DƯỢC LÂM SÀNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP MỤC TIÊU HỌC TẬP: 1.Phân loại tăng huyết áp, mục tiêu điều trị và phương pháp điều trị 2.Phân tích vai trò từng nhóm thuốc trong điều t
Trang 1DƯỢC LÂM SÀNG TRONG ĐIỀU TRỊ
BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP
MỤC TIÊU HỌC TẬP:
1.Phân loại tăng huyết áp, mục tiêu điều trị và phương pháp điều trị
2.Phân tích vai trò từng nhóm thuốc trong điều trị tăng huyết áp vô căn và tăng huyết áp ở đối tượng đặc biệt: người cao tuổi, phụ nữ có thai
3.Kể các tương tác thuốc phổ biến trong điều trị tăng huyết áp
NỘI DUNG CHÍNH:
Bệnh tăng huyết áp (THA) chiếm 11,8% dân số trên 15 tuổi ở Việt Nam (bộ
Y tế VN 1989) và xu hướng ngày càng tăng, nhưng chỉ có <1/3 bệnh nhân tự biết mình bị tăng huyết áp Trong đó tăng huyết áp tiên phát (vô căn) chiếm khoảng 90%, tăng huyết áp thứ phát (tăng huyết áp triệu chứng) thuờng gặp ở lứa tuổi <30
1 Định nghĩa
THA khi huyết áp (HA) tâm thu 140, và/ hoặc HA tâm trương 90 mmHg hay đang dùng thuốc trị tăng huyết áp
2.Nguyên nhân
2.1.Tăng huyết áp nguyên phát (vô căn): không biết nguyên nhân, có thể có
các yếu tố liên quan như: thói quen ăn mặn, béo phì, yếu tố gia đình, yếu tố di
truyền, yếu tố tâm lý xã hội
2.2.Tăng huyết áp thứ phát: do một số bệnh gây nên
-Bệnh thận: viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn, ứ nước bể thận, hẹp động mạch thận
-Nội tiết: hội chứng Cushing, u tủy thượng thận (tăng Cathecholamin), bệnh Conn (cường Aldosterone tiên phát)
-Bệnh tim mạch: hẹp eo động mạch chủ, hở van động mạch chủ
-Thuốc (ví dụ: cyclosporin, thuốc kháng viêm không steroid, hormon ngừa thai, chất chống trầm cảm 3 vòng, cam thảo, thuốc gây chán ăn, corticosteroid và ACTH )
-Nhiễm độc thai nghén
-Nguyên nhân khác: cường giáp, cường tuyến cận giáp, tăng áp lực nội sọ
3.Chẩn đoán
3.1.Chẩn đoán xác định: đo huyết áp (HA) theo đúng qui định
Nếu huyết áp 140/90mmHg chẩn đoán tăng huyết áp
*Trong 1 số trường hợp sau cần theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ (Ambulatory Blood Pressure Monitoring):
-Nghi ngờ “tăng huyết áp áo choàng trắng” và không tổn thương cơ quan đích
-Đề kháng thuốc
Trang 2-Triệu chứng hạ huyết áp với thuốc điều trị tăng huyết áp
-Tăng huyết áp cơn
-Rối loạn thần kinh tự động
3.2.Phân loại giai đoạn tăng huyết áp
Phân loại các giai đọan THA theo Tổ chức Y Tế Thế Giới và Hội THA Thế giới (WHO/ISH 2003), Hội THA Việt Nam 2007 cũng chọn cách phân loại này
PHÂN LOẠI HA Tâm Thu (mmHg) HA Tâm Trương (mmHg)
Nếu HA Tâm Thu và HA Tâm Trương không cùng một phân loại thì chọn mức
HA cao hơn để phân loại
Ngoài ra còn có bảng phân loại tăng huyết áp theo JNC 7 (2003)
Phân lọai HA HA tâm thu
(mmHg)
HA tâm trương (mmHg)
Thay đổi lối sống
Thuốc chọn khởi đầu
2.Các thuốc khác
4.Điều trị
4.1.Nguyên tắc điều trị:
-Điều trị sớm và lâu dài
-Điều trị nguyên nhân (nếu là THA thứ phát)
-Điều trị triệu chứng THA: biện pháp không dùng thuốc và dùng thuốc
Trang 3-Điều trị biến chứng, ngăn ngừa tổn thương cơ quan đích: tim, não, thận, mắt
Lợi ích khi hạ HA:
-Giảm đột quỵ 40%
-Giảm nhồi máu cơ tim 25%
-Giảm suy tim 50%
4.2.Mục tiêu điều trị:
*Đưa HA về trị số HA thích nghi, mục tiêu:
-Đưa về HA tối ưu, tối thiểu duy trì HA <140/90 mmHg
-Có thêm bệnh tiểu đường, mục tiêu 130/ 80 mm Hg
-Có thêm bệnh thận, mục tiêu 130/80 mm Hg
-Có thêm bệnh thận và protein nước tiểu >1g/ngày, mục tiêu 125/75mm Hg
*Đạt HA đích rồi thì phải tìm liều tối thiểu duy trì
*Giáo dục sức khỏe, khuyên bệnh nhân: thay đổi lối sống, tuân thủ dùng thuốc
4.3.Phương pháp điều trị:
4.3.1 Tiết thực và chế độ sinh hoạt:
Giảm cân Giữ cân nặng bình thường 5-20mmHg/10kg cân
nặng
Ăn kiêng Ăn nhiều trái cây, rau và thức ăn ít mỡ,
giảm thức ăn chứa chất béo bão hòa
8-14 mmHg
Ăn lạt Giảm lượng Na tiêu thụ hàng ngày 2.4 g 2-8 mmHg
Vận động
thể lực
Tập thể dục đều đặn như đi bộ nhanh ít nhất 30 phút mỗi ngày, nhiều ngày trong tuần
4-9 mmHg
Dùng ít
rượu
4.3.2.Đánh giá yếu tố nguy cơ:
-Đánh giá THA theo mức độ nguy cơ của Tổ chức Y Tế Thế Giới và Hội THA Thế giới (WHO/ISH 2003):
*Yếu tố nguy cơ cho bệnh tim mạch
Tăng huyết áp bậc 1 đến 3
Nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi
Hút thuốc lá
Cholesterol > 250 mg/dl
Đái tháo đường
Gia đình có người bị bệnh tim mạch sớm (nam <55 tuổi, nữ <65 tuổi)
*Những yếu tố khác:
giảm HDL-C hoặc tăng LDL-C
bệnh nhân tiểu đường có albumin niệu vi thể
độ lọc cầu thận <60ml/phút
Trang 4 rối loạn dung nạp glucose
béo phì
lối sống tĩnh tại, ít hoạt động
tăng nồng độ fibrinogen trong huyết thanh
nhóm kinh tế xã hội cao, nhóm dân tộc nguy cơ cao, vùng địa lý nguy
cơ cao
bệnh động mạch có triệu chứng
*Tổn thương cơ quan đích:
Dầy thất trái
Protein niệu, creatinin huyết tăng cao
Tổn thương đáy mắt
*Tình trạng lâm sàng đi kèm:
Suy tim trái
Suy vành
Suy thận
Suy tuần hoàn não
-Phân loại nguy cơ giúp tiên lượng bệnh:
Huyết áp mm Hg
Yếu tố nguy cơ khác
hay bệnh sử
Bậc 1 (THA nhẹ)
Bậc 2 (THA trung bình)
Bậc 3 (THA trầm trọng)
I không có yếu tố
nguy cơ khác
Nguy cơ THẤP
Nguy cơ TRUNG BÌNH
Nguy cơ CAO
TRUNG BÌNH
Nguy cơ TRUNG BÌNH
Nguy cơ RẤT CAO
III 3 yếu tố nguy cơ
hay tổn thương cơ
quan đích
Nguy cơ CAO
Nguy cơ CAO
Nguy cơ RẤT CAO
IV bệnh tim mạch hay
bệnh thận đi kèm
Nguy cơ RẤT CAO
Nguy cơ RẤT CAO
Nguy cơ RẤT CAO
Trang 54.3.3.Điều trị:
(Trích Giáo trình điều trị Nội- BM Nội Trường ĐH Y Huế)
4.4.Chỉ định chọn lọc thuốc theo phương pháp phù hợp từng cá thể:
4.4.1.Chọn lựa thuốc ở bệnh nhân có bệnh kèm theo:
Chỉ định
bắt buộc
Thuốc lợi tiểu
beta- blocker
ACEI ARB CCB đối
kháng Aldos
Nguy cơ cao bệnh động
mạch vành
ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC
-Giảm cân -Hoạt động thể lực -Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ
ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC
(Sử dụng 1 trong các nhóm thuốc) -Chẹn giao cảm ( hoặc )
-Lợi tiểu
-Ức chế Calci -Ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AII
Phối hợp 2 loại thuốc
Phối hợp 3 loại thuốc
Đánh giá nguyên nhân và
sự chấp hành điều trị
Thất bại
Thất bại
Thất bại
Trang 6- Dấu “ X “ cho biết dữ liệu nghiên cứu lâm sàng chứng minh có lợi cho bệnh
nhân
-“ XX “ là thuốc nên bắt đầu dùng cho bệnh nhân ở tình trạng này
-ACEIs: ức chế men chuyển; ARB: ức chế thụ thể; CCBs: ức chế kênh Calci, beta-blocker: ức chế Beta, NMCT: Nhồi máu cơ tim, TMCBCT: thiếu máu cục bộ
cơ tim, Aldos: Aldosterone
4.4.2.Cơ địa đặc biệt:
*Người cao tuổi (>60 tuổi):
Một số đặc điểm cần lưu ý:
-hay gặp THA tâm thu đơn độc (do xơ cứng động mạch lớn) -chuyển hóa chậm, đào thải chậm
-hay có các bệnh đi kèm: đái tháo đường, viêm phổi tắt nghẽn mãn tính, suy vành
-thể tích huyết tương giảm, cung lượng tim giảm, Renin/huyết tương giảm
Lưu ý khi dùng thuốc:
-tránh dùng thuốc đối kháng alpha-1 do hạ huyết áp thế đứng -khởi đầu bằng liều thấp và tăng liều từ từ
*Phụ nữ có thai:
-Nên sử dụng Methyldopa và Hydralazin
-Hầu hết thuốc trị cao huyết áp (ngoại trừ thuốc ức chế men chuyển và
ức chế thụ thể Angiotensin II) có thể dùng an toàn khi có thai
*Bệnh tim thiếu máu cục bộ:
Thuốc dãn mạch mạnh có thể gây tim nhanh do phản xạ, do đó làm tăng nhu cầu oxy cơ tim (Hydralazine, Minoxidil, Nifedipin) và cần lưu ý
*Người Mỹ gốc Phi châu:
Thuốc ức chế thụ thể Beta (Beta-blocker) và thuốc ức chế men chuyển (ACEI) thường kém công hiệu khi dùng một mình so với bệnh nhân da trắng Tuy nhiên, kết hợp với Thiazide cải thiện điều này, vẫn cần dùng nếu có thêm bệnh khác
4.5.Theo dõi điều trị:
a/ Yêu cầu bệnh nhân trở lại sau 4 tuần để đánh giá hiệu quả
b/ Có thể theo dõi sớm hơn nếu huyết áp gây lo ngại
c/ Nếu chưa có đáp ứng đầy đủ với thuốc đầu tiên (và kiểm tra sự tuân thủ),
và không có chỉ định bắt buộc, nên thử dùng thuốc ở nhóm khác
5.Thuốc sử dụng:
5.1 ỨC CHẾ GIAO CẢM:
5.1.1.ỨC CHẾ :
Thuốc ức chế thụ thể không chọn lọc được thay thế bằng ức chế thụ thể chọn lọc
-Prazosin: gây tụt huyết áp tư thế
Trang 7-Doxazosin và Terazosin: tác dụng khởi phát chậm hơn nhưng kéo dài hơn
do đó có thể dùng một lần/ngày với nguy cơ tụt huyết áp liều đầu ít hơn Prazosin (còn gọi: hiệu ứng liều đầu tiên)
-Hiệu quả lâm sàng:
Hiệu quả hạ áp tương đương các nhóm khác
Trong những truờng hợp THA không đáp ứng với 2 loại thuốc, phối hợp thêm ức chế thụ thể chọn lọc giúp kiểm soát tốt HA
Gây giãn mạch mà vẫn đảm bảo cung lượng tim do đó thích hợp với bệnh nhân hoạt động thể lực tích cực
Hiện nay ít sử dụng trong điều trị THA do có tỷ lệ suy tim sung huyết và đột quị nhiều hơn so với lợi tiểu (thử nghiệm ALLHAT) Chủ yếu sử dụng làm giảm triệu chứng của phì đại tiền liệt tuyến (giảm trương lực cơ trơn cổ bàng quang và tiền liệt tuyến)
5.1.2 ỨC CHẾ :
Ba đặc điểm khác biệt quan trọng có ảnh hưởng đến ứng dụng lâm sàng là: tính chọn lọc tim, hoạt tính giao cảm nội tại và tính tan trong mỡ, tuy nhiên các loại
ức chế thụ thể đều có hiệu quả hạ áp như nhau
-Tính chọn lọc tim:
Có thể sử dụng cho bệnh nhân THA kèm bệnh phổi tắt nghẽn mãn tính, hen phế quản, đái tháo đường hoặc bệnh mạch máu ngoại vi
Tính chọn lọc biểu hiện rõ khi dùng liều thấp, trong điều trị THA với liều cao hơn thì tính chọn lọc không còn nữa
-Hoạt tính giao cảm nội tại:
Ức chế thụ thể có hoạt tính giao cảm nội tại: vừa kích thích thụ thể beta ở mức độ vừa phải, vừa ức chế tác dụng kích thích thụ thể beta của
Catecholamine nội sinh
Ở liều thường dùng, ức chế beta với hoạt tính giao cảm nội tại có hiệu quả hạ áp tương đương với các ức chế thụ thể khác, nhưng ít ảnh hưởng lên nhịp tim, cung lượng tim, nồng độ Renin và kháng lực mạch ngoại vi
-Tính tan trong mỡ:
Ức chế thụ thể tan trong mỡ nhiều: qua hàng rào mạch máu não, gây nhiều tác dụng hệ thần kinh trung ương, thời gian tác dụng ngắn (bất hoạt tại gan nhanh hơn)
Ức chế thụ thể ít tan trong mỡ: ít ảnh hưởng hệ thống thần kinh trung ương hơn, chuyển hoá chậm hơn và thải trừ qua thận, thời gian tác dụng kéo dài hơn
-Ứng dụng lâm sàng:
Là nhóm thông dụng nhất sau lợi tiểu Các thuốc trong nhóm có tác dụng hạ áp tương đương, sự lựa chọn dựa vào tác dụng phụ, thời gian tác dụng và sự dung nạp
Thích hợp với: bệnh nhân trẻ, trung niên, không phải người da đen, kèm rối loạn nhịp nhanh, thiếu máu cục bộ cơ tim
Giảm tỷ lệ tử vong trước và sau nhồi máu cơ tim cấp
Trang 8 Ứng dụng đặc biệt: THA kèm bệnh tim thiếu máu cục bộ, THA kèm suy tim, THA kèm cung lượng tim tăng trong thời gian dài, THA kèm lo âu
5.2 ỨC CHẾ KÊNH CALCI:
Bao gồm: Dihydropyridine (DHP), chủ yếu tác động mạch máu ngoại vi, Non- Dihydropyridine (Non-DHP) tác động cơ tim, nút xoang, nút nhĩ thất, mạch máu ngoại vi
-DHP thế hệ 1 (Nifedipine) ít chọn lọc mạch máu hơn và thời gian bán hủy ngắn hơn DHP thế hệ 2 (Amlodipine, Isradipine, Nicardipine)
-Non-DHP (Verapamyl, Diltiazem): ức chế sức co bóp cơ tim và làm chậm nhịp
-Ứng dụng lâm sàng:
Là một trong những nhóm thuốc phổ biến nhất, có hiệu quả hạ
áp/bệnh nhân mọi lứa tuổi và mọi chủng tộc
Sử dụng loại tác dụng nhanh (đặc biệt Nifedipine ngậm dưới lưỡi) có thể gây hạ huyết áp quá mức, làm giảm tưới máu các cơ quan sinh tồn Nên dùng loại DHP tác dụng kéo dài vì có hiệu quả duy trì huyết áp tốt vào buổi sáng và ổn định cả ngày
Đặc biệt hiệu quả trong phòng ngừa đột quị/bệnh nhân lớn tuổi
THA kèm đái tháo đường: Nitrendipine có td bảo vệ tốt (thử nghiệm Systolic Hypertension in Europe), Felodipine giảm 51% biến cố tim mạch (thử nghiệm Hypertension Optimal Treatment- HOT), Amlodipine có hiệu quả phòng ngừa tương đương ức chế men chuyển và lợi tiểu (thử nghiệm ALLHAT)
THA kèm suy thận: ức chế men chuyển và ức chế thụ thể Angiotensin nên là thuốc đầu tay, tuy vậy để đạt hiệu quả tối đa, gần như luôn phải phối hợp thuốc, lợi tiểu là thuốc thứ 2, và ức chế kênh Calci là thuốc thứ 3 Non-DHP làm giảm đạm niệu nhiều hơn DHP, tuy nhiên khi phối hợp DHP và ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể không cản trở tác dụng bảo vệ thận
Hiệu quả hạ áp không giảm đi khi có dùng kèm kháng viêm non-steroid
Hiệu quả phòng ngừa đột quị tốt hơn nhưng phòng ngừa suy tim không bằng các nhóm thuốc hạ áp khác
5.3 ỨC CHẾ MEN CHUYỂN:
-Hạ áp hiệu quả và đang được sử dụng rộng rãi
-Ứng dụng lâm sàng:
Đơn trị liệu cho hiệu quả hạ áp tương đương các thuốc khác
Đặc biệt hiệu quả trong truờng hợp có Renin cao, không hiệu quả đối với bệnh nhân người da đen và bệnh nhân lớn tuổi (nồng độ Renin thấp)
Hiệu quả ấn tượng: THA kèm bệnh mạch vành và suy tim sung huyết, bệnh lý thận mạn tính và đái tháo đường (hạ áp lực cầu thận hiệu quả)
Hiệu quả phòng ngừa bệnh tim mạch và tử vong tương đương hoặc hơn các thuốc khác Đặc biệt phòng ngừa đột quị tái phát (Perindopril- thử nghiệm PROGRESS)
Trang 9 Phối hợp với lợi tiểu làm tăng hiệu quả hạ áp
Dùng kèm aspirin liều cao (300mg), và đa số kháng viêm non-steroid trừ celecoxib sẽ làm giảm hiệu quả hạ áp của ức chế men chuyển
Bệnh nhân hẹp động mạch thận trên thận độc nhất hoặc hẹp động mạch thận 2 bên, thuốc có thể gây suy thận cấp
*ỨC CHẾ THỤ THỂ ANGIOTENSIN II:
-Làm giảm kháng lực ngoại vi nhưng ít thay đổi nhịp tim và cung lượng tim -Không làm tăng nồng độ Bradykinin nên không gây tác dụng phụ ho khan -Cải thiện chức năng tế bào nội mạc và điều chỉnh các rối loạn về cấu trúc động mạch/ bệnh nhân THA
-Ứng dụng lâm sàng:
Tác dụng hạ áp của các thuốc trong nhóm là tương đương nhau
Losartan làm giảm tử vong, nhồi máu cơ tim, đột quị và phì đại thất trái nhiều hơn Atenolol (thử nghiệm LIFE)
5.4 LỢI TIỂU:
-Thiazide là thuốc được dùng nhiều nhất và thường kết hợp lợi tiểu tiết kiệm Kali
-Lợi tiểu quai dành cho những trường hợp THA kèm suy thận hoặc THA kháng trị
-Giai đoạn đầu: thuốc gây tăng thải Natri và nước làm giảm thể tích huyết tương, thể tích dịch ngoại bào và cung lượng tim, trở về mức cơ bản sau 6-8 tuần
Từ thời điểm này về sau, tác động hạ áp đạt được do dãn mạch
-Ứng dụng lâm sàng:
Thiazide liều thấp là thuốc đầu tay, nếu không là lựa chọn ban đầu, thuốc lợi tiểu nên là thuốc thứ 2 khi phối hợp
THA nặng hoặc có tổn thương thận, nên dùng Thiazide liều cao hơn hoặc lợi tiểu quai
Cần theo dõi tác dụng phụ: hạ Kali máu, hạ Magne máu, hạ Natri máu, tăng acid Uric máu, tăng đường huyết và đề kháng Insulin, tăng Calci máu, nhạy cảm sulfamid, độc tính trên tai, rối loạn nội tiết
CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ĐƯỜNG UỐNG
(Tên thương mại)
LIỀU DÙNG (mg/ngày)
SỐ LẦN/
NGÀY
Chlorthalidone (Hygroton) 12.5–25 1 Hydrochlorothiazide
(Microzide, HydroDIURIL)
Trang 10LỢI TIỂU QUAI Bumetanide (Bumex) 0.5–2 2
LỢI TIỂU TIẾT
KIỆM KALI
Amiloride (Midamor) 5–10 1 hoặc 2 Triamterene (Dyrenium) 50–100 1 hoặc 2
ĐỐI KHÁNG THỤ
THỂ
ALDOSTERONE
Eplerenone (Inspra) 50–100 1 hoặc 2 Spironolactone
(Aldactone)
25–50 1 hoặc 2
ỨC CHẾ THỤ
THỂ BETA
(β-blockers)
Metoprolol (Lopressor) 50–100 1 hoặc 2 Metoprolol extended
release (Toprol XL)
Propranolol long-acting (Inderal LA)
Labetalol (Normodyne, Trandate)
ỨC CHẾ MEN
CHUYỂN
Benazepril (Lotensin) 10–40 1 hoặc 2
Enalapril (Vasotec) 2.5–40 1 hoặc 2
Lisinopril (Prinivil, Zestril)
CHẸN THỤ THỂ
ANGIOTENSIN II
Eprosartan (Tevetan) 400–800 1 hoặc 2
Losartan (Cozaar) 25–100 1 hoặc 2