Quản lý hồ sơ bệnh án bằng công nghệ thông tin tại bệnh viện quận 2 tp hcm năm 2014

65 1.2K 9
Quản lý hồ sơ bệnh án bằng công nghệ thông tin tại bệnh viện quận 2 tp hcm năm 2014

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

Phát triển Y tế chính là phát triển chất lượng. Tiêu chuẩn Y tế thế giới đã định nghĩa “ chất lượng Y tế là đảm bảo cho bệnh nhân một quá trình định bệnh, điều trị có kết quả tốt nhất, ít nguy cơ bị tai biến, được bệnh nhân hài lòng với giá cả phải chăng.” Mà bác sĩ muốn điều trị cho bệnh nhân có kết quả tốt nhất, ít bị nguy cơ tai biến nhất thì bác sĩ phải biết được tiền sử của bệnh nhân đối với bệnh nhân mới khám, còn đối với bệnh nhân tái khám ngoài việc hỏi bệnh nhân thì nghiên cứu Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân là cần thiết vì trong Hồ sơ bệnh án co đầy đủ các thông tin về bệnh của bệnh nhân mà bác sĩ cần qua đó bác sĩ sẽ có phương pháp điều trị thích hợp. Do đó, để đảm bảo chất lượng, song song với việc xác định tiêu chuẩn chất lượng khám chữa bệnh thì cần phải có một quy trình quản lý Hồ sơ bệnh án tốt.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC HÙNG VƢƠNG TP HỒ CHÍ MINH ĐÀO THỊ HUYỀN QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN BẰNG CÔNG NGHỆ THÔNG TIN TẠI BỆNH VIỆN QUẬN TP.HCM NĂM 2014 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC Chuyên ngành: QUẢN TRỊ BỆNH VIỆN TP HỒ CHÍ MINH – 8/2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC HÙNG VƢƠNG TP HỒ CHÍ MINH ĐÀO THỊ HUYỀN QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN BẰNG CÔNG NGHỆ THÔNG TIN TẠI BỆNH VIỆN QUẬN TP.HCM NĂM 2014 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC Chuyên ngành: QUẢN TRỊ BỆNH VIỆN GVHD: BS.CKII PHẠM HỮU QUỐC TP HỒ CHÍ MINH – 8/2014 i LỜI CẢM ƠN Trên thực tế thành công mà không gắn liền với hỗ trợ, giúp đỡ dù hay nhiều, dù trực tiếp hay gián tiếp người khác Trong suốt thời gian từ bắt đầu học tập giảng đường đại học đến nay, em nhận nhiều quan tâm, giúp đỡ quý Thầy Cô, gia đình bạn bè Với lòng biết ơn sâu sắc nhất, em xin gửi đến quý Thầy Cô Khoa Quản trị bệnh viện – Trường Đại Học Hùng Vương với tri thức tâm huyết để truyền đạt vốn kiến thức quý báu cho chúng em suốt thời gian học tập trường Và đặc biệt, em xin gởi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám đốc Bệnh viện Quận tạo điều kiện cho em thực tập, em xin cảm ơn giúp đỡ nhiệt tình Bs Kiều Ngọc Minh – Trưởng phòng kế hoạch tổng hợp anh chị nhân viên phòng bảo em để em cọ sát với thực tế học học nhiều điều, có nhiều kiến thức giúp em hoàn thành khóa luận tốt nghiệp Và em xin chân thành cám ơn BS.CKII Phạm Hữu Quốc nhiệt tình hướng dẫn em hoàn thành tốt khóa luận Trong trình thực tập, trình làm khóa luận Bước đầu vào thực tế, tìm hiểu lĩnh vực quản lý Hồ sơ bệnh án kiến thức em hạn chế nhiều bỡ ngỡ Do vậy, không tránh khỏi thiếu sót điều chắn, em mong nhận ý kiến đóng góp quý báu quý Thầy Cô bạn học lớp để kiến thức em lĩnh vực hoàn thiện Em xin chân thành cảm ơn! Sv Đào Thị Huyền ii DANH SÁCH BẢNG BIỂU Bảng 1.1: Tình hình nhân bệnh viện Bảng 2.1: Số lƣợng Hồ sơ bệnh án đƣợc đƣa vào lƣu trữ từ năm 2010-2013 Bảng 2.2: Mục đích đối tƣợng phục vụ Hồ sơ bệnh án iii DANH SÁCH CÁC TỪ VIẾT TẮT HSBA: Hồ sơ bệnh án UBND: Ủy ban nhân dân SYT: Sở Y tế CSSKBĐ: Chăm sóc sức khỏe ban đầu BHYT: Bảo hiểm y tế TPHCM: Thành phố Hồ Chí Minh CBCNV: Cán công nhân viên BN: Bệnh nhân ĐD: Điều dưỡng TCCB: Tổ chức cán KHTH: Kế hoạch tổng hợp NV: Nhân viên iv LỜI MỞ ĐẦU Trong giai đoạn nay, toàn thể nhân loại bước vào kỷ 21, kỷ với sử đổi phát triển mặt việc chăm lo đến sức khỏe người mối quan tâm toàn xã hội Bởi người nguồn tài nguyên quý báu định phát triển đất nước sức khỏe vốn quý người toàn xã hội, nhân tố quan trọng nghiệp xây dựng bảo vệ tổ quốc Vì vậy, đầu tư cho sức khỏe đầu tư cho phát triển Phát triển Y tế phát triển chất lượng Tiêu chuẩn Y tế giới định nghĩa “ chất lượng Y tế đảm bảo cho bệnh nhân trình định bệnh, điều trị có kết tốt nhất, nguy bị tai biến, bệnh nhân hài lòng với giá phải chăng.” Mà bác sĩ muốn điều trị cho bệnh nhân có kết tốt nhất, bị nguy tai biến bác sĩ phải biết tiền sử bệnh nhân bệnh nhân khám, bệnh nhân tái khám việc hỏi bệnh nhân nghiên cứu Hồ sơ bệnh án bệnh nhân cần thiết Hồ sơ bệnh án co đầy đủ thông tin bệnh bệnh nhân mà bác sĩ cần qua bác sĩ có phương pháp điều trị thích hợp Do đó, để đảm bảo chất lượng, song song với việc xác định tiêu chuẩn chất lượng khám chữa bệnh cần phải có quy trình quản lý Hồ sơ bệnh án tốt Hồ sơ bệnh án hồ sơ quan trọng bệnh viện bệnh nhân Nó coi chứng chứng tỏ bệnh nhân điều trị bệnh viện ( bị bệnh gì, điều trị nào, để bệnh nhân muốn chuyển viện, chuyển viện ) Và chứng pháp y liên quan đến người bệnh người bệnh dính lứu đến pháp luật, sở quan điều tra, tòa án định Nên việc làm bảo quản hồ sơ bệnh án điều cần thiết bệnh án làm giấy, nhanh hư hại thời gian bảo quản bệnh án lâu, muốn hủy phải theo quy định hủy bệnh án Trong trình bảo quản bệnh án bệnh án bị hư hại nguy hiểm Chính điều đó, việc khảo sát áp dụng quy trình quản lý bệnh án tiên tiến điều cần thiết v TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Nguồn tài liệu Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện quận [2] Nguồn tài liệu Phòng Tổ chức cán Bệnh viện quận [3] Quản lý bệnh viện (1997), NXB Y học Hà Nội [4] Quy chế bệnh viện (1997), NXB Y học Hà Nội [5] BS Nguyễn Thành Ni, “ Đề cƣơng môn học quản lý Hồ sơ bệnh án ngày 01/01/2001” [6] http://nanosoft.vn/home/news/87/detail/36/ung-dung-cong-nghe-thongtin-trong-quan-ly-benh-vien.aspx [7] http://medisoft.com.vn/moresoft.htm [8] http://benhnhietdoi.vn/tin-tuc/CNTT-trong-Y-te/vnpt-va-bo-y-te-thucday-phat-trien-ung-dung-dich-vu-vt-cntt-trong-linh-vuc-yte_7800.html [9] http://benhnhietdoi.vn/tin-tuc/CNTT-trong-Y-te/ngo-ngang-su-nghiepung-dung-cntt-o-nganh-y_8204.html vi MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i DANH SÁCH BẢNG BIỂU ii DANH SÁCH CÁC TỪ VIẾT TẮT iii LỜI MỞ ĐẦU iv TÀI LIỆU THAM KHẢO v MỞ ĐẦU 1) Đặt vấn đề 2) Lý chọn đề tài .2 3) Mục tiêu đề tài 4) Phạm vi nghiên cứu 5) Phƣơng pháp nghiên cứu 6) Đối tƣợng nghiên cứu CHƢƠNG I: CƠ SỞ LÝ LUẬN 1.1 1.2 KHÁI QUÁT VỀ CÔNG NGHỆ THÔNG TIN 1.1.1 Công nghệ thông tin 1.1.2 Vai trò CNTT phát triển kinh tế - xã hội nước ta .5 1.1.3 Ứng dụng CNTT Y tế chăm sóc sức khỏe 1.1.4 Vai trò CNTT Y tế chăm sóc sức khỏe nước ta .12 1.1.5 Một số lĩnh vực phát triển CNTT Y tế Việt Nam 13 CHỦ TRƢƠNG CỦA ĐẢNG VÀ NHÀ NƢỚC TRONG VIỆC TIN HỌC HÓA TẠI CÁC BỆNH VIỆN GIAI ĐOẠN TỪ NĂM 2010 ĐẾN 2015 17 1.3 1.2.1 Mục tiêu chung 17 1.2.2 Mục tiêu cụ thể 17 1.2.3 Nội dung thực 17 KHÁI NIỆM VỀ HỒ SƠ BỆNH ÁN .18 1.3.1 Khái niệm 18 1.3.2 Hình thức Hồ sơ bệnh án 18 1.3.3 Nội dung Hồ sơ bệnh án .19 vii 1.4 MỤC ĐÍCH CỦA QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN 20 1.5 TẦM QUAN TRỌNG CỦA VIỆC QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN 21 1.6 KHÁI NIỆM VỀ QUY TRÌNH QUẢN LÝ 21 1.7 QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN 22 1.7.1 Hồ sơ bệnh án công tác chăm sóc sức khỏe 22 1.7.2 Hệ thống ghi chép sổ sách 22 1.7.3 Công tác lưu trữ Hồ sơ bệnh án 23 1.7.4 Đối tượng quản lý Hồ sơ bệnh án 24 CHƢƠNG II: KHÁI QUÁT VỀ BỆNH VIỆN QUẬN VÀ PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP CỦA BỆNH VIỆN 26 2.1 GIỚI THIỆU KHÁI QUÁT BỆNH VIỆN QUẬN 26 2.1.1 Quá trình hình thành phát triển Bệnh viện .26 2.1.2 Vị trí, chức nhiệm vụ Bệnh viện 26 2.1.3 Thành tích – khen thưởng 29 2.1.4 Những thành tựu đạt 30 2.1.5 Tình hình nhân cấu tổ chức 30 2.1.5.1 Cơ cấu tổ chức .30 2.1.5.2 Tình hình nhân 31 2.1.5.3 Sơ đồ tổ chức Bệnh viện 32 2.2 GIỚI THIỆU VỀ PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP BỆNH VIỆN QUẬN 33 2.2.1 Vị trí, chức năng, nhiệm vụ Phòng 33 2.2.2 Sơ đồ tổ chức Phòng 34 CHƢƠNG III: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 35 3.1 CÔNG TÁC GIAO BAN 35 3.2 CÁC BƢỚC QUẢN LÝ HSBA HIỆN NAY TẠI BỆNH VIỆN 35 3.2.1 Các giai đoạn quản lý HSBA 35 3.2.2 Công tác lưu trữ HSBA .38 3.2.3 Công tác bảo quản HSBA 39 viii 3.2.4 Sử dụng HSBA 39 3.2.5 Yêu cầu với việc hủy HSBA .40 3.2.6 Yêu cầu với hoạt động khắc phục phòng ngừa HSBA chưa phù hợp 40 3.3 ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG QUẢN LÝ HSBA HIỆN NAY TẠI BỆNH VIỆN 42 3.3.1 Đối với công tác quản lý HSBA giấy .42 3.3.2 Đối với công tác quản lý HSBA công nghệ thông tin 44 3.3.2.1 Phần mềm nhập liệu bệnh nhân Khoa Khám bệnh Khoa Cấp cứu 45 3.3.2.2 Giao diện phần mềm nhập liệu lưu trữ HSBA .45 3.3.3 Một số quy trình 46 3.3.3.1 Quy trình nhận bệnh khoa khám: .46 3.3.3.2 Quy trình nhận bệnh Khoa Cấp cứu 48 3.3.3.3 Quy trình nhập/ xuất viện – BN nội trú: 49 3.3.3.4 Quy trình kiểm tra HSBA Phòng KHTH 51 CHƢƠNG IV: KIẾN NGHỊ VÀ KẾT LUẬN 54 4.1 KIẾN NGHỊ .54 4.2 KẾT LUẬN 55 Khoa Quản trị Bệnh viện 41 Khoá luận tốt nghiệp đại học  Tổng kết ghi nhận lỗi thường xảy ra, nguyên nhân đâu  Lập phiếu ghi nhận lỗi thuộc phần ai: Trưởng khoa, Bac sĩ điều trị, điều dưỡng, y tá,…  Sau tổng kết để báo cáo, đánh giá cần có hành động để đảm bảo không phù hợp không tái diễn  Đề biện pháp khắc phục cần thiết - Nếu lỗi thuộc cấp cấp phảo làm việc, nhắc nhở cấp - Nếu lỗi thuộc Trưởng khoa không xem xét lại định cho xuất viện bác sĩ điều trị có chình xác không không xem xét thủ tục HSBA có thực đầy đủ chưa trước ký duyệt HSBA cho xuất viện Trưởng phòng KHTH mời Trưởng khoa đến làm rõ nguyên nhân có biện pháp khắc phục, trường hợp xảy báo cáo lên Giám đốc bệnh viện xem xét có biện pháp xử lý  Trường hợp khoa xác định nguyên nhân tiềm hay nguyên nhân tồn thực hành động khắc phục phòng ngừa cần thiết hành động phải lưu Hồ sơ để chứng tỏ hành động thực  Sau khoa thực hành động khắc phục phòng ngừa, phòng KHTH cần theo dõi chặt chẽ kết thực nhằm để loại bỏ thực nguyên nhân gốc rễ vấn đề Lưu ý: việc tiến hành đánh giá điểm thi đua khoa yếu tố quan trọng cho việc cải tiến chất lượng quản lý Hồ sơ bệnh án khoa, góp phần vào việc quản lý chất lượng Bệnh viện SVTH: Đào Thị Huyền BS CK2 Phạm Hữu Quốc Khoa Quản trị Bệnh viện 42 Khoá luận tốt nghiệp đại học ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG QUẢN LÝ HSBA HIỆN NAY TẠI BỆNH 3.3 VIỆN Bệnh viện xây đưa vào hoạt động năm 2008 nên việc thiết lập hệ thống thông tin thuận tiện hơn, đồng Bệnh viện ý thức tầm quan trọng việc ứng dụng tin học công tác quản lý HSBA Tuy nhiên, thời điểm thiếu kinh phí nên bệnh viện chủ yếu dùng chức tin học Khoa Khám bệnh, sau đến công tác nhập số lưu trữ Hồ sơ bệnh án, làm thống kê, báo cáo cho Sở Y tế Trong thời gian tới đây, phát triển Bệnh viện nhanh, lượng bệnh nhân ngày nhiều nên Bệnh viện triển khai áp dụng hệ thống thông tin toàn bệnh viện vậy, công tác quản lý nâng cao chất lượng nâng cao Trong đó, việc quản lý HSBA thuận tiện dễ dàng Khi công tác quản lý HSBA tốt làm giảm sai sót trình làm bệnh án, tiết kiệm thời gian cho nhân viên y tế phải lại nhiều Nâng cao công tác khám chữa bệnh Hiện quản lý công tác HSBA kết hợp đại ( ứng dụng tin học ) truyền thống ( giấy ) nên ta nêu ưu nhược điểm hai vấn đề 3.3.1 Đối với công tác quản lý HSBA giấy - Ưu điểm: Bệnh viện áp dụng mã ICD10 chẩn đoán nên việc phân loại kiểm soát dễ dàng Việc lưu trữ Hồ sơ bệnh án Bệnh viện thực tượng đối tốt theo quy chế làm lưu trữ Hồ sơ bệnh án ( Quy chế Bệnh viện Bộ Y tế ) Cụ thể:  Bệnh án Khoa hoàn chỉnh sau người bệnh viện 24  Được phòng KHTH tiến hành kiểm tra nội dung hình thức, sau trình Giám đốc ký duyệt chuyển đến phòng Lưu trữ để tiến hành lưu trữ theo quy định SVTH: Đào Thị Huyền BS CK2 Phạm Hữu Quốc Khoa Quản trị Bệnh viện 43 Khoá luận tốt nghiệp đại học  Hồ sơ bệnh án lưu trữ theo quy định ( theo thứ tự thời gian, khoa phòng số mã,…)  Hồ sơ bệnh án tử vong lưu trữ tủ riệng, theo thứ tự năm có khóa cẩn thận  Đảm bảo thời gian lưu trữ bệnh án nội trú, ngoại trú, tai nạn tử vong - Nhược điểm Trong làm bệnh án, khám chữa bệnh, bác sĩ nhiều cho việc ghi chép giấy Tại khâu trình khám chữa bệnh, thông tin bệnh nhân phải ghi chép lặp lại nhiều lần Bệnh nhân có bệnh nạm tính cần khám bệnh nhiều lần phải ghi chép lặp lại chi tiết hành chính, gây thời gian Một số HSBA có chữ viết Bác sĩ chưa rõ ràng, viết tắt nhiều, có vết tẩy xóa Một số HSBA mà việc dán giấy tờ dùng Hồ sơ hay việc ghi đầy đủ, cột mục Hồ sơ chưa thực theo quy định Bệnh viện chưa có văn cụ thể cách thức xử lý việc thiếu sót thủ tục Hồ sơ dẫn đến việc có nhiều Hồ sơ bị trả Khoa để bổ sung, hoàn chỉnh dẫn đến tốn nhiều thời gian phải di chuyển Khoa Phòng đặc biệt điều làm giảm giá trị pháp lý có sửa đổi bổ sung Hồ sơ Việc tiến hành công tác chống mối mọt, chống côn trùng,…vẫn chưa tiến hành cách thường xuyên Cụ thể, Phòng Lưu trữ tiến hành phun xịt chống mối mọt, côn trùng lần/ năm Bên cạnh đó,công tác lưu trữ HSBA giấy có hạn chế lớn là: bệnh nhân lưu trữ hồ sơ sức khỏe cách đồng bộ, đầy đầy đủ để chuyển cho bệnh viện khác cần thiết Những bệnh nhân lớn tuổi có bệnh mãn tính tăng huyết áp, tiểu đường bệnh đặc biệt tâm thần, suy thận ung thư,…thường phải lưu hồ sơ cách đồng để theo dõi, hình thức bệnh án giấy khiến cho việc mang SVTH: Đào Thị Huyền BS CK2 Phạm Hữu Quốc Khoa Quản trị Bệnh viện 44 Khoá luận tốt nghiệp đại học theo hồ sơ gặp khó khăn bác sĩ nhìn tổng quát trình điều trị bệnh nhân bệnh viện điều trị trước 3.3.2 Đối với công tác quản lý HSBA công nghệ thông tin - Ưu diểm: Việc áp dụng công nghệ thông tin quản lý HSBA tạo cho bệnh viện môi trường làm việc chuyên nghiệp, hỗ trợ đáp ứng nhanh yêu cầu cập nhật truy cập thông tin, đảm bảo tính quán thông tin kiểm soát thông tin – tránh trùng lặp giảm thiểu việc sử dụng quản lý giấy tờ, tài liệu, tiết kiệm thời gian lưu trữ, tìm kiếm chi phí in ấn Hiện nay, bệnh viện sử dụng phần mềm Medisoft THIS 2003 SP4 số khâu bệnh viện dự kiến thời gian tới Bệnh viện áp dụng toàn Bệnh viện viết lại chương trình cho hệ thống Minh họa hình chụp giao diện phía - Nhược điểm: Do Bệnh viện Quận chưa kết nối hệ thống mạng nội chung cho toàn bệnh viện nên công tác nhập liệu để lưu trữ thông tin HSBA tiến hành cách riêng lẻ với mục đích làm thống kê báo cáo cho Sở Y tế nhân viên y tế hay quan bảo vệ pháp luật có nhu cầu tham khảo thông tin HSBA phải truy lục HSBA từ Kho lưu trữ Hồ sơ giấy SVTH: Đào Thị Huyền BS CK2 Phạm Hữu Quốc Khoa Quản trị Bệnh viện 45 Khoá luận tốt nghiệp đại học Phần mềm nhập liệu bệnh nhân Khoa Khám bệnh Khoa Cấp cứu Giao diện phần mềm nhập liệu lƣu trữ HSBA SVTH: Đào Thị Huyền BS CK2 Phạm Hữu Quốc Khoa Quản trị Bệnh viện 46 Khoá luận tốt nghiệp đại học 3.3.3 Một số quy trình 3.3.3.1 Quy trình nhận bệnh khoa khám: Tiếp nhận BN Cập nhật thông tin BN cấp HSBA Khám bệnh Chuyển thông tin BN đến phòng khám Bác sĩ thực thăm khám cập nhật thông tin khám vào HSBA Chỉ định nhập viện điều trị nội trú Diễn giải lƣu đồ: Bƣớc 1: Tiếp nhận BN: - BN có đối tượng có BHYT, BHYT, phụ nữ mang thai, trẻ em người già - BN lấy số thứ tự Quầy thông tin chăm sóc khách hàng Sau nộp phiếu đăng ký khám Quầy tiếp nhận Sau đóng tiền ( đối tượng BHYT ) nhận số thứ tự vào phòng khám - Đối với BN ưu tiên như: người già ( đủ 80 tuổi trở lên ), người khuyết tật, người có công với cách mạng đóng quầy ưu tiên - Đối với BN sản phụ khoa trể em đăng ký Khu Khám Nhi Bƣớc 2: Cập nhật thông tin BN cấp HSBA khám bệnh: - Cập nhật thông tin BN: Họ tên, giới tính, năm sinh, nghề nghiệp, dân tộc, địa SVTH: Đào Thị Huyền BS CK2 Phạm Hữu Quốc Khoa Quản trị Bệnh viện - 47 Khoá luận tốt nghiệp đại học Cập nhật thông tin đăng ký khám: Ngày đăng ký khám bệnh, nơi giới thiệu ( bệnh nhận chuyển đến từ quan y tế khác ), đối tượng ( BHYT, thu phí,… trường hợp BN thuộc đối tượng BHYT người nhập liệu phải nhập thêm số thẻ BHYT, ngày hết hạn thẻ BHYT ) - Cấp mã số BN - Giúp BN chọn dịch vụ cần khám - Thông tin chuyển qua quầy thu phí, nơi không cần phải nhập liệu lại - Đối với BN cũ: Nộp sổ khám bệnh cũ làm theo bước Bƣớc 3: Chuyển thông tin BN đến phòng khám: - Mỗi BN đăng ký khám nhận số thứ tự khám Ai đến trước vào trước Bƣớc 4: Bác sĩ thực thăm khám cập nhật thông tin vào HSBA: - Nếu BN không cần đến hỗ trợ cận lâm sàng chẩn đoán bác sĩ nhập thông tin sau: Tên bác sĩ điều trị, mã số BN, xử trí, cấp toa thuốc - Nếu BN cần đến hỗ trọ cận lâm sàng chẩn đoán thí bác sĩ nhập thộng tin sau: Nhập tên bác sĩ, định cận lâm sàng, xem kết cận lâm sàng, chẩn đoán, xử trí, cấp toa thuốc Bƣớc 5: Chỉ định nhập viện điều trị nội trú: - Trong trường hợp BN nặng cần phải nhập viện bác sĩ hướng dẫn BN qua làm thủ tục nhập viện Khu Nội Trú SVTH: Đào Thị Huyền BS CK2 Phạm Hữu Quốc Khoa Quản trị Bệnh viện 3.3.3.2 48 Khoá luận tốt nghiệp đại học Quy trình nhận bệnh Khoa Cấp cứu Tiếp nhận BN Cập nhật thông tin BN cấp HSBA Cấp cứu Theo dõi điều trị cập nhật thông tin vào HSBA Cấp cứu Chỉ định nhập viện điều trị nội trú Diễn giả lƣu đồ: Bƣớc 1: Tiếp nhận BN: - BN vào Khoa Cấp cứu chủ yếu gồm đối tượng sau đây: BN đến từ Khoa khám, BN BHYT, chuyển viện tự đến Bƣớc 2: Cập nhật thông tin BN cấp HSBA Cấp cứu: - Cập nhật thông tin BN: Họ tên, giới tính, ngày sinh, nghề nghiệp, dân tộc, địa - Cập nhật thông tin khám: ngày BN vào Khoa, nơi giới thiệu ( chuyển viện, tự đến ), đối tượng ( BHYT, thu phí, miễn khác ) - Cấp mã số BN - Trường hợp thân nhân BN kèm BN không tỉnh táo thi: cập nhật thông tin BN vô danh, giới tính, năm sinh ( ước lượng ) Và cập nhật thông tin kham làm theo bước SVTH: Đào Thị Huyền BS CK2 Phạm Hữu Quốc Khoa Quản trị Bệnh viện 49 Khoá luận tốt nghiệp đại học Bƣớc 3: Theo dõi điều trị cập nhật thông tin vào HSBA Cấp cứu: - Nhập tên bác sĩ điều trị - Nhập mã số BN - Chỉ định cận lâm sàng - Trong điều trị có lấy thuốc vật tư có tủ trực dùng cho BN phải nhập vào máy tính để tính công nợ cho BN Bƣớc 4: Chỉ định nhập viện điều trị nội trú: - Trong trường hợp BN nặng cần nhập viện bác sĩ hướng dẫn BN qua làm thủ tục nhập viện Khoa Nội trú 3.3.3.3 Quy trình nhập/ xuất viện – BN nội trú: Đầu vào Đăng ký nhập viện cấp HSBA nội trú Chuyển đến Khoa Điều trị Theo dõi điều trị cập nhật thông tin vào HSBA Kết HSBA khoa điều trị SVTH: Đào Thị Huyền BS CK2 Phạm Hữu Quốc Khoa Quản trị Bệnh viện 50 Khoá luận tốt nghiệp đại học Diễn giải lƣu đồ Bƣớc 1: Đầu vào: - BN có đăng ký thực điều trị nội trú đầu vào BN từ: Khoa khám có định bác sĩ cần nhập viện Khoa Cấp cứu chuyển sang Bƣớc 2: Đăng ký nhập viện cấp HSBA nội trú: - BN nộp sổ để lấy lại thông tin BN - Cập nhật thông tin vào Khoa cho BN: ngày BN vào Khoa, đối tượng, nơi BN vào ( Khoa Khám hay Khoa Cấp cứu ) - Hướng dẫn BN thu tạm ứng ban đầu nhập nội trú qua quầy viện phí nội trú Bƣớc 3: Chuyển đến Khoa điều trị: - Y tá đưa BN chuyển khoa có trách nhiệm bàn giao BN tư trang (nếu có ) cho người có trách nhiệm đón tiếp Khoa Điều trị - BN tiếp nhận vào khoa dược cấp phòng giường bệnh - ĐD hành Khoa Điều trị cập nhật thông tin số thứ tự giường bệnh nơi BN nằm điều trị tên bác sĩ điều trị Bƣớc 4: Theo dõi điều trị cập nhật thông tin vào HSBA: - Bác sĩ khám, điều trị, định cận lâm sàng, định phẫu thuật, thủ thuật, vật tư tiêu hao,…các y kệnh ĐD hành Khoa Điều trị cập nhật vào sở liệu chuyển phiếu định xuống quy trình có liên quan để thực Bƣớc 5: Kết HSBA Khoa Điều trị: - Sau thực bước trên, bác sĩ có định cho BN chuyển khoa, xuất viện, chuyển viện, tử vong ĐD hành Khoa Nội trú yêu cầu BN thân nhân BN thực quy trình viện phí nội trú xong sau kết HSBA cùa BN Trường hợp BN bỏ nhân viên Khoa Nội trú báo cáo tiến hành thủ tục kết HSBA - ĐD hành Khoa Điều trị cập nhật thông tin khoa cho BN: Ngày BN Khoa, tổng số ngày BN điều trị Khoa tính bắt đầu vào Khoa SVTH: Đào Thị Huyền BS CK2 Phạm Hữu Quốc Khoa Quản trị Bệnh viện Khoá luận tốt nghiệp đại học 51 điều trị xuất Khoa, mã số BN, kết sau điều trị ( khỏi, đỡ, giảm, không thay đổi, nặng hơn, tử vong ) - Sau xuất Khoa, liệu HSBA BN bị khóa, can thiệp liệu xuất kho ĐD Khoa, Phòng mang lên Phòng Kế hoạch tổng hợp kiểm tra lưu trữ 3.3.3.4 Quy trình kiểm tra HSBA Phòng KHTH Nhận HSBA xuất viện từ Khoa Phòng không đồng ý Kiểm tra hoàn chỉnh HSBA đồng ý Kiểm tra chung HSBA không đồng ý đồng ý Ký duyệt Lưu trữ HSBA SVTH: Đào Thị Huyền BS CK2 Phạm Hữu Quốc Khoa Quản trị Bệnh viện 52 Khoá luận tốt nghiệp đại học Diễn giải lƣu đồ: Bƣớc 1: Nhận HSBA xuất viện từ Khoa phòng - Phòng KHTH nhận HSBA xuất viện từ Khoa phòng chuyển xuống - Ký nhận HSBA Bƣớc 2: Kiểm tra hoàn chỉnh HSBA - Kiểm tra thực quy chế chuyên môn HSBA: + Về hình thức: Phải đảm bảo đầy đủ thông tin, ngày thăm khám, diễn biến bệnh, thuốc theo thứ tự cấp độ chăm sóc hàng ngày… Các phim X-quang, CT, phải đảm bảo đủ số lượng, BN + Về nội dung: Kiểm tra lại xem bác sĩ điều trị có thực chế độ chuyên môn đúng, đủ Chỉ định điều trị phù hợp rõ ràng Thực theo dõi chặt chẽ HSBA tình trạng sức khỏe BN - Nếu HSBA kiểm tra hoàn chỉnh tiến hành bước - Nếu HSBA mà việc kiểm tra phát thấy chưa hoàn chỉnh thiếu sót nhân viên Phòng KHTH gửi trả Hồ sơ cho Khoa để bổ sung hoàn chỉnh Bƣớc 3: Kiểm tra chung HSBA - Chuyển HSBA cho Trưởng phòng KHTH xem xét lại nội dung tính hợp lý HSBA - Nếu không đồng ý Trưởng phòng KHTH gửi trả HSBA lại để nhân viên Phỏng KHTH kiểm tra va yêu cầu Khoa lâm sàng bổ sung hoàn chỉnh - Nếu đồng ý NV Phòng KHTH tiến hành bước sau Bƣớc 4: Ký duyệt - Chuyển HSBA cho Giám đốc xem xét ký duyệt - Hồ sơ không ký duyệt chuyển trả lại Phòng KHTH - Hồ sơ ký duyệt tiến hành bước Bƣớc 5: Chuyển Phòng Lƣu trữ - Nhập số thứ tự lưu trữ cho HSBA - Bó HSBA thành bó ( bó 100 HSBA ) SVTH: Đào Thị Huyền BS CK2 Phạm Hữu Quốc Khoa Quản trị Bệnh viện - 53 Khoá luận tốt nghiệp đại học Chuyển Hồ sơ xuống Phòng Lưu trữ ( HSBA thông thường để lên kệ, HSBA tử vong cất vào tủ ) - Giám đốc Bệnh viện có trách nhiệm phân công cụ thể viên chức chịu trách nhiệm quản lý việc cho mượn, trả HSBA đảm bảo thời gian lưu trữ HSBA theo quy chế Bệnh viện SVTH: Đào Thị Huyền BS CK2 Phạm Hữu Quốc Khoa Quản trị Bệnh viện 54 Khoá luận tốt nghiệp đại học CHƢƠNG IV: KIẾN NGHỊ VÀ KẾT LUẬN 4.1 KIẾN NGHỊ Việc triển khai ứng dụng tin học quản lý HSBA đơn triển khai công cụ nhập liệu thay sổ giấy laptop mà phải thực mang lại lợi ích cho thầy thuốc, cho bệnh nhân cho nhà quản lý Việc nâng cao đảm bảo chất lượng quản lý HSBA vô cần thiết Chính thế, xin có số kiến nghị sau: Tin học hóa toàn bệnh viện nói chung Và đưa tin học vào quản lý HSBA nói riêng theo tiêu chuẩn 9001 để làm giảm sai sót, tiết kiệm thời gian, tính thống cao Tổ chức quy trình hoạt động cách khoa học, rõ ràng, tạo điều kiện vững cho việc áp dụng phần mềm Tổ chức đào tạo, nâng cao trình độ cho CBCNV bệnh viện cách: - Tuyên truyền, huấn luyện nhận thức vai trò, tầm quan trọng, ích lợi việc vi tính hóa đồng thời nắm bắt chủ trương sách cùa Nhà nước triển khai công nghệ thông tin quan Nhà nước - Tổ chức nâng cao trình độ tin học cho nhân viên nghiệp vụ, đồng thời đào tạo thêm vi tính cho lực lượng y tá hành khoa muốn triển khai máy tính toàn bệnh viện ( hướng dẫn công tác khai thác, nhập liệu với yêu cầu thao tác xác, nhanh, kiệ đầy đủ kịp thời ) - Đưa cán chuyên môn đào tạo quy để đảm nhận công tác quản trị mạng phát triển phần mềm quản lý HSBA ( có nhu cầu chỉnh sửa bổ sung kịp thời ) đáp ứng nhu cầu bệnh viện Bệnh viện nên quy đinh cách thức quản lý HSBA máy tính cho dễ tra cứu, dễ sử dụng SVTH: Đào Thị Huyền BS CK2 Phạm Hữu Quốc Khoa Quản trị Bệnh viện 4.2 55 Khoá luận tốt nghiệp đại học KẾT LUẬN Nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe người bệnh mục tiêu số Bệnh viện công tác quản lý chuyên môn Muốn chăm sóc sức khỏe có chất lượng phải thực tốt quy trình kỹ thuật quy chế chuyên môn bao gồm phương pháp chẩn đoán bệnh đúng, kỹ thuật điều trị an toàn phù hợp, chăm sóc điều dưỡng toàn diện, điều thể theo dõi chặt chẽ, thăm khám, định điều trị bác sĩ cho người bệnh hợp lý,…nhưng sở để quản lý theo dõi tình trạng diễn tiến sức khỏe người bệnh tốt phải quản lý tốt HSBA Qua ta thấy tầm quan trọng HSBA công tác quản lý chuyên môn Bệnh viện Việc nâng cao đảm bảo chất lượng quản lý HSBA vô cần thiết, để thực điều này, Bệnh viện quận không ngừng cải cách, học hỏi Bệnh viện khác, Bằng chứng Bệnh viện chuyển toàn diện năm vừa qua, bác sĩ Bệnh viện thục số ca bệnh khó chuyên môn Bệnh viện dần đưa tin học hóa vào bệnh viện, không ngừng đưa nhân viên đào tạo, học hỏi tiến Vì chương trình nên Bệnh viện gặp khó khăn kinh phí nguồn lực Việc áp dụng tin học hóa toàn Bệnh viện muốn thực đòi hỏi Ban lãnh đạo toàn thể cán công nhân viên bệnh viện phải có tâm cao, yếu tô định thành công giúp cho Bệnh viện rút ngắn quãng đường chinh phục lòng tin người dân, đem lại hài lòng cho BN đạt đến mục đích sau bảo vệ nâng cao sức khỏe người dân Xuất phat từ thực trạng quản lý HSBA Bệnh viện quận HSBA bọc bìa đẹp, đảm bảo tính an toàn cho HSBA, nhiên việc lưu trữ chưa thực tốt Cần đưa thủ tục quy định cách thức quản ly HSBA cho đạt chất lượng vô cần thiết góp phần vào việc kiểm soát HSBA tốt phù hợp SVTH: Đào Thị Huyền BS CK2 Phạm Hữu Quốc [...]... NIỆM VỀ HỒ SƠ BỆNH ÁN 1.3 1.3.1 Khái niệm Hồ sơ bệnh án là gì? - Hồ sơ bệnh án là một bộ tài liệu sưu tập những sự kiện đã qua và quá trình can thiệp của thầy thuốc có liên quan đến tình trạng sức khỏe của người bệnh - Hồ sơ bệnh án là bằng chứng pháp lý về mối quan hệ xã hội giữa người bệnh và bác sĩ tại một cơ sở điều trị 1.3 .2 Hình thức của Hồ sơ bệnh án - Hồ sơ bệnh án là một bộ ( tập ) hồ sơ gồm... ứng nhu cầu quản lý của bệnh viện SVTH: Đào Thị Huyền BS CK2 Phạm Hữu Quốc Khoa Quản trị Bệnh viện 26 Khoá luận tốt nghiệp đại học CHƢƠNG II: KHÁI QUÁT VỀ BỆNH VIỆN QUẬN 2 VÀ PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP CỦA BỆNH VIỆN 2. 1 GIỚI THIỆU KHÁI QUÁT BỆNH VIỆN QUẬN 2 2.1.1 Quá trình hình thành và phát triển của Bệnh viện Bệnh viện quận 2 được thành lập theo Quyết định số 34 /20 07/QĐ – UBND ngày 27 / 02/ 2007 của UBND... 2 Bệnh viện quận 2 xứng đáng là một tấm gương để cho các bệnh viện khác học hỏi Chính vì điều đó số lượng hồ sơ bệnh viện cũng tăng lên một cách đáng kể, việc nâng cao và đảm bảo chất lượng quản lý Hồ sơ bệnh án là vô cùng cần thiết đòi hỏi bệnh viện cần phải có một cách bảo quản hồ sơ hợp lý Chính vì điều đó tôi muốn thực hiện đề tài nghiên cứu này với mong muốn được tìm hiểu công tác quản lý hồ sơ. .. sơ bệnh án tại bệnh viện, qua đó cũng góp một vài ý kiến nho nhỏ tới ban lãnh đạo bệnh viện để làm cho công tác quản lý hồ sơ được tốt hơn SVTH: Đào Thị Huyền BS CK2 Phạm Hữu Quốc Khoa Quản trị Bệnh viện 4 Khoá luận tốt nghiệp đại học 3) Mục tiêu của đề tài Mục tiêu tổng quát: - Thực trạng việc ứng dụng công nghệ thông tin tại Bệnh viện quận 2 - Mô tả được quy trình lập và bảo quản được hồ sơ bệnh án. .. qua các động tác thống kê báo cáo từ Hồ sơ bệnh án tại các cơ sở Y tế Hồ sơ bệnh án còn được sử dụng vào mục đích nghiên cứu khoa học và đào tạo bác sĩ Qua đó, ta thấy công tác quản lý Hồ sơ bệnh án đóng vai trò rất quan trọng trong hệ thống Y tế nói chung và bệnh viện nói riêng Để quản lý Hồ sơ bệnh án tốt, các bệnh viện cần có những quản lý riêng sao cho khi bệnh án được đưa vào lưu trữ rồi khi cần... thức bệnh án như chúng ta đang sử dụng hiện nay 1.7.3 Công tác lƣu trữ Hồ sơ bệnh án  Khái niệm: Lưu trữ Hồ sơ bệnh án là một nghiệp vụ trong quản lý Hồ sơ bệnh án, trong đó Hồ sơ bệnh án được sắp xếp ngăn nắp, đúng thứ tự và đứng vị trí theo quy định của bệnh viện và theo một quy trình khoa học nhằm mục đích lưu trữ, bảo quản tài liệu và phục vụ cho việc khai thác thông tin trong Hồ sơ bệnh án ... trọng tâm để bảo quản tốt hồ sơ bệnh án của bệnh viện và tránh được các hệ lụy của nó sau này Bệnh viện Quận 2 là một bệnh viện được xây dựng mới năm 20 08 với cảnh ít bệnh nhân thì đến nay bệnh viện đã khám cho khoảng 120 0 lượt bệnh nhân mỗi ngày, và trở thành cơ sở 2 cho bệnh viện Ung Bướu, và chỉ đạo tuyến của bệnh viện SVTH: Đào Thị Huyền BS CK2 Phạm Hữu Quốc Khoa Quản trị Bệnh viện 3 Khoá luận... Nam hiện nay chưa có chuyên ngành đào tạo về Quản lý hồ sơ bệnh án Việc nghiên cứu Hồ sơ bệnh án để áp dụng cho các bệnh viện được Bộ Y tế và các bệnh viện tiến hành Bộ Y tế nghiên cứu thiết kế Hồ sơ bệnh án mẫu với mục đích thồng nhất quản lý toàn ngành Tuy nhiên, để đáp ứng cho nhu cầu cụ thể của từng bệnh viện, mỗi bệnh viện thường thiết kế bộ Hồ sơ bệnh án theo mẫu riêng của mình Trong đó, ngoài... thành lập Bệnh viện quận 2 trực thuộc UBND quận 2 Do phải có thời gian chuẩn bị chia tách Trung tâm y tế quận 2 thành Bệnh viện quận 2 và Trung tâm y tế dự phòng quận 2, trên cơ sở chia tách tổ chức bộ máy và nhân sự làm 2 đợt nên đến tháng 01 /20 08, Bệnh viện quận 2 mới chính thức đi vào hoạt động Năm 20 08, bệnh viện bắt đầu bước vào hoạt động với tổng số 124 nhân viên, trong đó có 29 Bác sĩ, 62 Điều... thống chính trị, Bệnh viện quận 2 bước vào quá trình cải cách toàn diện từ năm 20 12 nhằm từng bước nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, là năm bản lề đánh dấu sự đột phá ngoạn mục của bệnh viện quận 2 về mọi mặt 2. 1 .2 Vị trí, chức năng và nhiệm vụ của Bệnh viện a Vị trí Bệnh viện quận 2 là đơn vị sự nghiệp trực thuộc Ủy ban nhân dân quận 2 ( sau đây gọi tắt là Bệnh viện và Ủy ban nhân dân quận ) có tư cách

Ngày đăng: 15/06/2016, 09:51

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

Tài liệu liên quan