Ngoại khoa, ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Ngoại khoaPhương pháp chữa bệnh: dùng phẫu thuật để sửa chữa các thương tổn, các khuyết tật của các bộ phận, các tạng trong cơ thể.. Phẫu thuật viên Người thầy thuốc ngoại khoa  hiểu

Ngoại khoa

Phương pháp chữa bệnh: dùng phẫu thuật để sửa chữa các thương tổn, các khuyết tật của các bộ phận, các tạng trong cơ thể

Phẫu thuật: người thầy thuốc phải bộc lộ và phơi bày các tạng

ra ngoài để mắt nhìn thấy Vì phải để lộ các tạng ra ngoài nên được gọi là Ngoại khoa

Để xử lý các thương tổn người ta thường dùng các dụng cụ như dao, kéo, kềm, cặp, cưa, búa, đục, kim chỉ … để xử lý thương tổn.

Phẫu thuật viên

 Người thầy thuốc ngoại khoa

 hiểu biết toàn diện về bệnh tật: cơ bản của bệnh, tiền sử, bệnh sử, cách thăm khám lâm sàng, nhận định các triệu chứng cận lâm sàng, cách chẩn đoán bệnh, cách tìm nguyên nhân sinh bệnh, phương hướng xử trí, nguyên tắc điều trị cũng như tiên lượng bệnh

 Khác nhau của thầy thuốc nội khoa và thầy thuốc ngoại khoa là thầy thuốc nội khoa dùng thuốc men để trị bệnh còn thầy thuốc ngoại khoa, ngoài thuốc men còn biết dùng phẫu thuật.

Ngoại tổng quát & Ngoại chuyên khoa

 Lúc mới hình thành: ngoại khoa hoạt động theo hướng tổng quát, bác sĩ chữa mọi bệnh tật thuộc ngoại khoa

 Để công tác chữa bệnh có hiệu quả hơn: ngoại khoa được chia

ra các chuyên ngành hẹp như chuyên khoa thần kinh sọ não, lồng ngực mạch máu, gan mật lách tụy, hậu môn trực tràng, niệu khoa, xương khớp, sản phụ, mắt, tai mũi họng, đầu mặt cổ, RHM…

 Ngày nay: các chuyên khoa sâu hơn.

Ngoại khoa cấp cứu

 Chữa bệnh theo kế hoạch, theo chương trình, theo lịch hẹn như bướu cổ, sỏi thận, sỏi niệu quản…

 Phải có thời gian chuẩn bị vài ngày để nâng cao thể trạng bệnh nhân, để làm dịu bớt tình trạng nhiễm trùng tại chỗ, để bệnh nhân được mổ trong những hoàn cảnh thuận lợi hơn như hẹp môn vị… cấp cứu trì hoãn

 Phải mổ khẩn cấp sau khi nhận bệnh nhân 1-2 giờ như viêm phúc mạc, tắc ruột, thoát vị bẹn nghẹt,

 Có khi phải mổ tối khẩn ngay sau khi tiếp nhận bệnh nhân do mất máu nhiều và cấp tính vì vết thương tim, vết thương mạch máu lớn …

NK thời bình & NK thời chiến

 Ngoại khoa thời bình là công tác ngoại khoa chữa trị các bệnh tật xảy ra trong đời sống thường ngày như các bệnh sỏi mật, sỏi niệu, ung thư đường tiêu hóa, viêm ruột thừa…

 Ngoại khoa thời chiến là công tác ngoại khoa chữa trị các thương tích do bom mìn, súng đạn, chất nổ, trái phá … Trong ngoại khoa thời bình, bệnh nhân đến bệnh viện lẻ tẻ Trong ngoại khoa thời chiến thương binh thường đến các trạm cấp cứu ở mặt trận hay các bệnh viện hậu phương hàng loạt, có khi là hàng chục, hàng trăm người một lúc

NK thời bình & NK thời chiến

 Thương binh nhiều khi trong tình trạng rất nặng, mất nhiều bộ phận của cơ thể, mất máu trầm trọng Thương binh thì nặng, đông, trạm cứu thương ngoài mặt trận lại vô cùng thiếu thốn, không có phương tiện cần thiết cho việc cấp cứu hàng loạt Một khó khăn rất lớn nữa là vấn đề chọn lọc Chọn lọc để biết ai phải xử lý tại chỗ, ai chuyển về tuyến sau, để biết mổ ai trước, mổ ai sau …

 Nhiều tai nạn xảy ra trong thời bình không phải do súng đạn bom mìn nhưng tính chất lại giống thời chiến như tai nạn máy bay rơi, xe lửa trật bánh, ô tô chở khách rớt vực, đám cháy lớn … cũng thuộc lãnh vực ngoại khoa thời chiến

Ngoại khoa & Nội khoa

 Có những bệnh hoàn toàn chữa bằng nội khoa

 Có những bệnh chữa hoàn toàn bằng ngoại khoa

 Có những bệnh chữa bằng nội khoa nhưng khi có biến chứng thì phải chữa bằng ngoại khoa

 Có những bệnh chủ yếu điều trị bằng nội khoa nhưng khi nội khoa thất bại thì phải dùng phẫu thuật

 Ngoài ra cùng một bệnh, cùng một tình huống nhưng theo thời gian phương pháp điều trị thay đổi do có những hiểu biết mới, những phương tiện mới, như bệnh hẹp động mạch vành tim truớc kia là mổ bắc cầu qua chỗ hẹp hiện nay chuyển dần sang nong động mạch hẹp

Lịch sử ngoại khoa

 Thời nguyên thủy: bệnh tật là do thần linh, ma quái nhập vào cơ thể Muốn khỏi bệnh phải xua đuổi chúng bằng tế lễ, gõ chiêng, đánh trống, hy sinh các động vật tế thần

1 Y học thời cổ đại

2 Y học thời trung cổ

3 Y học thời phục hưng

4 Y học thời cận đại

Y học thời cổ đại

Năm 2250 trước công nguyên người

Ai cập đã thực hiện những phẫu thuật đầu tiên như mổ bướu cổ, rạch ung nhọt, nắn xương gẫy Người Ấn độ mổ mắt bị kéo mây, mổ thẩm mỹ, mổ bướu Người Péru biết cưa chân tay, khoan sọ

Hippocrates

(Hy Lạp, 460-377 trước công nguyên)

Cha đẻ của nền Y học phương tây Ông được sinh ra, lớn lên, giáo dục ở trong nhà thờ của Hy Lạp Ông cho rằng bệnh tật là

do những thay đổi vật chất trong cơ thể chứ không phải là ý muốn của Thượng đế, thần linh ma quái Quan điểm trên đây khác với luận thuyết duy tâm thời đó Ông đã mô tả nhiều bệnh sản khoa, ngoại khoa, nhi khoa Những quan điểm về bệnh tật duy vật của ông đã giải phóng người thầy thuốc ra khỏi cách suy nghĩ mang tính chất tôn giáo thần bí của nhiều thế kỷ trước

Lời thề của Hippocrate.

Galen

(129-199 sau công nguyên, Hy Lạp)

 Ông nghiên cứu nhiều về cơ thể học súc vật Ông viết khá nhiều sách về Y học Ông là tác giả của trên 300 công trình nghiên cứu Y học về giải phẫu học, sinh lý học, bệnh học, dược học … Các công trình của ông xuất phát từ những nghiên cứu mang tính duy vật, xác định mối liên quan giữa cấu trúc giải phẫu và hoạt động chức năng Nhưng ông chịu nhiều ảnh hưởng của triết học duy tâm nên có nhiều cách giải thích sai lệch Chính vì vậy Y học thời cổ đại đã bị kìm hãm hàng chục thế kỷ

Y học thời trung cổ

 Thời kỳ này kéo dài hàng ngàn năm Trong thời kỳ này, nhà thờ thống trị xã hội, tạo nên “Thời đại của lòng tin” Nhà thờ đã sử dụng những quan điểm của Galen và đàn áp những ý kiến ngược lại Khỏi bệnh là do Thượng đế Mổ xẻ là không cần thiết Ngoại khoa bị thoái triển nghiêm trọng.

 Trường Salerno (Italia) không phụ thuộc vào nhà thờ Trường này phát triển mạnh vào thế kỷ 12 Là cái nôi đào tạo các thầy thuốc có danh tiếng và đã phát huy mạnh mẽ ảnh hưởng sang các nước phương tây khác

Y học thời trung cổ

 Ở đại học Y khoa Paris, theo lệnh của hội đồng nhà thờ Tours năm 1163, ngoại khoa bị cấm giảng dạy Lúc này có hai loại phẫu thuật viên Phẫu thuật viên áo dài xuất thân từ trường Saint Côme (Italia) Phẫu thuật viên áo ngắn gồm những người thợ cạo, học theo kinh nghiệm Mổ xẻ chỉ là công việc thủ công, được giao cho thợ cắt tóc, thợ cạo, đao phủ

 Ở Anh, những người làm công việc mổ xẻ bị các thầy thuốc nội khoa coi thường Họ không được coi là Bác sĩ

Y học thời phục hưng

 Cùng với những thay đổi trong xã hội, ngành ngoại khoa có những thay đổi theo chiều hướng tiến bộ Y học được phép mổ xác Nhiều họa sĩ chuyển vẽ gôtic sang vẽ giải phẫu học như nhà danh họa hàng đầu người Italia là Leonard de Vinci (1452-1519).

 Giải phẫu học

 Andreas Vesalius (1514-1564, Pháp) nhận học vị Tiến sĩ Y khoa, trở thành giáo sư ngoại khoa năm 23 tuổi 5 năm liền sau đó ông mổ xác để nghiên cứu Năm 1543, lúc 29 tuổi ông viết quyển giải phẫu học De humani corporis fabrica, gồm 7 tập, được coi là có giá trị nhất trong các sách Y học.

 Velasius được coi là cha đẻ của ngành giải phẫu học.

Y học thời phục hưng

 Phẫu thuật

 Ở Pháp, Ambroise Paré (1509-1590, Pháp) được coi là phẫu thuật viên vĩ đại nhất của thời kỳ phục hưng Ông xuất thân từ nghề thợ cạo, sau đó là ngự Y cho 5 đời vua Ông có rất nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật, đặc biệt là trong xử trí vết thương do hỏa khí Ông là người đề xướng phương pháp thắt mạch máu để cầm máu mà trước đó để cầm máu người ta phải đốt nóng

 Ở Đức, Von Hildon (1560-1634, Đức) xuất thân từ nghề thủ công, ông đứng đầu ngành ngoại khoa nước Đức, được coi là phẫu thuật viên giỏi nhất của ngoại khoa kinh nghiệm.

Y học thời cận đại

 Lịch sử ngoại khoa thì đã từ lâu nhưng mới thực sự phát triển từ thế kỷ 19 và 20 Phát triển được là do những khám phá của khoa học, trong đó có những phát minh có liên quan trực tiếp hay gián tiếp đến ngành ngoại khoa.

NHỮNG PHÁT MINH Y HỌC LIÊN QUAN ĐẾN

NGOẠI KHOA

Gây mê – Hồi sức

 Vô cảm tốt để bệnh nhân không lo lắng, không sợ hãi, mất cảm giác đau đớn và nằm im Nằm im không cử động rất cần thiết để thực hiện các động tác kỹ thuật chính xác

 Trong thời kỳ khởi đầu của phẫu thuật, vô cảm bằng cách đánh mạnh vào cơ thể người bệnh gây choáng váng, bằng bóp cổ, bằng uống nhiều rượu cho say … Với phương pháp vô cảm này, chỉ dám làm các phẫu thuật nhỏ và phải làm thật nhanh

Gây mê – Hồi sức

 Ete đã được biết từ thế kỷ16, 1842 mới được Grawford Long nghiên cứu về tính chất Ngày16 tháng 10 năm

1846 một thầy thuốc nha khoa ở Boston là William T.G Morton (1819-1868) trình diễn gây mê bằng ête thành công ở bệnh viện Massachuetts và được coi như một dấu mốc của lịch sử phẫu thuật

Gây mê – Hồi sức

○ Với gây mê toàn thân, bệnh nhân mất hoàn toàn tri giác, hết lo lắng sợ sệt và mất hoàn toàn cảm giác đau, phẫu thuật viên có thể tiến hành các phẫu thuật lớn và các phẫu thuật kéo dài nhiều giờ, có thể thực hiện phẫu thuật ở các bộ phận mà trước kia không dám đụng tới

○ Ngày nay có nhiều loại gây tê: tê tại chỗ, tê vùng, tê trong xương với nhiều loại thuốc tê và nhiều loại mê: mê tĩnh mạch, mê hô hấp với ống nội khí quản, mê hạ huyết áp, mê hạ thể nhiệt với rất nhiều loại thuốc mê.

Gây mê – Hồi sức

Với gây mê toàn thân, bệnh nhân mất hoàn toàn tri giác, hết lo lắng sợ sệt và mất hoàn toàn cảm giác đau, phẫu thuật viên có thể tiến hành các phẫu thuật lớn và các phẫu thuật kéo dài nhiều giờ, có thể thực hiện phẫu thuật ở các bộ phận mà trước kia không dám đụng tới

Ngày nay có nhiều loại gây tê: tê tại chỗ, tê vùng, tê trong xương với nhiều loại thuốc tê và nhiều loại mê: mê tĩnh mạch, mê hô hấp với ống nội khí quản, mê hạ huyết áp, mê hạ thể nhiệt với rất nhiều loại thuốc mê.

Gây mê – Hồi sức

○ Trong phẫu thuật công tác hồi sức và nuôi dưỡng người bệnh rất quan trọng Alfred Blalock (1889-1964) một phẫu thuật viên có nhiều đóng góp cho những hiểu biết về bệnh sinh của sốc Francis D More là một phẫu thuật viên có nhiều khảo cứu về chuyển hóa ở bệnh nhân mổ Jonathan Rhoads một giáo sư ngoại khoa có nhiều đóng góp cho ngoại khoa, có công trình nổi tiếng về nuôi dưỡng đặc biệt là nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.

1930 Từ lúc ấy truyền máu mới thực sự bắt đầu

 Nhiều bệnh nhân đến bệnh viện trong tình trạng mất máu trầm trọng vì nôn máu dữ dội như do bệnh lý vỡ tĩnh mạch thực quản dãn,vỡ gan …

 Mất máu nhiều làm tụt huyết áp Nếu bệnh nhân không được truyền máu nâng huyết áp lên thì không thể tiến hành phẫu thuật được.

Vô trùng

 Quan điểm “mủ đáng tán dương” đã tồn tại trong nhiều thế kỷ thì nay không còn nữa Mủ không cần thiết cho sự lành vết thương, ngược lại nó cản trở sự lành vết thương

 Louis Pasteur (Pháp, 1825-1895) đã tìm ra vi trùng Vi trùng là nguyên nhân của các bệnh nhiễm trùng

 Joseph Lister (Anh, 1827-1912) là người đầu tiên sử dụng phương pháp sát trùng trong phẫu thuật Nhờ vô trùng mà ngoại khoa đã làm được những phẫu thuật lớn như thay khớp háng, mổ tim hở, ghép tạng… Vô trùng bắt buộc đối với mọi động tác trong ngoại khoa

Kháng sinh

 Alexander Fleming (Scotland, 1881-1955), một nhà vi trùng học, đã tìm

ra Penicilline, được nhận giải thưởng Nobel năm 1945 Từ đó đến nay, hàng trăm loại kháng sinh, với nhiều họ khác nhau ra đời Kháng sinh đã giúp rất nhiều ngành Y, đặc biệt là cho ngành ngoại khoa

 Trong cuộc kháng chiến chống Pháp 1945-1954 của nhân dân Việt Nam, ở chiến khu Việt Bắc, trong hoàn cảnh vô cùng thiếu thốn, giáo sư Đặng Văn Ngữ đã chế tạo thành công nước Penicilline, Streptomycine từ bắp Sản phẩm này đã góp phần chữa trị thương bệnh binh

Kháng sinh

 Trong ngoại khoa, Kháng sinh được dùng trị liệu trước mổ và sau mổ cho các bệnh nhân bị nhiễm trùng, đặc biệt là các nhiễm trùng nặng như viêm phúc mạc do các vi trùng thông thường, viêm phúc mạc có vi trùng kỵ khí, sốc nhiễm trùng đường mật, hoại thư sinh hơi, nhiễm trùng huyết

 Khi mổ, các cơ quan được phơi bày ra ngoài, tiếp xúc với không khí phòng mổ Môi trường phẫu thuật thường không sạch nên có thể bị nhiễm trùng Kháng sinh được dùng trong khi mổ với mục đích phòng ngừa nhiễm trùng tại phòng mổ

Kháng sinh

 Môi trường hậu phẫu cũng có thể làm nhiễm trùng vết mổ Kháng sinh được dùng sau mổ với mục đích phòng ngừa nhiễm trùng hậu phẫu Nhiễm trùng là nguyên nhân của thất bại và tử vong

 Trong nửa thế kỷ qua thực tế đã chứng minh là kháng sinh giúp ích rất nhiều cho sự phát triển của ngoại khoa Nhờ có nó mà người ta có thể thực hiện các phẫu thuật lớn Vì giúp ích nhiều cho chữa bệnh nên chúng bị lạm dụng Hiện nay kháng sinh được dùng rất bừa bãi, dùng khi cần thiết và cả khi không cần thiết Hậu qủa của việc sử dụng bừa bãi kháng sinh là hiện tượng kháng kháng sinh

CÁC PHƯƠNG TIỆN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HIỆN ĐẠI

X Quang

Roentgen, nhà vật lý Đức, phát hiện tia X năm 1895, Nobel 1901Tia X được dùng trong Y học từ 1920

Ngự trị trong chẩn đoán bệnh một thời gian dài

Dùng trong sọ não, ngực, bụng, niệu, xương khớp, cột sốngHiện nay vẫn sử dụng nhiều, ở mọi cơ sở Y tế

Hai loại XQ không sửa soạn

XQ có chất cản quang uống hay tiêm mạch máu

Bất lợi là cơ thể bệnh nhân hấp thu tia X

CT Scan

Những năm 1970, X quang chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) ra đời Hiện nay được sử dụng rộng rãi Nó giúp ích rất nhiều trong mọi lãnh vực, đặc biệt là trong việc xác định tính chất, vị trí, liên quan của các khối u bụng, ngực, giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán khối máu tụ trong sọ mà trước kia có rất nhiều khó khăn trong chẩn đoán vị trí và kích thước khối máu tụ

CT Scan

Xạ hình

Đưa các chất phóng xạ vào cơ thể Tùy theo từng chất chúng sẽ tập trung vào những tạng khác nhau Nếu các tạng có thương tổn chúng sẽ tạo nên những hình ảnh bất thường trên phim Thường dùng trong chẩn đoán các bệnh của tuyến giáp, tuyến vú, tim, gan, thận, di căn ung thư vào xương… Ngoài tác dụng chẩn đoán về hình ảnh, nó còn cho phép thăm dò chức năng.

SPECT

Nội soi

 Ý muốn quan sát được lòng các ống, các khoang trong cơ thể đã bắt đầu từ thời Hippocrates Hai trở ngại kéo dài mấy ngàn năm của các dụng cụ nội soi là: ống soi cứng không đưa vào được các tạng nằm sâu trong cơ thể và ánh sáng không đủ độ sáng để quan sát, nếu tăng độ sáng lên thì sẽ làm bỏng mô.

 Mãi tới gần đây nhờ những tiến bộ khoa học kỹ thuật về quang học, ngành Y có ống soi mềm dẫn ánh sáng bằng các sợi thủy tinh

Nội soi

 Ống nội soi ngày nay đã đi vào hầu hết các cơ quan nằm sâu trong cơ thể Ống nội soi cho phép quan sát thương tổn, chải quét niêm mạc làm xét nghiệm tế bào, sinh thiết mô làm xét nghiệm giải phẫu bệnh học và làm nhiều thủ thuật điều trị Sự phát minh ra ống soi mềm là một cuộc cách mạng trong chẩn đoán các bệnh đường tiêu hóa Trong chẩn đoán các bệnh đường tiêu hóa, kỷ nguyên X quang đã qua và được thay thế bằng Nội soi.