Đau thắt lưng là hiện tượng đau cấp tính hoặc mạn tính ở vùng từ ngang đốt sống L1, đến ngang đãi đệm L5 – S1 (bao gồm cột sống thắt lưng và các tổ chức xung quanh) do nhiều nguyên nhân (bệnh lý đĩa đệm, cột sống, thần kinh, nội tạng…).Đau thắt lưng (ĐTL) kéo dài sau 3 tháng được định nghĩa là ĐTL mãn tính, vì hầu hết các mô liên kết bình thường sẽ lành trong vòng 612 tuần, trừ khi vẫn còn bất thường giải phẫu bệnh. Tốc độ sửa chữa mô chậm trong đĩa gian sống gần như vô mạch có thể làm suy giảm khả năng phục hồi của một số trường hợp đau dai dẳng của ĐTL mãn tính (ĐTLMT). Ước tính có khoảng 1520% bệnh nhân (BN) phát triển cơn đau kéo dài, và khoảng 28% bị đau mãn tính.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN - CHUYÊN ĐỀ CƠ CHẾ SINH BỆNH HỌC CỦA HỘI CHỨNG ĐAU THẮT LƯNG (LOW BACK PAIN) TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2016 CHUYÊN ĐỀ: CƠ CHẾ SINH BỆNH HỌC CỦA HỘI CHỨNG ĐAU THẮT LƯNG (LOW BACK PAIN) MỤC LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT I.ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG ĐAU THẮT LƯNG I.1 ĐỊNH NGHĨA I.2 DỊCH TỄ HỌC I.3 GIẢI PHẪU HỌC VÙNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG I.4 NGUYÊN NHÂN HỘI CHỨNG ĐAU THẮT LƯNG II CƠ CHẾ BỆNH SINH HỘI CHỨNG ĐAU THẮT LƯNG II.1 DÒNG THÁC THOÁI HÓA II.2 ĐAU CÓ NGUỒN GỐC ĐĨA ĐỆM II.3 ĐAU RỄ THẦN KINH II.4 ĐAU KHỚP ĐỐT SỐNG II.5 ĐAU CƠ II.6 ĐAU KHỚP CÙNG CHẬU II.7 BỆNH HỌC THẦN KINH ĐAU CỘT SỐNG III KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO 2 DANH MỤC VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CSTL : Cột sống thắt lưng ĐTL : Đau thắt lưng ĐTLMT : Đau thắt lưng mạn tính THCSTL : Thoái hóa cột sống thắt lưng TVĐĐ : Thoát vị đĩa đệm TrPs : Trigger points I ĐẠI CƯƠNG HỘI CHỨNG ĐAU THẮT LƯNG I.1 ĐỊNH NGHĨA Đau thắt lưng tượng đau cấp tính mạn tính vùng từ ngang đốt sống L1, đến ngang đãi đệm L5 – S1 (bao gồm cột sống thắt lưng tổ chức xung quanh) nhiều nguyên nhân (bệnh lý đĩa đệm, cột sống, thần kinh, nội tạng…) Đau thắt lưng (ĐTL) kéo dài sau tháng định nghĩa ĐTL mãn tính, hầu hết mô liên kết bình thường lành vòng 6-12 tuần, trừ bất thường giải phẫu bệnh Tốc độ sửa chữa mô chậm đĩa gian sống gần vô mạch làm suy giảm khả phục hồi số trường hợp đau dai dẳng ĐTL mãn tính (ĐTLMT) Ước tính có khoảng 15-20% bệnh nhân (BN) phát triển đau kéo dài, khoảng 2-8% bị đau mãn tính I.2 DỊCH TỄ HỌC ĐTL tình trạng phổ biến nước công nghiệp phát triển [7] Các chuyên gia ước tính khoảng 80% người Mỹ trải nghiệm ĐTL đời [7,18,19] Tỷ lệ hàng năm LBP 15-45% với tỷ lệ điểm xấp xỉ 30% [4] 60% người bị ĐTL cấp tính phục hồi tuần tỉ lệ phục hồi vòng 12 tuần lên đến 80-90% Tuy nhiên, phục hồi bệnh nhân ĐTL lại chắn [4] Ở nước ta, điều tra tình hình bệnh tật, đau thắt lưng chiếm 2% nhân dân, chiếm 17% người 60 tuổi (Phạm Khuê, 1979) Theo Hồ Hữu Lương, Nguyễn Văn Chương, Cao Hữu Hân (1991), đau thắt lưng hông chiếm 27,77% tổng số bệnh nhân Khoa nội thần kinh Viện quân y 103 Đau thắt lưng gặp nam nữ, lứa tuổi độ tuổi lao động, ảnh hưởng sâu sắc đến suất ngày công lao động Khoảng 2% số công nhân Mỹ bị chấn thương lưng đền bù năm – số đáng kinh ngạc tới 500.000 trường hợp ĐTL chiếm 19% tất yêu cầu bồi thường cho người lao động Hoa Kỳ Công 4 việc đòi hỏi lao động chân tay nặng chiếm nửa số tất báo cáo đau lưng Một ước tính 4,1 triệu người Mỹ có triệu chứng bệnh lý đĩa gian đốt sống năm 1985 1988, với tỉ lệ hàng năm khoảng 2% nam giới 1,5% phụ nữ Một nghiên cứu 295 người lao động Phần Lan độ tuổi 15-64 cho thấy 42% đàn ông, 60% nam giới từ 45 tuổi trở lên, báo cáo có đau thần kinh tọa ĐTLMT nguyên nhân gây tàn tật phổ biến người Mỹ 45 tuổi [5, 6] Mỗi năm, khoảng 3-4% dân số Hoa Kỳ bất động tạm thời, 1% dân số độ tuổi lao động bị bất động hoàn toàn vĩnh viễn [7, 3, 8] ĐTL trích dẫn lý thường gặp thứ hai đến bác sĩ thăm khám tình trạng mãn tính [ 8, 9, 10], nguyên nhân hàng thứ cho nhập viện [11, 12, 13 ], lý thường gặp thứ ba cho thủ tục phẫu thuật [11, 12, 13] Tác động kinh tế xã hội ĐTLMT lớn,trong trớ trêu thay, số bệnh nhân bị ĐTLMT tàn tật ĐTLMT lại chiếm phần lớn gánh nặng kinh tế [14, 15, 16] I.3 GIẢI PHẪU HỌC VÙNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG a I.3.1 Đặc điểm chung Cột sống thắt lưng vùng gánh chịu sức nặng thể, cấu tạo gồm cơ, dây chằng, đốt sống đĩa đệm có kích thước lớn b vùng khác, L4 L5 Là đoạn cột sống có tầm hoạt động lớn với động tác gấp, duỗi, nghiêng, xoay có biên độ rộng Đó đĩa đệm có cấu tạo vòng sợi, mâm sụn, nhân nhầy có tính chất chịu lực đàn hồi di chuyển khiến cho đốt sống có khả thực hoạt động c thể Các đốt sống thắt lưng có liên quan trực tiếp với tủy sống, đuôi ngựa, rễ thần kinh Ở phần sâu vùng thắt lưng chuỗi hạch thần 5 kinh giao cảm, động tĩnh mạch chủ bụng Các tạng bụng vùng tiểu khung có quan hệ thần kinh với vùng thắt lưng Do đặc điểm giải phẫu chức cột sống thắt lưng mối liên quan với nhiều phận khác nên có nhiều nguyên nhân gây đau thắt lưng I.3.2 Cấu trúc cột sống Cột sống trụ cột toàn thân, bao gồm 33 đốt sống tạo thành hình chữ S, chia thành đoạn dựa cấu tạo giải phẫu d chức sinh lý: Đoạn cổ: gồm đốt cong trước, di động nhiều nên dễ bị thương tổn (thường gặp đoạn chuyển tiếp C5 – C6), mỏm khớp nghiêng e dễ sai khớp đốt sống Đoạn lưng: gồm 12 đốt sống cong sau, đoạn D2 – D10 di động tương đối nên bền vững, đoạn D11 – D12 đoạn thắt lưng di f g h chuyển hướng nên dễ di lệch chấn thương Đoạn thắt lưng: gồm đốt cong trước, di động nhiều Đoạn cùng: gồm đốt, cong sau Đoạn cụt: đốt I.3.3 Cấu trúc cột sống thắt lưng Do phải chống đỡ toàn thân cần chuyển động nhiều nên đốt sống thắt lưng có đặc điểm sau đây: Thân lớn rộng bề ngang Cuống dầy khuyết sống sâu khuyết sống Mỏm gai có hình chữ nhật hướng ngang sau Mỏm khớp dẹt chiều ngang, có diện khớp lõm mặt Mỏm − − − − khớp có diện khớp lồi hình trụ để thích ứng với diện khớp − mỏm khớp Không có hố sườn bên thân đốt sống; lỗ mỏm ngang đặc trưng động mạch đốt sống chui qua lỗ ngang 7 Quá trình bệnh ly liên quan đến yếu tố học thường hay xảy cột sống thắt lưng chức vận động lề, đốt cuối (L4, L5) I.3.4 Đĩa đệm cột sống thắt lưng I.3.4.1 Đoạn vận động Theo Junghanns Schmorl G 1968, đoạn vận động (đơn vị chức năng) cấu trúc chức cột sống Thành phần đoạn vận động bao gồm: a Đĩa đệm (ĐĐ): nằm khoang gian đốt sống gồm nhân nhầy, vòng b c d e f sợi mâm sụn Hai nửa thân đốt sống lân cận Dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng Khớp đốt sống Lỗ gian đốt sống khe khớp mỏm ngang, mỏm gai sau Tất phần mềm đoạn cột sống tương ứng I.3.4.2 Đĩa đệm thắt lưng Bình thường cột sống có 23 đĩa đệm (5 cổ, 11 lưng, thắt lưng chuyển đoạn: đĩa đệm cổ - lưng, đĩa đệm lưng – thắt lưng đĩa đệm 8 thắt lưng cùng) Giữa đốt sống cổ – đốt xương – cụt đĩa đệm Ở người trưởng thành, chiều cao đĩa đệm cột sống cổ 3mm, lưng 5mm, thắt lưng 9mm, chiều cao tất đĩa đệm chiếm 1/5 - 1/4 chiều cao cột sống Cột sống thắt lưng gồm đốt sống, đĩa đệm đĩa đệm chuyển đoạn (đĩa đệm lưng – thắt lưng đĩa đệm thắt lưng – cùng) Kích thước đĩa đệm xuống lớn, riêng đĩa đệm thắt lưng – 2/3 đãi đệm L4 – L5 Do độ ưỡn thắt lưng nên chiều cao đĩa đệm phía trước lớn phía sau I.3.4.3 Cấu trúc đĩa đệm Đĩa đệm hình thấu kính lồi hai mặt, gồm nhân nhầy, vòng sợi mâm sụn Nhân nhầy (nucleus pulposus) Nằm khoang nối 1/3 1/3 sau đĩa đệm, chiếm khoảng 40% bề mặt cắt ngang đãi đệm Khi vận động (gấp, duỗi, nghiêng, xoay), nhân nhầy chuyển dịch phía đối diện với chiều vận động Nhân nhầy cấu tạo mô lưới liên kết gồm sợi mềm ép chặt vào chứa chất nhầy lỏng (mucoprotein) Nhân nhầy có khuynh hướng phình nhân nhầy đàn hồi làm giảm chấn động thân đốt sống Mô đĩa đệm không tái tạo, lại chịu trọng tải lớn nhiều tác động khác (chấn thương cột sống, nâng vật nặng, lao động chân tay) chóng hư thoái hóa Ở người trẻ, nhân nhầy vòng sợi có ranh giới rõ, ngược lại, người già, tổ chức đĩa đệm trung tâm tính chất keo ban đầu nên ranh giới không rõ Nhân nhầy chứa nhiều nước, tỷ lệ nước giảm dần theo tuổi già Vòng sợi (annulus fibrosus) Bao gồm sợi sụn đàn hồi đan ngược lấy theo kiểu xoáy ốc, xếp thành lớp đồng tâm chạy nghiêng từ thân đốt sống đến thân đốt sống kế cận Ở lớp kết sợi xếp theo hướng nghiêng xen kẽ hợp thành góc Những sợi qua bờ mâm sụn gắn vào thân xương, sợi sâu gắn vào sụn đặc Những sợi nông phía trước lẫn vào dây chằng dọc trước, sợi nông phía sau lẫn vào dây chằng dọc sau Vùng điềm vòng sợi tăng cường thêm dải sợi (sợi Sharpey) móc chặt vào diềm xương Phần sau sau bên vòng sợi mỏng chỗ khác Đây chỗ yếu vòng sợi Thêm vào đó, dây chằng dọc trước chắn đặc biệt rộng vùng lưng yếu tố làm cho thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) phía sau nhiều 3.Mâm sụn (cartilagenous plate) 10 10 Nhân nhầy gồm phân tử proteoglycan cực lớn hấp thụ nước với công suất khoảng 250% trọng lượng Cho đến thập niên thứ ba đời, chất gel bên nhân nhầy cấu thành 90% nước Tuy nhiên, hàm lượng nước giảm thập niên tới xấp xỉ 65% Dinh dưỡng bên vòng sụn nhân nhầy phụ thuộc vào khuếch tán nước chất phân tử nhỏ đĩa tận đốt sống có lớp bao thứ ba vòng sụn nhận cung cấp máu từ khoang màng cứng Không giống cột sống ngực, cột sống thắt lưng không hỗ trợ hai bên có tính di động đáng kể hai mặt phẳng dọc mặt phẳng trán Các đốt sống xương hoạt động cấu trúc truyền động đặc biệt thông qua cột sống Các phiến xương xốp giàu mạch máu xếp song song tạo thành bè xương, định hướng dọc theo dòng áp lực sinh học bao bọc lớp vỏ Thân đốt sống nở rộng theo hướng xuống tải trọng lực tăng dần từ đến đuôi Các mỏm xương lồi từ đốt sống thắt lưng bao gồm mấu chuyển ngang mấu đốt sống có liên kết dây chằng với thành phần phía phía đốt sống Các lực lệch tâm xoắn vặn lặp lặp lại với vi chấn thương tái diễn gây vết rách chu vi xuyên tâm sợi vòng Một số vết rách vòng tròn gây chia cắt đĩa tận cùng, từ làm thêm dinh dưỡng trình thủy hóa nhân nhầy Sự ráp dính vết rách chu vi vào vết rách xuyên tâm để chất nhân di chuyển khỏi ngăn vòng lọt vào khoang màng cứng gây chèn ép kích thích rễ thần kinh Trong suốt thập kỷ đầu, 80-90% trọng lượng phức hợp ba khớp cột sống thắt lưng dẫn truyền qua phần ba sau đĩa đệm; nhiên, chiều cao đĩa đệm giảm trục sinh học tải trọng dịch chuyển phía sau, khớp nối sau chịu tỷ lệ phân bố 17 17 trọng lượng lớn Sự phát triển xương (dưới dạng chồi xương) đền bù cho gia tăng áp lực sinh học để ổn định phức hợp khớp Theo thời gian, phì đại diện khớp phát triển hóa xương mức đĩa tận đốt sống đóng góp vào tiến trình hẹp tiến triển kênh trung tâm có lỗ Ngoài dày tương đối dây chằng vòng thoát vị đĩa đệm, thay đổi góp phần làm giảm đường kính ống trước sau mở lỗ với độ nén trung tính Sự hẹp ống sống đạt đến đỉnh vào lúc sau đời tạo hội chứng rễ thần kinh, hội chứng tủy hội chứng mạch máu giả cách hồi thiếu máu tủy sống ĐTL triệu chứng phổ biến giai đoạn đầu thoái hóa đĩa đệm mà Kirkaldy-Willis gọi giai đoạn ổn định Khả lành bệnh đĩa đệm nguồn cung cấp máu ngoại vi lý giải qua phần cấu trúc đĩa đệm, điều tạo tượng đau mãn tính Ngoài ra, phát yếu tố sinh hóa có trách nhiệm gây tăng nhạy cảm đau đĩa đệm cấu trúc nhạy cảm đau khác phức hợp ba khớp cuối giải thích chế khác biệt II.2 ĐAU CÓ NGUỒN GỐC ĐĨA ĐỆM Nhiều nghiên cứu chứng minh đĩa đệm cấu trúc khác đơn vị vận động cột sống gây đau Kuslich CS sử dụng gây tê cục 193 bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật giải áp thắt lưng thoát vị đĩa đệm hẹp ống sống [20] Đau tạo cách sử dụng dụng cụ phẫu thuật cùn dòng điện áp thấp 30% bệnh nhân có kích thích vòng sợi cạnh trung tâm 15% với kích thích vòng sợi trung tâm Tuy nhiên, chưa rõ hội chứng đau thắt lưng thường trở thành mãn tính, đau bền bỉ vượt thời gian phục hồi bình thường hầu hết mô mềm chấn thương khớp 18 18 trường hợp không ảnh hưởng phi vật lý quan sát Năm 1987, Mooney đề xuất ĐTL mạn tính giải thích tốt thành phần mô cột sống tuân theo quy tắc sinh lý khác với mô liên kết khác thể [17] Trạng thái bất thường minh hoạ rõ đĩa đệm với thành phần phân tử proteoglycan hấp thu nước lớn, độc đáo Trong suốt tuổi trưởng thành, phân tử lớn vỡ thành phân tử nhỏ gắn kết nước Việc sửa chữa cách tổng hợp proteoglycan lại xảy chậm Vết nứt đổ vỡ phiến mỏng hình khuyên tiếp tục làm trầm trọng thêm phá hủy phân tử nước đĩa đệm Sự cung cấp máu nuôi cho phần ba vòng sợi ỏi không đủ để ngăn chặn thoái hóa nội Vòng sợi nhân nhầy bị tổn hại tương nhận dinh dưỡng biện pháp khuếch tán qua đĩa đệm đốt sống liền kề Mặc dù trình lành chậm chạp đĩa đệm phần giải thích cho xu hướng dẫn đến mạn tính tổn thương tủy sống, không tồn mối liên quan trực tiếp thoái hóa cấu trúc đau cột sống Sự sáng tỏ gần hoạt động sinh hóa yếu tố thần kinh sinh học ảnh hưởng đến đĩa đệm mô đau nhạy cảm đau khu trú khác có giải thích cho khác biệt Ở người, đĩa đệm đau đớn có độ pH thấp đĩa không đau Ngoài ra, thử nghiệm hạ thấp độ pH mô hình động vật gây hành vi liên quan đến đau tăng cảm đau Hình ảnh đĩa đệm bình thường bị làm biến dạng thực nghiệm chó dường cho thấy tăng nồng độ neuropeptides, chất P (SP), gen liên quan peptit calcitonin (CGRP), peptide vận mạch ruột (VIP) hạch rễ lưng (DRG), có vai trò liên quan việc truyền tải điều biến 19 19 đau Chất P điều biến tín hiệu nhận cảm đau ban đầu nhận chất xám tủy sống lưng Somatostatin neuropeptide tìm thấy với nồng độ cao chất xám phần lưng tủy sống Somatostatin giải phóng từ hạch rễ lưng sau kích thích nhiệt độc hại đóng vai trò việc truyền cảm giác đau đớn tạo trình viêm thần kinh Do đó, việc phóng thích neuropeptit chất P, peptit vận mạch ruột, CGRP xảy để đáp ứng với tác động sinh hóa độc hại yếu tố môi trường (ví dụ, căng thẳng sinh học, vi chấn thương, áp suất), kích thích tổng hợp hoát chất gây viêm (ví dụ, cytokin, prostaglandin E2) enzyme gây thoái hóa (ví dụ, protease, collagenase) Những yếu tố gây suy giảm tiến triển cấu trúc đơn vị vận động, đặc biệt đĩa đệm gian đốt sống Các yếu tố viêm chịu trách nhiệm cho đau số trường hợp, tiêm steroid vào khoang màng cứng giúp giảm đau Corticosteroid ức chế sản xuất acid arachidonic chất chuyển hóa (prostaglandin leukotrienes), ức chế hoạt động phospholipase A2 (PLA2) PLA2, đóng vai trò viêm, tăng mẫu đĩa đệm thoát vị người phẫu thuật lấy Hơn nữa, PLA2 đóng vai trò kép, kích hoạt thoái hóa đĩa đệm nhạy cảm hóa sợi thần kinh hình khuyên Các thụ cảm đau hướng tâm rễ thần kinh nhạy cảm với nhiều chất trung gian tiền viêm khác nhau, ức chế corticosteroid, prostanoids sản xuất từ acid arachidonic giải phóng từ phospholipid màng tế bào PLA2 Nghiên cứu cho thấy cytokine tiền viêm góp phần vào đau nguồn gốc từ đĩa đệm nhạy cảm thụ cảm đau thoái hóa đĩa đệm cách ức chế tổng hợp proteoglycan tăng thoát giáng chất đĩa đệm Cytokines sản xuất để đáp 20 20 ứng với chấn thương thần kinh hệ thần kinh trung ương đóng vai trò tăng cảm đau thần kinh tủy sống đau thần kinh mãn tính Cytokines biết đóng vai trò trịnh nhận cảm đau bao gồm yếu tố tăng trưởng thần kinh, interleukin (IL) -1, IL-6, IL-10, yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF-α) [21] Corticosteroid ức chế hoạt động TNF-α – chất dẫn đến phóng thích IL-1 prostaglandin E2 Ngay giải phóng, chất góp phần vào hiệu ứng sớm muộn trình viêm kích thích đau.Vai trò nhận cảm đau nitric oxide (NO) hội chứng đau có nguồn gốc đãi đệm kiểm tra Nồng độ NO tăng lên thoát vị đĩa đệm người áp lực thủy tĩnh đĩa đệm tăng lên áp lực sinh học NO ức chế tổng hợp proteoglycan tế bào nhân nhầy dẫn đến proteoglycan, giảm hàm lượng nước, thoái hóa đĩa đệm Dẫn truyền thần kinh yếu tố sinh hóa làm nhạy cảm yếu tố thần kinh đơn vị vận động, đó, tác động sinh học bình thường gây chuyển động trước triệu chứng hoạt động nâng nhấc đồ vật gây đau Hơn nữa, chấn thương đợt hóa thần kinh làm biến đổi kéo dài kích thích đau bắt đầu thay đổi thoái hóa viêm mô tả trên, trung gian thay đổi sinh hóa hình thái bổ sung Mặc dù thay đổi sinh hóa xảy thoái hóa đĩa đệm hậu nguyên nhân tình trạng đau không rõ ràng Tuy nhiên, hóa chất yếu tố gây viêm tạo chất môi trường mà yếu tố sinh hóa gây đau dọc trục đau chân tay với đặc điểm mức độ khác II.3 ĐAU RỄ THẦN KINH Sinh lý bệnh rễ thần kinh cột sống đau rễ thần kinh không rõ ràng Nguyên nhân gây bệnh gợi ý bao gồm nén thần 21 21 kinh với rối loạn chức sợi trục, thiếu máu, viêm, ảnh hưởng sinh hóa Rễ thần kinh tủy sống có đặc tính giải thích khuynh hướng chúng triệu chứng xuất Không giống dây thần kinh ngoại biên, rễ dây thần kinh tủy sống thiếu hàng rào máu-thần kinh phát triển tốt, thiếu hụt làm cho chúng dễ bị tổn thương lực đè nén Tăng tính thấm thành mạch máu gây đè ép học rễ thần kinh gây phù bên thần kinh Hơn nữa, áp suất chất lỏng dây thần kinh tang cao chứng phù cản trở lưu lượng máu mao mạch gây xơ hóa bên dây thần kinh Ngoài ra, rễ dây thần kinh tủy sống nhận khoảng 58% chất dinh dưỡng từ xung quanh dịch não tủy xung quang Xơ hóa bên dây thần kinh ảnh hưởng đến dinh dưỡng qua trung gian dịch não tủy, làm cho rễ thần kinh hyperesthetic nhạy cảm với lực ép Các nghiên cứu làm sáng tỏ số chế mạch máu, làm rõ rối loạn chức rễ thần kinh Thí nghiệm chèn ép rễ dây thần kinh cho thấy dòng máu tĩnh mạch dừng lại áp suất thấp, tức 5-10 mm Hg Áp lực làm tắc động mạch rễ thần kinh cao đáng kể so với áp lực này, xấp xỉ trung bình huyết áp động mạch cho thấy mối tương quan với huyết áp tâm thu; yếu tố làm tăng khả ứ tĩnh mạch Một số nhà nghiên cứu mặc nhận ứ tĩnh mạch-mao mạch gây số tắc nghẽn, gây triệu chứng hội chứng rễ thần kinh Thiếu máu cục rễ thần kinh tắc tĩnh mạch tạo thay đổi sinh hóa bệnh lý gây đau đớn, không giống rối loạn chức cảm giác-vận động tiến triển thường thấy điển hình với chèn ép rễ dây thần kinh ngoại biên Các nghiên cứu thực nghiệm thiếu máu gây chèn ép rễ thần kinh với áp lực thấp chứng minh dinh dưỡng bù khuếch tán qua dịch não tủy có lẽ không đủ diện viêm xơ hóa màng cứng 22 22 Khởi phát nhanh tổn thương thần kinh mạch máu xảy đồng thời có nhiều khả biến dạng học chậm gây triệu chứng bệnh lý rễ thần kinh Nghiên cứu lộ chế khác gây triệu chứng bệnh lý rễ thần kinh Một nghiên cứu động vật năm 1987 cho thấy tự thân nhân nhầy đặt khoang màng cứng chó tạo phản ứng viêm màng cứng đáng kể mà không xảy nhóm so sánh tiêm dung dịch muối [22] Nghiên cứu tương tự chấn thương liên quan myelin sợi trục làm rễ thần kinh tiếp xúc nhân nhầy tự thân giải thích giảm vận tốc dẫn truyền thần kinh [23] Tuy nhiên, nghiên cứu gần chứng minh việc tiếp xúc thực nghiệm rễ thần kinh với nhân nhầy vòng sợi thoái hóa không tạo thay đổi rối loạn chức thần kinh tương tự; đó, tế bào sống nhân nhầy cần thiết để gây rối loạn chức thần kinh cục tạo tác nhân gây đau, sưng, metalloprotease (ví dụ collagenase, gelatinase), IL-6, prostaglandin E2 Các chất sinh hóa khác, bao gồm TNF, có liên quan TNF làm tăng tính thấm thành mạch dường có khả gây đau thần kinh Khi tiêm vào bao thần kinh, TNF tạo thay đổi tương tự điều quan sát rễ thần kinh tiếp xúc với nhân nhầy Ngoài ra, câu hỏi chưa trả lời, cho dù có phản ứng tự miễn xảy nhân nhầy tiếp xúc với hệ tuần hoàn, thường cô lập vòng sợi và, đó, hệ thống miễn dịch không nhận bình thường Thật vậy, nghiên cứu cho thấy nguyên nhân triệu chứng đau rễ thần kinh phức tạp so với rối loạn chức thần kinh va chạm cấu trúc II.4 ĐAU KHỚP ĐỐT SỐNG 23 23 Các mỏm khớp đốt sống liền kề tạo thành mỏm khớp đốt sống ghép nối khớp nối hoạt dịch phẳng chia sẻ lực đè ép tác nhân sinh học khác lên đĩa đệm Giống khớp hoạt dịch khác, diện khớp phản ứng với chấn thương viêm cách biểu đau, cứng, rối loạn chức co thắt thứ cấp dẫn đến cứng khớp thoái hóa Quá trình sinh ra, mô tả trước đây, thông qua đợt thoái hóa phức hợp ba khớp Nhiều nghiên cứu X quang mô học thoái hóa đĩa đệm có liên quan với thoái hóa diện khớp rằng, theo thời gian, thoái hóa thành phần dẫn đến thoái hóa đốt sống Các nghiên cứu kỹ thuật tiêm nội khớp kích thích chứng minh đau khu trú lan tỏa đến đầu chi từ đốt sống cổ, đến vùng lưng thành ngực từ đốt sống ngực, đến chi từ đốt sống thắt lưng Các bao sợi khớp đốt sống chứa đầu tận thần kinh tự bao bọc không bao bọc Các nghiên cứu hóa mô miễn dịch chứng minh sợi thần kinh có chứa neuropeptide mà làm trung gian điều biến trình nhận cảm đau (ví dụ, chất P, CGRP, peptit vận mạch ruột) Sợi thần kinh chứa đầy chất P tìm thấy xương sụn diện khớp đốt sống thắt lưng bị thoái hóa lão hóa chịu tải sinh học tích lũy Trong thực tế, mức độ chất P có tương quan với mức độ nghiêm trọng tiến trình thoái hóa Sự truyền chất P vào khớp mắc bệnh nhẹ làm tăng tốc trình thoái hóa Hơn nữa, hóa chất trung gian gây viêm có liên quan đến enzyme phân giải protein collagen gây viêm xương khớp suy thoái chất sụn Vì vậy, chứng thụ cảm đau hướng tâm diện neuropeptide sinh cảm giác đau, chất P CGRP, diện khớp mô khớp hỗ trợ vai trò khởi động tín hiệu đau tới tủy sống cho cấu trúc Nghiên cứu lâm sàng chứng minh đau 24 24 khớp đốt sống 54-67% bệnh nhân bị đau cổ, 48% bệnh nhân bị đau ngực, 15-45% bệnh nhân ĐTL II.5 ĐAU CƠ Thụ thể đau bắp nhạy cảm với loạt kích thích học, bao gồm áp lực, ép, cắt, kéo dài Đau chấn thương xảy đơn vị co tiếp xúc với hay nhiều tải sinh học lặp lặp lại Cơ bắp bị chấn thương thường bị rút ngắn bất thường, với gia tăng trương lực độ căng co thắt co mức Chấn thương thường đạt tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng đau cân (MP), tình trạng mà tiến sĩ Janet Travell David Simons mô tả lần đầu Hội chứng đau cân đặc trưng trạng thái co rút rút ngắn, ký hợp đồng, tăng trương lực độ cứng cơ, có điểm kích thích (TrPs) Điểm kích thích nhạy cảm, chắc, dạng nốt có kích thước từ đến mm xác định sờ Sờ nắn điểm kích thích phát động đau nhức đến vùng khu trú có liên quan Kích thích học dạng kéo căng, điểm tăng kích thích, châm kim tạo áp lực nhanh chóng thường tạo nên co giật cục Sinh bệnh học hội chứng đau cân điểm kích thích TrPs chưa làm sáng tỏ Cho đến nay, nghiên cứu gợi ý rối loạn chức cân với TrPs đặc trưng rối loạn phản xạ phân đoạn tủy sống Các nghiên cứu động vật cho thấy TrPs bị thủ tiêu cách cắt đứt dây thần kinh vận động ly tâm tiêm truyền lidocain; nhiên, cắt ngang tủy sống mức phân đoạn chứa TrPs không làm thay đổi phản ứng TrPs Simons giả thiết phóng thích acetylcholine mức, bất thường liên tục tăng khớp nối thần kinh tạo co bền vững 25 25 chu kỳ phản xạ liên tục Chu kỳ mặc nhận dẫn đến co bất thường chức đau sở hội chứng đau cân chất cấu trúc thực TrPs II.6 ĐAU KHỚP CÙNG CHẬU Khớp chậu khớp hoạt dịch hai khớp nhận phân bố thần kinh từ gai lưng bốn dây thần kinh Chụp khớp đồ hay tiêm chết kích thích vào khớp chậu khởi phát đau nhiều vị trí lan tỏa mông, vùng lưng dưới, chi bẹn Tần suất đau khớp chậu báo cáo thay đổi từ đến 30% bệnh nhân có ĐTLMT II.7 BỆNH HỌC THẦN KINH CỦA ĐAU CỘT SỐNG Nhận cảm đau (nociception) trình hóa học thần kinh thụ cảm đau đặc hiệu truyền tải tín hiệu đau thông qua đường thần kinh ngoại vi với hệ thống thần kinh trung ương (CNS) Tổn thương mô cấp tính đơn vị vận động cột sống mô mềm liên kích hoạt đường Khi nguồn ngoại vi đau còn, chế nội củng cố trình nhận cảm đau gây ảnh hưởng đến đau đớn Hệ thống thần kinh tăng cường kích thích đau tạo tổn thương mô đến mức độ lớn nhiều so với mối đe dọa thực tạo cho thể người; bệnh cảnh lâm sàng thường gặp trường hợp đau cột sống mãn tính Các kích thích học, nhiệt độ hóa chất độc hại kích hoạt thụ cảm đau ngoại biên truyền tải thông điệp đau qua sợi A-delta có myêlin nhẹ sợi C - sợi bao myelin Thụ cảm đau có mặt vòng xơ hình khuyên, bao khớp, dây chằng dọc sau, bắp có liên quan, cấu trúc khác đơn vị vận động cột sống Dẫn truyền ngoại biên kích thích đau dẫn đến việc phóng thích 26 26 axit amin kích thích, chẳng hạn glutamine asparagin, mà sau tác động thụ thể N-metyl axit-D-aspartic (NMDA), gây phóng thích chất P Các neuropeptit chất P, CGRP, peptit vận mạch ruột vận chuyển đến đầu tận sợi cảm giác đau hướng tâm, viêm chế gây đau làm trở nên nhạy cảm Sau đó, thụ cảm đau bị ảnh hưởng đáp ứng với kích thích cảm giác nhẹ bình thường, chẳng hạn chạm nhẹ thay đổi nhiệt độ (dị cảm) Các chất gây đau thường có liên quan đến tổn thương mô gây dẫn truyền ngoại vi bao gồm kali, serotonin, bradykinin, histamin, prostaglandin, leukotrienes, chất P Tín hiệu đau dẫn truyền từ ngoại biên đến hạch rễ lưng sừng sau tủy sống Các hạch rễ sau chứa thân tế bào thụ cảm đau hướng tâm sơ cấp khác nhau, kể chất P, peptit vận mạch ruột, CGRP Các hạch rễ sau nhạy cảm học có khả dẫn truyền, truyền tải điều biến đau độc lập Dẫn truyền trình mà kích thích hướng tâm độc hại chuyển đổi từ thông điệp hóa chất thành thông điệp điện học tủy sống mà đến thân não, đồi thị vỏ não Điều biến đau xảy sừng sau tủy sống, nơi sợi cảm giác đau hướng tâm hội tụ xynap tế bào thần kinh có phạm vi hoạt động rộng (WDR) Các tế bào WDR đáp ứng với cường độ cho dù tín hiệu thần kinh độc hại tác nhân kích thích không gây đau bị phóng đại (tăng cảm đau) Tăng cảm đau dị cảm đau ban đầu xảy vùng tổn thương; nhiên, nhạy cảm ngoại vi trung ương xảy hoạt động tế bào thần kinh WDR xử lý trung tâm, vùng đau mở rộng vượt khu vực tổn thương mô ban đầu Cuối cùng, tượng gọi wind-up kết từ hoạt động lặp lặp lại sợi C đủ để tác động tế bào thần kinh thứ hai đáp 27 27 ứng với cường độ gia tăng dần dần; thuốc đối kháng thụ thể NMDA ngăn chặn hiệu ứng Wind-up góp phần tăng trình nhạy cảm trung ương, bao gồm tăng cảm đau, dị cảm đau, đau dai dẳng Những chế nhận cảm đau củng cố tín hiệu đau, thường xuyên hồi phục hoạt động hệ thống thần kinh giao cảm Sự gia tăng nồng độ norepinephrine mô tổn thương làm tăng độ nhạy cảm đau thay đổi vận mạch tiết mồ hôi khu trú Ngoài ra, nồng độ acetylcholine cao làm tăng thêm co không tự chủ liên tục chỗ III.KẾT LUẬN Hội chứng đau thắt lưng phổ biến có chiều hướng gia tăng theo xã hội ngày công nghiệp hóa Bệnh ảnh hưởng đến sức khỏe lao động, chất lượng lao động, gây tàn tật Những năm gần hiểu biết bệnh căn, điều trị, dự phòng phục hồi chức cho bệnh nhân mắc hội chứng đau thắt lưng ngày có nhiều tiến Trong đó, hiểu biết tường tận chế sinh lý bệnh đau thắt lưng tảng cho việc chẩn đoán, phát triển xây dựng chiến lược điều trị đau phù hợp hiệu cho bệnh nhân Bên cạnh phương pháp điều trị theo YHHĐ, phương pháp điều trị YHCT giúp giải số chế tham gia sinh lý bệnh đau thắt lưng Bài chuyên đề với mục đích tóm tắt kiến thức khoa học để người thầy thuốc YHCT định điều trị đau 28 28 thắt lưng cho bệnh nhân dựa sở lý luận chặt chẽ YHHĐ YHCT TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Bộ môn Giải phẫu học, Đại học Y dược TP HCM, Bài giảng Giải phẫu học, Nhà xuất Y học (2013) Hồ Hữu Lương, Đau thắt lưng thoát vị đĩa đệm, Nhà xuất Y học (2012) Nguyễn Thị Ngọc Lan, Bệnh học xương khớp, Nhà XB GD Việt Nam (2013) TIẾNG ANH Anderssen GBJ Epidemiologic features of chronic low back pain Lancet 1999 354:581-5 Kelsey JL, White AA Epidemiology of low back pain Spine 1980 6:133-42 Waddell G 1987 Volvo award in clinical sciences A new clinical model for the treatment of low-back pain Spine (Phila Pa 1976) 1987 Sep 12(7):632-44 [Medline] Mayer TG, Gatchel RJ Functional restoration for spinal disorders: The sports medicine approach Philadelphia: Lea & Febiger; 1988 29 29 Cunningham LS, Kelsey JL Epidemiology of musculoskeletal impairments and associated disability Am J Public Health 1984 Jun 74(6):574-9 [Medline] National Center for Health Statistics (1977): Limitations of activity due to chronic conditions, United States 1974 Series 10, No.111 10 National Center for Health Statistics (1975): Physician visits, volume and interval since last visit, United States 1971 Series 10, No.97 11 In National Center for Health Statistics (1982): Surgical operations in short stay hospitals by diagnosis, United States 1978 Series 13, No.61 12 National Center for Health Statistics (1976): Inpatient utilization of short stay hospitals by diagnosis, United States 1973 Series 13, No.25 13 National Center for Health Statistics (1976): Surgical operations in short stay hospitals by diagnosis, United States 1973 Series 13, No.24 14 Spengler DM, Bigos SJ, Martin NA, Zeh J, Fisher L, Nachemson A Back injuries in industry: a retrospective study I Overview and cost analysis Spine (Phila Pa 1976) 1986 Apr 11(3):2415 [Medline] 15 Abenhaim L, Suissa S Importance and economic burden of occupational back pain: a study of 2,500 cases representative of Quebec J Occup Med 1987 Aug 29(8):670-4 [Medline] 16 Engel CC, von Korff M, Katon WJ Back pain in primary care: predictors of high health-care costs Pain 1996 May-Jun 65(23):197-204 [Medline] 17 Mooney V Presidential address International Society for the Study of the Lumbar Spine Dallas, 1986 Where is the pain coming from? Spine (Phila Pa 1976) 1987 Oct 12(8):754-9 [Medline] 30 30 18 Biering-Sorenson F Low back trouble and a general population of 30-, 40-, 50-, and 60 year-old men and women Dan Med Bull 1982 29:289-99 19 Damkot DK, Pope MH, Lord J, Frymoyer JW The relationship between work history, work environment and low-back pain in men Spine (Phila Pa 1976) 1984 May-Jun 9(4):395-9 [Medline] 20 Kuslich SD, Ulstrom CL, Michael CJ The tissue origin of low back pain and sciatica: a report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine using local anesthesia Orthop Clin North Am 1991 Apr 22(2):181-7 [Medline] 21 Kuslich SD, Ulstrom CL, Michael CJ The tissue origin of low back pain and sciatica: a report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine using local anesthesia Orthop Clin North Am 1991 Apr 22(2):181-7 [Medline] 22 McCarron RF, Wimpee MW, Hudkins PG, Laros GS The inflammatory effect of nucleus pulposus A possible element in the pathogenesis of low-back pain Spine (Phila Pa 1976) 1987 Oct 12 (8):760-4 [Medline] 23 Kawakami M, Tamaki T, Hayashi N, Hashizume H, Nishi H Possible mechanism of painful radiculopathy in lumbar disc herniation Clin Orthop Relat Res 1998 Jun 241-51 [Medline] 31 31 [...]... and low- back pain in men Spine (Phila Pa 1976) 1984 May-Jun 9(4):395-9 [Medline] 20 Kuslich SD, Ulstrom CL, Michael CJ The tissue origin of low back pain and sciatica: a report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine using local anesthesia Orthop Clin North Am 1991 Apr 22(2):181-7 [Medline] 21 Kuslich SD, Ulstrom CL, Michael CJ The tissue origin of low back pain. .. xương khớp, Nhà XB GD Việt 4 Nam (2013) TIẾNG ANH Anderssen GBJ Epidemiologic features of chronic low back pain 5 Lancet 1999 354:581-5 Kelsey JL, White AA Epidemiology of low back pain Spine 1980 6 6:133-42 Waddell G 1987 Volvo award in clinical sciences A new clinical model for the treatment of low- back pain Spine (Phila Pa 1976) 7 1987 Sep 12(7):632-44 [Medline] Mayer TG, Gatchel RJ Functional restoration... Zeh J, Fisher L, Nachemson A Back injuries in industry: a retrospective study I Overview and cost analysis Spine (Phila Pa 1976) 1986 Apr 11(3):2415 [Medline] 15 Abenhaim L, Suissa S Importance and economic burden of occupational back pain: a study of 2,500 cases representative of Quebec J Occup Med 1987 Aug 29(8):670-4 [Medline] 16 Engel CC, von Korff M, Katon WJ Back pain in primary care: predictors... Katon WJ Back pain in primary care: predictors of high health-care costs Pain 1996 May-Jun 65(23):197-204 [Medline] 17 Mooney V Presidential address International Society for the Study of the Lumbar Spine Dallas, 1986 Where is the pain coming from? Spine (Phila Pa 1976) 1987 Oct 12(8):754-9 [Medline] 30 30 18 Biering-Sorenson F Low back trouble and a general population of 30-, 40-, 50-, and 60 year-old... tissue origin of low back pain and sciatica: a report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine using local anesthesia Orthop Clin North Am 1991 Apr 22(2):181-7 [Medline] 22 McCarron RF, Wimpee MW, Hudkins PG, Laros GS The inflammatory effect of nucleus pulposus A possible element in the pathogenesis of low- back pain Spine (Phila Pa 1976) 1987 Oct 12 (8):760-4 [Medline]... đau phù hợp và hiệu quả cho bệnh nhân Bên cạnh các phương pháp điều trị theo YHHĐ, các phương pháp điều trị YHCT cũng giúp giải quyết một số cơ chế tham gia trong sinh lý bệnh của đau thắt lưng Bài chuyên đề này với mục đích tóm tắt những kiến thức khoa học đó để người thầy thuốc YHCT quyết định điều trị đau 28 28 thắt lưng cho bệnh nhân dựa trên cơ sở lý luận chặt chẽ của YHHĐ và YHCT TÀI LIỆU THAM... của hai đốt sống kế tiếp, ở phía sau là các diện khớp đốt sống, do đó những thay đổi tư thế của diện khớp và các khớp đốt sống có thể làm hẹp lỗ gian đốt sống từ phía sau Nói chung các lỗ gian đốt sống đều nằm ngang mức với đĩa đệm Trong lỗ gian đốt sống có dây thần kinh sống chạy qua Bình thường đường kính của lỗ gian đốt sống to gấp 5 – 6 lần đường kính của đoạn dây thần kinh xuyên qua lỗ Các tư thế... là khớp thực thụ, có diện khớp là sụn bao hoạt dịch, hoạt dịch và bao khớp Các khớp đốt sống cũng được bao bọc bởi bao khớp cấu tạo bằng nhưng sợi đàn hồi như các khớp tứ chi 11 11 Bao khớp và đĩa đệm đều thuộc cùng một đơn vị chức năng thống nhất, có liên quan chặt chẽ với nhau Do vị trí của khớp đốt sống ở hướng đứng thẳng dọc, các diện khớp luôn đối diện nhau nên CSTL có khả năng chuyển động theo... dọc thân - Sự tăng áp lực cũng như sự giảm áp lực cơ học lên đĩa đệm sẽ làm tăng hoặc giảm áp lực cho bao khớp và làm tăng hoặc giảm chiều cao của khoang gian đốt sống Đĩa đệm và khớp đốt sống do vậy mà đều có khả năng chống chọi theo phương cách đàn hồi với cả động lực mạnh và nếu chấn thương mạnh sẽ làm gẫy đốt sống trước khi đĩa đệm và khớp đốt sống bị thương tổn - Khi đĩa đệm bị thoái hóa hoặc thoát... tuy nhiên, khi chiều cao đĩa đệm giảm và trục cơ sinh học của tải trọng dịch chuyển phía sau, các khớp nối sau chịu một tỷ lệ phân bố 17 17 trọng lượng lớn hơn Sự phát triển xương (dưới dạng chồi xương) đền bù cho sự gia tăng áp lực cơ sinh học để ổn định phức hợp 3 khớp Theo thời gian, sự phì đại của các diện khớp và phát triển hóa xương quá mức của đĩa tận cùng đốt sống đóng góp vào tiến trình hẹp tiến