Chẩn đoán hình ảnh u LÁCH

U nguyên phát nguồn gốc mạch máu gồm các tổn thương lành tính như u máu hemangioma, u mạch bạch huyết lymphangioma và u mô thừa hamartoma, dạng trung gian ác tính như

Chẩn đoán hình ảnh u lách

Hình ảnh tổn thương lách ngày càng được phát hiện nhiều do yêu cầu khảo sát hình ảnh ổ bụng bằng siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ tăng lên và phương tiện sẵn có Tuy vậy hình ảnh chẩn đoán của lách luôn là thách thức với bác sỹ lâm sàng, bác sỹ ung bướu và ngay cả bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh Lý do chính là các bất thường của lách và đặc biệt với u lách hiếm gặp, không triệu chứng, phát hiện tình cờ.

U lách gồm u nguyên phát và u thứ phát Trong thực hành lâm sàng, u lách nguyên phát có thể phân loại rộng rãi thành u lympho bào, u nguồn gốc mạch máu và các tổn thương giống u U nguyên phát nguồn gốc mạch máu gồm các tổn thương lành tính như u máu (hemangioma), u mạch bạch huyết (lymphangioma) và u mô thừa (hamartoma), dạng trung gian ác tính như u tế bào quanh mạch máu

(hemangiopericytoma), u mạch tế bào rìa (littoral cell angioma) và loại ác tính thực sự là ung thư liên kết mạch máu (hemangiosarcoma)

Kiến thức về lâm sàng, giải phẫu bệnh, và hình ảnh chẩn đoán u lách rất quan trọng trong chẩn đoán và điều trị, nhưng rất ít khi được tổng hợp hệ thống, cập nhật và

phổ biến rộng rãi Bài này tổng hợp y văn hiện nay về bệnh học, lâm sàng và đặc điểm hình ảnh các khối u lách, nhằm vào những đặc điểm cho phép chẩn đoán cụ thể hơn.

Giải phẫu lách và kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh

Lách là cơ quan bạch huyết lớn nhất cơ thể nằm trên đường tuần hoàn ở trong ổ bụng Lách hình hạt cà phê, nằm dưới cơ hoành, phía ngoài phình vị dạ dày, mặt ngoài áp vào phía sau lồng ngực Trọng lượng lách ở người trưởng thành khoảng

150 gam Các mặt của lách được bọc bởi màng bụng, rồi tạo thành các nếp nối với dạ dày, cơ hoành, thận trái (được gọi là dây chằng lách-dạ dày, hoành lách và lách-tụy) Mạch máu, mạch bạch huyết và dây thần kinh được dẫn đến lách bằng dây chằng lách-thận đi vào rốn lách Các mạch máu và thần kinh chạy giữa các bè tách từ vỏ xơ của lách

Về vi thể, lách gồm hai loại mô: tủy đỏ và tủy trắng Tủy trắng chiếm 1/5 trọng lượng của lách, gồm các mô bạch huyết bao quanh các động mạch, có chỗ tạo thành nang bạch huyết Tủy trắng chia 3 vùng: vùng quanh động mạch (tập trung lympho bào T), trung tâm sinh sản (tập trung lympho bào B), vùng rìa chuyển tiếp giữa tủy đỏ và tủy trắng (tập trung nhiều lympho bào, đại thực bào, tương bào) Tủy đỏ gồm hệ thống phức tạp các xoang tĩnh mạch xe kẽ với những dây tế bào gọi là dây lách hay dây Billroth Các xoang tĩnh mạch tạo màng lưới đưa máu về tĩnh mạch Dây Billroth là khối xốp gồm mô võng, trong lỗ lưới có các tế bào tự do (tế bào máu đã ra ngoài mạch), đại thực bào và tương bào

Sơ đồ cắt ngang lách mô tả cấu trúc mô học (Kuby Immunology 5th Edition, 2009)Để khảo sát hình ảnh lách bằng siêu âm, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ bệnh nhân không phải chuẩn bị đặc biệt (không phải nhịn ăn, không phải thụt tháo, không phải nín thở lâu).

Siêu âm lách rất hay được chỉ định trong lâm sàng vì có thể khảo sát được toàn bộ lách một cách dễ dàng, không gây khó chịu cho bệnh nhân Trên siêu âm, lách của người trưởng thành hình hạt cà phê, thường cong lồi lên trên, lõm ở phía dưới và vào trong, cấu trúc âm nền từ mức vừa cho tới mức thấp nhưng rất đồng nhất (Hình 1) Trục dọc của lách nằm theo đường đi của cung xương sườn 10 bên trái, mặt hoành lồi và nằm giữa các cung sườn 9 và 11 Ngoài siêu âm thang xám thông thường, có thể dùng siêu âm Doppler màu, Doppler năng lượng để đánh giá mạch máu lách, mạch máu trong nhu mô và mạch máu trong tổn thương

Trên cắt lớp vi tính (CT), trong các ảnh không tiêm thuốc cản quang thì nhu mô lách bình thường đồng nhất, tỷ trọng từ 55 đến 56 đơn vị Housfield, bằng hoặc hơi thấp so với tỷ trọng của gan Sử dụng tiêm thuốc cản quang i ốt đường tĩnh mạch, nhu mô lách bình thường ngấm lốm đốm dạng các sóng hình cung trong thì động mạch (ngấm thuốc mạnh nhất ở thì động mạch chủ, sau tiêm khoảng 30 giây)

(Hình 2A) Hình ngấm thuốc không đồng nhất này do thuốc cản quang đang lưu

thông trong tủy đỏ, chỗ ngấm sớm là thuốc từ tiểu động mạch đến tiểu tĩnh mạch, chỗ ngấm muộn là thuốc trong tiểu động mạch của dây Billroth đến tĩnh mạch Sau đó ở giữa thì tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch muộn (sau tiêm khoảng 70 giây) thì nhu

mô lách ngấm đồng nhất (Hình 2B) Thì cân bằng cho thấy hình nhạt thuốc cản quang ở nhu mô

Chụp cộng hưởng từ (MRI) lách cũng sử dụng các chuỗi xung chuẩn thường quy để khảo sát ổ bụng Nhu mô lách bình thường có cường độ tín hiệu thấp trong các ảnh T1W, cường độ tín hiệu cao trong các ảnh T2W (Hình 3A, B) Sau tiêm thuốc đối quang từ, hình ảnh nhu mô lách cũng ngấm thuốc không đồng nhất ở thì động mạch (Hình 4A), cơ chế ngấm thuốc tương tự như chụp CT Sau tiêm thuốc 60-90 giây, nhu mô ngấm thuốc đồng nhất (Hình 4B)

Hình 1 Ảnh siêu âm cho thấy mức độ phản âm trung bình, đồng đều của lách Cấu

trúc mạch máu vùng rốn hiện hình rõ dưới dạng các nang gần như trống âm

Hình 2 Ảnh CT tiêm thuốc cản quang của lách (A) Nhu mô ngấm lách (S) ngấm

thuốc không đều ở thì động mạch (sau tiêm 30 giây) (B) Ảnh CT nhu mô lách ngấm thuốc đồng nhất thì tĩnh mạch (sau tiêm 70 giây)

Hình 3 Ảnh cộng hưởng từ (MRI) của lách bình thường (S) (A) Ảnh T1W, cường

độ tín hiệu của lách thấp hơn cường độ tín hiệu của gan (L) (B) Ảnh T2W

Hình 4 Ảnh cộng hưởng từ (MRI) của lách bình thường (S) (A) Ảnh T1W thì

động mạch, nhu mô lách ngấm thuốc không đồng nhất (B) Ảnh T1W chụp sau đó

45 giây (thì tĩnh mạch), nhu mô lách ngấm thuốc đống nhất

1 Các u ác tính của lách

U lympho (lymphoma)

U lympho là u ác tính phổ biến nhất của lách, độ tuổi trung bình của bệnh nhân là

55 tuổi (từ 13 đến 81) Ở lách, u lympho nguyên phát ít hơn u lympho thứ phát, chiếm dưới 1% các u lympho U lympho nguyên phát ở lách thường là u lympho không Hodgkin nguồn gốc tế bào B U lympho thứ phát xảy ra ở lách phổ biến hơn và thường kết hợp với các hạch trong ổ bụng

Về mặt chẩn đoán hình ảnh có bốn dạng khác nhau của u lympho lách đã được miêu tả, tương ứng với bốn dạng mô bệnh học: thâm nhiễm lan tỏa biểu hiện lách to; các nốt dạng ổ nhỏ hay dạng hạt kê; nhiều nốt lớn; khối đặc, kích thước lớn.Hình ảnh siêu âm u lympho lách cũng có 4 dạng tương ứng với miêu tả mô học: thể lan tỏa, lách to có cấu trúc âm bình thường hoặc các mảng không đồng nhất; các nốt giảm âm (nhỏ hơn 3cm); các nốt lớn (trên 3 cm); các khối đặc, kích thước

lớn (Hình 5) Các tổn thương khu trú điển hình là giảm âm và không tăng sinh mạch Đôi khi các tổn thương lớn có hoại tử trung tâm, giả áp xe hoặc u dạng nang.

Hình 5 Các dạng u lympho khác nhau (A) Ảnh siêu âm cho thấy lách to, có rất

nhiều nốt giảm âm nhỏ ở bệnh nhân bị u lympho lách tế bào T

Hình 5 Các dạng u lympho khác nhau (B) Ảnh siêu âm lách có nhiều nốt đặc,

giảm âm ở bệnh nhân u lympho thể nang (follicular lymphoma)

Hình 5 Các dạng u lympho khác nhau (C) Ảnh siêu âm cho thấy khối đặc, kích

thước lớn, bên trong có cấu trúc âm không đồng nhất ở cực dưới lách của bệnh nhân u lympho không Hodgkin

Hình 5 Các dạng u lympho khác nhau (D) Ảnh siêu âm bộc lộ khối lớn, giới hạn

không rõ do u lympho tế bào B thay thế mô lách, lan ra ngoài bao lách

Trên các ảnh CT không tiêm thuốc, các tổn thương u lympho lách đồng tỷ trọng hoặc giảm tỷ trọng so với mô lách Các nốt và khối của u lympho rất ít hoặc không ngấm thuốc cản quang nên có tỷ trọng thấp trên ảnh CT tiêm thuốc cản quang (Hình 6) Trên cộng hưởng từ (MRI) những tổn thương khối hoặc nốt lớn này đồng cường độ với mô lành trong các ảnh T1W không tiêm thuốc đối quang từ và T2W, nhưng chúng giảm cường độ trên các ảnh T1W sau tiêm thuốc (Hình 7) Thâm nhiễm lan tỏa hoặc các tổn thương nốt nhỏ (dưới 1cm) gặp trong 45-75% u lympho lách và có thể rất khó thấy trên CT hoặc MRI Chụp FDG-PET có thể phát hiện những tổn thương khó thấy này, giúp phân giai đoạn chính xác hơn U lympho sau điều trị có thể biểu hiện hoại tử và có vôi hóa bên trong.

Hình 6 U lympho, tế bào lớn, bậc trung gian (tế bào B) xâm lấn các cấu trúc lân

cận Ảnh CT tiêm thuốc cản quang cho thấy khối giảm tỷ trọng đồng nhất, thâm nhiễm ra các cấu trúc lân cận (dạ dày chứa thuốc cản quang đường uống)

Hình 7 U lympho nguyên phát, tế bào B (A) Ảnh CT tiêm thuốc cản quang bộc lộ

một khối ngấm thuốc không đồng nhất, giảm tỷ trọng so với nhu mô lách; khối có ổ hoại tử ở trung tâm (B) Ảnh cộng hưởng từ T1W, khối đồng cường độ tín hiệu với mô lách bình thường (C) Ảnh cộng hưởng từ T2W, khối giảm nhẹ cường độ so với mô lách bình thường (D) Ảnh T1W sau tiêm thuốc đối quang từ, trên nền mô lách ngấm thuốc mạnh khối nổi rõ do giảm cường độ không đồng nhất

Ung thư mô liên kết mạch (Angiosarcoma)

Mặc dù hiếm, ung thư liên kết mạch là loại ung thư nguyên phát ác tính không tạo máu phổ biến nhất của lách U có tính xâm lấn mạnh mẽ, tiên lượng xấu U thường xảy ra ở bệnh nhân trên 50 tuổi U gây lách to và vỡ lách tự phát ở khoảng 25% các bệnh nhân Trong các trường hợp nghi ngờ ung thư liên kết mạch lách, cần chú y khi thực hiện sinh thiết qua da vì có thể gây chảy máu ồ ạt Khi phát hiện ra u thì

thường bệnh đã di căn, vị trí hay gặp nhất là gan.

Bản chất xâm lấn của u được phản ánh trong hình ảnh chẩn đoán Ung thư liên kết mạch của lách biểu hiện là một hoặc nhiều khối xâm lấn gây lách to Trên siêu âm,

u là một hoặc nhiều khối cấu trúc âm không đồng nhất, lách to (Hình 8) Trên CT,

u thường nhiều khối giàu mạch (Hình 9) Các khối u có cấu trúc không đồng đều

do các vùng hoại tử và xuất huyết bên trong Hiếm khi có vôi hóa bên trong các khối Hình thái các khối u trong MRI (cộng hưởng từ) phản ánh bản chất không đồng nhất của các khối, các vùng tín hiệu cao và thấp hỗn hợp trên ảnh T2W và T1W (Hình 10), ngấm thuốc không đồng nhất ở phần mô u Có thể thấy xuất huyết trong lách, quanh lách hoặc xuất huyết vào ổ bụng Trong những trường nghi ngờ ung thư liên kết mạch máu cần tiến hành sinh thiết mô để chẩn đoán xác định, bởi vì tính chất xâm lấn rất mạnh của u ác tính

Hình 8 Ung thư liên kết mạch lách Ảnh siêu âm cắt ngang cho thấy rất nhiều nốt

giảm âm, ranh giới không rõ, lách to

Hình 9 Ung thư liên kết mạch lách ở hai bệnh nhân (A) Ảnh CT tiêm thuốc cản

quang, khối lớn ngấm thuốc không đều ở lách (B) Ảnh CT tiêm thuốc cản quang cho thấy khối ngấm thuốc mạnh, không đều ở lách, có hai khối di căn ngấm thuốc mạnh ở gan phải

Hình 10 Ung thư liên kết mạch lách ở bệnh nhân nam 53 tuổi có biểu hiện đau vai

và thượng vị Ảnh T1W không tiêm thuốc cho thấy khối lớn ở lách tăng cường độ tín hiệu Nhiều khối di căn ở gan có tín hiệu hỗn hợp, trong có vùng tín hiệu cao Các vùng tín hiệu cao ở gan và lách do xuất huyết

Các tổn thương di căn

Đối với bệnh nhân ung thư, đánh giá chính xác di căn lách là một phần quan trọng

của đánh giá giai đoạn Các tổn thương di căn lách ít gặp, do thiếu các mạch bạch huyết dẫn vào lách Di căn theo đường máu là đường khả dĩ nhất đến lách Di căn lách chỉ thấy 2-9% các bệnh nhân ung thư không được điều trị và chỉ gây tổn

thương ở lách trong 5,2% bệnh nhân Các u nguyên phát hay di căn đến lách là ung thư hắc tố, ung thư của vú, phổi, buồng trứng, dạ dày và tụy

Phần lớn di căn đến lách là nhiều khối (60%), một khối chiếm 31,5%, tổn thương thâm nhiễm chiếm 8,5%

Trên siêu âm, phần lớn di căn lách là giảm âm Đôi khi tổn thương tăng âm (từ ung thư biểu mô đại tràng) (Hình 11A), trung tâm chứa dịch do u phát triển nhanh gây hoại tử hoặc nguồn gốc mô tiết nhầy Di căn lách có thể hình “bia bắn” hay “mắt bò” (tăng âm trung tâm, viền giảm âm ngoại vi) Trên CT tiêm thuốc cản quang, các khối di căn lách giảm tỷ trong và được nhìn rõ nhất ở thì tĩnh mạch cửa (Hình 11B) Trên các ảnh cộng hưởng từ T1W các di căn thường khó phát hiện do đồng tín hiệu, chúng chỉ nhìn rõ dưới dạng các tổn thương giảm tín hiệu trên các ảnh T1W tiêm thuốc đối quang từ Trên ảnh T2 di căn thường tăng (Hình 12) hoặc đồng tín hiệu Di căn lách có vôi hóa thường hiếm, chỉ thấy trong trường hợp ung thư biểu mô tuyến nhầy

Hình 11A Di căn lách Ảnh siêu âm cho thấy khối tăng âm không đều (trung tâm

giảm âm) ở lách do di căn từ ung thư biểu mô đại tràng

Hình 11B Di căn lách (cùng bệnh nhân 11A) Ảnh CT tiêm thuốc thì tĩnh mạch

cho thấy khối ở lách và nhiều khối ở gan cùng giảm tỷ trọng do ít ngấm thuốc

Hình 12 Ảnh T2W cắt đứng ngang cho thấy nhiều nốt tăng tín hiệu do di căn lách

ở bệnh nhân sau phẫu thuật cắt ung thư biểu mô tế bào thận trái

Cấy vào bề mặt thanh mạc lách xảy ra trong ung thư biểu mô phúc mạc, phổ biến từ các khối u nguyên phát của buồng trứng hoặc dạ dày, ruột U xâm lấn trực tiếp lách có thể xảy ra do u từ tụy, dạ dày hoặc thận trái và sau phúc mạc (Hình 13)

Hình 13 Ảnh CT sau tiêm thuốc cho thấy ung thư biểu mô ống tụy xâm lấn trực

tiếp rốn lách tạo thành khối giảm tỷ trọng (mũi tên chỉ) không tách biệt được với đuôi tụy (*)

U tế bào quanh mao mạch (Hemangiopericytoma)

U tế bào quanh mao mạch ở lách là loại u rất hiếm, nguồn gốc tế bào quanh mạch, tiềm năng ác tính cao Khoảng 50% u ở chi dưới và mô mềm, 25% trong ổ bụng Khi ở lách, u thường không gây triệu chứng hoặc chỉ có triệu chứng do lách to.Trong một báo về nhiều trường hợp tế bào quanh mạch là những nốt giảm âm khi siêu âm, nhưng những nốt này lại không phát hiện được trên CT Tuy nhiên, chụp

cộng hưởng từ thì những nốt u tế bào quanh mao mạch lại giảm tín hiệu trên ảnh T1W, tăng tín hiệu trên ảnh T2W Một báo cáo khác về dấu hiệu CT của u tế bào quanh mạch lách là khối lớn bờ nhiều múi hoặc nhiều tổn thương nhỏ rải khắp lách (Hình 14).

Hình 14 Ảnh CT và MRI của hemangioperitytoma A và B: Ảnh CT tiêm thuốc

cản quang cho thấy các khối ngấm thuốc mạnh và đồng nhất ở trong lách C và D: Ảnh cộng hưởng từ T1W tiêm thuốc đối quang từ cho thấy nhiều khối tăng sinh mạch ở trong lách

2 Các u mạch lành tính

U mạch máu (hemangioma)

U mạch máu là u lành tính phổ biến nhất của lách và thường được phát hiện tình cờ khi chẩn đoán hình ảnh ổ bụng U mạch máu của lách thường có một khối Các u mạch máu lan tỏa hoặc nhiều khối ở lách hiếm gặp, chỉ thấy trong các hội chứng u mạch máu toàn thể hoặc bệnh u mạch máu (hemangiomatosis)

Về mặt chẩn đoán hình ảnh, u mạch ở lách có nhiều hình thái tùy theo thành phần hang hoặc mao mạch trong u Trên siêu âm, các u mạch kích thước càng nhỏ thì càng tăng âm (Hình 15), u càng lớn thì cấu trúc âm bên trong tăng âm không đồng nhất Vôi hóa dạng chấm ở ngoại vi khối u mạch có thể thấy khi chụp CT Trên MRI, u mạch lách điển hình là giảm cho tới đồng tín hiệu trong các ảnh T1W, tăng tín hiệu trong các ảnh T2W Sau tiêm thuốc đối quang từ hoặc cản quang i ốt, u máu lách ngấm ở ngoại vi trong thì động mạch, lan vào trung tâm trong thì tĩnh mạch, giữ thuốc ở thì muộn Khác với u máu gan ngấm hình nốt ở ngoại vi trong thì động mạch, u máu lách ngấm thuốc ở ngoại vi hình vòng liên tục (Hình 16) U mạch hang ngấm thuốc không đồng nhất do có các vùng dạng nang không ngấm thuốc.

Hình 15 Hình ảnh siêu âm u mạch lách Khối u nhỏ (đường kính 14mm), hình

tròn, tăng âm, ranh giới rõ