229474175 doc chat hoc lam sang 01 2014 revised

Điều trị bệnh nhân nhiễm độc do thuốc và hóa chất Phát triển kỹ thuật mới để chẩn đoán và điều trị... Không có thuốc giải độc đặc hiệu Chủ yếu là các biện pháp hỗ trợ "Điều trị bệnh nh

1 Trình bày được nguyên tắc điều trị ngộ độc

2 Trình bày được cách xử trí một số trường hợp ngộ độc

Tập trung vào các tình trạng gây bởi một /nhiều chất độc

Điều trị bệnh nhân nhiễm độc do thuốc và hóa chất

Phát triển kỹ thuật mới để chẩn đoán và điều trị

5

Độc tính ảnh hưởng trên:

Thần kinh trung ương: Hôn mê  mất phản xạ hô hấp (an

thần, gây ngủ - vd: barbiturat, rượu )

Tim mạch: hạ huyết áp do ức chế co bóp tim

Giảm lưu lượng máu: do nôn mữa, tiêu chảy,

Loạn nhịp tim: ephedrin, amphetamin, cocain, theophylin

Thiếu oxy tế bào: cyanid, carbon monoxid

Co giật, cứng cơ: thuốc chống trầm cảm, isoniazid (INH),

diphenhydramin, cocain, amphetamin

2 Không có thuốc giải độc đặc hiệu

Chủ yếu là các biện pháp hỗ trợ

"Điều trị bệnh nhân, không phải là chất độc"

Chiến lược: chăm sóc hỗ trợ triệu chứng

6

Tác nhân độc được chia làm hai loại khi xử trí:

1 Có thuốc giải độc đặc hiệu

Đại cương

7

1 Duy trì các chức năng cơ bản

2 Giữ cho nồng độ chất độc trong mô càng thấp càng tốt:

- ngăn sự hấp thụ

- tăng cường thải trừ

3 Làm giảm các tác dụng dược lý bất lợi và độc tính tại nơi

Nguyên tắc chung

Đường thở: tùy theo tình trạng và chất gây độc

Thông đường thở: hút, đặt nội khí quản

Suy hô hấp do thuốc

Opioid: Heroin: naloxon < 2 mg (IM IV)

Dẫn xuất fentanyl: naloxon < 10 mg (IMIV)

Benzodiazepin : dùng chất đối kháng

benzodiazepin (phức tạp) Đại cương

11

Hô hấp: spO2

Là tỷ lệ phần trăm hemoglobin của máu kết hợp với oxy

= độ bão hòa oxy trong máu

= Tỷ lệ HbO2/ (HbO2+Hb)

Tuần hoàn

Nhịp tim nhanh

Không kèm hạ huyết áp và đau ngực: an thần

Do tác động trên giao cảm: esmolol 0,02-0,1 mg/kg/ min IV

Tác động kháng cholinergic:

Đại cương

13

Thuốc:

Hôn mê do benzodiazepin Flumazenil

Quá liều opioid Naloxon

14

Đại cương

Acetylcystein Paracetamol Tốt nhất sau ngộ độc 8–10 h

ĐL nồng độ paracetamol Atropin Anticholinesterase:

phosphat hữu cơ, carbamat

Liều đầu 1–2 mg (trẻ em 0,05 mg/kg) IV lặp lại đến khi tim nhanh, dãn đồng tử

Na bicarbonat TCA, quinidin 1–2 mEq/kg IV bolus

Cẩn thận khi suy tim (tránh quá nhiều Na)

Calci Fluorid; CCB Khởi đầu 15 mg/kg IV

15

Deferoxamin Muối sắt TH nặng: 15 mg/kg/h IV

Flumazenil Benzodiazepin Người lớn 0,2 mg IV, tối đa 3

5 mg/kg; lặp lại sau mỗi12 g

Glucagon Β-blocker 5–10 mg IV bolus đảo

17

Naloxon Opioid Khởi đầu 1–2 mg IV, IM, SC

Oxy Carbon monoxid

1 g IV, lặp lại sau 3–4 h

18

Than hoạt

Người lớn: liều 50 g (uống / hoặc ống thông mũi - dạ dày)

Trẻ em: liều 25 g

Có thể lặp lại sau 2-4 giờ, nếu:

 Các chất độc hấp phụ được vào than hoạt

 Đường tiêu hóa còn nguyên vẹn

Đại cương

Khử nhiễm đường tiêu hóa (gastrointestinal decontamination)

 Hiệu quả ngay khi không rõ tiền sử ngộ độc

 Dễ dàng qua các môn vị đến vị trí hấp thu tại ruột non

Đại cương

Khử nhiễm đường tiêu hóa

 Có thể hấp thụ thuốc giải độc đường uống

Khử nhiễm đường tiêu hóa

Mercuric clorid Methanol N-methyl carbamat Ethylen glycol Dầu hỏa Isopropyl alcohol Tolbutamid

22

23

Rửa dạ dày (nước / nước muối sinh lý)

Người lớn: 250 mL / lần bơm

Trẻ em: 50-100 ml / lần bơm

 đến khi dịch rửa trong

 không nên sử dụng thường xuyên

 bệnh nhân sd chất độc khả năng đe dọa mạng sống

/ trong vòng 60 phút

Khử nhiễm đường tiêu hóa (gastrointestinal decontamination)

Là hỗn hợp của alkaloid: emetin và cephaelin

Là tác nhân gây nôn mạnh

Siro dễ sử dụng và hấp thu nhanh

Đại cương

Siro ipeca (sirup of ipecac)

/ gây co giật / suy hô hấp

Siro ipeca (sirup of ipecac)

26

Đại cương

Prochlorperazin 2,5–10 mg mỗi 4 giờ

Promethazin 12,5–25 mg mỗi 4 giờ

29

Lọc máu

- Nồng độ máu hoặc lượng uống có thể gây ngộ độc nặng hoặc

tử vong

- Suy các cơ chế thải trừ tự nhiên

- Tình trạng lâm sàng xấu đi dù đã được hồi sức tích cực

- Có bằng chứng lâm sàng ngộ độc nặng gồm: tụt huyết áp, hôn

mê, toan chuyển hóa, ức chế hô hấp, loạn nhịp…

- Uống các chất độc nguy hiểm có tác dụng chậm

Calcium channel blocker Digoxin

Metoprolol và propranolol Opioid

Bertram G Katzung, Basic & Clinical Pharmacology, McGraw-Hill , 2009

33

Paracetamol

Ngộ độc cấp:

 Buồn nôn và nôn mửa / có thể không có triệu chứng

 Tăng men gan xảy ra trong vòng 36 giờ sau khi uống

 Điều trị với N-acetylcystein trong vòng 8 giờ sau khi uống

 Bệnh nhân có bệnh gan từ trước

 Bệnh nhân sử dụng thuốc gây cảm ứng P450 2E1

(ethanol và isoniazid…)

NAPQI

Liều điều trị

Chất chuyển hóa mercapturat

Liều gây độc

Đủ lượng glutathion

Cạn glutathion

Hết các đặc điểm trên, đau góc phần tư

trên phải, tăng bilirubin, tăng thời gian

prothrombin, tăng INR, tăng transaminase gan, thiểu niệu

Rối loạn chức năng gan cực đại,

chán ăn, buồn nôn, khó chịu, nôn

mửa, kèm toan chuyển hóa, INR>6

và rối loạn chức năng thận Hết rối loạn chức năng gan ở những

 Than hoạt tính, 1 g / kg trong vòng 4 giờ

 N-acetylcystein: Điều trị nếu nồng độ ≥ 4 giờ ở trên mức

dưới (Hoa Kỳ) hoặc trên mức trên (châu Âu và Canada)

Liều: Liều tấn công: 140 mg / kg PO một lần

Duy trì: 70 mg / kg PO mỗi 4 giờ x 17 liều

 Ức chế thần kinh trung ương: lú lẫn, buồn ngủ, hôn mê

 Giảm chức năng vận động: giảm thời gian phản ứng,

giảm trương lực

 Mất trí nhớ hay suy giảm trí nhớ ngắn hạn

 Suy giảm nhận thức, mất điều hòa

45

46

Một số trường hợp ngộ độc

 Đường hô hấp: hút…

 Thở: Đặt nội khí quản với thở máy / nếu cần

 Tuần hoàn: Truyền dịch và dopamin / nếu cần

CH3COO - Acetat

buồn ngủ

Nói líu nhíu Vụng về, mất cân bằng

250-400

Lãnh đạm, buồn ngủ Giảm đáp ứng với các kích thích Giảm phối hợp cơ bắp

Ói mửa, không kiểm soát tiểu / phân

2 Ức chế thần kinh

Sự bất ổn định huyết động học hoặc hô hấp

Có thể tử vong

*Những người uống thường xuyên thì cần nồng độ cao hơn

để ức chế hệ thống thần kinh trung ương

2 Ức chế thần kinh

Một số trường hợp ngộ độc

Uống ethanol mãn tính: giảm magnesi huyết

Chế độ ăn uống nghèo dinh dưỡng

Giảm hấp thu qua tiêu hóa

Ethanol làm tăng bài tiết nước tiểu

Magnesi (50-70 % xương)

3 Giảm magnesi huyết

57

Nhiễm ceton-acid do rượu: ↑anion gap

Thường ở người nghiện rượu mãn tính

Nhiễm ceton thường xảy ra 2 đến 3 ngày sau khi uống rượu

Gp acid béo Phân hủy lipid Giảm insulin

Giảm ăn

Giảm thải trừ ceton Ceton

Giảm thể tích

Nôn mửa và

ức chế ADH Giảm chuyển

Người nghiện rượu mãn tính, do thiếu thiamin

(1) Suy dinh dưỡng

(2) Ethanol cản trở hấp thu thiamin

(3) Rối loạn chức năng gan

(cản trở tích trữ và kích hoạt thiamin)

Thiamin là một cofactor quan trọng pyruvat dehydrogenase

và α-ketoglutarat dehydrogenase, tham gia vào chuyển hóa

carbohydrat

5 Bệnh não Wernicke

59

Các mùi đặc trưng của ethanol

Buồn nôn, nôn mửa, đau bụng, mặt đỏ bừng, mất điều hòa

và giảm phản xạ

Gđ đầu: Mất kiềm chế

Khi nhiễm độc nặng hơn, suy nhược thần kinh trung ương

Mất điều vận, rung giãn nhãn cầu, an thần

Hôn mê, mất phản xạ, hạ thân nhiệt

3 Nhiễm ceton-acid do rượu

Đau bụng, buồn nôn, nôn mửa và suy yếu

2 Hội chứng Wernicke-Korsakoff

61

Mệt mỏi, suy nhược, chán ăn, buồn nôn, run, dị cảm,

mất điều vận, mê sảng, co giật, ngất và hôn mê

Loạn nhịp thất, đặc biệt là xoắn đỉnh

 cấp cứu magnesi sulfat

4 Giảm magnesi huyết

3 Rửa dạ dày (uống ethanol lớn ≥ 1 g / kg trong vòng 30 phút)

4 C o giật: benzodiazepin (ví dụ: lorazepam, 2 mg IV, lặp lại khi cần)

63

5 Giảm thân nhiệt: làm ấm

6 M ất nước và điện giải hoặc sự mất cân bằng acid-base

7 T hiếu hụt dinh dưỡng:

Hóa chất trung gian (sợi polyester, phim, nhựa)

Thay thế glycerin (sơn, keo, chất tẩy rửa, mỹ phẩm)

67

Mục tiêu: TK trung ương, thận, phổi, tim, gan, cơ bắp và võng mạc

Glyoxylat  acid oxalic (calci oxalat)

Hệ thống TK trung ương: phù não, viêm màng não

mất tế bào Purkinje tiểu não

Thận: phù kẽ

lắng đọng các tinh thể calci oxalat

Phổi: phù nề

viêm phổi kẽ viêm phế quản xuất huyết

Một số trường hợp ngộ độc

 Sơn và vecni

 Dung môi công nghiệp

 Sản xuất formaldehyd, acid acetic,

các dẫn xuất methyl, acid vô cơ

 Chống đông

Methanol

Methanol

Format  hiệu ứng độc hại liên quan đến ngộ độc methanol

Formaldehyd nhanh chóng chuyển hóa và không tích lũy

Format ức chế cytochrom oxidase (cùng vị trí ảnh hưởng của

carbon monoxid, cyanid, sulfur hydro và azid)  giảm sản xuất ATP,

phá vỡ nội cân bằng tế bào và tăng phân hủy glucose kỵ khí

và sản xuất lactat

Phù não Hội chứng thoát vị Nhồi máu / xuất huyết

Ethylen glycol & methanol Triệu chứng trên lâm sàng

Tăng huyết áp Nhịp tim nhanh / chậm Nhịp thở nhanh

Tinh thể calci oxalat niệu

Ethylen glycol & methanol Triệu chứng trên lâm sàng

Mù (một phần hay mù hẵn) Ethylen glycol & methanol Triệu chứng trên lâm sàng

Đau bụng Viêm tụy Buồn nôn/ Nôn mữa

74

Một số trường hợp ngộ độc

Theo dõi hô hấp, tim mạch, giá trị xét nghiệm

Ethylen glycol và methanol tồn tại ở dạng lỏng

Lượng lớn: súc dạ dày

Lượng nhỏ: không khuyến cáo

Than hoạt: không hiệu quả trong hấp phụ rượu

Acid huyết: Tiêm tĩnh mạch natri bicarbonat:

Kiềm hóa có thể làm trầm trọng thêm hạ calci huyết

Chăm sóc hỗ trợ

Ethylen glycol & methanol Điều trị ngộ độc

75

Động kinh: benzodiazepin và phenobarbital

Cơn co giật hoặc hôn mê: chú ý phù não

Hạ calci huyết: tiêm tĩnh mạch calci

Có thể tăng các tinh thể oxalat calci

Ethanol (p.o khi không có chế phẩm tiêm tĩnh mạch)

Fomepizol

Giải độc

Ethylen glycol & methanol Điều trị ngộ độc

77

Fomepizol (ưu tiên)

pha loãng trong 250 ml NaCl 0,9%

hoặc dextrose 5% (truyền tĩnh mạch chậm hơn 30 phút)

A Liều đầu: 15 mg / kg

B Liều duy trì: 10 mg / kg mỗi 12 giờ x 4 lần,

15 mg / kg mỗi 12 giờ cho các liều tiếp

C Bệnh nhân cần thẩm phân máu (tăng tần suất sử dụng)

A Liều đầu: 0,8 g / kg (khoảng 1 ml / kg) của ethanol 100%

IV: pha 5-10% trong dextrose 5% / PO: pha loãng 20-30%

B Liều duy trì

1 Bắt đầu đồng thời với liều đầu

2 Liều khởi đầu: 130 mg (0,16 ml) / kg / giờ ethanol 100 %

Giải độc

Ethylen glycol & methanol Điều trị ngộ độc

79

Ethanol

3 Theo dõi độ ethanol đến khi đạt được trạng thái ổn định

a Nồng độ ethanol mục tiêu 100-150 mg / dL

b < 100 mg / dL, dùng một liều như sau:

Ethanol (mg) = [nồng độ mong muốn (mg / dL) - nồng độ biết