NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG VIÊM TAI GIỮA tái DIỄN ở TRẺ EM SAU đặt ỐNG THÔNG KHÍ

Đặt ống thông khí qua màng nhĩ giúp đạt được hai mục đích: tạo cânbằng áp lực của tai giữa và dẫn lưu dịch trong hòm nhĩ đã đạt được kết quảđiều trị tốt cải thiện được sức nghe, hạn chế

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Ở Việt Nam 3

1.2 Nhắc lại giải phẫu và sinh lý tai giữa 4

1.2.1 Màng nhĩ 4

1.2.2 Hòm nhĩ 5

1.2.3 Xương chũm 7

1.2.4 Niêm mạc tai giữa 8

1.2.5 Giải phẫu và sinh lý vòi nhĩ 8

1.3 Viêm tai giữa ứ dịch 11

1.3.1 Bệnh nguyên .11

1.3.2 Bệnh sinh 12

1.3.3 Lâm sàng 14

1.3.4 Cận lâm sàng 15

1.3.5 Thể lâm sàng 17

1.3.6 Chẩn đoán phân biệt 17

1.3.7 Điều trị 18

1.4 Viêm tai giữa tái diễn ở trẻ em sau đặt ống thông khí màng nhĩ 21

1.4.1 Lâm sàng 21

1.4.2 Nguyên nhân 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 24

2.2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 25

2.2.4 Các bước tiến hành 26

2.2.5 Nội dung nghiên cứu 26

2.3 Xử lý số liệu 28

2.4 Đạo đức nghiên cứu 28

Chương 3: KẾT QUẢ 29

3.1 Đặc điểm lâm sàng của VTG TD ở trẻ em sau đặt OTK 29

3.1.1 Đặc điểm chung 29

3.1.2 Lý do khám bệnh 30

3.1.3 Triệu chứng lâm sàng 30

3.1.4 Tiền sử bệnh 33

3.1.5 Triệu chứng thực thể 33

3.2 Phân tính và xác định một số yếu tố nguy cơ của viêm tai giữa tái diễn ở trẻ em sau đặt OTK 37

3.2.1 Tìm hiểu chỉ định đặt OTK 37

3.2.2 Tìm hiểu tình trạng dinh dưỡng của trẻ, điều kiện sinh hoạt và môi trường sống 38

3.2.3: Tìm hiểu về sự ảnh hưởng của bệnh lý vùng tai mũi họng 40

Chương 4: BÀN LUẬN 44

4.1 Đặc điểm lâm sàng của VTG TD ỏ trẻ em sau đặt OTK màng nhĩ .44

4.1.1 : Đặc điểm chung 44

4.1.2 Lý do khám bệnh 45

4.1.3 Triệu chứng lâm sàng 45

4.2 Phân tích và xác định một số yếu tố nguy cơ của VTG TD ở trẻ em sau đặt OTK màng nhĩ 534.2.1 Tìm hiểu chỉ định đặt OTK 534.2.2 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng của trẻ, điều kiện sinh

hoạt và môi trường sống với bệnh VTD tái diễn sau đặt OTK 544.2.3 Tìm hiểu về sự ảnh hưởng của bệnh lý vùng tai mũi họng 58

KẾT LUẬN 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi 29

Bảng 3.2: Tỷ lệ mắc bệnh theo giới 29

Bảng 3.3: Lý do khám bệnh 30

Bảng 3.4: Các triệu chứng cơ năng ở tai 30

Bảng 3.5: Triệu chứng cơ năng ở mũi họng 31

Bảng 3.6: Bảng số lần VTG tái diễn của trẻ sau khi đặt OTK 31

Bảng 3.7: Thời gian diễn biến của mỗi lần VTG 32

Bảng 3.8: Thời gian bi bệnh trước khi nhập viện .32

Bảng 3.9 Số lần VTG của trẻ trong năm gần nhất 33

Bảng 3.10 : Tiền sử phẫu thuật 33

Bảng 3.11 : Bảng phân bố tai bị bệnh 33

Bảng 3.12 : Tình trạng OTK 34

Bảng 3.13 : Tình trạng màng nhĩ khi OTK bị đẩy ra khỏi màng nhĩ 34

Bảng 3.14: Loại OTK đã đựoc sử dụng 35

Bảng 3.15 : Tính chất dịch trong hòm nhĩ 35

Bảng 3.16 : Tình trạng bệnh lý của mũi họng kèm theo 36

Bảng 3.17: Bảng đối chiếu loại OTK với tình trạng OTK 36

Bảng 3.18: Đối chiếu tình trạng OTK với tính chất dịch của hòm nhĩ 37

Bảng 3.19: Tìm hiểu chỉ định đặt OTK 37

Bảng 3.20: cân nặng của trẻ lúc sinh 38

Bảng 3.21: Phân bố bệnh theo tình trạng suy dinh dưỡng (SDD) của trẻ 38

Bảng 3.22: Tìm hiểu chế độ dinh dưỡng của trẻ trong 06 tháng đầu 39

Bảng 3.23 : Tìm hiểu về môi trường sống của trẻ 39

Bảng 3.24 : Tìm hiểu về tình trạng đi nhà trẻ của bệnh nhân 40

Bảng 3.25: Phân bố bệnh theo ảnh hưởng của khói thuốc lá 40

Bảng 3.28 : Bảng tìm hiểu vai trò của Amyđan 41 Bảng 3.29 : Phân bố bệnh theo tình trạng nhiễm khuẩn mũi xoang 42 Bảng 3.30: Bảng phân bố bệnh theo những nguyên nhân chính là bệnh lý 42

Hình 1.1: Hình ảnh màng nhĩ nhìn từ ngoài vào 5

Hình 1.2: Giải phẫu tai 6

Hình 1.3: Hình thể vòi nhĩ 8

Hình 1.4: Cấu trúc vòi nhĩ 10

Hình 1.5: Bệnh sinh VTGƯD 13

Hình 1.6: Thính lực đồ nghe kém dẫn truyền 15

Hình 1.7: Nhĩ đồ hình đồi 16

Hình 1.8: Nhĩ đồ đỉnh nhọn lệch âm 16

Hình 1.9: Nhĩ đồ phẳng 16

Hình 1.10: Hình ảnh viêm tai thanh dịch 17

Hình 1.11: Viêm tai keo 17

Hình 1.12: Ống thông khí loại ngắn hạn 20

Hình 1.13: Ống thông khí loại chữ T 21

Hình 2.1: Bộ nội soi và ống nội soi 2,7mm 25

Hình 2.2: Bộ dụng cụ vi phẫu đặt OTK 25

Viêm tai ứ dịch có tỉ lệ mắc bệnh rất cao Bệnh thường biểu hiện kín đáonên dễ bị bỏ qua hậu quả là suy giảm chức năng nghe ảnh hưởng đến đờisống,sinh hoạt của bệnh nhân Ở trẻ em ảnh hưởng đến sự phát triển tiếngnói,học tập ở trường và hành vi giao tiếp xã hội Bệnh có thể gây nên các biếnchứng như: túi co kéo màng nhĩ xẹp nhĩ,xơ nhĩ,viêm tai giữa mạn tínhthường,cholesteatoma,phá hủy hoặc cố định hệ thống xương con

Đặt ống thông khí qua màng nhĩ giúp đạt được hai mục đích: tạo cânbằng áp lực của tai giữa và dẫn lưu dịch trong hòm nhĩ đã đạt được kết quảđiều trị tốt cải thiện được sức nghe, hạn chế các biến chứng và di chứng củaviêm tai giữa ứ dịch tuy nhiên vẫn còn khá nhiều trường hợp mặc dù đã đặtống thông khí màng nhĩ nhưng bệnh vẫn tái diễn

Viêm tai giữa tái diễn ở trẻ em sau đặt ống thông khí là tình trạngchảy dịch tai hoặc ứ dịch trong hòm nhĩ sau đặt ống thông khí Hiện naybệnh khá phổ biến với nhiều nguyên nhân phức tạp khác nhau , việc nghiêncứu phân tích và xác định các yếu tố nguy cơ của bệnh là rất cần thiết vì vậy

chúng tôi tién hành nghiên cứu đề tài : “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm

tai giữa tái diễn ở trẻ em sau đặt ống thông khí ” Nhằm hai mục tiêu :

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm tai giữa tái diễn ở trẻ em sau

đặt ống thông khí

2 Phân tích và xác định một số yếu tố nguy cơ của viêm tai giữa tái

diễn ở trẻ em sau đặt ống thống khí

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu

lỗ thủng liền lại nhanh chóng trong vài ngày và bệnh nhân nghe kém trở lại

- Năm 1860, Politzer là người đầu tiên sử dụng ống thông khí bằng cao

su đặt qua màng nhĩ để thông khí lâu dài cho hòm tai Tuy nhiên nghiên cứunày thất bại do ống thông khí bị đào thải rất sớm

- Cuối thế kỷ IXX, đầu thế kỷ XX, các nhà khoa học tiếp tục tập trungnghiên cứu duy trì lỗ thủng màng nhĩ lâu dài bằng đông điện và hóa chất.Nhưng các nghiên cứu cũng không thành công

- Năm 1954 Amstrong quay lại vấn đề thông khí cho hòm nhĩ để điềutrị viêm tai giữa tiết dịch với một báo cáo về phương pháp điều trị mới Ông

đã sử dụng một ống nhựa polyethylene đặt qua màng nhĩ và thấy duy trì hiệuquả tốt khi ống còn trên màng nhĩ và thông thoáng

- Ống thông khí bị tắc hoặc bị đẩy ra ngoài sớm làm tái phát bệnh hoặcdiễn biến dai dẳng.Có rất nhiều nghiên cứu để tìm hiểu chỉ định và đánh giákết quả sau đặt ống thông khí

- Năm 2000, Nguyễn Tấn Phong đưa ra giả thuyết từ viêm VA mạntính ở trẻ em hoặc viêm xoang gây rối loạn chức năng vòi nhĩ có thể dẫn tớiviêm tai keo, co lõm màng nhĩ và hình thành túi co kéo hoặc xẹp nhĩ, từ đó cóthể hình thành cholesteatome

- Năm 2001, Nguyễn Lệ Thủy đã nghiên cứu về chỉ định và kết quả đặtống thông khí trong tắc vòi nhĩ tại viện Tai Mũi Họng từ 7/2000 – 10/2001

- Năm 2006, Nguyễn Thị Hoài An đã nghiên cứu về viêm tai giữa ứdịch ở trẻ em và nhận xét thấy tỷ lệ mắc bệnh là 8,9%

- Năm 2009, Lương Hồng Châu đã đưa ra nhận xét dạng nhĩ đồ phẳngdẹt là thường gặp nhất khi nghiên cứu đặc điểm nhĩ đồ ở 100 bệnh nhân viêmtai giữa tiết dịch được điều trị tai Viện Tai Mũi Họng trung ương từ tháng 10năm 1995 đến tháng 6 năm 1999

- Năm 2009, Nguyễn Thị Minh Tâm đã nghiên cứu về hình thái biếnđộng của nhĩ đồ trong viêm tai màng nhĩ đóng kín

- Năm 2012, Mai Ý Thơ đã nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quảcủa đặt ống thông khí qua màng nhĩ trong viêm tai tiết dịch ở trẻ em

- Hiện nay ở Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm lâmsàng và xác định các yếu tố nguy cơ của VTG tái diễn ở trẻ em sau đặt OTK

1.2 Nhắc lại giải phẫu và sinh lý tai giữa

1.2.1 Màng nhĩ

* Vị trí

- Màng nhĩ là một màng mỏng, dai, chắc ngăn cách giữa ống tai ngoài

và hòm nhĩ; gắn vào rãnh nhĩ bởi vòng xơ Gerlach

- Màng nhĩ có hình tròn hoặc hình bầu dục, lõm ở giữa, chỗ lõm nhiềunhất là rốn nhĩ

Hình 1.1: Hình ảnh màng nhĩ nhìn từ ngoài vào

- Cấu tạo: gồm 2 phần được chia cách bởi dây chằng nhĩ búa trước và sau

- Màng căng: nằm dưới 2 dây chằng nhĩ búa trước và sau, là phần rộng,dai và đàn hồi nhất của màng nhĩ

- Màng chùng: hay màng Schrapnell, nằm ở phía trên hai dây chằng nhĩbúa trước và sau; mỏng hơn, kém đàn hồi và dễ bị co kéo hơn màng căng

1.2.2 Hòm nhĩ

- Hòm nhĩ có hình thấu kính phân kỳ với 6 thành, phía trước thông vớithành bên họng mũi qua vòi nhĩ, phía sau thông với hệ thống thông bàoxương chũm qua sào đạo

- Hòm nhĩ được chia làm 3 tầng:

+ Thượng nhĩ có chứa các xương con+ Trung nhĩ: thông với vòi nhĩ

+ Hạ nhĩ

Hình 1.2: Giải phẫu tai

* Thành ngoài: gồm 2 phần

- Phần màng nhĩ: ở phía dưới chiếm phần lớn diện tích của thành ngoài

- Phần xương: ở phía trên, do tường thượng nhĩ tạo thành, cao khoảng5-6 mm, mỏng dần từ trên xuống dưới

* Thành trong

- Ụ nhô: ở giữa, là phần xương tương ứng với vòng đáy ốc tai lồi vàotrong hòm nhĩ

- Cửa sổ tròn: nằm ở phía sau dưới của ụ nhô, có màng nhĩ phụ đậy vào

- Cửa sổ bầu đục: nằm ở phía sau trên ụ nhô, có đế xương bàn đạp lắp vào

- Lồi ống thần kinh mặt (đoạn 2 của cống Fallop): nằm trên cửa sổ bầudục, do đoạn 2 dây VII tạo nên, chia mặt trong hòm nhĩ thành 2 phần; phíatrên là thành trong của thượng nhĩ, phía dưới là thành trong của hòm nhĩ

- Lồi ống bán khuyên ngoài nằm ngay trên lồi ống thần kinh mặt

* Thành sau: chia làm 2 phần

- Phần trên: có sào đạo là ống nối liền hòm nhĩ với sào bào

- Phần dưới:

+ Tường dây VII: chứa đoạn 3 dây VII, ngăn cách hòm nhĩ với sào bào

Gờ của cống Fallop chia mặt này thành 2 ngăn đứng dọc: ngăn trong sát vớithành trong hòm nhĩ là ngách nhĩ, ngăn ngoài là ngách mặt

+ Mỏm tháp: có gân cơ bàn đạp thoát ra

+ Lỗ của dây thừng nhĩ đi vào hòm tai

* Thành trước

- Phía dưới có lỗ nhĩ của vòi nhĩ

- Phía trên lỗ nhĩ của vòi nhĩ là lỗ ống cơ búa

* Thành trên: hay trần hòm nhĩ

- Là một lớp xương mỏng ngăn cách tai giữa với hố não giữa

* Thành dưới

- Là một vách xương mỏng ngăn cách với vịnh tĩnh mạch cảnh

- Thấp hơn sàn ống tai ngoài khoảng 3-4 mm, nên trong viêm tai giữamạn tính dịch mủ thường ứ đọng ở đây

* Chuỗi xương con

- Gồm có 3 xương là xương búa, xương đe, xương bàn đạp nối liền vớinhau bởi các khớp

1.2.3 Xương chũm

- Gồm nhiều thông bào được ngăn cách nhau bằng các vách xươngmỏng, chứa khí; sào bào chính là thông bào lớn nhất, thông với hòm nhĩ quasào đạo

- Có 3 loại xương chũm tùy theo mức độ thông bào:

+ Thể đặc ngà: sào bào rất nhỏ, hầu như không thấy hình ảnh thông bào.+ Thể thông bào ít: sào bào nhỏ, có một số thông bào quanh sào bào.+ Thể thông bào: các thông bào phát triển đầy đủ, xương chũm giốngnhư tổ ong

1.2.4 Niêm mạc tai giữa

- Hòm nhĩ, vòi nhĩ và các thông bào chũm được phủ một lớp niêm mạcđường hô hấp trên

- Niêm mạc tai giữa có sự khác nhau tùy từng vị trí:

+ Hòm nhĩ và vòi nhĩ là lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, chếtiết nhày

+ Thượng nhĩ, sào đạo, sào bào và các thông bào xương chũm là lớpbiểu mô dẹt, không có lông chuyển, không chế tiết nhày và giàumạch máu; đảm bảo chức năng trao đổi khí

1.2.5 Giải phẫu và sinh lý vòi nhĩ

- Vòi nhĩ có chiều dài khác nhau tùy theo lứa tuổi: khoảng 15mm ởtrẻ <9 tháng tuổi, 30mm ở trẻ < 4 tuổi, khoảng 30-38mm người trưởngthành

- Eo vòi là nơi nối phần xương và phần sụn; cao khoảng 2mm, rộngkhoảng 1mm Ở trẻ sơ sinh eo này gần như không có nên lòng vòi nhĩ rấtthông thoáng Ở người lớn, đoạn xương tạo với đoạn sụn một góc 160º mở raphía trước ở eo vòi, ở trẻ nhỏ góc này phẳng

Niêm mạc của vòi nhĩ:

- Vòi nhĩ được bao phủ bởi lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển chếtiết nhày liên tiếp với niêm mạc đường hô hấp trên và niêm mạc hòm tai

- Gần miệng loa vòi, niêm mạc có nhiều tổ chức lympho Đôi khi, tổchức lympho phát triển thành đám gọi là amidan vòi hay amidan Gerlach

Bản lề elastin: phần mái chỗ nối giữa thành giữa và thành bên củasụn vòi rất giàu sợi elastin tạo thành bản lề Nó có tác dụng giữ cho vòi nhĩđóng khi các cơ giãn ra

Lớp mỡ Ostmann: nằm ở dưới phần màng của vòi nhĩ Nó cũng giúp cho

sự đóng vòi nhĩ đồng thời bảo vệ sự trào ngược dịch từ mũi họng vào vòi nhĩ

Hình 1.4: Cấu trúc vòi nhĩ

1.2.5.3 Chức năng vòi nhĩ:

Vòi nhĩ có 3 chức năng cơ bản ,

- Chức năng thông khí: thông qua khả năng đóng mở loa vòi, vòi nhĩgiúp cân bằng áp lực giữa hòm nhĩ với môi trường bên ngoài hay giữa phíatrong và ngoài màng nhĩ, là điều kiện để màng nhĩ rung động tối đa và nghetốt nhất

- Dẫn lưu và làm sạch: thông qua hoạt động của hệ thống niêm dịchlông chuyển của niêm mạc hòm nhĩ và vòi nhĩ mà dịch tiết trong tai giữađược dẫn lưu thường xuyên xuống vòm họng

- Chức năng bảo vệ: phản xạ đóng loa vòi giúp ngăn áp lực âm thanh

và dịch từ vòm mũi họng xâm nhập vào tai giữa

1.3 Viêm tai giữa ứ dịch

1.3.1 Bệnh nguyên ,

- Bệnh nguyên của VTGƯD có thể chia thành 2 nhóm: cơ học và cơ năng

- Nhóm nguyên nhân cơ học:

 Khối từ ngoài chèn ép loa vòi: VA- Amidan quá phát, polype mũiphát triển ra vùng vòm họng, các khối u vùng vòm họng …

 Nguyên nhân nội tại vòi nhĩ: viêm nhiễm đường hô hấp trên (viêmmũi xoang, viêm VA mạn tính…) hoặc chấn thương áp lực dẫnđến tình trạng phù nề, sung huyết, giảm hoạt động lông chuyển, dịsản niêm mạc vòi nhĩ hình thành tổ chức hạt

 Chấn thương gây sẹo xơ dính vòi nhĩ: thường gặp sau phẫu thuậtnạo VA có làm tổn thương lỗ vòi nhĩ, phẫu thuật chỉnh hình mànhầu lưỡi gà…

- Nhóm nguyên nhân chức năng:

 Dị tật bẩm sinh: hở hàm ếch, hội chứng Down…ảnh hưởng đến sự

co cơ căng màn hầu từ đó ảnh hưởng đến sự đóng mở loa vòi

 Mềm sụn loa vòi: thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

 Giảm hoạt động hệ thống lông chuyển: do nhiễm virus, độc tố vikhuẩn, hoặc bất thường cấu trúc lông chuyển di truyền…

- Các yếu tố thuận lợi:

 Các bệnh lý miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải

1.3.2 Bệnh sinh

- Ở trạng thái bình thường, niêm mạc hòm nhĩ, vòi nhĩ liên tục tiết dịch.Sau đó dịch này được vận chuyển qua vòi nhĩ xuống họng mũi nhờ hoạt độngcủa hệ thông lông chuyển niêm mạc hòm nhĩ và vòi nhĩ Tất cả các yếu tố gâynên tiết dịch quá mức của niêm mạc tai giữa hoặc ảnh hưởng đến sự vậnchuyển dịch hoặc kết hợp cả hai yếu tố trên sẽ gây nên tình trạng ứ dịch tronghòm tai

- Bình thường, tai giữa luôn tồn tại xu hướng hình thành áp lực âm dohoạt động trao đổi và hấp thụ khí của niêm mạc tai giữa Xu hướng này đượccân bằng bởi hoạt động đóng mở của vòi nhĩ, mỗi khi vòi nhĩ mở ra thì mộtphần không khí từ họng mũi lại đi vào trong hòm nhĩ làm cân bằng với môitrường bên ngoài Khi cơ chế cân bằng này bị phá vỡ sẽ hình thành áp lực âmtrong hòm nhĩ

- Rối loạn chức năng vòi đóng vai trò trung tâm trong VTGƯD Rốiloạn chức năng vòi dẫn đến:

+ Sự hình thành áp lực âm trong hòm nhĩ gây nên sự xuất tiết dịch quámức của niêm mạc hòm nhĩ, đồng thời còn hút ngược dịch từ vùng mũi họngvào hòm nhĩ khi vòi tai mở

+ Sự hẹp lòng của vòi nhĩ, giảm khả năng hoạt đông của lông chuyển

và rối loạn tuần hoàn vi mạch tại chỗ làm cho khả năng đào thải dịch từ hòmnhĩ xuống họng mũi kém đi

- Tình trạng viêm đường hô hấp trên cấp tính (hay gặp nhất là viêmVA) dẫn tới sự phù nề, sung huyết của niêm mạc hòm nhĩ và vòi nhĩ Điềunày làm tăng hấp thụ oxy của niêm mạc hòm nhĩ và hẹp lòng của vòi nhĩ dẫnđến làm tăng áp lực âm trong hòm nhĩ

- Phản ứng viêm lúc đầu gồm có phù nề niêm mạc, ứ trệ tuần hoàn maomạch, thâm nhiễm bạch cầu đa nhân Nếu bệnh không được điều trị kịp thời,đúng cách thì phản ứng viêm sẽ trở thành mạn tính Khi đó niêm mạc hòm nhĩ

bị dị sản thâm nhiễm tế bào lympho, tăng sinh tế bào biểu mô và các tuyến ởlớp biểu mô, dưới biểu mô Các men phân giải protein, collagen, elastin, mentiêu hủy xương được tiết ra đồng thời với quá trình viêm Cuối cùng, tổ chứchạt được hình thành, đặc biệt là ở dưới lớp đệm niêm mạc vòi nhĩ làm cho tìnhtrạng tắc vòi càng trầm trọng thêm và khả năng thông khí tai giữa, vòi nhĩ kémhơn Vì vậy áp lực âm trong hòm nhĩ càng tăng và phản ứng viêm càng mạnhhơn Đó chính là vòng xoắn bệnh lý của viêm tai giữa ứ dịch.

- Quá trình viêm mạn tính tái phái nhiều đợt làm cho dịch trong hòm tailúc đầu là thanh dịch sau đó trở thành dịch quánh nhày Khi đó viêm tai thanhdịch trở thành viêm tai keo hay viêm tai nhày

Hình 1.5: Bệnh sinh VTGƯD

- Áp lực âm trong hòm nhĩ hút màng nhĩ vào trong hòm tai đồng thờicác men tiêu protein trong dịch hòm tai làm tiêu lớp sợi màng nhĩ làm màngnhĩ bị suy yếu Khi đó viêm tai keo trở thành túi co kéo màng nhĩ hoặc xẹpnhĩ, tiêu hủy các cấu trúc xương của hòm tai như xương con, tường thượng

nhĩ… dẫn tới suy giảm sức nghe trầm trọng Theo Tos và Poulsen, khoảng34% trẻ em bị VTGƯD hình thành túi co kéo thượng nhĩ sau 3-8 năm

- Nếu bệnh không được điều trị, cuối cùng màng nhĩ dính sát vào thànhtrong ống tai, mất đi lớp sợi chỉ còn lại lớp biểu mô Malpighi dính vào tổchức liên kết của thành trong hòm tai Hòm nhĩ không còn nữa Ống tai ngoàikéo dài tới tận thành mê đạo Niêm mạc hòm nhĩ bị thay thế bởi một lớpmàng 2 lớp: lớp biểu bì bên ngoài và lớp tổ chức liên kết bên trong, dính vàotất cả các cấu trúc trong hòm tai, lan lên thượng nhĩ, sào đạo, sào bào cuốicùng hình thành cholesteatome Theo Nguyễn Tấn Phong có khoảng 30%trường hợp viêm tai dính kết thúc bằng hình thành cholesteatome

+ Tiến triển từ từ, tăng dần

+ Ở trẻ lớn có thể tự phát hiện ra nghe kém và phàn nàn với bố mẹ.+ Ở trẻ nhỏ chưa thể tự phát hiện và diễn đạt triệu chứng của mình nênnghe kém được biểu hiện gián tiếp thông qua các triệu chứng: không tập trung,không chú ý, thay đổi tính tình, nghễnh ngãng, kết quả học tập giảm sút

- Cảm giác đầy tai, nước vào tai

- Ù tai tiếng trầm: liên tục hay từng lúc

- Tiếng tự vang trong tai

- Chóng mặt là những triệu chứng hiếm gặp

- Biểu hiện của bệnh lý vùng mũi họng có thể gây rối loạn chức năngvòi: chảy mũi, ngạt mũi…

- Có thể hoàn toàn không có triệu chứng gì, VTGƯD được phát hiệntình cờ qua thăm khám định kỳ.

+ Màng nhĩ màu vàng hoặc màu xanh

- Màng nhĩ lõm, hoặc hơi phồng

- Màng nhĩ kém di động

+ Là tiêu chuẩn quan trọng nhất trong chẩn đoán VTGƯD

+ Sử dụng nghiệm pháp Valsalva (thường âm tính) hoặc ống soi tai cóbơm khí

- Khám mũi họng phát hiện các bệnh lý kèm theo có thể gây tắc vòi:viêm VA, viêm mũi xoang, khối u vùng vòm, khe hở vòm miệng…

1.3.4 Cận lâm sàng

1.3.4.1 Thính lực đơn âm tại ngưỡng

- Trong VTGƯD, thính lực đồ thường thể hiện một tình trạng nghekém dẫn truyền, với ngưỡng nghe đường khí tăng trên 15 dB

Hình 1.6: Thính lực đồ nghe kém dẫn truyền

-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

0 250 500 1000 2000 4000 8000

1.4.4.2 Nhĩ lượng

- Nhĩ đồ đặc trưng khi có dịch trong hòm tai là nhĩ đồ hình đồi với độnhạy lên tới 90%

Hình 1.7: Nhĩ đồ hình đồi

- Nhưng trong nhiều trường hợp dịch trong hòm tai lại có hình dạng nhĩ

đồ khác như đỉnh nhọn lệch về bên âm hoặc nhĩ đồ phẳng

Hình 1.8: Nhĩ đồ đỉnh nhọn lệch âm

Hình 1.9: Nhĩ đồ phẳng

- Hình thái của nhĩ đồ luôn biến đổi tùy thuộc giai đoạn bệnh, tổnthương trong hòm tai và sự can thiệp của thầy thuốc

1.3.5 Thể lâm sàng

1.3.5.1 Viêm tai thanh dịch

Hình 1.10: Hình ảnh viêm tai thanh dịch

- Màng nhĩ: thường trong, có mức hơi hoặc bóng khí

- Dịch trong hòm nhĩ thường là dịch loãng, trong

1.3.5.2 Viêm tai keo

Hình 1.11: Viêm tai keo

- Màng nhĩ có màu vàng mật ong hoặc màu nâu thẫm

- Không còn khí trong hòm tai do quá trình tắc vòi kéo dài

- Màng nhĩ thường lõm, giảm độ di động

1.3.6 Chẩn đoán phân biệt

- Viêm tai giữa cấp: bệnh nhân thường có biểu hiện cấp tính như sốt cao39-40 ºC, đau tai nhiều Màng nhĩ sung huyết, nề, đỏ có thể hòa lẫn màu của daống tai hoặc căng phồng như mặt kính đồng hồ đeo tay, hình ảnh vú bò

- Xơ nhĩ: màng nhĩ dày, đục, xơ hóa, có các vệt trắng không đều trênmàng căng Màng nhĩ không có dịch, không có túi co kéo, không xẹp Nhĩ

lượng không có hình đồi, đỉnh không lệch âm, không có biểu hiện củatắc vòi hay có dịch trong hòm tai

1.3.7 Điều trị

1.3.7.1 Điều trị nội khoa:

Điều trị nội khoa được sử dụng trong thời gian từ 2-8 tuần đã đượcchứng minh có hiệu quả Chủ yếu là điều trị các ổ viêm nhiễm vùng mũi họnggây tắc vòi

- Kháng sinh: được lựa chọn đầu tiên là nhóm betalactamse VD:amoxicillin hoặc amoxicillin – acid clavulanic với liều từ 30 – 80mg/ kg/ngày, uống chia 2 lần Nếu bệnh nhân dị ứng với nhóm penicillin thì sử dụngcác kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin hoặc macrolid

- Corticoid: một số phân tích cho thấy việc sử dụng corticoid đườnguống kết hợp kháng sinh trong thời gian ngắn sẽ giúp khỏi bệnh nhanh hơn sovới dùng đơn độc kháng sinh

a Chỉ định đặt ống thông khí qua màng nhĩ trong viêm tai giữa ứ dịch

Có nhiều quan điểm khác nhau về chỉ định đặt OTK trong viêm tai giữa

ứ dịch trẻ em

 Năm 2013, Rosenfeld và các cộng sự đưa ra chỉ định đặt OTK:

- Viêm tai giữa cấp tái diễn 3 lần/ 6 tháng hoặc 4 lần/ năm, trong đó

có 1 lần trong 6 tháng gần đây và hiện đang có dịch trong tai

- Viêm tai giữa ứ dịch kéo dài 3 tháng hoặc hơn, kèm theo nghe kém

- Đặt tức thì với “các trẻ có nguy cơ cao” có VTG ứ dịch trên 3 thánghoặc có nhĩ đồ tuýp B phẳng

Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng trong điều trị viêm tai giữa ứdịch năm 2004 của Hội Tai Mũi Họng nhi khoa thuộc Viện hàn lâm Tai MũiHọng – phẫu thuật đầu cổ Hoa kỳ, chỉ định đặt OTK MN trong các trườnghợp sau :

- Viêm tai giữa ứ dịch có những biến đổi trên màng nhĩ hoặc hòm nhĩnhư xẹp nhĩ, túi co kéo, tiêu xương con…

- Đặt OTK qua MN sớm ở những trẻ không có điều kiện theo dõi định

kỳ hoặc ở những trẻ trong nhóm có nguy cơ cao ảnh hường đến phát triển tinhthần, trí tuệ như: nghe kém tiếp nhận không liên quan đến VTGƯD; rối loạnngôn ngữ, chậm nói; tự kỷ hoặc những rối loạn phát triển tinh thần khác; hộichứng Down; mù - suy giảm thị lực nặng; hở vòm miệng; chậm phát tiển tinhthần, trí tuệ

- Viêm tai giữa ứ dịch kéo dài trên 3 tháng cần đo thính lực đơn âm đểxác định ngưỡng nghe của trẻ từ đó có biện pháp điều trị phù hợp:

 Viêm tai giữa ứ dịch có ngưỡng nghe đường khí ≥ 40 dB nên đặtOTK MN ngay

 Viêm tai giữa ứ dịch có ngưỡng nghe đường khí từ 21-39 dB cânnhắc phẫu thuật dựa trên thời gian bị bệnh, khả năng nghe của trẻ và mongmuốn của gia đình

 Viêm tai giữa ứ dịch có ngưỡng nghe đường khí ≤ 20dB và có nhữngvấn đề chậm phát triển tinh thần, ngôn ngữ, khả năng nói của trẻ thì nên đặtOTK ngay.

 Tại Canada, Hội Tai Mũi Họng đã thống nhất 6 chỉ định đặt OTK

MN sau :

- Viêm tai giữa ứ dịch dai dẳng

- Viêm tai giữa ứ dịch không đáp ứng với điều trị nội khoa sau 3 thángđiều trị

- Tồn tại dịch tai giữa dai dẳng trên 3 tháng sau mỗi đợt viêm tai

- Có trên 7 đợt viêm tai giữa trong 6 tháng

- Sức nghe 2 tai đều giảm trên 20 dB

- Màng nhĩ dày, đục, kém sáng hoặc co lõm kéo dài

b Các loại OTK thường dùng:

- Ngày nay, có rất nhiều loại ống thông khí với nhiều kích cỡ và nhiềuchất liệu khác nhau ví dụ: silicone, plastic, Teflon, polyethylene hay thépkhông rỉ,…đường kính 0,76mm; 1,14mm; 1,27mm được sử dụng tùy theo lứatuổi và mức độ quánh của dịch

- Ống thông khí được chia làm 2 loại chính:

+ Loại ngắn hạn (Grommet): thường lưu lại trên màng nhĩ trong thờigian ngắn dưới 1 năm

Hình 1.12: Ống thông khí loại ngắn hạn

+ Loại dài hạn: có thể lưu lại lâu hơn khoảng 2-3 năm, thường sử dụngloại chữ T.

- Ù tai tiếng trầm liên tục hay từng lúc

- Chảy dịch tai khi màng nhĩ không kín

- Cảm giác đầy tai, nước vào tai

- Tiếng tự vang trong tai

+ Màng nhĩ dày đục mất nón sáng

+ Những màng nhĩ mỏng có thể thấy hình ảnh dịch ởtrong hòm nhĩ: mức nước hơi hoặc có bóng khí

+ Màng nhĩ màu vàng hoặc màu xanh

+ Màng nhĩ lõm, hoặc hơi phồng

+ Màng nhĩ kém di động

- Ống thông khí nằm trên màng nhĩ thông thoáng , hoặc màng nhĩ thủng thì chảy dịch qua ống hoặc qua màng nhĩ thủng

- Dịch trong hòm nhĩ có thể là thanh dịch , dịch keo hoặc nhầy mủ

- Khám mũi họng phát hiện các bệnh lý kèm theo có thể gây tắc vòi:viêm VA, viêm mũi xoang, khối u vùng vòm, khe hở vòm miệng…

 Chấn thương gây sẹo xơ dính vòi nhĩ: thường gặp sau phẫu thuật nạo

VA có làm tổn thương lỗ vòi nhĩ, phẫu thuật chỉnh hình màn hầu lưỡi gà…

 Dị tật bẩm sinh: hở hàm ếch, hội chứng Down…ảnh hưởng đến sự

co cơ căng màn hầu từ đó ảnh hưởng đến sự đóng mở loa vòi

 Mềm sụn loa vòi: thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

 Giảm hoạt động hệ thống lông chuyển: do nhiễm virus, độc tố vikhuẩn, hoặc bất thường cấu trúc lông chuyển di truyền…

 Dị ứng

 Các bệnh lý miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải

 Môi trường độc hại như thuốc lá , ô nhiễm môi trường nước ,điềukiện sinh hoạt ,vệ sinh…

 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ

 Không tuân thủ nguyên tắc điều trị

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Các bệnh nhân được chẩn đoán là VTGƯD ở độ tuổi từ 15 tuổi chở

xuống đã được điều trị đặt ống thông khí màng nhĩ nhưng vẫn chảy dịch taihoặc ứ dịch trong hòm nhĩ

- Không phân biệt giới tính,dân tộc,nơi cư trú

- Cỡ mẫu thuận tiện ,N=50 bệnh nhân

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Có hồ sơ bệnh án được ghi chép đầy đủ theo bệnh án mẫu

- Đã được chẩn đoán là VTGƯD và đã được đặt OTK qua màng nhĩ

mà vẫn chảy dịch tai hoặc ứ dịch trong hòm nhĩ

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không có đủ các tiêu chuẩn trên

- Không hợp tác khám hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang từng trường hợp

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Bộ nội soi tai mũi họng có chụp ảnh

- Bộ dụng cụ vi phẫu để đặt ống thông khí

Hình 2.1: Bộ nội soi và ống nội soi 2,7mm

Hình 2.2: Bộ dụng cụ vi phẫu đặt OTK 2.2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Thời gian: 9/2016 – 9/2017

- Địa điểm: Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương

2.2.4 Các bước tiến hành

Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu có sẵn, bao gồm các bước sau:

- Hỏi bệnh và khám lâm sàng, nội soi, chụp ảnh màng nhĩ

- Tham gia điều trị bệnh nhân

- Tham gia theo dõi bệnh nhân

- Phân tích xác định một số yếu tố nguy cơ của bệnh

2.2.5 Nội dung nghiên cứu

 Tiền sử phẫu thuật: thời gian đặt OTK , nạo VA, cắt A, phẫu thuậtkhe hở hàm ếch…

 Điều trị đãvà đang được tiến hành

- Khám lâm sàng: nội soi tai mũi họng đánh giá tình trạng OTK,màng nhĩ ,tai giữa, các bệnh lý tai mũi họng kèm theo như viêm VA,viêmamydal,viêm mũi xoang,viêm mũi xoang dị ứng,viêm đường hô hấp trên ,khốisùi vòm,khe hở hàm ếch …

- Lập bảng thống kê các kết quả thu được theo các tiêu chí đề ra

+ Tiêu chí đánh giá:

- Thực thể:

+ Tình trạng ống thông khí:

 Chảy dịch qua OTK / tắc OTK

 Còn lưu trên màng nhĩ / bị đẩy ra

+ Tình trạng màng nhĩ sau khi ống thông khí đẩy ra

 Thủng màng nhĩ

 Liền kín

+ Phân loại dịch trong hòm nhĩ:

 Dịch keo / Thanh dịch / Dịch nhày mủ

2.2.5.2 Phân tích và xác định một số yếu tố nguy cơ của VTG TD ở trẻ em sau đặt OTK

- Tuân thủ nguyên tắc điều trị của nười bệnh

- Dị tật bẩm sinh: hở hàm ếch,hội chứng Down

- Viêm mũi dị ứng : có cơ địa dị ứng / không có cơ địa dị ứng

- Điều kiện sinh hoạt , môi trường sống ô nhiễm (thuốc lá )

- Tình trạng dinh dưỡng :chế độ ăn , còi xương , suy dinh dưỡng

- Tiền sử sản khoa của trẻ

2.3 Xử lý số liệu

- Xử lý số liệu bằng chương chình SPSS 20.0

2.4 Đạo đức nghiên cứu

- Những bệnh nhân được chọn vào mẫu nghiên cứu phải tự nguyệntham gia nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích nâng cao chất lượng chẩn đoán vàđiều trị bệnh, không phục vụ mục đích nào khác

- Mọi thông tin của bệnh nhân được đảm bảo giữ bí mật

Chương 3

- Nhóm tuổi thường gặp nhất là 1-2 tuổi có 33/50 bệnh nhân , chiếm tỉ lệ 66%

- Nhóm tuổi ít gặp nhất là nhóm ≥ 5 tuổi ,có 6 /50 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 12 %

- Độ tuổi trung bình là 2,64 ± 1,83 ,nhỏ nhất là 12 tháng , lớn nhất là 9 tuổi

- Tỉ lệ mắc bệnh của bệnh nhân nữ là 26 /50 ,tỉ lệ là 52 % , là tương đương

với tỉ lệ mắc bệnh của bệnh nhân nam 24 /40 , tỉ lệ 48 %

3.1.2 Lý do khám bệnh

- Lý do hay gặp nhất để bệnh nhân vào viện là chảy dịch tai với 40/50 trường

hợp ,sau đó là chảy dịch mũi với 21 /50 bệnh nhân

3.1.3 Triệu chứng lâm sàng

3.1.3.1 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.4: Các triệu chứng cơ năng ở tai

Triệu

chứng Chảy dịch tai Ngoáy tai Ù tai Nghe kém

Cảm giác nút tai

Nhận xét:

-Mỗi bệnh nhân có thể có nhiều triệu chứng ,tuy nhiên thường không

biểu hiện đầy đủ , triệu chứng hay gặp nhất là chảy dịch tai 40/50 bệnh nhânchiếm 80% , sau đó là ngoáy tai 32/50 bệnh nhân, ít gặp nhất là cảm giác núttrong tai 8/ 58 bệnh nhân

Bảng 3.5: Triệu chứng cơ năng ở mũi họng

Triệu

chứng

Chảy dịch mũi Ngạt mũi Hắt hơi Ho Ngủ ngáy

Không có triệu chứng

Nhận xét:

- Triệu chứng về mũi họng hay gặp nhất là chảy dịch mũi 41/50 bệnhnhân , sau đó là ngạt mũi 30 /50 bệnh nhân

- Ngủ ngáy là triêu chứng ít gặp nhât 4/50 bệnh nhân , có 2 trường hợpkhông có biểu hiện gì ở mũi họng

Bảng 3.6: Bảng số lần VTG tái diễn của trẻ sau khi đặt OTK.

(thời gian theo dõi sau đặt OTK 6tháng-9 tháng)

Nhận xét:

- Số lần tái diễn hay gặp nhất ở trẻ sau đặt OTK là 3 lần 22/50 bệnh nhân

chiếm 44% Chỉ có 5 /50 trẻ bị tái diễn 1 lần VTG tỉ lệ 10%.

Bảng 3.7: Thời gian diễn biến của mỗi lần VTG

3.1.4 Tiền sử bệnh

Bảng 3.9 Số lần VTG của trẻ trong năm gần nhất