NHI M KHU N NG TI T NI U PH C T P Tóm t t khuy n cáo NK TN ph c t p m t b nh nhi m khu n liên quan đ n m t tình tr ng ch ng h n nh b t th ng v c u trúc ho c ch c n ng c a đ ng ti t ni u-sinh d c, ho c s hi n di n c a m t b nh n n làm suy gi m ch c n ng mi n d ch c a c th , làm t ng nguy c nhi m khu n ho c th t b i u tr M t lo t vi khu n có th gây NK TN ph c t p, ph vi khu n r ng h n nhi u so v i NK TN đ n thu n kh n ng vi khu n đ kháng v i kháng sinh cao h n, đ c bi t NK TN ph c t p đ c u tr tr c Enterobacteriaceae tác nhân gây b nh chi m u th , E coli ph bi n nh t Tuy nhiên, vi khu n không lên men (vd P.aeruginosa) c u trùng Gram d ng (vd Staphylococci, enterococci) c ng có th đóng vai trò quan tr ng h tr Th ng đ ng ti t ni u, kháng sinh li u pháp ch m sóc D ÂN i u tr g m ba m c tiêu: x trí b t th ng b nh nhân c n ph i nh p vi n vi c u tr c n đ c ch d n b i k t qu c y n tránh s xu t hi n ch ng kháng thu c, c ti u Khi c n thi t u tr theo kinh nghi m, kháng sinh có ph kháng khu n c n bao ph tác ng g p nh t Fluoroquinolone ti t ch y u qua th n, aminopenicillin k t N H nhân gây b nh th h p v i m t ch t c ch ß-lactamase (BLI), cephalosporin th h ho c 3a, ho c tr ng h p u tr tiêm t nh m ch, aminoglycoside l a ch n thay th ng h p u tr ban đ u th t b i, ho c tr BÌ Trong tr lâm sàng, m t kháng sinh ph r ng h n c n đ ng h p nhi m khu n nghiêm tr ng c ch n kháng sinh c n có ho t tính BV ch ng Pseudomonas, ví d nh fluoroquinolone (n u ch a đ c s d ng tr c đó), acylamino- penicillin (piperacillin) k t h p v i m t BLI, cephalosporin th h 3b, ho c carbapenem (ertapenem, imipenem…), có ho c không k t h p v i m t aminoglycoside Th i gian u tr th ng 7-14 ngày, có th kéo dài đ n 21 ngày C n c y n c ti u 5-9 ngày sau hoàn t t u tr 4-6 tu n sau nh ngh a phân lo i Hai tiêu chí b t bu c đ xác đ nh NK TN ph c t p: c y n c ti u d ng tính kèm m t ho c nhi u y u t li t kê B ng H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN B ng 1: Các y u t g i ý NK TN ph c t p S hi n di n c a m t ng thông, stent hay n p (ni u đ o, ni u qu n, th n) ho c s d ng ng thông ni u đ o báng quang ng t qu ng L ng n c ti u t n l u sau ti u >100 ml B nh lý t c ngh n t nguyên nhân b t k , ví d : t c ngh n đ ng bàng quang (bao g m c bàng quang th n kinh), s i b u Trào ng c bàng quang-ni u qu n ho c b t th ng ch c n ng khác Thay đ i đ ng ti t ni u, nh ph u thu t t o quai ho c túi h i tràng T n th ng bi u mô đ ng ni u hoá tr ho c x tr NK TN quanh ho c sau ph u thu t Suy th n, ghép th n, đái tháo đ ng suy gi m mi n d ch Trên lâm sàng, NK TN ph c t p đ c chia thành hai nhóm: B nh nhân mà y u t nguy c có th đ c lo i b , ví d : l y s i, rút b ng thông… B nh nhân mà y u t nguy c không th lo i b ho c không th lo i b hoàn toàn, ví d : ng thông đ t v nh vi n, s i ni u t n l u sau u tr ho c bàng quang th n kinh 2.1 Bi u hi n lâm sàng D ÂN NK TN ph c t p có th có ho c không k t h p v i tri u ch ng lâm sàng (khó ti u, ti u g p, ti u l t nh t, đau hông l ng, nh y đau góc s n-s ng, đau x ng mu s t) Tri u ch ng lâm sàng có th thay đ i t viêm th n-b th n c p t c ngh n nghiêm tr ng d a nhi m khu n huy t t m t NK TN sau ph u thu t có liên quan đ n ng thông ng ti t ni u, th 2.2 C y n L c ti u ng g p NK TN ph c t p BÌ nh ng b t th ng vi khu n có ý ngh a NK TN ph c t p đ N um un c ti u đ có liên quan nam gi i, m u c y n BV ph n ≥ 104 cfu/mL ng suy th n có th liên quan v i N H Ngoài ra, tình tr ng b nh lý khác nh đái tháo đ c l y tr c ti p t ng thông, l c xác đ nh b i s l ng ≥105 cfu/mL c ti u gi a dòng ng vi khu n ≥ 104 cfu/mL có th xem i v i b nh nhân tri u ch ng, c n có hai m u c y n c ti u liên ti p (cách nh t 24 gi ), k t qu ≥ 105 cfu / mL c a m t lo i vi khu n G i ti u m đ m đ c b ch c u (BC) ≥ 10/quang tr ti u quay ly tâm ho c 1mm3 n Ph ng x400 m u c n l ng n c c ti u không ly tâm ng pháp que nhúng c ng có th đ c s d ng đ đánh giá m t cách th ng quy; g m test esterase b ch c u, hemoglobin ph n ng nitrit Vi sinh h c 3.1 Ph kháng khu n đ kháng kháng sinh B nh nhân NK TN ph c t p, c m c ph i c ng đ ng b nh vi n, có xu h ng nhi m đa d ng vi khu n v i t l đ kháng kháng sinh cao t l u tr th t b i cao n u b t th kèm không đ H ng c gi i quy t NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN Tuy nhiên, ch s hi n di n c a m t ch ng vi khu n kháng thu c không đ đ xác đ nh NK TN ph c t p; b t th ng v đ ng ti t ni u (gi i ph u ho c ch c n ng) ho c s hi n di n c a m t b nh ti m n đ a t i NK TN c ng c n thi t ph i xét đ n M t lo t vi khu n có th gây NK TN ph c t p, đa d ng h n nhi u so v i NK TN đ n thu n, kh n ng kháng thu c cao h n (đ c bi t NK TN ph c t p liên quan đ n u tr ) E coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia sp enterococci ch ng th ng g p Enterobacteriaceae chi m u th (60-75%) E coli tác nhân gây b nh ph bi n nh t, đ c bi t NK TN l n đ u; ng c l i, ph vi khu n s thay đ i theo th i gian tùy theo b nh vi n 3.2 NK TN ph c t p liên quan t i s i Trong phân nhóm c a NK TN ph c t p liên quan đ n s i, E coli enterococci quan tr ng; thay vào t l đáng k c a Proteus Pseudomonas sp i v i vi khu n sinh urease, Proteus, Providencia Morganella sp, Corynebacterium D ÂN urealyticum ch y u, nh ng Klebsiella, Pseudomonas Serratia sp t c u trùng (c ng vi khu n sinh urease) c ng chi m m t vai trò nh t đ nh Trong s b nh nhân có s i san hô, 88% có NK TN t i th i m ch n đoán, 82% b nh nhân amoniac; l ng amoniac n N H b nhi m b i vi khu n sinh urease Men urease phân h y urê thành khí carbon dioxide c ti u gia t ng làm t n th ng l p glycosaminoglycan, làm t ng bám dính c a vi khu n làm t ng s hình thành tinh th struvite Tính gây b nh gây b nh Ng ng h p nh s hi n di n c a s i ho c v t l , staphylococci có th tác nhân c l i, staphylococci th BV Trong m t s tr BÌ c a t c u coagulase âm streptococci không thu c nhóm D tranh cãi ng không ph bi n NK TN ph c t p (0 -11%) 3.3 NK TN ph c t p liên quan v i ng thông Trong NK TN liên quan đ n ng thông, s phân b c a vi khu n gây b nh t s t o màng sinh h c c n đ ng t nh trên, c ngh đ n Kháng sinh u tr có th ch hi u qu giai đo n đ u c a nhi m khu n i u tr 4.1 Nguyên t c chung Chi n l c u tr NK TN ph thu c vào m c đ tr m tr ng c a b nh Li u pháp kháng sinh thích h p x trí b t th vi n th ng ti t ni u b t bu c N u c n thi t, ph i ch m sóc h tr N m ng c n thi t tùy thu c vào m c đ tr m tr ng c a b nh 4.2 Các v n đ lâm sàng chi n l c u tr NK TN ph c t p Vi c u tr kinh nghi m nhi m trùng ni u ph c t p có bi u hi n tri u ch ng đòi h i ph i có ki n th c v tác nhân gây b nh tình hình đ kháng kháng sinh t i ch c ng nh đánh giá m c đ nghiêm tr ng c a tình tr ng nhi m khu n nguy c c a b nh nhân Tình tr ng H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN khu n huy t (bacteremia) nên đ c xem xét b nh nhân m c đ trung bình ho c n ng; thu c có hi u qu ch ng l i nhi m khu n huy t nên đ Do nhi u b nh nhân có ch ng nit huy t tr c s d ng c th n t n th ng th n t n t i t tr c, nên tránh thu c có đ c tính th n Các thu c thích h p cho NK TN ph c t p t trung bình đ n n ng bao g m fluoroquinolones (ciprofloxacin levofloxacin), cephalosporin (ceftriaxone, ceftazidime, cefipime), piperacilline/tazobactam, carbapenems (ertapenem, imipenem, meropenem, doripenem) Tình tr ng kháng quinolone c a vi khu n sinh ESBL đ c ghi nh n gia t ng báo cáo g n g i ý u tr fluoroquinolones đ i v i vi khu n sinh ESBL không đáng tin c y c có k t qu nh y in vitro T i Vi t Nam, vi khu n th ng g p nh t NK TN E.coli (42%), Enterococcus spp (17%), Klebsiella spp (12,8%), Pseudomonas spp (8,2%) Acinetobacter spp (5,6%) Trong nghiên c u SMART, m t nghiên c u theo dõi xu h b ng NK TN ph c t p ph m vi toàn c u, có D ÂN vi khu n gây nhi m khu n ng đ kháng kháng sinh c a b nh vi n l n c a Vi t Nam tham gia t 2009 đ n nay, cho th y t l E coli Klebsiella sinh ESBL 38,6% 28,9%, theo th t T l c ng phù h p v i nghiên c u n nhi m khu n m c ph i N H m t u đáng quan tâm t l sinh ESBL c a hai vi khu n t ng đ c, ng gi a c ng đ ng (50,4%) m c ph i b nh vi n (49,6%) 4.3 Ch n l a kháng sinh BÌ Các báo cáo khu v c châu Á-Thái Bình D ng cho th y m t xu h ng gia t ng đ kháng đ i v i ampicillin, SMX-TMP, cephalosporin, fluoroquinolones t l cao ch ng vi BV khu n E coli K pneumoniae sinh ESBL Các thu c nh cephalosporin tiêm th h 1, gentamicin, nitrofurantoin u ng đ fluoroquinolones không nên đ ng h p b nh nh Các c s d ng nh m t l a ch n hàng đ u cho u tr theo kinh nghi m NK TN ph c t p n ng chung c xem nh thu c đ u tay cho tr m ts n c khu v c Châu Á-Thái Bình D ng nói Vi t Nam nói riêng t l cao kháng fluoroquinolone (> 20%), nh t b nh nhân có y u t nguy c kh n ng nhi m m t vi khu n kháng thu c, ch ng h n nh tr c ho c g n s d ng fluoroquinolones Nitrofurantoin fosfomycin có ti n ích gi i h n NK TN ph c t p nên đ c dành riêng l a ch n u tr thay th cho NK TN d i ph c t p sau có k t qu c y kháng sinh đ i u tr theo kinh nghi m cho NK TN ph c t p n ng có y u t nguy c nhi m vi khu n đ kháng nên bao g m kháng sinh ph r ng nh carbapenems (ertapenem, imipenem, meropenem, doripenem) piperacilline/tazobactam H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN Có th s d ng aminoglycoside, tigecycline, polymyxins cho vi c u tr NK TN ph c t p n ng vi khu n đa kháng l a ch n đ u tay đ c coi không phù h p ho c b nh nhân th t b i u tr Fluconazole v n thu c đ c l a ch n cho u tr NK TN ph c t p Candida sp i v i u tr NK TN ph c t p tr em, Amoxicillin TMP-SMX s l a ch n đ c ch p nh n t l gia t ng c a vi khu n E coli kháng thu c Các l a ch n khác bao g m amoxicillin-clavulanate ho c cephalosporin Phác đ u tr cho b nh nhi n i trú có th bao g m cephalosporin th h ho c có ho c thêm m t aminoglycoside nh u tr theo kinh nghi m NK TN ph c t p i v i b nh nhi b nhi m khu n n ng (nghi nhi m khu n huy t) ho c nhi m khu n có liên quan b nh vi n, m t cephalosporin th h th t (cefepime) ho c m t carbapenem (ertapenem, imipenem, ho c meropenem) đ c khuy n cáo 4.4 Th i gian u tr kháng sinh i l n, th i gian u tr cho NK TN ph c t p có th t - tu n d a vào tình hu ng lâm sàng D ÂN i v i ng i v i tr em, u tr NK TN ph c t p có s t nên kéo dài t -14 ngày • b nh nhân đái tháo đ B nh nhân đái tháo đ c yn ng c n đ ng c nhu m gram c y n N H NK TN c ti u tr c ti u sau u tr Dùng kháng sinh u ng nh t 7-14 ngày đ m t kháng sinh đ t đ c n ng đ cao n c ti u mô đ c u tr c khuy n cáo v i ng ti t ni u, ví d : • B nh nhân đái tháo đ BÌ fluoroquinolones, cotrimoxazole ng, nh ng ng BV c n ph i nh p vi n C n ch đ nh c y n i có bi u hi n d u hi u c a nhi m khu n huy t c ti u tr c b t đ u u tr c ng nh c y máu n u b nh nhân b b nh n ng N u không đáp ng v i u tr thích h p vòng 48 đ n 72 gi c n X quang b ng, siêu âm th n hay CT-scan NK TN • b nh nhân suy th n H u h t lo i thu c kháng sinh có ch s u tr r ng Không c n u ch nh li u c n thi t cho đ n GFR