những yếu tố quyết định khả năng tiếp cận bảo hiểm y tế việt nam

44 Xã h i h c, s - 2007 Nh ng y u t quy t đ nh kh n ng ti p c n b o hi m y t ng Nguyên Anh c ng s Trong su t 20 n m công cu c xây d ng đ t n nh ng thành t u thu đ Vi t Nam i m i phát tri n, Vi t Nam đ t đ c nhi u thành t u to l n c, đ c bi t s nghi p xố đói, gi m nghèo Tuy nhiên, bên c nh c, trình chuy n đ i sang n n kinh t th tr ng c ng b c l nh ng tác đ ng tiêu c c đ n đ i s ng xã h i mà an sinh xã h i m t nh ng l nh v c ch u nhi u s c ép “M khố” thành cơng cánh c a WTO, nhi u c h i h p tác đ u t s đ n v i Vi t Nam Song v i ti n trình hàng lo t v n đ h t s c gay g t v an sinh xã h i ch a đ c gi i quy t, đ c bi t l nh v c b o hi m y t an sinh xã h i nhóm thu nh p th p, đ c bi t ng i nghèo ng thái phát tri n m i c a dân s Vi t Nam đ t nh ng c h i thách th c v an sinh xã h i m c dù m c sinh đ c ki m soát Trong nh ng th p niên v a qua, t l th t nghi p, thi u vi c làm không h gi m, v i t c đ t ng giá, l m phát nhanh làm suy y u thêm ngu n l c b o tr v n i hi n c a gia đình, c ng đ ng Tình tr ng ng i dân ph i hy sinh nhu c u thi t y u nh nhà , h c hành, khám ch a b nh, m t nh ng thách th c l n đ i v i m c tiêu phát tri n b n v ng gi m nghèo Nhi u gia đình ph i ch u đ ng gánh n ng b nh t t không th chi tr d ch v khám ch a u tr Bài vi t tìm hi u kh n ng s d ng d ch v khám ch a b nh ti p c n b o hi m y t c a ng i dân xã h i, t p trung vào ba nhóm dân c c b n là: Ng đ ng di c t nông thôn thành th cán b công ch c i nghèo nông thôn, Lao th Ba nhóm r t khác v đ c tr ng xã h i l i th g n li n v i ngh nghi p, ngu n l c kinh t v n xã h i So sánh m c đ ti p c n d ch v y t c a ba nhóm nhân kh u - xã h i s giúp làm sáng t nh ng y u t quy t đ nh (chung đ c thù) v kh n ng ti p c n b o hi m y t v n nhi u b t c p hi n Câu h i đ t tình hình b o hi m y t dân c hi n sao? Nh ng v n đ hi n rào c n đ i v i vi c m r ng đ che ph c a ch ng trình b o hi m y t đ i v i nhóm dân c nói trên? Nh ng nhân t nhân kh u kinh t - xã h i quy t đ nh kh n ng ti p c n b o hi m y t hi n m r ng đ che ph b o c a hi m y t n c ta Tr l i đ c câu h i s t o c s khoa h c cho vi c th c hi n can thi p sách v an sinh xã h i khám ch a b nh b ng b o hi m y t cho nhân dân Bài vi t s d ng k thu t phân tích s li u đ nh l Nh ng ng i th c hi n: Nguy n Nghiêm Th Th y, Nguy n Th Lan ng, s d ng c Vinh, Nguy n Thanh Liêm, Nguy n Th Vân Anh, Tr n Cao S n, B n quy n thu c Vi n Xã h i h c www.ios.org 45 ng Nguyên Anh c ng s b s li u qu c gia ch a đ đ c khai thác Vi c áp d ng k thu t h i quy đa bi n cho phép xác đ nh c y u t quy t đ nh kh n ng ti p c n b o hi m y t c ng nh d báo đ c tri n v ng phát tri n c a h th ng b o hi m y t nh ng n m t i Tình hình b o hi m y t dân c Theo s th ng kê, n m 2006 có kho ng 30,5 tri u ng đ i tham gia b o hi m y t , t ng ng 36% dân s , có 20,8 tri u th b o hi m y t b t bu c 9,7 tri u th b o hi m y t t nguy n (H ng Ninh, 2006) Tuy nhiên cho đ n hi n nay, m c đ che ph b o hi m y t th p (ch a đ n 20% hay 1/5 dân s ) it ng t p trung ch y u c bi t ngu n thu t b o hi m y t ch đ m nhi m đ h c sinh khám ch a b nh c a c n ngân sách nhà n c (Hình 1) a s v n ph i ng n c ta v n nhóm b o hi m y t b t bu c c 6,1% t ng chi phí cho vi c i b nh t chi tr (63%) Ph n l i c ngu n h tr bên (32%) Rõ ràng gánh n ng tài cho khám ch a b nh, vi n phí r t l n đ i v i gia đình có thu nh p th p ho c trung bình thách th c đ i v i ch ng trình b o hi m y t tr ây b t c p, c m c tiêu th c hi n b o hi m y t toàn dân vào n m 2010 6.1 8.8 22.4 62.7 μ − − S li u B ng cho th y m c đ tham gia b o hi m y t t p trung vào nhóm tham gia b o hi m y t b t bu c b o hi m y t cho h c sinh, sinh viên Tuy nhiên c nhóm h c sinh, sinh viên đ it ng ti m n ng nh t c a b o hi m y t - c ng m i ch bao ph đ hi m y t t nguy n m i ch bao ph đ nông dân ng c 0,2% t ng s ng i lao đ ng t chi m kho ng 80% dân s n B ng 1: Các nhóm tham gia b o hi m y t B o hi m y t b t bu c c 25,7% t ng s h c sinh b o i tham gia b o hi m y t (trong c ta) Vi t Nam, 2001 n v : ng Cán b h i đ ng nhân dân 57.395 Cán b xã 113.187 Ng i lao đ ng khu v c qu c doanh 3.109.968 Ng ih 1.583.032 Ng i lao đ ng khu v c qu c doanh ng l ng h u khu v c qu c doanh i 452.920 B n quy n thu c Vi n Xã h i h c www.ios.org Nh ng y u t quy t đ nh kh n ng ti p c n b o hi m y t 46 Ng ih ng l Vi t Nam ng h u khu v c t nhân Các nhóm xã h i đ ch ng u đãi 1.152.820 T ng s 6.469.322 B o hi m y t t nguy n H c sinh ti u h c 2.591.901 H c sinh trung h c 478.046 Cao đ ng, đ i h c sau đ i h c 86.685 Nông dân 3.407 Lao đ ng t T ng s 3.160.039 Th b o hi m y t mi n phí cho ng T ng s ng i nghèo 841.037 i tham gia b o hi m y t 10.470.398 Ngu n: Báo cáo 2002 c a B o hi m y t Vi t Nam Phân tích s li u i u tra M c s ng H gia đình n m 2002 cho th y ng i nghèo ng i có thu nh p trung bình m c dù có th ti p c n đ n phòng khám bác s t nh ng không đ s c chi tr cho d ch v khám ch a b nh t i b nh vi n t nhân hi n Ch có nhóm thu nh p gi m i có u ki n s d ng d ch v t i c s y t ch t l ng cao Rõ ràng nh ng t n t i hi n c a h th ng b o hi m y t làm tr m tr ng thêm s b t bình đ ng vi c s d ng d ch v khám ch a b nh u tr (Hình 2) B o hi m y t c a ng T l ng n i nghèo i nghèo có b o hi m y t n c ta r t th p m c dù t n m 1999 tr l i nhà c đ u t ngân sách đ mua b o hi m y t cho ng i nghèo khu v c nông thôn c ng nh thành th , nhóm nghèo có kh n ng ti p c n b o hi m y t h n nhóm khơng nghèo T n t i s khác bi t l n v t l có b o hi m gi a nhóm nghèo nhóm giàu (t ng ng 9% so v i 36% - theo s li u i u tra m c s ng dân c 2002) S li u ng l i nghèo i u tra y t qu c gia 2002 đ ây cu c kh o sát t c s d ng đ kh o sát b o hi m y t cho ng đ i l n B Y t T ng c c Th ng kê th c hi n, v i s ng m u đ i di n cho toàn qu c, c ng nh tám khu v c t nh (B Y t , 2003) K t qu cho th y (B ng 2) bình di n tồn qu c, ch a đ y 9% s ng i nghèo nơng thơn có b o hi m y t , th p h n nhi u so v i nhóm m c s ng cao h n N u s d ng tiêu chí nghèo theo s phân lo i c a xã ph ng t l h nghèo có b o hi m y t nông thôn c ng ch đ t 15,4% B n quy n thu c Vi n Xã h i h c www.ios.org 47 ng Nguyên Anh c ng s − 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 − − B ng 2: T l có b o hi m y t theo m c s ng, 2002 (%) Theo m c thu nh p Khu v c Nông thôn ô th Toàn qu c N Nghèo C n Trung nghèo bình Theo xã/ph Khá Giàu Nghèo ng Chung Khơng nghèo 8,9 11,6 14,9 20,5 27,7 15,4 15,3 15,3 14,2 20,6 29,5 37,0 44,0 25,8 37,6 36,9 9,3 12,5 17,0 24,9 37,0 16,7 20,9 20,4 27300 25613 26881 28932 28935 16401 121438 137893 Ngu n: S li u i u tra Y t qu c gia 2002 i dân không tham gia b o hi m y t , hai lý ch y u Có r t nhi u lý mà ng “ch a có phong trào ch tr t n t i ph bi n ng t i xã/ph ng” “giá mua b o hi m y t cịn đ t” Tình tr ng c khu v c nông thôn (49,3% 26,3%) đ i v i t t c nhóm dân c , khơng phân bi t giàu nghèo ây tr ng i có th t có l tr ng i l n nh t vi c m r ng s tham gia b o hi m y t n c ta Ng i dân v n ch a nh n th c đ c ý ngh a c a ch ng trình b o hi m y t chia s r i ro v i c ng đ ng xã h i Do đó, bên c nh n l c phát tri n h th ng cung c p d ch v b o hi m y t , vi c đ y m nh công tác giáo d c tuyên truy n v ý ngh a c a b o hi m y t r t c n thi t K t qu phân tích h i quy đa bi n cho th y nh h gia b o hi m y t c a ng mơ hình đ i dân (15+ tu i) t c ki m soát (B ng 3) Ng ng c a y u t khu v c đ n kh n ng tham ng đ i rõ r t, c bi n đ c l p khác i nghèo khu v c Tây B c, B c Trung B , Tây Nguyên đ ng b ng sông C u Long có xác su t tham gia b o hi m y t H ng ba khu v c l i So v i ng th p h n h n so v i i nghèo chung toàn qu c, đ i t ng nghèo đ ng b ng sông hai khu v c Tây B c Nam Trung B có u ki n ti p c n d ch v b o hi m y t d dàng h n, ph n ánh u tiên c a ch ng trình b o hi m y t cho ng i nghèo t i hai khu v c Suy t t s chênh OR Ví d , n u xác su t có th b o hi m y t hi m y t Tây Nguyên P2 [P2/(1-P2)] /[P1/(1-P1)] = 0,512 đ ng b ng B c B P1 có th b o B n quy n thu c Vi n Xã h i h c www.ios.org Nh ng y u t quy t đ nh kh n ng ti p c n b o hi m y t 48 Vi t Nam B ng 3: Mô hình h i quy logit v kh n ng ti p c n b o hi m y t nhóm nghèo: 2002 Bi n s đ c l p Nhóm nghèo t T s chênh ng đ i c p qu c gia Sai s chu n Nhóm nghèo c p xã/ph T s chênh ng Sai s chu n Khu v c ng b ng sông H ng (ref.) ông B c Tây B c B c Trung B Nam Trung B Tây Nguyên ông Nam B ng b ng sông C u Long ô th (Nông thôn = ref.) Gi i tính (N = ref.) 1,000 1,000 0,933 0,100 0,942 0,096 0,654 ** 0,092 0,812 0,129 0,079 0,445 0,117 1,316 ** 0,076 0,449 0,154 0,954 0,070 0,563 1,311 *** 0,107 1,157 0,090 1,412 *** 0,087 1,061 0,063 1,037 0,119 1,201 0,130 0,240 1,691 0,423 2,118 0,686 *** 0,955 0,512 *** 0,987 0,561 *** ** * ** * 0,052 0,140 0,075 0,104 ** * 0,059 Tu i 15-24 25-39 40-59 60+ (ref.) 2,067 2,888 *** *** 1,000 1,000 1,000 1,000 ** * ** * 0,189 0,296 Dân t c Kinh/Hoa (ref.) Dân t c khác ** 0,864 0,071 0,548 0,336 *** 0,053 0,661 ** 0,047 0,563 0,065 0,715 * * 0,047 H cv n D i ti u h c D i Ph thông c s D i Ph thông trung h c Ph thông trung h c tr lên (ref.) 0,302 *** 0,411 *** ** * 0,102 0,087 0,112 1,000 1,000 Ch a kêt hôn (ref.) 1,000 1,000 K t 0,620 *** 0,068 0,861 0,087 Gố/ ly d / ly thân 1,006 0,153 1,174 0,153 Tình tr ng hôn nhân Ngh nghi p Không làm vi c, h u (ref) 1,000 Nông/lâm/ng nghi p 0,711 ** 0,083 0,771 ** 0,074 Phi nông 1,045 0,143 0,840 0,092 H c sinh 1,483 * 0,249 1,592 ** 0,261 1,069 0,091 1,094 0,073 Quy mơ h gia đình (log) 1,000 B n quy n thu c Vi n Xã h i h c www.ios.org 49 ng Nguyên Anh c ng s 1,580 *** Ch a b nh n i trú 12 0,171 1,486 ** 0,148 * tháng qua N Log Pseudo likelihood 18107 11351 -4892,54 -4713,71 Chú thích: * < 0.05; ** < 0.01; *** < 0.01; ref - nhóm đ i ch ng Ngu n: i u tra Y t qu c gia 2002 So v i nhóm khơng làm vi c, ngh h u phi nơng nghi p, nhóm nghèo làm ngh nơng/lâm/ng nghi p có tác đ ng tích c c đ i v i vi c tham gia b o hi m y t nh h h c v n r t rõ ràng qua k t qu h i quy Ngay c ki m soát nh h mơ hình ng k so v i ng ng c a trình đ ng c a y u t khác i có trình đ h c v n cao v n có xác su t tham gia b o hi m y t l n h n đáng i có trình đ h c v n th p K t qu cho th y kh n ng thay đ i trình đ h c v n s góp ph n làm gia t ng m c đ tham gia b o hi m y t , mà tr trí theo s n m h c Ng c h t ph n ánh s thay đ i nh n th c dân i nghèo dân t c Kinh/Hoa có kh n ng tham gia b o hi m y t cao h n ng i nghèo thu c dân t c khác K t qu phân tích g i lên tình tr ng thi t thòi hay b t l i c a ng i nghèo dân t c thi u s mi n núi t i đ a bàn sinh s ng t ph ng di n ti p c n b o hi m y t B o hi m y t lao đ ng di c thành th ã có khơng cơng trình nghiên c u ph n ánh nh ng khó kh n h n ch c a lao đ ng di c vi c ti p c n th h ng d ch v xã h i t i trung tâm đô th khu công nghi p, n i ti p nh n ph n l n lu ng nh p c lao đ ng Vi t Nam hi n (xem ng Nguyên Anh, 2005; Nguy n V n Tiên Nguy n Hoàng Mai, 2006; T ng c c Th ng kê, 2006) M t nh ng nguyên nhân d n đ n th c t v th c trú pháp lý g n li n v i tình tr ng di c b o hi m y t m t nh ng chi u c nh c n đ c phân tích h th ng ch m sóc y t hi n có nh h ng khác theo nhóm c trú Phân tích kh n ng ti p c n b o hi m y t đ i v i nhóm lao đ ng di c đ c d a s li u i u tra Di dân Vi t Nam 2004 Do u ki n s ng lao đ ng cịn nhi u khó kh n, v i thu nh p th p, lao đ ng di c thành th c n đ c h tr đ c i thi n đ c u ki n s c kh e, tránh đ nh ng r i ro v s c kh e g n li n v i vi c u tr ch a ch y N u ng i lao đ ng đ c ti p c n t i d ch v y t d dàng v i chi phí h p lý, có b nh h s s m khám nh v y s tránh đ ca b nh n ng, v lâu dài s gi m đ tri n b n v ng cho đ t n c c c gánh n ng b nh t t chi phí y t cho xã h i, góp ph n phát c K t qu cho th y kh n ng ti p c n m c đ nh n th c v b o hi m y t khác gi a nhóm c trú T l có th b o hi m y t c a dân di c không đ ng ký th p h n h n t t c nhóm cịn l i ây c ng nh ng đ i t ng ch a đ ng ký ch a có th i gian tìm hi u b o hi m y t n i đ n, ây cu c u tra có quy mô l n T ng c c Th ng kê ti n hành d i s h tr c a UNFPA nh ng ch t p trung t i vùng nh ng vùng nh p c ch y u c a dòng di dân n i đ a, bao g m c khu v c nông thôn, khu công nghi p thành ph l n, bao g m: 1) Hà N i; 2) Vùng Kinh t ông B c, bao g m Qu ng Ninh, H i Phòng H i D ng; 3) Tây Nguyên: g m Gia Lai, c L c, c Nông Lâm ng; 4) Thành ph H Chí Minh; 5) Vùng ơng Nam B g m Bình D ng ng Nai B n quy n thu c Vi n Xã h i h c www.ios.org Nh ng y u t quy t đ nh kh n ng ti p c n b o hi m y t 50 Vi t Nam i có hồn c nh th c s khó kh n (khơng th đ ng ký c ng nh không th ti p c n b o nh ng ng hi m y t , ho c không th mua b o hi m y t khơng có đ a ch th Lý khơng có th b o hi m y t ch y u đ đâu, không đ ng trú) c đ a không c n thi t, khơng bi t mua c mua cho, chi phí q cao không bi t v th b o hi m y t Các nguyên nhân khác đáng k theo nhóm c trú (B ng 4) L y ví d , nh ng đ i t ng ch a đ ng ký cho r ng b o hi m y t không c n thi t, nhóm KT1 l i có m c đ nh n th c r t t t v t m quan tr ng c a b o hi m y t Ch có 28% nhóm KT1 có ý ki n cho r ng b o hi m y t không c n thi t đ i v i Ng c l i, m t t tr ng đáng k nhóm KT2 cho r ng lý khơng có b o hi m y t khơng đ c mua cho (52%) nhóm KT1 có t t ng mong ch hay l i V n có đ n 16% nhóm KT3 10% nhóm KT4 khơng bi t v th b o hi m y t T l không ph i nh , th hi n h n ch nh n th c v b o hi m y t c a lao đ ng di c hi u qu c a công tác tuyên truy n c a ch ng trình R t có th r ng, vi c ph bi n thông tin đ y đ , chi ti t v b o i dân nói chung lao đ ng di c nói riêng s góp ph n thay đ i nhu c u t l hi m y t cho ng tham gia b o hi m y t dân c hi n B ng 4: Các nguyên nhân h n ch tham gia b o hi m y t theo hình th c đ ng ký c trú (%) Ch a đ ng Nguyên nhân ký KT1 KT2 KT3 KT4 Không c n thi t 52 28 48 39 47 Không bi t v th b o hi m y t 12 11 16 10 16 27 24 16 Chi phí q cao 11 13 12 18 12 Khơng đ 20 11 52 18 23 Nguyên nhân khác 10 27 N 178 413 153 1111 1324 đâu Không bi t mua c mua cho Ghi chú: T ng c t d c không b ng 100% câu h i đa l a ch n Ngu n: S li u i u tra Di c Vi t Nam 2004 Nh ng khác bi t gi a đ c tính c a lao đ ng di c v b o hi m y t có th tác đ ng c a nhi u y u t nh tu i tác, h c v n, ngh nghi p, g n v i v th đ c m c a lao đ ng di c bóc tách ki m sốt đ c nh ng nh h ng đó, mơ hình phân tích h i quy đa bi n logit đ có th c s d ng nh m tìm hi u tác đ ng c a di dân đ n s h u th b o hi m y t m i quan h v i y u t h nh ng khác S li u B ng trình bày k t qu phân tích y u t nh h ng đ n tham gia b o hi m y t , n i c trú vùng c trú có vai trị làm bi n ki m soát Các k t qu phân tích mơ hình cho th y, sau ki m soát theo bi n s nhân kh u xã h i, s khác bi t gi a nhóm dân di c khơng di c v n r t rõ bình di n tham gia b o hi m y t So v i nh ng ng t i n i đ n, xác su t có th b o hi m y t c a nh ng ng đ n nh ng ng i không di c i ch a đ ng ký nhân kh u th p nh t, ti p i di n KT3 S khác bi t vùng mi n đ i v i lao đ ng di c rõ nét, ph n ánh nh ng khác bi t sách vi c v n d ng sách v i nhóm dân di c khác theo t ng đ a ph ng Trong mô B n quy n thu c Vi n Xã h i h c www.ios.org 51 ng Nguyên Anh c ng s hình 2, sau n i c trú đ c thay b ng vùng c trú v n ki m soát theo h bi n kinh t xã h i khác, kh n ng s h u th b o hi m y t c a nhóm KT4 th p h n đáng k so v i nhóm dân th kh n ng ti p c n đ n d ch v không di dân i u nhóm KT4 ch y u c trú xã h i c a h r t h n ch B ng 5: Di dân y u t nh h ng vi c s h u th b o hi m y t Mơ hình phân tích Bi n s đ c l p Mơ hình phân tích CI t i 95% CI T s chênh D i CI t i 95% T s chênh Trên D i Trên Tình tr ng c trú Khơng di dân (ref) Ch a đ ng ký 0,26 KT1 *** - - - 0,16 0.40 0,29 *** 0,19 0,45 0,98 0,77 1.24 1,26 * 0,98 1,62 KT2 0,81 0,62 1.07 1,20 0,90 1,59 KT3 0,72 0,62 0.84 0,81 *** 0,69 0,94 KT4 1,04 0,91 1.19 0,86 ** 0,75 0,99 *** Tu i 0,99 *** 0,98 1.00 0,99 *** 0,98 1,00 N gi i 1,48 *** 1,33 1.64 1,36 *** 1,22 1,51 - - - - Tình tr ng hôn nhân Ch a v /ch ng (ref) ang k t hôn 0,61 *** 0,53 0.70 0,63 *** 0,55 0,73 0,53 *** 0,39 0.73 0,58 *** 0,43 0,80 S n m h c 1,26 *** 1,24 1.29 1,27 *** 1,24 1,29 Dân t c Kinh 0,83 0,66 1.05 0,61 *** 0,47 0,78 - - - - Khác Thu nh p (nghìn đ ng) Nghèo (ref) C n nghèo 0,77 * 0,58 1,04 0,64 *** 0,47 0,86 Trung bình 1,90 *** 1,42 2,56 1,38 ** 1,01 1,88 Khá 1,83 *** 1,36 2,47 1,28 0,94 1,75 Giàu 1,36 ** 1,01 1,83 0,90 0,66 1,23 - - - - - N i c trú Thành ph l n (ref) Th tr n th xã 1,31 *** 1,16 1.48 - - - Nông thôn 0,73 *** 0,65 0.83 - - - Vùng c trú Hà N i - - - ông-B c - - - 0.67 Tây Nguyên - - - 0.31 Thành ph H Chí Minh - - - 0.99 - - - 1.53 ông Nam B Pseudo R 0,156 - - *** 0.57 0.78 *** 0.25 0.39 0.84 1.16 1.31 1.78 *** 0,172 Ghi chú: *** p