MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC BỆNH DẠI Ở NGƯỜI TẠI VIỆT NAM

nhưng ý thức của người dân còn chưa tốt, tình trạng nuôi chó thảrông, chó không tiêm phòng, chó ra đường không có rọ mõm ngày càng phổ biếnở cả nông thôn và thành thị, dẫn tới số người b

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THANH HƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ

HÀ NỘI – 2011

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THANH HƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SỸChuyên ngành: Y tế công cộng

Mã số đào tạo: 60.72.76

Người hướng dẫn khoa học

HÀ NỘI – 2011

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám hiệu, Viện Đào tạo Y học Dự phòng và Y

tế công cộng, Phòng Đào tạo sau đại học của trường Đại học Y Hà Nội, Viện

Vệ sinh Dịch tễ Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ em trong quátrình học tập, nghiên cứu tại trường và Viện

Xin bày tỏ sự kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Trần Hiển ngườithầy hướng dẫn của tôi Người đã giúp tôi phát triển ý tưởng nghiên cứu ngay từnhững ngày đầu làm luận văn Thầy đã tận tình hướng dẫn, dìu dắt và độngviên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, hoàn thành luận văn

Trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương, các anh, chị

và các đồng nghiệp đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu.Tôi xin chân thành cảm ơn những người thân trong gia đình và bạn bè đã luônđộng viên, chia sẻ về tinh thần, thời gian, công sức, tận tình giúp đỡ tôi và lànguồn động lực lớn lao cho tôi trong suốt thời gian học tập và thực hiện luận văn

Hà Nội, ngày 15 tháng 12 năm 2011

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện Các kếtquả, số liệu trong Luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳcông trình nào khác

Hà nội ngày 30 tháng 12 năm 2011

Tác giả

Nguyễn Thị Thanh Hương

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh dại là một bệnh viêm não-màng não cấp tính do vi rút dại, thuộc nhómLyssavi rút, họ Rhabdoviridae gây ra Bệnh từ động vật lây truyền sang ngườiqua chất tiết và hầu hết là nước bọt của động vật có vi rút dại thông qua các vếtcắn, cào, liếm [33]

Bệnh dại được biết đến như là một trong những bệnh truyền nhiễm lâu đời nhấtcủa loài người [47] Từ những năm 2300 trước công nguyên những người dânthành cổ Babilon đã mô tả được bệnh dại với những triệu chứng nặng nề và cáichết thương tâm gây ra bởi những con chó có những triệu chứng điên cuồng cắnngười [62] Cho đến nay, bệnh vẫn là vấn đề y tế công cộng toàn cầu Theo thống

kê của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), bệnh dại xảy ra ở hầu hết các nước vớicác mức độ khác nhau [49], [59] Hơn một nửa dân số thế giới sống trong vùng

có bệnh dại lưu hành Mỗi năm có hàng chục triệu người bị súc vật dại hoặc nghidại cắn phải đi tiêm phòng bằng VX dại, có khoảng 55.000 người chết do bệnhdại Phần lớn các ca tử vong do dại tập trung ở các châu lục như Châu Phi, Châu

Á, Châu Mỹ Theo TCYTTG, tỷ lệ chết dại ở các nước này chiếm 90% số tửvong trên toàn thế giới, 30-60% số người tử vong là trẻ em dưới 15 tuổi với phítổn hàng năm lên tới hàng tỷ đô la [10], [45], [59]

Bệnh dại lưu hành và lây lan ở Việt Nam nhiều năm nay, số người đi tiêm VXphòng dại lên đến gần nửa triệu người với tỷ lệ tiêm phòng xấp xỉ 500/100.000dân, cao nhất trên thế giới tốn phí hơn 300 tỷ đồng tiền VX hàng năm Tỷ lệ tửvong ở Việt Nam cũng khá cao với tỷ lệ chết do dại đứng thứ 14 trên thế giới[60] Bệnh xuất hiện đỉnh điểm năm 1995 với 505 trường hợp tử vong Ngay sau

đó, Thủ tướng chính phủ đã ra Chỉ thị 92/TTg về PCB

vào năm 2003 chỉ còn 34 bệnh nhân Tuy nhiên cùng với sự gia tăng bệnh dại ởcác nước Châu Á, số bệnh nhân tử vong do dại ở Việt Nam cũng gia tăng trở lại

2010 là

78 trường hợp tử vong ở 30 tỉnh/thành phố trên cả nước [6]

Mặt khác Việt Nam hiện đã và đang là nước chịu ảnhhưởng lớn từ sự biến đổi khí hậu toàn cầu được dự báo là kéo theo sự gia tăngcủa các bệnh dịch truyền nhiễm nói chung trong đó có bệnh dại [6] Tập tục nuôi

6chó từ lâu đời nay vời nhiều mục đích khác nhau như giữ nhà, chó cảnh, làm thựcphẩm v.v nhưng ý thức của người dân còn chưa tốt, tình trạng nuôi chó thảrông, chó không tiêm phòng, chó ra đường không có rọ mõm ngày càng phổ biến

ở cả nông thôn và thành thị, dẫn tới số người bị chó cắn rất nhiều, một số không

đi tiêm phòng dẫn đến tử vong Ngoài ra còn phải nhắc đến việc quản lý, giámsát bệnh dại liệu có tác động như thế nào đến công tác PCBD hiện nay? Vì vậy,nghiên cứu về dịch tễ học bệnh dại ở Việt Nam là yêu cầu cấp thiết để đánh giáđúng thực trạng tiêm phòng, tử vong ở Việt Nam, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

“Đặc điểm dịch tễ học bệnh dại ở người tại Việt Nam 2001-2010” nhằm các

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Bệnh dại được biết đến như một bệnh truyền nhiễm cấp tính nguy hiểm và lâuđời nhất của loài người, bệnh được ghi nhận từ những năm 2300 trước côngnguyên với những cái chết kinh hoàng cho loài người Bệnh dại lưu hành ởnhiều nước trên thế giới Bệnh dại do vi rút Dại gây ra làm tổn thương hệ thầnkinh trung ương, bệnh có ở trên động vật máu nóng và lây lan sang người quanhững vết cắn, cào, liếm [25] Nguồn truyền bệnh dại trên thế giới chủ yếu làchó, mèo, dơi, hoẵng, chồn, sói… Thời kỳ ủ bệnh của bệnh dại kéo dài từ 1 tuầnđến 6 tuần và phát bệnh kéo dài khoảng 1 tuần thì chết [15], [25], [40] Từ năm

1857, Louis – Pasteur sáng chế ra vắc xin (VX) phòng chống bệnh dại (PCBD)

đã là một bước tiến nhảy vọt của lịch sử y học trong công cuộc dự phòng nóichung và điều trị bệnh dại nói riêng Sau đó hàng loạt các thế hệ VX mới ra đờitrong những năm tiếp theo góp phần PCBD Ngày nay, mặc dù đã có VX thế hệmới an toàn và hiệu lực nhưng bệnh dại vẫn lưu hành ở 150 quốc gia trên thếgiới với 55.000 trường hợp tử vong hàng năm

1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh dại

Bệnh dại (rabies) xuất phát từ chữ Latin rabere có nghĩa là “cuồng bạo hoặc điênkhùng”, rabere cũng có thể xuất hiện sớm hơn trong nguồn gốc của cuốn sáchSanskrit là rabhas có nghĩa là “bạo lực” Những người Hy Lạp cổ đã mô tả trongsách của họ bằng từ lyssa nghĩa là “chứng điên khùng, dồ dại” Điều này cũngđược viết trong từ điển Oxford là lyssophobia cũng có nghĩa là “hội chứng sợnước, các triệu chứng mô phỏng từ thực tế” Cũng không có gì ngạc nhiên rằngcác nhà phẫu thuật, nhà viết kịch hay những nhà triết học của những thế kỷ trước

đã mô tả hình ảnh của những con chó bị điên dại là những nỗi ám ảnh, sợ hãi choloài người [5], [25]

Hình 1.1: Hình ảnh mô tả con chó dại cắn người bị tiêu diệt ở những thế kỷ trướcVào thế kỷ 23 trước công nguyên ở vùng Lưỡng Hà trong đạo lu ật của Babilon

cổ đại đã ấn định những hình phạt nghiêm khắc đối với những người chủ để chó

bị dại cắn chết người, hình phạt tương đương với một sự phản ánh đến mức ớnlạnh trên các giá trị tương đối của cuộc sống trong xã hội Lưỡng Hà lúc đó 3000năm sau đó đạo luật thời trung cổ ghi nhận nhiều tranh cãi liên quan đến nhữngvấn đề pháp luật và vết cắn bởi con chó Từ năm 500 đến năm 322 trước côngnguyên, hai nhà triết học Hy Lạp cổ đại Đêmôcrít và Arixtốt đã viết rằng “bệnhdại truyền từ những loài động vật bị điên dại và bất kể loài động vật nào cũng cóthể bị bệnh này nếu bị chó điên tấn công, loại trừ loài người” Những lý luận củaông gây ra sự khó hiểu và khiến cho một số nhà bình luận ở thế kỷ 19 hoài nghi

về sự thay đổi hội chứng bệnh dại qua nhiều thế kỷ qua 200 năm sau côngnguyên Galien đã đề ra phương pháp phẫu thuật cắt bỏ phần cơ thể bị vết cắn đểngăn ngừa sự phát bệnh dại [5], [25]

Hình 1.2: Bác học Louis Pasteur và Bác sĩ Grancher tiêm VX điều trị dự phòngbệnh dại cho BN đầu tiên (Joseph Meister)

Thành công lớn nhất trong lịch sử phát hiện vi rút dại gắn liền với tên

tuổi nhà Bác học Louis Pasteur vào cuối thế kỷ 19, ông đã mở ra một kỷ nguyênthực sự mới đối với bệnh dại Khi ông tiêm truyền vi rút dại vào não thỏ quakhoảng hơn 100 lần ông đã tạo ra được một vi rút biến đổi có ái tính thần kinh,bất hoạt một phần, có thời gian ủ bệnh thu ngắn xuống còn từ 6-7 ngày và ônggọi đó là vi rút dại cố định Vi rút sống giảm độc lực này được dùng làm VXđiều trị dự phòng Đến nay trải qua nhiều công trình cải tiến và nhờ ứng dụngcủa kỹ thuật sinh học phân tử đã mang lại nhiều tiến bộ cho việc sản xuất VX dạitái tổ hợp chấm dứt tình trạng không dự phòng được của bệnh dại [47]

1.2 Đặc điểm dịch tễ học bệnh dại

1.2.1 Nguồn truyền bệnh dại

Ổ chứa vi rút dại trong thiên nhiên là động vật có vú máu nóng, nhất là ở cácđộng vật như chó sói đồng, chó sói, chó rừng Ngoài ra ổ chứa vi rút dại còn ởmèo, chồn, cầy và những động vật có vú khác [32]

Thống kê trên toàn thế giới cho thấy nguồn truyền bệnh dại chính là chó nhàchiếm 54%, tiếp đó là động vật hoang dã 42% và dơi 4% [32], [56]

Theo TCYTTG, nguồn truyền bệnh dại ở các nước Châu Âu, Bắc Mỹ chủ yếu làđộng vật hoang dã chiếm tỷ lệ 88% phổ biến nhất là cáo đỏ, gấu trúc, chồn Hai

nguồn truyền bệnh khác là chó và dơi có tỷ lệ thấp hơn rất nhiều chiếm khoảng6% [10], [56].

Ở Nam Mỹ, Trung Mỹ, Châu Mỹ la tinh và Châu Á nguồn truyền chủ yếu ở chó(93-98%) Ngoài ra còn thấy ở mèo, chuột Các động vật khác sống gần ngườinhư trâu bò, lợn, dê, cừu, ngựa có thể mắc bệnh dại và trở thành nguồn truyềnbệnh tạm thời nhưng ít lan truyền bệnh Năm 1991 ở vùng biên giới phía đôngNew York (Mỹ) lần đầu tiên xuất hiện bệnh dại ở loại gấu trúc Mỹ và sau đóbệnh dại nhanh chóng lan rộng ở loài này Ở Châu Mỹ La tinh có ổ chứa vi rút ởloài dơi hút máu và dơi ăn hoa quả [36]

Các nghiên cứu trước đây của TCYTTG cho thấy ở các nước Đông Nam Châu Ánguồn truyền bệnh dại gặp ở nhiều động vật là vật nuôi trong đó chó nhà chiếm

từ 93-96% Số còn lại là các động vật khác như mèo, gia súc, khỉ, cầy man gút…[30], [57]

Ở Việt Nam, chó là ổ chứa vi rút chủ yếu chiếm 96-97%, sau đó là mèo với tỷ lệ3-4%, chưa phát hiện được các động vật khác bị bệnh dại [12], [18], [19], [20]

1.2.2 Phương thức lan truyền

Bệnh dại được lây truyền từ động vật sang người chủ yếu là qua nước bọt củasúc vật mắc bệnh và theo vết cắn, vết cào (kể cả trường hợp có thể qua vết xước

da hoặc qua niêm màng niêm mạc còn nguyên vẹn) vào cơ thể, từ đó theo dâythần kinh đến các hạch và thần kinh trung ương Khi đến thần kinh trung ương,

vi rút sinh sản rất nhanh rồi lại theo dây thần kinh ra tuyến nước bọt Tại thờiđiểm này thần kinh chưa bị tổn thương đáng kể vì thế nhìn bề ngoài con vật vẫnbình thường nhưng đã có khả năng truyền bệnh qua nước bọt Sau đó vi rút Dạixâm nhập vào các tế bào thần kinh làm xuất hiện các biểu hiện lâm sàng điểnhình của bệnh dại Trong nước dãi của chó bị dại, vi rút có mặt tối đa 13 ngàytrước khi chó có triệu chứng đầu tiên của bệnh Chính vì vậy có chỉ định theo dõichó sau khi cắn người trong vòng 14 ngày [5] Sự lây truyền bệnh qua đườngkhông khí đã được chứng minh trong quần thể loài dơi sống ở hang động và ở môitrường phòng thí nghiệm Tuy vậy trường hợp này cũng rất hiếm khi xảy ra

Sự lây truyền bệnh dại từ người sang người có thể xảy ra do tiếp xúc với nước dãicủa người bị bệnh dại, nhưng trên thực tế rất hiếm khi xảy ra Chỉ có một trường

hợp được công bố bệnh dại lây từ người sang người là do cấy ghép giác mạc lấy từngười bị chết vì bệnh dại mà đã không được chẩn đoán từ trước [13].

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ lây truyền bệnh dại từ động vật sang người

trùng

Bệnh ở động

vật hoang dại

Cáo, lửng, chồn hôi,

Dơi ăn quả, dơi ăn côn trùng, dơi quỷ

Ngườ i

Ngườ i

Trâu, bò, ngựa, cừu, dê

Bệnh dại được lây truyền qua nước bọt của động vật mắc bệnh bài tiết ra ngoài

và theo vết cắn, vết liếm, vết xước trên da bị rách (hoặc qua màng niêm mạccòn nguyên vẹn) vào cơ thể, từ đó theo dây thần kinh đến các hạch và thần kinhtrung ương, phá hủy thần kinh trung ương gây ra các triệu chứng của bệnh

Sự lây truyền bệnh dại qua đường không khí được chứng minh trong quần thểloài dơi sống ở hang động và ở môi trường trong phòng thí nghiệm tuy vậy rấthiếm xảy ra

Thời kỳ ủ bệnh tương ứng với sự di chuyển và sự nhân lên của vi rút dài hayngắn tuỳ thuộc vào vị trí vết thương gần hay xa thần kinh trung ương và cũng tuỳtheo sự phân bố nhiều hay ít dây thần kinh ở vùng bị cắn Nếu bị cắn ở chân thìthời kỳ ủ bệnh dài hơn bị cắn ở đầu và mặt Ngoài ra còn phụ thuộc vào chiềurộng, chiều sâu và số lượng vết cắn [3], [19], [58].

Sau sự nhân lên nhanh hay chậm trong các trung tâm thần kinh, vi rút sẽ theocác dây thần kinh hướng tâm tới hệ thần kinh trung ương, sinh sản ở đó làm tổnthương các tế bào tuỷ sống và não tuy nhiên tại thời điểm này thần kinh chưa bịtổn thương đáng kể nên chưa xuất hiện biểu hiện của triệu chứng viêm não Từthần kinh trung ương, vi rút theo các dây thần kinh ly tâm tới tuyến nước bọt đểđược giải phóng ra ngoài theo sự bong ra của các tế bào thần kinh của các hạchgiao cảm Do đó ở chó và mèo thường từ 3-7 ngày trước khi có triệu chứng lâmsàng đã có vi rút trong nước bọt và có mặt tối đa là 13 ngày trước khi con vật cócác triệu chứng bị bệnh [4], [8], [10], [33]

Thời kỳ phát bệnh của bệnh dại thường kéo dài từ 1-10 ngày và hậu quả chắcchắn là dẫn đến tử vong

1.2.4 Chẩn đoán bệnh dại

Bệnh dại ở người được ký hiệu là ICD-10A82 trong phân loại bệnh tật quốc tếICD10 [1] Thông thường thời gian ủ bệnh dại trên người từ 2–8 tuần, có thểngắn hoặc dài trên 1–2 năm Về mặt lâm sàng, chẩn đoán bệnh dại thườngdựa vào những dấu hiệu đặc trưng của bệnh, tiền sử phơi nhiễm với súc vật bịbệnh dại Đối với những trường hợp có thời kỳ ủ bệnh rất dài, không rõ phơinhiễm thì chẩn đoán rất khó Tuy nhiên bệnh dại chắc chắn dẫn đến tử vong vàcác chẩn đoán phòng xét nghiệm chỉ có giá trị cho nghiên cứu [10], [19]

Ở người bệnh dại thường do vết cắn bởi một con vật bị dại hoặc do dây bẩn vàomột vết thương hay một vết xước da hay do bị con vật bị dại liếm vào vết thương

hay niêm mạc Đôi khi người có thể bị nhiễm dại qua dường khí dung hoặc doghép các tổ chức mới bị dại (giác mạc), tuy nhiên trường hợp này rất hiếm xảyra.

Thời kỳ ủ bệnh: rất thay đổi phụ thuộc vào vị trí vết cắn, số lượng vết cắn và

mức độ vết cắn Trung bình từ 1-3 tháng chiếm khoảng 90% các trườnghợp, đôi khi ngắn hơn (dưới 2 tuần chiếm khoảng 1% các trường hợp) và trên 3tháng chiếm khoảng 9% tổng số các trường hợp Trong thời gian ủ bệnh ngườibệnh không có triệu chứng gì

Thời kỳ tiền triệu: khoảng 1-4 ngày, triệu chứng kín đáo và thất thường

như: sốt, đau đầu, mất ngủ, cảm giác khó chịu toàn thân, cảm giác ngứa, kiến

bò chỗ vết cắn, lo âu, căng thẳng là những dấu hiệu tốt để hướng tới chẩnđoán bệnh dại

Thời kỳ toàn phát: xuất hiện nhanh chóng biểu hiện các triệu chứng viêm não,

màng não với những dấu hiệu đầu tiên là nhức đầu nhiều, bu ồn nôn, chóngmặt, lo âu cực độ, trạng thái kích thích và tăng cảm giác biểu hiện là sợ nước,

sợ gió, ánh sáng, mùi lạ Ngoài ra còn có các biểu hiện của rối loạn thần kinhthực vật như sốt cao, giãn đồng tử, tăng tiết nước bọt, nước mắt, vã mồ hôi,

hạ huyết áp… BN thường tử vong trong vòng 2-4 ngày sau khi lên cơn dại.Đối với trẻ em thường bị cắn ở mặt nên thời kỳ ủ bệnh ngắn và diễn biếnnhanh chóng, tử vong sau 2-3 ngày, thường có những dấu hiệu hành tuỷ và rốiloạn ý thức, không có triệu chứng kích thích tâm thần vận động

Chẩn đoán bệnh dựa vào các biểu hiện lâm sàng, đặc biệt là các chứng sợ nước,

sợ gió, sợ ánh sáng với các yếu tố dịch tễ học có liên quan Chẩn đoán xácđịnh bằng xét nghiệm kháng thể miễn dịch huỳnh quang trực tiếp từ mô nãohoặc phân lập trên chuột hay trên hệ thống nuôi cấy tế bào Có thể dựa vào kếtquả xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang các mảnh cắt da đã làm đông lạnh lấy từdìa tóc ở gáy bệnh nhân hoặc chẩn đoán huyết thanh bằng phản quang ứng trunghòa trên chuột hay trên nuôi cấy tế bào Ngày nay với kỹ thuật mới có thể pháthiện được ARN của vi rút dại bằng phản ứng PCR hoặc phản ứng RT-PCR Dotính tối nguy hiểm của bệnh dại nên khi bị súc vật nghi dại cắn, người bệnh phảiđược điều trị dự phòng khẩn cấp mà không chờ chẩn đoán xác định bệnh dại ởsúc vật cũng như ở người [12], [16]

1.3 Phòng và điều trị dự phòng bệnh dại

Bệnh dại khi đã lên cơn chắc chắn dẫn đến tử vong không cứu được Chỉ cómột biện pháp duy nhất là tiêm VX phòng dại càng sớm càng tốt sau khi phơinhiễm Tiêm phòng vừa là biện pháp dự phòng vừa là biện pháp điều trị duy nhất

để có thể cứu sống BN khi bị súc vật dại cắn [5]

1.3.1 Các biện pháp điều trị dự phòng sau phơi nhiễm

Tất cả các động vật máu nóng đều là tác nhân có tiềm năng lây truyền bệnh dạicho người Tất cả các vết cắn, cào của các động vật này đều có thể coi như nghingờ, nếu như chúng ta không thể loại trừ được rằng các động vật đó không nhiễmdại Mặt khác bệnh dại khi đã phát thì bao giờ cũng dẫn đến tử vong cho nênviệc tiêm VX dại bao giờ cũng được tham khảo ý kiến các thầy thuốc chuyênkhoa ở các trung tâm tiêm VX

a Xử trí tại vết thương do súc vật cắn

Rửa ngay thật kỹ vết cắn bằng nước xà phòng đặc và nhiều nước, sau đó rửabằng nước muối, bôi các chất sát khuẩn như cồn, cồn iốt đậm đặc hay Betadine,nhằm làm giảm tới mức tối thiểu lượng vi rút tại nơi xâm nhập Trong trường hợpcần thiết phải cắt lọc vết thương, nhưng không khâu ngay để đề phòng vi rút tảnphát, chỉ khâu trong trường hợp vết cắn đã quá 5 ngày Vết thương phải được giữthật sạch dưới sự giám sát của thầy thuốc Tiêm phòng uốn ván và điều trịchống nhiễm khuẩn bằng đơn thuốc kháng sinh như Amoxicilin hay Cephalexinnếu vết thương sưng tấy và có khả năng nhiễm trùng Cần đặc biệt chú ýkhông làm dập nát vết thương bằng các tác động như nặn, bóp máu tại vếtthương

b Bảo vệ bằng miễn dịch đặc hiệu

Dùng VX dại tế bào hoặc dùng cả VX và huyết thanh kháng dại (HTKD)

để điều trị dự phòng tùy theo tình trạng súc vật, tình trạng vết thương và tình hìnhbệnh dại trong vùng Việc khám cho bệnh nhân có tiếp xúc hoặc bị súc vật cắn

để có quyết định điều trị dự phòng bằng VX dại hoặc VX và HTKD phải thựchiện càng sớm càng tốt Hiệu quả điều trị dự phòng phụ thuộc vào nhiều yếu

tố như: loại VX dại, kỹ thuật tiêm, bảo quản sinh phẩm và đáp ứng miễn dịchcủa người bệnh Vì vậy việc giám sát và kiểm soát để thực hiện các nội dung trên

là hết sức cần thiết và nghiêm ngặt

Bảng 1.1: Phân loại mức độ vết thương và cách xử trí tương ứng

(Theo TCYTTG – tháng 7/2010)

Mức độ Dạng tiếp xúc với động vật nghi ngờ bị dại hoặc

động vật hoang dã hoặc động vật không thể theo dõi

Khuyến nghị điều trị

Liếm trên da bị trầy xước

Không điều trị, nếutiền sử chắc chắn

Vết xước nhỏ hoặc các vết trầy không có máu Liếm

trên da đã bị rách

Dùng VX

màng nhầy bị nhiễm nước bọt của con vật nghi dại

Dùng VX và huyếtthanh

V

X p h ò ng d ạ i v à c á ch sử dụ n g

a VX sản xuất từ mô não chuột ổ (Fuenzalida)

Được sản xuất tại Việt Nam và đưa vào sử dụng từ năm 1974 Việc sử dụng

VX này trong 30 năm qua đã góp phần hạn chế tử vong do bệnh dại Tuynhiên, hiệu lực bảo vệ của VX chưa cao, hiệu lực bảo vệ khoảng 80% ở ngày thứ

21, tỷ lệ phản ứng phụ cao (78%) nên tháng 9/2007, Bộ Y tế đã quyết địnhdừng sử dụng VX này trong tiêm phòng bệnh dại

b VX tế bào (Verorab, Abhayrab)

Từ năm 1992, Việt Nam đã nhập và sử dụng VX phòng dại tế bào theo phác

đồ tiêm bắp của TCYTTG Ưu điểm của VX này là an toàn, đáp ứng miễndịch cao sau khi được tiêm đủ liều, thời gian bảo vệ là một năm nếu tiêmđúng phác đồ Hầu hết các nước tiên tiến đã sử dụng VX này từ năm1985 đếnnay tuy nhiên do giá thành cao nên người sử dụng còn hạn chế

Phác đồ tiêm bắp theo TCYTTG

Đ ố i v ớ i t i ê m n g ừ a d ự phò n g :

Chỉ định tiêm: Cho tất cả những người có tiếp xúc với nguồn bệnh dại như nhân

viên thú y, nhân viên phòng thí nghiệm bệnh dại, nhân viên kiểm lâm

Kỹ thuật tiêm và liều lượng: Tiêm bắp vào cơ delta, liều 0,5 ml/mũi Tiêm 03

mũi vào các ngày 0, 7, 21/28 kể từ khi tiêm mũi thứ nhất

Đ ố i v ớ i n g ư ờ i s a u k h i b ị súc v ậ t c ắ n ho ặ c t i ế p x úc

Chỉ định tiêm: tất cả những người bị súc vật cắn hay tiếp xúc.

Kỹ thuật tiêm và liều lượng: Tiêm bắp vào cơ delta Đối với trẻ quá nhỏ thì tiêm

vào phía trước ngoài của đùi Không tiêm vào mông vì không đánh giá đượcmức độ hấp thụ của VX

Phác đồ tiêm và liều tiêm: 1-1-1-1-1 Người lớn và trẻ con như nhau Liều

tiêm 0,5 ml/mũi tiêm Tiêm 05 mũi vào các ngày 0, 3, 7, 14, 28/30 kể từ ngàytiêm mũi thứ nhất

Phác đồ tiêm giảm liều: 2-1-1 Người lớn và trẻ con như nhau, liều tiêm

0,5ml/mũi tiêm Tiêm 4 mũi như sau: ngày 0 tiêm 02 mũi, ngày 7 tiêm 1 mũi,ngày 21/28 tiêm 1 mũi kể từ ngày tiêm mũi thứ nhất

Phác đồ tiêm trong da 2-2-2-1-1

Phác đồ tiêm trong da chỉ áp dụng đối với BN sau khi bị súc vật cắn không

áp dụng phác đồ tiêm dự phòng

Kỹ thuật tiêm: tiêm trong da tại vùng cơ delta.

Liều lượng: Người lớn và trẻ em như nhau Liều tiêm 0,1ml/mũi Tiêm

08 mũi, ngày 0,3,7 mỗi ngày tiêm 2 mũi vào 2 tay Ngày 28 và ngày 90 mỗingày tiêm 1 mũi

Hu

y ết t h a nh k h á ng d ạ i

Mục đích: Dùng HTKD để trung hoà vi rút Trong trường hợp thời gian ủ bệnh

ngắn thì HTKD có tác dụng kéo dài thời gian ủ bệnh

Phân loại: có 2 loại

Loại chế từ huyết thanh người: dùng 20 IU/kg cân nặng Loại này ít sửdụng vì giá thành rất cao

Loại HTKD được tinh chế từ huyết thanh ngựa (SAR): liều dùng 40IU/kg cân nặng

Chỉ định: Tất cả các trường hợp có nhiều vết cắn, vết cắn sâu gần thần kinh

trung ương (đầu, mặt, cổ) Tiêm kháng HTKD càng sớm càng có hiệu quả cao.Nếu quá 72 giờ sau khi bị cắn thì không nên tiêm và nên ủ ấm huyết thanh trướckhi tiêm

Bảo quản huyết thanh dại: luôn bảo quản ở nhiệt độ 4-80C

1.3.2 Các biện pháp chung PCBD

Tuyên truyền giáo dục sức khoẻ: Trong công tác tuyên truyền giáo dục sứckhoẻ thường kỳ cần cung cấp những thông tin cần thiết về bệnh dại, cách xử

lý sau khi bị súc vật cắn để nhân dân biết cách phòng bệnh cho mình và chocộng đồng Thực hiện tốt nội dung nghị định 05/2007/NĐ-CP về PCBD ở độngvật., Giáo dục nhân dân hạn chế nuôi chó Chó nuôi phải xích nhốt, chó ra đườngphải rọ mõm Diệt chó chạy rông, chó vô chủ Thực hiện đăng ký cấp giấy phépcho chủ nuôi chó mèo Tiêm VX cho chó, mèo bằng VX có hiệu lực.

Tại địa phương nếu xuất hiện chó dại thì phải diệt ngay đàn chó đang nuôi.Nghiêm cấm di chuyển hoặc bán chạy giết mổ súc vật bị dại (Nghị định 05/2007/NĐ-CP ngày 9/1/2007 của Thủ tướng chính phủ)

Phòng bệnh dại cho những người nguy cơ cao như thú y, người làm việc trongphòng thí nghiệm dại thì cần tiêm VX dự phòng trước khi phơi nhiễm vớinguồn bệnh

Với những người bị chó mèo cắn cần phải được xử lý vết thương ngay lập tức,đúng quy cách đồng thời tiêm VX và kháng huyết thanh theo đúng thường quy.Nếu phải tiêm HTKD thì huyết thanh phải tiêm đồng thời với VX nhưng khác vịtrí

Đối với súc vật cắn người phải theo dõi trong vòng 14 ngày để phát hiệnnhững dấu hiệu nghi ngờ bệnh dại Sau thời gian trên nếu súc vật không có dấuhiệu bị dại thì có thể ngừng tiêm VX cho BN [4]

1.4 Giám sát dịch tễ học bệnh dại ở người trên thế giới

Bệnh dại có một sự phân bố theo địa lý toàn cầu Đa số các trường hợp lây bệnhbởi vết cắn của một con vật dại Theo báo cáo của TCYTTG có khoảng 3,3 tỷngười trên thế giới sống trong vùng nguy cơ bị dại ở trên 150 quốc gia [4] Mỗinăm có trên 15 triệu người bị súc vật nghi dại cắn phải đi tiêm phòng tập trungchủ yếu ở Châu Á đặc biệt là Trung Quốc và Ấn Độ Chỉ riêng Trung Quốcmỗi năm có tới trên 5 triệu người bị chó cắn phải tiêm phòng VX [49], [55] Con

số này ở Ấn Độ là 1,1 triệu người, Băng la đét là trên 60.000 người Trong khi

đó tại các nước Châu Âu, số lượng người đi tiêm phòng dại hàng năm chỉtrên 71.500 người [48], [50] Chủ yếu các trường hợp điều trị dự phòng sauphơi nhiễm chỉ tiêm VX (Châu Á 99%, Châu Âu: 94%, Châu Phi: 91%) [30].Ước tính chi phí cho bệnh dại mỗi năm lên tới 1 tỷ đô la Mỹ chủ yếu là chi phítiêm phòng VX [10], [45], [46], [59]

Bản đồ 1.1: Bản đồ phân bố bệnh dại trên thế giới – TCYTTG 2008

Chú thích: Màu đậm: vùng có bệnh dại lưu hành

Màu nhạt: vùng không có bệnh dại

Theo báo cáo của TCYTTG bệnh dại phổ biến trên toàn thế giới từ Châu

Âu, Châu Á đến Châu Phi và Châu Mỹ [29], [31], [34], [37] Chó là nguồngây bệnh dại chủ yếu cho con người, chiếm tỷ lệ 99% [28], [53] Có khoảnghơn 150 nước lưu hành bệnh dại trên động vật với 3,3 tỷ người sống trong vùngnguy cơ mắc bệnh dại mà chủ yếu là các nước Châu Á và Châu Phi – nơi màbệnh dại hiện đang là một vấn đề y tế công cộng đặc biệt nghiêm trọng [43].Bệnh dại là một trong mười bệnh có tỷ lệ tử vong cao nhất thế giới Mỗi năm

có khoảng 70.000 người trên thế giới bị chết do bệnh dại, phần lớn các trường hợpnày được báo cáo từ những nước thuộc vùng nhiệt đới, nơi có tới 3/4 dân số thếgiới sinh sống Theo con số thống kê chưa đầy đủ có tới 55.000 BN tử vong dodại là ở các nước Châu Phi và Châu Á (90% CI: 24.500 – 90.800 BN) trong

đó 44% số BN ở Châu Phi tương ứng với 24.000 trường hợp tử vong (tỷ lệ tửvong là 4/100.000 dân) và 56% số ca tử vong là ở Châu Á [22], [51] Trong đóchỉ tính riêng Ấn Độ ước lượng có tới 20.000 ca tử vong mỗi năm, chiếm tỷ lệ là2/100.000 dân và hàng năm có khoảng 1 đến 1,5 triệu người phải tiêm VX dạitrên tổng số 2 triệu người bị súc vật cắn và 95% trong số đó là do bị chó cắn.Theo các báo cáo tại Hội nghị quốc tế lần thứ 4 về giám sát bệnh dại ở Châu Á

được tổ chức tại Hà Nội tháng 3 năm 2001 cho thấy các nước trong khu vực ĐôngNam Á, hàng năm tỷ lệ chết vì bệnh dại chiếm tới 80% số ca trên toàn thế giới[38] Bên cạnh Ấn Độ, tình hình bệnh ở Trung Quốc cũng khá nghiêm trọng.Tại nước này năm 1995 có 200 người chết vì bệnh dại, năm 1996 có 159, năm

1998 có 234, năm 1999 có 341 và đến tháng 7 năm 2000 có 226 ca bệnh với 95– 98% số ca là do chó cắn [9] Hàng năm, số người bị súc cắn phải điều trị dựphòng bằng VX vào khoảng 5 triệu người Tình trạng tương tự cũng xảy ra ở cácnước Nê pan, Sri lan ca, Băng la đét và In đô nê si a [22], [61]

Mỗi năm trên thế giới có trên 15 triệu người bị súc vật dại hoặc nghi dại cắnphải đi điều trị dự phòng bằng VX dại và phần lớn trong số người đó sống tạiTrung Quốc và Ấn Độ [23], [54] Mặc dù tất cả các nhóm tuổi đều có thể ảnhhưởng bị ảnh hưởng của bệnh dại tuy nhiên đối tượng chịu tác động nhiềunhất là nhóm trẻ dưới 15 tuổi Ước lượng từ 30-50% các ca điều trị dự phòng dạisau phơi nhiễm nằm trong độ tuổi từ 5–14 và phần lớn là trẻ nam Hàng năm ở

Ấn Độ có khoảng 3 triệu người phải tiêm VX dại, trong số đó có 40% là trẻ emdưới 14 tuổi và 92 – 95% là do bị chó cắn Ước tính điều trị dự phòng sau phơinhiễm đã giúp ngăn chặn được 330.304 BN tử vong tại Châu Á và Châu Phi(90%CI: 141.844 – 563.515) [24], [52], [54]

Theo thống kê của TCYTTG cho thấy 1,74 triệu DALYs đã mất đi mỗi năm dobệnh dại (90% CI = 0,75-2,93) 0,04 triệu DALYs nữa mất đi do tỷ lệ mắc và tửvong liên quan đến tác dụng phụ của VX phòng bệnh dại Chi phí ước tính hàngnăm cho bệnh dại chỉ tính riêng ở khu vực Châu Á và Châu Phi đã vào khoảng583,5 triệu USD (90% CI = 540,1-626,3 triệu USD) trong đó phần lớn là ở Châu

Á nơi tỷ lệ tiêm phòng dại sau cắn cao đã tiêu tốn hết 563 triệu USD (90% CI:

520 - 605,8 triệu USD), và ở Châu Phi là 20,5 triệu USD (90% CI: 19,3-21,8triệu USD) [38], [54] Do đó, nếu như bệnh dại không được loại trừ, chi phícho việc PCBD ở cả người và động vật sẽ tiếp tục tăng lên ở các nước đang pháttriển

Tuy nhiên không chỉ riêng ở các nước đang phát triển, chi phí cho bệnh dại cũng

là một vấn đề đáng quan tâm kể cả ở các nước phát triển và có tỷ lệ mắc bệnhthấp Mỗi năm, nước Mỹ đã phải tiêu tốn hơn 300 triệu USD cho việc phòngngừa bệnh dại, trong khi đó tại Châu Mỹ La Tinh (không bao gồm Brazil), ngân

sách cho chương trình PCBD năm 2000 là gần 10,1 triệu USD và hơn 22,2 triệuUSD trong năm 2001 [41], [42] Tại Châu Âu, 80% các ca bệnh dại có nguồn lây

từ động vật hoang dã [26], [39] Ở Pháp, chi phí cho việc PCBD ở cáo baogồm cả việc cho uống VX trong giai đoạn 1986-1995 ước tính khoảng 261 triệuUSD [51]

Trung tâm bệnh động vật toàn châu Mỹ ở Ác hen ti na đánh giá rằng hàng năm ởkhu vực Châu Mỹ bệnh dại đã gây thiệt hại cho ngành chăn nuôi gia súc tới 28triệu USD [21] Tại Châu Âu, bệnh dại chủ yếu xảy ra ở Đức, Áo, Thụy Sỹ,Pháp, Thổ Nhĩ Kỳ, Ba Lan, Tiệp Khắc và Hung ga ry [39] Ở Anh mới đây thấybệnh lan truyền từ chó sói đồng sang súc vật nuôi trong nhà, thường gặp nhất ởmèo Ở Mỹ và Canada, thú hoang dã bị bệnh thường xảy ra ở gấu trúc, chồn,cáo, chó sói đồng và dơi Bệnh đã tiến triển thành dịch súc vật ở gấu trúc vớihơn 10 trường hợp Mặc dù các quốc gia này đã thường xuyên thực hiện việctiêm VX cho động vật hoang dã và súc vật nuôi nhưng hàng năm vẫn có tớihàng chục nghìn người bị súc vật nghi dại cắn phải khám bệnh và sử dụng tới1,2 triệu liều VX [16], [27]

Bệnh dại gặp ở cả hai giới tuy nhiên tỷ lệ tử vong do dại ở nam cao hơn ở nữ [7],[57] Sự chênh lệch này được giải thích là do tính chất công việc của nam giớiphải hoạt động nặng và nhiều hơn nữ giới dẫn đến nguy cơ phơi nhiễm caohơn ở nữ [44]

Bệnh dại gặp ở mọi lứa tuổi Tuy nhiên, trẻ em có nguy cơ mắc dại cao hơnngười lớn 40-60% người phải tiêm phòng sau phơi nhiễm là trẻ em dưới 15 tuổi.Đây là lứa tuổi nhỏ hiếu động nên dễ bị súc vật cắn và các vết thương thường bịnặng và nhiều [7], [35]

1.5 Giám sát dịch tễ học bệnh dại ở Việt Nam

1.5.1 Giám sát bệnh nhân tử vong

Các trường hợp BN tử vong được chẩn đoán lâm sàng là lên cơn dại với cáctriệu chứng dại điển hình sẽ được các cơ sở y tế điều tra hồi cứu ngay saukhi nhận được thông tin Các trường hợp tử vong này sẽ được điều tra theomẫu của Dự án PCBD, Bộ Y tế Những yếu tố được điều tra bao gồm về vị trínơi chốn bị cắn, thời gian bị cắn và những yếu tố dịch tễ có liên quan cũng nhưviệc BN có tiêm phòng VX dại hay không tiêm Số liệu được lưu giữ tại Dự án

PCBD Điều tra BN tử vong là cơ sở để xác định nguồn truyền bệnh dại vànguyên nhân tử vong Công việc giám sát ngày càng được tiến hành chặt chẽ

và cụ thể hơn nên số liệu báo cáo tử vong do dại năm 2010 được đầy đủhơn, cả nước có 78 ca, giảm 13% so với số tử vong trung bình giai đoạn2005-2009 [2]

Bệnh dại lưu hành và phát triển ở hầu hết các tỉnh, thành phố Cũng tronggiai đoạn này cả nước có 1038 ca tử vong do bệnh dại (0,12/100.000 dân)giảm 2467 ca so với 6 năm từ 1986-1995 Kết quả nghiên cứu về tình hình bệnhdại trong 5 năm (1984-1988) ở Việt Nam có 1234 người tử vong do bệnh dạitập trung tại các tỉnh Hà Bắc, Hà Tuyên, Bắc Thái, Hà Nội… Trong giai đoạntiếp theo từ 1988-1991, Việt Nam tỷ lệ tử vong trung bình của giai đoạn này

là 1,0/100.000 dân với tổng số ca tử vong là 1748 [20] Trong 6 năm từ

1989-1994 tại 23 tỉnh/thành phố Việt Nam ghi nhận 1218 ca tử vong do bệnh dại Từnăm 1996 trở lại đây các biện pháp PCBD đã được tăng cường nên số ca tử vong

đã giảm mạnh khoảng 75% Nghiên cứu về tình hình bệnh dại ở Việt Nam giaiđoạn 1992-1999 cho thấy tỷ lệ tử vong chung ở giai đoạn này là 0,3/100.000 dânđặc biệt cao ở miền Bắc (0,6/100.000 dân) Các khu vực còn lại: miền Nam0,11/100.000, miền Trung 0,15/100.000, Tây Nguyên 0,18/100.000 Tương tựtrong 6 năm từ 1996-2000, Việt Nam cũng dẫn đầu trong cả nước về tỷ lệ tử vong

do bệnh dại Trong giai đoạn này, tỷ lệ tử vong do dại trung bình trên 100.000dân tại miền Bắc khoảng 0,12; miền Nam là 0,053; miền Trung là 0,093[7],[20] Điều kiện khí hậu ở Việt Nam với nét đặc trưng của khí hậu nhiệt đớinóng ẩm đã tạo điều kiện cho sự lan truyền của bệnh dại dễ dàng hơn các miềnkhác

Bệnh dại có thể xảy ra quanh năm Tuy nhiên vào các tháng mùa hè thì số lượng

BN có tăng hơn các mùa khác

(45,8%) do lứa tuổi này nhỏ nên vết cắn thường nặng, gần vùng thần kinhtrung ương và các cháu chưa biết nói với gia đình khi bị súc vật cắn để được đitiêm phòng kịp thời Thời gian ủ bệnh tỷ lệ nghịch với mức độ vết thương, nếuvết thương càng nặng, càng nhiều, càng gần thần kinh trung ương bao nhiêuthì thời gian ủ bệnh dại càng ngắn bấy nhiêu [19]

Có nhiều lí do để không đi tiêm VX sau khi bị súc vật cắn là không có tiền11,2%, không thích tiêm 4,1%, đi chữa thầy lang 3,1%, không có phương tiện đilại 1%, nhà xa 1%… [17]; chủ quan nghĩ không có chó dại, chó con hoặc chó nhànuôi thì không bị dại 49,3%, 23,3% trẻ em còn nhỏ sợ không dám nói với bố mẹ,2,2% BN là thiếu tiền nên không đi tiêm phòng dẫn đến tử vong [19].

1.5.2 Giám sát người đến tiêm phòng dại và huyết thanh kháng dại

Tại các cơ sở y tế như hệ thống các trung tâm YTDP phần lớn đều có các điểmtiêm phòng dại trên toàn quốc BN đến tiêm được tư vấn đầy đủ và ghi đầy đủcác thông tin vào sổ theo dõi người tiêm VX phòng dại và HTKD Mỗi BN đượcphát 01 phiếu tiêm chủng cá nhân để thuận tiện cho việc theo dõi lịch tiêmphòng Các điểm tiêm phải chịu trách nhiệm thực hiện rất nhiều nội dung như:trực tiếp khám cho BN, xử lý vết cắn và tiêm cho BN Tại các điểm tiêm phòngdại sẽ phát hiện được địa điểm có súc vật bị dại qua khai thác từ BN đếntiêm Chính nhờ biện pháp theo dõi, giám sát, quản lý BN bằng phiếu tiêm cánhân và sổ theo dõi in sẵn có đầy đủ các thông tin liên quan đến BN và nộidung PCBD mà chương trình PCBD có được thông tin, số liệu chính xác, đầy đủ

từ đó có chỉ đạo kịp thời [2]

Kết quả nghiên cứu về tình hình tiêm VX phòng dại trong 5 năm 1988) ở Việt Nam có 2.402.052 người được tiêm VX dại Trong giai đoạn tiếptheo từ 1988-1991, Việt Nam có 2.095.393 người bị chó mèo cắn phải đi tiêmphòng dại, tỷ lệ trung bình là 690/100.000 dân Từ năm 1996 trở lại đây các biệnpháp PCBD đã được tăng cường nên số ca tử vong đã giảm mạnh khoảng 75%.Nghiên cứu về tình hình bệnh dại ở Việt Nam giai đoạn 1992-1999 cho thấy tỷ

(1984-lệ người bị súc vật cắn phải đi tiêm phòng dại tăng nhanh từ 300/100.000 dânnăm 1992 đã tăng lên đến 700/100.000 dân năm 1999 Trong 10 năm (1996-2005) cả nước ghi nhận có 5.776.370 người bị súc vật cắn đã được tiêm phòng dạitại các điểm tiêm phòng trên toàn quốc Tỷ lệ tiêm VX tính trên 100.000 dân thấpnhất là năm 1996 (652,5), cao nhất là năm 2002 (796,1), trung bình trong 6 năm

là 672 Trong giai đoạn này, tỷ lệ tiêm phòng cao nhất ở miền Nam là 1500;miền Trung là 900 Tỷ lệ người đi tiêm phòng cũng phân bố tương đối đều quacác tháng, tuy nhiên từ tháng 3-8 thì tỷ lệ tiêm phòng cao hơn các tháng khác[7], [20]

Tỷ lệ tiêm VX phòng dại ở nam giới trên cả nước trung bình giai đoạn 1996 –

2009 chiếm 54% cao hơn ở nữ và phân bố ở các vùng thì tỷ lệ nam giới tiêmphòng VX dại cũng đều cao hơn ở nữ Tỷ lệ trẻ em <15 tuổi bị súc vật cắn phải

đi tiêm phòng VX dại chiếm tỷ lệ lớn trong cơ cấu nhóm tuổi khoảng 40% vàđiều này hết sức nguy hiểm nếu như một số trẻ em khác không nói cho bố

mẹ biết là bị súc vật cắn Phần lớn người dân ý thức được sau khi bị súc vật cắncần phải đi tiêm phòng ngay Trong nghiên cứu KAP tại tỉnh Phú Thọ 68,1% đãthực hành xử trí ban đầu đúng khi bị chó cắn, Tỷ lệ người đến cơ sở y tế sau khi

bị cắn ở xã là 89,9% [11] Tương tự như nghiên cứu kiến thức, thái độ, thực hànhcủa 840 người dân tộc thiểu số ở huyện Krông – Ana, Đăk Lăk, thuộc khu vựcTây Nguyên cho thấy hơn 90% người dân cho rằng bệnh dại nguy hiểm, tuynhiên 50,1% người dân lại cho rằng bệnh dại có khả năng chữa được Chỉ có74,2% số người cho rằng sau khi bị cắn phải đi tiêm VX phòng dại, 55,7% biết làphải rửa vết thương sau khi bị súc vật cắn, 2,1% số người vẫn tin tưởng ở thầylang và 1,3% số người không quan tâm gì đến bệnh dại Theo nguồn số liệu từ

dự án PCBD cho thấy 90% số BN đến tiêm VX phòng dại sớm trong 3 ngàyđầu mặc dù vẫn còn 10% đến muộn 3 ngày sau khi bị cắn, đây cũng là mộtđiều hết sức nguy hiểm vì khi phơi nhiễm với vi rút dại thì cần phải được tiêmphòng ngay càng sớm càng tốt Những người đi tiêm phòng chủ yếu là do bị chócắn (89%) ngoài ra còn có một số các loại khác như mèo, chuột, khỉ…khoảng60% số người đến tiêm khi con vật cắn lúc bình thường, 6% con vật cắn ngườilúc đó đang lên cơn dại

1.5.3 Hệ thống giám sát bệnh dại ở Việt Nam

Hệ thống PCBD cho người đã có từ nhiều năm nay Hệ thống này nằm trong hệYTDP, do các trung tâm YTDP của các tỉnh/thành phố quản lý Nội dung hoạtđộng chính là tổ chức điểm tiêm phòng dại cho người Nhiệm vụ chính của điểmtiêm phòng dại là trực tiếp khám, tiêm cho người bị súc vật cắn hoặc tiếp xúcvới súc vật nghi dại Chính nhờ hệ thống tiêm phòng dại này đã cứu được nhiều

BN thoát được cái chết do bệnh dại gây ra [2]

Cuối năm 2007, Bộ Y tế quyết định ngừng sử dụng VX dại Fuenzalida (sau khimột số trường hợp phản ứng nặng gây viêm não, viêm tuỷ) chuyển sang sửdụng VX dại tế bào an toàn và hiệu quả bảo vệ cao Đây cũng là bước quyết định

quan trọng trong chiến lược bảo vệ sức khoẻ cho cộng đồng Trong giaiđoạn chuyển tiếp tuy có một số khó khăn, trong đó khó khăn lớn nhất là giáthành VX dại cao hơn nhiều so với giá thành VX dại Fuenzalida Một số điểmtiêm không có đủ kinh phí mua VX luân chuyển và một số điểm tiêm có ít BNđến tiêm nên đã không tiếp tục hoạt động Cho đến năm 2009 cả nước cókhoảng 700 điểm tiêm phòng dại Các điểm tiêm phòng dại và người dân đãthích nghi với việc sử dụng VX dại tế bào, hiệu quả đạt được đã tốt hơn.

Một số điều kiện cần ở các điểm tiêm VX phòng dại và HTKD

Mục đích: cần mở thêm các đơn vị phòng dại ở tuyến cơ sở nhằm:

Giảm bớt khó khăn về đi lại cho người dân, tiêm kịp thời sau khi bị súcvật cắn để giảm tỷ lệ tử vong

cầu:

Cán bộ chuyên môn: có 1 bác sỹ/y sỹ, 1 y tá đã được huấn luyệnchuyên môn sâu về PCBD

bàn khám bệnh, bàn tiêm huyết thanh kháng dại và VX dại, có giường để nghỉsau tiêm, có ghế chờ cho bệnh nhân chờ tiêm

Sổ sách theo dõi chuyên môn

ghi lại Những bệnh nhân được chỉ định tiêm VX ghi riêng vào sổ tiêm VX theomẫu đã in sẵn Bệnh nhân được theo dõi và ghi các diễn biến vào sổ trong quá trình tiêm

+ Phiếu theo dõi bệnh nhân tiêm VX phòng dại: mỗi bệnh nhân tiêm VX được theo dõi bằng phiếu cá nhân, cần ghi đầy đủ thông tin in sẵn trong phiếu, bệnh nhân giữ phiếu này và xuất trình khi đến tiêm.

do bệnh dại đều phải điều tra đầy đủ, ghi chi tiết vào phiếu điều tra

ghi vào báo cáo này phải lấy từ sổ gốc theo dõi bệnh nhân tiêm VX

thực hiện theo tháng năm và gửi lên tuyến trên

bệnh nhân tử vong vì bệnh dại, bản đồ dịch tễ phân bố bệnh dại tại địa phương để đánh giá tình hình PCBD tại địa phương [19]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Mục tiêu 1 và 2.

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu.

Hồ sơ, báo cáo về tử vong và tiêm phòng dại (Các mẫu biểu do dự án PCBD Bộ

Y tế - Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương thiết kế trên cơ sở biểu mẫu củaTCYTTG) bao gồm:

Phiếu điều tra BN tử vong do bệnh dại:

Sổ theo dõi BN điều trị dự phòng sau phơi nhiễm

Báo cáo tháng BN tiêm VX, HTKD

Định nghĩa trường hợp bệnh: Có tiếp xúc với nguồn truyền bệnh dại (bị chó,

mèo chuột cắn, cào, liếm qua da và niêm mạc bị tổn thương hoặc trực tiếp tiếpxúc với vi rút dại tại phòng thí nghiệm ) Có các triệu chứng lâm sàng như: cocứng, co thắt, co giật, run các cơ kể cả cơ mặt, sợ nước, sợ gió, sợ ánh sáng

BN bị bệnh dại bao giờ cũng tử vong trong vòng 2-4 ngày Thể liệt có thể kéo dàihơn từ 7-12 ngày [33]

Định nghĩa bệnh nhân điều trị dự phòng dại sau phơi nhiễm:

Là những người có phơi nhiễm với bệnh dại như bị chó, mèo cắn hoặc tiếp xúcvới nguồn nghi bị dại và được tiêm VX phòng dại/ HTKD theo báo cáo của trungtâm YTDP [5]

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu:

Tại 63 tỉnh trên cả nước

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

M

ụ c ti ê u 1 : hồi cứu số liệu từ 2001-2010

M

ụ c ti ê u 2 : hồi cứu số liệu năm 2010

2.1.4 Thiết kế nghiên cứu: mô tả hồi cứu

2.1.5 Cỡ mẫu và chọn mẫu.

Tất cả các BN tử vong do dại tại 63 tỉnh Việt Nam trong giai đoạn

2001-2010 bao gồm 759 BN trong đó có 523 BN được điều tra đầy đủ thông tin

Tất cả các trường hợp tiêm phòng dại sau phơi nhiễm trong năm 2010 bao gồm283.422 người

2.1.6 Các biến số, chỉ số dùng trong nghiên cứu

Các biến số, chỉ số dùng trong mục tiêu 1

tuổi/100.000 dân

Địnhlượng

giới/100.000 dân

Nhịphân

dân theo khu vực

Danhmục

vật khi cắn

Biểu hiện lâm sàng

Danhmụcđiểm cắn người

bệnh

Thời gian từ lúc bị cắnđến khi có triệu chứngđầu tiên, tính theongày

Danhmục

Các biến số, chỉ số dùng trong mục tiêu 2

biến

nhóm tuổi/100.000 dân

Địnhlượng

giới/100.000 dân

Nhịphân

dân theo khu vực

Danhmục

cắn

Tỷ lệ từng loại vếtcắn theo phân loại củaTCYTTG

2.1.7 Kỹ thuật thu thập thông tin

Người thu thập thông tin:

Cán bộ chuyên trách công tác phòng chống dại tại tỉnh và huyện đã được Viện Vệsinh Dịch tễ Trung ương tập huấn

Phương pháp thu thập thông tin

+ BN tử vong do bệnh dại: phỏng vấn người nhà theo mẫu phiếu thiết kế sẵn(Phụ lục 1)

+ Người tiêm dự phòng sau phơi nhiễm: trung tâm YTDP tỉnh thu thập số liệu

BN tiêm dự phòng theo mẫu báo cáo tiêm VX/HTKD (Phụ lục 2, 3)

Số liệu được thu thập theo mẫu báo cáo tháng và báo cáo BN tử vong từ tuyếnhuyện báo cáo lên tuyến tỉnh, trung tâm YTDP tỉnh tập hợp số liệu của các

phòng tiêm dại trên địa bàn toàn tỉnh và gửi về Dự án PCBD – Bộ Y tế Tại đây

số liệu được kiểm

2.1.8 Xử lý số liệu

- Sử dụng phần mềm Epi Info for Windows để nhập và quản lý số liệu Phân tíchthống kê mô tả

- Sử dụng mô hình hồi qui Poisson để ước tính xu hướng khi các biến là số đếm

Ví dụ mô hình hồi quy Poisson của số chết dại theo năm có công thức

như sau:

Các thông số và ước tính từ số liệu chết hàng năm bằng phần mềm Epi Infofor Windows

- Bản đồ được tạo bởi bằng phần mềm ArcGIS 9.3

2.1.9 Sai số và khống chế sai số:

Sai số nhớ lại: Hạn chế tối đa bằng cách điều tra ngay sau khi có BN tử vong dobệnh dại đồng thời phối hợp thu thập thông tin từ các trung tâm y tế nơi BN điềutrị

2.2 Mục tiêu 3:

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

12 trung tâm Y tế dự phòng tỉnh thuộc 4 khu vực: Miền Bắc : Vĩnh Phúc, PhúThọ và Hà Nam

Miền Trung: Quảng Nam, Đà Nẵng và Thừa Thiên Huế

Miền Nam: Long An, Đồng Nai và Bình Dương

Tây Nguyên: Đăk Lăk, Đăk Nông và Kon Tum,

2.2.2 Vật liệu nghiên cứu

2.2.3 Phương pháp nghiên cứu

Lựa chọn ngẫu nhiên mỗi khu vực 1 tỉnh có báo cáo BN tử vong do dại và 2tỉnh/thành phố không có báo cáo BN tử vong do dại Tổng số tỉnh triển khaigiám sát là 12 tỉnh/thành phố

Đoàn giám sát sẽ thực hiện xuống trực tiếp giám sát, kiểm tra phòng tiêm, sổ sáchtheo dõi… theo mẫu bảng kiểm sẵn có để nắm bắt thực trạng tại địa phương.

Các mẫu điều tra sau khi hoàn thành có xác nhận dấu của các TTYTDP

sẽ được chuyển về Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương để tổng hợp và đánh giá

2.2.4 Thời gian nghiên cứu: 2010- 2011

2.2.5 Một số chỉ số nghiên cứu

trong PCBD

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Theo báo cáo hàng tháng số ca tử vong do dại từ 2001-2010 trên cả nước có 759 BN

tử vong do bệnh dại trong đó có 523 BN được điều tra đầy đủ và có báo cáo chi tiết.Phân bố BN có các đặc điểm như sau:

3.1 Đặc điểm dịch tễ học bệnh nhân tử vong do bệnh dại ở Việt Nam 2001-2010.

3.1.1 Phân bố tỷ lệ tử vong do bệnh dại theo năm, 2001-2010

Tỷ lệ tử vong /100.000 dân/năm do bệnh dại ở Việt Nam trong thời gian

2001-2010 trung bình là 0,09/100.000 dân/ năm Thấp nhất vào năm 2003 là

0,03 và cao nhất là 0,15 vào năm 2007

Trong thời gian nghiên cứu, tỷ lệ tử vong do dại ở Việt Nam theo xu hướng tăng

trung bình hàng năm là 9% Mức độ tăng này có ý nghĩa thống kê với p < 0,00001.

3.1.2 Phân bố bệnh nhân tử vong do dại theo vùng

Xu hướng của tỷ lệ tử vong/100.000 dân tăng ở các tỉnh/thành ở miền

Bắc Trung bình mỗi năm tăng 15,6% có ý nghĩa thống kê với p < 0,00001.

Xu hướng của các khu vực khác như miền Trung (tăng), Tây Nguyên và miềnNam (giảm) Tuy nhiên, xu hướng tăng và giảm không đáng kể và không có ý nghĩathống kê

3.1.3 Phân bố bệnh nhân tử vong theo tháng trong năm

Sự khác biệt về số mắc theo tháng có ý nghĩa thống kê với p < 0,00001.

3.1.4 Phân bố tử vong do dại theo địa dư

Bản đồ 3.1: Phân bố tổng số BN tử vong dại trên cả nước, 2001-2010 (n = 759)

Bản đồ trên cho thấy các ca tử vong do bệnh dại tập trung chủ yếu ở miềnBắc và miền Nam, Tây Nguyên Khu vực miền Trung số ca tử vong ít hơn và rảirác hơn

Bản đồ 3.2 Phân bố chết dại theo