229474175 doc chat hoc lam sang 01 2014 revised

3/4/2014 Độc chất học lâm sàng PGS TS Nguyễn Ngọc Khôi BM Dược lâm sàng, Khoa Dược ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh Mục tiêu Trình bày nguyên tắc điều trị ngộ độc Trình bày cách xử trí số trường hợp ngộ độc Paracetamol Benzodiazepin Ethanol Methanol etylen glycol 3/4/2014 Nội dung Đại cương Một số trường hợp ngộ độc Paracetamol Benzodiazepin Ethanol Methanol etylen glycol Đại cương Tập trung vào tình trạng gây /nhiều chất độc Điều trị bệnh nhân nhiễm độc thuốc hóa chất Phát triển kỹ thuật để chẩn đoán điều trị 3/4/2014 Đại cương Độc tính ảnh hưởng trên: Thần kinh trung ương: Hôn mê  phản xạ hô hấp (an thần, gây ngủ - vd: barbiturat, rượu ) Tim mạch: hạ huyết áp ức chế co bóp tim Giảm lưu lượng máu: nôn mữa, tiêu chảy, Loạn nhịp tim: ephedrin, amphetamin, cocain, theophylin Thiếu oxy tế bào: cyanid, carbon monoxid Co giật, cứng cơ: thuốc chống trầm cảm, isoniazid (INH), diphenhydramin, cocain, amphetamin Đại cương Tác nhân độc chia làm hai loại xử trí: Có thuốc giải độc đặc hiệu Không có thuốc giải độc đặc hiệu Chủ yếu biện pháp hỗ trợ "Điều trị bệnh nhân, chất độc" Chiến lược: chăm sóc hỗ trợ triệu chứng 3/4/2014 Đại cương Nguyên tắc điều trị Duy trì chức Giữ cho nồng độ chất độc mô thấp tốt: - ngăn hấp thụ - tăng cường thải trừ Làm giảm tác dụng dược lý bất lợi độc tính nơi tác động Đại cương Nguyên tắc điều trị Giảm hấp thu Gây nôn, rửa dày Than hoạt Giảm phân bố Kháng thể, chelat Trên chuyển hóa Ức chế, bắt giữ chất chuyển hóa độc Nguyên tắc chung Tăng thải trừ (thận) Lợi tiểu, kiềm/acid hóa Tăng thải trừ (tiêu hóa) Ngăn chu trình gan ruột, thẩm phân Stan Bardal, Applied Pharmacology, Saunders, 2010 3/4/2014 Đại cương Nguyên tắc điều trị Duy trì chức A: Airway Đường thở B: Breathing Hô hấp C: Circulation Tuần hoàn D: Drug Thuốc Đại cương Đường thở: tùy theo tình trạng chất gây độc Thông đường thở: hút, đặt nội khí quản Suy hô hấp thuốc Opioid: Heroin: naloxon < mg (IM IV) Dẫn xuất fentanyl: naloxon < 10 mg (IMIV) Benzodiazepin: dùng chất đối kháng benzodiazepin (phức tạp) 10 3/4/2014 Đại cương Hô hấp: spO2 Là tỷ lệ phần trăm hemoglobin máu kết hợp với oxy = độ bão hòa oxy máu = Tỷ lệ HbO2/ (HbO2+Hb) 11 Đại cương Tuần hoàn Nhịp tim nhanh Không kèm hạ huyết áp đau ngực: an thần Do tác động giao cảm: esmolol 0,02-0,1 mg/kg/ IV Tác động kháng cholinergic: physostigmin, 0,01-0,03 mg/kg IV 12 3/4/2014 Đại cương Thuốc: Tình trạng Thuốc sử dụng Hạ đường huyết Glucose Hôn mê benzodiazepin Flumazenil Quá liều opioid Naloxon Nghiện rượu Thiamin 13 Đại cương Thuốc giải độc Độc chất Ghi Tốt sau ngộ độc 8–10 h ĐL nồng độ paracetamol Acetylcystein Paracetamol Atropin Anticholinesterase: Liều đầu 1–2 mg (trẻ em phosphat hữu cơ, 0,05 mg/kg) IV lặp lại đến carbamat tim nhanh, dãn đồng tử Na bicarbonat TCA, quinidin 1–2 mEq/kg IV bolus Cẩn thận suy tim (tránh nhiều Na) Calci Fluorid; CCB Khởi đầu 15 mg/kg IV 14 3/4/2014 Đại cương Thuốc giải độc Deferoxamin Độc chất Muối sắt Digoxin antibody Digoxin glycosid tim Ghi TH nặng: 15 mg/kg/h IV 100 mg deferoxamin gắn 8,5 mg sắt Một ống gắn 0,5 mg digoxin; CĐ loạn nhịp nặng, tăng kali huyết Esmolol Theophylin, cafein, 25–50 mcg/kg/min IV metaproterenol Ethanol Methanol, ethylen Liều nạp cho nồng độ > glycol 100 mg/dL (42 g/ cho người 70 kg) 15 Đại cương Thuốc giải độc Độc chất Ghi Flumazenil Benzodiazepin Người lớn 0,2 mg IV, tối đa mg Không dùng cho BN co giật, nghiện benzodiazepin hay liều TCA Fomepizol Methanol, ethylen glycol mg/kg; lặp lại sau mỗi12 g Glucagon Β-blocker 5–10 mg IV bolus đảo ngược tình trạng hạ huyết áp, chậm nhịp tim Hydroxocobala Cyanid g IV 16 3/4/2014 Đại cương Thuốc giải độc Độc chất Ghi Khởi đầu 1–2 mg IV, IM, SC Naloxon Opioid Oxy Carbon monoxid Physostigmin antimuscarinic anticholinergic Pralidoxim (2-PAM) Phosphat hữu cơ, g IV, lặp lại sau 3–4 h Ức chế cholinesterase 0,5–1 mg IV chậm Không dùng cho ngộ độc TCA 17 Đại cương Khử nhiễm đường tiêu hóa (gastrointestinal decontamination) Than hoạt Người lớn: liều 50 g (uống / ống thông mũi - dày) Trẻ em: liều 25 g Có thể lặp lại sau 2-4 giờ, nếu:  Các chất độc hấp phụ vào than hoạt  Đường tiêu hóa nguyên vẹn 18 3/4/2014 Đại cương Khử nhiễm đường tiêu hóa Lắc Than hoạt Rót Uống 19 Đại cương Khử nhiễm đường tiêu hóa Than hoạt Ưu điểm:  Được sử dụng nhanh chóng  Hiệu không rõ tiền sử ngộ độc  Dễ dàng qua môn vị đến vị trí hấp thu ruột non 20 10 3/4/2014 Một số trường hợp ngộ độc Tác động Ethanol Giảm glucose Thức ăn Giảm Glycogen Cạn kiệt Glucose Chặn Pyruvat Gia tăng Lactat 51 Một số trường hợp ngộ độc Tác động Ethanol Ức chế thần kinh Ethanol Ức chế Vỏ não ↓ tập trung phán đoán hưng phấn ức chế huyết thanh: 150 mg / dL điều vận nói líu nhíu buồn ngủ 200 mg / dL hôn mê 52 26 3/4/2014 Một số trường hợp ngộ độc Tác động Ethanol Ức chế thần kinh Nồng độ /máu (mg/dl) 25-100 100-200 Biểu lâm sàng Hưng phấn, thân thiện, ức chế Giảm phán xét kiểm soát Tăng thời gian phản ứng Giảm độ xác việc đòi hỏi tỉ mỉ Phấn khích, cảm xúc không ổn định Giảm phán đoán, nhớ hiểu Tăng thời gian phản ứng Nói líu nhíu Vụng về, cân 53 Một số trường hợp ngộ độc Tác động Ethanol Ức chế thần kinh Nồng độ /máu (mg/dl) 150-300 250-400 Biểu lâm sàng Chóng mặt Nhầm lẫn, định hướng Buồn nôn ói mửa Thay đổi / suy cảm giác, nhận thức, Nói líu nhíu, điều vận, phối hợp Lãnh đạm, buồn ngủ Giảm đáp ứng với kích thích Giảm phối hợp bắp Ói mửa, không kiểm soát tiểu / phân 54 27 3/4/2014 Một số trường hợp ngộ độc Tác động Ethanol Ức chế thần kinh Nồng độ /máu (mg/dl) 300-500 Biểu lâm sàng Hôn mê Giảm phản xạ Giảm thân nhiệt Sự bất ổn định huyết động học hô hấp Có thể tử vong Có thể tử vong >400 *Những người uống thường xuyên cần nồng độ cao để ức chế hệ thống thần kinh trung ương 55 Một số trường hợp ngộ độc Tác động Ethanol Giảm magnesi huyết Uống ethanol mãn tính: giảm magnesi huyết Chế độ ăn uống nghèo dinh dưỡng Giảm hấp thu qua tiêu hóa Ethanol làm tăng tiết nước tiểu Magnesi (50-70 % xương) magnesi huyết không phản ánh suy giảm (lưu ý: uống rượu mãn tính) 56 28 3/4/2014 Một số trường hợp ngộ độc Tác động Ethanol Nhiễm ceton-acid rượu Nhiễm ceton-acid rượu: ↑anion gap Thường người nghiện rượu mãn tính Nhiễm ceton thường xảy đến ngày sau uống rượu Giảm insulin Gia tăng Catecholamin Glucagon Glucocorticoid Phân hủy lipid Gp acid béo Ethanol Acetat Acetyl CoA Chuyển hóa acid tricarboxylic Nôn mửa ức chế ADH Giảm chuyển hóa ceton Giảm thể tích Ceton Giảm ăn Giảm thải trừ ceton 57 Một số trường hợp ngộ độc Tác động Ethanol Bệnh não Wernicke Người nghiện rượu mãn tính, thiếu thiamin (1) Suy dinh dưỡng (2) Ethanol cản trở hấp thu thiamin (3) Rối loạn chức gan (cản trở tích trữ kích hoạt thiamin) Thiamin cofactor quan trọng pyruvat dehydrogenase α-ketoglutarat dehydrogenase, tham gia vào chuyển hóa carbohydrat 58 29 3/4/2014 Một số trường hợp ngộ độc Triệu chứng lâm sàng Ethanol Độc tính cấp Các mùi đặc trưng ethanol Buồn nôn, nôn mửa, đau bụng, mặt đỏ bừng, điều hòa giảm phản xạ Gđ đầu: Mất kiềm chế Khi nhiễm độc nặng hơn, suy nhược thần kinh trung ương Mất điều vận, rung giãn nhãn cầu, an thần Hôn mê, phản xạ, hạ thân nhiệt 59 Một số trường hợp ngộ độc Ethanol Triệu chứng lâm sàng Hội chứng Wernicke-Korsakoff (1) rối loạn vận động mắt (2) điều vận tiểu não (3) Lú lẫn Nhiễm ceton-acid rượu Đau bụng, buồn nôn, nôn mửa suy yếu Sinh hiệu cho thấy tăng nhịp tim, nhịp thở, hạ huyết áp 60 30 3/4/2014 Một số trường hợp ngộ độc Triệu chứng lâm sàng Ethanol Giảm magnesi huyết Mệt mỏi, suy nhược, chán ăn, buồn nôn, run, dị cảm, điều vận, mê sảng, co giật, ngất hôn mê Loạn nhịp thất, đặc biệt xoắn đỉnh  cấp cứu magnesi sulfat 61 Một số trường hợp ngộ độc Điều trị ngộ độc Ethanol Hô hấp Tình trạng tâm thần bất thường Glucose (25-50 g) Naloxon (2 mg) Thiamin (100 mg) Rửa dày (uống ethanol lớn ≥ g / kg vòng 30 phút) Co giật: benzodiazepin (ví dụ: lorazepam, mg IV, lặp lại cần) 62 31 3/4/2014 Một số trường hợp ngộ độc Điều trị ngộ độc Ethanol Giảm thân nhiệt: làm ấm Mất nước điện giải cân acid-base Thiếu hụt dinh dưỡng: Folat (1 mg) Thiamin (100 mg) Magnesi (2 g) Vitamin tổng hợp 63 Một số trường hợp ngộ độc Methanol etylen glycol 64 32 3/4/2014 Một số trường hợp ngộ độc Ethylen glycol Ethylen glycol Chống đông Ổn định độ ẩm (thuốc lá, sản phẩm nướng, kem đánh răng) Chất làm mềm giấy Ổn định bọt Dung môi Hóa chất trung gian (sợi polyester, phim, nhựa) Thay glycerin (sơn, keo, chất tẩy rửa, mỹ phẩm) 65 Một số trường hợp ngộ độc Ethylen glycol Chuyển hóa 66 33 3/4/2014 Một số trường hợp ngộ độc Tác động Ethylen glycol Mục tiêu: TK trung ương, thận, phổi, tim, gan, bắp võng mạc Glyoxylat  acid oxalic (calci oxalat) Hệ thống TK trung ương: phù não, viêm màng não tế bào Purkinje tiểu não Thận: phù kẽ lắng đọng tinh thể calci oxalat Phổi: phù nề viêm phổi kẽ viêm phế quản xuất huyết 67 Một số trường hợp ngộ độc Methanol  Sơn vecni Methanol  Dung môi công nghiệp  Sản xuất formaldehyd, acid acetic, dẫn xuất methyl, acid vô  Chống đông  Nhiên liệu tăng cường số octan 68 34 3/4/2014 Một số trường hợp ngộ độc Methanol Chuyển hóa 69 Một số trường hợp ngộ độc Methanol Tác động Format  hiệu ứng độc hại liên quan đến ngộ độc methanol Formaldehyd nhanh chóng chuyển hóa không tích lũy Format ức chế cytochrom oxidase (cùng vị trí ảnh hưởng carbon monoxid, cyanid, sulfur hydro azid)  giảm sản xuất ATP, phá vỡ nội cân tế bào tăng phân hủy glucose kỵ khí sản xuất lactat 70 35 3/4/2014 Một số trường hợp ngộ độc Ethylen glycol & methanol Thời gian TKTW Triệu chứng lâm sàng Ethylen glycol Methanol 4–12 h ≤30 h Trúng độc Nhức đầu, chóng mặt Hôn mê, co giật Hôn mê, co giật Co cứng co giật toàn thể Phù não Phù não Hội chứng thoát vị Hội chứng thoát vị Liệt thần kinh sọ Nhồi máu / xuất huyết 71 Một số trường hợp ngộ độc Ethylen glycol & methanol Tim-phổi Triệu chứng lâm sàng Ethylen glycol Methanol Tăng huyết áp Tăng huyết áp Nhịp tim nhanh Nhịp tim nhanh / chậm Nhịp thở nhanh Nhịp thở nhanh Phù phổi Thận Suy thận cấp Tinh thể calci oxalat niệu 72 36 3/4/2014 Một số trường hợp ngộ độc Ethylen glycol & methanol Ethylen glycol Triệu chứng lâm sàng Methanol Mờ mắt Thị giác Sợ ánh sáng Loạn thị Mù (một phần hay mù hẵn) Acid-baz Tiêu hóa ↑Anion gap (↑acid) Buồn nôn/ Nôn mữa ↑Anion gap (↑acid) Buồn nôn/nôn mữa Đau bụng Viêm tụy 73 Một số trường hợp ngộ độc Ethylen glycol & methanol Điều trị ngộ độc Chăm sóc hỗ trợ Theo dõi hô hấp, tim mạch, giá trị xét nghiệm Ethylen glycol methanol tồn dạng lỏng Lượng lớn: súc dày Lượng nhỏ: không khuyến cáo Than hoạt: không hiệu hấp phụ rượu Acid huyết: Tiêm tĩnh mạch natri bicarbonat: Kiềm hóa làm trầm trọng thêm hạ calci huyết 74 37 3/4/2014 Một số trường hợp ngộ độc Ethylen glycol & methanol Điều trị ngộ độc Chăm sóc hỗ trợ Động kinh: benzodiazepin phenobarbital Cơn co giật hôn mê: ý phù não Hạ calci huyết: tiêm tĩnh mạch calci Có thể tăng tinh thể oxalat calci 75 Một số trường hợp ngộ độc Ethylen glycol & methanol Điều trị ngộ độc Giải độc Ức chế alcohol dehydrogenase nên dùng Tiêm tĩnh mạch Fomepizol (4-methylpyrazol) Ethanol Fomepizol Ethanol (p.o chế phẩm tiêm tĩnh mạch)  liều lớn  nồng độ đỉnh chậm Fomepizol: hiệu an toàn 76 38 3/4/2014 Một số trường hợp ngộ độc Ethylen glycol & methanol Điều trị ngộ độc Giải độc Fomepizol (ưu tiên) pha loãng 250 ml NaCl 0,9% dextrose 5% (truyền tĩnh mạch chậm 30 phút) A Liều đầu: 15 mg / kg B Liều trì: 10 mg / kg 12 x lần, 15 mg / kg 12 cho liều tiếp C Bệnh nhân cần thẩm phân máu (tăng tần suất sử dụng) 77 Một số trường hợp ngộ độc Ethylen glycol & methanol Điều trị ngộ độc Giải độc Ethanol A Liều đầu: 0,8 g / kg (khoảng ml / kg) ethanol 100% IV: pha 5-10% dextrose 5% / PO: pha loãng 20-30% B Liều trì Bắt đầu đồng thời với liều đầu Liều khởi đầu: 130 mg (0,16 ml) / kg / ethanol 100 % 78 39 3/4/2014 Một số trường hợp ngộ độc Điều trị ngộ độc Ethylen glycol & methanol Giải độc Ethanol Theo dõi độ ethanol đến đạt trạng thái ổn định a Nồng độ ethanol mục tiêu 100-150 mg / dL b < 100 mg / dL, dùng liều sau: Ethanol (mg) = [nồng độ mong muốn (mg / dL) - nồng độ biết (mg / dL)] × Vd (0,6 L / kg) × thể trọng (kg) 79 Một số trường hợp ngộ độc Ethylen glycol & methanol Điều trị ngộ độc Cofactor Ethylen glycol A Thiamin, 100 mg / ngày IV B Magnesi bổ sung cần thiết Acid folinic C Pyridoxin, 100 mg / ngày IV Methanol Acid folinic (leucovorin): mg / kg / liều (tối đa 50 mg / liều) IV 80 40 [...]... cần Ondansetron 4–32 mg /ngày Granisetron 10 μg/kg /ngày Dolasetron 12,5 mg /ngày 26 13 3/4/ 2014 Đại cương Lọc máu Dan L Longo et al, Harrison's Principles of Internal Medicine, McGraw-Hill , 2012 27 Đại cương Thẩm phân phúc mạc Maarten W Taal et al, Brenner & Rector’s the kidney, Elsevier, 2012 28 14 3/4/ 2014 Đại cương Lọc máu Chỉ định - Nồng độ máu hoặc lượng uống có thể gây ngộ độc nặng hoặc tử... độc Joseph T DiPiro et al, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, Sixth Edition, McGraw-Hill, 2005 36 18 3/4/ 2014 Một số trường hợp ngộ độc Paracetamol Đường Rumark-Matthew 37 Một số trường hợp ngộ độc Paracetamol FRED F FERRI, FERRI’S CLINICAL ADVISOR, Elservier, 2012 38 19 3/4/ 2014 Một số trường hợp ngộ độc Paracetamol Thời gian Giai đoạn Đặc điểm 0,5 Chán ăn, buồn nôn, nôn mửa, đến 24 giờ mệt... propranolol Theophyllin Opioid Acid valproic Bertram G Katzung, Basic & Clinical Pharmacology, McGraw-Hill , 2009 30 15 3/4/ 2014 Một số trường hợp ngộ độc 1 Paracetamol 2 Benzodiazepin 3 Ethanol 4 Methanol và etylen glycol 31 Một số trường hợp ngộ độc 1 Paracetamol 32 16 3/4/ 2014 Một số trường hợp ngộ độc Paracetamol Ngộ độc cấp:  Buồn nôn và nôn mửa / có thể không có triệu chứng  Tăng men gan xảy... thể tử vong 40 20 3/4/ 2014 Một số trường hợp ngộ độc Paracetamol (NAC) 41 Một số trường hợp ngộ độc Paracetamol Ngộ độc cấp :  Than hoạt tính, 1 g / kg trong vòng 4 giờ  N-acetylcystein: Điều trị nếu nồng độ ≥ 4 giờ ở trên mức dưới (Hoa Kỳ) hoặc trên mức trên (châu Âu và Canada) Liều: Liều tấn công: 140 mg / kg PO một lần Duy trì: 70 mg / kg PO mỗi 4 giờ x 17 liều 42 21 3/4/ 2014 Một số trường hợp... mất điều hòa  Ức chế tim mạch và hô hấp nhẹ 44 22 3/4/ 2014 Một số trường hợp ngộ độc 45 Một số trường hợp ngộ độc Benzodiazepin  Đường hô hấp: hút…  Thở: Đặt nội khí quản với thở máy / nếu cần  Tuần hoàn: Truyền dịch và dopamin / nếu cần  Khác: Đánh giá tình trạng hạ đường huyết Than hoạt tính Nguyên nhân khác của tình trạng hôn mê 46 23 3/4/ 2014 Một số trường hợp ngộ độc Benzodiazepin  Flumazenil... Benzodiazepin  Flumazenil Liều lượng:  Người lớn: từ 0,5-5 mg  Trẻ em: từ 0,005-0,2 mg / kg 48 24 3/4/ 2014 Một số trường hợp ngộ độc 3 Ethanol 49 Một số trường hợp ngộ độc CH3CH2OH Ethanol Ethanol NAD+ NADH + H+ CH3CHO Acetaldehyd NAD+ NADH + H+ + H2O Aldehyd dehydrogenase CH3COOAcetat Acetyl CoA CO2 + H2O 50 25 3/4/ 2014 Một số trường hợp ngộ độc Tác động Ethanol 1 Giảm glucose Thức ăn 1 Giảm Glycogen 2 Cạn... (ví dụ: lorazepam, 2 mg IV, lặp lại khi cần) 62 31 3/4/ 2014 Một số trường hợp ngộ độc Điều trị ngộ độc Ethanol 5 Giảm thân nhiệt: làm ấm 6 Mất nước và điện giải hoặc sự mất cân bằng acid-base 7 Thiếu hụt dinh dưỡng: Folat (1 mg) Thiamin (100 mg) Magnesi (2 g) Vitamin tổng hợp 63 Một số trường hợp ngộ độc 4 Methanol và etylen glycol 64 32 3/4/ 2014 Một số trường hợp ngộ độc Ethylen glycol Ethylen glycol... huyết thanh có thể không phản ánh sự suy giảm (lưu ý: uống rượu mãn tính) 56 28 3/4/ 2014 Một số trường hợp ngộ độc Tác động Ethanol 4 Nhiễm ceton-acid do rượu Nhiễm ceton-acid do rượu: ↑anion gap Thường ở người nghiện rượu mãn tính Nhiễm ceton thường xảy ra 2 đến 3 ngày sau khi uống rượu Giảm insulin Gia tăng Catecholamin Glucagon Glucocorticoid Phân hủy lipid Gp acid béo Ethanol Acetat Acetyl CoA Chuyển... Cyanid Mercuric clorid Lithi Malathion Methanol Borat Parathion N-methyl carbamat Bromid Diazinon Ethylen glycol Kali Dichlorvos Dầu hỏa Kiềm DDT Isopropyl alcohol Ethanol Carbamat Tolbutamid 22 11 3/4/ 2014 Đại cương Khử nhiễm đường tiêu hóa (gastrointestinal decontamination) Rửa dạ dày (nước / nước muối sinh lý) Người lớn: 250 mL / lần bơm Trẻ em: 50-100 ml / lần bơm  đến khi dịch rửa trong  không... em) > 7,5 g (người lớn) Nguy cơ độc gan tăng khi:  Trẻ em với các bệnh cấp tính có sốt  Bệnh nhân có bệnh gan từ trước  Bệnh nhân sử dụng thuốc gây cảm ứng P450 2E1 (ethanol và isoniazid…) 34 17 3/4/ 2014 Một số trường hợp ngộ độc Paracetamol Các thuốc cảm ứng cyt P450 làm tăng độc tính  Carbamazepin  Sulfinpyrazon  Ethanol  Sulfonylureas  Isoniazid  Rifampin  Phenobarbital  Primidon  Phenytoin