NHI M KHU N NG TI T NI U TRONG C NG Nhi m khu n đ ng ti t ni u 1.1 Viêm bàng quang c p Vi khu n phân l p ch nitrofurantoin, N THU N NG ph n ph n y u E.coli (75-95%) Các thu c hay đ trimetoprim-sulfamethoxazol TMP-SMX), nhóm c s d ng nh t beta-lactamin, nhóm aminoglycoside, nhóm quinolone Do t l đ kháng c a vi khu n v i ampicillin amoxicillin cao (có th 40-80%), s ch ng vi khu n s n xu t ESBL(+) ngày t ng c ng đ ng, hi n không khuy n cáo s d ng theo kinh nghi m lo i thu c đ n đ c đ u tr viêm bàng quang c p i v i b nh nhân có tình tr ng chung t t, có th dùng phác đ ngày B ng 1: Thu c kháng sinh li u s d ng cho u tr NKTN đ n thu n c ng đ ng Hàm l Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMX) Ciprofloxacin Ofloxacin Perfloxacin Monodose Perfloxacin Norfloxacin Levofloxacin Gatifloxacin Cefixime Cerfuroxim Cefpodoxim Fostomycin Amoxicillin-Acid Clavulanic Ampicillin-Sulbactam Nitrofurantoin 800/160 mg N H 250-550 mg 200 mg 400 mg 400 mg 400 mg 250 mg 400 mg 400 mg 125-250 mg 100 mg 3gr 625 mg 375 mg 100 mg BÌ BV ng Li u dùng viên x l n/ngày Th i gian u tr ngày viên x l n/ngày viên x l n/ngày viên x l n viên x l n/ngày viên x l n/ngày viên/ngày viên x l n viên/ngày viên x l n/ngày viên x l n/ngày gói x l n viên x l n/ngày viên x l n/ngày viên x l n/ngày li u ngày li u ngày 3-7 li u 5-7 ngày 5-7 ngày 5-7 ngày D ÂN Thu c N u t l kháng TMP-SMX khu v c >20%, ho c n u s d ng TMP-SMX đ u tr viêm bàng quang c p vòng tháng tr l i fluoroquinolones nên l a ch n đ u tay Phác đ ngày có hi u qu u tr t Tuy nhiên, t l ng đ ng phác đ ngày nh ng tác d ng ph h n làm s ch vi khu n sau u tr 4-6 tu n nhóm b nh nhân dùng fluoroquinolones cao h n rõ r t so v i nhóm b nh nhân dùng TMP-SMX T l E.coli kháng Ampicillin Amoxicillin tùy theo t ng khu v c có th m c 40%-80%, v y nên tránh dùng lo i kháng sinh Nên đ dành fluoroquinolones cho nh ng tr ng h p nhi m khu n tr m tr ng h n viêm bàng quang c p l u ý r ng t l kháng fluoroquinolones c ng có xu h H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN ng t ng N u b nh nhân có ch ng ch đ nh dùng TMP-SMX, fluoroquinolones, ho c nitrofurantoin, có th s d ng thu c nhóm cephalosporin thay th v i th i gian u tr trung bình 5-7 ngày Tuy nhiên, t l kh i b nh dùng cephalosporin th p h n rõ r t so v i dùng TMP-SMX ho c fluoroquinolones Trong c ng đ ng, vi c ch đ nh u tr kháng sinh có th d a vào tri u ch ng lâm sàng theo kinh nghi m mà không b t bu c ph i có k t qu c y n nghi m n c ti u tr k t qu xét nghi m n c ti u, th m chí không c n c xét c u tr Tuy nhiên, đ theo dõi đáp ng u tr m t cách khách quan, c ti u sau u tr đ ràng ch ng minh hi u qu c a phác đ dã đ c c i thi n so v i tr c s d ng bên c nh s c i thi n tri u ch ng lâm sàng Khi tri u ch ng lâm sàng c a nhi m khu n đ tri u ch ng nhi m khu n đ c u tr b ng ch ng rõ ng ti t ni u không n hình, ho c ng ti t ni u kèm v i khí h âm đ o ho c ng a, rát âm đ o; ho c tri u ch ng không c i thi n sau k t thúc li u trình; ho c tri u ch ng tái phát vòng tu n sau h t c n làm xét nghi m n c ti u c y n c ti u tr c b t đ u l i m t li u 1.2 Viêm bàng quang c p D ÂN trình kháng sinh khác v i thu c s d ng đ t đ u ph n l n tu i Có th dùng phác đ u tr kháng sinh ngày ch n s thu c đ ngày gây tác d ng ph fluoroquinolones cho ng ng đ ng v i phác đ ngày nhiên phác đ N H b ng 1.Phác đ ngày có hi u qu t c li t kê h n h n so v i phác đ ngày Th n tr ng s i cao tu i t ng nguy c gây t ng đ d ng ng huy t, lo n nh p tim BÌ Nh ng b nh nhân không c i thiên tri u ch ng lâm sàng sau ngày u tr c n đ cc yn c ti u, đ i kháng sinh theo kinh nghi m ch đ i k t qu nuôi c y kháng sinh đ c ti u ki m tra sau u tr cho nh ng b nh nhân có tri u ch ng BV Không b t bu c ph i c y n lâm sàng hoàn toàn m t sau ngày u tr kháng sinh Nh ng b nh nhân có tri u ch ng không c i thi n sau ngày u tr c n đ c x trí nh viêm bàng quang c p có bi n ch ng 1.3 Viêm bàng quang tái phát ph n Sau u tr kh i đ t viêm c p, c n c y l i n vi khu n ni u 1-2 tu n i u tr d phòng ch đ c ti u sau 1-2 tu n đ ch c ch n h t c áp d ng n c ti u s ch vi khu n sau u tr phòng ng a tái phát, sau t v n k h ng d n thay đ i l i s ng có th xem xét ch đ nh kháng sinh phòng ng a B nh nhân không đáp ng v i bi n pháp phòng ng a không dùng kháng sinh có th u ng kháng sinh phòng ng a sau m i l n có quan h tình d c ho c liên t c B ng 2: Phác đ dùng liên t c kéo dài c ng đ ng Phác đ H Các đ t NKTN có NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN TMP-SMX 40/200mg l n/ngày TMP-SMX 40/200mg l n/tu n Trimetoprim 100mg l n/ngày Nitrofurantoin 50mg l n/ngày Nitrofurantoin 100mg l n/ngày Cefaclor 250mg l n/ngày Cephalexin 125mg l n/ngày Cephalexin 250mg l n/ngày Norfloxacin 200mg l n/ngày Ciprofloxacin 125mg l n/ngày Fosfomycin 3g l n/10 ngày 1.4 Viêm bàng quang c p 0,1 0-1,5 0-0,6 0-0,7 0,0 0,1 0,2 0,0 0,0 0,14 ph n mang thai ph n mang thai đ phòng ng a vi D ÂN C n u tr tình tr ng viêm bàng quang c p khu n ng th x y ra/1 n m 0-0,2 c lên th n E coli v n vi khu n th ng g p nh t Tránh dùng TMP-SMX fluoroquinolones Th i gian dùng kháng sinh ngày Khi k t qu c y n c ti u kháng sinh đ c n u tr theo kinh nghi m d a vào đ c N u k t qu c y n N H m c a lo i vi khu n gây NK TN tình tr ng nh y c m v i kháng sinh t i khu v c c ti u vi khu n kháng v i kháng sinh l a ch n theo kinh nghi m, c n thay kháng sinh theo k t qu kháng sinh đ N u k t qu c y l i n c ti u âm tính, có th dùng k t qu kháng sinh đ BÌ ti p kháng sinh ban đ u N u ch có khu n ni u không tri u ch ng, c n đ i kháng sinh theo BV i v i ph n mang thai, sau k t thúc li u trình kháng sinh c n ph i c y n c ti u đ kh ng đ nh vi c s ch vi khu n h t tình tr ng nhi m khu n Khu n ni u không tri u ch ng (asymptomatic bacteriuria) ng i tr ng thành Ch đ nh u tr khu n ni u không tri u ch ng: - Các b nh nhân chu n b có can thi p đ ng ti t ni u-sinh d c; - Các b nh nhân sau ghép th n vòng tháng đ u; - Các b nh nhân b đái tháo đ ng nh ng ki m soát đ ng huy t không t t, có b nh lý th n kinh t đ ng ho c có suy th n; - T t c ph n mang thai Có th ch n s kháng sinh dùng cho viêm bàng quang c p đ n thu n, nh ng v i th i gian u tr 7-14 ngày H i v i ph n mang thai xem ph n h NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN ng d n riêng 2.1 Khu n ni u không tri u ch ng C yn ph n mang thai c ti u ch đ ng đ ch n đoán khu n ni u không tri u ch ng Tình tr ng đ đ nh có t 10 khu n l c/ml n c ti u nuôi c y tr lên ng c xác i b nh tri u ch ng lâm sàng Vi c l a ch n kháng sinh d a vào k t qu nuôi c y vi khu n n c ti u kháng sinh đ Trong ch đ i có th b t đ u b ng Amoxicillin-Acid Clavulanic ho c Fosfomycin Tránh dùng Nitrofurantoin cho nh ng ph n s p sinh, tránh dùng TMP-SMX tháng đ u tháng cu i c a thai k Th i gian u tr đ Nhi m khu n đ ng ti t ni u 3.1 Viêm bàng quang c p Nam gi i b t th c khuy n cáo ngày nam gi i nam gi i tr tu i ng v gi i ph u ch c n ng đ ng ti t ni u hi m b viêm bàng quang c p đ n thu n Xác đ nh ch n đoán d a vào k t qu xét nghi m t bào nuôi c y n c ti u Th i gian u tr kháng sinh đ quang c p đ n thu n c khuy n cáo ngày Tác nhân gây viêm bàng nam gi i tình tr ng nh y kháng sinh c ng t ng t nh n gi i, D ÂN v y có th l a ch n nh ng lo i kháng sinh nh u tr viêm bàng quang c p đ n thu n ph n Fluoroquinolones nhóm thu c có ph kháng khu n kh n ng thâm nh p vào nhu mô n ti n li t nam gi i t t nh t ti t ni u N H Nên h n ch s d ng nitrofurantoin thu c nhóm beta-lactamin đ u tr nhi m khu n nam gi i thu c không đ t đ c n ng đ n đ nh mô hi u qu h n đ i v i viêm n ti n li t ti m tàng N u nghi vi khu n gây b nh Enterococcus, c n BÌ thêm Amoxicillin vào phác đ u tr 3.2 Viêm n ti n li t c p vi khu n BV C n b t đ u u tr theo kinh nghi m có d u hi u viêm n ti n li t c p nhi m khu n C n trì đ d ch, ngh ng i, có th c n dùng thu c gi m đau ch ng viêm (ví d : nhóm NSAIDS) Kháng sinh l a ch n bao g m: TMP-SMX, fluoroquinolones (trong ch đ i k t qu c y n c ti u kháng sinh đ ) u tiên l a ch n fluoroquinolones Sau có k t qu nuôi c y c n l a ch n kháng sinh phù h p theo kháng sinh đ Th i gian u tr t i thi u tu n đ tránh chuy n thành viêm n ti n li t m n tính N u tri u ch ng không c i thi n sau tu n u tr , c n đ i kháng sinh c y d ch n ti n li t Các b nh nhân có tri u ch ng n ng c n đ c nh p vi n đ u tr dùng kháng sinh đ ng t nh m ch Có th ph i h p kháng sinh nhóm Aminosides v i nhóm Penicillin ho c v i nhóm fluoroquinolones Khi có bi n ch ng bí ti u hay ápxe n ti n li t c n chuy n b nh nhân sang Khoa Ti t ni u theo dõi u tr H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN 3.3 Viêm n ti n li t m n tính L a ch n đ u tay thu c nhóm fluoroquinolones nh : - Ciprofloxacin 500mg x l n/ngày 28 ngày ho c - Ofloxacin 200mg x l n/ngày 28 ngày ho c - Norfloxacin 400mg x l n/ngày 28 ngày ho c - Levofloxacin 500mg x l n/ngày 28 ngày Trong tr ng h p d ng v i fluoroquinolones có th ch n: - Doxycyclin 100mg x l n/ngày 28 ngày ho c - Minocyclin 100mg x l n/ngày 28 ngày ho c - Trimetoprim 200mg x l n/ngày 28 ngày ho c - TMP-SMX 160/800mg x l n/ngày 28 ngày i u tr tri u ch ng, h tr b ng ngâm n c m, thu c ch ng viêm gi m đau, mát-xa n ti n li t có th áp d ng c n thi t Khi b nh nhân không đáp ng v i kháng sinh li u đ , có th tu n Trong tr D ÂN cho li u th p v i th i gian kéo dài h n, ví d TMP-SMX 160/800mg viên/ngày 4-6 ng h p u tr th t b i c n xem xét ch đ nh u tr ph u thu t Nhi m khu n đ ng ti t ni u tr em N H T n su t m i m c ph thu c vào tu i gi i Thông th h n tr em trai, tr tháng đ u sau sinh l i g p th ng g p nh t c a s t không rõ nguyên nhân ng, t n su t m i m c tr em gái cao tr trai nhi u h n tr em gái tr em trai d ây lý i tu i Bi u hi n lâm sàng có BÌ th t s t cho đ n r i lo n tiêu hóa nh nôn, tiêu ch y t NK TN d NK TN i cho đ n BV i v i tr em gái, sau đ t b NK TN đ i v i tr em trai ch sau đ t b NK TN c n làm th m dò đ phát hi n y u t thu n l i (t c ngh n đ ng ti t ni u, ng c dòng bàng quang - ni u qu n, r i lo n ti u), mà ch y u nguyên nhân th n kinh gây NK TN ph i h p v i ng c dòng bàng quang - ni u qu n ho c th n gây viêm th n b th n m n t o s o, có th giai đo n bào thai n u có tình tr ng lo n s n th n i u có th gây h u qu tr m tr ng nh t ng huy t áp suy th n m n Tác nhân gây b nh th t ng đ i th ng ng g p nh t vi khu n Gram âm, ch y u E.coli ng g p liên c u khu n nhóm A B c dòng D d ng đ tr em, thông th tr s sinh ng NK TN có c ch ng ti t ni u b m sinh, h p bao quy đ u d n t i t c ngh n đ ng ti t ni u, b nh lý th m kinh gây r i lo n ti u ti n, t o thu n l i cho nhi m khu n tr em có th phân lo i thành nhóm theo bi u hi n lâm sàng, nhi m khu n tr m tr ng nhi m khu n đ n gi n H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN B ng 3: Phân lo i lâm sàng NK TN NK TN tr m tr ng S t cao >39°C Nôn liên t c tr em NK TN đ n gi n S t nh , v a Có th u ng đ c d dàng M t n c nh Tuân th u tr t t M t n c n ng Không tuân th u tr đ c C n th m khám lâm sàng k đ phát hi n d t t đ ng ti t ni u-sinh d c ngoài, d u hi u viêm th n-b th n, viêm tinh hoàn-mào tinh, hay d u hi u c a gai đôi c t s ng B ng 4: Tiêu chu n ch n đoán NK TN c ti u l y b ng cách ch c x ng mu >10 cfu/ml tr lên Có t bào m n N c ti u l y b ng cách đ t thông ni u đ o – bàng quang >1000-50000 cfu/ml c ti u t i (> 5BC/vi tr c ng c thêm cho ch n đoán lâm sàng i u tr NK TN N c ti u c ti u gi a dòng >10* cfu/ml n u có tri u ch ng >10* cfu/ml n u không tri u ch ng ng), Nitrite Esterase b ch c u d u hi u D ÂN N tr em d a vào k t qu c y n tr em nh m m c tiêu sau: - Phòng ng a t o thành s o nhu mô th n BÌ - Phòng ng a NK TN tái phát - S a ch a th N H - C i thi n tri u ch ng làm s ch vi khu n ni u đ t c p ng t n b t th ng đ ng ti t ni u kèm BV i v i NK TN tr m tr ng c n cho truy n d ch kháng sinh phù h p, b t đ u b ng Cephalosporin th h Khi nghi ng có nhi m khu n Gram d ng có th cho Aminoside ph i h p Ampicillin ho c Amoxicillin/Clavulanate Sau có k t qu nuôi c y n ch nh kháng sinh cho phù h p v i kháng sinh đ N u b nh nhi d c ti u c n u ng v i Cephalosporin có th l a ch n Aztreonam hay Aminoside tr em c n tránh dùng Chloramphenicol, Sulphamides, Tetracycline, Rifampicin, Amphotericin B Tránh s d ng Ceftriaxone có nguy c gây vàng da Có th b t đ u u tr b ng đ u ng đ c chuy n đ ng tiêm truy n b nh vi n, sau b nh nhi h t s t ng u ng ngo i trú i v i NK TN đ n gi n th ng u tr theo kinh nghi m b ng TMP/TMP-SMX, Cephalosporin hay Amoxicillin-Clavulanat đ ng u ng Tr ng h p không đáp ng u tr ho c xu t hi n bi n ch ng c n cho tr nh p vi n đ u tr b ng đ H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN ng tiêm truy n B ng 5: L a ch n kháng sinh NK TN ng dùng Ampicillin TM Ampicillin TM Amoxycillin U ng Amoxycillin+A.Clavulanic TM Amoxycillin+A.Clavulanic U ng Cephalexin U ng Cefixim U ng Ceftriaxone TM Aztreonam TM Gentamycin TM Gentamycin TM Trimetoprim U ng Nitrofurantoin U ng Th i gian u tr NK TN đ n gi n NK TN tr m tr ng th Khi có nguy c 3-12 tháng 1-12 tu i tháng-12 tu i tháng – 12 tu i tháng – 12 tu i tháng – 12 tu i tháng – 12 tu i tháng – 12 tu i tháng – 12 tu i 3-12 tháng 1-12 tu i 1-12 tu i 1-12 tu i tr em th ng ph i kéo ng 10-14 ngày viêm th n-b tu i Li u S ngày dùng 100-300 mg/kg 60-150 (-300)/kg 50-100 mg/kg 60-100 mg/kg 37,5 -75 mg/kg 50-100 mg/kg 8-12 mg/kg 50-100 mg/kg (50)-100 mg/kg 5-7,5 mg/kg mg/kg mg/kg 3-5 mg/kg dài t 5-7 ngày, 3 2-3 2-3 1 1-3 1-3 2 đ iv i D ÂN Thu c tr em th n c n u tr phòng ng a NK TN tr em b ng Nitrofurantoin, TMP, Cephalexin, ho c Cefaclor Các b ng ti t ni u N H Phòng ng a nhi m khu n đ c làm gi m nguy c nhi m khu n đ - U ng nhi u n c m i ngày ng ti t ni u, đ c bi t đ i v i ph n : BÌ - Không nh n ti u m i bu n ti u - M i ti u hay đ i ti n c n lau t tr c sau đ tránh s lây lan vi khu n t h u môn BV lên âm đ o ni u đ o - i ti u sau có quan h tình d c - Tránh kích thích niêm m c đ ng sinh d c nh dùng lo i s n ph m x t th m, vòi x t TÀI LI U THAM KH O 1.H ng d n u tr nhi m khu n đ ng ti t ni u Vi t Nam H i Ti t ni u Th n h c Vi t Nam (VUNA) 2013 H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN