Chẩn đoán hình ảnh u tụy

Chẩn đoán hình ảnh u tụy Tụy là tuyến tiêu hóa phụ có chức quan trọng (nội tiết và ngoại tiết) nằm khoang sau phúc mạc Tụy có kích thước nhỏ, cấu trúc và liên quan giải phẫu phức tạp Do tụy nằm phía sau các tạng ổ bụng, nằm vắt ngang sát phía trước cột sống nên cần nhiều phương pháp siêu âm, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ để chẩn đoán bệnh lý và u tụy Tụy giống hình cái búa dẹt theo chiều trước sau, kéo dài từ đoạn II tá tràng đến rốn lách gồm bốn phần: đầu, cổ, thân và đuôi tụy Ở người trưởng thành, tụy có chiều dài 16 cm đến 20 cm, cân nặng 70g đến 80 g Ống tụy chính chạy từ đuôi đến cổ tụy thì cong xuống, rồi hợp với ống mật chủ ở bóng Vater để đổ vào nhú lớn của tá tràng Tá-tụy nhận động mạch từ hai nguồn: động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng Các tĩnh mạch của tụy đổ vào tĩnh mạch cửa Các hạch bạch huyết của tụy nằm dọc theo các mạch máu lớn, có thể chia làm nhóm: chuỗi tụy lách (dọc theo động mạch lách), chuỗi mạc treo tràng trên, chuỗi trước và sau đầu tụy (thuộc chuỗi gan, đổ vào rãnh tá – tụy), chuỗi rốn lách (nhận bạch huyết vùng đuôi) Thần kinh của tụy tách ở đám rối dương và đám rối mạc treo tràng trên, các sợi thần kinh cùng các nhánh động mạch để tới tụy Trong thực hành lâm sàng, u tụy có ảnh hưởng lớn đến quản lý chẩn đoán thường muộn, điều trị khó và tiên lượng thường xấu Bài này đề cập đến chẩn đoán hình ảnh một số u quan trọng của tụy, gồm u nguyên phát và thứ phát U tụy có hai nguồn gốc từ biểu mô và u không thuộc biểu mô (như di tụy, ung thư liên kết, u lympho bào) U biểu mô gồm u ngoại tiết (như ung thư biểu mô tuyến từ tế bào ống tụy, u tuyến nang), u nội tiết (các loại u nội tiết) Kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh u tụy Mặc dù tụy nằm sâu ở khoang phúc mạc siêu âm vẫn thường được sử dụng để chẩn đoán u tụy, đặc biệt với những bệnh nhân gầy Bệnh nhân cần nhịn ăn trước siêu âm tiếng để giảm khí ống tiêu hóa, làm trống thức ăn dạ dày Có thể cho bệnh nhân uống 200-250ml nước để tạo cửa sổ âm (acoustic window) ở dạ dày cho phép thấy được thân và đuôi tụy Ép nhẹ và giữ đầu dò siêu âm cũng có thể đẩy các quai ruột chứa khí giúp thấy tụy rõ Vùng đuôi tụy có thể quan sát rõ bằng cách cho bệnh nhân nằm nghiêng phải, đặt đầu dò bên sườn trái để siêu âm qua thận trái hoặc lách Hướng dẫn bệnh nhân nín thở sau hít vào hoặc thở quá trình siêu âm Thường tiến hành siêu âm thang xám thông thường bằng đầu dò đa tần số MHz đến MHz Kỹ thuật tissue harmonic imaging (tạo ảnh mô bằng sóng hài) có độ xuyên và chất lượng ảnh tốt kỹ thuật siêu âm thông thường Siêu âm Doppler màu và Doppler lượng giúp đánh giá mạch máu u, liên quan u với các mạch máu lân cận Chụp cộng hưởng từ tụy bệnh nhân cần nhịn ăn ít nhất 4-6 tiếng để túi mật và ống tụy chứa căng dịch Có thể sử dụng các chất đối quang âm cho bệnh nhân uống hoặc bơm vào dạ dày để giảm tín hiệu dịch từ dạ dày và tá tràng Các chất đối quang âm (negative contrast agent) nước dứa (có nhiều mangan), gadolinium pha loãng (5ml pha với 75ml nước muối sinh lý) giúp khử tín hiệu ở đường tiêu hóa các ảnh của chuỗi xung T2W Do có nhiều protein và mangan, nên tụy là một những tạng có tín hiệu cao nhất các ảnh của chuỗi xung T1W Trên ảnh T1W, các khối của tụy thường giảm tín hiệu Do nhu mô tụy có T2 ngắn các tạng khác ổ bụng, nên tụy có tín hiệu trung gian các ảnh T2W Các ảnh chuỗi xung T2W giúp phân biệt nang với khối đặc, các ống tụy và đường mật Đối với các khối u đặc, cần chụp các chuỗi xung kết hợp tiêm thuốc đối quang từ ở các thì động mạch, tĩnh mạch và thì muộn (có thể ước tính thời điểm sau tiêm thuốc đối quang từ khoảng 25 giây, 60 giây và 180 giây) với các lớp cắt mỏng từ mm đến mm Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ đường mật và ống tụy (MRCP) hai chiều (2D) hoặc ba chiều (3D) giúp khảo sát ống tụy và đường mật không xâm lấn, có thể kết hợp với thuốc tăng tiết dịch tụy để làm giãn ống tụy Sử dụng các kỹ thuật xóa mỡ, khử chuyển động hô hấp sẵn có các máy giúp chụp cộng hưởng từ tụy và các tạng tiêu hóa rõ mà bệnh nhân không cần nín thở Hiện nay, chụp cắp lớp vi tính đa dãy đầu dò (MSCT) là phương pháp hàng đầu chẩn đoán ban đầu, chẩn đoán trước mổ và theo dõi sau mổ các khối u đặc của tụy và các bệnh lý của tụy Với lợi thế chụp nhanh, liều bức xạ thấp, lớp cắt mỏng, thu nhận dữ liệu thể tích và nhiều phương pháp tái tạo ở các bình diện, MSCT có thể phát hiện các tổn thương cỡ đến 3mm, đánh giá chính xác mức độ xâm lấn u vào các tạng lân cận và mạch máu quanh tụy MSCT còn cho phép đánh giá giải phẫu ống tụy Chụp nhiều thì sau tiêm thuốc cản quang cho phép đánh giá và so sánh tỷ trọng mô lành, mô u và mô bệnh lý Thường tốc độ tiêm thuốc cản quang là mL/s cho phép hiện hình tốt mô lành của tụy và mô u Ung thư biểu mô tuyến ống (ductal adenocarcinoma) Ung thư biểu mô tuyến ống tụy có thể xảy ở bất cứ lứa tuổi nào, thường thấy u ở người già 60 – 80 tuổi Ung thư biểu mô tuyến ống tụy chiếm khoảng 2% đến 3% các loại ung thư, là loại u gây chết hàng thứ tư các loại ung thư Đáp ứng của u với hóa trị và xạ trị kém Phẫu thuật u là điều trị nhất có khả kéo dài thời gian sống sót, lúc phát hiện thì chỉ có 10% đến 20% các khối u loại này có thể phẫu thuật được Những bệnh nhân u có thể phẫu thuật bằng cách cắt khối tá – tụy có tỷ lệ sống sót năm chiếm khoảng 20% Dấu hiệu và triệu chứng sớm của ung thư biểu mô ống tụy rất ít, thường biểu hiện là đau bụng không rõ ràng và sút cân U ở đầu tụy điển hình gây vàng da Chất chỉ điểm u huyết là CA 19-9 tăng ở một số bệnh nhân, độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm các u nhỏ loại này thì thấp Trong một nghiên cứu lớn về bệnh học đại thể, vị trí ung thư biểu mô ống ở đầu tụy là 60%, thân tụy 13%, đuôi tụy 5%, còn lại 22% ung thư lan tỏa Kích thước u rất thay đổi, trung bình cm đến cm Phần lớn các u nghèo mạch máu và xâm lấn khu vực Ống tụy chính thường giãn tắc Nếu u ở đầu tụy thì ống mật chủ cũng thường bị tắc Về mặt vi thể, ung thư ống tụy là ung thư biểu mô tuyến nhầy Hệ thống phân độ (u, hạch, di hay TNM theo AJCC) cho ung thư tụy ngoại tiết vẫn phát triển, tầm quan trọng của xếp giai đoạn chưa lớn hiệu quả điều trị với sự sống sót rất thấp Bệnh giai đoạn I được định nghĩa là u giới hạn ở tụy hoặc xâm lấn tới tá tràng, ống mật hoặc mô quanh tụy chưa liên quan đến hạch hoặc di xa (T1 hoặc T2, N0, M0) Bệnh giai đoạn II được định nghĩa là u lan đến dạ dày, lách, đại tràng hoặc mạch máu lớn lân cận, không có hạch hoặc di xa (T3, N0, M0) Bệnh giai đoạn III là bất cứ T nào, di hạch khu vực Bệnh giai đoạn IV xuất hiện di xa Hiện chụp cắt lớp vi tính (CT) và siêu âm đã được cải tiến rất mạnh để chẩn đoán không xâm lấn ung thư biểu mô ống tuyến tụy Khi phát hiện khối u ở tụy, chẩn đoán hình ảnh định hướng chẩn đoán, hướng dẫn sinh thiết qua da, đánh giá khả phẫu thuật Bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng gợi ý ung thư biểu mô ống tụy khởi đầu được đánh giá bằng siêu âm và/hoặc chụp cắt lớp vi tính Chụp CT xoắn ốc tiêm thuốc cản quang hoặc CT đa dãy đầu dò tiêm thuốc cản quang là những phương tiện phổ biến nhất Gần đây, chụp cộng hưởng từ tỏ có nhiều ưu điểm đánh giá u tụy và bệnh lý ổ bụng kết hợp Ung thư biểu mô ống tụy chiếm đến 90% ung thư tụy ngoại tiết Trên siêu âm, khối u điển hình là khối đặc giảm âm đồng nhất, bờ khối kém rõ, gây to tuyến khu trú (Hình 1) Ung thư biểu mô ống có cấu trúc âm không đồng nhất chiếm khoảng 40%, cấu trúc tăng đồng nhất hoặc bên có vôi hóa ít gặp Ung thư biểu mô ống tụy có thể gây phản ứng tạo mô xơ mạnh đến mức khối có thể xuất hiện lệch so với các ống vẫn gây tắc (Hình 2) Các khối u ở đầu tụy gây tắc ống tụy và ống mật chủ, dấu hiệu này được gọi là dấu hiệu “ống kép” (Hình 2) Hình Ung thư biểu mô ống tụy Ảnh siêu âm ngang vùng thượng vị cho thấy khối giảm âm ở vùng đầu tụy, ống tụy bị giãn (chú ý ống tụy giãn hình chuỗi hạt) Hình Ung thư biểu mô ống tụy Ảnh siêu âm vùng đầu tụy, cắt chếch dọc đầu tụy cho thấy khối u này giảm âm nhẹ, gây phản ứng xơ hóa và tắc ống tụy, ống mật chủ (OMC) mặc dù chỉ ở sát ống mật chủ Trên ảnh cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang, nếu không bị hoại tử hoặc xuất huyết thì các khối ung thư biểu mô rất khó phát hiện chúng có tỷ trọng gần mô tụy lành xung quanh Sử dụng thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch thì thấy khối u tụy ngấm thuốc kém so với nhu mô lành bao quanh nên dễ phát hiện (Hình 3) Kỹ thuật chụp đúng thì rất quan trọng để phát hiện những khối u nhỏ, thường thấy rõ u tụy ở thì nhu mô (40 giây sau tiêm thuốc), tốc độ tiêm mL/giây; để phát hiện di gan thường chụp thì tĩnh mạch cửa (70-90 giây sau tiêm thuốc) (Hình 3B và C) Hiện MSCT có vai trò rất lớn phân loại u có khả phẫu thuật hoặc không phẫu thuật Những ung thư biểu mô ống không có khả phẫu thuật cắt bỏ là những u bao bọc (trên 1800 chu vi) các mạch máu lớn gần tụy (như động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch gan chung, trừ động mạch vị tá tràng và xâm lấn đoạn ngắn tĩnh mạch mạc treo tràng trên) (Hình 4) Hình 3A Bệnh nhân nữ 70 tuổi bị ung thư biểu mô ống tụy biểu hiện đau bụng trái từ đến tháng trước Ảnh CT tiêm thuốc cản quang thì nhu mô tụy cho thấy khối giảm tỷ trọng ở thân tụy (mũi tên), vùng đầu và đuôi tụy ngấm thuốc mạnh Hình 3B và C Bệnh nhân nữ 70 tuổi bị ung thư biểu mô ống tụy biểu hiện đau bụng trái từ đến tháng trước (B) Ảnh CT tiêm thuốc cản quang thì nhu mô tụy cho thấy nốt di gan (mũi tên) kém rõ so với nốt chụp ở thì tĩnh mạch cửa (C) Hình Ung thư biểu mô ống tuyến tụy không thể cắt bỏ được ở một bệnh nhân nữ 70 tuổi (A) Ảnh CT mặt cắt ngang, tiêm thuốc cản quang thì nhu mô tụy cho thấy khối tỷ trọng thấp (mũi tên trắng) ở đầu tụy Một stent đường mật (mũi tên cong) và phần khối bao bọc tĩnh mạch mạc treo tràng (đầu mũi tên trắng) (B) Ảnh tái tạo đa diện cong (curved multiplanar reformatted images) cho thấy khối u bao quanh gần toàn bộ trục động mạch thân tạng (mũi tên trắng) và bao quanh toàn bộ chu vi động mạch vị-tá tràng (mũi tên cong) Chụp cộng hưởng từ (MRI) phát hiện tốt ung thư biểu mô ống tụy bằng các ảnh của chuỗi xung T1 xóa mỡ trước và sau tiêm thuốc đối quang từ Ung thư biểu mô ống tụy là một khối có cường độ tín hiệu thấp ảnh T1W, sau tiêm thuốc đối quang từ thì u ngấm thuốc chậm (Hình 5) Cộng hưởng từ khuếch tán (Diffusionweighted imaging) có độ nhạy và độ đặc hiệu cao để phát hiện sớm ung thư biểu mô ống tụy Những khối ung thư biểu mô ống tụy có tín hiệu tăng ảnh DWI và giá trị ADC tương đối thấp thành phần xơ hóa u Hình ảnh cộng hưởng từ khuếch tán cũng giúp phát hiện sớm di hạch và di gan Hình Ung thư biểu mô tuyến tụy ở các bệnh nhân khác (A) Ảnh T1W không tiêm thuốc, xóa mỡ cho thấy khối giảm tín hiệu nằm ở mỏm móc (B) Ảnh T1W tiêm thuốc đối quang từ bộc lộ khối giảm tín hiệu nằm ở đầu tụy (C) Ảnh T1W tiêm thuốc đối quang từ: khối giảm tín hiệu nằm ở đầu tụy (D) Ảnh T2W: teo nhu mô và giãn ống ở thân đuôi tụy của bệnh nhân ảnh C Khi phát hiện một khối đặc ở tụy hoặc xuất hiện tắc ống tụy, ống mật chủ tăng dần ở người lớn tuổi là những dấu hiệu lo ngại, cần loại trừ ung thư biểu mô ống tụy Hình 11 U tuyến nang nhầy (A) Ảnh T2W cho thấy một nang cường độ tín hiệu cao ở đuôi tụy, bên có vài vách Sau tiêm thuốc đối quang từ (B), có ngấm thuốc ở thành, vách và nốt bám thành trước (C) Ảnh giải phẫu bệnh đại thể sau cắt khối đuôi tụy chứng minh là ung thư biểu mô tuyến nang nhầy (mucinous cystadenocarcinoma) U nhầy – nhú ống tụy (Intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN) U nhầy nhú ống tụy là u phát triển từ biểu mô ống tụy (loại nhánh chính), các nhánh bên (loại nhánh bên), hoặc kết hợp (loại kết hợp) Các u nhầy nhú ống tụy có sự khác biệt về mức độ xâm lấn, từ những khối khu trú, phát triển chậm tới những khối u xâm lấn và di Loại ít xâm lấn nhất gọi là u tuyến (gọi là IPMN adenoma có loạn sản nhẹ), loại trung gian ác tính (gọi là IPMN borderline có loạn sản vừa) và ung thư biểu mô nhầy nhú ống Các khối u gây tăng tiết nhầy, tắc và giãn ống tụy dần dần, teo nhu mô tuyến giả viêm tụy mạn tính Các khối u này thường xảy ở nam tuổi từ 60 đến 80, trung bình 65 Chẩn đoán hình ảnh phụ thuộc vào việc phát hiện mối liên quan của tốn thương với ống tụy chính, đặc biệt tổn thương ở nhánh bên Những tổn thương dạng nang khác u nang nhầy, u nang dịch và u đặc giả nhú thường không thông với ống tụy Siêu âm u nhầy-nhú ống thường biểu hiện là ống tụy chính giãn (Hình 12) nếu u ở ống chính hoặc khối dạng nang đa hình thái nếu u ở nhánh bên Siêu âm thường không phát hiện được chỗ thông với nhánh chính của các tổn thương ở nhánh bên Nhưng dấu hiệu siêu âm thường không đặc trưng và phải yêu cầu đánh giá thêm bằng CT hoặc cộng hưởng từ Hình 12 U nhầy nhú ống Ảnh siêm âm cắt ngang cho thấy ống tụy chính giãn (mũi tên) bên có nhiều vần âm (dịch nhầy), là đặc điểm u nhầy nhú ống chính Trên cắt lớp vi tính, u thể nhánh bên thường là khối đa hình, giảm tỷ trọng nằm gần nhánh chính Vị trí kinh điển là ở mỏm móc Ống tụy chính trường hợp này thường không bị giãn Chỗ thông giữa tổn thương với nhánh chính được bộc lộ tốt các ảnh dựng lại bề mặt cong, không thấy các ảnh cắt ngang Các u nhầy nhú ống tụy chính gây giãn ống tụy chính lan tỏa hoặc từng đoạn (Hình 13) Có thể nhìn thấy hoặc không thấy khối u Ngấm thuốc của u thường dưới dạng ổ Chụp cộng hưởng từ đường mật – tụy (MRCP) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn đánh giá hệ thống ống tụy, có độ chính xác tương tự chụp mật tụy ngược dòng (ERCP) Các u nhầy nhú ống tụy chính biểu hiện là giãn toàn bộ ống (Hình 13), các tổn thương kín đáo của những bệnh nhân này cũng có thể phát hiện được Chẩn đoán phân biệt u nhầy nhú ống chính với những trường hợp có giãn ống không thấy nguyên nhân gây tắc, hoặc rối loạn chức vùng bóng bằng MRCP tiêm thuốc chế tiết dịch tụy hoặc ERCP U nhánh bên là đa hình và tăng cường độ ảnh T2W, giảm cường độ ảnh T1W Tổn thương nằm gần hoặc thông với ống chính (Hình 14) Ngấm thuốc dạng nốt hoặc của đoạn thành dày được đánh giá các ảnh sau tiêm thuốc đối quang từ Một số dấu hiệu gợi ý ác tính là u gây giãn nhánh chính 10mm, tổn thương nhánh bên cm, hoặc tăng kích thước của tổn thương Hình 13 U nhầy nhú ống chính (IPMN) (A) Ảnh CT tiêm thuốc cản quang cho thấy giãn ống tụy chính ở vùng thân và đuôi tụy, có nốt ngấm thuốc ống (B) Ảnh MRCP xác định giãn ống tụy chính (C) Ảnh sau mổ cắt đoạn tụy chứng mính ung thư biểu mô xâm lấn mọc ống Hình 14 IPNM loại nhánh, xác định bằng chụp mật tụy ngược dòng (ERCP) (A) ảnh mặt cắt ngang (B) đứng ngang T2W cho thấy khối dạng nang nhiều vách ở mỏm móc Hình ảnh này không đặc trưng cho IPNM, có thể thấy nhiều nguyên nhân (C) MRCP tiêm thuốc (kích thích chế tiết dịch tụy) chụp nhanh cho thấy đường thông giữa nang với ống tụy, bệnh nhân này không có tiền sử viêm tụy cấp U đặc giả nhú (solid pseudopapillary tumor) Trước gọi là u biểu mô nhú và đặc, u hiếm và có tiềm ác tính thấp, tiên lượng tốt Thường xuất hiện ở nữ châu Á hoặc châu Phi, tuổi từ thập niên thứ hai tới thứ tư (sau dậy thì) U thường ở đuôi tụy, có vỏ, kích thước lớn trung bình 9cm (từ 2,5 cm – 17 cm), có giới hạn rõ, chảy máu u là phổ biến Trên siêu âm các khối u đặc giả nhú thường là các khối tròn, có vỏ Thành phần các khối là những vùng mô mềm, những vùng hoại tử (Hình 15) Nang các khối u này không phải là nang thực sự mà là những vùng hoại tử chứa máu và các mảnh lắng Vôi hóa ở trung tâm và viền ngoại vi cũng có ở 1/3 các bệnh nhân Hình ảnh CT và MRI thay đổi tùy theo thành phần u (Hình 16) Điển hình khối lớn, ranh giới rõ, thành phần đặc và nang có chảy máu hoại tử Hình ảnh cộng hưởng từ chứng minh tốt u có vỏ xơ biểu hiện giảm tín hiệu các ảnh T2W, ngấm thuốc đối quang từ muộn các ảnh T1W tiêm thuốc Hình 15 U đặc giả nhú Ảnh siêu âm cắt ngang cho thấy khối u đặc giả nhú kích thước lớn ở đuôi tụy Trong u có các vùng mô mềm, các ổ hoại tử dạng nang Hình 16 Bệnh nhân nữ 25 tuổi có khối có thể sờ thấy ở dưới sườn phải u đặc giả nhú (A) ảnh cộng hưởng từ cắt ngang (B) đứng dọc T2W cho thấy khối u gồm thành phần đặc và nang ở vùng đầu tụy, chú ý vỏ xơ của khối giảm tín hiệu ảnh T2W (C) Ảnh T1W sau tiêm thuốc đối quang từ bộc lộ phần đặc và vỏ xơ ngấm thuốc U tụy nội tiết (pancreatic endocrine tumor) U tụy nội tiết là một nhóm nhỏ, chiếm 1% đến 5% u tụy, quan trọng, trước được gọi là “u tế bào đảo” hoặc u thần kinh nội tiết U tụy nội tiết là hiếm, tỉ lệ phát sinh hàng năm khoảng trường hợp triệu dân Về mặt hình ảnh và lâm sàng có lợi chia u làm hai thể, tăng hoạt động và không hoạt động U tăng hoạt động nội tiết có xu hướng biểu hiện lâm sàng còn nhỏ, trước xâm lấn và di (trừ u đơn độc tiết insulin là lành tính) Khoảng 90% u nội tiết tụy là thể tăng hoạt động, đó u tiết insulin và gastrin là hay gặp nhất (80% các u hoạt động), tiếp theo là các u tiết kích thích tố vasoactive intestinal peptide, glucagon somatostatin Các u nội tiết không hoạt động không gây triệu chứng liên quan đến nội tiết, đó u phải lớn mới gây triệu chứng lâm sàng hoặc có di mới phát hiện u nguyên phát Rất khó để phát hiện u nội tiết tụy bằng siêu âm ổ bụng thông thường, chúng thường rất nhỏ đã gây triệu chứng tăng kích thích tố U tiết insulin (insulinoma) và gastrin (gastrinoma) thường nhỏ cm Về mặt siêu âm, đa số u nội tiết tăng hoạt động có kích thước nhỏ (1-3cm), tròn hoặc bầu dục, giảm âm, bờ nhẵn Siêu âm mổ là phương pháp nhạy và chính xác nhất để phát hiện và đánh giá u nội tiết hoạt động (Hình 17) U tụy nội tiết không hoạt động kích thước phát hiện thường lớn u thể hoạt động, hình tròn hoặc bầu dục, giảm âm; các khối lớn có thể có hoại hoặc vôi hóa U tụy nội tiết (tăng hoạt động và không hoạt động) tăng sinh mạch và là dấu hiệu để chẩn đoán phân biệt với ung thư biểu mô có hình ảnh siêu âm thang xám tương tự (Hình 18) Hình 17 U tiết insulin phát hiện bằng siêu âm mổ, kích thước 10mm Hình 18 U tụy nội tiết không tăng hoạt động, kích thước nhỏ Ảnh siêu âm cắt dọc và siêu âm Doppler màu cho thấy khối u tròn, kích thước 20 cm, giảm âm (mũi tên) Khối u tụy nội tiết này tăng sinh mạch ảnh Doppler màu Chẩn đoán hình ảnh u tụy nội tiết bằng cắt lớp vi tính (đa dãy hoặc xoắn ốc) hoặc cộng hưởng từ có độ chính xác cao siêu âm thường quy các khối u thường nhỏ, phát hiện được di và u nội tiết nằm ngoài tụy (gastrinoma nằm tam giác u tiết gastrin: một đỉnh là điểm giữa thân và cổ tụy, một đỉnh ở chỗ túi mật đổ vào ống gan chung, điểm qua giữa đoạn II và III của tá tràng) U tụy nội tiết giàu mạch nên u nhỏ ngấm thuốc đối quang mạnh nhu mô lành, ngấm đồng nhất (Hình 19), ngấm mạnh dần từ ngoại vi vào trung tâm (Hình 20); u lớn hoại tử trung tâm thì phần mô đặc ở ngoại vi ngấm mạnh mô lành Hình 19 U nội tiết (A) Ảnh cộng hưởng từ T1W: khối giảm tín hiệu ở đầu tụy (B) Ảnh T1W tiêm thuốc đối quang từ: khối đầu tụy ngấm thuốc mạnh so với nhu mô, khác với ung thư biểu mô tuyến tụy Có nốt di ngấm thuốc hình vòng ở gan phải Hình 20 (A) U tụy nội tiết biệt hóa cao, phát hiện tình cờ ở bệnh nhân nữ 38 tuổi Ảnh CT tiêm thuốc cản quang cho thấy khối nhỏ ở đuôi tụy, ngấm thuốc mạnh (B) Ảnh cộng hưởng từ T2W của u tụy nội tiết cho thấy khối có cường độ tín hiệu cao ở đuôi tụy (C) Loạt ảnh sau tiêm thuốc đối quang từ ở bệnh nhân nữ 78 tuổi cho thấy khối u nội tiết ngấm thuốc hình vòng ở thì nhu mô tụy, vòng ngấm thuốc lan vào trung tâm ở thì tĩnh mạch cửa sớm và đầy thuốc ở thì tĩnh mạch cửa muộn Di tụy Di tụy hiếm dược chẩn đoán về lâm sàng, các kết quả mổ tử thi cho thấy di tụy có tỷ lệ cao gấp lần ung thư tụy Ngày nhờ công nghệ chẩn đoán hình ảnh phát triển nên phát hiện di tụy không còn là trường hợp hiếm Các khối u nguyên phát thường di tới tụy gồm có ung thư biểu mô tế bào thận (RCC), ung thư biểu mô vú, ung thư biểu mô phổi (Hình 21), ung thư hắc tố, ung thư biểu mô dạ dày và đại tràng Di riêng biệt tới tụy từ ung thư xương cũng đã được báo cáo Khi có nhiều khối u tụy và ung thư nguyên phát đã biết thì chẩn đoán hình ảnh di tụy dễ dàng Khi có một khối, thì rất khó phân biệt di với ung thư biểu mô tụy nguyên phát, đặc biệt khoảng thời gian phát triển di thường từ 1-3 năm có thể muộn so với ung thư nguyên phát nhiều năm (như RCC nhiều trường hợp 10 năm, có trường hợp 24 năm, và mức độ ít một chút ung thư hắc tố) Trong một nghiên cứu thì di khu trú ở tụy chiếm 50%-73%, nhiều ổ 15%-44%, lan tỏa 5%-10% Đặc điểm ngấm thuốc của u tụy di rất thay đổi thường giống u nguyên phát là tăng sinh mạch ít hoặc nhiều (Hình 22) Phần lớn các di có cường độ tín hiệu thấp nền mô tụy có cường độ tín hiệu cao ở các ảnh T1W xóa mỡ Ung thư hắc tố có cường độ tín hiệu cao ảnh T1W thành phần có chất thuận từ Hình 21 Di tụy từ ung thư biểu mô phổi Siêu âm dọc theo trục tụy thấy khối giảm âm nằm ở vùng thân, bờ không rõ, thâm nhiễm mô tụy xung quanh Hình 22 Di tụy từ ung thư biểu mô tế bào thận đã biết Hai ảnh CT tiêm thuốc cản quang của cùng một phát hiện hai nốt nhỏ ngấm mạnh thuốc cản quang ở vùng đầu và đuôi tụy (mũi tên) Kết luận Các khối u tụy là một nhóm đa dạng các loại u lành tính và ác tính, nhiều loại u đó có các dấu hiệu hình ảnh đặc trưng cho phép phân biệt chúng Đánh giá chính xác các u tụy bằng siêu âm, CT hoặc MRI là một những phương pháp quan trọng để hướng dẫn điều trị và giảm bớt can thiệp ngoại khoa không cần thiết Chẩn đoán chính xác trước mổ có thể thực hiện được bằng kết hợp hình ảnh chẩn đoán, chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm hoặc CT Đối với ung thư biểu mô ống tụy, một loại ung thư phổ biến nhất của tụy, thì CT ngoài khả chẩn đoán còn là phương pháp được ưa dùng nhất để đánh giá khả mổ hay không mổ được của u Cộng hưởng từ ngoài ưu điểm cho biết nhiều đặc tính mô u, phương pháp chụp cộng hưởng từ đường mật – tụy (MRCP) có độ chính xác ngày càng cao và có thể thay thế chụp mật tụy ngược dòng nhiều trường hợp Tài liệu tham khảo Eric P Tamm, Aparna Balachandran, Priya R Bhosale, Matthew H Katz, Jason B Fleming, Jeffrey H Lee, Gauri R Varadhachary Imaging of Pancreatic Adenocarcinoma: Update on Staging/ Resectability Radiol Clin N Am 50 (2012) 407–428 Catherine E Dewhurst, Koenraad J Mortele Cystic Tumors of the Pancreas: Imaging and Management Radiol Clin N Am 50 (2012) 467–486 Erin O’Neill, Nancy Hammond, Frank H Miller MR Imaging of the Pancreas Radiol Clin N Am 52 (2014) 757–777 Giulia A Zamboni, Maria Chiara Ambrosetti, Mirko D’Onofrio, Roberto Pozzi Mucelli Ultrasonography of the Pancreas Radiol Clin N Am 50 (2012) 395–406 Philip Ralls The Pancreas Diagnostic Ultrasound, 4th Edition Mosby 2011 Desiree E Morgan, Robert J Stanley The Pancreas Computed Body Tomography with MRI Correlation , 4th Edition 2006 Lippincott Williams & Wilkins Alec J Megibow Unusual Solid Pancreatic Tumors Radiol Clin N Am 50 (2012) 499–513 [...].. .Chẩn đoán hình ảnh phân biệt thường gặp và quan trọng nhất trong thực hành với ung thư biê u mô ống tụy là viêm tụy mạn tính khu trú (xem bảng) Các dâ u hiê u hình ảnh giúp phân biệt viêm tụy giả khối u với ung thư biê u mô ống tụy Viêm tụy giả khối u Ung thư biê u mô ống tụy Si u âm Khối giảm âm Khối giảm âm Vôi hóa Dâ u hiê u khá đặc trưng... trên ảnh T1W do thành phần có chất thuận từ Hình 21 Di căn tụy từ ung thư biê u mô phổi Si u âm dọc theo trục tụy thấy khối giảm âm nằm ở vùng thân, bờ không rõ, thâm nhiễm mô tụy xung quanh Hình 22 Di căn tụy từ ung thư biê u mô tế bào thận đã biết Hai ảnh CT tiêm thuốc cản quang của cùng một phát hiện hai nốt nhỏ ngấm mạnh thuốc cản quang ở vùng đâ u. .. trong chẩn đoán phân biệt các u nang của tụy Hình 11 U tuyến nang nhầy (A) Ảnh T2W cho thấy một nang cường độ tín hiê u cao ở u i tụy, bên trong có vài vách Sau tiêm thuốc đối quang từ (B), có ngấm thuốc ở thành, vách và nốt bám thành trước (C) Ảnh giải phâ u bệnh đại thể sau cắt khối u i tụy chứng minh là ung thư biê u mô tuyến nang nhầy (mucinous cystadenocarcinoma)... căn tụy không còn là trường hợp hiếm Các khối u nguyên phát thường di căn tới tụy gồm có ung thư biê u mô tế bào thận (RCC), ung thư biê u mô vú, ung thư biê u mô phổi (Hình 21), ung thư hắc tố, ung thư biê u mô dạ dày và đại tràng Di căn riêng biệt tới tụy từ ung thư xương cũng đã được báo cáo Khi có nhiê u khối u tụy và ung thư nguyên phát đã biết thì chẩn. .. thuốc hình vòng ở gan phải Hình 20 (A) U tụy nội tiết biệt hóa cao, phát hiện tình cờ ở bệnh nhân nữ 38 tuổi Ảnh CT tiêm thuốc cản quang cho thấy khối nhỏ ở u i tụy, ngấm thuốc mạnh (B) Ảnh cộng hưởng từ T2W của u tụy nội tiết cho thấy khối có cường độ tín hiê u cao ở u i tụy (C) Loạt ảnh sau tiêm thuốc đối quang từ ở bệnh nhân nữ 78 tuổi cho... nhú (A) ảnh cộng hưởng từ cắt ngang (B) đứng dọc T2W cho thấy khối u gồm thành phần đặc và nang ở vùng đâ u tụy, chú ý vỏ xơ của khối giảm tín hiê u trong ảnh T2W (C) Ảnh T1W sau tiêm thuốc đối quang từ bộc lộ phần đặc và vỏ xơ ngấm thuốc 3 U tụy nội tiết (pancreatic endocrine tumor) U tụy nội tiết là một nhóm nhỏ, chiếm 1% đến 5% u tụy, nhưng quan... xám tương tự (Hình 18) Hình 17 U tiết insulin phát hiện bằng si u âm trong mổ, kích thước 10mm Hình 18 U tụy nội tiết không tăng hoạt động, kích thước nhỏ Ảnh si u âm cắt dọc và si u âm Doppler ma u cho thấy khối u tròn, kích thước 20 cm, giảm âm (mũi tên) Khối u tụy nội tiết này tăng sinh mạch trên ảnh Doppler ma u Chẩn đoán hình ảnh u tụy nội tiết bằng... (Hình 19), ngấm mạnh dần từ ngoại vi vào trung tâm (Hình 20); u lớn hoại tử trung tâm thì phần mô đặc ở ngoại vi ngấm mạnh hơn mô lành Hình 19 U nội tiết (A) Ảnh cộng hưởng từ T1W: khối giảm tín hiê u ở đâ u tụy (B) Ảnh T1W tiêm thuốc đối quang từ: khối đâ u tụy ngấm thuốc mạnh so với nhu mô, khác với ung thư biê u mô tuyến tụy Có nốt di căn ngấm thuốc... thấy khối u nội tiết ngấm thuốc hình vòng ở thì nhu mô tụy, vòng ngấm thuốc lan vào trung tâm ở thì tĩnh mạch cửa sớm và đầy thuốc ở thì tĩnh mạch cửa muộn 4 Di căn tụy Di căn tụy hiếm khi dược chẩn đoán về lâm sàng, nhưng các kết quả mổ tử thi cho thấy di căn tụy có tỷ lệ cao gấp 4 lần ung thư tụy Ngày nay nhờ công nghệ chẩn đoán hình ảnh phát... chia múi (Hình 7) Vôi hóa, nê u có thường tập trung ở trung tâm Sau tiêm thuốc cản quang, phần xơ của u ngấm thuốc nê u bên trong có nhiê u vách ngăn, hoặc khối chỉ có tỷ trọng dịch nê u các nang lớn và ít vách ngăn Hình 7 U tuyến nang thanh dịch Ảnh CT dựng mặt cong, cắt ngang, tiêm thuốc cản quang cho thấy khối bờ chia thùy múi, giảm tỷ trọng ở đâ u tụy,