NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRẺ EM Mục tiêu 1. Nhận biết các vấn đề về dịch tể học của bệnh nhiểm khuẩn đường tiết niệu trẻ em 2. Phân tích được cơ chế gây bệnh ( sinh lý bệnh ) 3. Chẩn đoán sớm được bệnh 4. Phân tích được tiến triển của bệnh 5. Xây dựng được phác đồ điều trị và nêu ra các biện pháp chăm sóc sức khoẻ ban đầu 1. Dịch tễ học 1.1. Tần suất Nhiễm khuẩn đường tiết niệu ( NKĐTN ) ở trẻ em đứng hàng thứ 3 sau nhiểm khuẩn đường hô hấp và tiêu hóa, ở sơ sinh và bú mẹ trai gái như nhau; sau đó trẻ gái bị nhiều hơn gấp 2-3 lần so trẻ trai, điều này được giải thích do niệu đạo nữ ngắn hơn và ở gần hậu môn nên dễ bị nhiểm trùng hơn, ngoài ra trong dịch tiền liệt tuyến có chất diệt khuẩn 1.2.Nguyên nhân (Vi khuẩn học) E.Coli chiếm hàng đầu (88%).Proteus thường gặp ở trẻ trai >1tuổi, trẻ bị sỏi tiết niệu.Klebsiella pneumoniae và Enterococcus thường gặp ở sơ sinh.Staphylococcus albus; Pseudomonas aeruginosa; Klebsiella thường gặp ở những bệnh nhân nằm viện vì bệnh thận-tiết niệu hoặc những bệnh có đặt thông tiểu; sau can thiệp ngọai khoa, những nòi này thường kháng nhiều loại kháng sinh. Nấm và siêu vi hiếm gặp 2.Sinh lý bệnh 2.1. Cơ chế gây bệnh 2.1.1.Bằng đường dưới lên Thường gặp nhất với yếu tố làm dễ là hẹp bao qui đầu ở trẻ trai và niệu đạo ngắn, gần hậu môn, giun kim ở trẻ nữ 2.1.2Bằng đường máu Rất hiếm ,thường sau nhiểm trùng máu, hay gặp ở trẻ sơ sinh 2.2. Những yếu tố thuận lợi làm tăng sinh vi khuẩn 2.2.1. Vi khuẩn Sự bám dính vào biểu mô đường tiểu của vi khuẩn và độc lực của nó 2.2.2. Miễn dịch Giảm IgA của niệu đạo, giảm sức đề kháng của bàng quang 2.2.3. Yếu tố cơ học Sự ứ trệ nước tiểu; tắc nghẽn đường tiểu; trào ngược bàng quang-niệu quản; các thủ thuật niệu khoa 2.2.4. Cơ địa Người bị bệnh đái đường, hội chứng thận hư, người già, thai nghén, trẻ bị suy dinh dưỡng 3.Lâm sàng Thường mơ hồ, có khi không có triệu chứng và thay đổi tuỳ theo tuổi 3.1. Viêm bàng quang cấp 3.1.1.Ở trẻ nhỏ Thường thấy sốt,sụt cân,bỏ bú,nôn,ỉa chảy,vàng da. Các triệu chứng này chỉ gợi ý một nhiểm trùng 3.1.2.Ở trẻ lớn Thường gặp tiểu rắt,tiểu buốt rát đau,bí tiểu,tiểu dầm Một đôi khi tiểu máu cuối bãi thì có thể là viêm bàng quang chảy máu do E.Coli ( có chất hemolysine) hoặc do Adenovirus týp 11và 21 3.2. Viêm thận-bể thận cấp Thường phối hợp triệu chứng tổng quát và triệu chứng thực thể 3.2.1. Tổng quát Sốt 39- 40 0 C, rét run 3.2.2. Tại chổ Đau lưng, đau hông tự nhiên hoặc khi khám (một hoặc hai bên); đau bụng. Khám sờ thấy thận lớn.Thường kèm triệu chứng viêm bàng quang trước đó 4. Cận lâm sàng 4.1. Tế bào-vi trùng học Đây là xét nghiệm chính, làm trước khi cho kháng sinh 4.1.1. Lấy nước tiểu - Lấy giữa dòng Lấy nước tiểu giữa dòng vào buổi sáng là cách tốt nhất nhưng phải đảm bảo lấy đúng cách - Hứng nước tiểu bằng túi dán nhỏ Dùng cho trẻ nhỏ và sơ sinh - Chọc dò bàng quang trên xương mu Chỉ áp dụng trong một số ít trường hợp - Đặt thông tiểu Ít xử dụng vì có thể đưa vi trùng từ ngoài vào - Nước tiểu đựng trong ống nghiệm vô trùng và phải đưa đi xét nghiệm ngay. Nếu chưa đưa đi cấy ngay được thì phải bảo quản ở nhiệt độ 4 0 C nhằm ức chế vi khuẩn 4.1.2. Xét nghiệm vi trùng học - Soi tươi trực tiếp và nhuộm Gram - Cấy nước tiểu Cấy nước tiểu trên môi trường thạch để xác định vi khuẩn và đếm khuẩn lạc - Phân tích kết quả Nhiễm khuẩn đường tiết niệu được định nghĩa bởi phối hợp vi khuẩn niệu và mủ niệu. + Tiêu chuẩn KASS để chẩn đoán NKĐTN là * Vi khuẩn niệu > 105/ml = 100.000vi khuẩn/ml, thuần một loại vi khuẩn (VK) * Bạch cầu niệu > 10/mm3 (một số tác giả khác thì >20 hoặc >50) + Một số điều kiện cho kết quả giả: * VKniệu cao giả có thể do vấy bẩn, đưa xét nghiệm trể, bảo quản không đúng nhiệt độ * VKniệu thấp giả có thể do điều trị kháng sinh trước đó, nước tiểu bị vấy thuốc sát trùng * Có bạch cầu niệu nhưng không có vi khuẩn niệu 4.2. Test nhanh Để phát hiện NKĐTN ( nhất là ở cộng đồng ) bằng cách dùng giấy thử để tìm bạch cầu niệu (+) và nitrite (+) dựa trên men leucocyte esterase và men nitrate reductase có trênVK 4.3. Cấy máu Trong trường hợp có hội chứng nhiểm trùng rầm rộ. Cấy 3lần / mổi 4giờ 4.4. Tìm kháng thể kháng vi khuẩn, miễn dịch huỳnh quang 4.5. Chẩn đoán bằng hình ảnh X quang, siêu âm, CT Scan, chụp nhấp nháy đồng vị phóng xạ nhằm tìm những bất thường ở bộ máy tiết niệu 5. Tiến triển và biến chứng 5.1. Tiến triển Thông thường là thuận lợi, dưới tác dụng kháng sinh nước tiểu sẽ sạch vi khuẩn. Đôi khi không thuận lợi; trẻ vẫn bị NKĐTN dù đã điều trị kháng sinh, cần xem lại có kháng thuốc không hoặc nguyên nhân chính là do dị dạng hệ tiết niệu 5.2. Biến chứng 5.2.1.Toàn thân Có thể bị nhiểm trùng máu thường do vi khuẩn Gram(-)với nguy cơ choáng nhiểm trùng; hoại tử ống thận; bệnh thận kẻ 5.2.2. Tại thận và quanh thận Hoại tử nhú thận; abces thận; thận ứ mủ;viêm quanh thận 5.2.3. NKĐTN tái lại (tái phát hoặc tái nhiểm) 5.2.4. Viêm thận - bể thận mãn Viêm thận - bể thận mãn do xơ hóa vỏ thận; viêm kẻ thận mãn; xơ teo ống thận; trào ngược bàng quang-niệu quản (90%) còn gọi là bệnh thận trào ngược 6 . Điều trị và dự phòng 6.1. Nguyên tắc điều trị Mục đích chủ yếu điều trị là vô khuẩn hóa nước tiểu nhanh chóng và ngừa sẹo hóa thận. Điều trị sớm và triệt để ngay sau khi lấy nước tiểu xét nghiệm vi trùng học.Chọn kháng sinh rẻ tiền, ít độc mà vẫn có hiệu quả nhờ phổ rộng, đặc hiệu.Đánh giá hiệu quả điều trị bằng cách xét nghiệm tế bào-vi trùng ngày thứ 3 vàngày thứ 15. Tham khảo kháng sinh đồ. Điều trị dự phòng tái phát và điều trị dị tật hệ tiết niệu nếu có 6.2. Phác đồ điều trị 6.2.1. Viêm bàng quang cấp (Nhiểm trùng đường tiểu thấp) Chỉ cần uống một loại kháng sinh từ 7-10ngày. Chọn một trong các loại sau - Amoxicillin : 50mg/kg/ngày chia 3lần - Bactrim (Sulfamethoxazole:20-30mg/kg/ngàyvàTrimethoprim: 4- 6mg/kg/ngày)chia 2lần - Cephalosporin IG (Cephalexine): 50mg/kg/ngày chia 3lần - Augmentin (Amoxicillin+Ac.Clavulanique): 50mg/kg/ngày chia 2lần 6.2. 2. Viêm thận-bể thận cấp (Nhiểm trùng đường tiểu cao) Phải kết hợp 2 loại kháng sinh đường tiêm trong 3-5 ngày đầu để đạt nồng độ cao tại thận.Tổng thời gian điều trị là 15ngày, tối thiểu là 10ngày. Cấy nước tiểu cứ mổi 3 tháng / 2 năm - Khi chưa có kháng sinh đồ Có thể chọn Cephalosporin 3G (Cefotaxime hoặc Ceftriaxone) hoặc Amoxicillin tiêm phối hợp Aminoside (Gentamycin) + Cefotaxime (Claforan): 50-100mg/kg/ngày chia 3lần + Ceftriaxone(Rocephin): 50mg/kg/ngày chia 3lần + Gentamycin: 2mg/kg/ngày chìa2lân - Khi có kháng sinh đồ Tùy theo diễn tiến trên lâm sàng để có thể chuyển thuốc tiêm sang đường uống và cũng có thể dùng một loại kháng sinh - Dẫn lưu nước tiểu Dẫn lưu trong trường hợp có tác nghẽn, điều trị ngay dị tật đường tiểu 6.3. Dự phòng Nếu NKĐTN tái phát nhiều lần thì phải điều trị dự phòng bằng Bactrim hoặc Nitrofurantoin vói liều 1/3 liều bình thường, uống một lần từ 2-4 tuần hoặc hàng năm nếu còn hiện tượng trào ngược bàng quang-niệu quản hay tắc nghẽn đường tiểu. Phải giới hạn và đảm bảo vô khuẩn khi làm thủ thuật thông dò đường tiểu. Phải theo dõi tác dụng phụ và độc tính của thuốc;phải cấy nước tiểu mổi 1- 2tháng/năm để đề phòng VK kháng thuốc và phát hiện NKĐTN tái phát mà không có triệu chứng lâm sàng.Phải giải quyết ngoại khoa với những bất thường đường tiểu được phát hiện.Các vấn đề như uống nhiều nước, vệ sinh vùng hội âm hàng ngày, điều trị táo bón, điều trị hẹp bao qui đầu, phòng chống suy dinh dưỡng cũng có ý nghĩa dự phòng NKĐTN Tài liệu tham khảo 1. Võ công Đồng,(1998),”Nhiểm trùng đường tiểu ở trẻ em”, Bài giảng nhi khoa tập 2. Trường ĐHYD tp HCM, tr. 903-916 2. Hồ Viết Hiếu,(2003),”Nhiểm trùng đường tiểu ở trẻ em” Bài giảng Bộ môn Nhi - Trường ĐHYK Huế (tài liệu nội bô ) 3. Lê Nam Trà - Trần Đình Long,(2000),”Nhiễm khuẩn đường tiểu”,Bài giảng nhi khoa tập 2. Bộ môn Nhi - Trường ĐHYK Hà Nội, tr.168-176 4.Nelson,(2000),”Urinary tract infection”, Textbook of pediatrics, tr.1147-1150. . NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRẺ EM Mục tiêu 1. Nhận biết các vấn đề về dịch tể học của bệnh nhiểm khuẩn đường tiết niệu trẻ em 2. Phân tích được cơ chế gây. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu ( NKĐTN ) ở trẻ em đứng hàng thứ 3 sau nhiểm khuẩn đường hô hấp và tiêu hóa, ở sơ sinh và bú mẹ trai gái như nhau; sau đó trẻ gái bị nhiều hơn gấp 2-3 lần so trẻ. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu được định nghĩa bởi phối hợp vi khuẩn niệu và mủ niệu. + Tiêu chuẩn KASS để chẩn đoán NKĐTN là * Vi khuẩn niệu > 105/ml = 100.000vi khuẩn/ ml, thuần một loại vi khuẩn