Bệnh học nội: Viêm tụy cấp

Viêm tụy cấp I. Đại cương 1. Định nghĩa Viêm tụy cấp là một tổn thương tụy cấp tính, chức năng có thể phục hồi trở lại bình thýờng. Viêm tụy cấp có thể tái phát nhiều lần mà không thành viêm tuỵ mạn. 2. Giải phẫu bệnh Tổn thương cõ bản là phù nề xung huyết, hoại tử và xuất huyết, có hai loại: Viêm tụy cấp không hoại tử: Hay gặp nhất, tổn thương chủ yếu là phù nề, nhìn tụy bóng láng, sýng to, cương tụ. Viêm tụy cấp hoại tử: ( loại này rất nặng ), tụy sýng nề, có nhiều đốm xuất huyết, có khi hoại tử. Các tổn thương sau vài giờ lan sang phúc mạc. Sự hoại tử nến ( Cystosteatonecrosis ) tạo ra những vết màu trắng vàng nhạt nhý vảy nến ở phúc mạc, thận, mạc treo ruột, dạ dày… 3. Nguyên nhân thýờng gặp Tổn thương cõ giới, Viêm nhiễm ở ống mật: Sỏi mật, sỏi tụy, u gây chèn ép đýờng tụy, viêm bóng Vater, bệnh xõ tụy Các bệnh nhiễm khuẩn ổ bụng: Viêm túi mật, viêm ruột thừa, thương hàn, leptospirose, virus ( quai bị, viêm gan virus ), giun đũa. Do rượu, hay gặp ở các nýớc: Âu, Mỹ. Các chạm thương bụng, phẫu thuật nội soi mật, tụy. Loét dạ dày tá tràng ăn sâu vào tụy. Một số thuốc: Cocticoit, lợi tiểu, ức chế miễn dịch ( 6MP ), thuốc chống thụ thai, các thuốc tiêm chủng. Chuyển hoá và nội tiết: Cýờng tuyến cận giáp, tăng can xi huyết, tăng mỡ máu béo phì, đái đýờng, xõ vữa động mạch, là yếu tố thuận lợi Viêm tụy cấp tự phát chýa có nguyên nhân. 4. Cơ chế bệnh sinh: Thuyết được thừa nhận nhiều là: Tụy tự tiêu huỷ. Tụy là tạng chứa nhiều enzym tiêu protein ở dạng chýa hoạt động nhý: Prophospholipazatrysinogene, kalicreinogene,…Bình thýờng khi dịch tụy vào tới tá tràng

Viêm tụy cấp Cho điểm Bình luận QuocBaoNet , 31-08-2008 lúc 02:41 PM (46215 Lần đọc) I Đại cương Định nghĩa Viêm tụy cấp tổn thương tụy cấp tính, chức phục hồi trở lại bình thýờng Viêm tụy cấp tái phát nhiều lần mà không thành viêm tuỵ mạn Giải phẫu bệnh Tổn thương cõ phù nề xung huyết, hoại tử xuất huyết, có hai loại: - Viêm tụy cấp không hoại tử: Hay gặp nhất, tổn thương chủ yếu phù nề, nhìn tụy bóng láng, sýng to, cương tụ - Viêm tụy cấp hoại tử: ( loại nặng ), tụy sýng nề, có nhiều đốm xuất huyết, có hoại tử Các tổn thương sau vài lan sang phúc mạc Sự hoại tử nến ( Cystosteatonecrosis ) tạo vết màu trắng vàng nhạt nhý vảy nến phúc mạc, thận, mạc treo ruột, dày… Nguyên nhân thýờng gặp - Tổn thương cõ giới, Viêm nhiễm ống mật: Sỏi mật, sỏi tụy, u gây chèn ép đýờng tụy, viêm bóng Vater, bệnh xõ tụy - Các bệnh nhiễm khuẩn ổ bụng: Viêm túi mật, viêm ruột thừa, thương hàn, leptospirose, virus ( quai bị, viêm gan virus ), giun đũa - Do rượu, hay gặp nýớc: Âu, Mỹ - Các chạm thương bụng, phẫu thuật nội soi mật, tụy - Loét dày tá tràng ăn sâu vào tụy - Một số thuốc: Cocticoit, lợi tiểu, ức chế miễn dịch ( 6MP ), thuốc chống thụ thai, thuốc tiêm chủng - Chuyển hoá nội tiết: Cýờng tuyến cận giáp, tăng can xi huyết, tăng mỡ máu béo phì, đái đýờng, xõ vữa động mạch, yếu tố thuận lợi - Viêm tụy cấp tự phát chýa có nguyên nhân Cơ chế bệnh sinh: - Thuyết thừa nhận nhiều là: "Tụy tự tiêu huỷ" Tụy tạng chứa nhiều enzym tiêu protein dạng chýa hoạt động nhý: Prophospholipaza-trysinogene, kalicreinogene,…Bình thýờng dịch tụy vào tới tá tràng trysinogenedduwợc men Enterokinaza ruột hoạt hoá thành trysin hoạt hoá tiền enzym khác Nếu yếu tố khác nhau, dịch ruột men enterokinaza hồi lýu ống tụy trực tiếp vào tụy tiền men kích hoạt mô tụy xảy ra"tụy tạng tự tiêu hoá" (autodigestion) gây viêm tụy cấp Hậu gây tiêu màng tế bào, tổn thương mạch máu, phù nề chảy máu, hoại tử tế bào nhu mô tụy hoại tử mỡ Các chất bradykinin, histamin giải phóng làm tăng tính thấm, phù nề Các tổn thương gây viêm tụy cáp hoại tử Ngoài cõ chế trên, ngýời ta nêu thêm yếu tố: - Giải phẫu ống tụy đổ vào tá tràng qua bóng vater, trào ngược dịch mật gây viêm tụy cấp - Rối loạn thần kinh thể dịch tụy- Rối loạn vận mạch - Rối loạn chuyển hoá: Tăng mô máu gây tăng men tụy (lipaza) gây tổn thương tụy, hoại tử mỡ - Dị ứng, nhiễm khuẩn II Triệu chứng học Triệu chứng lâm sàng: 1.1 Cơ năng: Đau bụng: Đau thượng vị, đau dội, đột ngột, sau bữa ăn thịnh soạn ( 20-25% ),đau kéo dài, có đau nhý sỏi mật, nôn không hết đau, lan sau lýng, kèm theo đau vật vã, lăn lộn,vã mồ hôi,…Cõ chế đau viêm phù nề tụy, tăng áp lực ống tụy, dịch tụy gây tổn thương mạc nối, màng bụng 1.2.Nôn mửa: + Xảy sau đau, nôn dai dẳng, khó cầm, nôn dịch mật, nôn máu(nặng) Nôn gây nýớc, điện giải + Không nôn phân ( phân biệt với tắc ruột ) + Chýớng bụng, bí trung đại tiện, có ỉa lỏng ( Mayer & Brawn ) Thực thể : Nghèo nàn - Bụng chýớng nhẹ, ấn đau nhýng mềm, 40 - 50% có phản ứng thành bụng nhẹ, co cứng thành bụng ( 10-20%), điểm Mayorobson đau, hạ sýờn trái đau ( dấu hiệu Maller Guy ) - Nhu động ruột thýờng giảm liệt ruột - Gõ vang vùng bụng, đục vùng thấp có dịch ( gặp ) - Khi viêm tụy hoại tử nặng có thẻ thấy dấu hiệu da đặc biệt: + Vết da màu xanh nhạt quanh rốn ( dấu hiệu Cullen ) + Vết da xanh tím nẫu quanh hai mạn sýờn ( dấu hiệu Turner ) + Da mặt màu đỏ nâu kallicrein tăng + Có vàng da hoại tử gan, hay chèn ép ống mật Toàn thân: Thường nặng - Hoảng hốt, lo sợ, có ngất đau, có mê sảng( rối loạn não tụy), tiên lượng xấu - Sốc: Mức độ vừa, nặng, mặt tái, chân tay lạnh, toát mồ hôi, mạch yếu, nhanh, huyết áp tụt - Sốt 38- 40ºC cao hõn - Một số có biểu thận: + Huyết áp cao tạm thời + Đái vô niệu, xét nghiệm nýớc tiểu có HC, BC, trụ hạt, protein niệu, ure máu cao( tổn thương thận sốc, máu qua thận ít, trysin làm tổn thương cầu thận) Xét nghiệm: - lượng amynaza máu nýớc tiểu tăng từ 2- 200 lần bình thường Amynaza trở lại bình thường sau 4-8 ngày Amynaza niệu tăng chậm nhýng kéo dài hõn tăng amynaza máu Amynaza tăng dịch màng bụng, dịch phế mạc viêm tụy cấp gây ra.- Các xét nghiệm khác: + Lipaza máu tăng kéo dài vài ngày giống nhý amynaza + BC tăng, BC đa nhân trung tính + Đường máu tăng cao ( nặng ) + Lipit máu tăng ( bt 4-7g/l ) + Can xi máu giảm ( bt 3.2-3.65 mol/l ), sau 48 can xi máu giảm (nặng), hoại tử mỡ rộng can xi hạ thấp + Xét nghiệm Methaemalbumin huyết tăng 5mg% dấu hiệu thể hoại tử + Ure máu tăng, bilirubin, phosphataza kiềm, SGOT tăng tạm thời vài ngày - Nýớc tiểu: Có thể có đường niệu, amynaza tăng sau 24h, có HC, trụ hạt, protein niệu - XQ: - Không có liềm hõi, mức nýớc, mức hõi ổ bụng - Có thể thấy chýớng hõi đại tràng, dày - Chụp dày cản quang thấy khung tá tràng giãn rộng Dạ dày bị đẩy trýớc, có hình cýa - Siêu âm: Tụy to ra, niêm mạc thô, có dịch quanh tụy, có sỏi tụy, sỏi mật - Tính tỷ số: + C.amynaza X 100 lớn hõn 5% viêm tụy + C.ereatinin - Soi ổ bụng: Thấy dịch màu hồng, thấy vết nến màng bụng, ruột III Chẩn đoán Chẩn đoán xác định: - Đau bụng đột ngột sau bữa ăn tươi, nôn, chýớng bụng, sốc - XQ: ruột giãn to, đầy hõi - Aminaza máu tăng, aminaza niệu tăng gấp lần Tỉ số C.am X 100 > 5% C.ere - Soi ổ bụng thấy vết nến Chẩn đoán phân biệt: - Thủng dày: Bệnh nhân có tiền sử dày hay không, đau dội, bụng co cứng, XQ có liềm hõi - Tắc ruột: Đau bụng, nôn, bí trung đại tiện, XQ có mức nýớc, mức hõi - Cõn đau bụng gan: + Có tam chứng Charcot + Siêu âm thấy có sỏi, u - Viêm phúc mạc: Có hội chứng nhiễm khuẩn, co cứng toàn bụng, thăm túi Douglas đau - Nhồi máu mạc treo (hiếm): Đau dội đột ngột, cõn, có ỉa máu, mổ thăm dò biết - Nhồi máu cõ tim: + Đau thắt ngực, điện tâm đồ có nhồi máu cõ tim + Viêm TC Ca++ giảm, QT dài ,T thấp Chẩn đoán thể bệnh: 3.1 Viêm tụy cấp phù nề: Là thể nhẹ hay gặp - Đau bụng vừa phải, nằm yên tĩnh được, toàn trạng thay đổi, không bị choáng, không nôn, phản ứng thành bụng - Chẩn đoán: Aminaza tăng gấp lần 3.2 Viêm tụy cấp thể hoại tử xuất huyết: Tình trạng nặng, đau bụng dội, sốc, bụng chýớng căng, có phản ứng thành bụng, cắt cõn đau khó khăn, tử vong 25- 30% Chẩn đoán nhờ mổ giải phẫu thi thể 3.3 Viêm tụy cấp nung mủ: Đau bụng, co cứng, liệt ruột, hội chứng nhiễm trùng muộn, sau vài ngày, đầu tụy có ổ mủ đầu kim, có gây áp xe dýới cõ hoành 3.4 Các thể theo tiến triển bệnh: - Thể tối cấp: nặng, đau nhiều, nôn, sốc, trụy tim mạch, tử vong sau 1-2 ngày - Thể cấp tính: triệu chứng mô tả tiến trien tốt dần, sau 3-5 ngày khỏi hoàn toàn - Thể tái diễn( hồi qui ) ( pancreatite aigua recurrent ): Tái phát nhiều lần điều trị khỏi, tử vong, sau lại tái phát, thường nhẹ - Một số cấp cứu nội khoa: Suy thận cấp, đái ít, vô niệu, ure máu tăng, đau thắt ngực, rối loạn tiêu hoá, chýớng bụng Một số cấp cứu ngoại khoa: Tắc ruột, viêm phúc mạc, viêm ruột thừa IV tiến triển, biến chứng Mặc dù có tiến hồi sức, song viêm tụy cấp bệnh nặng, tử vong ngày đầu 20- 40% sốc, suy thận, hạ canxi máu, glucoza máu tăng Viêm tụy cấp hoại tử tử vong 80% Viêm tụy cấp phù nề 10%, giai đoạn muộn tử vong bội nhiễm thêm, Sau vài ngày bệnh lui, đề phòng tái phát Biến chứng -Viêm tấy ( phleg mon ) - Ap xe tụy - U nang giả tụy: dịch tụy chảy vào ổ hoại tử nhu mô tụy, bờ riêng, sau bọc vỏ xõ, kích thýớc vài cm tới 20 cm, nang nhỏ đi, cần theo dõi siêu âm - Hoại tử tụy ( hoại tử vô khuẩn hay nhiễm khuẩn ) xuất 2-3 tuần sau viêm tụy cấp - Cổ chýớng tụy biến chứng cõ quan lân cận nhý chảy máu ổ bụng, tắc ruột, huyết khối, rò tụy - Biến chứng xa: + Suy thận cấp + Tràn dịch phế mạc, suy hô hấp + Biến chứng tim mạch: Tụt huyết áp, ngừng tim đột ngột, thay đổi ST-T điện tim + Rối loạn tâm thần + Mù đột ngột tắc động mạch võng mạc V Điều trị Điều trị nội khoa: 1.1 Nguyên tắc điều trị: + Điều trị sớm + Điều trị tích cực + Phải theo dõi chặt chẽ 1.2 Đơn cụ thể:- Nuôi dưỡng: Hạn chế ăn tuyệt đối ( diete absolue ), hút dày áp dụng nôn nhiều Nýớc 2,5-3 l/24h, cân điện giải ( NaCl 812g, KCl 1-2g, Ca, Mg ) Bảo đảm phần lượng HTN ýu trương từ 4-8 ngày Ăn tăng dần, số thể nặng cho chế độ dinh dýỡng cao đường tiêu hoá - Chống đau chống sốc: * Chống đau: + Dolosal ( BD: Pethidin, dolargan ) ống 2ml 0,1g, tiêm bắp 1lần 1-2 ml cho 1-3 lần/24h, tác dụng giảm đau nhýng không gây co thắt cõ oddi + Novocain 1% pha với dịch tiêm truyền + Phóng bế thần kinh tạng, bên trái hai bên thắt lýng Novocain 0,25% 50=100ml + Các thuốc liệt hạch: Iagartin-phenergan-dolosal * chống sốc: + Truyền dịch nýớc điện giải, huyết tương, albumin, máu + Corticoid: Dùng liều cao, giảm dần cho trường hợp nặng, sốc Các thuốc : Solumedrol 40mg/24h, depersolon 30- 90mg/24h pha dịch truyền + Isoproterenol ( isuprel ) kích thích thụ thể Badrenegic, ố 1ml 0,2- 0,5mg, pha 1-5 ống ( 0,2mg )- 500ml NaCl 0,9‰ hay HTN 5%, liều dùng 0,2- 0,4mg/24h + Dopamin, dobutamin, liều 2,5mcg/kg/phút.Chống nhiễm khuẩn: + Ampixilin 2g/24h + Lincomycin 0,6g=2ố/24h + Cephalexin 2g/24h - ức chế tiết men tụy: +Atropin 1/2mg dd/24h + Somatostatin hay sandostatin ống 0,1 = 2ống/24h pha dịch tiêm TM BT + Cimetidin 0,2 = ống/24h - Các thuốc kháng men tụy: chống hoại tử tụy làm hoạt tính men tụy, phải dùng sớm , liều cao: + Contrycal 10.000 - 15.000 ATU t/m chậm, sau truyền t/m nhỏ giọt + Trasylol ( zymofen ) 25.000- 50.000 ATU t/m chậm hàng ngày 80.000- 12.000 ATU pha dịch ( Tác dụng thuốc tranh cãi ) ( Chữ KI: Kallikrein- Inactivator- Binheiten ) Chlortetracyclin ( Aureomycine- Pháp), Biomycin ( Bun ), (viên 0,05; 0,10; 0,15; 0,20) Liều dùng: 0,1- 0,2 lần x 5- lần cách đều/24h x 6- 10 ngày.Tác dụng vừa kháng sinh vừa ức chế men lipaza ( D.K.SON- 1984) - Các điều trị bổ xung: ( Khi cần ) + Nhiều tác giả dùng phương pháp rửa phúc mạc ( Lavage pénitonéal ) + Có tác giả cho thêm: Insulin, thuốc chống đông, chống suy thận Điều tri ngoại khoa: có loại định: 2.1 Mổ thăm dò: Khi chẩn đoán không phân biệt với bụng ngoại khoa, mổ VTC; Tình trạng cho phép: Cắt túi mật ( Có sỏi dẫn lýu ống mật bị giãn, lấy sỏi ống mật, không động tới tụy, trừ đặt ống dẫn lýu tụy ( Khi dịch tụy hậu cung mạc nối ) 2.2 Can thiệp đường mật: Khi có sỏi túi mật, ống mật chủ nổ sau VTC, có quan niệm chụp mật ngược dòng thâý sỏi, có sỏi OMC, sỏi kẹt oddi mổ 2.3 Điều trị biến chứng: Các u nang có biến chứng ấp xe, vỡ, chèn ép, u nang không lui giảm sau tuần theo dõi 2.4 Mổ trực tiếp tụy tạng : Cắt toàn phần ( Total ), bán phần, tử vong cao Cắt toàn phần ( Total ), bán phần, tử vong cao nên rè rặt Bệnh nguyên Sỏi Do rượu gây viêm tụy cấp viêm tụy mạn Sau phẫu thuật bụng sau nội soi chụp đường mật tụy ngược dòng Chấn thương vùng bụng Biến dưỡng Nhiễm trùng: quai bị, viêm gan siêu vi, giun đũa Do thuốc Ổ loét dày tá tràng thủng dính vào tụy Túi thừa tá tràng Ống tụy chia đôi Cơ chế bệnh sinh Thuyết tắc nghẽn trào ngược Do sỏi, giun, u làm khởi phát viêm tụy cấp Sự tắc nghẽn thường kèm theo trào ngược dịch tụy hoạt hóa, kèm theo dịch mật yếu tố gây hoạt hóa men tụy Thay đổi tính thấm ống tụy Bình thường niêm mạc ống tụy không cho thấm qua phân tử > 3000Da, gia tăng tính thấm xảy có acide acetyl salicilic, histamin, Calcium Prostaglandin E2 Khi hàng rào biểu mô thấm qua phân tử từ 20.000 - 25.000 Da Điều cho phép thoát phospholipase A, Trypsin elastase vào mô kẽ tụy để gây viêm tụy cấp Thuyết tự tiêu Thuyết cho men trypsinogen, Chymotrypsinogen, proélastase phospholipase A2 hoạt hóa tụy gây viêm tụy cấp Thuyết oxy hóa mức Theo thuyết này, viêm tụy cấp khởi phát sản xuất mức gốc oxy hóa tự peroxyde hoạt hóa cảm ứng men hệ thống microsom P450 Lâm sàng Đau bụng Đau thường khởi phát đột ngột với đau bụng cấp, đau thây đổi từ nhẹ đến nặng, đau thường xuyên có trội hẳn lên viêm tụy cấp giun, khởi đầu đau kiểu giun chui ống mật Nôn Nôn triệu chứng thường gặp (70-80%) Bụng chướng Do liệt dày ruột thường gặp Hội chứng nhiễm trùng Trong trường hợp giun sỏi, xảy ngày đầu hay ngày thứ hai viêm tụy cấp rượu nhiễm trùng thường đến muộn sau 5-7 ngày bội nhiễm Trong thể nặng xuất huyết hoại tử triệu chứng toàn thân nặng nề với hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc, bụng chướng đau lan rộng có dấu bụng ngoại khoa Ngoài có dấu xuất huyết nội hay mảng bầm tím quanh rốn hay vùng hông (dấu Cullen Turner) Vàng da Có thể nguyên nhân giun hay sỏi hay trường hợp đâu tụy bị viêm hay phù nề chèn ép lên đường dẫn mật Cận lâm sàng Amylase máu Thường tăng đến 12h sau đau, viêm tụy cấp thể phù Amylase thường giảm sau 3-4 ngày, viêm tụy cấp phải tăng lần bình thường Amylase niệu Amylase hấp thu thải trừ qua đường tiểu, thường tăng chậm sau - 3ngày, thường cao váo ngày thứ - kéo dài - ngày Tỷ số Amylase niệu/Amylase máu 1, đến Lipase máu Thường tăng song song với Amylase máu đặc hiệu Kéo dài định lượng phức tạp nhiều thời gian nên thực tế áp dụng Bình thường lipase máu 250đv/L Đường máu Lúc đầu phóng thích Glucagon nên làm tăng đường máu hay hoại tử đảo langerhans, đường máu lớn 11 mmol/l Calci máu Có giảm viêm tụy cấp nặng thường xuất ngày thứ - kéo dài vài tuần, calci máu < 2mmol/l tiên lượng nặng LDH Tăng viêm tụy cấp hoại tử LDH > 350Ul/l có nghĩa tiên lượng nặng PO2 Thường 60 mmHg xảy 25% trường hợp viêm tụy hoại tử, trường hợp có hội chứng suy hô hấp người lớn Công thức máu Bạch cầu trung tính cao, viêm tụy cấp giun sỏi, bạch cầu >16000/mm3 yếu tố nặng Siêu âm tụy Tụy lớn, cấu trúc nghèo bình thường, siêu âm giúp phát dịch ổ bụng, giun, sỏi hay biến chứng áp-xe nang giả tụy Chụp cắt lớp tỷ trọng (CT Scanner): có giai đoạn A, B, C, D, E Có ý nghĩa tiên lượng X quang Thường giá trị chẩn đoán viêm tụy cấp trường hợp liệt ruột nhiều có hình ảnh quai ruột gác Chẩn đoán Chẩn đoán xác định Cần nghĩ đến viêm tụy bệnh nhân có đau bụng cấp vùng thượng vị hạ sườn trái kèm nôn nhiều, toàn thân có hội chứng nhiễm trùng, bụng chướng nhiều, khám điểm đau tụy rõ phối hợp với amylase máu hay niệu > lần bình thường hay hệ số lọc > Siêu âm hay chụp cắt lớp tỷ trọng có hình ảnh viêm tụy cấp Chẩn đoán phân biệt Thủng tạng rỗng: Đặc biệt thủng ổ loét dày tá tràng, cần dựa vào tiền sử loét với đau kiểu dao đâm, khám có dấu hiệu bụng ngoại khoa vùng đục trước gan, chụp phim bụng không chuẩn bị có liềm hoành Ở đây, amylase máu không cao, tăng - lần bình thường Viêm đường mật túi mật cấp: Cần dựa vào tiền sử sỏi đường mật, đau quặn gan khám thấy triệu chứng gan mật với gan lớn, túi mật lớn đau, vàng da vàng mắt, siêu âm giúp phát túi mật lớn thành dày Tắc ruột, lồng ruột cấp: Nhồi máu tim: Thường gặp người già có tiền sử đau thắt ngực, khám điểm tụy không đau Gián biệt dựa vào amylase máu điện tâm đồ men CPK, CPK-MB Troponin máu gia tăng Biến chứng Tại chỗ Áp xe tụy: Nhiễm trùng nặng, sốt cao 39 - 40 0C kéo dài tuần, vùng tụy đau, khám có mảng gồ lên đau, xác định siêu âm hay chụp cắt lớp tỷ trọng Nang giả tụy: Vào tuần thứ - 3, khám vùng tụy có khối ấn căng tức, amylase cao - lần, siêu ân có khối echo trống, chụp cắt lớp tỷ trọng có dấu hiệu tương tự Báng thủng hay vỡ ống tụy hay nang giả tụy vào ổ bụng trường hợp viêm tụy cấp xuất huyết hoại tử mạch máu làm xuất huyết ổ bụng Toàn thân Phổi: Có tràn dịch đáy phổi trái, xẹp phổi hay viêm đáy phổi trái biến chứng nặng nề hội chứng suy hô hấp người lớn Tim mạch: Giảm huyết áp hay sốc mà nguyên nhân phối hợp nhiều yếu tố nhiễm trùng nhiễm độc, xuất huyết thoát dịch Máu: Có thể gây hội chứng đông máu nội mạch (CIVD) trường hợp viêm ruột xuất huyết hoại tử Tiêu hóa: Viêm loét dày tá tràng cấp, biến chứng Stress đau hay nhiễm trùng, nhiễm độc thường biểu dạng xuất huyết Thuyên tắc tĩnh mạch cửa Thận: Thiểu hay vô niệu suy thận chức giảm thể tích tuần hoàn, hoại tử thận thượng thận biến chứng gặp viêm lan từ tụy Viêm tắc tĩnh mạch động mạch thận biến chứng nằm bệnh cảnh chung viêm tắc mạch Biến chứng chuyển hóa: Tăng đường máu hay hạ calci máu Điều trị Điều trị viêm tuỵ cấp mang tính chất điều trị cấp cứu nội ngoại khoa kết hợp với hồi sức cấp cứu; biện pháp điều trị chung viêm tụy cấp cần ý đến điều trị theo nguyên nhân điều trị biến chứng, viêm tuỵ cấp giun cần xử dụng thuốc liệt giun kháng sinh, viêm tuỵ cấp sỏi cần kết hợp điều trị loại trừ sỏi Điều trị viêm tuỵ cấp thể thường Nguyên tắc điều trị: Phần lớn viêm tụy cấp thể phù (85-90%), điều trị chủ yếu phương pháp nội khoa bệnh thoái triển sau 5-7 ngày Các biện pháp thông thường là: Giúp tụy nghỉ ngơi làm giảm đau giảm tiết nhịn ăn uống, hút dịch vị Bù nước điện giải: Trong viêm tụy cấp bệnh nhân không ăn uống được, sốt, nôn tượng thoát dịch nên bệnh nhân thường thiếu nước Trong trường hợp nặng tượng tiết dịch viêm tăng tính thấm thành mạch nên cần chuyền dịch keo có trọng lượng phân tử cao Nuôi dưỡng đường miệng triệu chứng đau giảm nhiều bắt đầu cho ăn dần, bắt đầu nước đường, hồ đường cháo để giảm tiết dịch tụy Các thuốc ức chế choline hiệu việc ức chế tiết dịch tụy mà gây chướng bụng che lấp dấu bụng ngoại khoa Các thuốc giảm đau thật dùng biện pháp nhịn hút dịch không làm giảm đau, không dùng morphin có nguy làm co thắt oddi, dùng dolargan Viscéralgin Kháng sinh: Trong viêm tụy cấp rượu dùng để chống bội nhiễm nên thường dùng chậm Trái lại viêm tụy cấp giun, nhiễm trùng sớm, nên cần xử dụng kháng sinh từ đầu thường kháng sinh đường tiêm như: Ampicillin, Gentamycin Trong trường hợp nhiễm trùng nặng cần phối hợp céphalosporin quinolone; nhiễm trùng nặng kéo dài, cần xử dụng kháng sinh chống kị khí nhóm Imidazole, Beta Lactamin nhóm Macrolide chống kị khí (Clindamycine, Dalacine) Trong viêm tụy cấp giun đũa, giun chui vào đường mật tụy giai đoạn sớm giun sống chui phần vào đường mật tụy, việc xử dụng thuốc liệt giun có tác dụng nhanh tỏ có hiệu quả, xem điều trị nguyên nhân giúp làm giảm đau làm lui bệnh nhanh Trong viêm tụy cấp sỏi: Hiện xử dụng phương pháp nội soi chụp đường mật ngược dòng giúp chẩn đoán, đồng thời xẻ vòng oddi kéo tán sỏi Trong viêm tụy cấp xuất huyết hoại tử: Thường kèm choáng cần điều trị tích cực bù dịch điện giải Nếu albumin máu giảm nhiều < 60g/l cần truyền dung dịch có áp lực keo albumin, plasmagen dung dịch có trọng lượng phân tử cao Rhéodex; có xuất huyết (HCgiảm > triệu Hct giảm > 10%) cần truyền máu Ngoài cần dùng thuốc vận mạch dopamin Dobutamin (Dobutrex) Áp dụng thực tế Nhịn đói: Thường - ngày giảm đau nhiều bắt đầu cho ăn dần nước đường sau chuyển dần sang ăn cháo, lúc đầu cháo đường lỏng sau đặc dần, cần theo dõi dấu hiệu đau bụng Hút dịch vị: Bằng đặt sonde dày hút dịch vị liên tục, lưu sonde Truyền dịch: Thông thường - lít/ngày ringer lactate Clorua natri glucose đẳng trương Trong trường hợp viêm tụy cấp giun cần cho thuốc liệt giun sớm lévamisole viên 50mg 150mg, liều 150mg uống nghiền nhỏ bơm qua sonde; palmoat de pyrantel, viên 125mg liều 10mg/kg, Mébendazole viên 200mg, liều 600mg hoăc albendazole viên 200ng 400mg liều 400mg Đồng thời sử dụng kháng sinh sớm ampicilline tiêm bắp liều 2g/ngày gentamycine, liều 3-5mg/kg/ngày Điều trị viêm tuỵ cấp thể xuất tiết Cần tích cực hút dày bù nước điện giải đầy đủ, thường thời gian hút dịch dày kéo dài - ngày, rút sonde phải theo dõi kỹ tình trạng đau thượng vị, lượng dịch bù cao tình trạng nước, điện giải prrotein thường cao sốt, nôn nhiều, liệt ruột nặng dịch xuất tiết nhiều ổ bụng, thường dịch bù hàng ngày lên đến - lít, ý cho thêm dịch có trọng lượng phân tử cao albumin; đồng thời tăng cường kháng sinh chủ yếu phối hợp gentamycine liều kết hợp với céphalosporine Cefotaxime, ceftriazole cefuroxime liều 3g/ngày quinolone ofloxacine 400mg/ngày, ciprofloxacine liều 1000mg/ ngày truyền tĩnh mạch kháng sinh chống kị khí Metronidazole liều 1.000mg/ngày chuyền tỉnh mạch vòng Điều trị viêm tuỵ cấp nặng Viêm tuỵ cấp nặng thuật ngữ để mô tả thể viêm tụy cấp xuất huyết hoại tử Tuy nhiên yếu tố xuất huyết hoại tử, có vấn đề xuất tiết nhiều dịch ổ bụng qua chế dòng dịch viêm (coulée inflamatoire), tượng nhiễm trùng nhiễm độc gây áp xe hóa tụy yếu tố gây viêm tụy cấp nặng Đây bệnh cảnh cấp cứu nội ngoại khoa nặng, tỉ lệ tử vong đến 80% Điều tri nội khoa: Trước tiên phải đặt bệnh nhân đơn vị hồi sức cấp cứu nội ngoại khoa Đặt cathéter Swan ganz đủ lớn để giúp tiếp dịch Nuôi dưỡng bệnh nhân: Điều quan trọng phải cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng giàu lượng Bất luận diễn tiến viêm tụy cấp nặng cần cung cấp lượng tối ưu với 60 calo/Kg trọng lượng, trung bình 3.000- 3.500 calo/ngày chủ yếu glucide lipide Ban đầu cho ăn đường đặt catéther đòn Ngay giảm đau nhiều triệu chứng tắt ruột chuyển qua ăn đường tiêu hóa cách đặt sonde dày mũi có nòng: nòng ngắn đặt trước môn vị, nòng dài đặt 30 - 40 cm đoạn đầu hổng tràng Điều chỉnh nước điện giải thăng kiềm toan: Bằng cách truyền dung dịch đường, muối (điện giải) albumin Điều quan trọng phải trì huyết động mức bình thường, độ hòa loãng máu thích hợp để giúp trao đổi qua mao mạch dễ dàng để tránh tắc mạch độ nhờn máu tăng Lượng dịch chuyền cần dựa vào mạch huyết áp, Hct, điện giải đồ áp lực tĩnh mạch trung tâm Thông thường - lít/ngày, số trường hợp nặng truyền đến 10L 48 đầu Tốt truyền Ringer lactate Nếu chuyền 1/2 đường 1/2 muối đẳng trương Cứ lít dịch cho đơn vị albumin huyết người (12, g) Nếu hồng cầu giảm > triệu Hct giảm > 10% cần truyền máu tươi hồng cầu Khối Điều trị suy thận: Trong giai đoạn đầu thường suy thận chức năng, sau thực thể tổn thương ống thận Ngăn ngừa từ đầu cách điều chỉnh tốt huyết động Trong trường hợp suy thận cấp cần sử dụng Manitol 20% truyền nhanh lasix để làm test niệu, có lúc cần dùng Lasix liều cao 0,5 - 1g/24 Nếu thất bại cần chạy thận nhân tạo, trường hợp tiên lượng thường nặng Hút dày liên tục: Đây biện pháp hữu hiệu gíúp giảm tiết dịch vị, dịch tụy, giảm chướng dày; giúp tụy nghỉ ngơi có tác dụng làm giảm đau tốt Đây phương tiện giúp theo dõi chảy máu dày Điều trị tràn dịch màng phổi suy hô hấp cấp: Nếu tràn dịch màng phổi nhiều cần dẫn lưu Suy hô hấp cấp cần hổ trợ thở máy, điều chỉnh theo dõi khí máu Chống choáng: Nếu biện pháp tích cực thực đầy đủ tình trạng choáng xảy cần sử dụng đến thuốc vận mạch nâng huyết áp như: Dopamin ống 200mg cho liều trung bình 10μg/Kg/ phút Dobutamin có nhiều ưu điểm dopamin, liều 5μg/kg/ph Adrénalin chí Noradrénalin Thuốc giảm đau: Chỉ sử dụng hút dày không làm giảm đau, có lúc đau làm bệnh nhân không chịu gây choáng đau; cần chống đau cho bệnh nhân Dolargan 100mg, - ống/ngày Meperidin 100mg tiêm bắp Điều ý không dùng Morphin gây co thắt vòng Oddi Có thể dụng xylocaine 2%, liều 0, - g hòa 500ml dung dịch glucose truyền tĩnh mạch phong bế quanh tụy Các thuốc ức chế men tuỵ: Thực tế cho thấy thuốc ức chế men tụy Traxylol, Zymogen chất ức chế yếu tố Kunitz (Inhibiteur de Kunitz) hiệu Thuốc ức chế protease apotinin, Gabexate có hiệu dùng sớm, để dự phòng Hiện người ta sử dụng Somatostatine Sandostatine, Octriotide liều 200 - 400μg/ng tiêm da bơm mạch sau truyền mạch bơm điện, tỏ có hiệu việc ức chế tiết men tụy cần cho sớm Thuốc kháng đông: Về mặt lý thuyết hợp lý bối cảnh viêm nhiễm nặng nề có nguy gây hội chứng CIVD Nhưng thực tế trường hơp xuất huyết tụy không nên sử dụng thuốc kháng đông Thuốc ức chế gốc oxyde tự do: Theo chế viêm tụy cấp vai trò gốc Oxy hóa tự Peroxydes H Sanfey sử dụng Superoxide dimutase để ức chế chất gốc cho thấy chưa có hiệu lâm sàng Kháng sinh: Viêm tụy cấp giun sỏi thường xảy sớm, chủ yếu Gr (-) đường ruột E Coli nên cần cho kháng sinh từ đầu Trong viêm tụy cấp nặng cần phối hợp Aminoglucozide Gentamycine 160mg/ngày với céphalosporine cefotaxime 3g/ngày, ceftriazone 2g/ngày Hoặc phối hợp cephalosporine với quinolone ciprofloxacine 1g/ngày, ofloxacine 400mg/ngày đường tiêm tĩnh mạch Nếu nhiễm trùng kéo dài nghi ngờ có bội nhiễm kị khí phối hợp thêm métronidazole truyền tĩnh mạch 1g/ngày Liệu trình thường 10- 15ngày tùy theo loại vi trùng, mức độ tổn thương diễn tiến bệnh Trong viêm tụy cấp rượu, nhiễm trùng thường chậm nên nhiễm trùng thường nặng nên cần phối hợp phổ khuẩn rộng nêu Kháng tiết acid HCL mạnh: Có thể dùng để ngăn ngừa stress đồng thời để ức chế tiết dịch vị dịch tụy Ranitidine 150-300mg Famotidine 2040mg tiêm bắp truyền tĩnh mạch, omeprazol 40mg/ng patoprazol 40mg/ng để trì pH dịch vị > Rửa phúc mạc: Kết hợp với biện pháp điều trị nội khoa nói trên, rửa phúc mạc giúp loại bỏ chất độc vi trùng Áp dụng vào giai đoạn đầu viêm tụy cấp hoại tử, giúp làm giảm đau giảm choáng, cải thiện tình trạng suy hô hấp, giúp giảm Amylase lipase máu nước tiểu, làm tăng calci máu Cải thiện rối loạn nước điện giải cân kiềm toan Trong số trường hợp có lợi cho rối loạn tụy Trong nghiên cứu Fagniez cho thấy giúp giảm tỉ lệ bệnh suất tử suất viêm tụy cấp nặng Nhưng biến chứng thứ phát nhiễm trùng huyết, áp xe tụy không thay đổi Chọc hút hướng dẩn siêu âm CT: Được dùng để điều trị ổ áp xe nang giả tụy Dưới hướng dẩn siêu âm CT xác định ổ hoại tử, đưa kim vào chọc hút để loại bỏ mủ, vi trùng chất độc gây viêm nhiễm trùng hoại tử Điều trị ngoại khoa: Trong trường hợp sỏi: Chỉ định phẫu thuật tùy thuộc vào kết điều trị hồi sức nội khoa Trong trường hợp hồi sức không cải thiện thoáng qua lại nặng Mục đích lấy bỏ mô tụy bị hoại tử, cầm máu dẩn lưu Có thể đường bên, đường sau, hay đường trước xuyên qua phúc mạc Trong trường hợp có sỏi giun: Nếu viêm tụy cấp giun giai đoạn sớm vài ngày đầu cho thuốc liệt giun tác dụng nhanh lévamísole Pyrantel, Albendazole Nếu thất bại kéo giun qua đường nội soi phẫu thuật Nếu sỏi sỏi có kích thước > 0, 5mm kẹt vào vòng Oddi lấy sỏi qua đường nội soi kết hợp với việc xẻ vòng Oddi (Sphinterotomie), kéo sỏi Dormia Ballon tán sỏi máy học kéo sỏi phương tiện Kết hợp với phẫu thuật cầm máu loại bỏ mô hoại tử ổ mủ Có thể thực mổ sớm 24 - 48 đầu Trong trường hợp có choáng cần nâng huyết áp trước mổ Read more: http://www.dieutri.vn/benhhocnoi/5-10-2012/S2610/Benh-hoc-viem-tuy-cap.htm#ixzz2piY0Bc33 Nguyên nhân thường gặp - Tổn thương giới, Viêm nhiễm ống mật: Sỏi mật, sỏi tụy, u gây chèn ép đường tụy, viêm bóng Vater, bệnh xơ tụy - Các bệnh nhiễm khuẩn ổ bụng: Viêm túi mật, viêm ruột thừa, thương hàn, leptospirose, virus (quai bị, viêm gan virus ), giun đũa - Do rượu, hay gặp nước: Âu, Mỹ - Các chạm thương bụng, phẫu thuật nội soi mật, tụy - Loét dày tá tràng ăn sâu vào tụy - Một số thuốc: Cocticoid, lợi tiểu, ức chế miễn dịch (6MP), thuốc chống thụ thai, thuốc tiêm chủng - Chuyển hoá nội tiết: Cường tuyến cận giáp, tăng can xi huyết, tăng mỡ máu béo phì, đái đường, xơ vữa động mạch, yếu tố thuận lợi - Viêm tụy cấp tự phát chưa có nguyên nhân Cơ chế bệnh sinh: - Thuyết thừa nhận nhiều là: "Tụy tự tiêu huỷ" Tụy tạng chứa nhiều enzym tiêu protein dạng chưa hoạt động như: Prophospholipaza - trysinogene, kalicreinogene,… Bình thường dịch tụy vào tới tá tràng trysinogene men Enterokinaza ruột hoạt hoá thành trysin hoạt hoá tiền enzym khác Nếu yếu tố khác nhau, dịch ruột men enterokinaza hồi lưu ống tụy trực tiếp vào tụy tiền men kích hoạt mô tụy xảy ra"tụy tạng tự tiêu hoá" (autodigestion) gây viêm tụy cấp Hậu gây tiêu màng tế bào, tổn thương mạch máu, phù nề chảy máu, hoại tử tế bào nhu mô tụy hoại tử mỡ Các chất bradykinin, histamin giải phóng làm tăng tính thấm, phù nề Các tổn thương gây viêm tụy cáp hoại tử Ngoài chế trên, người ta nêu thêm yếu tố: - Giải phẫu ống tụy đổ vào tá tràng qua bóng vater, trào ngược dịch mật gây viêm tụy cấp - Rối loạn thần kinh thể dịch tụy - Rối loạn vận mạch - Rối loạn chuyển hoá: Tăng mô máu gây tăng men tụy (lipaza) gây tổn thương tụy, hoại tử mỡ - Dị ứng, nhiễm khuẩn II Triệu chứng học Triệu chứng lâm sàng: 1.1 Cơ năng: Đau bụng: Đau thượng vị, đau dội, đột ngột, sau bữa ăn thịnh soạn ( 20-25% ), đau kéo dài, có đau sỏi mật, nôn không hết đau, lan sau lưng, kèm theo đau vật vã, lăn lộn, vã mồ hôi,…Cơ chế đau viêm phù nề tụy, tăng áp lực ống tụy, dịch tụy gây tổn thương mạc nối, màng bụng 1.2.Nôn mửa: + Xảy sau đau, nôn dai dẳng, khó cầm, nôn dịch mật, nôn máu(nặng) Nôn gây nước, điện giải + Không nôn phân (phân biệt với tắc ruột) + Chướng bụng, bí trung đại tiện, có ỉa lỏng (Mayer & Brawn) Thực thể: Nghèo nàn - Bụng chướng nhẹ, ấn đau mềm, 40 - 50% có phản ứng thành bụng nhẹ, co cứng thành bụng (10-20%), điểm Mayorobson đau, hạ sườn trái đau (dấu hiệu Maller Guy) - Nhu động ruột thường giảm liệt ruột - Gõ vang vùng bụng, đục vùng thấp có dịch (hiếm gặp) - Khi viêm tụy hoại tử nặng có thẻ thấy dấu hiệu da đặc biệt: + Vết da màu xanh nhạt quanh rốn (dấu hiệu Cullen) + Vết da xanh tím nẫu quanh hai mạn sườn (dấu hiệu Turner) + Da mặt màu đỏ nâu kallicrein tăng + Có vàng da hoại tử gan, hay chèn ép ống mật Toàn thân: Thường nặng - Hoảng hốt, lo sợ, có ngất đau, có mê sảng (rối loạn não tụy), tiên lượng xấu - Sốc: Mức độ vừa, nặng, mặt tái, chân tay lạnh, toát mồ hôi, mạch yếu, nhanh, huyết áp tụt - Sốt 38- 40ºC cao - Một số có biểu thận: + Huyết áp cao tạm thời + Đái vô niệu, xét nghiệm nước tiểu có HC, BC, trụ hạt, protein niệu, ure máu cao (tổn thương thận sốc, máu qua thận ít, trysin làm tổn thương cầu thận) Xét nghiệm: - Lượng amylase máu nước tiểu tăng từ 2- 200 lần bình thường Amylase trở lại bình thường sau 4-8 ngày Amylase niệu tăng chậm kéo dài tăng amylase máu Amylase tăng dịch màng bụng, dịch phế mạc viêm tụy cấp gây - Các xét nghiệm khác: + Lipaza máu tăng kéo dài vài ngày giống amylase + BC tăng, BC đa nhân trung tính + Đường máu tăng cao (nặng) + Lipit máu tăng (bt 4-7g/l) + Can xi máu giảm (bt 3.2-3.65 mol/l), sau 48 can xi máu giảm (nặng), hoại tử mỡ rộng can xi hạ thấp + Xét nghiệm Methaemalbumin huyết tăng 5mg% dấu hiệu thể hoại tử + Ure máu tăng, bilirubin, phosphatase kiềm, SGOT tăng tạm thời vài ngày - Nước tiểu: Có thể có đường niệu, amylase tăng sau 24h, có HC, trụ hạt, protein niệu - XQ: Không có liềm hơi, mức nước, mức ổ bụng - Có thể thấy chướng đại tràng, dày - Chụp dày cản quang thấy khung tá tràng giãn rộng Dạ dày bị đẩy trước, có hình cưa - Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng thấy tụy to dịch quanh tụy - Siêu âm: Tụy to ra, niêm mạc thô, có dịch quanh tụy, có sỏi tụy, sỏi mật - Tính tỷ số: + C.amylase X 100 lớn 5% viêm tụy + Creatinin - Soi ổ bụng: Thấy dịch màu hồng, thấy vết nến màng bụng, ruột III Chẩn đoán Chẩn đoán xác định: - Đau bụng đột ngột sau bữa ăn tươi, nôn, chướng bụng, sốc - XQ: ruột giãn to, đầy - Amylase máu tăng, amylase niệu tăng gấp lần Tỉ số C.am X 100 > 5% C.ere - Soi ổ bụng thấy vết nến Chẩn đoán phân biệt: - Thủng dày: Bệnh nhân có tiền sử dày hay không, đau dội, bụng co cứng, XQ có liềm - Tắc ruột: Đau bụng, nôn, bí trung đại tiện, XQ có mức nước, mức - Cõn đau bụng gan: + Có tam chứng Charcot + Siêu âm thấy có sỏi, u - Viêm phúc mạc: Có hội chứng nhiễm khuẩn, co cứng toàn bụng, thăm túi Douglas đau - Nhồi máu mạc treo (hiếm): Đau dội đột ngột, cơn, có ỉa máu, mổ thăm dò biết - Nhồi máu tim: + Đau thắt ngực, điện tâm đồ có nhồi máu tim + Viêm TC Ca++ giảm, QT dài ,T thấp Chẩn đoán thể bệnh: 3.1 Viêm tụy cấp phù nề: Là thể nhẹ hay gặp - Đau bụng vừa phải, nằm yên tĩnh được, toàn trạng thay đổi, không bị choáng, không nôn, phản ứng thành bụng - Chẩn đoán: Amilase tăng gấp lần 3.2 Viêm tụy cấp thể hoại tử xuất huyết: Tình trạng nặng, đau bụng dội, sốc, bụng chướng căng, có phản ứng thành bụng, cắt đau khó khăn, tử vong 2530% Chẩn đoán nhờ mổ giải phẫu thi thể 3.3 Viêm tụy cấp nung mủ: Đau bụng, co cứng, liệt ruột, hội chứng nhiễm trùng muộn, sau vài ngày, đầu tụy có ổ mủ đầu kim, có gây áp xe hoành 3.4 Các thể theo tiến triển bệnh: - Thể tối cấp: nặng, đau nhiều, nôn, sốc, trụy tim mạch, tử vong sau 1-2 ngày - Thể cấp tính: triệu chứng mô tả tiến triển tốt dần, sau 3-5 ngày khỏi hoàn toàn - Thể tái diễn(hồi qui) (pancreatite aigua recurrent): Tái phát nhiều lần điều trị khỏi, tử vong, sau lại tái phát, thường nhẹ - Một số cấp cứu nội khoa: Suy thận cấp, đái ít, vô niệu, ure máu tăng, đau thắt ngực, rối loạn tiêu hoá, chướng bụng Một số cấp cứu ngoại khoa: Tắc ruột, viêm phúc mạc, viêm ruột thừa IV tiến triển, biến chứng Mặc dù có tiến hồi sức, song viêm tụy cấp bệnh nặng, tử vong ngày đầu 20- 40% sốc, suy thận, hạ canxi máu, glucoza máu tăng Viêm tụy cấp hoại tử tử vong 80% Viêm tụy cấp phù nề 10%, giai đoạn muộn tử vong bội nhiễm thêm, Sau vài ngày bệnh lui, đề phòng tái phát 2 Biến chứng - Viêm tấy - Áp xe tụy - U nang giả tụy: dịch tụy chảy vào ổ hoại tử nhu mô tụy, bờ riêng, sau bọc vỏ xơ, kích thước vài cm tới 20 cm, nang nhỏ đi, cần theo dõi siêu âm - Hoại tử tụy (hoại tử vô khuẩn hay nhiễm khuẩn) xuất 2-3 tuần sau viêm tụy cấp - Cổ chướng tụy biến chứng quan lân cận chảy máu ổ bụng, tắc ruột, huyết khối, rò tụy - Biến chứng xa: + Suy thận cấp + Tràn dịch phế mạc, suy hô hấp + Biến chứng tim mạch: Tụt huyết áp, ngừng tim đột ngột, thay đổi ST-T điện tim + Rối loạn tâm thần + Mù đột ngột tắc động mạch võng mạc V Điều trị Điều trị nội khoa: 1.1 Nguyên tắc điều trị: + Điều trị sớm + Điều trị tích cực + Phải theo dõi chặt chẽ 1.2 Đơn cụ thể: - Nuôi dưỡng: Hạn chế ăn tuyệt đối (diete absolue), hút dày áp dụng nôn nhiều Nước 2,5-3 l/24h, cân điện giải (NaCl 8-12g, KCl 1-2g, Ca, Mg) Bảo đảm phần lượng huyết ưu trương từ 4-8 ngày Ăn tăng dần, số thể nặng cho chế độ dinh dưỡng cao đường tiêu hoá - Chống đau chống sốc: * Chống đau: + Dolosal (BD: Pethidin, dolargan) ống 2ml 0,1g, tiêm bắp 1lần 1-2 ml cho 1-3 lần/24h, tác dụng giảm đau không gây co thắt oddi + Novocain 1% pha với dịch tiêm truyền + Phóng bế thần kinh tạng, bên trái hai bên thắt lưng Novocain 0,25% 50=100ml + Các thuốc liệt hạch: Iagartin-phenergan-dolosal * chống sốc: + Truyền dịch nước điện giải, huyết tương, albumin, máu + Corticoid: Dùng liều cao, giảm dần cho trường hợp nặng, sốc Các thuốc: Solumedrol 40mg/24h, depersolon 30- 90mg/24h pha dịch truyền + Isoproterenol (isuprel) kích thích thụ thể Badrenegic, ố 1ml 0,2- 0,5mg, pha 1-5 ống (0,2mg )- 500ml NaCl 0,9‰ hay HTN 5%, liều dùng 0,2- 0,4mg/24h + Dopamin, dobutamin, liều 2,5mcg/kg/phút - Chống nhiễm khuẩn: + Ampixilin 2g/24h + Lincomycin 0,6g=2ố/24h + Cephalexin 2g/24h - ức chế tiết men tụy: + Atropin 1/2mg dd/24h + Somatostatin hay sandostatin ống 0,1 = 2ống/24h pha dịch tiêm TM BT + Omeprazol 20mg = ống/24h - Các thuốc kháng men tụy: chống hoại tử tụy làm hoạt tính men tụy, phải dùng sớm, liều cao: + Contrycal 10.000 - 15.000 ATU t/m chậm, sau truyền t/m nhỏ giọt + Trasylol (zymofen) 25.000- 50.000 ATU t/m chậm hàng ngày 80.000- 12.000 ATU pha dịch (Tác dụng thuốc tranh cãi) (Chữ KI: KallikreinInactivator- Binheiten) Chlortetracyclin (Aureomycine- Pháp), Biomycin (Bun), (viên 0,05; 0,10; 0,15; 0,20) Liều dùng: 0,1- 0,2 lần x 5- lần cách đều/24h x 6- 10 ngày Tác dụng vừa kháng sinh vừa ức chế men lipaza ( D.K.SON- 1984) - Các điều trị bổ xung: (Khi cần ) + Nhiều tác giả dùng phương pháp rửa phúc mạc (Lavage pénitonéal) + Có tác giả cho thêm: Insulin, thuốc chống đông, chống suy thận Điều tri ngoại khoa: có loại định: 2.1 Mổ thăm dò: Khi chẩn đoán không phân biệt với bụng ngoại khoa, mổ VTC; Tình trạng cho phép: Cắt túi mật (Có sỏi dẫn lưu ống mật bị giãn, lấy sỏi ống mật, không động tới tụy, trừ đặt ống dẫn lưu tụy (Khi dịch tụy hậu cung mạc nối) 2.2 Can thiệp đường mật: Khi có sỏi túi mật, ống mật chủ nổ sau VTC, có quan niệm chụp mật ngược dòng thâý sỏi, có sỏi OMC, sỏi kẹt oddi mổ 2.3 Điều trị biến chứng: Các u nang có biến chứng ấp xe, vỡ, chèn ép, u nang không lui giảm sau tuần theo dõi 2.4 Mổ trực tiếp tụy tạng: Cắt toàn phần, bán phần, tử vong cao nên tiên lượng rè rặt Read more: http://www.benh.vn/tieu-Hoa/Viem-tuy-cap/25/1708/4-6-2012.htm#ixzz2piZWk297 [...]... Một số cấp cứu nội khoa: Suy thận cấp, đái ít, vô niệu, ure máu tăng, đau thắt ngực, rối loạn tiêu hoá, chướng bụng Một số cấp cứu ngoại khoa: Tắc ruột, viêm phúc mạc, viêm ruột thừa IV tiến triển, biến chứng Mặc dù có tiến bộ về hồi sức, song viêm tụy cấp vẫn là bệnh nặng, tử vong những ngày đầu 20- 40% do sốc, suy thận, hạ canxi máu, glucoza máu tăng Viêm tụy cấp hoại tử tử vong 80% Viêm tụy cấp phù... vòng 1 giờ Điều trị viêm tuỵ cấp nặng Viêm tuỵ cấp nặng là thuật ngữ để mô tả thể viêm tụy cấp xuất huyết hoại tử Tuy nhiên ngoài yếu tố xuất huyết hoại tử, còn có vấn đề xuất tiết quá nhiều dịch trong ổ bụng qua cơ chế dòng dịch viêm hiện nay (coulée inflamatoire), cũng như hiện tượng nhiễm trùng nhiễm độc gây áp xe hóa tụy cũng là yếu tố gây viêm tụy cấp nặng Đây là một bệnh cảnh cấp cứu nội ngoại... bội nhiễm thêm, Sau vài ngày bệnh lui, vẫn đề phòng tái phát 2 Biến chứng - Viêm tấy - Áp xe tụy - U nang giả tụy: dịch tụy chảy vào ổ hoại tử ở nhu mô tụy, không có bờ riêng, về sau bọc bởi vỏ xơ, kích thước vài cm tới 20 cm, nang nhỏ có thể mất đi, cần theo dõi trên siêu âm - Hoại tử tụy (hoại tử vô khuẩn hay nhiễm khuẩn) xuất hiện 2-3 tuần sau viêm tụy cấp - Cổ chướng do tụy hoặc biến chứng cơ quan... Viêm nhiễm ở ống mật: Sỏi mật, sỏi tụy, u gây chèn ép đường tụy, viêm bóng Vater, bệnh xơ tụy - Các bệnh nhiễm khuẩn ổ bụng: Viêm túi mật, viêm ruột thừa, thương hàn, leptospirose, virus (quai bị, viêm gan virus ), giun đũa - Do rượu, hay gặp ở các nước: Âu, Mỹ - Các chạm thương bụng, phẫu thuật nội soi mật, tụy - Loét dạ dày tá tràng ăn sâu vào tụy - Một số thuốc: Cocticoid, lợi tiểu, ức chế miễn dịch... enterokinaza hồi lưu trong ống tụy hoặc trực tiếp vào tụy thì các tiền men được kích hoạt ngay trong mô tụy sẽ xảy ra "tụy tạng tự tiêu hoá" (autodigestion) gây viêm tụy cấp Hậu quả gây tiêu các màng tế bào, tổn thương mạch máu, phù nề chảy máu, hoại tử tế bào nhu mô tụy và hoại tử mỡ Các chất bradykinin, histamin được giải phóng ra làm tăng tính thấm, phù nề Các tổn thương sẽ gây viêm tụy cáp hoại tử Ngoài... tử Ngoài cơ chế trên, người ta còn nêu thêm các yếu tố: - Giải phẫu ống tụy đổ vào tá tràng qua bóng vater, trào ngược dịch mật gây viêm tụy cấp - Rối loạn thần kinh thể dịch tụy - Rối loạn vận mạch - Rối loạn chuyển hoá: Tăng mô máu gây tăng men tụy (lipaza) gây tổn thương tụy, hoại tử mỡ - Dị ứng, nhiễm khuẩn II Triệu chứng học 1 Triệu chứng lâm sàng: 1.1 Cơ năng: Đau bụng: Đau thượng vị, đau dữ... Nhồi máu cơ tim: + Đau thắt ngực, điện tâm đồ có nhồi máu cơ tim + Viêm TC khi Ca++ giảm, QT dài ,T thấp 3 Chẩn đoán thể bệnh: 3.1 Viêm tụy cấp phù nề: Là thể nhẹ hay gặp - Đau bụng vừa phải, nằm yên tĩnh được, toàn trạng ít thay đổi, không bị choáng, không nôn, không có phản ứng thành bụng - Chẩn đoán: Amilase tăng gấp 5 lần 3.2 Viêm tụy cấp thể hoại tử xuất huyết: Tình trạng nặng, đau bụng dữ dội, sốc,... tử vong có thể đến 80% Điều tri nội khoa: Trước tiên phải đặt bệnh nhân trong 1 đơn vị hồi sức cấp cứu nội ngoại khoa Đặt 1 cathéter Swan ganz đủ lớn để có thể giúp tiếp dịch Nuôi dưỡng bệnh nhân: Điều quan trọng là phải cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng và giàu năng lượng Bất luận diễn tiến của viêm tụy cấp nặng như thế nào cũng cần cung cấp năng lượng tối ưu với 60 calo/Kg trọng lượng, trung bình 3.000-... đầu của viêm tụy cấp hoại tử, nó giúp làm giảm đau và giảm choáng, cải thiện tình trạng suy hô hấp, giúp giảm Amylase và lipase trong máu và trong nước tiểu, làm tăng calci máu Cải thiện rối loạn nước và điện giải và cân bằng kiềm toan Trong một số trường hợp có lợi cho những rối loạn ngoài tụy Trong một nghiên cứu của Fagniez cho thấy nó giúp giảm được tỉ lệ bệnh suất và tử suất trong viêm tụy cấp nặng... khăn, tử vong 2530% Chẩn đoán nhờ mổ hoặc giải phẫu thi thể 3.3 Viêm tụy cấp nung mủ: Đau bụng, co cứng, liệt ruột, hội chứng nhiễm trùng muộn, sau vài ngày, đầu tụy có ổ mủ bằng đầu kim, có khi gây áp xe dưới cơ hoành 3.4 Các thể theo tiến triển của bệnh: - Thể tối cấp: nặng, đau nhiều, nôn, sốc, trụy tim mạch, tử vong sau 1-2 ngày - Thể cấp tính: các triệu chứng mô tả trên tiến triển tốt dần, sau 3-5