Bài giảng y học quân sự bài 29 bệnh phóng xạ

Các gốc này tác dụng lên các phân tử sinh học gây nên những tổn thương về cấu trúc của axit nucleic, protit, lipit, làm mất cân bằng năng lượng tế bào và quan trọng nhất là xuất hiện ở m

BÀI 29 BỆNH PHÓNG XẠ

I CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA BỨC XẠ ION HÓA TRÊN NGƯỜI

1 Tác dụng sinh học của bức xạ ion hóa

1.1 Tác dụng trực tiếp:

Năng lượng bức xạ tác dụng trực tiếp vào phân tử của mô, gây nên những tổn thương về cấu trúc axit nucleic, protit, lipit Từ đó dẫn đến rối loạn tổng hợp protit, thay đổi sự hoạt động bình thường của các hệ thống men…

1.2 Tác dụng gián tiếp:

+ Năng lượng bức xạ tác dụng vào các sản phẩm trung gian và từ đó lại tác dụng vào các phần tử sinh học khác

+ Trong cơ thể có một lượng nước lớn nên gần 80% tổn thương do hiện tượng ion hóa nước Các bức xạ ion hóa tác dụng lên phân tử nước và tạo ra một loạt các gốc tự do như: OH, HO2, H2O, H2O4 Các gốc này tác dụng lên các phân

tử sinh học gây nên những tổn thương về cấu trúc của axit nucleic, protit, lipit, làm mất cân bằng năng lượng tế bào và quan trọng nhất là xuất hiện ở máu những men tiêu đạm

+ Sự rối loạn chuyển hóa gây nên những biến đổi hoạt động của tế bào Mức độ các rối loạn này phụ thuộc vào độ nhạy cảm phóng xạ của các tế bào và các tổ chức: những tế bào có hoạt tính tăng sinh càng nhạy cảm với phóng xạ (các tế bào gốc của hệ tạo máu, limpho, biểu mô của niêm mạc ruột non v.v ) + Hiện tượng chết của các tế bào tạo và tổn thương các mô đóng vai trò quan trọng trong sự phát sinh các biểu hiện lâm sàng của tổn thương phóng xạ + Tổn thương các tế bào tạo máu gốc đưa đến giảm bạch cầu hạt, chảy máu

và thiếu máu

+ Sự chết của các tế bào limpho làm giảm khả năng đáp ứng miễn dịch của

cơ thể cùng với giảm bạch cầu hạt, tạo điều kiện cho các biến chứng nhiễm khuẩn nặng phát triển

+ Tổn thương các biểu mô ruột non, làm xuất hiện viêm ruột phóng xạ

2 Thể bệnh và mức độ tổn thương phóng xạ phụ thuộc:

Loại năng lượng phóng xạ, phụ thuộc:

 Liều xạ

 Thời gian hấp thụ liều xạ

 Vị trí và diện tích chiếu xạ

 Đặc tính của cá thể (tuổi, nam, nữ…)

- Các yếu tố xuất hiện trong quá trình diễn biến của bệnh phóng xạ

- Các biện pháp dự phòng và điều trị

Tất cả các yếu tố trên có ảnh hưởng đến các hình thái lâm sàng tiến triển của bệnh

II BỆNH PHÓNG XẠ CẤP

2.1 Định nghĩa:

- Bệnh phóng xạ cấp là một bệnh toàn thân, xuất hiện sau khi bị tác dụng của bức xạ ion hoá trong một thời gian ngắn (vài phút đến 3 ngày); với liều trên

1 Gray (100R) trên toàn bộ cơ thể và có đặc điểm tiến triển theo giai đoạn với bệnh cảnh lâm sàng đa dạng

- Bệnh phóng xạ cấp xuất hiện lần đầu tiên với một số lượng lớn vào năm

1945 sau khi Mỹ ném bom nguyên tử xuống Hiroshima và Nagasaki, sau đó gặp trong các trường hợp có sự cố của lò phản ứng hạt nhân nhà máy nguyên tử …

2.2 Phân loại phóng xạ cấp

2.2.1 Phân loại tổn thương phóng xạ nói chung

- Dạng chiếu: Tác dụng phóng xạ do chiếu ngoài, tác dụng phóng xạ do

chiếu trong; tác dụng phóng xạ do chiếu hỗn hợp (chiếu ngoài, chiếu trong)

- Thời gian tác dụng của phóng xạ:

+ Thể cấp (thời gian ngắn, liều cao)

+ Thể mạn (thời gian dài, liều nhỏ)

- Vị trí tổn thương phóng xạ: Toàn thân; tại chỗ

2.2.2 Các thể bệnh phóng xạ cấp:

- Thể tuỷ (hay thể huyết học): liều tác dụng giữa 1-10Gy

- Thể ruột: liều tác dụng giữa 10-50Gy

- Thể nhiễm độc: liều tác dụng giữa 50-100Gy

Thể tuỷ có ý nghĩa lớn vì còn điều trị được (nên còn gọi là thể điển hình),

các thể khác không có khả năng điều trị Do đó phần bệnh lý và điều trị chỉ trình bày ở thể tuỷ

2.3 Lâm sàng

2.3.1 Diễn biến của bệnh phóng xạ cấp: Diễn biến theo 4 giai đoạn:

- Giai đoạn phản ứng:

o Xuất hiện ngay những giờ đầu sau khi bị chiếu xạ (thời gian phụ thuộc vào liều xạ)

o Các biểu hiện phản ứng: buồn nôn, nôn, chóng mặt, mạch nhanh huyết

áp hạ Có khuynh hướng truỵ tim mạch Trường hợp nặng: nôn không cầm được, ỉa lỏng và sốc

o Xét nghiệm máu: Bạch cầu limphô giảm, Bạch cầu hạt (neutrofit) tăng chuyển trái

o Thời gian của giai đoạn này từ vài giờ đến 2-3 ngày (phụ thuộc liều xạ); Với liều 4-4,5 Gy kéo dài 24-48 giờ

- Giai đoạn tiềm tàng (giai đoạn lâm sàng tương đối ổn định):

+ Bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, các triệu chứng của giai đoạn phản ứng đã hết (hết nôn, nhức đầu giảm)

+ Xét nghiệm máu: Bạch cầu limphô tiếp tục giảm; Bạch cầu hạt (neutrofit) giảm Tiểu cầu bắt đầu giảm Hồng cầu lưới giảm

Như vậy triệu chứng của rối loạn thần kinh giao cảm và các tổn thương của

hệ tạo máu phát triển

+ Thời gian của giai đoạn này phụ thuộc vào liều xạ:

Nhẹ 4-6 tuần

Nặng 2-10 ngày

Rất nặng: hầu như không có

- Giai đoạn toàn phát: Còn gọi là giai đoạn “sốt nhiễm độc”

o Là giai đoạn chính của bệnh phóng xạ cấp

o Rối loạn hệ tạo máu dẫn đến phát triển các hội chứng nhiễm khuẩn – nhiễm độc (bắt đầu là sốt liên tục), xuất huyết, thiếu máu

o Rối loạn chuyển hoá và biến đổi chức năng của các cơ quan và các tổ chức làm xuất hiện một bệnh cảnh đa dạng nhiều hội chứng, triệu chứng Cần chú ý các dấu hiệu: viêm lợi hoại tử, rụng tóc, ỉa chảy và các biến chứng

o Nguy hiểm nhất là biến chứng nhiễm khuẩn và xuất huyết (do giảm tiểu cầu kèm theo rối loạn đông máu)

o Xét nghiệm giảm cả 3 dòng (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu) ở máu ngoại

vi Chọc tuỷ: nghèo tế bào, hình ảnh của nhược tuỷ, suy tuỷ

o Thời gian của giai đoạn này phụ thuộc vào liều xạ và các yếu tố phối hợp khác Với liều trung bình (2,4 – 4,5Gy) kéo dài 3-6 tuần

Nếu diễn biến thuận lợi, tuỷ phục hồi, bắt đầu chuyển sang giai đoạn hồi phục

- Giai đoạn hồi phục:

o Tình trạng toàn thân khá hơn, song sự phục hồi của các cơ quan và tổ chức không đồng đều

o Thời gian phục hồi từ nhiều tháng đến một năm

o Bạch cầu và hồng cầu phục hồi chậm

o Quá một năm vẫn còn biến đổi chức năng và thực thể thì được đánh giá như hậu quả của bệnh phóng xạ (những hậu quả của Xô – ma hoặc của di truyền)

2.3.2 Các mức độ của bệnh phóng xạ cấp: có 4 mức độ

- Bệnh phóng xạ cấp mức độ I: nhẹ (1-2,5 Gy), không có tử vong; liều

hấp thu phóng xạ: 1,5 Gy; Những dấu hiệu ban đầu: không có hoặc rất nhẹ; Thời kỳ tiềm tàng kéo dài 6 tuần

- Bệnh phóng xạ cấp mức độ II: trung bình, tỷ lệ tử vong trung bình 20%;

Liều hấp thu phóng xạ 2,5 – 4,5 Gy; Các triệu chứng của bệnh phóng xạ cấp thể hiện rõ rệt; thời kỳ phản ứng kéo dài 24-36 giờ; Thời kỳ tiềm tàng kéo dài 1,5-3 tuần; có khả năng điều trị

- Bệnh phóng xạ cấp mức độ III: nặng, tỷ lệ tử vong trên 50%; Liều hấp

thu phóng xạ 4,5 – 6 Gy; Các triệu chứng của thời kỳ phản ứng xuất hiện 2-6 giờ; thời kỳ tiềm tàng kéo dài 2-10 ngày

- Bệnh phóng xạ cấp mức độ IV: Rất nặng, liều hấp thu phóng xạ trên

6,0Gy; Chỉ sau vài phút đến 2 giờ xuất hiện ỉa lỏng nặng, rối loạn tuần hoàn và nôn không cầm được; Sau 2- ngày thể hiện toàn bộ các triệu chứng lâm sàng thời kỳ toàn phát Tử vong sau vài ngày, tỷ lệ tử vong thường là 100% Các chỉ tiêu và giới hạn phân loại vận chuyển và điều trị theo quyến

2.3.3 Lâm sàng của từng mức độ:

Triệu chứng lâm sàng của bệnh phóng xạ cấp thời kỳ phản ứng

Mức

độ

T.gian

xuất hiện

phản ứng

Thời gian kéo dài

Lâm sàng Triệu chứng Xét nghiệm máu

I 24 giờ 3-4 giờ Có thể buồn nôn Bạch cầu neutrofit

tăng 10.000 – 14.000/mm3 bạch cầu

limphô giảm

II 6-12 giờ 24-36 giờ Buồn nôn, nôn, mệt

mỏi, huyết áp giảm

Bạch cầu neutrofit tăng 15.000 – 20.000/mm3 , bạch cầu limphô giảm, hồng cầu lưới tăng

III 2-6 giờ 48 giờ Buồn nôn, nôn, ỉa

chảy, rối loạn tuần hoàn (huyết áp giảm) tình trạng kích thích hoặc ức chế, cảm giác thiếu không khí

Bạch cầu tăng tới 35.000/mm3 chuyển trái mạnh.Bạch cầu limphô giảm, tiểu cầu giảm Hồng cầu lưới tăng

- Mức độ IV chỉ sau vài phút bị chiếu xạ, nôn không cầm được, ỉa chảy và truỵ mạch cùng với bệnh cảnh lâm sàng phức tạp

Triệu chứng lâm sàng của bệnh phóng xạ cấp thời kỳ tiềm tàng

Mức

độ

Thời gian

kéo dài

Lâm sàng Triệu chứng Xét nghiệm máu

I 4-6 tuần Không có khả năng lao

động nặng, cảm giá bình thường, tình trạng toàn thân vẫn bình thường

Số lượng bạch cầu bình thường Limphô và tiểu cầu giảm nhẹ

II 1.5-3

tuần

Cảm giác hơi mệt khi nghỉ ngơi, cảm giá thiếu không khí khi lao động nặng Tình trạng toàn thân vẫn bình thường

Số lượng Bạch cầu giảm nhẹ; Limphô và tiểu cầu giảm rõ

III 2-10

ngày

Tình trạng có khá hơn, nhưng vẫn mệt, ăn không ngon, chóng mặt, huyết áp

hạ, có xu hướng truỵ mạch

Số lượng bạch cầu giảm rõ; Limphô và tiểu cầu giảm rõ

Triệu chứng lâm sàng của bệnh phóng xạ cấp thời kỳ toàn phát

Mức

độ

Thời gian

kéo dài

Lâm sàng Triệu chứng Xét nghiệm máu

I 2-3 tuần Mệt mỏi, sốt nhẹ, ăn không

ngon rối loạn giấc ngủ

Bạch cầu giảm: 2.000-4000/mm3 Limphô giảm tới 1000/mm3

Tiểu cầu giảm: 1000000 – 150000/ mm3

II 3-6 tuần Mệt mỏi liên tục, sốt, ăn

không ngon, biến chứng nhiễm khuẩn, viêm lợi, viêm họng, viêm phổi Rôi loạn tiêu hoá, rụng tóc, chảy máu nhẹ

Bạch cầu giảm: 1000-2000/mm3 Limphô giảm nặng 700-800/mm3

Tiểu cầu giảm: 50000-80000/mm3

Thiếu máu nhẹ III 6 tuần Rất mệt, chảy máu, nhiễm

khuẩn nặng Suy gan, thận

Tử vong 2-4 tuần

Hình ảnh suy nặng Có thể tuyệt nạp (mất hẳn) bạch cầu, tiểu cầu

2.4 Chẩn đoán:

2.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ bệnh phóng xạ cấp thời kỳ tiềm tàng:

Chỉ tiêu

Mức độ nặng

Số lượng limphô/mm3 1000-600 500-300 200-100 Dưới 100

Số lượng bạch cầu/mm3 4000-3000 2900-2000 1900-2000 Dưới 500 Thời gian kéo dài 4-6 lần 1.5-3 lần 2-10 ngày Không

Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ bệnh phóng xạ cấp thời kỳ phản ứng:

Dấu hiệu

chủ yếu

Mức độ I Mức độ II Mức độ III Mức độ IV

Thời gian xuất

hiện dấu hiệu

phản ứng

24 giờ 6-12 giờ 2-6 giờ Ngay lập tức

hoặc chậm nhất là 2 giờ Buồn nôn, nôn Không hoặc

chỉ 1 lần sau

3 giờ

Cứ 1-3 giờ một lần hoặc hơn

Nhiều lần Nôn không

cầm được

Thời gian kéo dài 3-4 giờ 12-36 giờ 24-48 giờ Trên 2 ngày Ban đỏ dị ứng Không Nhẹ Trung bình Nhiều

Hệ tuần hoàn Bình thường Mạch, huyết

áp giao động

Mạch 100lần/phút, huyết áp hạ

Mạch 120lần/phút không đều, huyết áp hạ, truỵ mạch

Hệ thần kinh

trung ương

Có khả năng hưng phấn

Trạng thái sợ sệt

Chuyển sang trạng thái ức chế

Suy nhược thần kinh nặng1-200 Limphô/mm3 1.200 1200-700 700-300 300

Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ bệnh phóng xạ cấp thời kỳ toàn phát:

Chỉ tiêu

Mức độ nặng

Sốt Không Sốt nhẹ Số cao liên tục Xuất huyết Không X.huyết nhẹ ở

da, niêm mạc

Xuất huyết toàn thân

Nhiễm trùng Không Có Nhiễm khuẩn,

nhiễm độc

Số lượng bạch

cầu/mm3

2000-4000 1000-22000 Dưới 1000

Số lượng tiểu cầu

150000-100000

80000-50000 Dưới 50000

Tuỷ đồ Biến đổi nhẹ Nhược tuỷ Suy tuỷ

- Mức độ IV: Nôn không cầm được, không có thời kỳ tiềm tàng xuất hiện

sớm, bệnh cảnh nhiễm trùng, nhiễm độc nặng

2.4.2 Chẩn đoán phân biệt:

Trong điều kiện chiến trường cần chú ý các bệnh cảnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc và rối loạn tâm thần để phân biệt mức độ cho sát

2.5 Điều trị bệnh phóng xạ cấp:

* Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu Do đó phải sử dụng phương pháp điều trị phối hợp, căn cứ vào:

- Biểu hiện lâm sàng: Mức độ nặng của bệnh: Giai đoạn tiến triển; Phòng ngừa biến chứng

- Nội dung điều trị phối hợp gồm:

2.5 1 Điều trị chung:

- Bảo đảm yên tĩnh tuyệt đối về tinh thần, làm cho bệnh nhân sớm thoát khỏi tình trạng kích thích

- Bảo đảm chế độ vệ sinh tốt (vệ sinh cơ thể, đặc biệt chú ý miệng và da)

để đề phòng biến chứng nhiễm khuẩn

- Chế độ ăn đóng vai trò quan trọng để nâng cao sức đề kháng của cơ thể;

ăn nhiều lần để dễ tiêu, không cần số lượng nhiều nhưng đảm bảo chất lượng

3000 -4000 calo, giàu đạm và sinh tố

Cung cấp đủ nước uống 1.5 đến 2lit / ngày

Nếu tổn thương da cần cho bột chống kích thích và băng ướt với dung dịch furaxilin 1 /5000 hoặc dầu thực vật

- Nếu da hoại tử cần can thiệp ngoại khoa

- Nếu có các triệu chứng biểu hiện tâm thần cần sử dụng các thuốc an thần : seduxen, Andaxin

- Thuốc giảm dau: Mócphin, pethidin; Thuốc tâm thần: Aminazin…

25.2 Điều trị các phản ứng đầu tiên :

- Biện pháp hàng đầu là loại trừ các phản ứng đầu tiên như : nôn dùng thuốc chống nôn:Aero, Dramamin, Etaperazin … Thuốc chống co thắt : Ppavein, Atropin Nếu nôn vân không câm được dùng theo thuyết thanh mặn ưu trương 10%: 10 -20 mi và chú ý cân bằng nước diễn giải

- Chống ỉa chảy : Opi và truyền dịch chống mất muối, nước

- Chống truỵ tim mạch : Coramin , Uabain ¼ mg +Glucoza 30% x 20ml tiêm tĩnh mạch chậm.(thận trọng khi dùng adrenalin, Nor- adrenalin)

- Trường hợp sốc thuốc: Pligluxin 400 ml kết hợp với Depersolon 30 mg nhỏ giọt tĩnh mạch

2.5.3 Điều trị rối loạn tạo máu và các hậu quả của nó (hội chứng chảy máu

và nhiễm khuẩn )

Chống thiếu máu:

+ Nếu thiếu máu nhẹ cân dùng các loại sinh tố B12, B6, axitfolic liều cao + Nếu huyết sắc tố giảm dưới 8g % (5mmol/l ): truyền máu hoặc truyền dịch hồng cầu 300ml, 2 -3 lần trong tuần

+Nếu bạch cầu giảm dười 2000 /mm3 (2 x109/l) phối hợp dùng kháng sinh diện rộng và phối hợp đề phòng nhiễm khuẩn Chú ý : không dùng Cloroxit

- Chống chảy máu

+ Dùng các loại thuốc ức chế tiêu đạm như Contrcal (Arasylol): 5 ml tức 25.000 đơn vị nhỏ giọt tĩnh mạch với glucoza 5% hoặc huyết thanh mặn đẳng trương, thuốc ức chế tan sợi huyết: Hemocaprol 3-5 gam, 3-4 lần trong 1 ngày uống, hoặc tiêm tĩnh mạch

+ Trong giai đoạn toàn phát, nhất là có biến chứng nhiễm khuẩn thường xuất hiện đông máu rải rác nội mạch: tốt nhất là truyền nhóm tươi đồng nhóm

300-500ml; có thể sử dụng thêm Heparin liều 10.000 đơn vị nhỏ giọt tĩnh mạch chậm với glucoza 5% trong 6 giờ

+ Nếu chỉ giảm tiểu cầu cần tuyền huyền dịch tiểu cầu

+ Cháy máu tại chỗ dùng băng gelatin, Thrombin

+ Trong giai đoạn tiềm tàng, nên dùng các loại thuốc hoạt huyết dương như Đương quy, Tô mộc, Ngưu tất, Lá hẹ, Ích mẫu…

+ Củng cố thành mạch: Sinh tố C, rutin (hoặc hoa hoè), Trắc bách diệp, cỏ mực sao vàng

- Điều trị suy nhược tuỷ: Testosteronpropionat 1-2 mg/kg cân nặng cơ thể; cocticoit, truyền tuỷ

2.5.4 Điều trị rối loạn nước và diễn giải

Trong giai đoạn toàn phát thường gặp tình trạng rối loạn nước và diễn giải: nguyên nhân là do nôn, ỉa chảy Ngoài ra còn do rối loạn chuyển hoá suy kiệt

Do đó cần cho uống, truyền các dung dịch điện giải, kết hợp với truyền đạm (axitamin, abumin)

2.5.5 Điều trị theo tuyến

- Cấp cứu đầu tiên:

+ Vệ sinh bộ phận các vùng da hở (bằng nước)

+ Đeo mặt nạ

+ Giũ sạch quần áo

+ Tiêm hoặc dùng thuốc chống nôn (như Dadelon 50 mg x 1 viên, Etraperazin 0,004 x 1 viên uống)

+ Chuyển về tuyến sau

- Bổ sung cấp cứu:

+ Nếu vẫn nôn, cho thấm aminzin 0,025, tiêm bắp thịt

+ Trợ tim mạch nếu cần: Coramin 0,025 x 1 ống, tiêm dưới da

+ Chuyển về tuyến sau

- Cứu chữa bước đầu

+ Như trên

+ Nếu vẫn nôn: Atropin ¼ mg và aminazin 0,025 x 1ml, tiêm bắp nếu không đỡ cho Natriclorua ưu trương 20 ml, tiêm tĩnh mạch