Xác định tỉ lệ nhiễm vi rút viêm gan B(HBsAg) và viêm gan c(anti HCV) trong huyết thanh người tại một xã vùng đồng bằng bắc bộ việt nam năm 2011

Nguyhiểm hơn khi có 85% trường hợp nhiễm HCV sẽ diễn biến thành viêm gan C mạn và trong số bệnh nhân này có tới khoảng 20-25% sẽ chuyển qua giai đoạn xơ gan,ung thư gan [64], [95], [102]

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN

………

Ngô Thị Quỳnh Trang

XÁC ĐỊNH TỈ LỆ NHIỄM VIRUS VIÊM GAN B (HBsAg)VÀ

VIRUS VIÊM GAN C(Anti HCV) TRONG HUYẾT THANH

NGƯỜI TẠI MỘT XÃ VÙNG ĐỒNG BẰNG BẮC BỘ VIỆT NAM

NĂM 2011

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC

Hà nội-Năm 2012 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN

………

Ngô Thị Quỳnh Trang

XÁC ĐỊNH TỈ LỆ NHIỄM VIRUS VIÊM GAN B (HBsAg)VÀ

VIRUS VIÊM GAN C(Anti HCV) TRONG HUYẾT THANH

NGƯỜI TẠI MỘT XÃ VÙNG ĐỒNG BẰNG BẮC BỘ VIỆT

TS.BS Nguyễn Văn Tiến

Hà Nội năm 2012

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên tôi xin bày tỏ long cảm ơn tới ban giám hiệu trường Đại học Khoahọc Tự nhiên- Đại học Quốc gia Hà Nội đã tổ chức, tạo điều kiện cho tôi theo họclớp cao học của trường

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô giáo trong khoa sinhđặc biệt các thầy cô trong bộ môn Vi sinh vật học trường Đại học Khoa học Tựnhiên- Đại học Quốc gia Hà Nội đã tận tình giảng dạy, truyền đạt những kiến thức

bổ ích cho tôi trong suốt thời gian học tập và thực hiện đề tài

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS.BS Nguyễn Văn Tiến, Trưởngphòng Xét nghiêm và thăm dò chức năng khoa Truyền nhiễm Bệnh viện Bạch Mai

đã tận tình hướng dẫn, định hướng nghiên cứu, và tạo mọi điều kiện thuận lợi vềthời gian, kinh phí cũng như toàn bộ trang thiết bị cho tôi hoàn thành đề tài luận vănnày

Tôi xin cảm ơn tập thể phòng xét nghiệm và thăm dò chức năng KhoaTruyền nhiễm Bệnh viện Bạch Mai đã chỉ bảo, tận tình giúp đỡ và chia sẻ kinhnghiệm cho tôi trong suốt quá trình tham gia và thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS Nguyễn Đình Quyến đã giúp đỡ và thôngqua cho tôi luận văn này

Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới PGS.TS Ngô Tự Thành, TS Bùi Thị Việt Hà,GS.TS Phạm Văn Ty, TS.BS Nguyễn Văn Hòa, TS.BS Phạm Ngọc Thạch đã giúptôi thành lập hội đồng bảo vệ

Hà nội, tháng 03 năm 2012

Học viên

Ngô Thị Quỳnh Trang

BẢNG CHỮ CÁI VIẾT TẮTAND Doxyribonucleic Acid Axít Deoxyribonucleic

ALT Alamine aminotranferase Alamine aminotranferase

ARN Ribonucleic Acid Axit Ribonucleic

AST Aspartate aminotranferase Aspartate aminotranferase

Hbe Hepatitis B e antigen Kháng nguyên e viêm gan B

cccDNA Covalently closed circular DNA Cấu trúc AND siêu xoắn

CDC Centers for Disease Control and

Prevention

Trung tâm kiểm soat và phòng bệnh ở Mỹ

ELISA Enzyme linked immunosorbent

assay Kỹ thuật miễn dịch gắn enzymeHAV Hepatitis A virus Vi rút viêm gan A

HbeAg Hepatitis B e antigen Kháng nguyên e viêm gan BHBsAg Hepatitis B surface antigen Kháng nguyên bề mặt viêm gan BHBV Hepatitis B virus Vi rút viêm gan B

HCC Hepatocellular carcinoma Ung thư gan

HCV Hepatitis C virus Vi rút viêm gan C

HDV Hepatitis D virus Vi rút viêm gan D

HEV Hepatitis E virus Vi rút viêm gan E

HGV Hepatitis G virus Vi rút viêm gan G

IgA Immuno Globulin A Globulin miễn dịch A

IgG Immuno Globulin G Globulin miễn dịch G

IgM Immuno Globulin M Globulin miễn dịch M

NCRs Noncoding regions Vùng không mã hóa

ORF Open reading frame Khung đọc mở

PCR Polymerase chain reaction Chuỗi phản ứng polymerazaRT-PCR Revers transcription Polymerase chain reaction Chuỗi phản ứng phiên mã ngượcSsARN Single strure ARN Cấu trúc ARN sợi đơn

WHO World health Organization Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Các triệu chứng của người nhiễm vi rút viêm gan B

Bảng 1.2 Tỷ lệ người mang HBsAg (+) khảo sát tại một số địa phương trong nướcBảng 3.1 dân số xã Phú Cường năn 2011

Bảng 3.2 Dân số xã Phú Cường theo nhóm tuổi

Bảng 3.3 Tỷ lệ hiểu biết của học sinh THCS tiêm phòng viêm gan B

Bảng 3.4 Tỷ lệ học sinh THCS tiêm phòng viêm gan B

Bảng 3.5 Tỷ lệ học sinh THCS biết gia đình mình có người bị viêm gan B và viêmgan C hay không

Bảng 3.6 Tỷ lệ mang HBsAg(+) tại các thôn trong xã Phú Cường

Bảng 3.7 Tỷ lệ mang HBsAg(+) theo giới tính

Bảng 3.8 Tỷ lệ mang HBsAg (+) theo độ tuổi

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Hình ảnh HBV chụp dưới kính hiển vi điên tử

Hình 1.2 Hình ảnh HCV chụp dưới kính hiến vi điên tử

Hình 1.3 Cấu trúc genome của HBV

Hình 1 4 Cấu trúc vi rút viêm gan C

Hình 1.5 Chu trình nhân lên của HBV

Hình 1.6 Chu trình nhân lên của HCV

Hình 1.7 Tiến triển của nhiễm vi rút viêm gan B

Hình 1.8 Tiến triển của nhiễm vi rút viêm gan C

Hình 1.9 Bản đồ dịch tễ học HBV trên thế giới

Hình 1.10 Bản đồ dịch tễ học HCV trên thế giới

Hình 2.1 Bản đồ huyện Kim Động- Hưng Yên

Hình 3.1 Biểu đồ dân số theo độ tuổi- Xã Phú Cường

Hình 3.2 Biểu đồ tỷ lệ hiểu biết về viêm gan B và viêm gan C của học sinh THCSHình 3.3 Biểu đồ tỷ lệ học sinh tiêm phòng viêm gan B

Hình 3.4 Tỷ lệ học sinh biết gia đình mình có người mắc viêm gan B và viêm gan

C hay không

Hình 3.5 Tỷ lệ nhiễm HBV và HCV theo giới tính

Hình 3.6 Tỷ lệ mang HBsAg (+) theo độ tuổi

Hình 3.7 Hình ảnh test thử HBsAg và anti HCV

PHỤ LỤC

Phụ lục 01 Danh sách điều tra viêm gan B&C tại xã Phú Cường - KĐ – HY

Phụ lục 02 Mẫu test thử HBsAg và anti HCV

Phụ lục 03: Phiếu điều tra nhận thức của học sinh THCS về bệnh viêm gan B vàviêm gan C

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương I - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm sinh học vi rút viêm gan B và viêm gan C: 3

1.1.1 Lịch sử phát hiện vi rút viêm gan B và viêm gan C: 3

1.1.1.1 Lịch sử phát hiện vi rút viêm gan B 3:

1.1.1.2 Lịch sử phát hiện vi rút viêm gan C: 3

1.1.2 Hình thái – cấu trúc vi rút viêm gan B và viêm gan C: 3

1.1.2.1 Hình thái vi rút viêm gan B và vi rút viêm gan C 3

1.1.2.2 Cấu trúc HBV và HCV: 4

1.1.3 Quá trình nhân lên của HBV và HCV: 6

1.1.3.1 Quá trình nhân lên của HBV: 6

1.1.3.2 Quá trình nhân lên của HCV: 7

1.1.4 Dấu ấn miễn dịch của HBV và HCV: 8

1.1.4.1 Dấu ấn miễn dịch của HBV: 8

1.1.4.2 Các dấu ấn của HCV: 11

1.2 Bệnh học viêm gan B và viêm gan C: 11

1.2.1 Triệu chứng bệnh viêm gan B và viêm gan C: 11

1.2.1.1 Triệu chứng bệnh viêm gan B: 11

1.2.1.2 Bệnh học vi rút viêm gan C: 15

1.2.2 Chẩn đoán bệnh viêm gan B và viêm gan C 16

1.2.3.Vắc xin tiêm phòng: 17

1.3 Dịch tễ học vi rút viêm gan B, C: 18

1.3.1 Tình hình nhiễm vi rút viêm gan B, C trên thế giới: 18

1.3.1.1 Tình hình nhiễm vi rút viêm gan B trên thế giới: 18

1.3.1.2 Tình hình nhiễm vi rút viêm gan C trên thế giới: ………20

1.3.2 Tình hình nhiễm vi rút viêm gan B, C tại việt Nam: 22

1.3.2.1.Tình hình nhiễm HBV tại Việt Nam………22

1.3.2.2 Tình hình nhiễm vi rút viêm gan C ở Việt Nam: 24

1.3.3 Các yếu tố liên quan tới sự lây nhiễm vi rút viêm gan B và viêm gan C: 24

Chương 2- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 26

2.2 Thiết kế nghiên cứu: 26

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu: 26

2.2.2 Thời gian nghiên cứu: 27

2.2.3 Sơ đồ nghiên cứu: 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu: 28

2.3.1 Phương pháp mô tả cắt ngang: 28

2.3.2 Phương pháp lấy mẫu: 28

2.3.3 Phương pháp xác định cỡ mẫu: 29

2.3.4 Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê sinh y học: 29

2.4 Kỹ thuật nghiên cứu: 29

2.4.1 Kỹ Thuật test nhanh: HBsAg 29

2.3.2 Kỹ Thuật test nhanh anti HCV 32

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 37

3.1 Đặc điểm dân cư và nhận thức: 37

3.1.1 Đặc điểm dân cư: 37

3.1.2 Nhận thức của học sinh THCS xã Phú Cường về bệnh viêm gan B và viêm gan C: 38

3.1.2.1 Hiểu biết của học sinh về bệnh viêm gan B và viêm gan C: 38

3.1.2.2 Tỷ lệ học sinh THCS tiêm phòng vi rút viêm gan B: 40

3.1.2.3 Tỷ lệ học sinh THCS biết gia đình mình có người nhiễm viêm gan B, viêm gan C hay không 42

3.2 Xác định tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B và viêm gan C tại xã Phũ Cường- Kim Động- Hưng Yên: 43

3.2.1 Tỷ lệ mang HBsAg(+), anti HCV (+) phân bố theo giới tính: 46

3.2.2 Tỷ lệ mang HBsAg (+) và anti HCV (+) theo độ tuổi: 48

KẾT LUẬN 50

KIẾN NGHỊ 51

TÀI LIỆU THAM KHẢO 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay nhiễm vi rút viêm gan B (HBV) và vi rút viêm gan C (HCV) là vấn đềđang được quan tâm trên thế giới nói chung và Việt nam nói riêng Đây là 2 loạivirút hướng gan là nguyên nhân chủ yếu gây xơ gan, ung thư gan [38],[ 39]

Viêm gan virut B là một bệnh phổ biến ở hầu hết các nước trên thế giới Nhữngngười mang HBV có thể chết do viêm gan cấp, viêm gan mạn, xơ gan và ung thưgan tiên phát [96], [105] Những người mang HBV mạn tính, khả năng bị ung thưgan tiên phát cao gấp 100 lần so với người không mang HBV [7], [ 38],[65], [66],[80], [102] Vì vậy, HBV được coi là thủ phạm quan trọng nhất gây ung thư gantiên phát [60],[67]

Theo thống kê ta ước tính rằng trên 1/3 dân số thế giới đã bị nhiễm vi rút viêmgan B( HBV) với khoảng 350 triệu người mang HBsAg mạn tính và 2 triệu ngườichết mỗi năm do HBV Có khoảng 5-20% dân số Châu Á và Châu Phi mangHBsAg mạn và khoảng 30% người mang HBsAg mạn tính trở thành viêm gan mạn

và ung thư gan [109] Người mang HBsAg mạn tính ở Việt Nam khoảng 12-20%ước tính tử vong liên quan tới viêm gan B ở Việt Nam khoảng 42000 người.[49]Viêm gan C (HCV) đang trở thành mối quan tâm của xã hội khi Tổ chức y tế thếgiới (WHO) cho biết đến tháng 3/2011 đã có hơn 170 triệu người trên toàn cầu và3-4 triệu người mới nhiễm bệnh mỗi năm[61], [81] Trong đó hơn 4 triệu người ở

Mỹ bị viêm gan C mạn tính Tại Việt Nam, theo thống kê chưa đầy đủ của Bộ Y tế,tình trạng nhiễm vi rút C cũng đang báo động khi tính đến nay đã có 2 triệu ngườiđang mắc căn bệnh nguy hiểm này, trong đó tỷ lệ tử vong chiếm gần 6% Nguyhiểm hơn khi có 85% trường hợp nhiễm HCV sẽ diễn biến thành viêm gan C mạn

và trong số bệnh nhân này có tới khoảng 20-25% sẽ chuyển qua giai đoạn xơ gan,ung thư gan [64], [95], [102]

Sự phân bố của những người nhiễm vi rút viêm gan B và viêm gan C không đồngđều trên từng vùng, miền và lứa tuổi Vi rút viêm gan B và vi rút viêm gan C có thể

được lây nhiễm dọc hoặc lây nhiễm ngang qua nhiều con đường: Mẹ truyền sangcon, đường máu, tình dục với tỉ lệ lây nhiễm cao

Như vậy viêm gan B, viêm gan C là mối nguy hiểm đối với cuộc sống của conngười hàng ngày nhất là đối với những hộ dân nghèo không có điều kiện để xétnghiệm hoặc không có điều kiện để chữa trị vì vậy việc điều tra số người nhiễm virút viêm gan B, viêm gan C là vấn đề rất cấp bách không những giúp người mắcbệnh phát hiện ra bệnh để chữa trị mà còn giúp giảm thiểu sự lây nhiễm vi rút chongười lành Đây chính là mô hình bảo vệ sức khỏe cho cộng đồng mang tính chất

cấp bách và cần thiết Do đó chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu:” xác định tỉ lệ nhiễm vi rút viêm gan B(HBsAg) và viêm gan C(Anti HCV) trong huyết thanh người tại một xã vùng Đồng Bằng Bắc Bộ Việt Nam năm 2011’’ với mục tiêu của

đề tài:

1 Xác định tỉ lệ người mang HBsAg(+) và anti HCV(+) tại một xã vùng đồngbằng Bắc Bộ Việt Nam và một số yếu tố liên quan

2 Tìm hiểu đặc điểm dân cư, nghề nghiệp và nhận thức của học sinh trung học

cơ sở ( THCS ) về viêm gan B và viêm gan C

Chương I - TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm sinh học vi rút viêm gan B và viêm gan C:

1.1.1 Lịch sử phát hiện vi rút viêm gan B và viêm gan C:

1.1.1.1 Lịch sử phát hiện vi rút viêm gan B:

Năm 1964 Baruch Blumberg đã mô tả một loại kháng nguyên (KN) đặc trưng ởthổ dân châu Đại Dương gọi là “KN Australia”.Đến năm 1968, phát hiện thấy trongmáu bệnh nhân viêm gan B mãn tính có tiểu thể hình cầu và hình sợi, đường kính27nm không chứa ADN Đó chính là KN bề mặt HBsAg ( hepatitis B surfaceantigen) Hai tiểu thể này không phải là HBV(Hepatitis B virus) hoàn chỉnh vì thiếugenom Năm 1970, người ta phát hiện thấy trong máu bệnh nhân viêm gan B có cácthể hình cầu, đường kính 42nm, bên trong chứa ADN kép gọi là tiểu thể Dane Saunày xác định chính tiểu thể Dane mới là HBV thực sự[47]

1.1.1.2 Lịch sử phát hiện vi rút viêm gan C:

Vào năm 1970 Harvay J Alter chứng minh là nhiễm virus sau truyền máu phầnlớn là do virus viêm gan không phải A và cũng không phải B được đặt tên là viruskhông A không B 17 năm sau Michael Houghton, qui-lim Choo và tập đoàn, Gorge

K dùng sinh học phân tử định clon để định tính virus không A không B Năm 1989

đã xác định vi rút không A không B có tên chính thức là viêm gan virus C và đượccông bố bằng 2 bài trên báo Science.[36]

1.1.2 Hình thái và cấu trúc vi rút viêm gan B và viêm gan C:

1.1.2.1 Hình thái HBV và HCV

 Hình thái HBV:

HBV là vi rút có kích thước nhỏ với đường kính 22-45nm Trong huyết thanh

bệnh nhân ở giai đoạn hoạt động nhân đôi virus, dưới kính hiển vi điện tử người ta

thấy có 3 tiểu thể khác nhau của vi rút:

-Tiểu thể hình cầu nhỏ có đường kính 22nm

-Tiểu thể hình ống( hình que) có đường kính 20-22nm dài 40-400nm

-Tiểu thể hình cầu lớn có đường kính 42-45nm còn gọi là tiểu thể Dane đây chính là

vi rút hoàn chỉnh

Hình 1.1 Hình ảnh HBV chụp dưới kính hiển vi điện tử

 Hình thái HCV:

HCV là loại vi rút hướng gan dưới kính hiển vi điện tử người ta phát hiện

HCV có hình cầu, đa diện hoặc hình que, kích thước nhỏ 55-65nm

Hình 1.2 Hình ảnh HCV chụp dưới kính hiển vi điện tử

1.1.2.2 Cấu trúc HBV và HCV:

 Cấu trúc HBV:

Genom của HBV là ADN có cấu trúc mạch kép không hoàn toàn, kích thước 3200bazo được cấu tạo bởi 2 sợi có chiều dài không bằng nhau Chuỗi dài nằm ngoài cótính cực âm, tạo nên một vòng tròn liên tục có chiều dài cố định 3,2 Kb và mã hóacho các thông tin di truyền của virus Chuỗi ngắn nằm trong có cực tính dương thayđổi và chỉ bằng 50-80% chiều dài sợi âm HBV có cấu trúc đặc biệt nhỏ gọn cógenom chồng lớp gồm 4 khung đọc mở S, C, P và X

Hệ gen của HCV có 2 vùng:

Vùng cấu trúc nằm ở đầu 5’ phần không mã hóa, gồm các gen: C, E1, E2, P7

Vùng không cấu trúc: nằm ở đầu 3’ phần không mã hóa có các ge NS2, NS3, NS4,NS5 là các gen mã hóa cho các protein chức năng :protease, RNA-polymerase vàcác peptit tham gia quá trình sao chép virut và cắt đọan polyprotein [9]

1.1.3 Quá trình nhân lên của HBV và HCV:

1.1.3.1 Quá trình nhân lên của HBV:

Trước tiên HBV gắn đặc hiệu vào thụ thể dành cho IAg nằm trên bề mặt tế bàogan Sau khi cởi bỏ vỏ ngoài, nucleocapsid di chuyển vào vùng nhân Sau khi cởi

vỏ capsid, ADN kép với 2 sợi không bằng nhau được chui vào nhân để chuyển hóathành dạng ADN kép khép vòng, siêu xoắn (cccADN) Dạng này được dùng làmkhuôn để tổng hợp 4 loại ARN 3,5; 2,4; 2,1 và 0,7 kb Các ARNm được gắn đuôi và

di chuyển ra tế bào chất

ARNm 3,5kb gọi là ARN tiền genom dùng để tổng hợp genome Các ARNm cònlại được gọi là dưới genom dùng để tổng hợp các protein khác nhau trong đó cóAND polymerase (P), protein lõi C, polypeptide X, Protein bề mặt S vàproteinkinaza

Protein lõi C tạo thành nucleocapsid (HBeAg) Polypeptid tiền lõi được vận chuyểnđến mạng lưới nội chất, từ đó chúng được tiết ra ngoài dưới dạng KN tiền lõi( HBeAg) ARN tiền genom được đóng gói cùng với ADN- polymerase của virus

và protein kinase để tạo thành hạt lõi Ở đây, tiền genome được dùng làm khuôn đểtổng hợp các chuỗi ADN (-) (sợi L) theo cơ chế sao chép ngược

Protein X tương tác với các yếu tố phiên mã trong nhân được kích thích bởi tín hiệu

từ tế bào chất Protein vỏ ngoài (S) gắn vào màng lipit của bộ máy golgi và mànglưới nội chất để sau đó nucleocapsid nảy chồi vào màng lưới nội chất và bộ máygolgi để biến chúng thành vỏ ngoài của virus tương lai

Polymerase của HBV phân giải ARN tiền genom chỉ để lại đoạn nhỏ( 29 cặpbazo ở đầu 5’) dùng làm mồi tổng hợp ADN (+) trên khuôn ADN (-) Một sốgenome trưởng thành sau khi tổng hợp lại được quay về nhân để chuyển thànhcccADN nhằm duy trì một lượng khuôn ổn định cho dịch mã, còn phần lớnđược lắp ráp hoàn chỉnh rồi nảy chồi ra ngoài để lặp lại chu trình nhân lên ở tếbào gan khác

Trong quá trình nhân lên, vi rút luôn tổng hợp thừa protein vỏ nên trong huyết thanhngười bị nhiễm HBV, ngoài vi rút hoàn chỉnh ( hạt Dane) còn xuất hiện các hạtkhông hoàn chỉnh hình cầu, hình que hoặc hình sợi.

Hình 1.5 Chu trình nhân lên của HBV 1.1.3.2 Quá trình nhân lên của HCV:

Bước đầu HCV xâm nhập vào trong tế bào Protein E2 có ái lực mạnh vớiCD81, một loại tetraspaspamin có trên bề mặt nhiều loại tế bào kể cả tế bào gan và

có thêm các đồng tiếp nhận lớp B typ1 SR-B1 và CLDN1 Ngoài ra lipoprotein tỷtrọng thấp cũng được xem là một dạng đầu tiếp nhận quan trọng và được xác nhậngiá trị do nghiên cứu với sự hiện diện của thành phần huyết thanh người Đặc biệt làlipoprotein tỉ trọng cao kết hợp làm cho SR-B1tawng độ hướng dẫn,và xâm nhậpHCV vào tế bào gan và còn bảo vệ chống kháng thể trung hòa của cơ thể

Bước 2 HCV giải phóng sợi ARN(+) tác dụng như một ARNm và có 2 vùng NCR3’ và 5’ 5’vùng không mã hóa là vùng bảo tồn cao trong các chủng HCV đượcphân lập và có chứa IRES, IRES gắn trực tiếp vào tiểu phần 40s của ribosom dướiđơn vị độc lập với yếu tố tiền khởi động cần thiết cho quá trình dịch mã

Bước 3: Sự xâm nhập ergoplasme và đa protein tự cắt đoạn để sinh ra 3 protein cấutrúc C, E1, E2 và 7 protein không cấu trúc NS, đặc biệt tạo ra sợi ARN (-) làm

khuôn để HCV sinh trưởng tạo lại ARN (+), tại một thời điểm nào đó genome HCVthay chức phận trở thành phức hợp sinh trưởng liên quan tới màng

Bước 4: Là bước đóng gói và bài xuất ra ngoài Sau khi tổng hợp được thành phầncủa mình HCV đóng gói và được bài xuất ra khỏi tế bào gan Tuy nhiên cơ chếđóng gói và bài cuất của HCV hiện nay chưa được nghiên cứu rõ rang

Hình 1.6 Chu trình nhân lên của HCV

1.1.4 Dấu ấn miễn dịch của HBV và HCV:

1.1.4.1 Dấu ấn miễn dịch của HBV:

Kháng nguyên bề mặt của VRVGB ( HBsAg)

HBsAg là dấu ấn đầu tiên của VRVGB xuất hiện trong huyết thanh của bệnhnhân, khoảng 2-12 tuần sau khi nhiễm vi-rút và khoảng 2-6 tuần trước khi có triệuchứng lâm sàng Sự hiện diện của HBsAg là bằng chứng giá trị nhất đang nhiễmVRVGB dù có hay không có triệu chứng lâm sàng.Trong viêm gan vi-rút B cấpHBsAg đạt đến nồng độ cao nhất tương ứng với thời kỳ vàng da rõ trên lâm sàng rồisau đó giảm dần Có khoảng 5-10% trường hợp HBsAg biến mất rất sớm trước khi cótriệu chứng lâm sàng HBsAg có thể dương tính kéo dài từ 1-3 tháng và trở về âmtính sau khi transaminase đã trở về bình thường Nhiễm VRVGB mạn tính được xácđịnh khi HBsAg tồn tại trên 6 tháng sau giai đoạn khởi phát của VGVRB cấp

Thăm dò bằng kỹ thuật ELISA hay RIA có thể phát hiện được HBsAg ở nồng độ0,1-0,5 ng/ml.

Kháng thể kháng HBs (Anti-HBs)

Anti-HBs là kháng thể duy nhất có khả năng trung hoà Đây là dấu ấn huyếtthanh phản ánh tình trạng VG B đã khỏi bệnh và (hay) được miễn nhiễm đối vớiVRVGB Anti-HBs tồn tại trong huyết thanh một thời gian dài Trong phần lớn cáctrường hợp, Anti-HBs bắt đầu xuất hiện khi HBsAg đã biến mất Thời điểm xuấthiện Anti-HBs rất thay đổi, từ 1-10 tuần, có khi đến 6 tháng sau khi HBsAg biếnmất Phần lớn bệnh nhân sẽ có miễn dịch bảo vệ lâu dài đối với VRVGB khi cóAnti-HBs

Sau khi tiêm chủng phòng VRVGB, Anti-HBs là dấu ấn huyết thanh duy nhất hiệndiện trong huyết thanh của người được tiêm chủng Anti-HBs được phát hiện bằng

kỹ thuật ELISA hay RIA

Kháng nguyên lõi vi-rút viêm gan B (HBcAg)

HBcAg là kháng nguyên cấu trúc nhân nucleocapsid, có thể được phát hiệntrong nhân tế bào gan bị nhiễm VRVGB nhưng không bao giờ có trong huyết thanh.HBcAg không có đoạn peptid tín hiệu cho nên nó không dược bài tiết ra khỏi tế bàogan

+ Anti-HBc IgG: xuất hiện sau và tồn tại trong một thời gian dài ở bệnh nhân viêmgan B mạn tính

Kháng nguyên HBe (HBeAg)

HBeAg là một dấu ấn hiện diện sớm trong huyết thanh của bệnh nhân VGVRBcấp, xuất hiện sau HBsAg vài ngày và biến mất khi vi-rút ngừng nhân lên

HBeAg được tổng hợp vượt trội trong giai đoạn vi-rút nhân lên, có liên quan đến sựhiện diện các virion hoàn chỉnh và cũng là bằng chứng về tính lây nhiễm cao Điềunày đặc biệt có ý nghĩa đối với phụ nữ mang thai Nếu họ có HBeAg(+) thì khảnăng lây cho con có thể lên đến 80-90% nhưng nếu HBeAg (-) thì khả năng lây chocon chỉ 10-20%

Nếu HBeAg tồn tại kéo dài trên 8 tuần khi bắt đầu có triệu chứng lâm sàng sẽ là chỉđiểm sớm khả năng diễn biến sang giai đoạn mạn tính Người ta cũng nhận thấyrằng trong viêm gan cấp có HBeAg (+) thì bệnh thường diễn biến kéo dài và nặnghơn

Trong trường hợp xảy ra đột biến tiền lõi (precore mutation), HBeAg không đượctổng hợp nhưng sự nhân đôi của vi-rút vẫn diễn ra Điều này được chứng minh bằng

sự hiện diện của HBV DNA trong huyết thanh bệnh nhân

Kháng thể kháng HBe (Anti-HBe)

Sự chuyển huyết thanh HBeAg (+) sang AntiHBe (+) có thể xảy ra một cách tựnhiên 10-15% mỗi năm hay được thúc đẩy nhanh chóng nhờ những thuốc kháng vi-rút ( Lamivudin, Interferon ) Tuy nhiên một số trường hợp AntiHBe (+) nhưngHBeAg có thể tái xuất hiện trở lại do các đợt tái hoạt động của VRVGB

HBV DNA:

HBV DNA (+) chứng tỏ vi-rút đang ở giai đoạn nhân lên mạnh mẽ; sự nhân lênnày được đánh giá bằng phương pháp định tính hay định lượng và được xác địnhbằng kỹ thuật sinh học phân tử ( PCR) Bằng kỹ thuật PCR, HBV DNA có thể đượctìm thấy trong huyết thanh và trong gan sau khi HBsAg mất đi, đặc biệt là ở nhữngbệnh nhân đang được điều trị bằng các thuốc kháng vi-rút HBV DNA là một dấuchỉ điểm chính xác của mức độ nhiễm vi-rút huyết và có thể tương quan với nồng

độ transaminase và song song với sự hiện diện của HBsAg trong huyết thanh.Có sựliên quan chặt chẽ giữa HBV DNA với tính lây nhiễm cũng như liên quan vớiHBeAg HBV DNA có giá trị tiên lượng giống như HBeAg

Những bệnh nhân có đột biến pre-core thì có HBeAg(-) và HBV DNA(+).[3 ], [41 ],[53 ], [75 ], [126], [133]

1.1.4.2 Các dấu ấn của HCV:

Hiện nay người ta chưa tìm được kháng nguyên của HCV trong huyết thanhngười vì vậy dấu ấn của vi rút viêm gan C trong huyết thanh người thường được sửdụng là anti HCV, Sự có mặt của anti HCV trong huyết thanh người chứng tỏ người

đã nhiễm vi rút viêm gan C Ngoài dấu ấn anti HCV thì ARN- HCV cũng là dấu ấnchứng tỏ vi rút đang trong giai đoạn nhân lên

1.2 Bệnh học viêm gan B và viêm gan C:

1.2.1 Triệu chứng bệnh viêm gan B và viêm gan C:

1.2.1.1 Triệu chứng bệnh viêm gan B:

Viêm gan B là một trong những bệnh có tần suất mắc và tử vong cao.

Viêm gan B có thể chia làm nhiều loại: cấp tính, mãn tính hay thể kéo dài [19], [28],[35] Tuy mỗi dạng có những đặc trưng riêng, nhưng đều có chung một số triệuchứng sau:

Người mới bị viêm gan vi rút B cấp, thường bị sốt nhẹ trong những ngày đầu củabệnh Tuy nhiên, những người bị viêm vi rút B mãn cũng có thể sốt nhẹ nhưng bệnhnhân thường bị sốt thất thường vào chiều

Bệnh nhân có cảm giác người rất mệt mỏi, không muốn ăn uống, không muốn đilại Triệu chứng này tồn tại ở đa số bệnh nhân với các mức độ khác nhau Tuynhiên, cũng có những bệnh nhân viêm gan vi rút B chỉ có triệu chứng mệt mỏi làduy nhất

Bệnh nhân có thể có rối loạn tiêu hoá, thể hiện: khi ăn vào ậm ạch khó tiêu, đi ngoàiphân lỏng, nát… Đặc biệt, với những trường hợp viêm gan B có ứ mật nặng thìphân bị bạc màu

Bệnh nhân có nước tiểu vàng Có nhiều bệnh nhân bị viêm gan B không thể hiệnnhững triệu chứng trên mà chỉ có hai triệu chứng là mệt mỏi và đi tiểu vàng

Một số bệnh nhân có biểu hiện đau tức vùng gan

Viêm gan B cấp:

Biểu hiện lâm sàng của viêm gan vi rút B ( VGVRB) cấp thường phong phú và

đa dạng Tỷ lệ nhiễm VRVGB cấp có triệu chứng lâm sàng tương đối thấp, khoảng

10% trường hợp và phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân Đối với trẻ em trước tuổi đếntrường, viêm gan cấp rất hiếm xảy ra Khi tuổi càng lớn, tỷ lệ mắc viêm gan B cấptăng tương ứng Ở người lớn có khoảng 25% người nhiễm VRVGB có các dấu hiệulâm sàng Thể điển hình thường có 4 giai đoạn:

- Thời kỳ ủ bệnh: khoảng 30-180 ngày Thời gian này tuỳ thuộc vào nồng độ của rút trong huyết thanh và các yếu tố của ký chủ Đây là giai đoạn im lặng, không cótriệu chứng

vi Thời kỳ khởi phát (trước vàng da): kéo dài 1vi 2 tuần, trung bình 3vi 7 ngày Đây làgiai đoạn tiền triệu với các triệu chứng giống như cúm HBsAg có thể được pháthiện ở giai đoạn này Trên lâm sàng ghi nhận các triệu chứng: sốt nhẹ (12-55%),đau cơ (15-50%), đau khớp (15-40%), mệt mỏi, chán ăn (95%), buồn nôn, đau hạsườn phải Ngoài ra có thể có nhức đầu, đau họng, sợ ánh sáng…Đau khớp, phátban có liên quan đến sự hình thành các phức hợp miễn dịch

Khởi phát của bệnh có thể đột ngột nhưng cũng có thể âm thầm với những triệuchứng giống cảm cúm như đau cơ, đau khớp Điều cần chú ý là sốt cao kèm theovàng da-vàng mắt không phải là đặc điểm của bệnh VGVRB Mệt mỏi, uể oải lànhững dấu hiệu xuất hiện rất sớm, hiện diện trong khoảng 95% trường hợp Đâykhông những là dấu hiệu xuất hiện đầu tiên mà còn là dấu hiệu kéo dài lâu nhất.Chán ăn là triệu chứng rất thường gặp và thường kéo dài Bệnh nhân thường khôngcòn thích những món ăn mình ưa thích trước đây Buồn nôn, nôn và chán ăn thường có liên quan với thay đổi cảm giác và khẩu vị Có khi bệnh nhân có cảmgiác khó tiêu sau mỗi lần ăn, vì vậy khiến cho bệnh nhân không muốn ăn uống.Đau bụng thường xuất hiện trong khoảng 60% trường hợp Bệnh nhân cảm thấy đau

âm ỉ ở hạ sườn phải, không giảm khi dùng các thuốc trung hoà dịch vị, khi ăn hoặckhi thay đổi tư thế.Viêm khớp cũng rất thay đổi từ mức độ nhẹ đến trung bình, xảy

ra ở nhiều khớp nhưng không gây biến dạng khớp Bệnh nhân thường đau ở cáckhớp khuỷu tay, cổ tay, đầu gối, khớp liên đốt bàn tay Ở trẻ em bị VGVRB cấp cóthể bị bệnh Gianotti với 3 đặc điểm: phát ban ngoài da, nổi hạch, viêm khớp

Tiểu vàng đậm và phân có màu đất sét có thể được ghi nhận ở bệnh nhân khoảng

1-5 ngày trước khi bắt đầu thời kỳ vàng da

- Thời kỳ toàn phát (thời kỳ vàng da): Các dấu hiệu toàn thân của thời kỳ trướcvàng da giảm dần, bệnh nhân hết sốt Bệnh nhân thấy nước tiểu ít đi, tiểu vàng đậm,sau đó vàng mắt, vàng da, phân hơi bạc màu Khoảng hơn 40% bệnh nhân có triệuchứng ngứa ngoài da Tình trạng ngứa tăng lên theo mức độ vàng da Khi nồng độbilirubin trong huyết thanh <10 mg% thì rất khó phát hiện vàng mắt

Thăm khám thực thể có thể phát hiện gan lớn (50-80%), mềm, gây cảm giác đau vàkhó chịu ở hạ sườn phải Khoảng 10-20% bệnh nhân có lách lớn và hạch lớn ở cổ.Xét nghiệm có transaminase và bilirubin tăng cao, tỷ lệ prothrombin giảm Trên20% bệnh nhân có các dấu hiệu bệnh lý ngoài gan như viêm mạch dạng nút

(polyarteritis nodosa), viêm vi cầu thận cấp, hiện tượng Raynaud, ban đỏ dạng nút

(erythema nodosa) Các bệnh lý này xuất hiện chủ yếu do hình thành phức hợpkháng nguyên-kháng thể Bệnh nhân có thể có giảm cân nhẹ khoảng 2,5-5 kg trongsuốt thời kỳ vàng da Có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân VGVRB cấp không có giai đoạnvàng da rõ

- Thời kỳ hồi phục: Dấu hiệu vàng da kéo dài trong 2-6 tuần, có khi dài hơn, sau đóbệnh nhân tiểu trong hơn và nhiều hơn, ăn ngon miệng, ngủ được, cảm giác mệtmỏi giảm rõ rệt Thăm khám thấy gan nhỏ lại Các thông số sinh hoá, huyết học dầntrở lại bình thường nhưng chậm hơn Giai đoạn hồi phục kéo dài khoảng 2-12 tuần,nhưng sự hồi phục hoàn toàn về lâm sàng và sinh hoá ở 3/4 bệnh nhân VGB cấpkhông có biến chứng kéo dài khoảng 3-4 tháng kể từ khi bắt đầu vàng da

Ngoài thể điển hình còn có các thể không vàng da, thể ứ mật, thể viêm gan tối cấp [14], [20], [25] [79], [111]

Viêm gan B mạn: Là tình trạng nhiễm vi rút viêm gan B kéo dài 90% trường hợp

nhiễm SVVG B ở tuổi trưởng thành sẽ hồi phục hoàn toàn và không bao giờ bị siêu

vi quấy rầy lại Chỉ có 10% chuyển thành người mang vi rút mạn tính [9], [28],[38], [47]

Tuy nhiên, ở trẻ nhiễm vi rút viêm gan B từ lúc mới sinh, bệnh diễn biến khác hẳn.Khoảng 90% số trẻ này sẽ trở thành người mang bệnh mạn tính Giai đoạn này kéodài nhiều năm, có thể không có biểu hiện lâm sàng, cuối cùng dẫn tới những hậuquả nghiêm trọng như xơ gan, có nước trong ổ bụng, chảy máu đường tiêu hóa do

vỡ mạch máu bị giãn, ung thư gan

Nói chung, khi bệnh đã tiến triển đến giai đoạn xơ gan, chức năng gan khó có thểhồi phục, ngay cả khi tình trạng viêm gan được cải thiện Vì vậy, các thầy thuốcthường điều trị bệnh sớm nhằm ngăn ngừa hoặc làm chậm quá trình xơ gan

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan B mạn: để chẩn đoán bệnh nhân nhiễm vi rút

viêm gan B mạn tính người ta dựa trên các tiêu chí sau:

- HBsAg dương tính > 6 tháng

- Nồng độ DNA- HBV trong huyết thanh > 105 copies/ml, giá trị thấp hơnkhoảng 104-105 thường thấy ở người viêm gan B mạn tính có HBeAg âm tính

- Nồng độ ALT/AST tăng cao lien tục và kéo dài

- Sinh thiết gan cho thấy mức độ viêm gan vừa hoặc nặng.[9], [35]

Hình 1.7 Tiến triển của nhiễm vi rút viêm gan B

Phơi nhiễm

90-95% hồi phục và được miễn dịch

90-95% hồi phục và được miễn dịch

Nhiễm

Viêm gan tối cấp

(1% chết)

Viêm gan tối cấp

(1% chết) Nhiễm mãn tính, người lành mang KN

Nhiễm mãn tính, người lành mang KN

-Hồi phục-Được MD

-Hồi phục-Được MD -Viêm gan mạn tính-Xơ gan

- Ung thư gan

-Viêm gan mạn tính-Xơ gan

- Ung thư gan

1.2.1.2 Triệu chứng bệnh viêm gan C:

Sau khi bị nhiễm HCV, thời gian ủ bệnh thường kéo dài từ 2 đến 26 tuần Giaiđoạn đầu gọi là nhiễm bệnh cấp tính HCV cấp tính thường chấm dứt sau 2 đến 12tuần Tuy nhiên, có đến 80% số người mới bị nhiễm bệnh cơ thể của họ không loạitrừ được hết siêu vi nên trở thành bệnh kinh niên Ða số người có viêm gan C kinhniên không hề có triệu chứng nào và vẫn có một cuộc sống gần như bình thường.Nhưng trong số 10% đến 25% người có bệnh kinh niên, bệnh vẫn âm thầm pháttriển suốt trong khoảng 10 đến 40 năm HCV kinh niên có thể dẫn đến hư gan, môsợi phát triển trong gan (fibrosis), tụ mỡ trong gan (steatosis), xơ gan (cirrhosis),

và ung thư gan Trong trường hợp nghiêm trọng, người bệnh có thể cần phải đượcthay gan

Bảng 1.1 Các Triệu Chứng của Người Viêm Gan C

Viêm gan C cấp tính

Ðau ốm như bị cúm Sình bụng Buồn nôn

Mệt mỏi (nhẹ đến nặng) Đau vùng bụng Nôn mửa

Ăn không ngon (biếng ăn) Sốt Đổ mồ hôi vào đêm

Nhức bắp thịt, khớp Nhức đầu

Viêm gan C mạn tính

Mệt mỏi (nhẹ đến nặng) "Brain fog" (Rối trí) Tâm thần bất thường

Ăn không ngon (biếng ăn) Buồn nôn Khó tiêu

Nhức bắp thịt, khớp Đau vùng bụng Sốt

Giai đoạn cuối của viêm gan C với tình trạng xơ gan

Mệt mỏi (nhẹ đến nặng) Sốt Buồn nôn

Ăn không ngon (biếng ăn) Nôn mửa Tiểu nhiều

Nhức bắp thịt, khớp Đau vùng bụng Sình bụng

Trầm cảm Tâm thần bất thường Nhận thức chậm chạpKhông tập trung Rối loạn tinh thần Chóng mặt

Thị giác kém Tụ nước (phù)

ăng

10 – 30 năm

Hình 1.8 Tiến triển của nhiễm vi rút viêm gan C.

1.2.2 Chẩn đoán bệnh viêm gan B và viêm gan C

Có nhiều kỹ thuật giúp phát hiện vi rút viêm gan B và viêm gan C như:

Kỹ thuật test nhanh HBsAg và an ti HCV: là dụng cụ xét nghiệm sắc ký miễn dịch

định tính bằng phương pháp dòng chảy một chiều để phát hiện sự có mặt của kháng

nguyên vi rút Viêm gan B hay kháng thể HCV trong huyết thanh hoặc huyết tương

Màng kit thử được phủ một lớp kháng thể kháng HBsAg hay lớp kháng nguyên

HCV ở vùng kết quả

Kỹ thuật ELISA: là kỹ thuật dựa vào sự kết hợp giữa kháng nguyên với kháng

thể gắn enzym để phát hiện kháng thể hoặc kháng nguyên trong huyết thanh Kỹ

thuật này có độ nhạy cao, áp dụng được cùng lúc nhiều mẫu bệnh phẩm Hiện

20% viêm gan mạn có xơ

nay kỹ thuật ELISA được sử dụng rộng rãi trên thế giới để phát hiện vi rút viêmgan B và viêm gan C.

Kỹ thuật RT-PCR: Kỹ thuật này có giá trị chẩn đoán cao, cho phép phát hiện trựctiếp vi rút viêm gan B và vi rút viêm gan C trong huyết thanh nhờ khả năng khuếchđại sao chép ngược các đoạn ADN và ARN đặc hiệu trên hệ gen của vi rút viêm gan

B và viêm gan C Kỹ thuật này có thể dung để định lượng và định typ vi rút viêmgan B và viêm gan C

Kỹ thuật Sequencing:

Nguyên lý: Kỹ thuật Sequencing dựa trên phương pháp enzym Sanger ( Phươngpháp đầu tận cùng của chuỗi) Chìa khóa của phản ứng này là sử dụngdideoxynucleotide không có nhóm OH ở vị trí 3’ trong phản ứng tổng hợp ADN

Do đó khi enzym ADN polymerase gắn chúng vào sợi ADN thì quá trình tổng hợp

bị ngừng lại Vì vậy phương pháp này còn được gọi là phương pháp dideoxy[21]

1.2.3.Vắc xin tiêm phòng:

Vắc xin tiêm phòng viêm gan B:

Khi bị nhiễm HBV: kháng nguyên siêu vi được tạo ra ồ ạt trong tế bào gan Do đó

ta có thể phát hiện trong huyết tương ở giai đoạn nhiễm trùng cấp

Huyết tương của người nhiễm HBsAg là nguồn gốc quan trọng để sản xuất thuốc

chủng.

Thuốc chủng ngừa Viêm gan siêu vi B thật sự được cho phép sử dụng vào năm

1981 tại Hoa Kỳ

Thế hệ 1: Có nguồn gốc từ huyết tương

Thế hệ 2: Vacxin được sản xuất thông qua DNA tái tổ hợp từ Saccharomyces

Các nhà khoa học châu Âu vừa thử nghiệm vắc-xin phòng viêm gan C, viêm gan C

là một loại bệnh do vi-rút gây ra và có thể phá hủy gan và gây ung thư gan, hứa hẹn

sẽ sớm có vắc-xin sử dụng đại trà trong tương lai.

Trưởng nhóm nghiên cứu, nhà khoa học Pháp David Klatzmann, ĐH Pierreet Marie

Curie (Paris, Pháp), đã sử dụng “1 phần của vi-rút” để tạo vắc-xin và đã thử

nghiệm trên chuột và khỉ

Những mảnh vi-rút này sẽ kích thích phản ứng của hệ miễn dịch, giúp cơ thể kháng

cự được với sự xâm nhập của bệnh nhưng không mang gene để cho phép “vi-rút”

có thể sinh sôi Công nghệ này đã được áp dụng trên nhiều vắc-xin khác nhau.Loại vắc-xin mới sẽ chống lại các thể vi-rút viêm gan C khác nhau và nó cũng giúpchống trả các biến đổi của vi-rút đó

Hiện vắc-xin viêm gan C chưa được thử nghiệm trên người và bước tiếp theo đểnghiên cứu này sử dụng rộng rãi là thử nghiệm trên người.[136]

1.3 Dịch tễ học vi rút viêm gan B, C:

1.3.1 Tình hình nhiễm vi rút viêm gan B, C trên thế giới:

1.3.1.1 Tình hình nhiễm vi rút viêm gan B trên thế giới:

Nhìn chung tình hình nhiễm HBV thay đổi trên từng vùng địa lí và phổ biến ở cácnước trên thế giới, có xu hướng gia tăng Tuy nhiên tỉ lệ nhiễm bệnh ở người dân ởmỗi nước khác nhau tùy thuộc vào điều kiện kinh tế và vệ sinh môi trường Trên thếgiới hiện nay có 2 tỷ người nhiễm vi rút viêm gan B trong đó có 350 triệu ngườinhiễm HBV mạn tính, ¾ trong số này là người Châu Á, 25% người nhiễm HBVmạn có thể chuyển biến thành viêm gan mạn, xơ gan, ung thư gan nguyên phát[123] Trong viêm gan B các yếu tố nguy cơ cao như truyền máu, tiêm chích, quan

hệ tình dục, quan hệ nghề nghiệp…Tỷ lệ HBsAg ở những người này cao hơn gấp

10 lần so với quần thể dân cư nói chung và khả năng trở thành người mang vi rúttiếp sau đó tăng đáng kể khi đáp ững miễn dịch bị suy giảm

Theo trung tâm kiểm soát bệnh tật và phòng bệnh ở Mỹ (CDC), hàng năm cókhoảng 300.000 người bị nhiễm trùng tiên phát do HBV [130], hầu hết xảy ra ởnhững người trẻ, 1/4 trong số này có triệu chứng cấp tính vàng da, vàng mắt Hơn

10.000 người được nhập viện, có 300 người chết vì viêm gan tối cấp, 8-10% khỏibệnh và trở thành người mang HBsAg mạn tính Nếu dựa vào các chỉ điểm huyếtthanh để chẩn đoán nhiễm trùng do HBV, tỷ lệ này thay đổi tùy theo tầng lớp xã hội

và yếu tố nguy cơ [55]

Ở Trung Quốc, Senegal, Thái Lan, Đài Loan, tỉ lệ nhiễm HBV rất cao ở trẻ nhỏ vàtrong thời kì thơ ấu với tỷ lệ HBsAg (+) đến 25% [88], [124]

* Các vùng dịch tễ HBV trên thế giới:

Trên cơ sở điều tra huyết thanh học các dấu ấn miễn dịch của HBV ở từng khu vực,địa lý tỷ lệ người mang HBsAg và anti-HBs, được tổ chức y tế thế giới WHO chiathành 3 vùng dịch tễ như sau: Vùng lưu hành dịch cao, vùng lưu hành dịch trungbình và vùng lưu hành dịch thấp:

-Vùng lưu hành dịch cao:

Là vùng có tỉ lệ người mang HBsAg (+) > 8% vài tỉ lệ người đã từng nhiễm vi rútviêm gan B >60% Gần 45% dân số thế giới nằm trong vùng này bao gồm các nướcthuộc khu vực Châu Á, Châu Phi và hầu hết các nước Trung Đông, vùng lưu vựcsông Amazon Đặc điểm dịch tễ học quan trọng của vùng này là nhiễm HBVthường gặp ở trẻ em và lây nhiễm qua đường từ mẹ sang con

-Vùng lưu hành dịch thấp:

Là vùng có tỉ lệ người mang HBsAg (+) <2% và tỉ lệ người đã từng nhiễm vi rútviêm gan B<20% bao gồm các nước như : mỹ, Canada, Tây Âu, Úc, New Zealand,trong vùng này trẻ em hiếm khi bị nhiễm HBV Ngoài ra còn một số quốc gia khácnằm trong vùng dịch tễ nhiễm HBV rất cao, tỷ lệ mang HBsAg (+) trên 20%

WHO cũng cho rằng 3 mức độ lưu hành của HBV trên cũng đủ tập hợp đại đa sốcác nước trên thế giới Những cuộc điều tra về tỉ lệ nhiễm HBV cũng được tiếnhành trong khu vực các đảo ở Nam Thái Bình Dương [114] cho thấy những biến đổinhiều khi rất lớn về tỉ lệ nhiễm HBV từ quần đảo này sang quần đảo khác kia hoặc

từ đảo này sang đảo khác và ngay cả trong cùng một đảo

Trong một nghiên cứu tại một trường đại học y khoa Hanover ở Đức từ năm

1974-1975 trên đối tượng là nhân viên bệnh viện đã cho thấy huyết thanh của nhữngngười chuyên lau chùi sàn nhà có HBsAg (+) là cao nhất (26,3%), kế đó là nhóm nữ

y tá (20,5%) rồi y bác sỹ (18,2%), sinh viên y khoa (11%), thấp nhất là các học viên

nữ y tá khoảng 5% mang HBsAg, với n=1825 [58],[90],[97] Tại Portugal [89] tỷ lệngười khỏe mạnh nhiễm vi rút viêm gan B là 24,3% Từ kết quả trên người takhuyến cáo: Tất cả nhân viên bệnh viện cả những người trực tiếp hoặc không trựctiếp làm về y đều có nguy cơ cao bị lây nhiễm vi rút viêm gan B, do đó tất cả cầnphải tiêm chủng

Trên nhóm phụ nữa có thai, tỉ lệ mang HBsAg (+) là: Tại Singapore: 4%, tại Ý:2,45, tại Trung Quốc: 15,7%, tại Việt Nam (Hải Phòng): 12,59% [18]

Hình 1.9 Bản đồ dịch tễ học HBV trên thế giới

1.3.1.2 Tình hình nhiễm vi rút viêm gan C trên thế giới:

Tỉ lệ ước tính toàn thế giới nhiễm HCV là 2,2%, hay xấp xỉ 170 triệu người HCV(+) Tỉ lệ lưu hành của từng nước hay vùng không phản ánh nguy cơ của sự lây lanHCV bởi vì nguy cơ này không đồng nhất giữa các nước hay trong cùng một nướccủa hầu hết các nước Tỉ lệ lưu hành HCV theo từng tuổi thì thay đổi nhiều, vànhững dạng lây lan cũng khác nhau theo địa lý và thời gian

Những đất nước rộng lớn khác nhau, bao gồm: Uc, Ý, Nhật, Tây ban nha, Thổ nhĩ

kỳ và Mỹ, thuộc nhiều vùntg trên thế giới có tỉ lệ ước tính trung bình cộng đồngnhiễm HCV (1,0% tới 1,9%) Tuy nhiên, ở Mỹ, Tỉ lệ nhiễm HCV (được điều tranăm 1990) cao hơn gấp 2 lần tỉ lệ trung bình ở những người 30 - 49 tuổi, nhữngngười này chiếm 65% số người bị nhiễm, và thấp hơn tỉ lệ trung bình ở nhữngngười trẻ hơn 20 tuổi và lớn hơn 60 tuổi Kiểu mẫu này chỉ ra rằng việc truyền HCVhầu hết xảy ra ở trong quá khứ gần (thí dụ như 10 -30 năm trước) và đầu tiên giữanhững người thanh niên - một mô hình tương tự như vậy đã được quan sát thấy ở

úc, ở Ý, Nhật, Tây ban nha, và Thổ nhĩ kỳ, tỉ lệ theo từng tuổi nhiễm HCV thì thấp

ở trẻ em và thanh niên , nhưng tăng theo tuổi Ở Đài loan, tỉ lệ theo tuổi nhiễmHCV thì tương tự như Thổ nhĩ kỳ, mặc dù tỉ lệ toàn bộ cả vùng bao gồm Đài loanthì cao hơn (2,0% đến 2,9%) Ở 5 nước này, những người trên 40 tuổi chiếm hầu hếtnhững người bị nhiễm, điều này cho thấy nguy cơ nhiễm HCV cao hơn ở nhữngthời quá khứ xa ( ví dụ: 30 – 50 năm trước) Tuy nhiên, tỉ lệ này gia tăng từ từ giữanhững người già hơn ở Tây ban nha, Đài loan, và Thổ nhĩ kỳ, ở những nơi như Ý,Nhật, tỉ lệ tăng rõ rệt Hơn nữa, ở những vùng tỉ lệ bệnh cao hơn, những tỉ lệ nhiễmHCV cao hơn 20 lần ở những người lớn tuổi so với tỉ lệ cộng đồng trung bình bịnhiễm và hơn 1,5 – 2,0 lần so với tỉ lệ những bệnh nhân lớn tuổi bị nhiễm ở nhữngvùng khác của đất nước Ở Ai cập, nơi tỉ lệ HCV được báo là cao nhất thế giới, tỉ lệnhiễm HCV cũng tăng một cách chắc chắn theo tuổi, nhưng những tỉ lệ cao đượcquan sát giữa những ngưới ở mọi nhóm tuổi Mô hình này chỉ ra rằng nguy cơ giatăng ở thời gian quá khứ xa, tiếp theo là nguy cơ bị nhiễm HCV vẫn tiếp tục cao.Như chỉ dẫn trên, những kiểu ở những nước trên thì tỉ lệ nhiễm HCV thấp ở trẻ

em, người trẻ nhưng cao ở người già, gợi ý một hiệu quả ở những nước này nguy

cơ bị nhiễm cao hơn ở thời quá khứ xa Tại hai nước với cùng kiểu mẫu này, Nhật

và Đài loan, tỉ lệ mới mắc gần đây chỉ ra rằng người già tiếp tục ở nguy cơ nhiễmHCV Những nghiên cứu tập trung hướng tới những vùng dịch tể cao hơn cho thấy

tỉ lệ mới mắc của nhiễm HCV vào khoảng từ 110 trên 10.000 người ở Đài loanđến 28 – 36 trên 10.000 người ở Nhật Tuổi trung bình của những người mớinhiễm HCV là 50 tuổi ở cộng đồng Đài loan và 40 và 60 tuổi ở hai cộng đồngngười Nhật riêng biệt

Hình 1.10 Bản đồ dịch tễ học HCV trên thế giới:

1.3.2 Tình hình nhiễm vi rút viêm gan B, C tại việt Nam:

1.3.2.1 Tình hình nhiễm HBV ở Việt Nam

Theo hệ thống của WHO, Việt Nam được xếp vào vùng lưu hành cao của nhiễm virút viêm gan B, qua nhiều nghiên cứu của một số tác giả trong nước chúng ta biếtrằng tỉ lệ nhiễm HBV ở Việt Nam trung bình vào khoảng 15%, như vậy tính ra cókhoảng 10-12 triệu người đang mang mầm bệnh Trong khu vực lưu hành cao nhưnước ta hầu hết các trường hợp lây6 nhiễm HBV qua đường mẹ truyền sang con Tỷ

lệ phát triển của dân số Việt Nam hiện nay vào khoảng 1,8% , như vậy hàng năm cókhoảng 2 triệu phụ nữ mang thai, tỉ lệ phụ nữ mang thai bị nhiễm HBV không nhỏvào khoảng 360.000 người mang HBsAg (+), trong số này có khoảng 1/3 vừa mangHBsAg(+) vừa mang HBeAg (+) và nguy cơ lây

nhiễm cho con khoảng 85%, nghĩa là mỗi năm chũng ta có khoảng 100.000 trẻ em

bị nhiễm HBV từ mẹ

Tỷ lệ nhiễm HBV trong dân cư:

Kết quả nghiên cứu của một số tác giả (bảng 1.1) cho thấy tỉ lệ người mang HBsAg(+) trong dân cư một số tỉnh , thành phố trong cả nước là khác cao Tại Hà nội tỉ lệnày là 15%-25%[18], trên người khám tuyển đi lao động nước ngoài là 15,3%-27,74% [33] , tỷ lệ HBsAg trong nhóm người khỏe mạnh tại thành phố HỒ ChíMinh: 12,8%-19,7% Lâm Đồng :16.74% [22], Kháng Hòa- Nha Trang: 10,6%[2]

và các tỉnh đông bằng ven biển miền trung: 12,80%- 19,7%, Bình Thuận: 17,68%[42], Tây Nguyên: 15,3%-16,9% [51], Thanh Hóa: 14,59%[6]

Bảng 1.2: Tỉ lệ người mang HBsAg (+) khảo sát tại một số địa phương trong

nước

Địa phương Tác giả Đối tượng HBsAg (+) Tỷ lệ %

Hà Nội Hoàng Thủy Nguyên

Nguyễn Thu Vân

Người cho máuNgười khỏe mạnhNhân viên y tếSinh viên đại học yBệnh nhân viêm ganBệnh nhân không phảiviêm gan

Cộng đồng dân cư

18,0224,7417,3 - 26,325

43,525,24

15,3–24,74

11,3512,9

Ngô Quang Lực Người cho máuNhân viên y tế 9 – 109,83

12,8 – 19,79,5

11,4

Hà Bắc Viện VSDTTƯ Người khỏe mạnh 25

Vĩnh Phú Viện VSDTTƯ Người khỏe mạnh 23,2

Hải Phòng Nguyễn Thị NgaNguyễn Tuyết Nga Phụ nữ có thaiNgười cho máu 12,511,01

Lâm Đồng Hoàng Công Long

Người cho máuNgười khỏe mạnhNhân viên y tếBệnh nhân viêm ganCộng đồng dân cư

11,529,419,8355,5516,74

Nha Trang Viên Chinh Chiến

Cộng đồng dân cưPhụ nữ có thaiCác tỉnh đồng bằng venbiển

10,614,2 – 62,212,80–19,7

Bình Thuận Mỹ Khắc ThọLê Văn Quân Cộng đồng dân cư 17,68

Tây Nguyên Hoàng Anh Vường Tân binhCộng đồng dân cư 15,415,3 – 16,9

An Giang Châu Hữu Hầu Người khỏe mạnh 11

Thanh Hóa Vũ Hồng Cương

Cư dânNhân viên y tếNgười cho máuGái mại dâmBệnh nhân viêm gan

14,5914,6118,1819,1543,37

1.3.2.2 Tình hình nhiễm vi rút viêm gan C ở Việt Nam:

Hiện có khoảng 6%[57, 120] dân số Việt Nam nhiễm vi rút viêm gan C Con số nàyđang có khuynh hướng gia tăng Điều nguy hiểm là bệnh hầu như không có biểuhiện gì rõ rệt Nhiều người chỉ biết mình nhiễm vi rút khi đã bị xơ gan, ung thư gan.[134]

1.3.3 Các yếu tố liên quan tới sự lây nhiễm vi rút viêm gan B và viêm gan C:

Theo Tổ chức Y tế Thế giới và các tác giả khác nhau trên thế giới những yếu tố sau đãđược xác định là yếu tố nguy cơ cao trong lây nhiễm HBV ở người lớn tuổi [117].

- Nhân viên y tế thường xuyên tiếp xúc với máu và các sản phẩm của máu

- Bệnh nhân lọc máu thận (Chạy thận nhân tạo)

- Đối tượng thường xuyên phải truyền máu và các sản phẩm của máu

- Quan hệ tình dục với nhiều bạn tình đồng giới và khác giới

- Tiêm chích ma tuý và sử dụng thuốc đường tĩnh mạch

- Tiếp xúc trong gia đình và quan hệ tình dục với người mang virut viêm gan B

- Những người phục vụ bệnh nhân thần kinh và đối tượng chậm phát triển trí tuệ

- Những người nhập cư, du lịch đến khu vực có tỷ lệ nhiễm HBV cao

- Đối tượng xăm, chích, dùng chung bàn cạo râu, bàn chải răng

Chương 2- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu là người dân cư trú tại địa bàn xã Phú Cường- Kim

Động-Hưng Yên Trong nghiên cứu chúng tôi điều tra ngẫu nhiên người dân trong 8 thôn

xã Phú Cường phân biệt lứa tuổi, giới tính, trình độ cũng như nghề nghiệp củangười được điều tra

2.2 Thiết kế nghiên cứu:

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành tại xã Phú Cường – huyện Kim Động- tỉnh Hưng Yên Phú Cường là một trong hai xã của huyện Kim Động nằm trên vùng bãi nổi giữasông Hồng, phía đông nam giáp xã Hùng Cường, phía nam giáp xã Ngọc Thanh,phía bắc giáp xã Hùng An, phía tây giáp sông Hồng, bên kia sông là tỉnh Hà Nam.Theokết quả điều tra vào năm 2011 diện tích tự nhiên của xã là 651ha, trong đó diện tíchđất sản xuất nông nghiệp khoảng 312ha Dân số của xã 6.155 người với 1423 hộ

Hình 2.1 Bản đồ huyện Kim Động- tỉnh Hưng yên

Nghiên cứu được tiến hành tại các thôn trong xã Các thôn này cùng nằm trongvùng địa lí có trình độ, nghề nghiệp, mức độ nhận thức cũng như chất lượngcuộc sống ngang nhau Những số liệu thu thập được qua điều tra ở các thôn này

là cơ sở để chúng tôi xác định tỷ lệ nhiễm viêm gan B và viêm gan C tại một xã

- Thôn Kệ Châu III

- Thôn Doanh Châu

- Thôn Đông Hồng

- Thôn Tân Trung

- Thôn Tân Mỹ I

- Thôn Tân Mỹ II

2.2.2 Thời gian nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành vào tháng 1 / 2011 đến tháng 12/2011 Trongkhoảng thời gian này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đặc điểm dân cư, nhậnthức của người dân, thu thập mẫu huyết thanh và làm xét nghiệm trên toàn bộ

8 thôn kể trên

2.2.3 Sơ đồ nghiên cứu:

2.3 Phương pháp:

2.3.1 Phương pháp mô tả cắt ngang:

Phương pháp này được thực hiện trên người dân trong xã Phú Cường- Huyện KimĐộng- Hưng Yên Các tỷ lệ mang HBsAg (+), anti HCV (+) thể hiện tỷ lệ nhiễm virút viêm gan B và viêm gan C tại cộng đồng xã Phú Cường, đồng thời các chỉ sốnày cũng để đánh giá, so sánh với các tỷ lệ tại cộng đồng dân cư khác

2.3.2 Phương pháp lấy mẫu:

Phân bố các cụm dân cư

thức

Nhận thức

Lấy máu

Test HBsAg

Test HBsAg Test Anti HCV

Test Anti HCV

Mẫu

âm tính

Mẫu

âm tính

Mẫu dương tính

Mẫu dương tính

Mẫu

âm tính

Mẫu

âm tính

Mẫu dương tính

Mẫu dương tính

Đối tượng kiểm tra được lấy máu cho vào ống đã được ghi sẵn họ tên, tuổi, mấu được bảoquản ở nhiết độ thường 2-3 tiếng, sau đó mẫu được bảo quản trong ngăn mát tủ lạnh trướckhi làm xét nghiệm

2.3.3 Phương pháp xác định cỡ mẫu:

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

Z2

1-α/2( p-(1-p) n=

έ): Giá trị tương đối

2.3.4 Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê sinh y học:

Các số liệu nghiên cứu được xử lí thống kê theo phương pháp so sánh khi bìnhphương, sự khác biệt nhau có ý nghĩa thống kê với p<0,05

2.4 Kỹ thuật nghiên cứu:

Sử dụng bộ sản phẩm test nhanh SD sản xuất tại Hàn Quốc của công ty xuấtnhập khẩu Đức Minh

2.4.1 Kỹ thuật test nhanh: HBsAg

Kit thử chẩn đoán viêm gan B (HBsAg) dùng để định tính phát hiện kháng nguyên

bề mặt vi rút viêm gan B (HBsAg) trong huyết thanh hoặc huyết tương Là dụng cụchỉ chuyên sử dụng cho việc xét nghiệm chẩn đoán

Kit thử chẩn đoán viêm gan B (HBsAg) là dụng cụ xét nghiệm sắc ký miễn dịchđịnh tính phát hiện sự có mặt của kháng nguyên vi rút viêm gan B trong huyết thanhhoặc huyết tương

Thành phần của test thử: