ÁP DỤNG KỸ THUẬT CAO TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HIẾM MUỘN NAM DO BẾ TẮC

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học ÁP DỤNG KỸ THUẬT CAO TRONG CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ HIẾM MUỘN NAM DO BẾ TẮC Nguyễn Thành Như*, Nguyễn Đạo Thuấn*, Vũ Lê Chun*, Dương Quang Trí**, Trần Văn Sáng** TĨM TẮT Mở đầu mục tiêu: Hiếm muộn nam bế tắc lĩnh vực bỏ ngỏ lâu thiếu trang bị kỹ thuật cao Với phát triển kỹ thuật cao tại bệnh viện Bình Dân chụp X quang lúc mổ, siêu âm qua trực tràng, vi phẫu thuật, cho phép tiến hành chẩn đốn xác điều trị muộn nam bế tắc có hiệu Nghiên cứu thực nhằm đánh giá vai trò siêu âm Doppler bìu, siêu âm qua ngả trực tràng phẫu thuật thám sát bìu kết hợp chụp ống dẫn tinh xác định vị trí tắc trường hợp vơ tinh bế tắc (VTBT) mắc phải mào tinh khơng triệt sản Ngồi ra, với trợ giúp dụng cụ vi phẫu, chúng tơi đánh giá hiệu vi phẫu thuật nối thơng lại ống dẫn tinh mào tinh, bắc cầu qua chổ tắc Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân VTBT điều trị bệnh viện Bình Dân từ tháng 10 năm 2000 đến tháng 11 năm 2004 Nghiên cứu tiền cứu, mơ tả cắt dọc, theo phương thức can thiệp lâm sàng Kết bàn luận: 83 trường hợp VTBT Tuổi trung bình 36,42 ± 1,45 năm Độ nhạy siêu âm bìu chẩn đốn tắc mào tinh 6,94%, độ đặc hiệu 72,72% Độ nhạy siêu âm qua ngả trực tràng chẩn đốn tắc ống phóng tinh 100%, độ đặc hiệu 48,23% Chụp ống dẫn tinh (ODT) xác định vị trí tắc đường dẫn tinh đoạn xa thực bơm dung dịch sinh ký luồn nylon 2-0 Trong số bệnh nhân này, 39 trường hợp điều trị vi phẫu thuật nối ống dẫn tinh – mào tinh, có 12 bệnh nhân phẫu thuật nối bên-bên 27 bệnh nhân phẫu thuật nối tận-bên cải biên Kết đánh giá dựa tinh dịch đồ sau mổ 1-3-6-9-12 tháng, thụ thai vợ trường hợp nối bên – bên thành cơng (có tinh trùng tinh dịch) với trường hợp vợ bệnh nhân vợ có thai 17/27 trường hợp nối tận – bên có thơng thương trở lại với 10 trường hợp có thai Hiệu thơng thương phẫu thuật nối tận – bên kiểu lồng cải biên (khâu dọc ống mào tinh) tương đương với phẫu thuật nối tận – bên khơng lồng phẫu thuật nối tận – tận (63% so với 60% - 78%), thấp phẫu thuật nối tận – bên kiểu lồng tam giác (85,7 - 92%) Phẫu thuật nối bên-bên với bao xơ mào tinh có tỉ lệ thành cơng thấp Kỹ thuật nối tận bên kiểu lồng cải biên, với hiệu có thai 37% (10/27 trường hợp) tương đương với kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm với vi thao tác tiêm tinh trùng vào bào tương trứng, mà chi phí thấp nhiều (khoảng 1/10) Kết luận: Chẩn đốn tắc tinh hồn hay mào tinh dựa quan sát mào tinh lúc mổ khảo sát tìm tinh trùng dịch ODT Chẩn đốn tắc ODT bơm dung dịch sinh lý kết hợp luồn polypropylene 2-0 lòng ODT Nối ống dẫn tinh – mào tinh vi phẫu nên thực điều trị vơ sinh bệnh nhân vơ sinh tắc mào tinh Kỹ thuật nối ống dẫn tinh – mào tinh kiểu lồng mũi cải biên đem lại hiệu cao thơng thương thích hợp mặt kinh tế * Bệnh viện Bình Dân ** Đại Học Y Dược, TP HCM Chun Đề HN KH KT BV Bình Dân Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học ABSTRACT APPLYING HIGH-TECHNOLOGY IN DIAGNOSIS AND TREATMENT OF MALE OBSTRUCTIVE INFERTILITY Nguyen Thanh Nhu, Nguyen Dao Thuan, Vu Le Chuyen, Duong Quang Tri, Tran Van Sang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: 314 - 325 Introduction and objective: Male obstructive infertility has been under-developped due to lack of high-tech instruments Applying high technology at Binh Dan hospital such as in-operative radiology, transrectal ultrasounds, microsurgery helped urlogists to make accurate diagnosis and effective treatment for male obstructive infertility This research was to evaluate the role of scrotal Doppler ultrasound, trans-rectal ultrasound and scrotal exploration combined with vasography in determining the obstructive site Moreover, by using microsurgical instruments, we did this research to evaluate the effectiveness of the epididymovasostomy, to overcome the obstruction Patients and methods: A clinical analytic prospective cohort study on azoospermic patients with epididymal obstruction received surgical treatment at Binh Dan hospital from October 2000 to November 2004 Results and discussions: 83 patients, average age was 36.42 ± 1,45 years The sensitivity and specificity of Doppler ultrasound was 6.94 and 72.72% The sensitivity and specificity of transrectal ultrasound was 100 and 48.23%.Vasography to determine the obstructive site could be performed by normal saline injection and passing a 2-0 nylon suture through the vas opening Among these patients, 39 cases of acquired epididymal obstructive azoospermia received microsurgical epididymovasostomy at Binh Dan hospital, in which, 12 patients were performed the laterolateral technique and 27 patients with the modified intussupceptive terminolateral technique The patency of the anastomosis site was evaluated by spermiogram done at 1-3-6-9-12 month post-operative time and the conception cases of the laterolateral technique were suscessful (presence of sperm in the ejaculate) with couple was conceived 17/27 cases of the terminolateral technique were suscessful with cases got conceived The patency of the modified intussupceptive terminolateral anastomosis (63%) was equal to the patency of the non-intussupceptive terminolateral and terminoterminal techniques (60-78%), slightly lower than the intussupceptive terminolateral triangular technique (85.7-92%) The laterolateral technique (with epididymal capsule) had the lowest succesful rate The modified intussupceptive terminolateral technique had a pregnancy rate of 33% (9/27 cases), equal to the invitro fertilization with intracytoplasmic sperm injection microtechnique, with a much lower cost (1/10) Conclusions: Testicular and epididymal obstruction sites are confirmed by direct intraoperative and inspection and finding sperm in vasal fluid Vasal obstructive site is determined by injecting normal saline and passing a 2-0 nylon suture through the vas lumen Microsurgical vasoepididymostomy should be considered for epididymal obstructive male infertility treatment The modified intussupceptive terminolateral epididymovasostomy technique with points had a high patency rate and an appropriate cost (hậu viêm, hậu chấn thương hay khơng rõ MỞ ĐẦU ngun nhân), vị trí tắc cần xác định để từ Vơ tinh bế tắc dạng muộn nam có tiến hành phẫu thuật thơng đường dẫn thể điều trị phẫu thuật, chiếm tỉ tinh Trong trường hợp vị trí mào tinh (MT), lệ đáng kể bệnh nhân muộn nối thơng lại ODT MT, bắc cầu qua chổ tắc vơ tinh nói riêng: 19-43%(2,11,18) giải pháp hợp lý người muộn nói chung: 3-14% (2,26,30) Trong triệt sản nam, vị trí tắc chỗ cắt-cột ống dẫn tinh Trong trường hợp tắc mắc phải khác Chun Đề HN KH KT BV Bình Dân Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Nghiên cứu thực nhằm đánh giá vai trò siêu âm Doppler bìu, siêu âm qua ngả trực tràng phẫu thuật thám sát bìu kết hợp chụp ống dẫn tinh xác định vị trí tắc trường hợp vơ tinh bế tắc (VTBT) mắc phải mào tinh khơng triệt sản Ngồi ra, với trợ giúp dụng cụ vi phẫu, chúng tơi đánh giá hiệu vi phẫu thuật nối ODT – MT ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân bị VTBT đến điều trị bệnh viện Bình Dân từ tháng 10 năm 2000 đến hết tháng 11 năm 2004 Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu, mơ tả cắt dọc, theo phương thức can thiệp lâm sàng Các bệnh nhân thực siêu âm Doppler bìu (SÂDB) siêu âm qua ngả trực tràng (SÂTT), thám sát bìu (TSB) kết hợp chụp ống dẫn tinh (ODT) Trong trường hợp tắc MT mà nối thơng được, bệnh nhân tiến hành phẫu thuật nối ODT-MT Nghiên cứu Y học +Tắc thân mào tinh: chỗ tắc nằm vị trí thân mào tinh +Tắc mào tinh hay tắc tồn mào tinh: chỗ tắc nằm đoạn nối mào tinh ODT -Tắc ODT: khảo sát dịch ODT có tinh trùng Tiến hành chụp ODT Chụp ODT với chất cản quang tan nước Thay dùng chất cản quang, kiểm tra thơng ODT bơm dung dịch sinh lý pha với chất thị màu xanh indigo carmine (nếu ODT thơng, ống thơng Foley bàng quang thu nước tiểu có màu xanh(6)) hay cần dùng dung dịch sinh lý thường để khảo sát ODT (nếu dung dịch bơm dễ dàng, chứng tỏ ODT thơng (8),(11)) Khi biết rõ có tắc ODT, sử dụng nylon 2-0 hay 1-0 luồn qua lỗ mở ODT để biết vị trí tắc +Tắc ODT đoạn gần: chỗ tắc nằm đoạn ODT bìu +Tắc ODT đoạn xa: chỗ tắc nằm ODT đoạn bẹn hay chậu +Tắc ODT nhiều chỗ hay tắc tồn ODT vừa tắc ODT đoạn gần vừa có tắc ODT đoạn xa hay lòng ODT bít kín tồn -Tắc ống phóng tinh: chiều dài đoạn ODT từ mào tinh tới chỗ tắc khoảng 30 cm hay chụp ODT có hình ảnh tắc ống phóng tinh Kỹ thuật TSB kèm chụp ODT Lúc mổ để xác định vị trí tắc (hình 1)(10) Mê tồn thân hay tê tủy sống lý tưởng Chuẩn bị sẵn dụng cụ vi phẫu thuật Rạch da đường bìu, mở hai tinh hồn ngồi Mở tinh mạc hai bên, Các tình xảy ra: -Tắc tinh hồn (22): mào tinh xẹp -Tắc mào tinh: mào tinh căng Tiến hành cắt mở ODT chỗ nối đoạn xoắn đoạn thẳng bìu để khảo sát dịch ODT Nếu dịch ODT khơng có tinh trùng có tắc mào tinh Vị trí tắc mào tinh xác định qua quan sát mào tinh, ranh giới mào tinh bên căng giãn mào tinh bên xẹp (8) Hình 1: Các vị trí tắc đường dẫn tinh VTBT “Nguồn: Hendry, 1983” -Tắc phối hợp (ODT mào tinh, ODT tinh hồn, ống phóng tinh mào tinh hay ống phóng tinh tinh hồn) +Tắc đầu mào tinh: chỗ tắc nằm đoạn nối đầu thân mào tinh Chun Đề HN KH KT BV Bình Dân Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Kỹ thuật nối bên-bên ODT với bao xơ MT Kỹ thuật mơ tả từ năm 1903 Martin (17), Hendry tác giả trung thành với kỹ thuật nầy (10) (hình 2) ODT xẻ dọc, lộ niêm mạc Phần MT có ống MT giãn xẻ ra, dịch MT soi kính hiển vi tìm tinh trùng Khi có tinh trùng, kính hiển vi, bao MT thành ODT khâu lại với prolene 6-0, từ cực trước, khâu vắt, lên cực trên, mặt sau Sau đó, khâu vắt mặt trước tương tự Nghiên cứu Y học nầy móc vào hai đầu ống MT giãn căng, khơng đâm xun qua (hình 4) Hình 3: Kẹp Babcock cải tiến, khơng có ngang Hình 2: Nối ODT-MT bên-bên “Nguồn: Hendry, 1983” Kỹ thuật mổ nối ODT-MT kiểu lồng Vị trí nối chọn nằm chỗ nghi tắc, gần chỗ có u hạt tinh trùng, ống MT giãn nhìn thấy rõ bên bao MT Chọn nơi tương đối vơ mạch, giữ kẹp Babcock cải tiến (kẹp cắt bỏ hai ngang đầu kẹp) để làm căng MT (hình 3) Một lỗ khuy áo khoảng 3-4 mm tạo bao MT kéo vi phẫu để tạo lỗ tròn tương ứng với đầu ống dẫn tinh Chọn đoạn ống MT dài nhất, chúng tơi bóc tách nhẹ nhàng kéo sắc kéo cùn đoạn ống MT giãn to bộc lộ rõ Chúng tơi sử dụng kỹ thuật khâu mũi hai đầu đoạn ống MT xẻ ngang thân ống, theo kỹ thuật Marmar cải biên Dùng prolene 9-0, 10-0, hai đầu kim, đầu kim khâu móc từ lòng ODT nửa thành ống, kéo xun kim, đầu kim lại khâu vào ống MT sau Thực tương tự cho sợi prolene 90, 10-0 khác, khâu móc vào bên đối diện ODT Sau đó, mũi kim hai sợi prolene Chun Đề HN KH KT BV Bình Dân Hình 4: Nối ODT-MT tận-bên kiểu lồng hai mũi cải biên A: cắt mở ngang ống mào tinh, đâm xun hai kim ống B: cột hai mối chỉ, kéo ống mào tinh lồng vào lòng ODT C D: mối nối ODTMT hồn tất Cắt mở ngang ống MT mũi Dịch MT hút kim luồn mềm 24G, nhỏ lên lam kiếng trộn với dung dịch sinh lý, Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 đậy lam kiếng mỏng, khảo sát kính hiển vi phẫu thuật viên độ phóng đại x40 Nếu có tinh trùng (di dộng hay bất động), tiến hành nối Trước đó, chúng tơi nhỏ tinh trùng hút vào ống mơi trường EPSS, gởi trữ lạnh Nếu khơng có tinh trùng, lổ mỗ MT đốt, khâu lại Vicryl 5-0 Chúng tơi di chuyển lên phía đầu MT, cách chổ cũ khoảng 0,5cm Đầu ODT cắt rời, di chuyển theo Q trình thực lại có tinh trùng dịch MT Nghiên cứu Y học Tắc ODT hai bên 30 Tắc ODT T ODT P thông Tắc ODT P ODT T thông 45 Hai ODT thông 10 20 30 40 50 Số trường hợp Biểu đồ 1: Kết chụp ODT Kế đến, chúng tơi kéo xun hai mũi kim ống MT Mỗi mũi khâu cột lại, làm ống MT lồng vào lòng ống dẫn tinh Mép lổ mở bao xơ MT khâu với bao ngồi ODT 4-6 mũi prolene 8-0 Nếu thực tốt thao tác, ODT khâu đứng vng góc vối thân MT, khơng căng Theo dõi kết phẫu thuật Kết đánh giá dựa tinh dịch đồ (TDĐ) sau mổ 1-3-6-9-12-24 tháng thụ thai vợ KẾT QUẢ Từ tháng 10 năm 2000 đến tháng 11 năm 2004, 83 trường hợp VTBT mắc phải chúng tơi phẫu thuật TSB bệnh viện Bình Dân, có 39 trường hợp tiến hành phẫu thuật nối ODT-MT Tuổi trung bình 36,42 ± 1,45 năm, nhỏ 24, lớn 53 Nhóm tuổi gặp nhiều 30-39 tuổi (51 bệnh nhân, chiếm 61,4%) Kết chụp ODT Chụp ODT tiến hành lúc mổ TSB (biểu đồ 1) Hình 5: Chụp ODT hai bên, thuốc cản quang phun ngược vào hai túi tinh vào bàng quang, hai ODT thơng Vị trí tắc Bảng 1: Phân bố theo vị trí tắc Phải Vị trí tắc Số TH Tại tinh hồn 11 Mào tinh 30 Đầu MT Thân MT Đi MT 19 Ống dẫn tinh 23 ODT nhiều chỗ 14 ODT chậu ODT bẹn ODT bìu Bất sản ODT Kết hợp ODT 15 MT Ống phóng tinh 13,75 37,50 8,75 5,00 23,75 28,75 17,5 8,75 1,25 1,25 Số TH 37 29 24 12 11 0 8,75 46,25 6,25 3,75 36,25 30,00 15,00 13,75 1,25 - Chung Số % TH 18 11,25 67 41,86 12 7,50 4,38 48 30,00 47 29,38 26 16,25 22 13,75 0,63 0,63 0,63 18,75 11 13,75 26 16,25 1,25 1,25 1,25 % Trái % * TH: trường hợp Chun Đề HN KH KT BV Bình Dân Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Vị trí tắc xác định sau: -Tắc tinh hồn: mào tinh xẹp Nghiên cứu Y học Bảng 2: Giá trị chẩn đốn tắc mào tinh siêu âm bìu Kết siêu âm bìu Có tắc MT Khơng tắc MT Trái Phải Tổng Trái Phải Tổng Có tắc MT 5 10 70 64 134 Khơng tắc MT 11 16 -Tắc mào tinh: mào tinh căng Tiến hành cắt mở ODT chỗ nối đoạn xoắn đoạn thẳng bìu để khảo sát dịch ODT Nếu dịch ODT khơng có tinh trùng có tắc mào tinh Vị trí tắc mào tinh xác định qua quan sát mào tinh, ranh giới mào tinh bên căng giãn mào tinh bên xẹp Độ nhạy siêu âm bìu chẩn đốn có tắc mào tinh 6,94% (10/144) độ đặc hiệu 72,72% (16/22) +Tắc đầu mào tinh: chỗ tắc nằm đoạn nối đầu thân mào tinh Siêu âm qua ngả trực tràng +Tắc thân mào tinh: chỗ tắc nằm vị trí thân mào tinh +Tắc mào tinh: chỗ tắc nằm vị trí mào tinh -Tắc ODT: khảo sát dịch ODT có tinh trùng Tiến hành chụp ODT xác định chỗ tắc: +Tắc ODT bìu: chỗ tắc nằm đoạn ODT bìu +Tắc ODT bẹn: chỗ tắc nằm ODT đoạn bẹn +Tắc ODT chậu: chỗ tắc nằm ODT đoạn chậu +Tắc ODT nhiều chỗ hay tắc tồn ODT vừa tắc ODT đoạn gần vừa có tắc ODT đoạn xa hay lòng ODT bít kín tồn -Tắc kết hợp ODT mào tinh: vừa có tắc mào tinh vừa có tắc ODT -Tắc ống phóng tinh: chiều dài đoạn ODT từ mào tinh tới chỗ tắc khoảng 30 cm hay chụp ODT có hình ảnh tắc ống phóng tinh Kết mổ TSB Hình ảnh SÂTT chia thành ba nhóm: nhóm gợi ý có tắc ống phóng tinh, nhóm khơng tắc ống phóng tinh nhóm bất sản túi tinh Ở nghiên cứu khơng có trường hợp SÂTT ghi nhận bất sản túi tinh Kết SÂTT trước mổ kiểm chứng chụp ODT mổ TSB Chúng tơi xem có tắc ống phóng tinh chụp ODT có hình ảnh tắc ống phóng tinh với nang tuyến tiền liệt, luồn polypropylene 2-0 vào ODT thấy vị trí tắc cách MT khoảng 30cm (bằng chiều dài ODT) Các trường hợp tắc ODT vùng bẹn, vùng chậu, hay tắc ODT nhiều chỗ xem kèm tắc ống phóng tinh Các trường hợp chụp ODT thơng suốt xem khơng tắc ống phóng tinh Kết trình bày bảng Bảng 3: Giá trị chẩn đốn tắc ống phóng tinh SÂTT trường hợp có tinh hồn khơng sinh tinh (3 bên trái bên phải) khơng liệt kê bảng Kết siêu âm qua ngả trực tràng Có tắc OPT Khơng tắc OPT Trái Phải Tổng Trái Phải Tổng Tắc OPT 1 0 Có thể tắc OPT 11 20 30 29 59 Khơng tắc OPT 21 23 44 20 21 41 Siêu âm bìu *OPT: ống phóng tinh Siêu âm Doppler bìu thực trước mổ 83 bệnh nhân Hình ảnh siêu âm chia thành hai nhóm: nhóm có dấu hiệu tắc mào tinh (nhân xơ mào tinh, nang mào tinh, đóng vơi mào tinh) nhóm khơng tắc mào tinh Kết siêu âm bìu trước mổ kiểm chứng phẫu thuật TSB Kết trình bày bảng Độ nhạy SÂTT chẩn đốn tắc ống phóng tinh 100% (2/2) độ đặc hiệu 48,23% (41/85) Chun Đề HN KH KT BV Bình Dân Kết chụp ODT Kết phẫu thuật nối ODT - MT Tuổi vợ bệnh nhân tập trung vào thời điểm sinh sản mạnh ( ≤ 35 tuổi): 31 trường hợp (79,5%) Thời gian từ lập gia đình đến Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học phẫu thuật trung bình năm (từ đến 20 năm) Khơng có trường hợp ghi nhận có thời gian ngừa thai -Khơng có kết TDĐ (do bệnh nhân xa, ngại xét nghiệm sau có con) vợ có thai: trường hợp Thời gian phẫu thuật Bảng 5: Kết phẫu thuật nối ODT-MT 39 trường hợp phẫu thuật nối ODT-MT (12 trường hợp bên-bên (BB) 27 trường hợp tận-bên (TB)), chúng tơi chia làm nhóm: phẫu thuật nối BB bên, nối BB hai bên, nối TB bên, nối TB hai bên (bảng 4) Thời gian phẫu thuật ghi nhận cụ thể sau: Bảng 4: Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình (phút) Nối bên - bên (n = 12) Nối tận - bên (n = 27) p Một bên (n = 20) 60 ± 13,7 76,7 ± 19,1 0,0602 Hai bên (n = 19) 80 ± 7,6 110,4 ± 21,7 0,0001 Kết phẫu thuật Kết bảng phân tích dựa kết TDĐ sau thụ thai người vợ Chúng tơi theo dõi năm để khơng bỏ sót trường hợp chỗ nối ODTMT thơng trễ Trong 27 trường hợp nối TB, có 17 trường hợp thành cơng gồm: -Có tinh trùng tinh dịch vợ chưa có thai: trường hợp -Có tinh trùng tinh dịch vợ có thai: trường hợp Khơng trường hợp TDĐ vừa đạt mật độ >20 triệu/ml vừa có độ di động >50% -Khơng có kết TDĐ (do bệnh nhân xa, ngại xét nghiệm sau có con) vợ có thai: trường hợp Trong 12 trường hợp nối BB, có trường hợp thành cơng: -Có tinh trùng tinh dịch vợ chưa có thai: trường hợp Chun Đề HN KH KT BV Bình Dân Nối Nối Nối Nối Nối Nối TB TB BB BB TB BB bên bên bên bên Số BN mổ nối thành cơng - Có tinh trùng, chưa có thai - Có tinh trùng, có thai - Chưa làm TDĐ, có thai Số BN mổ nối thất bại Tổng số BN 17 1 1 3 0 2 1 10 10 15 12 27 12 * BN: bệnh nhân Tỉ lệ thành cơng phẫu thuật nối TB 62,96% (17/27) cao phẫu thuật nối BB 16,67% (2/12), khác biệt có ý nghĩa (p=0,0075) Tỉ lệ có thai tự nhiên sau phẫu thuật TB 37,04% (10/27), phẫu thuật BB 8,33% (1/12), khác biệt khơng có ý nghĩa (p= 0,0659) Đối với trường hợp nối thành cơng, tỉ lệ có thai tự nhiên sau phẫu thuật TB 58,82% (10/17), phẫu thuật BB 50% (1/2), khác biệt khơng có ý nghĩa (p=0,8110) Tỉ lệ thành cơng phẫu thuật nối TB bên 53,33% (8/15) nối TB hai bên 75% (9/12), khác biệt khơng có ý nghĩa (p=0,2466) Tỉ lệ có thai sau phẫu thuật nối TB bên thành cơng 62,50% (5/8) nối TB hai bên thành cơng 55,56% (5/9), khác biệt khơng có ý nghĩa (p= 0,7715) Diễn tiến TDĐ sau mổ, trường hợp nối thành cơng Biểu đồ trình bày diễn tiến TDĐ 13 trường hợp nối TB có tinh trùng sau phẫu thuật, khơng xét đến trường hợp có tinh trùng sau nối BB Sau mổ, thời điểm có tinh trùng tinh dịch sớm tháng (2/13 trường hợp, chiếm 15,38%) Đa số trường hợp, có tinh trùng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 tinh dịch sau 3-6 tháng (11/13 trường hợp, chiếm 84,61%) Một trường hợp có tinh trùng 5 5 Nghiên cứu Y học tinh dịch sau 36 tháng Mật độ tinh trùng cải thiện theo thời gian S H N C T h L T Đ tháng tháng tháng tháng 12 tháng 36 tháng * S, H, …Tr02: tên bệnh nhân viết tắt H0 H0 N h Tr0 Tr0 Biểu đồ 2: Diễn tiến mật độ tinh trùng tinh dịch đồ sau phẫu thuật nối ODT-MT tận-bên Mối liên quan mật độ tinh trùng tình trạng có thai (cho trường hợp mổ nối thành cơng) Đối với trường hợp phẫu thuật thành cơng có làm tinh dịch đồ sau mổ, chúng tơi khảo sát mối liên quan mật độ tinh trùng tinh dịch hai nhóm: vợ có thai vợ chưa có thai Bảng 6: Mật độ tinh trùng thụ thai Tình trạng Mật độ tinh trùng (triệu/ml) Mật độ trường hợp nối trung bình thành cơng (triệu/ml) người vợ Có thai (n = 6) 15,83 ± 12 14 16 42 13,54 Chưa có thai (n = 8) 10 21 22 22 11 ± 9,24 Mật độ tinh trùng trung bình hai nhóm vợ có thai vợ chưa có thai khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,2366) Chun Đề HN KH KT BV Bình Dân BÀN LUẬN Chụp ODT Chụp ODT cách đâm kim mù vào ODT vừa khó thực hiện, vừa gây sẹo hẹp nơi đâm kim nên chúng tơi khơng thực Chụp ODT chúng tơi tiến hành lúc mổ TSB, nhờ máy chụp X quang động (C-Arm) giúp xác định vị trí tắc Chúng tơi đồng ý với Mieusset(18) có tắc ODT đoạn xa áp lực lòng ống khơng cho phép bơm thuốc cản quang xa Một trường hợp chúng tơi tiến hành chụp ODT với máy C-Arm, bơm thuốc cản quang thấy tắc đoạn bẹn Mở ODT đoạn bẹn khơng thấy chỗ tắc, chụp lại ODT thấy chỗ tắc đoạn chậu Dùng nylon 2-0 luồn vào lòng ODT thấy chỗ tắc nằm sâu ống phóng tinh Vì thế, để xác định xác vị trí tắc, cần phối hợp chụp X quang luồn nylon 2-0 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Siêu âm bìu Theo kết bảng 2, giá trị chẩn đốn tắc mào tinh siêu âm bìu có độ nhạy thấp (6,94%) độ đặc hiệu khơng cao (72,72%) Do vậy, siêu âm bìu có giá trị chẩn đốn tắc mào tinh Nhìn chung, theo Pierik (21), siêu âm bìu giúp phát giãn tĩnh mạch tinh kèm hay ung thư tinh hồn Siêu âm qua ngả trực tràng Ngày nay, SÂTT trở thành phương tiện chẩn đốn hình ảnh thường qui vơ tinh bế tắc, cho dù tắc gần hay xa tinh hồn (6) Về phương diện phơi học, túi tinh, ống dẫn tinh phần thân – mào tinh xuất phát từ ống trung thận hay ống Wolff(28) Do vậy, thiểu sản hay bất sản cấu trúc thường kèm theo thiểu sản hay bất sản cấu trúc lại bên Giá trị chẩn đốn bất sản ống dẫn tinh dựa hình ảnh bất sản túi tinh nhiều tác giả xác nhận (25,31,32) Tuy vậy, suy luận ngược lại khơng Nói cách khác, hình ảnh túi tinh bình thường SÂTT bệnh nhân có bất sản ống dẫn tinh Chúng tơi ghi nhận trường hợp Các tác giả cho chẩn đốn bế tắc ống phóng tinh dựa SÂTT (hình ảnh giãn túi tinh với đường kính trước-sau >15 mm, nang Muller, nang tuyến tiền liệt, nang ống phóng tinh) phối hợp với tinh dịch đồ tích tinh dịch thấp ([...]... nên trong dịch chảy qua chỗ nối trong thời gian đầu sẽ có nhiều những tinh trùng già này, về sau mới có những tinh trùng mới KẾT LUẬN Chẩn đoán xác định vị trí tắc và khả năng phẫu thuật nối thông chỉ có thể xác định qua phẫu thuật thám sát bìu kết hợp với chụp ODT nếu cần Chẩn đoán tắc tại tinh hoàn hay mào tinh dựa trên quan sát mào tinh lúc mổ và khảo sát tìm tinh trùng trong dịch ODT Chẩn đoán tắc. .. 2-0 trong lòng ODT Vi phẫu thuật nối ODT-MT nên là chọn lựa hàng đầu trong điều trị VTBT tại MT Các kỹ 11 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 thuật nối vi phẫu đã làm tăng đáng kể tỉ lệ thông thương sau nối Kỹ thuật nối tận-bên kiểu lồng hai mũi với sự trợ giúp của kẹp Babcock cải tiến, đã giúp đơn giản hoá kỹ thuật nối, giảm thời gian phẫu thuật và tỉ lệ thông thương còn có phần cao. .. tôi không thực hiện phẫu thuật nối ODT- đầu MT do hạn chế dụng cụ Chúng tôi mong muốn trong tương lai gần, chúng tôi sẽ có những dụng cụ thích hợp để thực hiện phẫu thuật tại vị trí khó khăn nầy Sự hiện diện của tinh trùng trong dịch mào tinh Nếu trong nối ODT-ODT, phẫu thuật nối có thể vẫn có kết quả tốt cho dù không tìm thấy tinh trùng trong dịch ODT, thì trong nối ODTMT, phẫu thuật chắc chắn sẽ thất... Phan Thị Phi Phi, Trần Thị Chính, Lê Văn Vệ, Nguyễn Phương Hồng (2005), “Bước đầu nghiên cứu nguyên nhân và đánh giá kết quả điều trị vô sinh nam giới”, Y Học Việt Nam, 313, tr.886-893 Trần Văn Sáng, Nguyễn Thành Như, Vũ Lê Chuyên (2003), “Vai trò của siêu âm qua trực tràng trong vô tinh do bế tắc , Y học TP Hồ Chí Minh, 7 (1), chuyên đề thận-niệu, tr.40-43 Turek P.J (2004), “Male infertility”, Smith’s... trở lại trong đa số trường hợp là từ 3-6 tháng sau mổ nối, và theo dõi càng lâu thì càng có nhiều trường hợp có tinh trùng trở lại trong tinh dịch Mật độ tinh trùng, cũng theo biểu đồ 2, của từng trường hợp được cải thiện dần theo thời gian Tương tự cho độ di động của tinh trùng cũng cải thiện theo thời gian Sự cải thiện chất lượng tinh trùng theo thời gian có thể được hiểu như sau: trong bế tắc đường... sự ảnh hưởng lên kết quả điều trị hay không vẫn còn là vấn đề còn bàn cãi Nhiều tác giả, trong đó có Nagler và Rotman, Matsuda không cho rằng kháng thể chống tinh trùng có ý nghĩa trong sự thụ thai sau mổ, và do đó các tác giả không cho bệnh nhân thực hiện thường qui xét nghiệm nầy trước mổ (16,19) Các yếu tố trong lúc mổ Vị trí nối càng gần đuôi MT thì tiên lượng càng tốt(16) Tuy nhiên, nối ở vị trí... có tinh trùng trở lại trong tinh dịch ngay sau 1 tháng, theo Chan(3) Dựa trên biểu đồ 2, chúng tôi có 2/11 (18,18%) trường hợp nối tận-bên có tinh trùng trong tinh dịch sau 1 tháng 6/11 (54,55%) trường hợp nối tận-bên có tinh trùng trong tinh dịch sau 3 tháng 8/11 (72,73%) trường hợp nối tận-bên có tinh trùng trong tinh dịch sau 6 tháng 1 trường hợp nối bên-bên có tinh trùng trong tinh dịch sau 6 tháng... trùng trong dịch ống mào tinh (26) Belker khuyến cáo bắt buộc phải tìm thấy có tinh trùng trong dịch mào tinh thì mới tiến hành nối Kết quả nối thành công như nhau cho dù tinh trùng tại chỗ nối có di động hay không di động (29) Tất cả các trường hợp nối của chúng tôi, chúng tôi đều tìm thấy tinh trùng trong dịch mào tinh Đặc điểm của tinh trùng sau khi nối thông Thời gian có lại tinh trùng sau phẫu thuật, ... Babcock cải tiến, đã giúp đơn giản hoá kỹ thuật nối, giảm thời gian phẫu thuật và tỉ lệ thông thương còn có phần cao hơn các kỹ thuật trước đó Sự thông thương sau nối thường xảy ra trước 12 tháng, nhưng cũng có thể trễ hơn Trong trường hợp cần trích tinh trùng để thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm, cần cố gắng tránh tổn thương ống MT vì sự thông thương MT có thể xuất hiện trễ 17 18 19 20 21 TÀI LIỆU THAM... sự thụ thai sau phẫu thuật chứ không phải là mật độ tinh trùng (4) 35 tuổi được các tác giả xem là mốc quan trọng về sinh sản đối với nguời vợ Sau tuổi nầy khả năng sinh sản giảm nhanh Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi vợ không phải là yếu tố khác biệt có ý nghĩa thống kê đối với sự thụ thai tự nhiên Kháng thể chống tinh trùng có thật sự ảnh hưởng lên kết quả điều trị hay không vẫn còn