H NG D N V I U TR NHI M KHU N N NG VÀ S C NHI M KHU N Theo h i H i S c C p C u Ch ng c Vi t Nam, c p nh t nh ng phác đ c a th gi i, d a d li u v y h c ch ng c M c đ tin c y đ c đánh giá t A(cao) đ n B,C,D(th p nh t) m c đ khuy n cáo m nh (1) ho c y u (2) 1.Tiêu chu n ch n đoán nhi m khu n n ng - Nhi m khu n gây t t HA - T ng lactate máu - Thi u ni u (n c ti u < 0,5 ml/kg/gi ) - T n th ng ph i c p PaO2 / FiO2 < 250 n u viêm ph i - T n th ng ph i c p PaO2 / FiO2 < 200 n u có viêm ph i kèm theo - Creatinine > mg/dL (ho c 176,8 mol/ L) - Bilirubine > mg/dL (34,2 mol/L) D ÂN - Ti u c u < 100.000 l/L - R i lo n đông máu (INR >1,5) 2.H i s c ban đ u ki m soát nhi m khu n 2.1 H i s c ban đ u N H B t đ u h i s c BN có d u hi u gi m t i máu mô gây b i nhi m khu n n ng: HA tâm thu < 90mmHg ho c gi m > 40 mmHg so v i tr c ho c t ng lactate máu ≥ mmol/L Không ch m tr vi c u tr lúc ch chuy n đ n khoa H i s c tích c c BÌ M c tiêu h i s c gi đ u (1C): - Áp l c t nh m ch trung tâm (CVP) – 12 mmHg BV - HA đ ng m ch trung bình ≥ 65mmHg -L ng n c ti u ≥ 0,5 ml/kg/gi - bão hoà oxy t nh m ch trung tâm (t nh m ch ch trên) ≥ 70% ho c t nh m ch tr n ≥ 65% (1C) BN có t ng lactate máu, m c tiêu đ a lactate máu v giá tr bình th ng (2C) 2.2 T m soát nhi m khu n c i thi n k t qu u tr T m soát nguy c nguy khu n n ng đ phát hi n u tr s m (1C) 2.3.Ch n đoán C y máu tr c s d ng kháng sinh nh ng không làm ch m tr (>45 phút) vi c s d ng kháng sinh (1C) C y nh t m u máu (c hi u khí l n k khí) C y máu m i l n l y m u t v trí: l y qua đ ng t nh m ch m u máu l y t catheter n i m ch n u đ t > 48 gi (1C) Ti n hành k thu t v ch n đoán hình nh đ xác đ nh ph m t H nhi m khu n l y m u b nh nhi m khu n đ c y n u an toàn (1C) NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN 2.4 Li u pháp kháng sinh Dùng kháng sinh đ ng t nh m ch gi đ u ch n đoán s c nhi m khu n (1B) nhi m khu n n ng (1C) Kháng sinh ph r ng: m t ho c nhi u kháng sinh theo kinh nghi m di t tác nhân vi khu n/ n m có kh n ng xâm nh p t t vào nhi m khu n (1B) ánh giá li u pháp kháng sinh m i ngày đ xem xét kh n ng xu ng thang (1B) XN n ng đ procalcitonine biomarker t ng t đ quy t đ nh ng ng kháng sinh nh ng BN không b ng ch ng nhi m trùng (2C) Ph i h p kháng sinh nh ng BN gi m BC h t có nhi m khu n huy t (2B) nh ng BN đáp ng v i u tr , ho c nhi m tác nhân đa kháng thu c nh Acinetobacter pseudomonas spp (2B) nh ng BN nhi m khu n n ng kèm suy hô h p s c nhi m khu n, ph i h p kháng bao g m betalactam ph r ng k t h p v i ho c aminoglycoside ho c fluoroquinolone tr ng h p D ÂN Pseudomonas aeruginosa (2B) i v i nhi m khu n n ng s c nhi m khu n Streptococcus pneumonia nên ph i h p betalactam macrolide (2B) Li u pháp kháng sinh k t h p theo kinh nghi m không nên kéo dài – ngày Nên xu ng thang kháng sinh đ n tr li u thích h p có th d a k t qu c y (2B) tr N H Th i gian u tr kháng sinh trung bình t – 10 ngày; th i gian u tr c n dài h n ng h p: đáp ng lâm sàng ch m, ho c không d n l u đ c nhi m khu n, nhi m khu n BÌ huy t S aureus, nhi m n m virus, suy gi m mi n d ch, gi m BC h t (2C) BN nhi m khu n huy t n ng ho c s c nhi m khu n gây virus, u tr kháng virus BV c n kh i đ u s m t t (2C) 2.5 Ki m soát nhi m khu n nhi m khu n c n đ c ch n đoán xác đ nh ho c lo i tr nhanh nh t có th can thi p vòng 12 gi đ u (1C) Khi can thi p vào nhi m khu n nên l a ch n ph ng pháp xâm l n nh t N u ngu n g c nhi m khu n có kh n ng catheter n i m ch nên rút b sau đ t l i b ng catheter m i F Phòng ng a nhi m khu n Sát khu n mi ng sát khu n ch n l c đ ng tiêu hoá đ gi m t n su t viêm ph i liên quan đ n th máy (2B) Sát trùng h u h ng b ng chlorhexidine gluconate đ gi m nguy c viêm ph i th máy (2B) 2.6 Truy n d ch D ch tinh th đ c ch n l a đ u tiên h i s c BN nhi m khu n n ng s c nhi m khu n (1B) H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN 2 Không nên s d ng hydroxyethyl starches bù d ch cho BN nhi m khu n n ng s c nhi m khu n (1B) Albumine đ c s d ng đ bù d ch cho BN nhi m khu n n ng s c nhi m khu n BN c n truy n m t l Test d ch ng l n d ch tinh th (2C) BN gi m t i máu mô nghi ng gi m th tích c n t i thi u 30 ml/kg d ch tinh th (ho c d ch albumin t ng đ ng) M t s BN c n truy n d ch nhanh h n nhi u h n (1C) 2.7 Thu c v n m ch M c tiêu s d ng thu c v n m ch đ nâng HA trung bình ≥ 65 mmHg (1C) Norepinephrine (Noradrenaline) đ c l a ch n đ u tiên (1B) Dùng thêm Epinephrine (Adrenaline) HA không trì đ c ch v i norepinephrine (2B) Không s d ng Dopamine li u th p nh m m c tiêu b o v th n (1A) m c tiêu HA trung bình (1C) D ÂN 3.Thu c t ng co bóp c tim Không s d ng dobutamine đ t ng cung l ng tim v S d ng dobutamine truy n t nh m ch có th lên t i 20 microgram/kg/ phút k t h p v i thu c v n m ch tr ng tim, v n d u hi u c a gi m t J Corticosteroids t m c bình th ng t nh m ch đ u tr BN ng BÌ Không s d ng hydrocortisone đ n u bù d ch v n m ch có th c ng (1B) i l n s c nhi m khu n n đ nh huy t đ ng N u huy t đ ng không n đ nh có th s ng t nh m ch 200mg/ ngày (2C) BV d ng hydrocortisone đ i máu mô m c dù truy n đ d ch đ t đ N H cung l ng h p: r i lo n ch c n ng c tim gây t ng áp l c đ đ y gi m Không s d ng test kích thích ACTH đ xác đ nh BN c n s d ng hydrocortisone (2B) Gi m d n li u hydrocortisone ng ng thu c v n m ch (2D) Corticosteroids không đ c dùng đ u tr nhi m khu n n u s c (1D) Khi s d ng hydrocortisone, nên truy n liên t c (2D) TÀI LI U THAM KH O H ng d n u tr nhi m khu n huy t n ng s c nhi m khu n 2012 H i H i s c c p c u ch ng đ c Vi t Nam Ti p c n phác đ HSCC “ The Washington Manual of Critical Care 2ed ” PGS.TS Nguy n H t Anh PGS.TS ng Qu c Tu n d ch ti ng Vi t, n b n l n hai – 2012 NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN