DƯỢC LÂM SÀNG TRONG ðiỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

Phân tích vai trò từng nhóm thuốc trong ñiều trị tăng huyết áp vô căn và tăng huyết áp ở ñối tượng ñặc biệt: người cao tuổi, phụ nữ có thai 3.. Kể các tương tác thuốc phổ biến trong ñiều

D ƯỢ C LÂM SÀNG TRONG

BS LÊ KIM KHÁNH

M Ụ C TIÊU H Ọ C T Ậ P

1 Phân lọai tăng huyết áp, mục tiêu và biện pháp

ñiều trị

2 Phân tích vai trò từng nhóm thuốc trong ñiều trị

tăng huyết áp vô căn và tăng huyết áp ở ñối

tượng ñặc biệt: người cao tuổi, phụ nữ có thai

3 Kể các tương tác thuốc phổ biến trong ñiều trị

tăng huyết áp

CH Ẩ N ð OÁN nguyên nhân

• Nguyên phát (vô căn) (90%):

– Thói quen ă n m ặ n, béo phì

– Y ế u t ố gia ñ ình, y ế u t ố di truy ề n, y ế u t ố tâm lý xã

PHÂN LO Ạ I

T Ă NG HUY Ế T ÁP

Phân l ọ ai

HA

HA tâm thu (mmHg)

HA tâm

tr ươ ng (mmHg)

THA tâm thu ñơ n ñộ c ≥ 140 < 90

N ế u HA Tâm Thu và HA Tâm Trương không c ùng m ộ t phân lo ạ i thì

ch ọ n m ứ c HA cao h ơ n ñể phân lo ạ i

NGUYÊN T Ắ C ð I Ề U TR Ị

• ð i ề u tr ị nguyên nhân (THA th ứ phát)

• ð i ề u tr ị tri ệ u ch ứ ng THA: dùng thu ố c và

không dùng thu ố c.

• ð i ề u tr ị bi ế n ch ứ ng, ng ă n ng ừ a t ổ n

th ươ ng c ơ quan ñ ích: tim, não, th ậ n,

m ắ t

Ớ YTNC cho b ệ nh tim m ạ ch

Ờ Tăng huyết áp bậc 1 ựến 3

Ờ Nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi

Ờ Hút thuốc lá

Ờ Cholesterol > 250 mg/dL

Ờ đái tháo ựường

Ờ Gia ựình có người bị bệnh tim mạch sớm

Bậc 2 (THA trung

bình)

Bậc 3 (THA trầm

trọng)

I Không có ytố

nguy cơ khác

Nguy cơ THẤP

Nguy cơ TRUNG BÌNH

Nguy cơ CAO

II 1-2 yếu tố nguy

cơ

Nguy cơ TRUNG BÌNH

Nguy cơ TRUNG BÌNH

Nguy cơ RẤT CAO

Nguy cơ CAO

Nguy cơ RẤT CAO

IV Bệnh tim mạch

hay bệnh thận

ñi kèm

Nguy cơ RẤT CAO

Nguy cơ RẤT CAO

Nguy cơ RẤT CAO

Ti Ế T TH Ự C VÀ CH Ế ðỘ SINH HO Ạ T

Giảm cân Giữ cân nặng bình thường 5-20mmHg/10Kg

cân nặng

Ăn kiêng Ăn nhiều trái cây, rau và thức ăn ít

mỡ, giảm thức ăn chứa chất béo bão hòa

Thu ố c l ợ i ti ể u

Thu ố c li ệ t giao c ả m ( blocker)

Thu ố c giãn m ạ ch,

ƯC - Ca

Thu ố c can thi ệ p h ệ

RAA ( Ư CMC, Ư C Angiotensin II)

ðiều trị THA người lớn chưa có chỉ ñịnh bắt buộc

TARGET <140/90 mmHg

INITIAL TREATMENT AND MONOTHERAPY

• Chẹn bêta không là thuốc ñầu tiên ở người ≥ 60 tuổi

blocker*

Beta- acting CCB Thiazide ACEI ARB

Long-Lifestyle modification

therapy

ACEI, ARB and direct renin inhibitors are contraindicated in pregnancy and caution is required in prescribing to women of child bearing potential

Có th ể kh ở i ñầ u 2 thu ố c, n ế u Hatth >20 mmHg ho ặ c HAttr > 10 mmHg so v ớ i m ụ c tiêu

TL: 2010 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)

Long-acting DHP CCB

Lifestyle modification

therapy

ARB TARGET <140 mmHg

TL: 2010 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)

• White coat effect If blood pressure is still not controlled, or there are adverse effects, other classes of antihypertensive drugs may be combined (such as

ACE inhibitors, alpha adrenergic blockers, centrally acting agents,

or nondihydropyridine calcium channel blocker).

If partial response to monotherapy

Long-acting DHP CCB

Triple therapy

Thiazide diuretic ARB

Dual combination

Combine first line agents

TL: 2010 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)

blocker

NHÓM Ứ C CH Ế β

• Th ậ n tr ọ ng b ệ nh nhân: suy tim , nh ị p

ch ậ m, block A-V ñộ 2 tr ở lên

• Dè d ặ t v ớ i bn hen, COPD

• Ứ c ch ế tk trung ương gây trầ m c ả m

• Che l ấ p tri ệ u ch ứ ng h ạ ñườ ng huy ế t/ bn

ñ ái tháo ñườ ng

• Gây RL Lipid máu (t ă ng TG)

NHÓM Ứ C CH Ế β (tt)

• Thuốc nào tan nhiều trong Lipid/máu → gây t/d phụ trên TKTƯ, và chuyển hoá qua gan

• Thuốc nào tan ít trong Lipid/máu → ít gây t/d

• Thuốc có hoạt tính giao cảm nội tại (ISA): ít gây co mạch ñầu chi, ít gây nhịp chậm, ít gây

co thắt cơ trơn KPQ

NHÓM CH Ẹ N KÊNH CALCI

• DIHYDROPYRIDIN (DHP): NIFEDIPIN

Gây giãn m ạ ch m ạ nh → gây p.x ạ giao

c ả m, nh ứ c ñầ u, ñỏ b ừ ng m ặ t, phù m ắ t cá chân.

• NON- DIHYDROPYRIDIN:

Ít giãn m ạ ch, gi ả m l ự c co c ơ tim, gi ả m

nh ị p, gi ả m d ẫ n truy ề n

NHÓM ACEI

• Gây giãn mạch, giảm tiết Aldosterone, tăng

lưu thông máu trong thận, tăng Bradykinin giãn mạch

• Gây p.ứng phụ ho khan

• Gây hạ HA ở liều khởi ñầu

• CCð phụ nữ có thai

• Trên bn hẹp ñm thận→ gây suy thận cấp

• Không dùng chung lợi tiểu tiết kiệm Kali,

thuốc hoặc thực phẩm chứa Kali

NHÓM ARB

• Tác dụng trên huyết áp gần tương ñương ACEI,

mỗi thuốc ñang có những công trình nghiên cứu riêng ñể chứng minh ñược chọn ưu tiên cho

những ñối tượng có bệnh ñi kèm

Vd: Telmisartan → bn THA + ñái tháo ñường

Irbesartan→ bn THA + suy tim

• Nếu bn dùng ACEI bị ho khan → sd ARB

B Ệ NH NHÂN TR Ẻ

• Th ườ ng có: ho ạ t tính giao c ả m t ă ng, ho ạ t tính Renin t ă ng, l ượ ng huy ế t t ươ ng bình

B Ệ NH ð T ð

• ACEI

• Ch ẹ n kênh calci

• ứ c ch ế ch ọ n l ọ c α1

SUY TIM

• ACEI

• L ợ i ti ể u

• Ch ẹ n β

B ệ nh m ạ ch vành

• ACEI

• Ch ẹ n kênh Calci

• Ch ẹ n β không có ISA

– Nên sd Methyldopa và Hydralazin

– H ầ u h ế t thu ố c tr ị THA (tr ừ ACEI và ARB)

• Bệnh tim thiếu máu cục bộ:

– Thu ố c dãn m ạ ch m ạ nh có th ể gây tim nhanh do ph ả n

x ạ → ↑ nhu c ầ u oxy/c ơ tim

(Hydralazine, Minoxidil, Nifedipin)

38

1- Vai trò c ủ a β-blockers ñể ki ể m soát HA trong

Rc αααα

1- α1 adrenoreceptors

-G protein: Gq, ho ạ t hóa phospholipase C, tăng calcium

và inositol triphosphate (IP3)

-Hi ệ n di ệ n: m ạ ch máu, c ơ th ắ t bàng quang

- ðồ ng v ậ n: CLONIDINE

- Ứ c ch ế : YOHIMBINE

-Hi ệ u ứ ng: giãn c ơ tr ơ n, t ă ng phóng thích Renin, t ă ng tân t ạ o ñườ ng

→ Ứ c ch ế : co c ơ tr ơ n, gi ả m ñườ ng hy ế t…

44

48

TÍNH TAN TRONG M Ỡ

• Tan trong m ỡ nhi ề u:

– Qua hàng rào MM não→ ↑ td hệ TKTW

– Thời gian t/d ngắn (bất hoạt/gan nhanh hơn)

• Ít tan trong m ỡ :

– Ít ảnh hưởng ht TKTW

– Chuyển hoá chậm hơn + tg tác dụng kéo dài– Thải trừ qua thận

50

Ứ C CH Ế ββββ

• T ă ng lipid huy ế t → Chọn β Blocker loại ISA

• Không dung n ạ p glucose → Chọn β Blocker chọn lọc trên tim

• Ng ừ ng thu ố c ñộ t ng ộ t gây rebound → Gi ả m

li ề u trong 14 ngày m ớ i ng ừ ng

TÌNH HU Ố NG 1

• BN nam 62 tu ổ i, ñã bị tăng huyế t áp 10 n ă m ð ang dùng thu ố c: l ợ i ti ể u, ứ c ch ế men chuy ể n, aspirin va thu ố c x ị t (salbutamol & beclomethasone) Huy ế t áp hi ệ n t ạ i

1- Dihydropyridine CCBs (DCCBs)? và

non-dihydropyridine CCBs (NDCCBs)?

57

Ứ C CH Ế KÊNH CALCI

• DHP thế hệ 1 (Nifedipine) so DHP thế hệ 2

– Ch ọ n l ọ c m ạ ch máu ít h ơ n

– T1/2 ng ắ n h ơ n

(DHP th ế h ệ 2: Amlodipine, Isradipine, Nicardipine)

• Non-DHP (Verapamyl, Diltiazem):

→ứ c ch ế s ứ c co bóp c ơ tim và làm ch ậ m nh ị p

Ứ C CH Ế KÊNH CALCI

• Một trong những nhóm thuốc phổ biến nhất, hiệu

quả hạ áp/bn mọi lứa tuổi và mọi chủng tộc

• Loại td nhanh (Nifedipine NDL) → hạ HA quá mức,

giảm tưới máu các cơ quan sinh tồn

→ Nên dùng DHP td kéo dài

• Hiệu quả hạ áp không giảm khi có dùng kèm

NSAID

Ứ C CH Ế KÊNH CALCI

• THA + ñái tháo ñường:

– Nitrendipine: td b ả o v ệ t ố t (Systolic hypertension in

Europe) – Felodipine gi ả m 51% bi ế n c ố tim m ạ ch (HOT)

– Amlodipine có hi ệ u qu ả phòng ng ừ a = ACEI và l ợ i ti ể u (ALLHAT)

61

TÌNH HU Ố NG

• BN nam 48 tu ổ i, b ị tăng huyế t áp Cha m ẹ

ông ñề u b ị THA, cha ông b ị suy th ậ n và

ch ế t lúc 67 tu ổ i

• Test n ướ c ti ể u cho bi ế t ông có microalbumin

ni ệ u.

• Ông ñượ c C ð dùng thu ố c h ạ áp

1- Thu ố c gì thích h ợ p ñể ki ể m soát huy ế t áp và

b ả o v ệ th ậ n?

63

Ứ C CH Ế MEN CHUY Ể N (ACEI)

• ðơn trị liệu: hiệu quả hạ áp = các thuốc khác

• H.quả: Renin cao

• Không hiệu quả: người da ñen & lớn tuổi (Renin

TÌNH HU Ố NG 3

• BN nam 48 tuổi, bị tăng huyết áp Cha mẹ ông

ñều bị THA, cha ông bị suy thận và chết lúc

1- Thu ố c gì thích h ợ p ñể ki ể m soát huy ế t

L Ợ I Ti Ể U

70

NH Ữ NG THAY ðỔ I V Ề HUY Ế T ðỘ NG H Ọ C CÙA

L Ợ I Ti Ể U

L Ợ I TI Ể U

• Thiazide liều thấp là thuốc ñầu tay, nếu không là

lựa chọn ban ñầu, nên là thuốc 2è khi phối hợp

• THA nặng hoặc có tổn thương thận
Thiazide

liều cao hơn hoặc lợi tiểu quai

• C ầ n theo dõi t/d ph ụ:

– h ạ Kali/máu, h ạ Magne/máu, h ạ Natri/máu

– ↑ acid Uric/máu, ↑ ñườ ng máu và ñề kháng Insulin, ↑

Calci/máu

– nh ạ y c ả m Sulfamid, ñộ c tính trên tai, r ố i lo ạ n n ộ i ti ế t

74

PH Ố I H Ợ P THU Ố C

C Ầ N PH Ố I H Ợ P

• Tăng HA ñộ 2 (≥ 160/100 mmHg)

• Xa HA mục tiêu:

– ≥ 20 mmHg (HA tâm thu)

– ≥ 10 mmHg (HA tâm tr ươ ng)

• Bệnh nhân khó ñạt HA mục tiêu (tiểu ñường,

bệnh thận mạn tính)

• Bệnh nhân có nhiều chỉ ñịnh bắt buộc

-HOT (Hypertension Optimal Treatment): 70% BN

tăng HA bậc 2 và 3 đạt HA < 90mmHg nhờ kết hợp thuốc

-PROGRESS: NC sự phối hợp thuốc ngừa đột quỵ

CÁCH PH Ố I H Ợ P THU Ố C

-Thuốc trị tâm thần

Aspirin/NSAID -Chống co giật, -Resin gắn acid mật

Thuốc kích thích giao cảm

-ACEI (↑ suy thận) -Corticosteroids (↓

K + ) -Digoxin (↑ ñộc tính

do hạ Kali/máu)

LỢI TIỂU

Thiazide

-ACEI -Ức chế Beta -Ức chế kênh Calci -Ethanol,

-Thuốc trị tâm thần

Aspirin/NSAID -Chống co giật, -Resin gắn acid mật

Thuốc kích thích giao cảm

-Calcium: HC kiềm sữa.

-Digoxin (↑ ñộc tính

do hạ Kali/máu) -↓ td thuốc hạ ñường huyết

80

-Ức chế H2-Thuốc chống loạn nhịp

-Quinolones

Aspirin/NSAID, antacids, thuốc kích thích giao cảm,

-↓ nồng ñộ blocker:

β-Barbiturate Carbamazepine Rifampin

Sulfasalazine

-ức chế α1 và ñồng vận

α2: ↑ rebound -Amiodarone: chậm nhịp, ngưng tim

-Digoxin: chậm nhịp -Thuốc hạ ñường huyết: che dấu triệu chứng hạ

ñường huyết.

-↑nồng ñộ terbutaline, theophylline

T ƯƠ NG TÁC THU Ố C

-↑ nồng ñộ ức chế kênh Calci:

α1-blockers Cimetidine Erythromycin Nước bưởi (↑ DHP)

-↑ nồng ñộ Carbamazepine

*diltiazem/verapamil gây -↑ nồng ñộ Cyclosporine, Ethanol

-↑ nồng ñộ Digoxin (trừ DHP)

-↑ nồng ñộ Phenytoin, Quinidine (Niifedipine) -↑ Quinidine và hạ HA, ↑ nồng ñộ Theophylline (verapamil)

T ƯƠ NG TÁC THU Ố C

-β-blockers -lợi tiểu -ergot alkaloids

-Aspirin/NSAID -thuốc kích thích giao cảm,

-antacids (captopril)

↑ nồng ñộ Lithium, ↑ Kali/máu với lợi tiểu tiết kiệm Kali

T ƯƠ NG TÁC THU Ố C

•Thuốc hạ K+ huyết :

AmphotericinB,

glucocorticoid

↑ nguy cơ hạ K+/máu

•Aminoglycosid (LT quai) ↑ ðộc tính tai và thận

KHÔNG NÊN PH Ố I H Ợ

P-Ứ c ch ế men chuy ể n

Lithium ↑ Lithium/huyết gây ñộc

Muối Kali ↑ Kali huyết

NSAIDs NSAIDs ức chế PG → suy thận

TLT TLT gây mất nước→↑ hạ HA

TLT tiết kiệm K+ ↑ K+ huyết