảnh hưởng họ Với phát triển phương tiện chẩn ddoans hình ảnh, chụp cộng hưởng từ sọ não cho phép tăng hoạt tính vùng bệnh nhân bị hội chứng ruột kích thích so với người khỏe mạnh Sự tăng hoạt tính cộng hưởng từ xảy giai đoạn đau thực ruột giai đoạn trước kích thích đau Các nghiên cứu điều hòa cảm giác đau miên dẫn đến thay đổi trung tâm đau, gợi ý liệu pháp mieencos tác dụng điều trị giảm đau thông qua điều hòa cẩm nhận đau cảm xúc Cơ chế xác dẫn đếnự gia tăng hoạt động hệ libic chưa rõ ràng Giả thuyết thay đổi thông qua cảm xúc cảm nhận trước người bệnh cảm giác đau 1.4.3 Gen Theo kết nghiên cứu thành viên gia đình, tỷ lệ mắc hội chứng ruột kích thích có xu hướng gia tăng cua cha mẹ có hội chứng ruột kích thích, trẻ em bị đau bụng tái diễn thường có cha mẹ bị vấn đề rối loạn tiêu hóa chức gợi ý vai rò gen chế bệnh sinh đặc biệt hội chứng ruột kích thích Tuy nhiên chứng vai trò di truyền gen chưa nhiều kết cưa đồng Levy cộng nghiên cứu các cặp sinh đôi ghi nhân thấy tỷ lệ mắc hội chứng ruột kích thích 17% cặp sinh đôi trứng , cặp khác trứng có 8% Trong nghiên cứu khác Mohammed ghi nhận tỷ lệ mắc hội chứng ruột kích thích tương đương sinh đôi trứng (17%) khác trứng (16%) Cho đến nay, nghiên cứu vai trò di truyền đau bụng tái diễn trẻ em khẳng định ảnh hưởng yếu tố môi trường quan trọng vai trò di truyền chế bệnh sinh 1.4.4 Vai trò serotonin Từ thập niên 90 trở đi, người ta bắt đầu nhận biết vai trò serotoninVà thụ thể chế vận động tiết ruột Serotonin thông qua chất mang serotonin có chọn lọc tiết ( 5Hydroxy Tryptamine: 5-HT) chất dẫn truyền thần kinh, tập trung chủ yếu ống tiêu hóa (95%), phần lại hệ thần kinh (5%) Chất tiết tác động xung kích thích lòng ruột Có loại thụ thể 5-HT Thụ thể –HT3 5- HT4 điều chỉnh vận động, cảm giác tiết ruột Thụ thể –HT4 có thần kinh trung ương, tim, vỏ thượng thận, bàng quang…Kích hoạt cho tác dụng 5_HT thông qua chất mang serotonin có chọn lọc tiết tế bào biểu mô ruột, tế bào thần kinh tiểu cầu Chỉ sau gắn vào thụ thể , Serotonin có tác dụng phối hợp với trơn, tạo phản xạ với nhu động ruột, kích thích tiết nước điện giải vào lòng ruột làm thay đổi cảm nhận đau Nếu serrotonin tăng tiết gây tăng nhu động ruột làm tiêu chảy , ngược lại, giảm tiết làm giảm nhu động ruột gây táo bón Sự thay đổi nồng độ serotonin ghi nhận bệnh nhân bị hội chứng ruột kích thích, nhiên vai trò xac serotonin chế bệnh sinh đau bụng tái diễn chưa hiểu cách rõ ràng 1.4.5 Vai trò yếu tố viêm nhiễm trùng ruột Bằng chứng tình trạng viêm nhiễm trùng ruột đóng vai trò quan trọng sinh bệnh học đau bụng tái diễn ghi nhận nhiều nghiên cứu Ở người lớn tác giả ghi nhận thấy tỷ lệ mắc đau bụng tái diễn gia tăng bệnh nhân sau mắc nhiễm khuẩn cấp tính đường 10 tiêu hóa Gwee cộng thấy 20-25% bệnh nhân sau vào viện điều trị viêm dày ruột nhiễm khuẩn có biểu hội chứng ruột kích thích triệu chứng tồn kéo dài tháng sau Tình trạng mắc hội chứng ruột kích thích sau nhiễm trùng đường ruột chủ yếu ghi nhận bệnh nhân có tình trạng tổn thương ruột, loét Các nghiên cứu cho thấy gia tăng tế bào ruột giàu thể nhiễm sắc (enterochromatin cell) 5-HT cho thấy gia tăng thoáng qua tượng viêm dẫn tới thay đổi lâu dài chất dãn truyền thần kinh ruột Barbara ghi nhận thấy có gia tăng tế bào viêm tương bào, lympho T đại thực bào đại tràng hồi tràng bệnh nhân bị hội chứng ruột kích thích Sự gia tăng tế bào viêm dẫn đến tăng tiết chất trung gian: Interleukin, histamin, nitric oxid protease Các hóa chất trung gian ảnh hưởng đến thần kinh ruột thay đổi chức ruột, tăng cảm giác đau khó chịu bụng 1.4.6 Vai trò stress Vai trò tác nhân gây stress vấn đè thực thể vấn đề thực thể tâm thần xem có liên quan đến đau bụng tái diễn trẻ em Koloski Talley nhận thấy tỷ lệ ĐBTD trẻ bị đau ốm, nằm viện, cha mẹ chia lìa, có vấn đề tâm lý giai đoạn thiếu niên, lạm dụng tình dục, chấn thương cảm xúc… cao nhóm chứng 6,2-26% Các nghiên cứu Sng chấn giai đoạn thiếu niên dẫn đén thay đổi hoạt động điều hòa trục đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận làm gia tăng yếu tố giải phóng corticotrophin, dẫn đến gia tăng co thắt, tăng tính nhạy cảm đại tràng với căng giãn ruột tăng cảm giác đau II ĐAU BỤNG TÁI DIỄN DO HELICOBACTER PYLORI Đau bụng tái diễn trẻ em thường chức nguyên nhân thực thể xác định nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori (H pylori), nhiễm trùng H pylorichiếm 15-60% trẻ đến 11 khám khoa tiêu hóa nhi đau bụng mãn Qua nội soi Bệnh viện Nhi Đồng I phát tỉ lệ nhiễm H pylorilà 44% Nhiễm H pylori bệnh lý dày liên quan đến số bệnh lý khác thiếu máu tim, xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn, hội chứng Sjoren, bệnh lý thận, thiếu máu thiếu sắt Sự phát nguyên nhân gây bệnh vi khuẩn Helicobacter pylori (H.P) đưa đến phương thức điều trị phải sử dụng kháng sinh kết hợp Viêm dày có H.P dương tính chiếm tỷ lệ 20-30% dân số nước công nghiệp 70-90% nước phát triển Ở Pháp tỷ lệ nhiễm H.P chiếm 53% số người đến khám bệnh nội soi tiêu hóa Tỷ lệ nhiễm H.P giảm vùng Châu Á- Thái Bình Dương, Việt Nam tỷ lệ nhiễm cao Tỷ lệ nhiễm H.P viêm dày mạn miền Bắc Việt Nam từ 53-72,8%; thành phố Hồ Chí Minh 64,7% 2.1 Đặc điểm vi khuẩn H.P Helicobacter pylori (H.P) trực khuẩn Gram âm, hình cong hình chữ S, đường kính từ 0,3- 1µm, dài 1,5-5 µm với 4-6 lông mảnh đầu, nhờ lông với hình thể mà H.P chuyển động môi trường nhớt H.P thường cư trú lớp nhày tập trung chủ yếu hang vị sau thân vị thấy H.P vùng có dị sản dày tá tràng Không thấy H.P bề mặt niêm mạc ruột vùng dị sản ruột dày H.P gắn chọn lọc vào vị trí đặc hiệu chất nhày vị trí glycerolipidic màng Nó sản sinh lượng lớn urease, lớn nhiều so với loại vi khuẩn khác, dày diện urease gần đồng nghĩa với có mặt H.P H.P tăng trưởng nhiệt độ 30-40 độ, chịu môi trường pH từ 58,5 sống phần sâu lớp nhầy bao phủ niêm mạc dày, lớp nhày với bề mặt lớp tế bào biểu mô vùng nối tế bào 12 Nhiễm H.P nhiễm khuẩn mạn tính thường gặp người Tần suất nhiễm H.P thay đổi tùy theo tuổi, tình trạng kinh tế chủng tộc Ước tính có khoảng nửa dân số giới bị nhiễm H.P, chủ yếu nước phát triển với tần suất nhiễm cao từ 5090% lứa tuổi >20 hầu hết trẻ em bị nhiễm độ tuổi từ 2-8 Việt Nam thuộc vùng có tỷ lệ nhiễm H.P cao, vào khoảng > 70% người lớn Ở nước phát triển tuổi bị nhiễm thường >50 tuổi, chiếm 50% dân số Tỷ lệ nhiễm H.P viêm dày mạn miền Bắc Việt Nam từ 53-72,8%; thành phố Hồ Chí Minh 64,7% H.P lây truyền qua nhiều đường như: miệng-miệng, phân- miệng, dày-miệng dày- dày Ở nơi có điều kiện vệ sinh kém, nước thức ăn bị nhiễm nguồn lây lan quan trọng ban đầu 2.2 Cơ chế gây bệnh H.P Nhờ hoạt động tiêm mao cấu trúc hình xoắn, vi khuẩn H.P dễ dàng di chuyển qua lớp niêm dịch vào lớp niêm mạc dày để tồn môi trường acid dịch vị Sau vận động vào lớp nhày dày, H.P bám dính vào biểu mô tiết nhiều men urease, phân hủy urea thành ammoniac dày, gây kiềm hóa môi trường xung quanh, giúp H.P tránh công acid-pesin dịch vị Amoniac độc chất tế bào (cytotoxin) phân hủy thành phần chất nhầy dày Mặt khác, sau bám vào màng tế bào thông qua thụ thể, H.P tiết nội độc tố (endocytotoxin), gây tổn thương trực tiếp tế bào biểu mô dày, gây thoái hóa, hoại tử, long tróc tế bào, tạo điều kiện để acid – pepsin thấm vào tiêu hủy, gây trợt loét Do H.P gây tổn thương niêm mạc dày làm giảm tiết somatostatin Chất sản xuất từ tế bào D có mặt nhiều nơi niêm mạc ống tiêu hóa có dày Lượng somatostatin giảm gây 13 tăng gastrin máu từ tế bào G sản xuất ra, mà chủ yếu tăng gastrin-17(từ hang vị), gastrin -34 (từ tá tràng) tăng không đáng kể Hậu làm tăng tế bào thành thân vị, tăng tiết acid HCL kèm theo tăng hoạt hóa pepsinogen thành pepsin Đây yếu tố công chế bệnh sinh loét dày tá tràng H.P sản xuất nhiều yếu tố có tác dụng hoạt hóa bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, giải phóng yếu tố trung gian hóa học viêm (các Interleukin, gốc oxy tự do), giải phóng yếu tố hoạt hóa tiểu cầu - chất trung gian quan trọng viêm, làm cho biểu mô phù nề hoại tử, long tróc, bị acid- pepsin ăn mòn dẫn đến trợt loét Cơ thể bị nhiễm H.P, sản xuất kháng thể chống lại H.P Các kháng thể lại gây phản ứng chéo với thành phần tương tự tế bào biểu mô dày thể, gây tổn thương niêm mạc dày Như tổn thương niêm mạc dày H.P gây viêm loét dày qua chế khác nhau: thay đổi sinh lí dày, nhiễm độc trực tiếp từ sản phẩm vi khuẩn, phản ứng viêm với giải phóng nhiều sản phẩm phản ứng độc tố khác Nếu nhiễm trùng không điều trị sau 10-20 năm teo niêm mạc dày, làm tăng pH dày lên 6-8 Các tuyến bị mất, viêm teo niêm mạc dày dị sản ruột, điều khởi đầu cho giai đoạn ác tính 2.3 Nhiễm H pylori đau bụng tái diễn Vai trò H pylori đau bụng kéo dài vấn đề gây tranh cãi Một số nghiên cứu cho thấy liên quan H pylori ĐBTD Bằng chứng đau bụng tái diễn có cải thiện sau diệt trừ H pylori Tuy nhiên có số nghiên cứu không thấy liên quan Hardikar cộng tiến hành nghiên cứu tiến cứu bệnh chứng 196 trẻ em, thông báo mối liên quan ĐBTD nhiễm H Tuy 14 nhiên số nghiên cứu lại đưa kết luận mối liên quan dựa kết điều trị, bệnh nhân có cải thiện triệu chứng sau điều trị dietj khuẩn Tỷ lệ nhiễm H pylori nhóm trẻ có triệu chứng tiêu hóa cao so với nhóm trẻ không triệu chứng nghiên cứu bệnh viện nghiên cứu cộng đồng không tìm thấy mối liên quan Nghiên cứu Kamia-Israel (2000): 84,85% nhiễm HP có tổn thương dày, Ở Việt Nam Nguyễn Hoài Chân cộng Nghiên cứu kết nội soi cho thấy nhóm đau bụng tái diễn (ĐBTD) có HP(+) có tỷ lệ tổn thương dày - tá tràng (89,7%) cao đáng kể so với nhóm không nhiễm HP (53,6%), với P < 0,05.Tổn thương dày-tá tràng chủ yếu tập trung vị trí hang vị chiếm 80,6% (116/144), vị trí hình ảnh tổn thương dày - tá tràng nhóm có nhiễm HP không nhiễm HP chưa có khác biệt (P>0,05) Kết mô bệnh học cho thấy, nhóm ĐBTD có nhiễm HP (+) thường chủ yếu gây tổn thương viêm vừa nặng (79,5%), nhóm ĐBTD có nhiễm HP (-) chủ yếu gây tổn thương viêm nhẹ (52,5%), khác biệt có ý nghĩa thống kê P < 0,02 (bảng 3) Mức độ viêm hoạt động mô bệnh học nhóm bệnh nhi ĐBTD có HP (+) chủ yếu gặp thể hoạt động 69/78 (88,5%) Tỷ lệ viêm thể không hoạt động 40% (32/80) nhóm ĐBTD có HP (-) Trong nghiên cứu 216 bệnh nhi đau bụng tái diễn, thấy hình ảnh tổn thương nhóm đau bụng tái diễn có HP (+) 70/78 (89,7%) Nguyễn Văn Bàng (2001): 63% viêm dày có nhiễm HP, Nguyễn Văn Ngoan (1999): 67,5% tổn thương dày có nhiễm HP 15 KẾT LUẬN Đau bụng tái diễn triệu chứng thường gặp trẻ em, nguyên nhân khiến gia đình đưa trẻ khám bệnh Nguyên nhân đau bụng tái diễn thường có nhóm tổn thương thực thể Trong nhóm tổn thương thực thể viêm loét dày tá tràng chiếm tỷ lệ lớn nhiễm H pylori lạ nguyên nhân hàng đầu H pylori trực khuẩn Gram âm thường cư trú lớp nhày tập trung chủ yếu hang vị sau thân vị Nhờ hoạt động tiêm mao cấu trúc hình xoắn, vi khuẩn H.P dễ dàng di chuyển qua lớp niêm dịch vào lớp niêm mạc dày để tồn môi trường acid dịch vị Sau vận động vào lớp nhày dày, H.P bám dính vào biểu mô tiết nhiều men urease, phân hủy urea thành ammoniac dày, gây kiềm hóa môi trường xung quanh H.P tiết nội độc tố, gây tổn thương trực tiếp tế bào biểu mô dày, gây thoái hóa, hoại tử, long tróc tế bào, tạo điều kiện để acid – pepsin thấm vào tiêu hủy, gây trợt loét nguyên nhân gây đau bụng tái diễn.Để giải đau bụng tái diễn H pylori diệt trực khuẩn Hp phương pháp hữu hiệu Như đứng trước bệnh nhân đau bụng tái diễn chúng nguyên nhân nghĩ đến làviêm loét dày H pylori phải thăm khám lâm sàng, khai thác tiền sử kỹ lưỡng, đồng thời cho xét nghiệm cận lâm sàng hợp lý để tìm nguyên nhân tránh chẩn đoán nhầm hay bỏ sót bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO Bufler P, Gross M, and Uhlig H.H (2011), Recurment abdominal pain in chidhood Dtsch Arztebl Int 108(17): p 295-304 Nguyễn Hoài Chân, Nguyễn Gia Khánh, and Phạm Thị Thu Hương, Nghiên cứu số đặc điểm nội soi tổn thương mô bệnh học trẻ em đau bụng tái diễn có hội chứng dày tá tràng Tạp chí nhi khoa, 2012 5: p 3 Apley J and Hale B(1958), Recurrent abdominal pains: a field survey of 1,000 school chidren Arch Dis Child 3(168): p 165-70 Shi V Liu, Piggyback on a Nobel Prize or Show Its True Spirit Logical Biology, 2006 6(1): p 12-15 Frenck R.W and Clemens J, Helicobacter pylori in the developing world Microbes Ìnect, 2003 5(8): p 705-13 Vlieger A.M and Benninga M.A, Chronic abdominal pain including Functional Abdominal Pain, Inritable Bowel Syndrome, and Abdominal Migraine In Waker s Pediatric Gastrointestinal Díease, 2008 Chitkar D.K, Rawat D.J, and Talley N.J, The epidemiology of childhood recurrent abdominal pain in Western countries: A systematic review Am J Gastroenterol, 2005 100(8): p 1868-75 Ramchandani P.G and et al, The epidemiology of recurrent abdominal pain from to years of age: results of a large, population- based study Pediatrics, 2005 166(1): p 46-50 Hyams J.S, Hyman P.E, and Rasquin- Weber, Childhood recurrent abdominal pain and subsequent adult irritable bowel syndrome J Dev Bahav Pediatr, 1999 20(5): p 318-9 10 Boey C and Goh K.L, Predictors of recurrent abdominal pain among to 15 yaers old urb school chidren in Malaysia Acta Pediatr, 2001 90(3): p 353-5 11 Bode G and et al, Recurrent abdominal pain in chidren: evidence from a population based study that social and familial factors play a major role but not Helicobacter pylori ìnection J Psychosom Res, 2003 54(5): p 417-21 12 Nguyễn Thị Thơ, Nhận xét biểu lâm sàng số yếu tố ảnh hưởng đau bụng tái dienx không thực tổn trẻ em tuổi học đường 2001, Đại học Y hà Nội 13 Phạm Thị Ngọc Tuyết, Võ Cộng Đồng, and Phạm Lê An et al, Đau bụng tái diễn học sinh trung học sở quận TP.HCM: Tỷ suất mắc bệnh năm 2003, cách xử trí bệnh nhân, cha mẹ nhân viên y tế, 2004 14 Lê Sỹ Hùng, Nghiên cứu đau bụng mạn tính liên quan đến rối loạn chức dường tiêu hóa trẻ em tuổi học đường, 2003, Đại học Y Hà Nội 15 Lê Hữu Đoàn, Tìm hiểu biểu lâm sàng nguyên nhân đau bụng tái diễn trẻ em, 2013, Đại học Y Hà Nội 16 Nguyễn Văn Ngoan (2004) and Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học kết điều trị viêm dày mạn tính nhiễm Helicobacter pylori trẻ em, Đại học Y Hà Nội 17 Levy R.L and et al, Irritable bowel syndrome in twins: heredity and social learning both contribute to etiology Gastroenterology, 2001 121(3): p 200-1 18 Mohammed A