NGHIÊN cứu xây DỰNG QUY TRÌNH sản XUẤT mẫu HUYẾT THANH sử DỤNG TRONG CHƯƠNG TRÌNH nội KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG xét NGHIỆM ĐỊNH LƯỢNG KHÁNG NGUYÊN HBsAg

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN XUÂN ĐẠT NGHI£N CøU XÂY DựNG QUY TRìNH SảN XUấT MẫU HUYếT THANH Sử DụNG TRONG CHƯƠNG TRìNH NộI KIểM TRA CHấT LƯợNG XéT NGHIệM ĐịNH LƯợNG KHáNG NGUYÊN HBsAg KHểA LUN TT NGHIP CỬ NHÂN Y KHOA KHÓA 2010 - 2016 HÀ NỘI – 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN XUÂN ĐẠT NGHIÊN CứU XÂY DựNG QUY TRìNH SảN XUấT MẫU HUYếT THANH Sử DụNG TRONG CHƯƠNG TRìNH NộI KIểM TRA CHấT LƯợNG XéT NGHIệM ĐịNH LƯợNG KHáNG NGUYÊN HBsAg KHểA LUN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA KHÓA 2010 - 2016 Người hướng dẫn khoa học: ThS Phạm Thị Hương Trang PGS.TS Đặng Thị Ngọc Dung HÀ NỘI – 2016 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập trường Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến PGS.TS Đặng Thị Ngọc Dung ThS Phạm Thị Hương Trang Các cô nhiệt tình giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu khoa học Tôi xin gửi lời cảm ơn đến thầy cô, anh chị Trung tâm kiểm chuẩn chất lượng Xét nghiệm - trường Đại học Y Hà Nội, anh chị Khoa xét nghiệm - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội giúp đỡ tơi nhiệt tình tạo thuận lợi cho tơi q trình thực hồn thành khóa luận Cuối tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới cha mẹ, người sinh thành nuôi dạy tôi, với người thân gia đình, anh em bè bạn chia sẻ động viên giúp đỡ suốt thời gian học tập Hà Nội, tháng năm 2016 Sinh viên Nguyễn Xuân Đạt LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Xuân Đạt, sinh viên Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Cử Nhân Kỹ Thuật Y Học, xin cam đoan: Đây khố luận thân tơi trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Đặng Thị Ngọc Dung ThS Phạm Thị Hương Trang Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn trung thực khách quan Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, tháng năm 2016 Sinh viên Nguyễn Xuân Đạt MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh viêm gan B 1.1.1 Lịch sử bệnh viêm gan B 1.1.2 Nguyên nhân gây nhiễm đặc điểm sinh học bệnh viêm gan B 1.1.3 Dấu ấn HBsAg huyết nhiễm HBV 1.1.4 Đặc điểm dịch tễ học .8 1.1.5 Phòng ngừa điều trị HBV 1.1.6 Chẩn đoán lâm sàng .10 1.2 Đảm bảo chất lượng xét nghiệm 13 1.2.1 Các khái niệm chất lượng xét nghiệm 13 1.2.2 Hệ thống đảm bảo chất lượng phòng xét nghiệm 14 1.2.3 Hoạt động phòng xét nghiệm [18] 16 1.2.4 Yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng xét nghiệm 16 1.2.5 Nội kiểm tra chất lượng xét nghiệm [19] 18 1.3 Mẫu nội kiểm đặc tính mẫu nội kiểm .20 1.3.1 Mẫu thương mại 20 1.3.2 Mẫu chưa qua thử nghiệm .20 1.3.3 Mẫu nội kiểm tự sản xuất 20 1.3.4 Nguyên tắc chung để tự tạo mẫu huyết nội kiểm 21 1.3.5 Tiêu trí đánh giá mẫu huyết nội kiểm tự tạo 21 Chương .22 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .22 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu .22 2.1.2 Tiêu chuẩn loại bỏ mẫu 22 2.1.3 Dụng cụ thiết bị hóa chất 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 2.3 Thiết kế nghiên cứu 23 2.4 Quy trình nghiên cứu 24 2.4.1 Giai đoạn 1: “Tạo mẫu nội kiểm” .24 2.4.2 Giai đoạn 2: “Phân điều kiện bảo quản cho lô mẫu” .27 2.4.3 Giai đoạn 3: “đánh giá chất lượng lô mẫu” .28 Chương .34 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Trực quan 34 3.2 Độ đồng mẫu 36 3.2.1 Độ đồng mẫu ban đầu chưa đông lạnh hay đông khô 36 3.2.2 Độ đồng mẫu sau bảo quản 37 3.3 Độ ổn định mẫu 37 3.3.1 Theo tiêu chuẩn độ ổn định dài hạn CLIA xét nghiệm [HbsAg] theo quy tắc Westgard 37 3.3.2 Theo hướng dẫn ILAC 45 3.4 Kết .45 Chương .47 BÀN LUẬN 47 4.1 Bàn luận quy trình sản xuất mẫu huyết nội kiểm 47 4.2 Chất lượng lô mẫu huyết nội kiểm tự tạo 48 4.2.1 Độ đồng mẫu 48 4.2.2 Bàn luận độ ổn định lô mẫu suốt trình nghiên cứu 49 KẾT LUẬN 53 KIẾN NGHỊ 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT WHO : World Health Organization (tổ chức y tế giới) HBsAg : Hepatitis B surface Antige (kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B) HBcAg : Hepatitis B core Antige (kháng nguyên lõi virus viêm gan B) HBeAg : Hepatitis B enverlope Antige (kháng nguyên vỏ virus viêm gan B) HBV : Hepatitis B virus (virus viêm gan B) PXN : phòng xét nghiệm SD : standard deviation (độ lệch chuẩn) [HBsAg] : Định lượng/Nồng độ kháng nguyên HBsAg COI : Cut-Off Index (giá trị phát ngưỡng tối thiểu) DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Kết định lượng mẫu trước bảo quản 36 Bảng 3.2: Thông số xác định độ đồng mẫu trước bảo quản36 Bảng 3.3: Thông số xác định độ đồng mẫu sau bảo quản 37 Bảng 3.4: Các giá trị thiết lập 20 ngày liên tiếp để vẽ biểu đồ leveyJennings cho lô mẫu 37 Bảng 3.5: Tổng hợp số ngày chấp nhận ổn định mẫu xét nghiệm 45 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 : Biểu đồ westgard cho thấy kết phân tích lơ mẫu A 32 ngày .39 Biểu đồ 3.2: Kết phân tích sau 30 ngày lơ mẫu C 40 Biểu đồ 3.3: Kết định lượng mẫu D sau 32 ngày liên tiếp 41 42 Biểu đồ 3.4: Kết định lượng mẫu E sau 32 ngày .42 43 Biểu đồ 3.5: Kết phân tích mẫu L sau 30 ngày 43 44 Biểu đồ 3.6: Kết phân tích mẫu H sau 30 ngày 44 Biểu đồ 3.7 Sự thay đổi nồng độ kháng nguyên HBsAg mẫu nồng độ cao trình nghiên cứu 46 Biểu đồ 3.8 Sự thay đổi nồng độ kháng nguyên HBsAg mẫu nồng độ thấp trình nghiên cứu 46 43 3.3.1.5 Mẫu L: Mẫu huyết đông lạnh nồng độ thấp bảo quản -20oC Biểu đồ 3.5: Kết phân tích mẫu L sau 30 ngày Nhận xét: - Vào ngày thứ 27 30 kết định lượng lần cho giá trị âm tính khơng thỏa mãn với tiêu chuẩn CLIA, mẫu tính ổn định vào ngày thứ 27 - Theo quy luật Westgard: Ngay ngày thứ giá trị lần định lượng thứ vi phạm quy tắc 12s (mức cảnh báo) Ngày thứ 19 vi phạm quy tắc 6x kết bị loại bỏ Ngày 17 đến 30 giá trị nằm -1SD, ngày thứ 26 vi phạm quy tắc 10x, mẫu ổn định ngày thứ 26 Theo luật Westgard mẫu ổn đinh 19 ngày 44 3.3.1.6 Mẫu H: Mẫu huyết đông lạnh nồng độ thấp bảo quản -80oC Biểu đồ 3.6: Kết phân tích mẫu H sau 30 ngày Nhận xét: - Theo tiêu chuẩn CLIA ngày thứ 29 32 kết trả mang giá trị nghi ngờ nên theo tiêu chuẩn mẫu độ ổn định vào ngày thứ 29 - Theo quy tắc Westgard ngày thứ 20 lần định lượng thứ vi phạm quy tắc 6x loại bỏ kết quả, ngày thứ 29 vi phạm quy tắc 2x hai lần định lượng (mức cảnh báo) ngày 32 vi phạm quy tắc Theo quy tắc Westgard mẫu ổn định 20 ngày 45 3.3.2 Theo hướng dẫn ILAC Ở mẫu A mẫu E giá trị p thu qua ngày tiến hành nghiên cứu lớn 0,05 Vậy mẫu A E có ổn định suốt q trình nghiên cứu Ở mẫu C vào ngày thứ 27 thu giá trị p < 0,05 giá trị ngày 27 nên mẫu có khác biệt so với mẫu ban đầu, nói khác mẫu tính ổn định Vậy mẫu C ổn định 26 ngày Tương tự ngày 32 mẫu D ngày 27 mẫu L ngày 30 mẫu H, giá trị p thu nhỏ 0,05 Vậy mẫu D, L, H ổn đinh 31 ngày, 26 ngày 29 ngày 3.4 Kết - Độ đồng nhất: Các mẫu trước sau pha trộn đạt tiêu chí đồng theo đánh giá CLIA ILAC đưa - Độ ổn định mẫu: Bảng 3.5: Tổng hợp số ngày chấp nhận ổn định mẫu xét nghiệm Ngày phù hợp STT Tên mẫu với hướng dẫn ILAC Ngày phù Ngày phù hợp với hợp với quy luật tiêu chuẩn Xu hướng biến đổi giá trị Westgard CLIA A 32 32 32 Ổn định C 26 20 30 Giảm D 31 18 32 Giảm E 32 32 32 Ổn định L 26 19 27 Giảm H 29 20 29 Giảm - Sự thay đổi nồng độ kháng nguyên HBsAg suốt trình nghiên cứu 46 Ở mẫu nồng độ cao: Biểu đồ 3.7 Sự thay đổi nồng độ kháng nguyên HBsAg mẫu nồng độ cao trình nghiên cứu Ở mẫu nồng độ thấp Biểu đồ 3.8 Sự thay đổi nồng độ kháng nguyên HBsAg mẫu nồng độ thấp trình nghiên cứu 47 Chương BÀN LUẬN 4.1 Bàn luận quy trình sản xuất mẫu huyết nội kiểm Trong trình sản xuất mẫu huyết nội kiểm có nhiều nguyên nhân gây đến sai sót q trình nghiên cứu từ khâu thu gom mẫu với dấu hiệu bất thường mẫu huyết cần phải xem xét để tránh sai sót tốt khơng q bắt buộc nên loại bỏ mẫu Tốt trình thu thập mẫu nên thu riêng ngày ống khác bảo quản điều kiện âm sâu xuất bất thường loại bỏ ngày cần bỏ mẫu gom ngày Việc thu gom mẫu để sản xuất mẫu nội kiểm sử dụng xét nghiệm [HBsAg] cần lưu ý khơng lấy mẫu dương tính với xét nghiệm [HBsAg] mà cần quan tâm tới xét nghiệm anti-HBsAg diện HBsAg anti-HBs huyết gặp 24% trường hợp có kháng nguyên HBsAg (+) [24], anti-HBsAg làm cho kết xét nghiệm [HBsAg] sai lệch theo chiều hướng giảm dần giá trị định lượng Do kết hợp kháng nguyên kháng thể virus viêm gan B xảy mẫu trạng thái lỏng nhiệt độ phịng phản ứng xảy hồn toàn (đạt 95%) 24 đồng hồ [32] Với mẫu âm tính cần định lượng lại aiti-HBsAg lần cuối sau pool mẫu lại với Việc pha trộn tạo nồng độ mong muốn cần tuân thủ theo tỷ lệ sử dụng hệ thống máy định để định lượng nồng độ mẫu phục vụ cho việc pha trộn tránh sai lệch tương đối máy 48 Việc định lượng kiểm tra mẫu lần cuối trước đem bảo quản việc cần thiết khơng thể bỏ qua quy trình tạo mẫu nội kiểm xét nghiệm [HBsAg] sở khẳng định cho ổn định lâu dài nồng độ lơ mẫu Thiết kế hồn toàn phù hợp với điều kiện lượng mẫu thuộc vùng xám nên cần phải pha trộn mẫu nồng độ cao mẫu âm tính để thu mẫu Ở vùng có lượng mẫu thuộc vùng xám phản ứng nhiều bỏ qua bước pha trộn mà pool trực tiếp từ mẫu để tạo nồng độ thấp mong muốn 4.2 Chất lượng lô mẫu huyết nội kiểm tự tạo Sản phẩm huyết đông lạnh tạo giữ tiêu chí màu sắc trạng thái nhiều luận văn báo cáo nêu [33], đặc biệt với mẫu huyết đông khô sản phẩm thu sau đông khơ hồn tồn khớp với mẫu đơng khơ mà tài liệu trước mô tả 4.2.1 Độ đồng mẫu Với kết so sánh với tiêu chuẩn CLIA, tiêu chuẩn coi mốc đánh dấu cho kháng nguyên HBsAg thể Đối với mẫu nồng độ cao để đạt tiêu chí dễ dàng nhiên với mẫu nồng độ thấp cần khơng đạt đồng trình pha trộn mẫu có khác biệt lớn chí gây kết âm tính pha trộn khơng đồng pha với mẫu âm tính chứa kháng thể Với tiêu chuẩn mà ILAC đưa để khẳng định cho tính đồng mẫu huyết nội kiểm kết định lượng mẫu huyết nội kiểm tra mẫu chúng tơi hồn tồn đạt tiêu chí qua thử nghiệm F-test t-test [34] 49 So với mẫu ban đầu mẫu nồng độ cao sau đưa vào mơi trường bảo quản giá trị kết định lượng giảm từ 6763,1 xuống 6751,9 (mẫu A) 6751,1 (mẫu C) 6750,9 mẫu D Sự giảm nồng độ xảy tương tự với mẫu nồng độ thấp, điều xảy rõ rệt rệt so với nồng độ cao giá trị mẫu giảm từ 1,486 xuống 1,462 (mẫu E) 1,3905 (mẫu L) 1,385 (mẫu H) Ở mẫu nồng độ cao mẫu sau bảo quản đạt tới 99,8% giá trị định lượng mẫu ban đầu mẫu nồng độ thấp tỷ lệ đạt từ 93% đến 98% Lý giải cho điều cho mẫu điều kiện âm sâu hút nhiều nước ngồi khơng khí dẫn đến pha loãng nồng độ kháng nguyên làm giảm lượng nồng độ xuống so với ban đầu Hơn q trình pha lỗng để đạt mức nồng độ vùng xám phản ứng đạt tới 95% phản ứng kết hợp kháng nguyên kháng thể nên tồn kháng thể viêm gan B cịn sót lại định lượng kháng thể kết âm tính Riêng với mẫu đơng khơ cịn chịu tác động q trình hồn ngun mẫu nên việc bị giảm hay tăng nồng độ mẫu điều dễ hiểu, nhiên tỷ lệ xác cần phải đạt phải lên tới 95% 4.2.2 Bàn luận độ ổn định lô mẫu suốt trình nghiên cứu Đánh giá ổn định lơ mẫu nghiên cứu lơ chất chuẩn ln phải có bước xác định giá trị thực mẫu Tuy nhiên việc xác định giá trị thực thực tế khó, mà đạt giá trị gần thực Theo hướng dẫn CLSI, lô chất chuẩn nên chạy 20 lần với ngày khác nhau, tính giá trị trung bình đạt giá trị gần thực mẫu chuẩn Do đó, kèm với giá trị trung bình tính độ lệch chuẩn sử dụng vẽ biểu đồ Levey - Jenning áp dụng quy tắc kiểm chuẩn Đây bước 50 quan trọng đảm bảo xác định giá trị gần thực lô chất chuẩn Nếu việc xác định tiến hành sai gây sai số hệ thống khó phát gặp lỗi gây hậu nghiêm trọng phân tích mẫu bệnh nhân Do vậy, chúng tơi tiến hành với quy trình kiểm sốt nghiêm ngặt từ khâu lấy mẫu, xử lý, bảo quản phân tích mẫu Riêng với việc xác định giá trị thực lô mẫu chúng tơi tăng cường xác giá trị thực cách định lượng liên tiếp lần mẫu theo chuẩn ISO 13528 Để thấy rõ ổn định/không ổn định lô mẫu suốt q trình nghiên cứu chúng tơi phân tích thay đổi nồng độ thời điểm trước bảo quản, sau bảo quản,10 ngày sau bảo quản, 20 ngày sau bảo quản chuỗi ngày lại, kết đưa biểu đồ số 3.7 biểu đồ số 3.8 Các mẫu nồng độ cao (biểu đồ số 3.7) Nồng độ kháng nguyên thay đổi nhìn thấy rõ ràng mẫu C song so với mức nồng độ ban đầu mẫu đạt tới 98,1% Ở điều kiện bảo quản tốt -80oC mẫu D có thay đổi nhiều Và điều kiện đơng khơ bảo quản -20 oC mẫu A gần khơng thay đổi suốt khoảng thời gian nghiên cứu Với riêng mẫu A kết thu hoàn toàn phù hợp với báo hay cơng trình nghiên cứu ổn định mẫu đông khô, Rixin Jamtsho mơ tả tính ổn định cơng trình nghiên cứu tính ổn định mẫu huyết đơng khơ mẫu có thời gian ổn định lên tới tháng với nhiều xét nghiệm [25] Ngay áp dụng nhiều tiêu chuẩn kiểm tra tính ổn định khác (ISO, Westgard, ILAC) thì mẫu A hồn tồn đáp ứng 51 Ở mẫu đông lạnh ta thấy giảm giá trị định lượng cách rõ ràng, áp dụng quy tắc kiểm tra chất lượng xét nghiệm Westgard, ISO hay tiêu chuẩn mà ILCA đưa xuất lỗi rõ ràng, việc tụt giảm giá trị giải thích theo nhiều hướng với nhiều nghiên cứu khác Theo nghiên cứu J Infect Dis tụt giảm kháng nguyên HBsAg thể phần lớn kết hợp HBsAg antiHBsAg tụt giảm xảy kết hợp kháng thể thể đa dòng phù hợp với kháng nguyên viêm gan B kết hợp kháng thể với kháng nguyên viêm gan B làm cho nồng độ kháng thể giảm xuống Tuy nhiên kết hợp chiếm chưa đến 1% tổng số kháng nguyên ban đầu Sự tụt giảm kháng nguyên HBsAg chủ yếu đến từ emzym có sẵn huyết thanh, chất kháng nguyên HBsAg protein nên tác động protein cấu trúc bị biến đổi, làm trình phản ứng kháng thể đánh dấu gắn vào dẫn đến tụt giảm nồng độ kháng nguyên HBsAg [35] Các mẫu nồng độ thấp (biểu đồ 3.8) Các kết định lượng sau tháng có biến đổi rõ ràng mẫu bảo quản đông lạnh mẫu đông khô giữ độ ổn định mẫu ban đầu Các kết giải thích hầu hết sinh phẩm ngày lại chủ yếu sử dụng dạng đông khô Các nguyên nhân gây tụt giảm giá trị định lượng giống mẫu nồng độ cao, điều đáng nói có lần giá trị kết trả có bất đồng với nhiều tiêu chuẩn đề điển hình theo tiêu chuẩn CLIA mà lần giá trị trả kết dương tính cịn lần lại trả kết âm tính lý mà nhà nghiên cứu lại thiết đặt vùng xám phản ứng Khi giá trị thu ngưỡng xấp xỉ âm tính dương tính hay nói cách khác giá trị nghi ngờ việc sai số hệ thống cho phép xảy lúc hồn 52 tồn gây sai lệch kết quả, nên rời vào vùng kết ta nên định lượng lại giá trị thêm lần Nhìn chung mẫu âm sâu tính ổn định mẫu cao, trạng thái đông khô mẫu gần khơng thay đổi suốt q trình nghiên cứu mẫu đông lạnh trì tính ổn định 18 tới 30 ngày 53 KẾT LUẬN Từ kết nghiên cứu ban đầu quy trình sản xuất mẫu huyết nội kiểm tra tự tạo xét nghiệm [HBsAg] thay cho huyết nội kiểm tra thương mại, đưa nhận định sau: Chúng hồn thành sơ đồ nghiên cứu quy trình sản xuất mẫu huyết chuẩn sử dụng nội kiểm tra chất lượng xét nghiệm [HBsAg] với mức phản ứng khác Quy trình hồn tồn phù hợp với điều kiện Việt Nam Sau sản xuất với quy trình xây dựng, trước sau bảo quản mẫu giữ độ đồng Trong điều kiện bảo nhiệt độ -20oC -80 oC mẫu đông lạnh ổn định 22 đến 30 ngày Cũng điều kiện mẫu đơng khơ giữ độ ổn định suốt trình nghiên cứu 54 KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu ban đầu độ ổn định huyết nội kiểm tự tạo, xin kiến nghị ý kiến sau: Quy trình sản xuất huyết nội kiểm tự tạo xét nghiệm [HBsAg] theo nghiên cứu đơn giản với mẫu huyết lạnh, với mẫu huyết đông khô xin kiến nghị theo dõi khoảng thời gian lâu .2 Trong nghiên cứu đánh giá độ ổn định xét nghiệm [HBsAg] sau nghiên cứu tiến hành nghiên cứu thêm nhiều số khác có tính chất tương tự TÀI LIỆU THAM KHẢO Jake Liang (2009) Hepatitis B: The Virus and Disease http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2809016/? report=reader#!po=6.25000 Trần Hữu Hầu (2006) Viêm gan virus C, in Nhà xuất Y dược TP Hồ Chí Minh Bùi Đại (2002) Viêm gan virus B D, in Nhà xuất Y học Lê Thị Oanh (2015) Visinh vật y học, in nhà xuất y học, 328-325 Hollinger FB, Liang TJ (2015) Hepatitis B Virus In: Knipe DM et al., eds Fields Virology, 2971-3036 Mahoney FJ, Kane M (2008) Hepatitis B vaccine In: Plotkin SA and Orenstein WA, eds Vaccines, 3rd ed Philadelphia, WB Saunders Company,158-182 Robinson WS (1994) Hepatitis B viruses General Features (human) In: Webster RG and Granoff A, eds Encyclopedia of Virology, London, Academic Press Ltd, 554-569 Claus Niederau (2014) Chronic hepatitis: Great therapeutic progress, large diagnostic deficit Lê Huy Chính Nguyễn Văn Trung (2015) Cẩm nang sinh vật y học nhà xuất y học 10 Tổ chức y tế giới khu vực Tây Thái Bình Dương (2016) Viêm gan B điều cần biết 11 Trần Hữu Tâm (2012) Ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm, trung tâm kiểm chuẩn xét nghiệm thành phố Hồ Chí Minh, Nhà xuất Y học 12 Trần Hữu Tâm (2012) Nội kiểm tra chất lượng xét nghiệm, trung tâm kiểm chuẩn xét nghiệm thành phố Hồ Chí Minh, Nhà xuất Y học 13 Nguyễn Thị Hiển Đào Đức Anh (2012) Thực hành quản lý phịng thí nghiệm Nhà xuất Y học 14 Nguyễn Thị Hiển Đào Đức Anh (2012) Thực hành đảm bảo chất lượng phịng thí nghiệm vi sinh Nhà xuất y học 15 CLSI-USA (2004) GP26-A3 Quality Management System: A Model for Laboratory Services; Approved Guideline - Third Edition Clinical and Laboratory Standards Institute Guidelines 16 CLSI-USA (2011) GP26-A4 Quality Management System: A Model for Laboratory Services; Approved Guideline - Fourth Edition Clinical and Laboratory Standards Institute Guidelines 17 WHO/CLSI/CDC (2011) WHO Laboratory quality management system:handbook Clinical and Laboratory Standards Institute Guidelines 18 Vũ Thị Phương (2013) Thực tập hóa sinh, Đại học Y Hà Nội, tr.81-82 19 Nguyễn Nghiêm Luật,Vũ Thị Phương (2013), Thực tập hóa sinh, Đại học Y Hà Nội, tr 84-89 20 Bộ y tế (2015) Quyết định 5448/QĐ-BYT việc ban hành hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh viêm gan vi rút B 21 WHO (2015) Hepatitis B virus http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/ 22 Hua Shao; Yan Li; Wan-Zhou Xu; Xin Zhou (2012) Increased Need for Testing to Confirm Initial Weakly Reactive Results for Hepatitis B Virus Surface Antigen http://www.medscape.com/viewarticle/762279 23 Hepatitis B surface antigen (cobas insert) https://usdiagnostics.roche.com/products/11820532160/PARAM979/overla y.html 24 Tsang, TK, Blei, AT, O'Reilly, DJ, Decker, R(1986) Clinical significance of concurrent hepatitis B surface antigen and antibody positivity http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3709326 25 General Principles of Freeze Drying (2016) http://freezedrying.com/freeze-dryers/general-principles-of-freezedrying/ 26 Bộ Y tế (2006) Bảo đảm kiểm tra chất lượng xét nghiệm hóa sinh lâm sàng 27 Iso 15328 (2015) Statistical methods for use in proficiency testing by iterlaboratory comparison 28 CLIA Requirements for Analytical Quality (2014) https://www.westgard.com/clia.htm 29 Bộ Y tế (2006), Bảo đảm kiểm tra chất lượng xét nghiệm hóa sinh lâm sàng 30 Trường đại học Y Hà Nội (2003) Thực tập Hóa Sinh, Nhà xuất Y học, Hà Nội 31 https://www.westgard.com/mltirule.htm 32 Karl Andersson, Hanna Björkelund, Magnus Malmqvist (2013) Antibody-antigen interactions 33 Leino A Koivula MK (2014) Stability of chemical and immunochemical analytes in uncentrifuged plasma samples 34 ILAC (2013) Homogeneity and Stability Testing https://www.gso.org.sa/gso-website/gso-website/activitiesar/accreditation/pt/ptcg-hands-april0808.pdf 35 J Infect Dis (1999) Interference of Antibody Production to Hepatitis B Surface Antigen in a Combination Hepatitis A/Hepatitis B Vaccine 36 The Levey-Jennings Control Chart (2009) https://www.westgard.com/lesson12.htm