NGHIÊN cứu xây DỰNG QUY TRÌNH sản XUẤT mẫu HUYẾT THANH sử DỤNG TRONG CHƯƠNG TRÌNH nội KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG xét NGHIỆM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN XUÂN ĐẠT NGHI£N CøU XÂY DựNG QUY TRìNH SảN XUấT MẫU HUYếT THANH Sử DụNG TRONG CHƯƠNG TRìNH NộI KIểM TRA CHấT LƯợNG XéT NGHIệM ĐịNH LƯợNG KHáNG NGUYÊN HBSAG KHểA LUN TT NGHIP CỬ NHÂN Y KHOA KHÓA 2010 - 2016 HÀ NỘI – 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN XUÂN ĐẠT NGHIÊN CứU XÂY DựNG QUY TRìNH SảN XUấT MẫU HUYếT THANH Sử DụNG TRONG CHƯƠNG TRìNH NộI KIểM TRA CHấT LƯợNG XéT NGHIệM ĐịNH LƯợNG KHáNG NGUYÊN HBSAG KHểA LUN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA KHÓA 2010 - 2016 Người hướng dẫn khoa học: Ths phạm thị hương trang PGS TS Đặng Thị Ngọc Dung HÀ NỘI – 2016 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập trường Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến PGS.TS Đặng Thị Ngọc Dung ThS Phạm Thị Hương Trang nhiệt tình giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu khoa học Tôi xin gửi lời cảm ơn đến thầy cô, anh chị khoa xét nghiệm Bệnh viện Đại học Y Hà Nội giúp đỡ tơi nhiệt tình, tạo thuận lợi cho tơi q trình thực hồn thành khóa luận Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, người sinh thành nuôi dạy tôi, với người thân gia đình, anh em bè bạn chia sẻ động viên giúp đỡ suốt thời gian học tập Hà Nội, tháng năm 2016 Sinh viên Nguyễn Xuân Đạt LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn xuân Đạt, sinh viên Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Cử Nhân Kỹ Thuật Y Học, xin cam đoan: Đây khố luận thân tơi trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Đặng Thị Ngọc Dung ThS Phạm Thị Hương Trang Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn trung thực khách quan Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, tháng năm 2016 Sinh viên Nguyễn Xuân Đạt MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Bệnh viêm gan B 1.1.1 Lịch sử bệnh viêm gan B 1.1.2 Đặc điểm sinh học bệnh viêm gan B 1.1.3 Cấu trúc virus viêm gan B (HBV) 1.1.4 Cấu trúc kháng nguyên virus viêm gan B (HBV) .6 1.1.5 Dấu ấn HBsAg huyết nhiễm HBV 1.1.6 Phòng bệnh không đặc hiệu 1.1.7 Phòng bệnh đặc hiệu .10 1.1.8 Phương pháp trực tiếp: 11 1.1.9 Phương pháp gián tiếp (phương pháp huyết học): 11 1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng xét nghiệm .13 1.2.1 Giai đoạn trước xét nghiệm 17 1.2.2 Giai đoạn xét nghiệm .17 1.2.3 Giai đoạn sau xét nghiệm .17 1.2.4 Yếu tố ảnh hưởng giai đoạn trước xét nghiệm .19 1.2.5 Yếu tố ảnh hưởng giai đoạn xét nghiệm 19 1.2.6 Yếu tố ảnh hưởng giai đoạn sau xét nghiệm 20 1.2.7 Kiểm tra độ xác 20 1.2.8 Kiểm tra độ xác thực 21 1.3 Đông khô mẫu huyết xét nghiệm .22 1.4 Cách tạo mẫu huyết nội kiểm đánh giá chất lượng mẫu huyết 23 Chương 25 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu .25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại bỏ mẫu 25 2.2 Hóa chất thiết bị .26 2.2.1 Dụng cụ thiết bị 26 2.2.2 Hóa chất thiết bị sử dụng .26 2.3 Phương pháp nghiên cứu 26 2.3.1 Nguyên lý xét nghiệm [23] 26 2.3.2 Phân tích kết qủa 27 2.3.3 Phân ngưỡng phản ứng 28 2.4 Thiết kế nghiên cứu 29 2.4.1 giai đoạn 1: “tạo mẫu nội kiểm” .29 2.4.2 giai đoạn 2: “phân điều kiện bảo quản cho lô mẫu” 29 2.4.3 giai đoạn 3: “đánh giá chất lượng lô mẫu” 29 2.4.4 Thiết kế nghiên cứu .29 2.5 Thu thập xử lý số liệu 31 2.5.1 Thu thập số liệu .31 2.5.2 Số liệu sử dụng kiểm tra độ đồng độ ổn định .31 2.5.3 Đánh giá giá trị thông qua tiêu chuẩn CLIA đề .31 2.5.4 Theo kiểm định toán học hướng dẫn tổ chức ILAC 31 2.5.5 Theo quy tắc kiểm tra chất lượng xét nghiệm quy tắc Westgard 32 Chương 36 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Chất lượng mẫu huyết 36 3.2 Độ đồng mẫu 38 3.2.1 Độ đồng mẫu ban đầu chưa đông lạnh hay đông khô 38 3.2.2 Độ đồng mẫu sau bảo quản 39 3.3 Độ ổn định mẫu 40 3.3.1 Theo tiêu chuẩn độ ổn định dài hạn CLIA xét nghiệm [HbsAg] theo quy tắc Westgard 40 3.3.2 Theo kiểm định toán học .48 3.4 Tổng hợp 49 Chương 50 BÀN LUẬN 50 4.1 Bàn luận quy trình sản xuất mẫu huyết nội kiểm 50 4.2 Chất lượng lô mẫu huyết nội kiểm tự tạo 51 4.2.1 Độ đồng mẫu 51 4.2.2 Bàn luận độ ổn định lơ mẫu suốt q trình nghiên cứu 52 KẾT LUẬN 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO .57 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: kết định lượng mẫu trước bảo quản 38 Bảng 3.2: thông số xác định độ đồng mẫu trước bảo quản 39 Bảng 3.3: thông số xác định độ đồng mẫu sau bảo quản 39 Bảng 3.4: Các giá trị thiết lập 20 ngày liên tiếp để vẽ biểu đồ leveyjenning cho lô mẫu 41 Bảng 3.5; Tổng hợp số ngày chấp nhận ổn định mẫu xét nghiệm.49 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Hình 3.1 : Biểu đồ westgard cho thấy kết phân tích mẫu A 32 ngày .42 Hình 3.2: Kết phân tích sau 30 ngày mẫu C 43 Hình 3.3: kết định lượng mẫu D sau 32 ngày liên tiếp 44 Hình 3.4: kết định lượng mẫu E sau 32 ngày 45 ĐẶT VẤN ĐỀ Các phận thể sinh đề nắm giữ vai trò riêng biệt vai trị phận tiêu biến theo thời gian Là ngũ tạng quan trọng thể gan nắm giữ chức vơ thiết yếu như: chuyển hóa glucid – lipid - protid, tổng hợp protein, dự trữ B12 – sắt – glucid, tạo mật… Tuy nhiên song hành với thể tốt cần đơi với giữ gìn tập luyện trì có nhiều yếu tố tác động gây tổn hại cho thể, viêm gan virus B số Kể từ phát Blumberg vào năm 1965 nay, theo tổ chức y tế giới ước tính có khoảng 1/3 dân số giới nhiễm HBV, hàng năm có khoảng 240 triệu người mắc viêm gan B mạn tính 780 nghìn người chết viêm gan B [1] Do bệnh có diễn biến thầm lặng với triệu chứng mơ hồ để lại biến chứng nặng nề xơ gan, ung thư gan làm ảnh hưởng khơng đến chất lượng sống người Việt Nam nằm khu vực lưu hành cao, tỷ lệ viêm gan B quần thể từ 10-15% đặc biệt có vùng lên đến 20% Điều tương đương Việt Nam có khoảng 8,6 triệu người nhiễm viêm gan hàng năm [2] Tuy nhiên hiểu biết người dân bệnh viêm gan virus B lại chưa đầy đủ, xác cịn có sai lệch Ở phịng xét nghiệm việc chẩn đốn viêm gan virus B chủ yếu dựa việc phát kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B Kháng nguyên phát thông qua sàng lọc nhanh test định tính hay xét nghiệm định lượng Các xét nghiệm thực kit hãng khác cung cấp phổ biến hầu hết đơn vị từ công lập đơn vị tư nhân Tuy nhiên chất lượng xét nghiệm phòng xét nghiệm vấn đề nóng mà tồn xã hội quan tâm Để tạo niềm tin bệnh nhân phòng xét nghiệm cần phải xây dựng cho chương trình kiểm sốt chất lượng xét nghiệm nói chung xét nghiệm viêm gan virus B nói riêng Chương trình bao hàm hai chương trình nội kiểm tra chất lượng ngoại kiểm tra chất lượng Nội kiểm tra chất lượng công cụ kiểm tra chất lượng hàng ngày nội phòng xét nghiệm, thực nhân viên phòng xét nghiệm nhằm đánh giá liên tục yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng xét nghiệm, từ đến định liệu kết xét nghiệm có đủ tin cậy trước trả cho bác sỹ lâm sàng bệnh nhân [3] Ngoại kiểm tra chất lượng công tác đánh giá việc thực xét nghiệm phịng xét nghiệm thơng qua so sánh liên phòng xét nghiệm, nghĩa đánh giá xét nghiệm mẫu thử nghiệm hay mẫu nghiệm tương tự phân tích hai hay nhiều phòng xét nghiệm theo điều kiện xác định trước [4] Nhằm đem lại xác xét nghiệm viêm gan virus B nâng cao niềm tin bệnh nhân với phòng xét nghiệm xin tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu xây dựng quy trình sản xuất mẫu huyết sử dụng chương trình nội kiểm tra chất lượng xét nghiệm định lượng kháng nguyên HBsAg” với mục tiêu: Nghiên cứu quy trình sản xuất mẫu huyết chuẩn dùng xét nghiệm HBV Đưa đánh giá ban đầu chất lượng mẫu huyết đông lạnh đông khô dùng xét nghiệm viêm gan virus B 47 Vậy mẫu huyết đông lạnh nồng độ thấp bảo quản -20 oC ổn đinh vòng 27 ngày Mẫu H: Mẫu huyết đông lạnh nồng độ thấp bảo quản -80oC Nhận xét: Theo tiêu chuẩn CLIA ngày thứ 29 32 kết trả mang giá trị nghi ngờ nên theo tiêu chuẩn mẫu ổn đinh vào ngày thứ 29 Theo quy tắc Westgard vào ngày thứ 25 giá trị định lượng bắt đầu có xu hướng giảm dần tới ngày thứ 29 giá trị lần định lượng rơi khỏi vùng -2SD vào sau ngày giá trị lại tiếp tục vượt ngưỡng -2SD, mẫu bảo quản -80 oC vi phạm quy tắc 12x, mẫu ổn định 29 ngày 48 3.3.2 Theo kiểm định tốn học Chúng tơi thực chạy mẫu lần để áp dụng t-test so với giá trị trung bình mẫu ban đầu để kiểm chứng kết thu đặt mức tin cậy 95% với giả thuyết: Ho: xảy p < 0.05 có khác biệt mẫu ban đầu mẫu sau Mẫu thu ổn đinh sau ngày chạy H1: Xảy với p > 0.05 khơng có khác biệt mẫu ban đầu mẫu sau, mẫu giữ ổn định Kết quả: Ở mẫu A mẫu E giá trị p thu qua ngày tiến hành nghiên cứu lớn 0,05 Vậy mẫu A E có ổn định suốt trình nghiên cứu Ở mẫu C vào ngày thứ 27 thu giá trị p < 0.05 giá trị ngày 27 nên mẫu có khác biệt so với mẫu ban đầu, nói khác mẫu tính ổn định Vậy mẫu C ổn định 26 ngày Tương tự ngày 32 mẫu D ngày 27 mẫu L ngày 30 mẫu H, giá trị p thu nhỏ 0,05 Vậy mẫu D, L, H ổn đinh 31 ngày, 26 ngày 29 ngày 49 3.4 Tổng hợp Độ đồng nhất: Các mẫu trước sau pha trộn đạt tiêu trí đồng theo đánh giá CLIA, kiểm định toán học quy luật Westgard Độ ổn định mẫu: Bảng 3.5; Tổng hợp số ngày chấp nhận ổn định mẫu xét nghiệm Ngày phù hợp STT Tên mẫu với kiểm định t-test A C D E L H 32 26 31 32 26 29 Ngày phù Ngày phù hợp với hợp với quy luật tiêu chuẩn Westgard 32 26 30 32 27 32 CLIA 32 30 32 32 27 29 Xu hướng biến đổi giá trị ổn định Giảm Giảm ổn định Giảm Giảm Nhận xét: Các mẫu huyết đông khô cho thấy ổn định kết nghiên cứu cịn mẫu huyết đơng lạnh có xu hướng giảm giá trị Để có ổn định cao lô mẫu ngày có vi phạm coi mẫu tính ổn định Vậy mẫu A mẫu E ổn định suốt trình nghiên cứu Mẫu C ổn định rong 26 ngày, mẫu D ổn định 30 ngày, mẫu L ổn định 26 ngày mẫu H ổn định 29 ngày Xu hướng cho thấy bảo quản âm sâu mẫu ổn định dài hạn 50 Chương BÀN LUẬN 4.1 Bàn luận quy trình sản xuất mẫu huyết nội kiểm Trong trình sản xuất mẫu huyết nội kiểm có nhiều nguyên nhân gây đến sai sót q trình nghiên cứu từ khâu thu gom mẫu với dấu hiệu bất thường mẫu huyết cần phải xem xét để tránh sai sót tốt khơng q bắt buộc ta nên loại bỏ mẫu Tốt trình thu thập mẫu ta nên thu riêng ngày ống khác bảo quản điều kiện âm sâu xuất bất thường ta loại bỏ ngày cần bỏ mẫu gom ngày Việc thu gom mẫu để sản xuất mẫu nội kiểm sử dụng xét nghiệm [HBsAg] cần lưu ý không lấy mẫu dương tính với xét nghiệm [HBsAg] mà cần quan tâm tới xét nghiệm anti-HBsAg diện HBsAg anti-HBs huyết gặp 24% trường hợp có kháng nguyên HBsAg (+) [24], anti-HBsAg làm cho kết xét nghiệm [HBsAg] sai lệch theo chiều hướng giảm dần giá trị định lượng Do kết hợp kháng nguyên kháng thể virus viêm gan B xảy mẫu trạng thái lỏng nhiệt độ phòng phản ứng xảy hoàn toàn (đạt 95%) 24 đồng hồ [32] Với mẫu âm tính cần định lượng lại aiti-HBsAg lần cuối sau pool mẫu lại với Việc pha trộn tạo nồng độ mong muốn cần tuân thủ theo tỷ lệ sử dụng hệ thống máy định để định lượng nồng độ mẫu phục vụ cho việc pha trộn tránh sai lệch tương đối máy 51 Việc định lượng kiểm tra mẫu lần cuối trước đem bảo quản việc cần thiết bỏ qua quy trình tạo mẫu nội kiểm xét nghiệm [HBsAg] sở khẳng định cho ổn định lâu dài nồng độ lô mẫu 4.2 Chất lượng lô mẫu huyết nội kiểm tự tạo Sản phẩm huyết đông lạnh tạo giữ tiêu trí màu sắc trạng thái nhiều luận văn báo cáo nêu [33], đặc biệt với mẫu huyết đông khô sản phẩm thu sau đông khơ hồn tồn khớp với mẫu đơng khơ mà tài liệu trước mô tả 4.2.1 Độ đồng mẫu Với kết so sánh với tiêu chuẩn CLIA, tiêu chuẩn coi mốc đánh dấu cho kháng nguyên HBsAg thể Đối với mẫu nồng độ cao để đạt tiêu trí dễ dàng nhiên với mẫu nồng độ thấp cần khơng đạt đồng trình pha trộn mẫu có khác biệt lớn trí gây kết âm tính pha trộn khơng đồng pha với mẫu âm tính chứa kháng thể Với tiêu chuẩn mà ILAC đưa để khẳng định cho tính đồng mẫu huyết nội kiểm kết định lượng mẫu huyết nội kiểm tra mẫu chúng tơi hồn tồn đạt tiêu trí qua thử nghiệm F-test t-test [34] So với mẫu ban đầu mẫu nồng độ cao sau đưa vào môi trường bảo quản giá trị kết định lượng giảm từ 6763,1 xuống 6751.9 (mẫu A) 6751,1 (mẫu C) 6750,9 mẫu D Sự giảm nồng độ xảy tương tự với mẫu nồng độ thấp, điều xảy rõ rệt rệt so với nồng độ cao giá trị mẫu giảm từ 1,486 xuống 1,462 (mẫu E) 1,3905 (mẫu L) 1,385 (mẫu H) 52 Ở mẫu nồng độ cao mẫu sau bảo quản đạt tới 99,8% giá trị định lượng mẫu ban đầu mẫu nồng độ thấp tỷ lệ đạt từ 93% đến 98% Lý giải cho điều cho mẫu điều kiện âm sâu hút nhiều nước ngồi khơng khí dẫn đến pha loãng nồng độ kháng nguyên làm giảm lượng nồng độ xuống so với ban đầu Hơn q trình pha lỗng để đạt mức nồng độ vùng xám phản ứng đạt tới 95% phản ứng kết hợp kháng nguyên kháng thể nên tồn kháng thể viêm gan B cịn sót lại định lượng kháng thể kết âm tính Riêng với mẫu đơng khơ cịn chịu tác động q trình hồn ngun mẫu nên việc bị giảm hay tăng nồng độ mẫu điều dễ hiểu, nhiên tỷ lệ xác cần phải đạt phải lên tới 95% 4.2.2 Bàn luận độ ổn định lô mẫu suốt trình nghiên cứu Đánh giá ổn định lơ mẫu nghiên cứu lơ chất chuẩn ln phải có bước xác định giá trị thực mẫu chuẩn Tuy nhiên việc xác định giá trị thực thực tế khó, mà đạt giá trị gần thực Theo hướng dẫn CLSI, lô chất chuẩn nên chạy 20 lần với ngày khác nhau, tính giá trị trung bình đạt giá trị gần thực mẫu chuẩn Do đó, kèm với giá trị trung bình tính độ lệch chuẩn sử dụng vẽ biểu đồ Levey-Jenning áp dụng quy luật kiểm chuẩn Đây bước quan trọng đảm bảo xác định giá trị gần thực lô chất chuẩn Nếu việc xác định tiến hành sai gây sai số hệ thống khó phát gặp lỗi gây hậu nghiêm trọng phân tích mẫu bệnh nhân Do vậy, tiến hành với quy trình kiểm sốt nghiêm ngặt từ khâu lấy mẫu, xử lý, bảo quản phân tích mẫu Riêng với việc xác định giá trị thực lô mẫu chúng tơi tăng cường xác giá trị thực cách định lượng liên tiếp lần mẫu theo chuẩn ISO 13528 53 Để thấy độ ổn định mẫu nội kiểm so sánh nồng độ trung bình mẫu ban đầu mẫu sau định lượng 10 ngày sau định lượng 20 ngày sau định lượng hết trình nghiên cứu Ở mẫu nồng độ cao: Nồng độ kháng nguyên thay đổi nhìn thấy rõ ràng mẫu C song so với mức nồng độ ban đầu mẫu đạt tới 98,1% Ở điều kiện bảo quản tốt -80oC mẫu D có thay đổi nhiều Và điều kiện đơng khơ bảo quản -20 oC mẫu A gần không thay đổi suốt khoảng thời gian nghiên cứu Với riêng mẫu A kết thu hoàn toàn phù hợp với báo hay cơng trình nghiên cứu ổn định mẫu đông khơ, Rixin Jamtsho mơ tả tính ổn định cơng trình nghiên cứu tính ổn định mẫu huyết đơng khơ mẫu có thời gian ổn định lên tới tháng với nhiều xét nghiệm [25] Ngay áp dụng nhiều tiêu chuẩn kiểm tra tính ổn định khác (ISO, Westgard, ILAC) thì mẫu A hoàn toàn đáp ứng 54 Với mẫu đông lạnh ta thấy giảm giá trị định lượng cách rõ ràng, áp dụng quy tắc kiểm tra chất lượng xét nghiệm Westgard, ISO hay tiêu chuẩn mà ILCA đưa xuất lỗi rõ ràng, việc tụt giảm giá trị giải thích theo nhiều hướng với nhiều nghiên cứu khác Theo nghiên cứu J Infect Dis tụt giảm kháng nguyên HBsAg thể phần lớn kết hợp HBsAg ati-HBsAg tụt giảm xảy kết hợp kháng thể thể đa dòng phù hợp với kháng nguyên viêm gan B kết hợp kháng thể với kháng nguyên viêm gan B làm cho nồng độ kháng thể giảm xuống [35] Ở mẫu nồng độ thấp Các kết định lượng sau tháng có biến đổi rõ ràng mẫu bảo quản đông lạnh mẫu đông khô giữ độ ổn định mẫu ban đầu Các kết giải thích hầu hết sinh phẩm ngày lại lưu hành chủ yếu dạng đông khô Các nguyên nhân gây tụt giảm giá trị định lượng giống mẫu nồng độ cao, điều đáng nói 55 có lần giá trị kết trả bất đồng với nhiều tiêu chuẩn đề điển hình theo tiêu chuẩn CLIA mà lần giá trị trả kết dương tính cịn lần lại trả kết âm tính lý mà nhà nghiên cứu lại thiết đặt vùng xám phản ứng Khi giá trị thu ngưỡng xấp xỉ âm tính dương tính hay nói cách khác giá trị nghi ngờ việc sai số hệ thống cho phép xảy lúc hồn tồn gây sai lệch kết quả, nên rời vào vùng kết ta nên định lượng lại giá trị thêm lần 56 KẾT LUẬN Từ kết nghiên cứu ban đầu quy trình sản xuất mẫu huyết nội kiểm tra tự tạo xét nghiệm [HBsAg] thay cho huyết nội kiểm tra thương mại, chúng tơi đưa nhận định sơ sau Quy trình sản xuất mẫu huyết nội kiểm viêm gan B cần phải tuân thủ nhận định cách xác khâu để đảm bảo cho mẫu có chất lượng tốt Các mẫu huyết tốt nên để trạng thái đơng khơ để trì độ ổn định cao nhất, đông khô nên để mẫu điều kiện âm sâu bảo quản mẫu tốt nên sử dụng vòng 25 ngày 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO Jake Liang (2009) Hepatitis B: The Virus and Disease http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2809016/? report=reader#!po=6.25000 Trần Hữu Hầu (2006), Viêm gan virus C, in Nhà xuất Y dược TP Hồ Chí Minh Bùi Đại (2002) Viêm gan virus B D, in Nhà xuất Y học Lê Thị Oanh(2015),vi sinh vật y học, in nhà xuất y học, 328-325 Hollinger FB, Liang TJ (2015) Hepatitis B Virus In: Knipe DM et al., eds Fields Virology, 2971-3036 Mahoney FJ, Kane M.(2008) Hepatitis B vaccine In: Plotkin SA and Orenstein WA, eds Vaccines, 3rd ed Philadelphia, WB Saunders Company,158-182 Robinson WS (1994) Hepatitis B viruses General Features (human) In: Webster RG and Granoff A, eds Encyclopedia of Virology, London, Academic Press Ltd, 554-569 Claus Niederau 2014 Chronic hepatitis: Great therapeutic progress, large diagnostic deficit Lê Huy Chính Nguyễ Văn Trung (2015) cẩm nang sinh vật y học nhà xuất y học 10 Tổ chức y tế giới khu vực Tây Thái Bình Dương (2016) ,viêm gan B điều cần biết 11 Trần Hữu Tâm (2012), “ Ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm”, trung tâm kiểm chuẩn xét nghiệm thành phố Hồ Chí Minh, Nhà xuất Y học 12 Trần Hữu Tâm (2012), “Nội kiểm tra chất lượng xét nghiệm”, trung tâm kiểm chuẩn xét nghiệm thành phố Hồ Chí Minh, Nhà xuất Y học 58 13 Nguyễn Thị Hiển Đào Đức Anh (2012), Thực hành quản lý phịng thí nghiệm Nhà xuất Y học 14 Nguyễn Thị Hiển Đào Đức Anh (2012) Thực hành đảm bảo chất lượng phịng thí nghiệm vi sinh Nhà xuất y học 15 CLSI-USA(2004), GP26-A3 Quality Management System: A Model for Laboratory Services; Approved Guideline - Third Edition Clinical and Laboratory Standards Institute Guidelines 16 CLSI-USA(2011), GP26-A4 Quality Management System: A Model for Laboratory Services; Approved Guideline - Fourth Edition Clinical and Laboratory Standards Institute Guidelines 17 WHO/CLSI/CDC(2011), WHO Laboratory quality management system: handbook WHO Guidelines, 2011.CLSI-USA(2004), GP26-A3 Quality Management System: A Model for Laboratory Services; Approved Guideline - Third Edition Clinical and Laboratory Standards Institute Guidelines 18 Vũ Thị Phương (2013),Thực tập hóa sinh đại học y hà nội, tr.81-82 19 Nguyễn Nghiêm Luật,Vũ Thị Phương (2013),Thực tập hóa sinh đại học y hà nội tr 84-89 20 Bộ y tế, định 5448/QĐ-BYT việc ban hành hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh viêm gan vi rút B (2015) 21 WHO (2015) hepatitis B virus http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/ 22 Hua Shao; Yan Li; Wan-Zhou Xu; Xin Zhou (2012) Increased Need for Testing to Confirm Initial Weakly Reactive Results for Hepatitis B Virus Surface Antigen http://www.medscape.com/viewarticle/762279 23 Cobas insert 59 24 Tsang, TK, Blei, AT, O'Reilly, DJ, Decker, R Clinical significance of concurrent hepatitis B surface antigen and antibody positivity Dig Dis Sci 1986; 31:620 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3709326 25 http://freezedrying.com/freeze-dryers/general-principles-of-freezedrying/ 26 Bộ Y tế (2006),“ Bảo đảm kiểm tra chất lượng xét nghiệm hóa sinh lâm sàng.” 27 Iso 15328 (2015) statistical methods for use in proficiency testing by iterlaboratory comparison 28 CLIA Requirements for Analytical Quality https://www.westgard.com/clia.htm 29 Bộ Y tế (2006),“ Bảo đảm kiểm tra chất lượng xét nghiệm hóa sinh lâm sàng.” 30 Trường đại học Y Hà Nội (2003), “ Thực tập Hóa Sinh”, Nhà xuất Y học, Hà Nội https://www.westgard.com/mltirule.htm 31 Karl Andersson, Hanna Björkelund, Magnus Malmqvist (2013) Antibody-antigen interactions: What is the required time to equilibrium 32 Leino A Koivula MK (2014) Stability of chemical and immunochemical analytes in uncentrifuged plasma samples 33 ILAC (2013) Homogeneity and Stability Testing https://www.gso.org.sa/gso-website/gso-website/activitiesar/accreditation/pt/ptcg-hands-april0808.pdf 34 J Infect Dis (1999) interference of Antibody Production to Hepatitis B Surface Antigen in a Combination Hepatitis A/Hepatitis B Vaccine