Đang tải... (xem toàn văn)
4. Sốt mới xuất hiện Ta phải nghĩ đến trước tiên một bệnh nhiễm trùng, rồi khẳng định chẩn đoán căn nguyên bằng khám lâm sàng và các xét nghiệm bổ sung. 4.1. Căn nguyên Trong phần lớn các trường hợp, ta thấy một bệnh lí khu trú, sốt kèm theo một hay nhiều dấu hiệu bệnh lí nội tạng ít nhiều rõ ràng: Các dấu hiệu TMH: Viêm tai, viêm xoang, viêm họng..., Việc lấy mẫu bệnh phẩm vi khuẩn ở họng đang gây tranh cãi về mặt lâm sàng, vấn đề đặt ra duy nhất là tình trạng nặng, nhưng có ngoại lệ: viêm họng bạch hầu, Chữa tất cả các viêm họng được chẩn đoán trên lâm sàng bằng điều trị chống liên cầu trong vòng 10 ngày là hợp lý; Các dấu hiệu hô hấp: Viêm phổi, tràn dịch màng phổi..., Chụp phim phổi sẽ làm sáng tỏ các dữ liệu khám lâm sàng; + Các dấu hiệu tiết niệu: chẩn đoán nhiễm trùng tiết niệu bằng xét nghiệm nước tiểu. Sau cùng phải làm siêu âm thận và chụp hệ tiết niệu đường tĩnh mạch (UIV) nếu đó là nhiễm trùng cao hoặc tái phát; + Các dấu hiệu phụ khoa: viêm tuyến tiền liệt, viêm vòi trứng, viêm nội mạc tử cung, viêm phần phụ...; + Các dấu hiệu ganmật: trước một hoàng đản có hội chứng tắc nghẽn, ta tìm cản trở có tiêu tế bào, viêm gan, nhiễm leptospira; gan to đau phải nghi ngờ ápxe sinh mủ hoặc do amíp; + Viêm tĩnh mạch huyết khối; + Nhiễm trùng da và dưới da. Các thể toàn thân: Không được bỏ sót hai nhiễm trùng chủ yếu: Viêm màng não (PL khi có chút nghi ngờ), Nhiễm trùng huyết. Bắt buộc phải nhập viện Không được quên ba chẩn đoán: Cơn sốt rét, Sốt thương hàn Lao Bệnh do Rickettsia
4 Sốt xuất Ta phải nghĩ đến trước tiên bệnh nhiễm trùng, khẳng định chẩn đoán nguyên khám lâm sàng xét nghiệm bổ sung 4.1 Căn nguyên - Trong phần lớn trường hợp, ta thấy bệnh lí khu trú, sốt kèm theo hay nhiều dấu hiệu bệnh lí nội tạng nhiều rõ ràng: Các dấu hiệu TMH: - Viêm tai, viêm xoang, viêm họng , - Việc lấy mẫu bệnh phẩm vi khuẩn họng gây tranh cãi mặt lâm sàng, vấn đề đặt tình trạng nặng, có ngoại lệ: viêm họng bạch hầu, - Chữa tất viêm họng chẩn đoán lâm sàng điều trị chống liên cầu vòng 10 ngày hợp lý; Các dấu hiệu hô hấp: - Viêm phổi, tràn dịch màng phổi , - Chụp phim phổi làm sáng tỏ liệu khám lâm sàng; + Các dấu hiệu tiết niệu: chẩn đoán nhiễm trùng tiết niệu xét nghiệm nước tiểu Sau phải làm siêu âm thận chụp hệ tiết niệu đường tĩnh mạch (UIV) nhiễm trùng cao tái phát; + Các dấu hiệu phụ khoa: viêm tuyến tiền liệt, viêm vòi trứng, viêm nội mạc tử cung, viêm phần phụ ; + Các dấu hiệu gan-mật: trước hoàng đản có hội chứng tắc nghẽn, ta tìm cản trở có tiêu tế bào, viêm gan, nhiễm leptospira; gan to đau phải nghi ngờ áp-xe sinh mủ amíp; + Viêm tĩnh mạch huyết khối; + Nhiễm trùng da da - Các thể toàn thân: Không bỏ sót hai nhiễm trùng chủ yếu: - Viêm màng não (PL có chút nghi ngờ), - Nhiễm trùng huyết Bắt buộc phải nhập viện Không quên ba chẩn đoán: - Cơn sốt rét, - Sốt thương hàn - Lao - Bệnh Rickettsia - Những trường hợp đặc biệt liên quan đến địa: địa yếu tố định hướng chẩn đoán nguyên quan trọng Ở nhũ nhi, đặc biệt phải dè chừng tất cả: - Các nhiễm trùng đường tiêu hóa; - Các nhiễm trùng TMH (khám màng nhĩ cách hệ thống); - Các nhiễm trùng phổi; - Các nhiễm trùng màng não (PL có chút nghi ngờ) Ở trẻ em, ý dịch tễ tác động thuận lợi đến bệnh lây truyền trẻ (quai bị, sởi, rubella ) Tuy nhiên phải dè chừng: - viêm màng não mủ, nhiễm trùng huyết não mô cầu; - thấp khớp cấp [RAA]; - cốt tủy cốt viêm Ở phụ nữ mang thai, hội chứng sốt cần phải nghiên cứu đặc biệt hơn: - viêm thận bể thận; - ngẫu biến nhiễm trùng muộn, tiên phát thứ phát sau thai chết lưu vỡ ối sớm Ở người già, ta xem xét cách hệ thống trường hợp sốt: - nhiễm trùng phổi; - nhiễm trùng tiết niệu Ở người bị phẫu thuật, nghi ngờ trước hội chứng sốt: - viêm mủ sau phẫu thuật; - bệnh huyết khối-tắc mạch; - bệnh lí sau truyền máu Ở người đến vùng dịch tễ, bệnh lí nghĩ đến tùy thuộc vào khoảng thời gian từ rời vùng dịch tễ bắt đầu sốt Trước trường hợp sốt xảy lúc quay từ vùng dịch tễ sốt rét, cần phải loại trừ sốt rét yêu cầu cách hệ thống: máu đàn giọt đặc Ở người huyết HIV dương tính, phải tìm nhiễm trùng hội: viêm phổi Pneumocystis carinii, bệnh Toxoplasma phổi não, nhiễm Cryptosporidium tiêu hóa, bệnh Mycobacteria, nhiễm trùng Cytomegalovirus - See more at: http://yhvn.vn/tai-lieu/sot-va-sot-keo-dai-chua-ro-nguyen-nhan-dinh-huong-chan-doan-va-huong-xu-tri#sthash.mlF3LQGK.dpuf Sốt kéo dài 5.1 Khái niệm chung - Sốt kéo dài trái với sốt xuất yếu tố thời gian khó khăn chẩn đoán - Sốt gọi kéo dài nếu: + Tình trạng sốt kéo dài tuần + Không có chẩn đoán rõ ràng sau tuần thăm dò - Phân bố nguyên nhân có sau hàng loạt thống kê: + Nguyên nhân nhiễm trùng: 45 đến 50% + Bệnh ác tính: đến 15% + Bệnh hệ thống: 13 đến 20% + Các nguyên nhân khác (thuốc, huyết khối-tắc mạch, bệnh lí viêm đường ruột ): 10 đến 15% + Sốt không xác định nguyên nhân: 15% - Vấn đề sốt kéo dài đặt khó khăn: + Cần phải tiến hành thăm dò môi trường bệnh viện + Phải khám lâm sàng toàn diện lặp lại nhiều lần + Ngoài thăm khám cần bổ sung - Phản ứng huyết Widal, Wright, - Thăm dò chức gan, - Điện di protid, - Khám miệng khám toàn răng, - Khám TMH chụp X quang xoang, - Phản ứng Mantoux (10 đơn vị tuberculin) - Kết thúc khám xét lâm sàng, sinh học X quang này, ta phân định nguyên nhân sau đây: nhiễm trùng, bệnh ác tính, bệnh hệ thống số nguyên nhân khác 5.2 Nhiễm trùng - Các nhiễm trùng toàn thân Nhiễm trùng huyết vi khuẩn sinh mủ viêm nội tâm mạc kiểu Osler: - Tầm quan trọng cấy máu kháng sinh đồ; - Tìm kiếm đường vào định xứ di bệnh (lấy mẫu vi khuẩn) Một số sốt thương hàn phó thương hàn: chẩn đoán dựa cấy máu huyết chẩn đoán Widal Felix Nhiễm brucella: - Sốt sóng đau-vã mồ hôi; - Bối cảnh dịch tễ; - Cấy máu dương tính muộn, huyết chẩn đoán Wright - Viêm mủ khu trú Viêm mủ ổ bụng - Trong khoang phúc mạc (lao màng bụng, áp-xe màng bụng); - Khoang sau phúc mạc (viêm hạch, áp-xe thắt lưng ); - Nhiễm trùng gan mật (áp-xe gan sinh mủ amíp, viêm túi mật, viêm đường mật ); - Viêm ruột thừa, viêm túi thừa ; - Áp-xe thận, viêm tấy quanh thận, viêm thận bể thận ; - Viêm tuyến tiền liệt, viêm vòi trứng, viêm nội mạc tử cung, viêm phần phụ - Áp-xe hoành; - Tầm quan trọng siêu âm bụng việc tìm kiếm khối u, chí chụp cắt lớp vi tính ổ bụng Viêm mủ ổ bụng: - Ơ mức hệ thần kinh trung ương: áp-xe, ứ mủ, huyết khối tĩnh mạch nhiễm trùng Tầm quan trọng chụp cắt lớp vi tính sọ não việc tìm kiếm định khu; - Nhiễm trùng TMH (áp-xe răng, viêm xoang, viêm tai, viêm xương chũm ); - Bộ máy vận động (viêm xương, viêm khớp, viêm ); - Viêm mủ từ vật liệu ngoại lai (dụng cụ thay thế, dẫn lưu dịch não tủy (DNT) - Lao Biểu hai thể: Lao lan tỏa: - Lao kê, - Lao gan-lách; Lao khu trú: - Lao phổi, - Lao xương, - Lao hạch - Các bệnh virút Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng, nhiễm cytomegalovirus, nghi ngờ sốt hình cao nguyên kèm theo hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân Nhiễm trùng virút HIV: nhiễm trùng liên quan đến AIDS - Các bệnh Rickettsia + Thường gặp nước ta + Tình trạng sốt kéo dài kèm theo phát ban dạng sẩn hợp lưu gan tay gan chân - Nhiễm trùng xoắn khuẩn + Nhiễm Borrelia: sốt sóng, lây truyền ve đốt + Nhiễm Leptospira: sốt hồi qui, thường kèm theo suy thận Lây truyền chuột cắn tiếp xúc với nước + Bệnh Lyme - Nhiễm kí sinh trùng + Kala-azar, nhiễm Leishmania nội tạng + Sốt rét + Nhiễm Toxoplasma + Bệnh giun xoắn + Bệnh sán + Bệnh amíp mô - Nhiễm nấm + Nhiễm Aspergillus + Nhiễm Candida + Nhiễm Histoplasma + Nhiễm Cryptococcus 5.3 Các chứng bệnh ác tính - Tìm kiếm nguyên nhân huyết học tân sản cần phải tiến hành xét nghiệm bổ sung khác + Thăm dò sinh học: tủy đồ, điện di điện di miễn dịch protid + Thăm dò điện quang: siêu âm cắt lớp bụng, chụp túi mật, chụp lưu thông [transit] ruột non, chụp mạch bạch huyết, chụp cắt lớp + Sinh thiết xương-tủy xương - Ung thư di + Tất ung thư, ung thư thận, phổi, gan, tuyến tiền liệt, ống tiêu hóa + Di hay định xứ gan xương nguyên thường thấy từ ống tiêu hóa, phổi, thận, xương + Nhiều trường hợp phát thấy ung thư di tủy xương, không xác định ổ ung thư nguyên phát Chỉ chẩn đoán qua sinh thiết tủy xương - Bệnh máu + Lơ-xê-mi + U lympho Hodgkin non Hodgkin + Hội chứng thực bào tế bào máu: thấy qua xét nghiệm tủy đồ, hậu nhiễm trùng nặng hay gặp biểu tiền u lympho ác tính + U tủy xương, bệnh tăng globulin trọng lượng phân tử lớn máu 5.4 Các bệnh hệ thống - Một số thăm khám bổ sung cần thiết để tìm kiếm nguyên nhân miễn dịch: + Điện di protid máu; + Kháng thể kháng mô: yếu tố kháng nhân, phản ứng latex, Waaler-Rose ; + Bổ thể máu, phức hợp miễn dịch lưu hành; + Sinh thiết da và/hoặc cơ, viêm quanh động mạch dạng nút (PAN) động mạch thái dương (bệnh Horton) - Các bệnh nguyên: + Lupus hệ thống, PAN; + Viêm mạch; + Bệnh Sharp, viêm đa khớp dạng thấp; + Bệnh Still trẻ em, sốt thấp cấp; + Viêm da 5.5 Các nguyên khác sốt kéo dài - Sốt thuốc + Các thuốc chủ yếu gây sốt là: kháng histamine, giảm đau chống viêm non-steroid, sulfamid, penicillin, thuốc chống co giật, nitrofurantoin, quinidin, thuốc tránh thai đường uống + Đây nguồn gốc biểu như: dị ứng da, viêm mạch, mẫn - Các bệnh huyết khối-tắc mạch: tắc mạch phổi tái diễn - Các bệnh khác + Bệnh Crohn + Bệnh sarcoidose + Bệnh dạng u hạt gan + U nhầy nhĩ trái 5.6 Xử trí sốt kéo dài 5.6.1 Nguyên tắc chẩn đoán - Làm tổng kê nhập viện; - Bắt đầu thăm khám đơn giản tiến đến thăm khám phức tạp hơn; từ thăm khám không xâm kích tiến đến thăm khám xâm kích; - Thảo luận định thăm khám kê; - Định kì đánh giá lại tình trạng lâm sàng kết chưa chẩn đoán 5.6.2 Trong giai đoạn đầu, thái độ điều trị gồm - Những nguyên tắc vệ sinh-chế độ ăn: + Nghỉ giường, + Ăn thức ăn cân đối, nhiều loại vitamin, + Cân nước điện giải, - Y tá chăm sóc; - Điều trị giúp dễ chịu: - Giảm đau, chống co thắt, - Hạ sốt sốt gây khó chịu ghi lại nhiệt độ tuyến 5.6.3 Điều trị nhằm chữa khỏi Sốt liên tục có nhiệt độ cao nguyên 1.1 Thương hàn ( thời kỳ toàn phát ): tình trạng toàn thân không thời kỳ khởi phát nữa: - Nhiệt độ giữ nguyên 39 – 400C, sáng chiều: da nóng ran, dấu hiệu kiệt nước thường rõ - Tình trạng li bì, mê sảng, hoảng hốt - Rối loạn tiêu hoá, quan trọng: lưỡi khô trắng, người bệnh không thiết ăn, phân lỏng, khắm, bụng chướng nắn đau, hố chậu phải tiếng ùng ục tăng thêm - Lách to rõ thấy nốt ban đỏ bèo mọc ngực bụng, đặc hiệu cho thương hàn Xác định chẩn đoán cấy máu thấy vi khuẩn Eberth sang giai đoạn làm huyết chẩn đoán Widal 1.2 Bệnh Leptospira Thường biểu bốn hội chứng: - Nhiễm khuẩn: sốt khởi phát kịch liệt với rét run, nhiệt độ lên đến 39 – 400C kéo dài với dấu hiệu kiệt nước Trong máu, bạch cầu tăng với đa nhân trung bình - Viêm gan: da niêm mạc vàng đỏ, gan to đau - Viêm thận: đái ít, nước tiểu có protein, nhiều hồng cầu, bạch cầu trụ niệu, urê máu tăng - Tâm thần kinh: mê hoảng hốt, thường có thêm hội chứng màng não ( rõ rệt kín đáo): chọc dò thấy nước não tuỷ trong, có nhiều bạch cầu Lymphô Ngoài có đau cơ, bắp đùi, bụng chân Xác định chẩn đoán cấy máu huyết chẩn đoán Martin petit 1.3 Lao: thông thường lao phổi: - Sốt dai dẳng, có hàng tháng phần nhiều nhiệt độ cao (37,5 - 380C), thường sốt nhiều chiều - Đồng thời, người bệnh gầy, sút cân nhanh Xác định chẩn đoán phát tổn thương phổi (lâm sàng Xquang) thấy BK đờm dịch vị 1.3.1 Viêm màng tim bán cấp loét sùi (bệnh Osler) Chỉ nghĩ đến bệnh này, người bệnh có mang sẵn bệnh tim, thông thường bệnh van tim, hở van động mạch chủ - Sốt dai dẳng, có vài ba tháng, thường không cao (37,5 – 380C) có lên xuống thất thường (phải lấy nhiệt độ thường xuyên, cách ba lần xác) Kèm theo: - Lách to, nhô khỏi bờ sườn 2,3cm - Đái máu: phần nhiều đái máu vi thể - Ngón tay dùi trống Sốt có nhiệt độ dao động Sốt dai dẳng biểu đồ nhiệt độ đặc hiệu: nhiệt độ bình thường, có lúc nhiệt độ vọt lên 39 – 400C, sau vài ba lại trở lại bình thường Sự vọt lên nhiệt độ thất thường, lúc nào, có vài ba lần ngày, có vài ngày có lần, không theo chu kỳ định Nên nghĩ đến: 2.1 Nhiễm khuẩn máu: tụ cầu, liên cầu, não cầu, vi khuẩn khác Chẩn đoán lâm sàng dựa vào đồ nhiệt độ dao động, kết hợp với phát xuất phát điểm định xứ nhiễm khuẩn Ví dụ: - Đối với tụ cầu: xuất phát điểm thông thường mụn nhọt da, hậu bối, đinh rân Các định xứ thường thận (nhọt thận, viêm mủ quanh thận), phổi, xương, khớp, tuyến tiền liệt - Đối với não cầu khuẩn: xuất phát định xứ thông thường màng não ( viêm màng não mủ) - Đối với liên cầu khuẩn: xuất phát điểm tổ chức viêm nhiểm thể định xứ tất phủ tạng Xác định cấy máu: lấy máu chổ chãy máu da nốt chảy máu xét nghịệm trực tiếp thấy vi khuẩn gây bệnh 2.2 Các ổ nung mủ sâu: thông thường là: - Các apxe hoành, apxe gan - Nung mủ thận Cần khám lâm sàng kỹ để phát gan to thận to, hay triệu chứng điểm tổn thương hai nơi ( vàng da, đái mủ) Nhưng có biểu nói kín đáo, bệnh phát nhờ số hiệu pháp thăm dò cận lâm sàng phủ tạng Sốt có chu kỳ 3.1 Sốt rét cơn: không điều trị, kéo dài sốt rét đến theo chu kỳ đều, nhịp điệu tùy theo loại ký sinh vật sốt rét 3.2 Sốt hồi quy: sốt đợt -7 ngày, mặt đỏ bừng mắt đỏ ngầu, kèm theo tình trạng mệt nhọc bơ phờ, gan, lách sưng to, đau Sau chu kỳ sốt độ 6-7 ngày, đến chu kỳ không sốt, để lại có sốt khác kế tục Xác định chẩn đoán phát xóăn khuẩn hồi quy máu nước tiểu A KIỂU SỐT : - Việc sử dụng rộng rãi thuốc hạ sốt, glucorticoids kháng sinh làm biến đổi diễn tiến sốt thấy đường biểu diễn sốt cổ điển: Sốt liên tục (Continuous): nhiệt độ giữ mức cao, thay đổi không 10C ngày, thường gặp viêm phổi, sốt thương hàn Sốt dao động (Remittent): nhiệt độ ngày thay đổi 10C gặp nhiễm khuẩn huyết, lao phổi, viêm mủ Sốt ngắt quãng (Intermittent): có luân phiên sốt thời kỳ không sốt, gặp sốt rét - Phân ly mạch – nhiệt: Gặp sốt thương hàn bệnh Bruccellose, Leptospirose, sốt thuốc, sốt giả tạo - Nhịp tim chậm: Gợi ý bất thường dẫn truyền tim thấp tim , viêm tim, Áp-xe vòng van (biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng) - Cần ý trẻ sơ sinh, người già, bệnh nhân suy thận suy gan mãn tính, bệnh nhân sử dụng Glucocorticoids, bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng sốt, bệnh nhân hạ thân nhiệt dấu hiệu nhiễm trùng nặng