HỘI CHỨNg TIỀN sản GIẬT sản giật

BÀI HỘI CHỨNg TIỀN SẢN GIẬT- SẢN gIẬT I HỘI CHỨNg TIỀN SẢN GiẬT Định nghĩa - Tiền sản giật hội chứng thai nghén gây nên với xuất tăng huyết áp, protein niệu, có không kèm theo phù Bệnh khỏi hoàn toàn sau đẻ - Tiền sản giật thường gặp 20 tuần sau thai nghén, nhiên trường hợp có bệnh tế bào nuôi, tiền sản giật xuất trước thời điểm thai 20 tuần Tiên lượng biến chứng a Tiên lượng Các dấu hiệu chứng tỏ bệnh nặng lên: - Huyết áp ≥ 160/100 mmHg điều trị - Thiểu niệu, nước tiểu < 100ml/4h - Định lượng Protein niệu tăng - Tăng cân, phù tăng - Xuất thêm dấu hiệu thần kinh (đau đầu, chóng mặt), dấu hiệu thị giác (nhìn mờ, song thị ), dấu hiệu tiêu hóa (đau thượng vị, đau vùng gan) - Các số sinh hóa: SgOT, SgPT, Ure, Creatinin máu tăng lên - Tiểu cầu < 100.000 mm3 b Biến chứng - Biến chứng con: Có thể thai chết tử cung, suy dinh dưỡng, suy thai, đẻ non tự nhiên phải chấm dứt thai kỳ để cứu mẹ - Biến chứng cho mẹ: + Có thể trở thành tăng huyết áp mạn tính + Nặng biến chứng: sản giật, rau bong non, phù phổi cấp, suy tim, suy thận, phù não, phù võng mạc, xuất huyết võng mạc, xuất huyết bao gan, vỡ gan… Điều trị: Nguyên tắc điều trị: bảo vệ mẹ chính, có chiếu cố đến a Tại tuyến sở - Chuyển tuyến - Với thể nặng: + Phải sơ cấp cứu sở sau dod chuyển bệnh nhân lên tuyến trên, cần có cán chuyên khoa áp tải theo dõi bệnh nhân trình vận chuyển + Thuốc: tùy theo khả áp dụng, trước chuyển tuyến nên tiêm bắp chậm dung dịch Magiesulfat 15% x 4g Seduxen 10mg x ống tiêm bắp b Điều trị tuyến chuyên khoa * Tiền sản giật nhẹ - Tư vấn cho sản phụ gia đình chế độ ăn, nguy hiểm tiền sản giật nặng sản giật - Nếu huyết áp tâm trương > 100mmHg, uống Aldomet 250mg x viên x lần/ngày Những ngày sau 250mg/lần x lần Phối hợp thuốc lợi niệu nhẹ an thần kinh - Nếu dấu hiệu không nặng lên trở lại bình thường: theo dõi tuần lần (huyết áp, số lượng nước tiểu, protein niệu, tình trạng thai) đến đủ tháng - Nếu cổ tử cung mở bấm ối cho đẻ, ý cần dựa vào số huyết áp mà cho đẻ thường hay đẻ Forceps đủ điều kiện Chỉ phẫu thuật lấy thai kèm theo lý sản khoa khác bất thường, rau tiền đạo… - Nếu cổ tử cung chưa xóa mở tiếp tục theo dõi thai nghén * Tiền sản giật nặng: - Hỏi kỹ tiền sử, khai thác tiền sử - Chế độ theo dõi, chăm sóc hộ lý cấp I: + Theo dõi huyết áp giờ/lần Nằm nghiêng trái + Theo dõi cân nặng hàng ngày + Hàng ngày theo dõi lượng nước tiểu 24 + Làm xét nghiệm Protein niệu ngày lần + Theo dõi toàn trạng phát hiện: dấu hiệu đau đầu, nhìn mờ, đau thượng vị… + Xét nghiệm chức gan, thận, soi đáy mắt… để phát sớm biến chứng + Theo dõi thai: biểu đồ cử động thai, Non stress test hàng ngày Ngoài ra: Stress test, Doppler động mạch rốn đo đường kính thai siêu âm - Điều trị thuốc: + Chống phù não, phòng ngừa giật dung dịch Magiesulfat: Liều công: dd Magiesulfat 15% x 2-4g, tiêm bắp thật chậm pha loãng với 20ml dd glucose 5% truyền tĩnh mạch chậm Liều trì: tiêm bắp truyền tĩnh mạch dd Magiesulfat 15% liều lượng 1g/h Trong dùng cần đảm bảo: o Có phản xạ xương bánh chè o o o o Tần số thở 16 lần/phút Lượng nước tiểu tối thiểu >30ml/h Có sẵn thuốc giải độc gluconat canci Không dùng 24g/24h Nồng độ tác dụng nộ độc Magiesulfat Tác dụng ngộ độc Nồng độ (mg/dl) Chống co giật 4,8-8,4 giảm phản xạ xương bánh chè 10-12 Ngừng hô hấp 15-17 Ngừng tim 30-35 + Hạ huyết áp: Khi huyết áp tâm trương >110mmHg, dùng Hydralazin 5mg tiêm tĩnh mạch chậm cần theo dõi đáp ứng huyết áp sau 20 phút huyết áp tâm trương xuống >100mmHg Nếu Hydralazin, dùng viên Nifedipin 10mg ngậm lưỡi Aldomet Chú ý không nên hạ huyết áp xuống mức bình thường đột ngột ảnh hưởng đến tuần hoàn rau thai + An thần: Diazepam/Seduxen 10 mg tĩnh mạch chậm + Lợi tiểu: Có thể dùng lợi tiểu nhẹ đông y, dùng lợi tiểu có thiểu niệu phù phổi cấp + Với tuổi thai 28-34 tuần, nên phối hợp điều trị Corticoid kích thích trưởng thành phổi thai (hoặc cho Betamethason 12 mg, tiêm bắp liều cách 24h cho Daxamethason mg/lần, tiêm bắp lần, cách 12h) - Phải chấm dứt thai kỳ gây chuyển mổ lấy thai nếu: + Thai đủ tháng ≥ 38 tuần + Tiền sản giật thể nặng sau tuần điều trị kết + Khi có biểu tổn thương võng mạc (phù, xuất huyết) + Suy thai cấp tính thai phát triển nặng (nếu thai trưởng thành, có khả nuôi được) - Nếu kết thúc chuyển đường phải dùng Forceps để lấy thai II SẢN GIẬT Định nghĩa: - Sản giật xác định xuất co giật hôn mê, xảy bệnh nhân có hội chứng tiền sản giật nặng - Sản giật biến chứng cấp tính tiền sản giật nặng không theo dõi điều trị mức Xử trí sản giật a Xử trí sản giật - Nguyên tắc xử trí sản giật tuyến giống nhau, tuyến sở sau xử trí sơ cứu, phải chuyển bệnh nhân có nhân viên y tế hộ tống lên tuyến - Cần làm thao tác sau: + Ngáng miệng tránh cắn lưỡi + Nằm giường có chắn tránh ngã cố định bệnh nhân, nằm nghiêng + Hút đờm dãi + Để bệnh nhân nằm nghỉ ngơi phòng tối, yên tĩnh, tránh kích thích, ấm mùa đông, thoáng mát mùa hè + Thở oxy + Đo huyết áp + Đặt sonde theo dõi nước tiểu 3h/lần - Theo dõi, chăm sóc chế độ hộ lý cấp I - Thuốc: điều trị tiền sản giật nặng (tuyến sở tùy theo khả áp dụng điều trị sơ cứu trước chuyển tuyến) + Dd Magiesulfat 15%-20%: tiêm bắp truyền tĩnh mạch chậm với dd glucose 5% liều 4g 4-5 phút Sau dùng tiếp Magiesulfat 1g/1h 24h + Nếu dd Magiesulfat, thay Diazepam Tuy nhiên, Diazepam có nhiều nguy ức chế hô hấp cho thai + Hạ huyết áp Hydralazin 5mg tiêm tĩnh mạch chậm huyết áp tâm trương >110mmHg đến xuống < 100mmHg Có thể dùng Nifedipin Aldomet Cần theo dõi đáp ứng huyết áp sau 20 phút + An thần: Diazepam/Seduxen 10mg tĩnh mạch chậm + Lợi tiểu dùng có thiểu niệu/ vô niệu/ phù phổi (phải đối chiếu với kết nước tiểu ra): lợi tiểu đường tĩnh mạch Furosemid, Lasix + Kháng sinh phòng nhiễm khuẩn b Điều trị sản giật bệnh viện chuyên khoa * Nếu chưa có chuyển dạ: - Người bệnh ổn định: + Tuổi thai 28-34 tuần: điều trị Corticoid Tiếp tục theo dõi 24h đình thai nghén Nếu thai nhi khả sống đình thai nghén sớm tốt, tình trạng sản phụ cho phép + Tuổi thai > 34 tuần: đình thai nghén sớm tốt - Người bệnh không ổn định: phẫu thuật lấy thai sau cắt giật * Sản giật chuyển dạ: Điều trị nội khoa có đáp ứng, đủ điều kiện lấy thai đường Forceps Nếu không đủ điều kiện Forceps, mổ lấy thai BÀI CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNg CUỘC ĐẺ I Đại cương - Đẻ thường: đẻ tự nhiên, biến cố cho mẹ con, hoàn toàn can thiệp, trừ cắt tầng sinh môn so - Đẻ khó: đẻ phải có can thiệp, hỗ trợ thầy thuốc dù mũi tiêm - Tiên lượng đẻ: qua trình hỏi bệnh, thăm khám, liệu thu thập giúp người thầy thuốc đánh giá, dự đoán diễn biến đẻ Tiên lượng tốt giúp người thầy thuốc can thiệp lúc, giảm bớt khó khăn hạn chế biến cố mức thấp II Các yếu tố tiên lượng đẻ 1.Yếu tố người mẹ a Tuổi mẹ - Mẹ tuổi vị thành niên: tâm sinh lý, thể chất khung chậu chưa phát triển đầy đủ nên mang thai dễ bị thiếu máu, tiền sản giật… khả đẻ khó - Mẹ ≥ 35 tuổi, đặc biệt so: khớp vùng chậu giãn nở, tầng sinh môn chắc, sức rặn yếu… thường đẻ khó Tuổi mẹ lớn tỷ lệ thai bất thường cao b Tiền sử bệnh lý sản phụ khoa - Lần trước đẻ dễ, lần sau khả dễ Nhưng số lần đẻ nhiều, đẻ dày dễ có biến chứng: bất thường, băng huyết sau đẻ… - Tiền sử vô sinh, sẩy thai liên tiếp, thai chết tử cung: thông tin cần cân nhắc để ưu tiên bảo vệ quyền lợi cho - Tiền sử mổ phụ khoa: chửa tử cung, mổ bóc tách u xơ tử cung/ u nang buồng trứng…: hội có thai giảm sút nên có trục trặc chuyển dạ, cần ưu tiên quyền lợi cho - Mổ đẻ cũ lần: 60-65% mổ lại, đẻ đường bắt buộc phải can thiệp Forceps Mổ cũ lần: định mổ lại tuyệt đối nguy vỡ tử cung cao - Các bệnh lý mắc phải thai kỳ này: tiền sản giật, sản giật, đái tháo đường thai kỳ… c Tiền sử bệnh nội khoa - Bệnh tim: dễ suy tim cấp, phù phổi cấp chuyển tỷ lệ tử vong mẹ cao - Viêm gan virus thai kỳ chuyển dạ: dễ chảy máu rối loạn đông máu - Bệnh tăng huyết áp, bệnh thận: dễ sản giật, đẻ dễ phải can thiệp Forceps - Bệnh nhiễm khuẩn cấp-mạn tính (lao, viêm phổi…): mẹ dễ suy hô hấp cấp - Đái tháo đường: thai to thường non yếu nên dễ phải mổ lấy thai - Thiếu máu: Khi đẻ dù lượng máu bình thường gây nguy hiểm cho mẹ - Suy dinh dưỡng làm mẹ không đủ sức vượt qua chuyển dạ, co thưa yếu… Những bệnh lý gây nguy hiểm cho mẹ chuyển dạ, đẻ sau đẻ Thời điểm can thiệp, hình thức can thiệp phụ thuộc vào mức độ trầm trọng bệnh lý d Tiền sử bệnh ngoại khoa - Viêm ruột thừa bắt đầu chuyển dạ: mổ lấy thai trước + cắt ruột thừa sau - Xoắn ruột chuyển (ít gặp): mổ lấy thai - kiểm tra toàn ruột - Viêm phúc mạc toàn (hiếm gặp chuyển dạ): mổ lấy thai trước kèm theo cắt tử cung dự phòng + giải nguyên nhân gây viêm phúc mạc (nhớ đặt dẫn lưu ổ bụng) - Tiền sử mổ bụng (không mổ tử cung) bị dính làm đau nhiều chuyển - Tiền sử rò bàng quang - âm đạo, rò trực tràng - âm đạo: cần mổ chủ động để tránh tái phát lỗ rò -Tiền sử mổ sa sinh dục: mổ lấy thai chủ động e Tại chỗ - Khung chậu: hẹp, giới hạn, méo, lệch… đánh giá khung chậu qua đo đường kính ngoài, nhô-hậu vệ, trám Michealis cân xứng thai với khung chậu Những bất thường khung chậu tùy mức độ gây đẻ khó xử trí thường mổ lấy thai - Dị dạng đường sinh dục: âm đạo có vách ngăn dọc, ngang: cổ tử cung đôi, tử cung đôi, tử cung hai sừng… gây cản trở đường thai ống đẻ làm bình chỉnh thai tử cung Sự mềm mại tầng sinh môn có vai trò lúc sổ thai - U xơ tử cung: dễ sẩy thai, đẻ non, dễ gây rối loạn co, dễ chảy máu sau đẻ… - U nang buồng trứng: làm bình chỉnh không tốt, u tiểu khung trở thành u tiền đạo cản trở thai tiến triển, sau đẻ dễ bị u nang buồng trứng xoắn - Bệnh mắc phải đường sinh dục dưới: lậu cấp, nhiễm khuẩn cấp… dễ đưa đến nhiễm khuẩn hậu sản - Sa sinh dục, rò bàng quang - âm đạo, rò trực tràng - âm đạo: cần mổ lấy thai chủ động để bệnh không nặng thêm Yếu tố thai a Ngôi thai - Ngôi ngang, trán, mặt, thóp trước: không đẻ được, nên mổ chủ động - Ngôi ngược: đầu ngửa nguyên phát đẻ đường âm đạo Nếu đầu cúi tốt đẻ đường âm đạo phụ thuộc vào trọng ước đoán thai, tiến triển chuyển dạ… - Ngôi chỏm kiểu trước: khả dễ - Ngôi chỏm kiểu sau ngang: thời gian chuyển kéo dài bình thường b Số lượng thai - Đa thai làm tử cung căng giãn mức dễ làm co thưa yếu chảy máu sau đẻ - Thai thường non tháng nên dễ bị suy thai, thai mắc vào làm chuyển bị đình trệ tai biến, đẻ thai thứ hai thường khó dễ biến thành bất thường c Tuổi thai - Thai già tháng: chất suy rau, suy thai mãn trở thành suy thai cấp chuyển nên thường phải can thiệp mổ lấy thai - Thai non tháng: dễ chấn thương thai đẻ, dễ băng huyết sót rau nhiễm khuẩn sau thủ thuật kiểm soát tử cung tay… d Trọng lượng thai - Với nước Châu Âu, Phi Mỹ, thai to có trọng lượng ≥ 4000g Thai to gây bất cân xứng đầu - chậu đẻ khó - Tại Việt Nam, phần lớn tác giả đồng ý thai to ≥ 3500g dễ gây chuyển kéo dài khó đẻ bất cân xứng đầu chậu - Thai nhỏ so với tuổi: dễ suy thai cấp chuyển dễ bị chấn thương đẻ e Thai dị dạng - Thai não úng thủy, bụng cóc: xác định định giữ thai Các can thiệp thủ thuật hủy thai gây tai biến chấn thương phần mềm cho mẹ Yếu tố phần phụ thai a Rau - Rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm: nên mổ chủ động nguy chảy máu cao - Rau tiền đạo bám bên, bám mép, bám thấp: tiên lượng cách đẻ phụ thuộc vào mức độ chảy máu - Đặc điểm bánh rau: bánh rau phù nề mức độ xơ hóa cao bánh rau gây suy thai chuyển b Dây rau - Ngắn tương đối, tuyệt đối: thường cản trở trình lọt - xuống thai, dẫn đến chuyển không tiến triển dễ gây suy thai - Sa dây rau: cấp cứu sản khoa tim thai Sa dây rau trước tiên lượng xấu dây rau bị chèn ép nặng sa bên sau c Nước ối - Đa ối: thái bình chỉnh không tốt, tử cung bị căng giãn mức làm giảm hiệu co, dễ chảy máu sau đẻ, dễ có dị tật bẩm sinh thai - Thiểu ối: gây suy thai cấp chuyển Thường gặp thai già tháng thai dị dạng đường tiết niệu - Nước ối lẫn phân su: báo động tình trạng suy thai diễn Các yếu tố chuyển (yếu tố động) a Thời gian chuyển dạ: Các tai biến chuyển kéo dài: suy thai, vỡ tử cung, đờ tử cung gây chảy máu sau đẻ, nhiễm trùng máu, mẹ kiệt sức, nước… Trước quan niệm chuyển không để vượt 24h Ngày nay, người ta thấy 24h dài cho chuyển - Ngay từ 1954, Friedman đưa mô hình giãn nở cổ tử cung bình thường với hai giai đoạn (được tính từ lúc khởi đầu chuyển dạ) - Dạng biểu đồ WHO khuyến khích sử dụng dựa biến cách biểu đồ Friedman với đường: đường báo động đường hành động - Biểu đồ chuyển phương tiện, có tác dụng tiên lượng để ngăn ngừa chuyển kéo dài (có thể gây tai biến cho mẹ con) b Sức chịu đựng mẹ chuyển - Thể lực mẹ mệt, yếu… - Những yếu tố thần kinh, tâm lý: căng thẳng, ngủ… c Tình trạng co Cơn co động lực chuyển - Nếu co tử cung nhịp nhàng, đặn phù hợp với độ xóa, mở cổ tử cung tiên lượng tốt - Rối loạn co co thưa - mau làm cản trở chuyển đòi hỏi phải điều chỉnh lại co - Cơn co lan truyền ngược giao thoa tác dụng thúc đẩy chuyển d Tình trạng xóa mở cổ tử cung - Cổ tử cung có cấu trúc Collagen, mềm giãn nở tốt xóa mở dễ dàng chuyển có phân ly mô keo (khác với mô cơ) - Cổ tử cung xóa mở nhịp nhàng, phù hợp với co tử cung tiên lượng tốt Ngược lại cổ tử cung dày, cứng, phù nề, mở chậm không mở thêm làm chuyển không tiến triển - Để giúp cho việc lựa chọn phương pháp gây chuyển dạ, từ 1964, Bishop giới thiệu thang điểm (thường gọi số Bishop) bao gồm mức độ chín muồi cổ tử cung trước chuyển dạ, kết hợp đánh giá độ lọt theo mặt phẳng Hodg Theo Bishop tổng số điểm ≥ tiên lượng đẻ thuận lợi Nếu ≥ điểm đẻ đường Bảng điểm Bishop (Theo Williams Obstetric, 2005) Chỉ số Độ mở cổ Độ xóa cổ Độ lọt Mật độ cổ Vị trí, tư Bishop tử cung tử cung (-3 tử cung cổ tử (cm) (%) đến +3) cung 0đ Đóng 0-30% -3 Chắc Sau 1đ 1-2cm 40-50% -2 Trung bình Trung gian 2đ 3-4cm 60-70% -1 Mềm Trước 3đ ≥ 5cm > 80% +1,+2 - Trong chuyển dạ, điều cần lưu ý hạn chế thăm để tránh gây nhiễm khuẩn cổ tử cung Nên gắn để đánh giá độ lọt, theo dõi co tử cung để tiên lượng xóa mở cổ tử cung e Tình trạng đầu ối - Ối dẹt khả bình chỉnh tốt - Ối phồng khả đầu cao bình chỉnh chưa tốt - Ối vỡ non, vỡ sớm khả gây nhiễm khuẩn, suy thai… f Tình trạng tim thai: Nhanh - chậm - bình thường Tần số, nhịp độ tim thai phản ánh sức khỏe thai tử cung khả chịu đựng chuyển g Độ lọt thai - Sự tiến triển thai phụ thuộc vào nhiều yếu tố: co, cân xứng, giãn nở phần mềm… Khi yếu tố khác bình thường co tử cung đóng vai trò quan trọng Sự bất thường co làm thai chậm không tiến triển - Nếu đầu luôn chờm vệ, thai không tiến triển, đầu không cúi, có tượng chồng khớp sọ không lọt có tiên lượng xấu - Nếu tác dụng co tử cung, thai từ cao lỏng tiến đến chúc, chặt lọt qua khung chậu người mẹ tiên lượng tốt cho chuyển h Dọa vỡ tử cung vỡ tử cung - Dọa vỡ/ vỡ tử cung chủ yếu tiên lượng không tốt uy hiếp tính mạng mẹ - Cố gắng phát có dấu hiệu dọa vỡ phải đình chuyển ngay, chủ yếu mổ lấy thai i Sa dây rau vỡ ối bấm ối Tiên lượng đẻ khó khăn không lấy dây rau lên thai suy Thông thường phải mổ lấy thai j Sa chi chỏm Tiên lượng không tốt chứng tỏ thai bình chỉnh Nếu không đẩy chi lên cách xử trí thường mổ đẻ III Kết luận - Tiên lượng nhằm mục đích kết thúc đẻ với trẻ khỏe mạnh, có tính đến lợi ích sức khỏe người mẹ phải chịu đựng - Tiên lượng tốt chọn thời điểm can thiệp lúc, hướng chuyển dạ, đẻ theo chiều hướng bớt khó khăn hơn, hạn chế tới mức thấp biến cố xảy Chú ý: Phải thông đái trước thăm khám có bàng quang đầy nước tiểu dễ làm nhầm với đoạn bị kéo dài - Nghe tim thai: thấy dấu hiệu suy thai, tim thai nhanh, chậm, không - Thăm âm đạo: thấy nguyên nhân đẻ khó khung chậu hẹp, u tiền đạo, vai, trán, mặt cằm cùng… b Vỡ tử cung thật chuyển * Triệu chứng lâm sàng - Cơ + Trên thai phụ có dấu hiệu dọa vỡ, đau chói lên, đau nhiều chỗ vỡ sau dịu bớt đi, hết đau + Ra máu âm đạo: Máu đỏ nhiều - Thực thể + Nếu máu nhiều có tình trạng choáng: da xanh, thở nông, niêm mạc mắt nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch nhanh, huyết áp tụt… + Nhìn: Không thấy khối thắt hình bầu, dấu hiệu vòng Bandl + Sờ nắn: Nếu thai buồng tử cung, sờ thấy phần thai lổn nhổn da bụng, bên vỡ, thai phụ dau nhói lên, bụng có phản ứng Nếu thai bị đảy vào ổ bụng, sờ thấy phần thai lổn nhổn da bụng, bên cạnh thai nhi có khối nhỏ tử cung thường khó xác định phản ứng thành bụng, bụng chướng bệnh nhân đau + gõ đục vùng thấp + Nghe: tim thai + Thăm âm đạo: máu đỏ theo găng, thai cao, đẩy lên dễ dàng thai nằm ổ bụng + Thông tiểu, vỡ bàng quang thấy nước tiểu lẫn máu Chú ý: Có trường hợp vỡ tử cung, khám thấy lọt, thầy thuốc can thiệp thủ thuật forceps để lấy thai ra, sau chảy máu bóc tách nhân tạo vfa kiểm soát tử cung phát vỡ tử cung Vỡ tử cung phúc mạc, kiểm soát tử cung phát khó vỡ tử cung hoàn toàn * Hình thái lâm sàng - Hình thái vỡ tử cung phúc mạc: có dấu hiệu dọa vỡ tử cung, choáng nhẹ hay nặng tùy theo tình trạng máu Khám đoạn mỏng có cảm giác sờ thấy thai tay Có huyết tụ tiểu khung huyết tụ dây chằng hố chậu - Hình thái vỡ tử cung hoàn toàn: có dấu hiệu dọa vỡ tử cung, triệu chứng điển mô tả - Hình thái vỡ phức tạp: dấu hiệu trền dấu hiệu vỡ tạng khác vỡ bàng quang (khi thông đái không thấy có nước tiểu, có máu trào ra) vỡ tử cung kèm theo rách cổ tử cung (Đặt van âm đạo thấy rõ tổn thương cổ tử cung kéo dài thấy tổn thương van âm đạo) - Vỡ tử cung can thiệp thủ thuật: thường sau nội xoay thai, đại kéo thai, forceps, cắt thai… Thai phụ chảy máu nhiều, choáng rõ rệt Thầy thuốc cần hồi sức, bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung kiểm tra cổ tử cung âm đạo để xác định tổn thương Chẩn đoán a Chẩn đoán xác định - Dọa vỡ tử cung (trừ trường hợp có sẹo mổ tử cung dấu hiệu dọa vỡ): thai phụ đau liên tục, co dồn dập, có dấu hiệu BandlFrommel - Vỡ tử cung: thấy đau chói lên, máu âm đạo, có tình trạng choáng nhẹ nặng tùy tình trạng máu, không tim thai, sờ thấy thai nhi da bụng thăm âm đạo thấy đẩy lên dễ dàng Trong số trường hợp sau tiến hành thru thuật, kiểm soát tử cung phát võ tử cung b Chẩn đoán phân biệt * Dọa vỡ tử cung: cần phân biệt với - Bàng quang đầy nước tiểu: bị chèn ép thai phụ không tiểu Nhìn bụng có hai khối tưởng nhầm vòng Bandl khám thấy co tửu cung không thấy mau, mạnh, thông đái nhiều nước tiểu - Đầu chờm vệ: sờ nắn thấy đầu khớp vệ loại trừ đoạn kéo dài - Tử cung có nhân xơ đoạn tử cung, mặt trước u nang buồng trứng phía trước tử cung: tron trường hợp đăng ký quản lý thai nghén phát thấy vừa có thai vừa có nhân xơ tử cung u nang buồng trứng * Vỡ tử cung: cần phân biệt với - Rau tiền đạo: dấu hiệu dọa vỡ, chảy máu chủ yếu, tim thai phụ thuộc vào lượng máu mất, co tử cung không mau mạnh, thăm âm đạo thấy bánh rau - Rau bong non: có dấu hiệu nhiễm độc thai nghén (Pro/niệu, phù, huyết áp cao), máu chảy âm đạo máu loãng không đông, có choáng huyết áp không tụt, mạch rõ, tử cung cứng gỗ, khôn nghe thấy tim thai, sinh sợi huyết giảm - Sau đẻ sau số thủ thuật có chảy máu cần phân biệt với nguyên nhân chảy máu khác đờ tử cung, rách đường sinh dục, sót rau, chảy máu rối loạn đông máu Cách phát kiểm soát tử cung thấy vỡ tử cung kiểm tra cổ tử cung thấy rách dọc lên đoạn c Tiên lượng Rất nguy hiểm đến tính mạng mẹ - Con thường chết co dồn dập, rau bong - Tỷ lệ tử vong mẹ phụ thuộc vào: + Mức độ máu + Tổn thương đơn giản phức tạp, có nhiễm khuẩn hay không? + Phương tiện chuyên chở + Điều kiện gây mê, hồi sức thái độ xử trí Xử trí a Dọa vỡ tử cung * Tuyến sở - Thông tiểu - Truyền dịch nước muối sinh lý Ringer lactat - Thuốc giảm co tử cung: Nifepin 10mg x viên ngậm thuốc giảm co khác không để sản phụ rặn đẻ - giải thích chuyển tuyến có nhân viên y tế kèm * Tuyến huyện, tỉnh - giảm co tích cực Nifedipin 10mg x viên ngậm lưỡi, thuốc giảm co đường tĩnh mạch khác không để sản phụ rặn đẻ - Nếu đủ điều kiện làm forceps lấy thai - Mổ lấy thai chưa đủ điều kiện b Dọa vỡ tử cung * Nguyên tắc - Tất loại vỡ tử cung phải tiến hành đồng thời vừa hồi sức tích cực chống choáng vừa mổ cấp cứu cắt tử cung bán phần - Tuyến xã phải mời tuyến hỗ trợ chuyển tuyến có nhân viên kèm * Hồi sức tích cực chống choáng: bồi phụ khối lượng máu mất, truyền dịch nước điện giải, trợ tim, nâng huyết áp, thở oxy… trước, sau mổ * Phẫu thuật - Cắt tử cung bán phần cách xử trí chủ yếu cho hầu hết tai biến vỡ tử cung Khi thai phụ nhiều tuổi, đẻ nhiều lần, vết rách nham nhở, nhiễm khuẩn vỡ phức tạp (vỡ bàng quang) cần cắt tử cung bán phần Khâu phục hồi bàng quang rách phức tạp, sau đặt sonde dẫn lưu nước tiểu theo dõi hai tuần (không để sonde tắc) Chú ý: Trong trường hợp rách nham nhở, rách sâu cần kiểm tra hai niệu quản đề phòng rách phải cắt phải niệu quản Nếu có viêm phúc mạc cần rửa ổ bụng dẫn lưu ổ bụng - Chỉ bảo tồn tử cung có đủ yếu tố sau: thai phụ trẻ, nguyện vọng sinh đẻ, vết rách gọn, không rách phức tạp, không nham nhở, không bị nhiễm khuẩn (mới vỡ), phẫu thuật nơi có điều kiện gây mê - hồi sức tốt vô khuẩn, thầy thuốc có kinh nghiệm * Sau mổ: - Dùng kháng sinh liều cao, phối hợp hai loại kháng sinh - Săn sóc hậu phẫu tốt, đảm bảo chế độ ăn đủ dinh dưỡng IV Đề phòng vỡ tử cung Phòng bệnh tốt ta xóa bỏ tình trạng vỡ tử cung sản khoa hạ thấp tỉ lệ vỡ tử cung tỉ lệ tử vong vỡ tử cung * Khi có thai: - Phải khám thai định kỳ, phát sớm nguy đẻ khó khung chậu hẹp, khung chậu méo, có sẹo mổ cũ tử cung (dù sẹo mổ nguyên nhân nào), thai to, bất thường… - Tuyến sở (xã, khu phố, huyện…) khả phẫu thuật, không quản lý loại đẻ khó mà phải gửi lên tuyến để quản lý - Các trường hợp thai nguy cao, có sẹo tử cung… phải đưa vào viện trước ngày đẻ dự kiến hai tuần để theo dõi cẩn thận định lúc - Trong tháng cuối gần ngày đẻ, thai phụ nghỉ ngơi, không xa * Khi chuyển dạ: - Theo dõi chuyển biểu đồ đẻ, không để chuyển kéo dài - Khám phát sớm nguyên nhân đẻ khó - Theo dõi sát chuyển dạ, phát dấu hiệu dọa vỡ tử cung để xử trí kịp thời - Cấm đẩy bụng rặn đẻ, sổ thai - Khi sử dụng thuốc tăng co, tiêm truyền nhỏ giọt Oxytocin cần phải định, liều lượng theo dõi cẩn thận - Khi phải làm thủ thuật đường nội xoay thai, cắt thai, forceps, giác hút… phải định phải đủ điều kiện - Sau số thủ thuật thấy không đảm bảo toàn vẹn tử cung phải bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung ngay, đồng thời kiểm tra cổ tử cung bằn van để phát sớm vỡ tử cung BÀI VIÊM PHẦN PHỤ I Định nghĩa: - Viêm phần phụ viêm vòi trứng, buồng trứng dây chằng, cấp tính, bán cấp mạn tính - Là bệnh nhiễm khuẩn phổ biến phụ nữ thời kỳ hoạt động sinh dục - Là bệnh khó phân lập loại vi khuẩn gây bệnh, điều trị khỏi lâm sàng nhiều để lại nhiều di chứng - Yếu tố nguy cơ: + Đời sống kinh tế xã hội thấp + Tình trạng hôn nhân II Sinh bệnh học: Đường lan truyền: - Đường vào vi khuẩn: vi khuẩn lây truyền qua đường tình dục vi khuẩn tồn âm đạo, lan vào tuyến ống cổ tử cung, niêm mạc tử cung lan tới vòi trứng, 60-80% sau viêm âm đạo - cổ tử cung Neisseria gonorrhea Chlamydia Tracomatis - Sau thủ thuật sản phụ khoa không đảm bảo vô khuẩn: + Sau đặt tháo dụng cụ tử cung + Sau hút nạo thai + Sau kiểm soát tử cung sót rau chảy máu sau đẻ + Sau thủ thuật thăm dò buồng tử cung: nạo sinh thiết niêm mạc tử cung/ nội soi buồng tử cung/ chụp buồng tử cung - vòi trứng… - Các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn hậu sản - Lao động môi trường vệ sinh kém: ngâm hồ ao… - Vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh cá nhân - Các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục nhiều bạn tình Nguyên nhân: - Streptococcus, Staphylococcus, Colilacillus - gardnerella vaginalis - Neisseria gonorrhea - Chlamydia trachomatis II Chẩn đoán Tiền sử: - Mới thay đổi bạn tình, đặt dụng cụ tử cung, hút, nạo, đẻ thủ thuật thăm dò buồng tử cung Thăm khám a Viêm phần phụ cấp * Triệu chứng lâm sàng - Toàn thân: sốt cao 39-40oC, kèm theo rét run - Cơ + Đau: Đau vùng hạ vị, thường đau hai bên hố chậu Đau liên tục có đau dội + Ra khí hư + Có thể rong kinh, rong huyết, triệu chứng tiết niệu: đái dắt, đái buốt - Thực thể: + Nắn bụng: phản ứng thành bụng kết hợp với thăm âm đạo đau thấy dày nề bên phần phụ, di động tử cung đau * Cận lâm sàng: - Công thức máu: + Bạch cầu tăng >10.000 + Tốc độ máu lắng tăng cao >20mm thứ + CRP (Proteine C reactive) - Tìm vi khuẩn gây bệnh: Lấy khí hư ống cổ tử cung âm đạo để xét nghiệm phiến đồ âm đạo Nuôi cấy tìm vi khuẩn Chlamydia - Siêu âm - Nội soi ổ bụng để: loại trừ chửa tử cung, u nang buồng trứng, abces… * Chẩn đoán: - Xác định: + Tiền sử + Triệu chứng toàn thân, thực thể - Phân biệt + Đau bệnh đường tiêu hóa tiết niệu Viêm ruột thừa cấp: viêm phần phụ thấy đau bên điểm phần phụ phải thấp điểm đau viêm ruột thừa Viêm bể thận Viêm đại tràng + Đau bệnh lý phụ khoa Chửa tử cung: Chậm kinh, đau bụng bên hố chậu, rong huyết HCg (+) Siêu âm: không thấy túi ối buồng tử cung U nang buồng trứng xoắn: Có tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục Đau đột ngột, dội lên Thấy khối bên hố chậu Ứ nước vòi trứng Xoắn phần phụ u xơ tử cung có cuống xoắn + Viêm phúc mạc tiểu khung: Thường xảy sau sẩy, sau đẻ Thể trạng nhiễm khuẩn rõ: sốt cao dao động, rét run, vùng hố chậu có phản ứng thành bụng b Viêm phần phụ mạn tính: * Nguyên nhân: Do viêm phần phụ cấp tính không điều trị đầy đủ * Triệu chứng: - Cơ năng: + Đau: đau vùng hạ vị hay hai bên hố chậu, thường có bên đau trội Đau thay đổi cường độ, thời gian, hay liên tục đau trội lên làm việc nặng, lại nhiều, nghỉ ngơi bớt đau + Khí hư + Có thể có máu bất thường, trước sau hành kinh rong kinh - Thực thể: Thăm âm đạo phối hợp với nắn bụng: + Tử cung di động hạn chế di động đau + Có thể thấy khối cạnh tử cung, ấn đau ranh giới không rõ vòi trứng dính vào buồng trứng làm thành khối * Chẩn đoán - Xác định: + Tiền sử có viêm phần phụ + Triệu chứng thực thể - Phân biệt: + U nang buồng trứng: viêm phần phụ có ứ nước vòi trứng triệu chứng thực thể giống với u nang buồng trứng nhỏ + Chửa tử cung (thể chưa vỡ) III Tiến triển di chứng Tiến triển: Phụ thuộc vào cách điều trị - Nếu điều trị tích cực tiến triển tốt: Khỏi lâm sàng: hết sốt, hết đau, toàn thân lên - Nếu không điều trị tích cực tiến triển không tốt: + Ứ mủ vòi trứng + Abces túi Douglas + Viêm phúc mạc tiểu khung có ổ abces Douglas - Nhiễm khuẩn huyết: gặp - Tiến triển thành hình thái mạn tính: kéo dài, bệnh nhân hay bị đau tái phát sau lao động nặng, lại thành đợt bán cấp tính sau thủ thuật phụ khoa đốt điện cổ tử cung, chụp buồng tử cung - vòi trứng… Di chứng: - Vô sinh tắc vòi trứng: + Chụp buồng tử cung - vòi trứng để xác định + Nội soi để định: mở thông vòi trứng thụ tinh ống nghiệm - Chửa tử cung - Đau vùng tiểu khung mạn tính BÀI MỘT SỐ BIỆN PHÁP TRÁNH THAI KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH Đặt dụng cụ tử cung Là biện pháp tránh thai chủ yếu Việt Nam, năm 2001 chiếm 63,9% cấu tránh thai Biện pháp đơn giản, rẻ tiền hiệu cao dễ có thai lại sau lấy dụng cụ a Cơ chế tác dụng: - Phụ thuộc vào loại dụng cụ tử cung (loại thuốc, loại có Progesteron, loại quấn sợi đồng…) Có nhiều có chế tác dụng lúc nhằm mục đích ngăn cản làm tổ trứng làm thay đổi môi trường lý, hóa tế bào buồng tử cung b Các loại dụng cụ tử cung: - Vòng kín: Ota, grafenberg Hiện dùng loại vòng Dana - Vòng chữ T: Tcu 200, Tcu380 A (có quấn thêm kim loại đồng) Nova-T380 quấn đồng có lõi bạc - Vòng Minera có tẩm nội tiết Progesteron Hiện nay, sở y tế chủ yếu dùng vòng Tcu380A, Multiload c Chỉ định: - Mọi phụ nữ độ tuổi sinh đẻ có - Tự nguyện chọn phương pháp tránh thai dụng cụ tử cung d Chống định: - Có thai nghi ngờ có thai - Nhiễm khuẩn: + Tại chỗ: viêm âm đạo cấp, viêm phần phụ, viêm tiểu khung + Toàn thân: lao phổi, lao sinh dục - Khối u sinh dục: + U lành tính: u xơ tử cung, u nang buồng trứng + U ác tính: ung thư vú, ung thư cổ tử cung, ung thư niêm mạc tử cung, ung thư buồng trứng - Tử cung dị dạng: tử cung đôi, tử cung sừng, tử cung có vách ngăn - Sa sinh dục - Rong kinh, rong huyết chưa rõ nguyên nhân, thống kinh - Thiếu máu mà chưa điều trị khỏi - Bệnh toàn thân: tim, phổi, gan, thận - Bệnh nội tiết: Đái đường, Basedow - Tiền sử chửa tử cung e Nguyên tắc kỹ thuật đặt dụng cụ tử cung: * Thời điểm đặt: - Trong vòng 3-5 ngày sau kinh Đặt sau kinh tốt đảm bảo thai, đồng thời đau máu - Sau đẻ, đặt thời kỳ hậu sản (>6 tuần sau đẻ) - Đặt sau hút điều hòa kinh nguyệt đảm bảo không sót rau, không nhiễm khuẩn * Các bước tiến hành: - Chuẩn bị bệnh nhân, chuẩn bị dụng cụ, sát trùng, vô khuẩn - Đặt van, kẹp cổ tử cung, đo buồng tử cung để đặt nấc xanh làm mốc - Đưa ống cần vào buồng tửu cung tới đáy tử cung, sát nấc xanh cho nấc xanh trùng với bình diện ngang cổ tử cung - Rút ống đẩy 1-1,5cm sau tiếp tục đẩy ống đẩy lên, để cánh vòng sát đáy tử cung giữ nguyên cần đẩy, rút nòng xuống đến chỗ dây cần cắt (34cm) - Rút cần, sát trùng, tháo kẹp cổ tử cung Cho nằm nghỉ 30 phút - Thuốc kháng sinh uống từ 3-5 ngày thuốc giảm co - Nhắc nhở: tránh giao hợp 10-14 ngày sau f Tác dụng phụ - Chảy máu: Sau đặt máu vài ngày kinh nguyệt vào tháng đầu kéo dài Có thể dùng thêm kháng sinh giảm co - Đau bụng: thường gặp thời gian đầu sau đặt giảm dần - Ra khí hư: Thường dịch nhiễm khuẩn, khí hư hôi, nên điều trị kháng sinh toàn thân đặt thuốc âm đạo g Biến chứng: - Nhiễm khuẩn: viêm phần phụ, viêm tiểu khung, nên yêu cầu thủ thuật phải đảm bảo vô khuẩn - Thủng tử cung thủng đặt vòng: phát chụp buồng tử cung - vòi trứng - Dụng cụ tử cung bám sâu vào tử cung - Rơi dụng cụ tử cung - Có thai: tỉ lệ 2% - Chửa tử cung kèm theo dụng cụ tử cung: 1% Biện pháp tránh thai cho bú vô kinh Biện pháp tránh thai cho bú vô kinh dùng việc cho bú biện pháp tránh thai tạm thời * Chỉ định: - Phụ nữ cho bú hoàn toàn, chưa có kinh trở lại đưới tháng tuổi * Chống định: chống định việc cho bú: - Không cho bú hoàn toàn, có kinh trở lại tháng tuổi - Mẹ có nhiễm khuẩn cấp tính (kể viêm gan virus cấp tính) - Mẹ nhiễm HIV - Sử dụng số thuốc chống định việc cho bú - Mẹ thiếu sữa nên không cho bú hoàn toàn * Quy trình thực hiện: - Cho bú 8-10 lần/ngày lần đêm Ban ngày không cách ban đêm không cách lần bú - Hướng dẫn kỹ thuật cho bú cách - Ngoài việc bú sữa mẹ, trẻ không ăn uống thêm thứ khác BÀI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN I Đại cương - Nhiễm khuẩn hậu sản nhiễm khuẩn xảy sản phụ sau đẻ mà khởi điểm từ đường sinh dục (âm đạo, cổ tử cung, vùng rau bám) Những trường hợp đường vào vi khuẩn từ phận sinh dục nhiễm khuẩn hậu sản (như sốt sau đẻ bệnh cúm, thương hàn, lao phổi) - Đầu kỷ XIX, chưa rõ nguyên nhân nhiễm khuẩn hậu sản chưa tìm kháng sinh tỷ lệ tử vong bệnh cao Khi Pasteur phân lập liên cầu Streptococcus tác nhân gây nhiễm khuẩn hậu sản ( khoảng năm 1865), phương pháp khử khuẩn, vô khuẩn ngoại khoa đề xuất (Lister, Pasteur) Điều làm giảm tỷ lệ tử vong bà mẹ bị nhiễm khuẩn hậu sản từ 9,5% xuống 1% Đặc biệt từ sau phát minh kháng sinh, loài người khắc phục hầu hết trường hợp nhiễm khuẩn hậu sản - Có nhiều hình thái nhiễm khuẩn hậu sản, diễn biến từ nhẹ đến nặng như: nhiễm khuẩn đường sinh dục (âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn), nhiễm khuẩn tử cung, dây chằng rộng, viêm phần phụ, viêm phúc mạc tiểu khung, viêm phúc mạc toàn bộ, viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm khuẩn huyết Ở số bệnh nhân có có hình thái nhiễm khuẩn hậu sản, có phối hợp nhiều hình thái II Nguyên nhân nhiễm khuẩn hậu sản Vi khuẩn Rất nhiều loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hậu sản: Streptococcus, Staphylococcus, E.coli, Enterrococcus vi khuẩn kị khí Clostridum,Bacteroides… Vi khuẩn từ thể sản phụ, người xung quanh, từ dụng cụ đỡ đẻ, thủ thuật, phẫu thuật mổ lấy thai qua sang chấn đường sinh dục vào vùng rau bám tử cung Đường lan truyền - Từ âm đạo, qua cổ tử cung vào tử cung, từ lên ống dẫn trứng, vào phúc mạc tiểu khung - Có thể vi khuẩn theo đường bạch huyết, tĩnh mạch (đám rối tĩnh mạch cạnh tử cung) vào tổ chức dây chằng rộng Yếu tố thuận lợi cho phát triển vi khuẩn nhiễm khuẩn hậu sản - Dinh dưỡng - Thiếu máu - Nhiễm độc thai nghén -Tại chỗ có viêm âm đạo, viêm cổ tử cung - Ối vỡ non, vỡ sớm - Chuyển kéo dài, thăm khám nhiều - Chấn thương đường sinh dục - Thủ thuật bóc rau, mổ lấy thai - Bế sản dịch - Vệ sinh sau đẻ, sau mổ III Nhiễm khuẩn tầng sinh môn - âm hộ - âm đạo Đây hình thái nhẹ nhiễm khuẩn hậu sản Hình thái nhìn chung tiên lượng tốt * Nguyên nhân: - Do cắt hay khâu tầng sinh môn, âm đạo không kỹ thuật, không đảm bảo vô khuẩn - Hoặc rách tầng sinh môn, rách âm đạo không khâu, quên gạc âm đạo * Triệu chứng: - Toàn thân sốt nhẹ 38-38,5oC - Tại chỗ (vết rách vết khâu) tấy đỏ, mưng mủ, đau - Tử cung co hồi bình thường, sản dịch không hôi * Điều trị: - Săn sóc chỗ - Rửa chỗ dung dịch sát khuẩn phải cắt cách vết khâu sưng tấy, vết khâu có mủ phải cắt hết chỉ, tháo mủ - Đóng khố vệ sinh, gạc vô khuẩn dùng kháng sinh toàn thân IV Viêm phúc mạc sau đẻ Viêm phúc mạc tiểu khung - Nhiễm khuẩn từ niêm mạc tử cung, lan qua lớp tử cung, vòi trứng, buồng trứng, đến phúc mạc tiểu khung - Vi khuẩn theo đường bạch mạch lan trực tiếp đến mặt sau phúc mạc - Nhiễm khuẩn lan đến túi sau, manh tràng, đại tràng, bàng quang phía trước, trực tràng sau - Phát triển đến đâu hình thành giả mạc phúc mạc dính vào màng dính, phản ứng phúc mạc sinh túi dịch (dịch thể nhẹ, dịch lẫn máu, mủ thể nặng) * Triệu chứng: - Rậm rộ viêm cổ tử cung Trung bình sau đẻ ngày, có muộn sau đẻ 15 ngày từ nhiễm khuẩn tử cung - Toàn thân: Nhiệt độ tăng dần đột ngột đến 39-40 oC, rét run, mạch nhanh không phân ly Toàn trạng mệt mỏi, biểu tình trạng nhiễm trùng (mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, thở nhanh, thở hôi) - Cơ năng: Đau vùng hạ vị dội, đái rắt, táo bón Nếu hình thành mủ mủ đọng túi có triệu chứng giả lị (mót rặn, đại tiện nhiều lần, phân ít, đau) - Thực thể: Bụng chướng nhẹ, có phản ứng thành bụng vùng bụng Các vùng khác phản ứng, phần bụng mềm Thăm âm đạo, tử cung to, di động, đau, cổ tử cung mở Túi sau, túi bên rắn, đau, nề Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng thấy vùng hố chậu hông khối rắn, không di động, đau, thấy túi có khối mềm (khi thành ổ mủ) - Xét nghiệm máu: Tốc độ máu lắng tăng, bạch cầu tăng, lấy sản dịch từ cổ tử cung để xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh làm kháng sinh đồ * Điều trị: - Điều trị nội khoa chính: năm nghỉ, chườm đã, vitamin C, kháng sinh liều cao, trì thêm nhiều ngày sau nhiệt độ giảm - Nếu có khối mủ túi sau: chọc dò dẫn lưu mủ qua đường âm đạo, lưu sonde đến hết mủ rút sonde * Tiến triển: Trong điều kiện điều trị không kịp thời liều không đủ, viêm phúc mạc tiểu khung tiến triển thành viêm phúc mạc toàn nhiễm trùng huyết Viêm phúc mạc toàn * Nguyên nhân: - giống nguyên nhân viêm niêm mạc tử cung - Viêm phúc mạc toàn xảy sau viêm phúc mạc tử cung sau viêm phúc mạc tiểu khung - Đường lan truyền, trực tiếp đường bạch huyết * Triệu chứng: - Xuất sau đẻ từ 7-10 ngày - Trước đó, có dấu hiệu hình thái nhiễm khuẩn phận sinh dục giai đoạn có mủ Mủ vỡ vào ổ bụng nên có dấu hiệu viêm phúc mạc cách đột ngột - Toàn thân: mắt trũng, môi khô, sốt cao, mạch nhanh, dấu hiệu nhiễm độc nhiễm trùng - Cơ năng: nôn, đau khắp vùng bụng, có hội chứng tắc ruột (hoặc bán tắc), có đại tiện lỏng, phân khắm - Thực thể: bụng chướng, có phản ứng co cứng thành bụng (triệu chứng gặp), thăm túi âm đạo đau - Chụp Xquang vùng bụng không chuẩn bị có mức mức nước * Chẩn đoán phân biệt: - giả viêm phúc mạc sau đẻ: thể trạng thai phụ bình thường, không sốt, có bụng chướng, bí đại tiện, trung tiện khó Loại điều trị nội khoa: hút dịch dày, đặt ống thông hậu môn, truyền huyết mặn ưu trương, Prostigmin - Viêm niêm mạc tiểu khung: triệu chứng nêu trên, tình trạng nhiễm trùng nhẹ * Tiên lượng: - Chẩn đoán sớm mổ kịp thời, tiên lượng tốt - Mổ chậm, tiên lượng xấu tử vong, có khỏi di chứng xa hay gây dính tắc ruột * Điều trị: - Mổ cấp cứu: Cắt tử cung bán phần phần phụ có tổn thương lau ổ bụng cho kháng sinh vào ổ bụng Đặt dẫn lưu từ chỗ thấp ổ bụng (túi sau, rãnh đại tràng - thành bụng) * Phòng bệnh: - Để tránh viêm phúc mạc toàn sau đẻ cần phải ý vô khuẩn, khử khuẩn khám âm đạo, làm thủ thuật tử cung, không để sót rau, điều trị tích cực hình thái nhiễm khuẩn hậu sản [...]... NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN I Đại cương - Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xảy ra ở sản phụ sau đẻ mà khởi điểm là từ đường sinh dục (âm đạo, cổ tử cung, vùng rau bám) Những trường hợp đường vào của vi khuẩn không phải từ bộ phận sinh dục thì không phải là nhiễm khuẩn hậu sản (như sốt sau đẻ do bệnh cúm, thương hàn, lao phổi) - Đầu thế kỷ XIX, khi chưa rõ nguyên nhân của nhiễm khuẩn hậu sản và chưa tìm ra... vòi trứng dính vào buồng trứng làm thành một khối * Chẩn đoán - Xác định: + Tiền sử có viêm phần phụ + Triệu chứng cơ năng và thực thể - Phân biệt: + U nang buồng trứng: khi viêm phần phụ có ứ nước vòi trứng thì triệu chứng thực thể rất giống với u nang buồng trứng nhỏ + Chửa ngoài tử cung (thể chưa vỡ) III Tiến triển và di chứng 1 Tiến triển: Phụ thuộc vào cách điều trị - Nếu điều trị tích cực có thể... do bất cứ nguyên nhân gì ở đường sinh dục - Định ngĩa này còn có nhiều ý kiến tranh luận Việc ảnh hưởng tới sức khỏe sản phụ, không nhất thiết lượng máu mất phải trên 500ml mà nó còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố và những bệnh lý có sẵn như: thiếu máu từ trước đẻ, tăng huyết áp /tiền sản giật, bệnh nội khoa phối hợp… Tuy nhiên, nguy hiểm khi tổng cộng mất >15% khối lượng tuần hoàn - Băng huyết sau đẻ thường... nhân gây nhiễm khuẩn hậu sản ( khoảng năm 1865), thì phương pháp khử khuẩn, vô khuẩn trong ngoại khoa được đề xuất (Lister, Pasteur) Điều này đã làm giảm tỷ lệ tử vong của những bà mẹ bị nhiễm khuẩn hậu sản từ 9,5% xuống còn 1% Đặc biệt từ sau khi phát minh ra kháng sinh, loài người đã khắc phục hầu hết các trường hợp nhiễm khuẩn hậu sản - Có nhiều hình thái nhiễm khuẩn hậu sản, diễn biến từ nhẹ đến... khuẩn huyết Ở một số bệnh nhân có khi chỉ có một hình thái nhiễm khuẩn hậu sản, có khi phối hợp nhiều hình thái II Nguyên nhân nhiễm khuẩn hậu sản 1 Vi khuẩn Rất nhiều loại vi khuẩn gây ra nhiễm khuẩn hậu sản: Streptococcus, Staphylococcus, E.coli, Enterrococcus và các vi khuẩn kị khí như Clostridum,Bacteroides… Vi khuẩn từ cơ thể sản phụ, người xung quanh, từ dụng cụ đỡ đẻ, thủ thuật, phẫu thuật mổ lấy... nạo phá thai, sau nạo sót rau sau đẻ - Các tai nạn giao thông, tai nạn lao động Ngoài ra có thể gặp trong trường hợp tử cung đôi, tử cung kém phát triển 2 Triệu chứng lâm sàng a Triệu chứng cơ năng: Cần nhớ rằng vỡ tử cung ở đây không có triệu chứng điển hình, không có dấu hiệu báo trước ( dấu hiệu dọa vỡ tử cung) mà là vỡ âm thầm và thường xảy ra trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén Trên nhữn thai... chứng - Yếu tố nguy cơ: + Đời sống kinh tế xã hội thấp + Tình trạng hôn nhân II Sinh bệnh học: 1 Đường lan truyền: - Đường vào của vi khuẩn: vi khuẩn lây truyền qua đường tình dục hoặc vi khuẩn đã tồn tại ở âm đạo, lan vào các tuyến trong ống cổ tử cung, niêm mạc tử cung rồi lan tới vòi trứng, 60-80% sau viêm âm đạo - cổ tử cung do Neisseria gonorrhea hoặc Chlamydia Tracomatis - Sau các thủ thuật sản. .. khuẩn trong nhiễm khuẩn hậu sản - Dinh dưỡng kém - Thiếu máu - Nhiễm độc thai nghén -Tại chỗ có viêm âm đạo, viêm cổ tử cung - Ối vỡ non, vỡ sớm - Chuyển dạ kéo dài, thăm khám nhiều - Chấn thương đường sinh dục - Thủ thuật bóc rau, mổ lấy thai - Bế sản dịch - Vệ sinh kém sau đẻ, sau mổ III Nhiễm khuẩn ở tầng sinh môn - âm hộ - âm đạo Đây là hình thái nhẹ nhất của nhiễm khuẩn hậu sản Hình thái này nhìn chung... còn có thể do đường bạch huyết * Triệu chứng: - Xuất hiện sau đẻ từ 7-10 ngày - Trước đó, đã có những dấu hiệu của hình thái nhiễm khuẩn bộ phận sinh dục ở giai đoạn đã có mủ Mủ vỡ vào ổ bụng nên có dấu hiệu viêm phúc mạc một cách đột ngột - Toàn thân: mắt trũng, môi khô, sốt cao, mạch nhanh, dấu hiệu nhiễm độc nhiễm trùng - Cơ năng: nôn, đau khắp vùng bụng, có hội chứng tắc ruột (hoặc bán tắc), có khi... Thuốc giảm co tử cung: Nifepin 10mg x 1 viên ngậm dưới hoặc các thuốc giảm co khác và không để sản phụ rặn đẻ - giải thích và chuyển tuyến trên ngay có nhân viên y tế đi kèm * Tuyến huyện, tỉnh - giảm co tích cực bằng Nifedipin 10mg x 1 viên ngậm dưới lưỡi, hoặc các thuốc giảm co đường tĩnh mạch khác và không để sản phụ rặn đẻ - Nếu đủ điều kiện thì làm forceps lấy thai ra - Mổ lấy thai ngay nếu chưa đủ